Đánh giá kết quả điều trị phối hợp cisplatin liều thấp và xạ trị điều biến liều bệnh ung thư vòm họng giai đoạn IIB III

Các kỹ thuật xạ trị hiện đại nói chung và xạ trị bằng kỹ thuật điều biếnliều Intensity Modulated Radiation Therapy -IMRT nói riêng là sự tối ưuliều xạ vào từng vùng thể tích theo chỉ địn

“Đánh giá kết quả điều trị phối hợp cisplatin liều thấp và xạ trị

điều biến liều bệnh ung thư vòm họng giai đoạn IIB-III”

Chuyên ngành : Ung thư

Mã số : 62720149

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018

AJCC American Joint Committee on Cancer

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

NỘI DUNG 2

1 CÁC KỸ THUẬT CƠ BẢN XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM 2

1.1 Giai đoạn 1896-1950 2

1.1.1 Xạ trị áp sát bằng Radium 2

1.1.2 Xạ trị tia X và xạ trị Radium từ xa 3

1.2 Giai đoạn 1951-1970 4

1.2.1 Xạ trị từ xa 4

1.2.2 Xạ trị áp sát 5

1.3 Thời kỳ hiện đại 6

1.3.1 Mối quan hệ liều lượng sự đáp ứng 6

1.3.2 Sự phân liều biến đổi 7

1.3.3 Các kỹ thuật xạ trị hiện đại 7

2 NHỮNG TIẾN BỘ TRONG XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM HỌNG 16

2.1 Ưu điểm kỹ thuật của IMRT 16

2.2 Các bước tiến hành điều trị IMRT 18

2.2.1 Chụp CT mô phỏng điều trị- CT SIM 18

2.2.2 Xác định các thể tích điều trị 19

2.2.3 Lập kế hoạch và phân phối điều trị 22

2.3 So sánh điều trị 3D CRT và IMRT 24

KẾT LUẬN 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3: So sánh điều trị 3D và IMRT 25

Hình 1: Xạ trị áp sát vòm bằng Radium những năm 1940 3

Hình 2: Xạ trị từ xa gồm 2 pha với các trường chiếu có che chì, kỹ thuật ra đời và sử dụng rộng rãi những năm 1960 4

Hình 3: Máy cobalt 60 5

Hình 4: Máy xạ trị gia tốc thẳng tại bệnh viện K 9

Hình 5: Các thể tích cần tia xạ theo 1993 ICRU 50 10

Hình 6: Biểu đồ thể tích liều lượng 11

Hình 7: Sự phân bố liều lượng xạ trị trường chiếu vòm BN UTVH 12

Hình 8: Cố định bệnh nhân 18

Hình 9: Chụp CT SIM 19

Hình 10: Các thể tích điều trị 21

Hình 11: Các tổ chức nguy cấp 22

Hình 12: So sánh sự phân bố liều xạ kỹ thuật 3D và IMRT 24

Hình 13: Biểu đồ DVH 3D và IMRT 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô vòm họng (UTVH) là một trong 10 loại ung thư (UT)thường gặp nhất và chiếm tỷ lệ cao nhất trong các ung thư đầu cổ ở Việtnam[1] Vòm họng nằm khuất sau các cơ quan khá nhạy cảm như mắt, mũi,tai, tuyến mang tai, não, liên quan trực tiếp với nền sọ và một số dây thầnkinh sọ não nên xạ trị là phương pháp điều trị chính Xạ trị UTVH bằng kỹthuật xạ trị thông thường (2D; 3D) tuy có kiểm soát được khối u nguyên phátnhưng thường gây ra các biến chứng muộn như: giảm thính lực, hoại tửxương hàm, cứng hàm, nghiêm trọng hơn là các tổn thương viêm nãovà cácdây thần kinh sọ não, hoại tử thùy thái dương và đặc biệt là khô miệng doviêm teo các tuyến nước bọt và tổn thương niêm mạc vùng họng miệng khônghồi phục, các tổn thương teo và xơ các tổ chức dưới da Theo thời gian, cácbiến chứng muộn của xạ trị sẽ xuất hiện tỷ lệ thuận với thời gian sống thêmcủa người bệnh

