Giải phẫu hệ thống động mạch vành, phân chia phân vùng thất trái và cấp máu cơ tim trên cộng hưởng từ

Từ đây động mạch chạy sang trái,tới gần rãnh liên thất sau, tiếp nối với động mạch vành trái và tận hết bởinhánh liên thất sau right posterior descending, chạy trong rãnh liên thất s

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) là một tình trạng bệnh lý củaĐMV gây ra bởi sự xơ vữa làm hẹp lòng ĐMV dẫn đến giảm tưới máu cơtim, gây mất mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim Đây là loạibệnh nguy hiểm, thường gặp, gây biến chứng và tỷ lệ tử vong cao [1, 2]

BTTMCB là bệnh tim mạch khá phổ biến ở những nước phát triển và

có xu hướng gia tăng ở những nước đang phát triển Theo ước tính, ở Mỹ cókhoảng 7 triệu người bị bệnh động mạch vành và hàng năm có thêm 350.000người bị đau thắt ngực mới Số bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành mỗinăm ngày càng tăng, ở Anh là 101.000 người, ở Pháp mỗi năm có 176.000người tử vong do các bệnh tim mạch, trong số đó có 70% là do tổn thươngĐMV [3]

Do vậy, vấn đề đặt ra là chúng ta cần áp dụng các phương pháp chẩnđoán bệnh mạch vành sớm với độ tin cậy, chính xác cao, nhằm đề ra cácchiến lược điều trị phù hợp, hạn chế tối đa các biến chứng cho bệnh nhân.Đến thời điểm hiện nay, có nhiều phương pháp từ kinh điển đến hiện đại baogồm cả phương pháp xâm lấn và không xâm lấn để chẩn đoán bệnh mạchvành như: triệu chứng lâm sàng cơn đau thắt ngực, các biến đổi trên điện tâmđồ, điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức, xạ hình tướimáu cơ tim (SPECT), chụp CLVT đa dãy, chụp ĐMV qua da và CHT tim [4].Trong đó để đánh giá tổn thương hẹp tắc động mạch vành thì chụp ĐMV qua

da được coi là tiêu chuẩn vàng Để giúp đánh giá tổn thương cơ tim, hậu quảcủa tổn thương hẹp tắc động mạch vành cần sử dụng các phương pháp chẩnđoán hình ảnh như siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức, xạ hình tưới máu cơtim, chụp CLVT đa dãy, chụp ĐMV qua da và CHT tim Như vậy cần phảinắm được giải phẫu động mạch vành, cách phân chia các phân đoạn động

mạch vành, cũng như cách phân chia các phân đoạn cơ tim trên cộng hưởngtừ tim để có cách đọc và phân tích kết quả chung cho các phương pháp chẩnđoán hình ảnh khác nhau Trong khuôn khổ của chuyên đề này, chúng tôi xin

phép được trình bày phần: Giải phẫu hệ thống động mạch vành, phân chia phân vùng thất trái và cấp máu cơ tim trên cộng hưởng từ

II GIẢI PHẪU HỆ THỐNG ĐỘNG MẠCH VÀNH, PHÂN CHIA PHÂN VÙNG THẤT TRÁI VÀ CẤP MÁU CƠ TIM TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ

2.1 GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH [4-13]

Tim được cấp máu bởi hai ĐMV: ĐMV phải và ĐMV trái Hai độngmạch này tạo thành một hệ thống riêng không tiếp nối với các nhánh của cácđộng mạch khác

Hình 1 Giải phẫu hệ thống động mạch vành [10]

2.1.1 Động mạch vành phải (Right coronary artery-RCA)

Tách từ động mạch chủ ngay trên bờ bám của van bán nguyệt phải vào

lỗ động mạch chủ

Từ nguyên uỷ, đầu tiên động mạch chạy ra trước sang bên phải giữa

thân động mạch phổi và tiểu nhĩ phải rồi chạy xuống dưới sang phải trongphần phải của rãnh vành xuống mặt hoành Từ đây động mạch chạy sang trái,tới gần rãnh liên thất sau, tiếp nối với động mạch vành trái và tận hết bởinhánh liên thất sau (right posterior descending), chạy trong rãnh liên thất sautới mỏm tim tiếp nối với nhánh liên thất trước (nhánh của động mạch vànhtrái) Nhánh liên thất sau cho các nhánh vách gian thất cấp máu cho 1/3 sauvách gian thất.

