ĐẶC điểm GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG cột SỐNG NGỰC, THẮT LƯNG ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT điều TRỊ LAO cột SỐNG

Các nghiên cứu cho thấy phần có khả năngchịu lực tốt nhất của thân đốt sống thắt lưng là phía saungoài, gần cuống [13].Ở đốt sống ngực, đĩa đệm nằm ở trung tâm thân đốt, ởđốt sống thắ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cột sống là một cột xương gồm nhiều đốt sống chồng lênnhau, có nhiệm vụ nâng đỡ cơ thể, vận động và bảo vệ tủysống [1]

Một người bình thường có 33 đến 35 đốt sống, phân bốnhư sau [1],[2]:

24 đốt sống trên rời nhau: gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt ngực và

5 đốt thắt lưng

Xương cùng gồm 5 đốt sống cùng dính nhau

Xương cụt do 4 - 6 đốt sống cuối cùng dính nhau tạothành

Nhìn trước sau cột sống trông thẳng đứng, nhưng nhìnnghiêng, cột sống có 4 đoạn cong lồi lõm xen kẽ nhau: đoạn

cổ và đoạn thắt lưng cong lồi ra trước, còn đoạn ngực và đoạncùng cụt cong lồi ra sau

Theo Gark (2011); Raisoli (2012 [3],[4], LCS đoạn ngực,thắt lưng chiếm khoảng 80% các trường hợp LCS Tổn thươnglao chủ yếu ở phía trước thân đốt sống (95%) Phẫu thuật điềutrị vào phía trước và phía sau đều tiềm ẩn nhiều tai biến, biếnchứng (theo Moon, 2014[5])

Chuyên đề này nhằm hệ thống lại các kiến thức về giảiphẫu, chức năng cột sống đoạn ngực, thắt lưng và các thànhphần liên quan để giúp các phẫu thuật viên lựa chọn chỉ định

và phương pháp phẫu thuật phù hợp, giảm tối đa các tai biến,biến chứng

Mục tiêu của chuyên đề:

1 Tóm tắt đặc điểm giải phẫu, chức năng cột sống ngực, thắt lưng ứng dụng trong phẫu thuật LCS bằng lối vào trước.

2 Tóm tắt đặc điểm giải phẫu, chức năng cột sống ngực, thắt lưng ứng dụng trong phẫu thuật cố định cột sống bằng hệ thống vít qua cuống.

1.1 Các đặc điểm chung của đốt sống ngực [1]

- Thân đốt sống: dày hơn đốt sống cổ, đường kính ngang

và đường kính trước sau gần bằng nhau

- Cuống: lõm ở bờ dưới nhiều hơn bờ trên và dính vào nửatrên mặt sau thân.

- Mảnh: rộng và dày

- Mỏm gai: dài, chếch xuống dưới, ra sau

- Mỏm khớp trên: có mặt khớp phẳng, hướng ra sau, hơi rangoài và lên trên Mặt khớp của mỏm khớp dưới hướng ra trước,hơi vào trong và xuống dưới

- Mỏm ngang: có hõm khớp để tiếp khớp với củ sườn, gọi

là hõm sườn mỏm ngang

1.2 Các đặc điểm chung của đốt sống thắt lưng [1],[2], [6]

- Thân: rất to, rộng, chiều ngang lớn hơn chiều trước sau

- Cuống ngắn nhưng rất dày và dính vào thân ở 3/5 trên,khuyết đốt sống dưới sâu hơn khuyết đốt sống trên

- Mảnh chiều cao lớn hơn chiều rộng

- Mỏm gai hình chữ nhật, chạy ngang ra sau

- Mặt khớp của mỏm khớp trên hơi lõm, hướng vào trong,

ra sau Bờ sau của mỏm xương nhô lên tạo thành củ vú Mỏmkhớp dưới có mặt khớp hơi lồi nhìn ra ngoài và ra trước

- Mỏm ngang dài và mỏng, được coi như xương sườn thoáihóa Trên mặt sau mỏm ngang có 1 củ gọi là mỏm phụ

1.3 Ống sống và lỗ liên hợp.

Ống sống đoạn ngực, thắt lưng tiếp theo ống sống đoạn

cổ từ T1 và kết thúc tại L5 Ống sống được tạo bởi các đốt

sống và đĩa đệm xếp chồng lên nhau Thành trước của ốngsống tạo bởi thành sau của thân đốt sống , đĩa đệm và dâychằng dọc sau Thành sau của ống sống tạo bởi mảnh sống vàdây chằng vàng Tủy sống tiếp theo hành tủy chạy trong ốngsống đến ngang bờ trên đốt sống L2.