Các kỹ thuật xạ trị hiện đại nói chung và xạ trị bằng kỹ thuật điều biếnliều (Intensity Modulated Radiation Therapy -IMRT) nói riêng là sự tối ưuliều xạ vào từng vùng thể tích theo chỉ định điều trị, thông tin rất rõ ràng vềliều lượng xạ trị mà mỗi vùng thể tích nhận được Thể tích của các cơ quanliền kề được tối ưu hóa sao cho liều xạ nhận được thấp ở mức mà cơ quan này

có thể hồi phục được Để tìm hiểu sâu hơn về các tiến bộ trong kỹ thuật xạ trịcho ung thư vòm họng chúng tôi làm chuyên đề này nhằm phục vụ cho luận

án: “Đánh giá kết quả điều trị phối hợp cisplatin liều thấp và xạ trị điều biến liều bệnh ung thư vòm họng giai đoạn IIB-III ”

và lần đầu tiên báo cáo băng tiếng Anh do Freund ở Vienna thực hiện Nhưngthuyết trình này không có tính thuyết phục cao nên không được sự quan tâmcủa các nhà y học trên thế giới [3] Sau này cũng được Elis Berven trình bàytại cuộc họp thường niên năm 1961 của Hội phóng xạ Bắc Mỹ [3].

Trong những năm đầu của thế kỷ 20, các bác sĩ chủ yếu sử dụng các tấm

áp bề mặt với những nguồn radium hoặc những ống phát tia X cathonde lạnh.Ban đầu các ống tai X hoạt động hết sức đơn giản

Đến những 1900-1920 người ta vẫn coi UTVH là bệnh không thích hợp

để điều trị bằng tia xạ Điều trị bằng tia X ở những thập kỷ đầu tiên của thế kỷ

20 đã được tác giả Mihran Kassabian giám đốc phòng thí nghiệm tiaRoentgen bệnh viện Philadelphia trình bày trong cuốn sách dày 545 trang vàonăm 1907 Ông đã coi tia X chỉ có tác dụng chữa một số bệnh ung thư như :

vú, tuyến ức, thực quản, thanh quản, dạ dày, bàng quang, tử cung Trong thờigian này không có tài liệu nào ở Mỹ và Châu âu đề cập đến UTVH [3]

1.1.1 Xạ trị áp sát bằng Radium (1921-1950)

Những năm 1920 UTVH mới được coi là bệnh có thể điều trị bằngphóng xạ Một phần là do trước thập kỷ đó các ống tia X hoạt động ở mức

điện áp 200KV có khả năng đâm xuyên hạn chế Đến đầu năm 1920 GeorgesRichard và Jean Pierquin [3] ở viện Radium (nay là viện Curie - Paris) lần đầutiên sử dụng phương pháp đặt nguồn trong khoang vòm bằng cách dùng loạichất liệu như nút chai trong đó chứa những tuýp Radium để điều trị u vòmnguyên phát Mẩu chất liệu có nguồn Radium được giữ cố định trong vòmbằng những sợi dây giống như kỹ thuật cầm chảy máu trong vòm mũi họng.

Hình 1: Xạ trị áp sát vòm bằng Radium những năm 1940

Kỹ thuật điều trị của Ralston Paterson được sử dụng tại bệnh việnChristie Manchester dùng một ống nguồn đơn, hàm lượng 15 mg Radium đặttrong một miếng cao su xốp đường kính 10 – 20 mm có dây buộc ở mỗi đầu.Liều lượng điều trị 80 Rad được chỉ định trong 7 ngày tính cho độ sâu 0,5 cmtrong khối u Xạ trị áp sát ngày nay được sử dụng thường xuyên cho nhữngtrường hợp có các khối u T1-T2, với radium giờ đây được thay thế bằng 192-Iridium nạp sau từ xa Nó được kết hợp với xạ trị bên ngoài với tổng liềutrong khoảng 76–84 Gy và cũng với hóa trị liệu