Động mạch vành phải cấp máu chủ yếu cho nhĩ phải, phần lớn thất phải

và một phần thất trái ở phía thành sau sát cơ hoành, một phần cho thành saubên và vách liên thất sau

2.1.2 Động mạch vành trái (Left coronary artery – LCA)

Lớn hơn động mạch vành phải, tách ra từ động mạch chủ ngay trên bờbám vào lỗ động mạch chủ của van bán nguyệt trái, có thân chung (left main-LM) dài khoảng 1,5 cm Từ nguyên uỷ động mạch chạy ra trước trong rãnhgiữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái khi tới rãnh vành, thân chung độngmạch vành trái chia làm hai nhánh chính:

+ Động mạch liên thất trước (left anterior descending artery-LAD) chạytrong rãnh liên thất trước tới mỏm tim, vòng ra sau tiếp nối với nhánh liên thấtsau Động mạch liên thất trước cho các nhánh vách liên thất cấp máu cho

vách liên thất, thành trước bên của thất trái và mỏm tim, một số nhánh nhỏkhác cấp máu cho một phần thành trước thất phải.

+ Động mạch mũ (left circumflex artery-LCX) chạy vòng sang trái, rasau trong rãnh vành tới mặt hoành của thất trái Động mạch mũ tách ra cácnhánh bờ nuôi dưỡng cho mặt bên, mặt sau thất trái và nhánh mũ của nhĩ tráicấp máu cho nhĩ trái

Giải phẫu ứng dụng động mạch vành:

Các động mạch vành phải, động mạch mũ, động mạch liên thất trướcchia thành các đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa

Động mạch vành phải (RCA): Xuất phát từ bờ phải xoang vành, chạy

trong rãnh giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ phải, cho nhánh đầu tiên làđộng mạch nón hay nhánh chéo 1 Từ chỗ xuất phát đến đây là đoạn gần củađộng mạch, sau đó cho vài nhánh bờ trước cấp máu cho bờ tự do thất phải,nhánh bờ nhọn nối đoạn giữa với đoạn xa, đoạn xa cho nhánh động mạch gianthất sau và nhánh sau thất trái Hoặc chia theo thành ba đoạn gần - giữa - xatheo chiều cong chữ C của động mạch

Hình 2 Giải phẫu hệ động mạch vành phải [12]

Động mạch vành trái:

Thân chung (Left main): tách từ bờ trái xoang vành, dài khoảng 1,5 cm,đường kính không thay đổi, chia thành hai nhánh: động mạch liên thất trước(LAD) và động mạch mũ (LCX), một số trường hợp còn tách thêm nhánhphân giác (Ramus).

Động mạch liên thất trước (LAD): cho nhánh đầu tiên là nhánh chéo 1(Diagonal1-D1) cấp máu cho bờ tự do thất trái, đây là đoạn gần, sau đó chocác nhánh gian thất cấp máu cho vách gian thất trước, từ nhánh chéo 1 (D1)đến nhánh chéo 2 (D2) là đoạn giữa, sau đó là đoạn xa

Động mạch mũ (LCX): cho các nhánh bờ (OM), từ chỗ xuất phát đếnnhánh bờ 1 (OM1) là đoạn gần, từ nhánh bờ 1 (OM1) đến nhánh bờ 2 (OM2)

là đoạn giữa, sau đó là đoạn xa

Hình 3 Giải phẫu hệ động mạch vành trái [12]

2.1.3 Hiện tượng ưu thế (Dominant) [6, 8]

ĐMV nào tách ra nhánh xuống sau (PDA) và nhánh sau thất trái thìđược gọi là động mạch ưu thế

- Ưu thế động mạch vành phải: Chiếm 80% các trường hợp

- Ưu thế động mạch vành trái: Chiếm 10% các trường hợp Động mạch

gian thất sau và/ hoặc nhánh sau thất trái xuất phát từ động mạch mũ Lúc này,ĐMV trái cấp máu cho toàn bộ thất trái ĐMV phải thường nhỏ hơn ĐMV trái

- Động mạch vành phải và trái cùng ưu thế: chiếm 10% còn lại Váchliên thất được cấp máu bởi cả ĐMV phải và trái

2.1.4 Cách phân chia hệ thống động mạch vành [4, 6, 8]

Cách gọi tên các nhánh theo các nhà giải phẫu chủ yếu quan tâm đếncác nhánh và sự biến đổi của các nhánh tách ra từ ĐMV phải hay trái mà chưaquan tâm đến phân chia từng đoạn của ĐMV Do đó, việc mô tả chính xác vịtrí tổn thương cũng như định hướng cho việc can thiệp trên các ĐMV này gặpnhiều khó khăn

Các nhà ngoại khoa tim mạch phân chia hệ ĐMV thành bốn nhánh cótên chính là ĐMV phải, ĐM liên thất trước, ĐM liên thất sau và ĐM mũ.Quan điểm phân chia này thuận lợi cho việc phẫu thuật làm cầu nối ĐMV (bypass graft) với các ĐM khác khi ĐMV bị tổn thương, nhưng với các nhà chẩnđoán hình ảnh và can thiệp tim mạch thì sự phân chia này là chưa đủ để mô tảchi tiết vị trí các tổn thương

Các nhà can thiệp mạch và các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thường sửdụng cách phân chia hệ ĐMV theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AmericanHeart Association) năm 1975 gồm 15 đoạn và nhánh theo sơ đồ hình và đượcđánh số thứ tự từ 1 đến 15 [6, 13]

Hình 4 Sơ đồ 15 đoạn và nhánh ĐMV [13]

15 đoạn ĐMV theo American Heart Assocation:

- ĐM vành phải ( right coronary artery- RCA)

1 Đoạn gần (proximal – RCA) là đoạn mạch từ lỗ xuất phát ĐMVphải đến chỗ phân chia nhánh bờ nhọn thứ nhất.