Đường kính ống sống thay đổi theo từng tầng đốt sống.Ống sống đoạn ngực hẹp, đặc biệt đoạn ngực cao và ngựcthấp Chỉ cần hẹp thêm 20% đã gây ra chèn ép tủy[7] Lỗ đốtsống đoạn thắt lưng hình tam giác, rộng hơn lỗ đốt sống ngựcnhưng nhỏ hơn lỗ đốt sống cổ Tỉ lệ đường kính lỗ đốt sốngtrên đường kính thân đốt sống dao động từ 1: 2 đến 1:5 [7]Theo nghiên cứu của Roop Singh (2011)[8] nghiên cứutrên 100 xác, đường kính trung bình cột sống ngực thay đổitrong khoảng 13,82 ± 1,39 mm (T1) và 15,85± 1,59 (T12).Theo Tarek Aly (2013)[9] đo ống sống 300 người Ai Cập bằngcắt lớp vi tính [morphometric ] đường kính ngang ống sốngđoạn thắt lưng tăng từ 23,83 mm (L1) đến 31,46 mm (L5);Đường kính trước sau ống sống thắt lưng không có sự thay đổinhiều, dao động trong khoảng 16,75 mm (L1) đến 16,36 mm(L5)

Lỗ liên hợp được tạo bởi khuyết sống dưới của đốt sốngtrên và khuyết sống trên của đốt sống dưới Mỗi cặp đốt sốngcó 2 lỗ liên hợp đối xứng hai bên cho rễ thần kinh và cácmạch máu nuôi tủy sống và đốt sống đi qua

Theo nghiên cứu Russel (2002)[10], nghiên cứu trên 20trường hợp không có bệnh lí cột sống bằng chụp cộng hưởng

từ thấy chiều cao lỗ liên hợp thay đổi từ 11 đến 19 mm trongđó đoạn cột sống thắt lưng thay đổi từ 17,1 mm đến 18,4mm.

2 Giải phẫu chức năng cột sống ngực, thắt lưng ứng dụng trong phẫu thuật vào lối trước cột sống.

2.1 Thân đốt sống, đĩa đệm và các dây chằng.

2.1.1 Thân đốt sống.

Có sự thay đổi dần về hình thái từ đốt sống ngực cao đếnthắt lưng Nhìn chung, ở lớp cắt ngang, đốt sống ngực có hìnhtrái tim còn đốt sống thắt lưng có hình quả thận Chiều lõmcủa mặt lưng mỗi đốt sống tạo thành sàn của ống tủy Ở bờtrái của mỗi đốt sống ngực có khuyết động mạch chủ ngực[2]

Sự biến đổi hình thái còn thấy ở mặt phẳng đứng dọc Thânđốt sống ngực có hình chêm, chiều cao ở phía trước ngắn hơnphía sau tạo nên độ gù sinh lí của đốt sống đoạn ngực Ở đốtsống thắt lưng chiều cao phía trước và phía sau xấp xỉ nhau, độưỡn sinh lí được tạo ra do sự thay đổi chiều cao của đĩa đệmhơn là của thân đốt sống Thân đốt sống tăng dần về đườngkính ngang và chiều cao từ đốt sống ngực đến L2 Từ L2 đến L5,đường kính ngang vẫn tăng dần nhưng chiều cao không tăng

mà có thể còn giảm nhẹ[11-12]

Hình 2.1: Sự biến đổi hình thái thân đốt sống ngực,

thắt lưng[13]

Hình 2.2: Biểu độ sự thay đổi về đường kính thân đốt

sống[13].

Hình 2.3: Biểu đồ sự thay đổi về chiều cao thân đốt[14]

Hình 2.4: Biểu đồ mức độ chịu lực thân đốt sống[14]

* Tổn thương thân đốt sống trong lao cột sống[15].