1.1.2 Xạ trị tia X và xạ trị Radium từ xa (1921-1950)

Các kỹ thuật điều trị bằng chùm tia X 200KV sử dụng nhiều trườngchiếu kích thước nhỏ hoặc xạ trị từ xa bằng nguồn Radium với khoảng cáchđến mặt da giới hạn trở nên phổ biến trong những năm 1930-1940, được tiếnhành theo phương pháp Coutard Mô hình phân chia liều lượng Paris sử dụng

cách phân bố liều lượng khoảng 6-8 tuần (phương pháp Radiumhelmet) Theokết quả báo cáo năm 1931, kỹ thuật Radiumhelmet có tỷ lệ sống thêm 5 năm

là 11,4% trên 70 bệnh nhân Vào giai đoạn này việc công bố kết quả tỷ lệsông thêm 5 năm vẫn chưa được hợp lý về phương pháp thống kê và phươngpháp theo dõi bệnh nhân Thực tế họ chỉ đơn thuần trích dẫn tỷ lệ sống thêmtrên tổng số các trường hợp điều trị Theo báo cáo của bệnh viện Mayo thờigian sống thên 5 năm là 15,6% trên 32 bệnh nhân ung thư vòm không có dicăn hạch cổ [3]

1.2 Giai đoạn 1951-1970

1.2.1 Xạ trị từ xa

Nguồn Cobalt-60 được sản xuất trong máy gia tốc cyclotron khoảng đầunăm 1941 do Mitchell ở Anh, để thay thế cho các nguồn radium Máy xạ trịcobalt đầu tiên được Johns chế tạo tại trung tâm ung thư Saskatoon năm 1951.Các máy xạ trị từ xa dùng nguồn Cobalt 60 bắt đầu được sử dụng rộng rãi vàogiai đoạn từ năm 1950-1970 và sự có xuất hiện các máy tia X hàng triệu vôn(Megavoltage- MV) Ban đầu cũng chỉ có một số ít máy Van de Graff hoạtđộng với điện áp cỡ 2MV được lắp đặt tại một số khoa xạ trị [3]

Hình 2: Xạ trị từ xa gồm 2 pha với các trường chiếu có che chì, kỹ thuật ra

đời và sử dụng rộng rãi những năm 1960

Chu kỳ bán hủy của nguồn cobalt là 5,3 năm, do đó mỗi tháng suất liềucủa nó giảm đi 1% Tuy nhiên cường độ chùm tia của nguồn cobalt chưa đủmạnh để có thể dùng bộ lọc làm phẳng chùm tia, do đó mà không có sự đồngdạng về liều trên cùng 1 thể tích khối u Với những đặc điểm này cùng với độđâm xuyên thấpvà liều xạ tại mặt da cao, nhất là với các trường chiếu rộngdẫn đến việc thay thế bằng hang loạt các máy gia tốc Khoảng năm 1970những máy gia tốc thẳng đã bắt đầu được lắp đặt ở những trung tâm xạ trị lớntrên thế giới Tuy nhiên, những thiết bị đó cũng chưa hoàn toàn thay thế cácmáy Cobalt, nhất là ở những nước kém phát triển.

Những kết quả điều trị một số bệnh nhân Ung thư vòm họng bằng chùmtia X hoạt động ở mức điện áp 2MV được công bố năm 1963 tại bệnh viện đakhoa Massachuset có tỉ lệ sống thêm 5 năm tới 45% Đây là công trình nghiêncứu đầu tiên đã xét yếu tố giai đoạn bệnh để phân tích tỷ lệ thất bại Họ đãbáo cáo rằng những trường hợp có tiên lượng xấu thường có liên quan đến tổnthương thần kinh, xương bướm, hay nền sọ [3]

Hình 3: Máy cobalt 60 1.2.2 Xạ trị áp sát:

Trong giai đoạn từ năm 1951-1970 các khối u nguyên phát hay tái phát đều

có thể áp dụng xạ trị áp sát Tác giả Mazeron [4] đã báo cáo kết quả nghiên cứu

năm 1997: trong khoảng từ 1961-1975 có 33 bệnh nhân Ung thư vòm họng chưa

có can thiệp gì trước đó được điều trị bằng chùm tia ngoài với xạ trị áp sát bằngnguồn Ir192 dạng sợi Tất cả các khối u giới hạn trong khoang vòm, không códấu hiệu xâm lấn xương hoặc thần kinh Liều điều trị bằng chùm tia ngoài là 45