2 Đoạn giữa (middle-RCA) là đoạn mạch từ chỗ phân chia nhánh bờnhọn thứ nhất đến chỗ phân chia nhánh bờ nhọn thứ ba

3 Đoạn xa (distal-RCA) là đoạn ĐM từ sau vị trí chia nhánh bờ nhọnđến chỗ phân chia nhánh ĐM liên thất sau

4 ĐM liên thất sau hay xuống sau (posterior descending artery – PDA)

là đoạn ĐM tách ra từ ĐM vành phải (trong trường hợp ưu thế phải)hoặc ĐMV trái (trong trường hợp ưu thế trái) chạy trong rãnh liênthất sau

5 Thân chung ĐMV trái (LM- left main) là nhánh ĐM tách ra từxoang vành trái chạy ra trước sang trái, nằm giữa thân ĐM phổi vàtiểu nhĩ trái, thường chạy tới rãnh vành thì chia thành hai nhánh

- ĐM xuống trước trái hay còn gọi là ĐM liên thất trước (Left

anterior descending – LAD) là một nhánh tách ra từ thân chung

ĐMV trái chạy trong rãnh liên thất trước tới mỏm tim

6 Đoạn gần ( Proximal - LAD) là đoạn ĐM đi từ thân chung ĐMVtrái đến chỗ phân chia nhánh vách thứ nhất ( là nhánh đầu tiên tách

ra từ ĐM liên thất trước chạy xuyên vào trong vách liên thất)

7 Đoạn giữa (Middle - LAD) là nửa trên của đoạn ĐM đi từ nhánhvách thứ nhất đến ngang vị trí chia nhánh vách thứ hai

8 Nhánh chéo thứ nhất (First diagonal – D1) là nhánh mạch đầu tiêntách ra từ ĐM liên thất trước chạy sang thất trái, hợp với thân mộtgóc nhọn

9 Nhánh chéo thứ hai (Second diagonal – D2) là nhánh mạch thứ haitách ra từ ĐM liên thất trước chạy sang thất trái, hợp với thân một

góc nhọn.

10 Đoạn xa (Distal – LAD) là đoạn ĐM đi từ nhánh vách thứ hai đếnkết thúc nhánh ĐM liên thất trước

- ĐM mũ trái (còn gọi là ĐM mũ – left circumflex LCX) là một ĐM

lớn có đường kính gần với đường kính ĐM liên thất trước, tách ra từthân ĐMV trái chạy gần vuông góc với thân chung sang trái nằmtrong rãnh vành rồi chạy vòng về phía mỏm tim

11 Đoạn gần (Proximal – LCX) là đoạn mạch đi từ thân chung đến vịtrí tách ra nhánh bờ tù thứ nhất

12 Đoạn giữa (Middle – LCX) là đoạn mạch đi từ nhánh bờ tù thứ nhấtđến nhánh bờ tù thứ hai

13 Nhánh bờ tù thứ nhất (the first obtuse marginal –OM1) là nhánhđầu tiên tách ra từ ĐM mũ chạy vào thất trái, nhánh này hợp vớithân một góc rộng, tù

14 Nhánh bờ tù thứ hai (the second obtuse marginal – OM2) là nhánhthứ hai tách ra từ ĐM mũ chạy vào thất trái, nhánh này hợp với thânmột góc rộng, tù

15 Đoạn xa (Distal – LCX) là đoạn ĐM đi từ nhánh bờ tù thứ hai đếnkết thúc nhánh mũ

Hệ thống phân chia này đã mang lại nhiều thuận lợi cho việc mô tảbệnh lý hệ ĐMV trên lâm sàng, đặc biệt là đánh giá vị trí hẹp tắc ĐMV, cóđược sự thống nhất chung về đánh giá tổn thương giữa các nhà chẩn đoánhình ảnh và tim mạch can thiệp, điều này càng có giá trị khi hiện tại việc chẩnđoán bệnh lý động mạch vành chủ yếu dựa trên các phương tiện chẩn đoánhình ảnh không xâm nhập như chụp cắt lớp vi tính đa dãy hay chụp cộnghưởng từ tim mạch Nhưng hiện tại với sự xuất hiện nhiều phương tiện có khảnăng thăm dò đến các nhánh nhỏ hơn, cần thiết phải bổ sung bảng phân loại

mang tính chi tiết hơn tới các đoạn động mạch vành có khẩu kính nhỏ hơn, do

đó năm 2000 Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ đã cho ra bảng phân loại mới gồm