Lao cột sống là bệnh lao thứ phát qua đường máu nên thường xuất phát

từ thành trước thân đốt sống, phá hủy cấu trúc của thân đốt sống Nếu tổnthương ở thân đốt sống ngực, do các đốt này có bề dày mỏng hơn các đốt phíadưới nên mức độ phá hủy sẽ làm sụp nhanh các đốt sống gây “gù” rõ Tổnthương thường ở phần yếu của đốt sống, nơi có ít bè xương Nếu tổn thương ởcác đốt sống thắt lưng, tổn thương sẽ kín đáo hơn vì thân đốt sống ở vùng nàydày hơn, vững chắc hơn nhất là ở các đốt sống thắt lưng phía dưới

Theo Nguyễn Khắc Tráng (2009) [15], tổn thương lao có thể gây pháhủy một phần hay toàn bộ thân của một, hai hoặc nhiều thân đốt sống gây mấtvững và biến dạng cột sống Tổn thương 2 thân đốt chiếm đa số

Hình 2.5: Tổn thương thân đốt sống ngực do lao trên

CT

Vi khuẩn lao có thể phát triển dưới dây chằng dọc trước, gây tổn thươngphần bề mặt trước trên hay dưới đốt sống hoặc tổn thương mặt bên thân đốtsống Khi đốt sống tổn thương mặt bên, cột sống có thể bị vẹo sang bên

Vi khuẩn lao có thể phá hủy dây chằng dọc sau vào trong ống sống gâyviêm hạt ngoài màng cứng, các mảnh xương chết, mủ áp xe có thể chèn ép tủy

sống gây liệt Chẩn đoán bằng CT scanner và cộng hưởng từ Ưu điểm của phẫuthuật lối vào trước có thể làm sạch tổ chức viêm, lấy hết mủ áp xe, mảnh xươngchết một cách triệt để.

Khi vi khuẩn lao phá hủy phía trước thân đốt sống, phẫu thuật cố địnhcột sống phía sau và mở cung sau có thể làm vững cột sống tạm thời nhưngkhông thể lấy bỏ được tổn thương xương chết, tổ chức áp xe và thay thế bằng

mô xương mới Mặt khác, tổn thương lao xuất hiện gây mất vững phía trước,yếu tố giữ vững cột sống còn lại là cung sau, khớp cột sống và dây chằng liêngai Nếu mở cung sau, hàn xương phía sau không tốt có thể gây mất vữngtoàn bộ cột sống, người bệnh không thể ngồi dậy được Như vậy, trong điềutrị lao cột sống có phá hủy xương nhiều, áp xe cạnh sống lớn, đường mổ phíatrước là lựa chọn điều trị triệt để

2.1.2 Đĩa đệm và sụn đốt sống.

Đĩa đệm nhìn chung có 2 chức năng bao gồm: làm biếndạng để hấp thụ lực nén theo chiều dọc Chức năng này donhân nhày đảm nhận; chống lại lực căng và lực xoắn, chứcnăng này do vòng sợi sụn đảm nhận Cấu trúc vi thể nhânnhày bao gồm chất bán lỏng có dạng gel nhúng trong mộtmạng lưới sợi Cấu trúc này tạo nên sự dẻo dai cho phép đĩađệm chống lại và hấp thu lực theo chiều dọc Vòng sợi sụnbao gồm nhiều phiến mỏng các sợi đan xen nhau Vòng sợihay sợi Sharpey xuyên qua vỏ xương tạo nên mặt ngoài củasụn đốt sống Sụn đốt sống tạo bởi sự pha trộn của vòng sợi,màng xương và dây chằng dọc [16]

Bề mặt thân đốt có cấu trúc lõm Tại phần trung tâm,xương xốp của thân đốt tiếp xúc trực tiếp với tấm sụn, tấmsụn sẽ lấp đầy phần lõm tới ngang mức của bờ trên Bờ nàycấu tạo từ vỏ xương cứng và có khả năng chịu lực tốt hơn ở

phần trung tâm Các nghiên cứu cho thấy phần có khả năngchịu lực tốt nhất của thân đốt sống thắt lưng là phía saungoài, gần cuống [13].

Ở đốt sống ngực, đĩa đệm nằm ở trung tâm thân đốt, ởđốt sống thắt lưng, đĩa đệm nằm gần bờ sau thân đốt

Hình 2.6: Đĩa đệm và các cấu trúc liên quan.

* Tổn thương đĩa đệm trong lao cột sống [15].