Gy và tổng liều điều trị kết hợp xạ trị áp sát tại vòm là 75Gy Có 23 trong số 33trường hợp biểu hiện về mặt lâm sàng có liên quan tới hạch cổ và được điều trị

bổ xung bằng Electron tiếp sau 45 Gy tại hạch hai bên, chỉ có hai bệnh nhânkhông có điều kiện theo dõi Tỉ lệ khỏi bệnh là 13 trong 31 bệnh nhân (42%).Ngày nay kỹ thuật chụp CT và MRI được sử dụng cho qui trình lập kếhoạch điều trị và tạo khuôn áp dụng cho từng bệnh nhân riêng biệt Xạ trị ápsát có thể được sử dụng thường quy cho điều trị những khối u giai đoạn T1,T2nhưng các nguồn Radium được thay thế bằng các nguồn xạ có năng lượng caokết hợp với chùm tia ngoài để đạt tổng liều 76-84 Gy

1.3 Thời kỳ hiện đại (1971-nay)

Đây là giai đoạn của sự kết hợp giữa kỹ thuật cắt lớp vi tính và cácphương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại (CT, MRI, PET CT) ứng dụng vàocác thế hệ máy xạ trị gia tốc mới có sử dụng chùm photon năng lượng cao kếthợp với tia bức xạ dạng hạt với nhiều mức năng lượng khác nhau

1.3.1 Mối quan hệ liều lượng sự đáp ứng:

Tác giả Fletcher [5] đã tiến hành một nghiên cứu quan trọng về xác xuấtkiểm soát khối u và liều chiếu xạ đã đi đến kết luận rằng 50 Gy có thể kiểmsoát được 60% các ung thư vòm ở giai đoạn T1, tuy nhiên do số lượng nghiêncứu còn ít nên mối tương quan này chưa thể xác định một cách hợp lý Tạitrung tâm nghiên cứu MD Anderson có tỉ lệ khoảng 20% bệnh nhân thất bạitại chỗ, 13% thất bại tại vùng, 29% có di căn xa, khi liều lượng tại vòm đã lêntới 60 Gy với T1,T2 và 70 Gy với T3, T4 Từ năm 1972 liều lượng từ 5-7,5

Gy được tăng cường tại vòm cho giai đoạn T1, T2 đã làm giảm tỉ lệ tái pháttới 6% [3].

1.3.2 Sự phân liều biến đổi:

Sự phân liều biến đổi là một phương pháp nhằm đạt được liều cao theotừng mức độ (theo bậc) vào thể tích của khối u, đồng thời cũng là giảm liều xạvào các tổ chức lành do đó, tạo khả năng hồi phục cho các mô lành Một số cơ

sở đã triển khai kỹ thuật phân bố liều lượng theo cách này và theo dõi bệnhnhân một cách thường xuyên Bệnh viện Massachuset đã sử dụng cách phânliều 1,6 Gy, 2 lần/ngày và nghỉ 2 tuần giữa các đợt Công tác nghiên cứu đượctiến hành từ năm 1970- 1994 các kết quả cho thấy việc phân liều 2 lần/ngày

đã cải thiện một cách đáng kể xác suất kiểm soát tại chỗ của khối u và tỉ lệsống thêm Trong số này trường hợp những bệnh nhân được phân liều mộtlần/ngày có xác suất kiểm soát tại chỗ của khối u trong 5 năm là 60%, còn tỉ

lệ sống thêm không bệnh là 49% Những số liệu về phương pháp phân liều 2lần/ngày tương ứng là 69% (P = 0,008) và 69% (P = 0,0001) [3]

1.3.3 Các kỹ thuật xạ trị hiện đại

Kỹ thuật xạ trị hiện đại đòi hỏi từ việc thay vì đánh dấu trường chiếu trên

da người ta dùng các thiết bị cố định và khung định vị, thay vì các thiết bị chỉ thịtrước và sau người ta dùng hệ thống đèn Lazer để thiết lập tư thế bệnh nhân