17 nhánh, đoạn chính và các nhánh không hằng định theo sơ đồ sau

Hình 5 Sơ đồ 17 nhánh ĐMV [13]

Trong đó, ĐMV phải (RCA) cũng được phân thành ba đoạn gần, giữa

và đoạn xa như trên, nhánh động mạch liên thất sau (PDA) và thêm nhánhthất trái sau ( Posterior left ventricular branch) là nhánh tách từ đoạn xa RCA

ở vùng điểm chạy sang trái nuôi dưỡng cho mặt hoành thất trái (nhánh số 4trên sơ đồ hình 5)

Ngoài ra ĐMV phải còn cho các nhánh không hằng định khác

- Nhánh nón ĐM (conus branch-CB) là nhánh tách ra từ ĐMV phảihay ĐM liên thất trước chạy đến nuôi dưỡng cho nón ĐM phổi

- Nhánh nút xoang nhĩ (sinus-atrial nodal branch) là nhánh ĐM tách

ra từ ĐMV phải hay ĐM mũ đến nuôi dưỡng cho hai tâm nhĩ và nútnhĩ xoang

- Các nhánh vào trước và sau thất phải, nhánh trước và sau nhĩ phải,đồng thời còn cho các nhánh vào thất trái và nhĩ trái

Động mạch vành trái (LM) cũng chia thành ĐM liên thất trước và ĐMmũ, các ĐM này cũng phân thành ba đoạn gần, giữa và xa như trên; ngoài rathêm nhánh phân giác hay nhánh trung gian (ramus intermedius branch -RI) lànhánh tách ra từ thân chung ĐM vành trái giữa ĐM liên thất trước và ĐM mũ(nhánh số 17 trên sơ đồ hình 5).

2.2 CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA VÀ HÌNH ẢNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN CHỤP MẠCH [14]

2.2.1 Lịch sử chụp động mạch vành qua da

- Năm 1945 Bodener chụp động mạch vành nhờ đưa thuốc cản quangvào động mạch chủ

- Năm 1950- 1960 Seldinger chụp động mạch vành nhờ có ống thông

- Năm 1958 Mason Sones người đầu tiên trên thế giới chụp ĐMV bằngbộc lộ cánh tay đã mở ra một kỷ nguyên mới về chẩn đoán tổn thương ĐMVbằng hình ảnh Để đi được vào động mạch vành Sones đã sử dụng kỹ thuậtSeldinger đi vào động mạch nền cánh tay phải, từ đó đẩy ống thông vào độngmạch dưới đòn phải đẩy xuống quai động mạch chủ, lái ống thông theo dõiqua màn tăng sáng chụp chọn lọc từng động mạch vành

- Sau đó Bellman đã tạo được ống thông – catheter chuyên dụng chụpđộng mạch vành vào năm 1959, ống thông được đưa từ động mạch đùi vàđộng mạch cánh tay

- Năm 1967 Melvin Judkins đã cải tiến kỹ thuật, tạo nhiều loại ốngthông có đủ kích thước, chụp ĐMV theo đường động mạch đùi Judkins ứngdụng kỹ thuật Seldinger đưa ống thông vào động mạch đùi ( thường là độngmạch đùi phải) đẩy ống thông ngược dòng lên động mạch chủ bụng, lên quaiđộng mạch chủ; sử dụng ống thông riêng biệt để chụp động mạch vành phải

và trái, chụp ở nhiều tư thế để phát hiện các tổn thương động mạch vành Cho

đến nay hầu hết các phòng thông tim đều sử dụng kỹ thuật của Judkins Kỹthuật của Judkins không áp dụng được khi bệnh nhân hẹp động mạch chậu haibên, động mạch chủ, lúc này ta mới sử dụng kỹ thuật của Sones.

- Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán bệnh ĐMV nhưng chođến nay, chụp ĐMV vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ĐMV Thôngtim trái và chụp ĐMV là thủ thuật từ đường động mạch (thường là ĐM đùi)đưa các ống thông lên để chụp chọn lọc ĐMV, các mạch nối (nếu có), đo áplực buồng tim trái, ĐMC, chụp buồng tim trái và gốc ĐMC nếu cần

2.2.2 Hình ảnh động mạch vành trên chụp mạch

Vì hệ thống ĐMV chạy theo nhiều hướng ôm lấy quả tim Do đó cầnthiết phải có những góc chụp khác nhau để bộc lộ được những đoạn ĐMV cầnthiết mà không bị chồng chéo lên nhau Hơn nữa phải chụp ở nhiều góc độkhác nhau còn giúp đánh giá chính xác tổn thương về độ dài, mức độ hẹpcũng như liên quan các nhánh của nó