Sau 7 tuổi, đĩa đệm hoàn toàn không còn mạch máu nuôi Vì vậy, không

có lao đĩa đệm đơn thuần ở người lớn Tấm sụn cũng không bị nhiễm lao vìtrực khuẩn lao không có yếu tố tiêu huỷ colagen Vi khuẩn lao phát triển haibên đĩa đệm, phá huỷ các cấu trúc xương và hệ thống mạch máu làm cho đĩađệm không còn hấp thu được dinh dưỡng từ xương hai bên

Do dinh dưỡng kém, đĩa đệm bị thoái hoá dần dần, xẹp xuống hoặc dàymỏng không đều do bị kẹp giữa hai thân đốt sống Đôi khi, đĩa đệm bị tách rakhỏi thân đốt hai bên, nằm lơ lửng giữa hai thân đốt Trường hợp này, đĩa đệm

có thể bị đẩy ra sau, lọt vào ống sống gây chèn ép tuỷ hay rễ thần kinh

2.1.3 Dây chằng dọc trước [17].

Dây chằng dọc trước là dây chằng khỏe, rộng, nối mặttrước tất cả các thân đốt sống Độ rộng của dây chằng dọctrước tăng từ trên xuống dưới Tại các đốt sống thắt lưng

thấp, dây chằng dọc trước bao phủ gần một nửa chu vi thânđốt sống Dây chằng dọc trước có nhiều lớp Lớp trong cùngdính vào thân đốt sống tương ứng nhưng không dính vàonhân nhầy đĩa đệm Lớp giữa nối liền 2-3 thân đốt sống, lớpngoài nối liền 5 thân đốt sống Do cấu trúc khỏe và nhiều lớpnhư trên, dây chằng dọc trước có vai trò rất quan trọng giữvững cột sống, đặc biệt đoạn thắt lưng, nó ngăn cản duỗi quámức và ở mức độ thấp hơn ngăn cản trượt thân đốt.

Tổn thương lao cột sống thường phá hủy cả thân đốt sống

và dây chằng dọc trước làm mất vững hoàn toàn phía trướccột sống

2.1.4 Dây chằng dọc sau [17].

Dây chằng dọc sau cũng nối tất cả các thân đốt sốngnhưng kém quan trọng hơn dây chằng dọc trước, nó nằm ởsau, dọc theo mặt sau thân đốt sống, trong ống tủy Dâychằng dọc sau hẹp ở phần ngang giữa thân đốt sống nhưngrộng ở phần ngang mức đĩa đệm Nó dính vào phần sụn thânđốt sống và vòng sợi đĩa đệm nhưng không dính ở vị trí lõmgiữa thân đốt sống

Tổn thương lao cột sống có thể từ phía trước phá hủy dâychằng dọc sau vào trong ống tủy gây áp xe ngoài màng cứng

và (hoặc) viêm hạt, mảnh xương chết lọt vào ống tủy…cácyếu tố trên gây chèn ép tủy sống và rễ thần kinh gây liệt phíadưới Phẫu thuật phía trước cột sống có ưu thế lấy hết đượctổn thương, giải phóng trực tiếp chèn ép tủy sống giúp bệnhnhân hồi phục nhanh, lấy hết mủ áp xe làm mất chỗ trú ẩncủa vi khuẩn lao, thuốc lao có thể ngấm trực tiếp vào vikhuẩn mà không bị cản trở

Hình 2.7: A: Phía trước ống tủy với dây chằng dọc sau.

B: phía sau ống tủy với dây chằng vàng

2.2 Mạch máu nuôi dưỡng cột sống và tủy sống.

2.2.1 Động mạch cấp máu cho cột sống [18],[19].

Động mạch cấp máu cho đốt sống và một phần tủy sốngbao gồm 2 phần bên phải và trái phân nhánh từ mặt sau độngmạch chủ Động mạch chạy cong từ sau ra ngoài ra phía trướcthân đốt sống cho nhánh nhỏ vào mạng lưới Ở phía trướcmỏm ngang, động mạch tiết đoạn phân nhánh thành nhánhsau và nhánh gian sườn Nhánh gian sườn cấp máu cho xươngsườn và các cơ xung quanh Nhánh sau nôi dưỡng các thànhphần phía sau, qua lỗ liên hợp chia nhánh cấp máu cho cácthành phần ngoài màng tủy và màng tủy, bao gồm cả độngmạch rễ sống cấp máu cho rễ thần kinh Ở một vài tầng, độngmạch rễ sống giãn rộng, thay vì chỉ cấp máu cho các thànhphần thần kinh tại chỗ, nó còn giữ nhánh vào động mạch tủysống trước từ thời kì phôi thai Ở đoạn này, động mạch đượcgọi là động mạch rễ-tủy sống vì nó cấp máu cho cả đoạn tủysống rộng lớn Động mạch đốt sống, động mạch dưới đòn

(thân cánh tay đầu), động mạch gian sườn và động mạchcùng trong giữ vai trò này ở các đoạn tương ứng.