1.3.3.1 Kỹ thuật xạ trị 3D theo hình dạng khối u

Hệ thống lập kế hoạch theo 3D là một tiến bộ trong tính toán phân bố tối

ưu liều lượng và cải thiện cho các mô lành liên quan Kỹ thuật xạ trị 3 chiềutheo hình dạng khối u (3- Dimensional Comformal Radiotherapy) cho biết cácthông tin rõ ràng về tổng liều điều trị, liều lượng mỗi buổi chiếu, liều lượngtại các tổ chức nguy cấp như: thần kinh thị giác, thân não, tuỷ sống hay cácthuỳ thái dương… và sự khác nhau về liều lượng trên từng vùng thể tích trongđiều trị ung thư vòm góp phần cải thiện và nâng cao chất lượng điều trị Tác

giả Fang FM và cs (2007) [6] đã so sánh kết quả điều trị ung thư vòm họngbằng xạ trị kinh điển và xạ trị 3 chiều theo hình dạng khối u tại bệnh việnChang Gung Đài Loan Các tác giả rút ra nhận xét xạ trị 3 chiều theo hìnhdạng khối u làm tăng chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau điều trị Khinghiên cứu kết quả xạ trị 3 chiều theo hình dạng khối u trên 87 bệnh nhân ungthư vòm họng từ tháng 3 năm 2001 đến tháng 4 năm 2004 tác giả Tang YQ và

cs (Quảng Châu Trung Quốc) (2006) [7] thấy rằng tỷ lệ kiểm soát tại chỗ tạivùng 3 năm là 90,2% Tỷ lệ biến chứng muộn độ III,IV trên 62 bệnh nhânsống thêm không bệnh 12 tháng là 9,7% Tỷ lệ sống thêm 3 năm toàn bộ vàkhông bệnh tương ứng là 88,2% và 80,3% Các tác giả rút ra kết luận xạ trị 3chiều theo hình dạng khối u ung thư vòm họng làm tăng tỷ lệ kiểm soát tạichỗ, và giảm tỷ lệ biến chứng muộn

Máy xạ trị: Máy gia tốc thẳng có các chùm Electron với nhiều mức năng

lượng khác nhau (5, 6, 8, 10, 12, 14MeV) và chùm tia Phôton với các mứcnăng lượng khác nhau 6MV, 15 MV hoặc 18MV

Xạ trị theo không gian 3 chiều điều trị dựa trên thông tin giải phẫu 3-Dđược cung cấp bởi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như (CT, MRI,SPECT và PET) và sử dụng các trường chiếu phù hợp nhất với khối lượngmục tiêu để phân phối liều đầy đủ cho khối u và liều tối thiểu có thể cho các

mô bình thường Mục tiêu là Tối đa hóa xác suất kiểm soát khối u (TCP) vàgiảm thiểu xác suất biến chứng Tính ưu việt của nó hoàn toàn dựa trên mức

độ chính xác của PTV (Khối u mục tiêu lập kế hoạch) và sự phân bố liềulượng Hệ thống lập kế hoạch điều trị có khả năng tính toán phân bố liều 3-D

và thống kê liều lượng cho các cấu trúc đường bao

Để lập kế hoạch, hệ thống tính liều 3-D phải có khả năng mô phỏng từnggóc chuyển động của máy bao gồm: góc máy; chiều dài, chiều rộng và góccủa Collimator, Cài đặt lá MLC, vĩ độ, kinh độ, chiều cao và góc Couch, kế

hoạch chuyển tiếp được sử dụng; Sự sắp xếp chùm tia được lựa chọn dựa trênkinh nghiệm lâm sàng, Sử dụng BEV(been eye view), khẩu độ chùm tia đượcthiết kế; Liều được quy định, Phân phối liều 3-D được tính toán, Kế hoạchđược đánh giá [8].

Hình 4: Máy xạ trị gia tốc thẳng tại bệnh viện K

Hệ thống tính liều 3D giúp tính toán chính xác sự phân bố liều lượngtheo không gian 3 chiều cho các thể tích điều trị một cách tốt nhất, khảo sát vàđưa ra nhiều thông số giúp thầy thuốc lựa chọn đường đồng liều phù hợp, tậptrung liều tối ưu vào u và giảm thiểu tổn thương tại tổ chức lành qua đó kếtquả điều trị được nâng cao

Kỹ thuật xạ trị: Xạ trị 3 chiều theo hình dạng khối u bằng máy gia tốc

Các bước tiến hành: (Theo RTOG)

+ Tiến hành làm thiết bị cố định đầu- cổ bệnh nhân bằng mặt nạ nhiệt.+ Mô phỏng đánh dấu trường chiếu

+ Trên cơ sở mô phỏng chụp phim CT mô phỏng đánh giá tổn thương(CT Sim), phim CT được cắt từ trên nền sọ đến hết trung thất trên Độ dầy cáclát cắt 5mm tại vùng cổ và 3 mm tại vùng vòm