Khi màn nhận tia mà chạy về hướng nào của bệnh nhân thì gọi là gócchụp phía đó Ví dụ: nghiêng trái (LAO=left anterior oblique) và chếch xuốngchân (caudal) Không có góc chụp cố định cho mọi bệnh nhân, mà tùy từngbệnh nhân, tư thế tim mà điều chỉnh góc chụp sao cho bộc lộ ĐMV rõ nhất.Thông thường trong thực hành để đánh giá hệ thống ĐMV trái người ta sửdụng 4 góc chụp khác nhau: nghiêng trái chếch đầu (LAO-cranial), nghiêngtrái chếch chân (LAO-caudal), nghiêng phải chếch đầu (RAO-cranial),nghiêng phải chếch chân (RAO-caudal) Chụp ĐMV phải thường chỉ cần hai

tư thế nghiêng trái (LAO) và nghiêng phải là đủ Sau đó tùy vị trí tổn thương

mà có thể lựa chọn góc chụp sao cho bộc lộ rõ nhất Vấn đề góc chụp nhiềukhi gây khó nhớ và lộn xộn cho những người mới đọc phim chụp mạch Do

đó, xu hướng hiện nay các tác giả dùng một số góc chụp đơn giản như sau vàcho phép quan sát mạch vành rất rõ.

Hình 6: Vị trí 4 buồng tim trên hình mặt phẳng RA: nhĩ phải; RV: thất

phải; LA: nhĩ trái, LV: thất trái Frontal (PA) view: nhìn hướng trán, hướng sau trước Lateral view: nhìn hướng bên RAO (right anterior oblique): chếch trước phải, nghiêng phải LAO(left anterior oblique): chếch trước trái, nghiêng trái Atrio-ventricular groove plane: mặt phẳng nhĩ thất Interatrial/interventricular septum plane: mặt phẳng vách liên nhĩ/liên thất.

(trích từ nguồn http://www.cthsurgery.com/coronary-angiograghy.html)

2.2.2.1 Chụp động mạch vành trái

Thường thực hiện các góc chụp theo thứ tự

RAO 100-200, caudal 200-300: cho phép nhìn rõ toàn bộ hệ thống ĐMVtrái nói chung, rất rõ đoạn gần của LCx.

RAO 00-100, cranial 200-300: cho phép nhìn rõ đoạn giữa và xa của LAD.LAO 400-450, cranial 300-400: cho phép nhìn rõ nhánh chéo với LAD.LAO 400-450, caudal 300-400 hay còn lại là “spide view” (tư thế connhện) cho phép nhìn rất rõ thân chung, đoạn gần của LAD và Lcx

Hình 7: Tư thế chụp nghiêng phải

chếch chân đánh giá tốt lỗ LM, đoạn

gần LAD, Lcx và các nhánh (trích

nguồn http://www.cthsurgery.com/coronary-

Hình 9: Tư thế chụp nghiêng trái

chếch đầu đánh giá tốt lỗ LM, lỗ

xuất phát nhánh chéo từ LAD

angiograghy.html)

Hình 11: Tư thế chụp

nghiêng phải chếch đầu

(RAO 20 0 cranial 35 0 )

Hình 12: Tư thế chụp nghiêng trái chếch đầu (LAO 40 0 cranial 30 o )

Hình 13: Tư thế chụp nghiêng trái chếch chân (LAO 40 0 caudal

30 0 )

2.2.2.2 Chụp ĐMV phải

Thường chỉ cần hai góc chụp

Nghiêng phải 300 (RAO 300) nhìn rõ đoạn gần, giữa và nhánh PDA củaĐMV phải Đôi khi nếu chếch lên đầu cho phép bộc lộ rõ sự phân nhánh củaPDA so với ĐMV phải

Nghiêng trái 400 (LAO 400) cũng nhìn rất rõ đoạn đầu và đoạn giữa củaĐMV phải và nhìn rõ đoạn xa nhánh PLB của ĐMV phải

Hình 14: Tư thế chụp nghiêng trái

đánh giá tốt lỗ và đoạn giữa RCA.

Chạc ba nhánh sau thất trái (PLB)

và ĐM liên thất sau (PDA)

(trích từ nguồn

http://www.cthsurgery.com/coronary

-angiograghy.html)

Hình 15: Tư thế chụp nghiêng phải đánh giá tốt đoạn giữa RCA, kéo dài nhánh PLB, tuy nhiên không nhìn rõ lỗ RCA (trích từ nguồn

http://www.cthsurgery.com/coronary-angiograghy.html)

2.3 GIẢI PHẪU CƠ TIM VÀ BUỒNG THẤT TRÁI

Tim là một khối cơ rỗng, có chức năng như một máy bơm vừa hút vừađẩy máu Tim nằm trong lồng ngực, trên cơ hoành, phía sau thân xương ức vàcác sụn sườn, giữa hai phổi, trong trung thất giữa Tim nằm hơi lệch sang trái

Ở người trưởng thành, bề ngang của tim đo ở nơi rộng nhất khoảng 8cm, bề

trước sau 6cm, chiều dài từ đáy đến đỉnh tim là 12cm Tim nặng khoảng 280gram ở nam và 260 gram ở nữ

2.3.1 Hình thể ngoài của tim

Tim giống như một hình tháp 3 mặt, một đỉnh và một đáy Đỉnh timhướng ra trước sang trái, đáy hướng ra sau và sang phải Trục của tim và mộtđường chếch xuống dưới sang trái và ra trước Tim nằm ngang hơn nếu lồngngực rộng Nhìn chung tim có hai phần: phần nhĩ ở trên và phần thất ở dưới.Hai tâm nhĩ phải và trái ngăn cách với nhau bởi rãnh gian nhĩ, rãnh này rất rõ

ở mặt sau, ở mặt trước bị thân động mạch phổi và động mạch chủ che lấp.Phần thất ở dưới gồm hai tâm thất phải và trái, ngăn cách nhau bởi các rãnhgian thất, các rãnh này tận hết ở khuyết đỉnh tim

2.3.2 Vách gian thất (septum interventriculare)

Vách gian thất ngăn cách hai tâm thất phải và trái Vách này nằm chếchtừ trước ra sau và sang phải Vách gian thất cong, mặt lõm quay sang thất trái.Các bờ của rãnh dính vào tâm thất tương ứng với các rãnh gian thất trước vàsau ở mặt ngoài của tim Vách gồm hai phần: phần trên mỏng, dày khoảng2mm, ở ngay chỗ tiếp nối giữa lá van trước và lá van phải của lỗ động mạchchủ, gọi là phần màng (pars membranacea) Trên phần giữa mặt phải củaphần màng có phần trên bờ lá van vách của van ba lá dính vào chia phầnmàng làm hai phần: phần trước và phần sau Phần trước ngăn cách hai tâmthất, đôi khi bị khuyết gây thông gian thất bẩm sinh Phần sau tạo nên vách nhĩthất Phần cơ (pars muscularis) rất dày (khoảng 10mm) chiếm phần lớn váchgian thất, ở dưới phần màng Phần này lõm, cong sang trái làm cho tâm thấttrái lớn hơn tâm thất phải

Hình 16: Giải phẫu tâm thất trái [15]

2.3.3 Tâm thất trái (ventriculus sinister)

- Hai tâm thất phải và trái có những đặc tính chung sau:

+ Thành của tâm thất rất dày, nhất là thành tâm thất trái, để làmnhiệm vụ đẩy máu đi nuôi cơ thể

+ Mặt trong thành các tâm thất sần sùi, có nhiều gờ nổi lên

+ Từ các tâm thất có các động mạch lớn đi ra, được các van đậy kín

- Tâm thất trái lớn hơn và có thành dày gấp 3 lần tâm thất phải vì phảiđẩy máu vào động mạch chủ đi nuôi cơ thể

- Tâm thất trái có hình nón dẹt, gồm hai thành cong: thành trước (haytrái), thành sau (hay phải), một đáy và một đỉnh góp phần tạo nên đỉnh tim

- Đáy tâm thất trái có lỗ nhĩ thất trái Lỗ nhĩ thất trái nhỏ hơn lỗ nhĩ thấtphải, có thể đút lọt 2 đầu ngón tay, hình bầu dục, chu vi khoảng 110mm, đượccấu tạo bởi một vòng mô sợi và được đậy bởi van nhĩ thất trái hay còn gọi là vanmũ ni hay van tăng mạo Van có hai lá hay hai mấu hình tam giác, được tạo nênbởi nếp nội tâm mạc, có các mô sợi và một ít sợi cơ tăng cường Các lá van tăngmạo đều rộng hơn, dày và chắc hơn các lá van của nhĩ thất phải Lá hay mấu vantrước rộng hơn nằm ở phía trước phải của lỗ Lá hay mấu van sau nằm ở phíasau trái lỗ Bờ đáy của các lá hay van dính vào bờ lỗ van Giữa các đầu tận của

bờ đáy hai lá van có các lá hay mấu mép nối chúng với nhau

- Lỗ động mạch chủ nằm ở bên phải và phía trước lỗ nhĩ thất trái.Đường kính của lỗ khoảng 2,5cm, được đậy bởi van động mạch chủ Vanđộng mạch chủ gồm 3 lá van bán nguyệt: lá van bán nguyệt phải, trái và sau.Cấu trúc và cách bám vào lỗ của chúng cũng giống như các lá van thân độngmạch phổi Ở giữa bờ tự do mỗi lá van cũng có một nút lá van bán nguyệt vàcác vành lá van bán nguyệt ở hai bên nút, các nút này dày và lồi hơn các nútcủa lá van bán nguyệt thân động mạch phổi.