+ Chuyển hình ảnh của phim CT mô phỏng từ hệ thống CTsim sang hệthống lập kế hoạch điều trị

+ Xác định các thể tích cần tia xạ theo 1993 ICRU 50:

Hình 5: Các thể tích cần tia xạ theo 1993 ICRU 50

Thể tích khối u thô (Gross Tumor Volume- GTV): là thể tích thể hiện sựlan rộng của các tế bào ác tính được xác định dựa trên thăm khám lâm sàng,nội soi, hoặc dựa vào hình ảnh của phim CT, MRI Các hạch di căn được xácđịnh khi kích thước >1cm hoặc có hoại tử trung tâm hạch

Thể tích bia lâm sàng(Clinical Target Volume- CTV): là thể tích khối u

và những vùng bao quanh khối u mà tế bào ung thư có thể lan tới Có 3 thểtích bia lâm sàng cần xác định là CTV70 cho thể tích khối u thô, CTV60 chohạch nguy cơ di căn cao, CTV50 cho hạch nguy cơ di căn thấp

Thể tích bia lập kế hoạch (Planning Target Volume-PTV): là khái niệmhình học và được xác định để đánh giá chùm tia phù hợp Trong đó cần tínhđến hiệu quả cao nhất của tất cả những thay đổi hình học có thể xảy ra, đảmbảo rằng liều lượng được chỉ định được phân bố tối ưu bên trong thể tích bialâm sàng

Thể tích điều trị (Treatment Volume-TV) : là thể tích bao quanh bởiđường đồng liều trên bề mặt đã được các nhà xạ trị lựa chọn và định rõ để đạtđược mục đích điều trị

Thể tích chiếu xạ:(Irradiated Volume- IV): là một thể tích các mô nhậnđược một liều lượng có ý nghĩa trong việc liên quan đến tổng liều chịu đựngcủa các mô lành.

Tổ chức nguy cấp:(Organ at Risk- OR): là các mô lành nơi mà độ nhậycảm tia xạ của chúng có thể ảnh hưởng một cách có ý nghĩa đến việc lập kếhoạch điều trị và liều lượng được chỉ định

Các thể tích cần tia và các tổ chức nguy cấp được xác định trên từng látcắt của phim CTsim

Hình 6: Biểu đồ thể tích liều lượng (hệ thống tính liều xạ Prowess-3D)

Sau khi xác định thể tích cần tia và các tổ chức nguy cấp các nhà xạ trịhọc cùng các kỹ sư vật lý lập kế hoạch khảo sát các trường chiếu, góc chiếu,mức năng lượng thích hợp, che chắn hợp lý cho các vùng của tổ chức lành.Dựa vào biểu đồ thể tích- liều lượng (Dose Volume Histograms- DVH) kiểm

tra sự phân bố liều lượng đối với thể tích bia lâm sàng và các tổ chức nguycấp sao cho liều vào u và hạch là tối đa, liều tại tổ chức lành là tối thiểu.

+ Liều xạ:

Hình 7: Sự phân bố liều lượng xạ trị trường chiếu vòm BN UTVH

(hệ thống tính liều xạ Prowess-3D)

Thể tích khối u thô (GTV) bao gồm u nguyên phát, hạch sau hầu và hạch

di căn trên phim CT và MRI

GTV =CTV70

CTV60 bao gồm toàn bộ vòm, xương bướm, nền sọ, hố chân bướm,thành bên họng, thành dưới xoang bướm, 1/3 sau hốc mũi, xoang hàm trên.CTV60 bao gồm các hạch có nguy cơ di căn cao: hạch cảnh cao, hạchdưới cơ nhị thân, hạch cảnh giữa, hạch cổ sau

PTV70 (CTV70+5mm) (cho khối u nguyên phát và hạch di căn) sẽ nhậnđược liều xạ 70Gy trong 35 buổi tia, 2Gy/ngày

PTV60 (CTV60+5mm) sẽ nhận được liều xạ 60Gy trong 30 buổi tia,2Gy/ngày

Tia phòng cho hạch cổ thấp có thể sử dụng trường chiếu thẳng cổ thấplấy ở độ sâu 3 cm với liều 50Gy trong 25 buổi, 2Gy/buổi