- Các bè cơ của thành tâm thất trái nhiều hơn, chúng xen kẽ nhau dày đặcnhất là ở đỉnh và trên thành sau Có hai cơ nhú: cơ nhú trước ở đỉnh có thừnggân của lá van trước và cơ nhú sau có thừng gân từ lá van sau bám vào đỉnh

2.3.4 Cơ thất trái

- Cơ tim là lớp chính tạo nên bề dày của thành tim Lớp cơ dày mỏngtùy từng chỗ, mỏng ở tâm nhĩ, rất dày ở tâm thất và đặc biệt ở thành của tâmthất trái Cơ tim gồm các sợi cơ co bóp chiếm đại bộ phận và các sợi cơ kémbiệt hóa mang tính chất thần kinh gọi là hệ thống dẫn truyền của tim

- Các sợi co bóp của tim bám vào một hệ thống vòng sợi, được coi nhưkhung xương của tim Có 4 vòng sợi quây xung quanh 4 lỗ lớn: hai lỗ nhĩ thất

và hai lỗ động mạch và được chia thành hai loại vòng sợi: vòng sợi phải gồmhai vòng sợi quanh lỗ nhĩ thất phải và vòng sợi quanh lỗ thân động mạchphổi Giữa hai vòng sợi này là một đám mô sợi dày đặc gọi là tam giác sợiphải Vòng sợi trái gồm các vòng sợi quanh lỗ nhĩ thất trái và lỗ động mạchchủ Giữa chúng có tam giác sợi trái Ngoài ra còn kể đến một dải gân đi từmặt sau phễu động mạch đến động mạch chủ và liên tiếp với phần màng củavách gian thất, gọi là gân phễu

- Cấu trúc cơ của tim bao gồm các sợi ngang và sợi dọc và được phânthành hai loại cơ: các sợi cơ của tâm nhĩ và các sợi cơ của tâm thất Các sợi

cơ tâm thất gồm hai lớp nông và sâu

+ Lớp nông có ba loại sợi: Các sợi từ gân phễu, bắt chéo mặt hoànhchạy sang trái qua rãnh gian thất trước vòng qua đỉnh tim, tiếp tục chạy lêntrên tận hết ở các cơ nhú của tâm thất trái Các sợi từ vòng sợi lỗ nhĩ thất phảichạy chéo qua mặt hoành tới mặt ức sườn của thất phải bắt rãnh gian thấttrước, vòng qua đỉnh tim tận hết ở cơ nhú sau của tâm thất trái Các sợi từvòng sợi lỗ nhĩ thất trái bắt chéo rãnh gian thất sau tới tâm thất phải, tận hết ởcác cơ nhú của tâm thất phải.

+ Lớp sâu gồm các bó sợi đi từ cơ nhú của tâm thất này chạy cong hìnhchữ S qua rãnh gian thất và tận hết ở các cơ nhú của tâm thất bên kia

2.4 PHÂN CHIA PHÂN VÙNG THẤT TRÁI [16-26]

Hình ảnh y học hạt nhân tim mạch, siêu âm tim, chụp CHT và CLVTtim mạch, chụp PET CT và chụp động mạch vành là những phương pháp hìnhảnh được sử dụng để đánh giá tưới máu cơ tim, chức năng thất trái, giải phẫu

và hình thái động mạch vành để quản lý lâm sàng và nghiên cứu Mặc dù có

sự khác biệt về mặt kỹ thuật giữa các phương pháp hình ảnh trên, tất cả đều

có liên quan chung ở cơ tim và buồng tim Tuy nhiên, hướng trục của tim, góclựa chọn cho mặt phẳng tim, số lượng các phân đoạn, độ dày lớp cắt, danhpháp của các phân đoạn cũng như phân đoạn của động mạch vành vẫn còn tùythuộc vào phương pháp khác nhau Điều này còn phụ thuộc vào điểm mạnhyếu của từng kỹ thuật, ứng dụng lâm sàng cũng như cách thức quản lý bệnhnhân khác nhau Những nỗ lực để chuẩn hóa các tùy chọn cho tất cả cácphương pháp chẩn đoán hình ảnh nên dựa trên các nguyên tắc về giải phẫutim và nhu cầu lâm sàng [17, 18] Việc lựa chọn các phương pháp tiêu chuẩnphải được lựa chọn trên các tiêu chí sau:

(1) Duy trì tính nhất quán với chấp nhận dữ liệu giải phẫu và giải phẫu bệnh.(2) Sử dụng càng nhiều càng tốt, các bảng phân loại vùng cơ tim cũng nhưdanh pháp đã có sẵn và được chấp nhận sử dụng

(3) Cho phép định khu chính xác bằng cách sử dụng các mốc giải phẫu bất

cứ khi nào có thể

(4) Cung cấp mẫu đầy đủ của thất trái và phân bố động mạch vành mà khôngvượt quá độ phân giải giới hạn của các phương pháp chẩn đoán hình ảnhhoặc sự thích hợp cho lâm sàng cũng như ứng dụng nghiên cứu

(5) Cho phép liên kết các phân đoạn của động mạch vành đã biết đượcđịnh nghĩa trên chụp động mạch vành

Theo nghiên cứu trước đây của hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, hiệp hội timmạch và y học hạt nhân Hoa Kỳ [19] đưa ra định nghĩa về mặt phẳng vàhướng trục, độ dày lớp cắt của cơ tim trên siêu âm tim 2D Lựa chọn mặtphẳng, hướng cắt chỉ ra trên hình 1 Theo như chuẩn trên, các khuyến cáo đưa

ra là không cần thiết đối với siêu âm tim Hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ vàHội Y Học Hạt Nhân Hoa Kỳ cũng đưa ra các khuyến cáo đặc biệt cho cácphương pháp hình ảnh riêng [20, 21] Các khuyến cáo tốt nhất cho cộnghưởng từ tim đã được ấn bản[22] Để đánh giá và thuận tiện các kỹ thuật hìnhảnh tim cho nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng, các khuyến cáo đưa ra thốngnhất được thực hiện như sau: hướng của tim, tên của mặt phẳng tim, số lượngcác phân đoạn của tim, độ dày lớp cắt được lựa chọn và phân tích, danh sách

và vị trí các phân đoạn, và phân chia các phân đoạn theo vùng chi phối củađộng mạch vành

Hình 17 Định nghĩa các mặt phẳng của tim và thể hiện trên hình ảnh RV=right ventricular

(thất phải) LV=left ventricular (thất trái) Short axis: trục ngắn Vertical long axis: trục dài hướng dọc Horizontal long axis: trục dài hướng ngang[16]

Hình 18 Sơ đồ thất trái chia ra

16 phân đoạn trên siêu âm tim 2D đánh giá hệ thống phân đoạn này trên hình theo hướng dọc

(LAX: trục dài, 4C: 4 buồng, 2C:

2 buồng) hoặc theo seri hướng cắt ngang vuông góc (SAX MV: trục ngắn qua van 2 lá, SAX PM: trục ngắn qua cơ nhú và SAX AP: trục ngắn qua mỏm)[16]

2.4.1 Hướng của tim

Các phương tiện hình ảnh sử dụng lớp cắt ngang như cắt lớp vi tínhđịnh hướng và hiển thị mặt cắt song song hoặc góc 900 so với trục dọc của cơthể Như vậy, mặt phẳng của tim sử dụng mặt phẳng trục dọc cơ thể khônghoàn toàn chính xác là mặt phẳng dọc qua buồng tim phải, tim trái cũng nhưcác vùng cơ tim được cấp máu bởi nhánh chính của động mạch vành Chụp xạhình tưới máu cơ tim (SPECT) và siêu âm tim 2D, hai phương pháp sử dụngmặt phẳng tim một cách rộng rãi, sử dụng mặt phẳng theo trục dài của thất

trái và mặt phẳng ngang vuông góc 900 so với trục dài cắt ngang từ mỏm timtới vị trí van hai lá [20, 21, 23] Cách tiếp cận này duy trì sự toàn vẹn củabuồng tim và sự phân vùng cấp máu của động mạch vành với cơ tim Với lý

do trên, phương pháp này là tối ưu trong nghiên cứu cũng như trong quản lýlâm sàng bệnh nhân bao gồm cả tưới máu cơ tim và đánh giá chức năng tim

Khuyến nghị: tất cả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nên định hướng và

hiển thị hướng tim sử dụng mặt cắt dọc trục thất trái và lựa chọn mặt phẳngtheo trục ngắn vuông góc với trục dọc của thất trái

2.4.2 Tên của các mặt phẳng tim

Danh pháp sử dụng trục ngắn, trục dài hướng dọc và trục dài hướngngang đã được dùng trong chụp nhấp nháy phóng xạ (SPECT), PET, cắt lớp

vi tính tim và chụp cộng hưởng từ tim [19] Như trong hình 16, các mặt phẳngnày liên quan nằm vuông góc 900 so với các mặt phẳng còn lại Trên siêu âmtim 2D qua thành ngực, một hệ thống mặt phẳng tim 900 đã được công bố và

sử dụng rộng rãi (hình 17), Trên hệ thống siêu âm tim, mặt phẳng trục ngắncạnh ức tương ứng với mặt phẳng trục ngắn trên các phương pháp khác Mặtcắt hai buồng mỏm tim (apical 2-chamber view) trên siêu âm tim tương ứngvới mặt phẳng trục dài hướng dọc Mặt cắt bốn buồng mỏm tim (apical 4-chamber view) trên siêu âm tương ứng với mặt phẳng theo trục dài hướngngang [21, 23, 24] Với sự ra đời của siêu âm tim qua thực quản và ứng dụngsiêu âm tim cản âm đánh giá tưới máu cơ tim, việc sử dụng thêm các mặtphẳng trên siêu âm tim có thể cần thiết trong tương lai

Khuyến nghị: Tên của các mặt phẳng tim theo trục 900 được sử dụng cho tất

cả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bao gồm trục ngắn, trục dài hướngngang và trục dài hướng dọc Tương ứng trên siêu âm tim tên của các mặtphẳng bao gồm trục ngắn, hai buồng mỏm tim và bốn buồng mỏm tim