Hệ thống động mạch có quy tắc cơ bản là động mạch tiếtđoạn màng tủy và động mạch rễ sống cấp máu cho các thànhphần ống tủy Sự thay đổi chủ yếu ở dạng cấp máu của độngmạch nguyên ủy cho từng tiết đoạn Ở đoạn ngực, thắt lưng,động mạch chủ xuống cấp máu cho hầu hết động mạch tiếtđoạn ngực, thắt lưng Động mạch đốt sống, nhánh của độngmạch dưới đòn (thân cánh tay đầu), động mạch gian sườn vàđộng mạch cùng trong cấp máu cho các tiết đoạn còn lại

Hình 2.8: Thiết đồ hệ thống mạch máu cấp máu cho cột

trước tủy sống; R: mạng mạch giống mạng mạch màng mềm; S, T: động mạch sau tủy sống; U, V: mạng mạch màng mềm, vòng nối giữa hệ thống động mạch trước-sau tủy sống.

2.2.2 Động mạch cấp máu cho tủy sống [18],[19]

Trong khi cột sống nhận máu từ các động mạch tiết đoạnchạy ngang và cấp máu cho từng tầng tương ứng, tủy sốngnhận máu từ các động mạch chạy dọc theo chiều dài tủysống Ba động mạch chính cấp máu cho tủy sống bao gồm:động mạch tủy trước, 2 động mạch tủy sau phải và sau trái.Động mạch tủy trước lớn nhất và cấp máu cho 80% tủy sống.Các động mạch trên bắt đầu từ ngang các đốt sống cổcao, tách ra từ động mạch đốt sống Khi xuống dưới, phíatrước và phía sau động mạch tủy sống cho các nhánh tiếtđoạn tại mỗi tầng vào trong ống tủy tạo mạng mạch nuôi tủy

Ở đoạn ngực và thắt lưng, động mạch tủy sống chiathành động các phần: cổ ngực, giữa ngực và ngực thắt lưngdựa vào các động mạch tiết đoạn và cấp máu cho các vùngtương ứng Động mạch Adamkiewicz [20],[21] là động mạchlớn nhất trong các động mạch rễ sống, tách ra từ động mạchtiết đoạn giữa T9-T11, chạy vào trong ống tủy đổi thành độngmạch rễ sống, sau đó chạy ngược lên trên và nối với độngmạch trước tủy ngang mức T4-T6 Khi phẫu thuật vào lối trướcT9-T11 nên vào bên phải Nếu vào bên trái cần lưu ý và hạnchế tổn thương động mạch tiết đoạn vùng này

2.2.3 Hệ thống tĩnh mạch [19].

Hệ thống tĩnh mạch của tủy sống là hệ thống tĩnh mạchkhông có van, cho phép dòng máu đi theo nhiều chiều phụ

thuộc vào chênh lệch áp xuất Nhìn chung, hệ tĩnh mạch sốngcó thể chia làm 2 loại: hệ tĩnh mạch trong đốt sống bao gồmcả tĩnh mạch trong ống tủy và hệ tĩnh mạch ngoài đốt sốngbao gồm những tĩnh mạch ở ngoài thân đốt sống.

Hệ tĩnh mạch trong đốt sống bao quanh màng cứng, nằmtrong lớp mỡ ngoài màng cứng suốt chiều dài cột sống Hệthống tĩnh mạch này rất bất thường, nhận máu từ các thànhphần trong ống tủy và nối với hệ tĩnh mạch ngoài đốt sống

Hệ tĩnh mạc ngoài đốt sống ít thay đổi hơn, có khuynhhướng đi theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch đơn và tĩnhmạch chủ dưới

Đám rối tĩnh mạch Batson’s[22] là danh từ dùng để chỉ hệtĩnh mạch cột sống có liên quan đến khả năng lây lan của dicăn do không có van tĩnh mạch, bao gồm cả các đĩnh mạchtrong và ngoài đốt sống

2.3 Các liên quan phía trước cột sống.

2.3.1 Liên quan phía trước cột sống ngực [1],[2].

Cột sống ngực nằm trong khung sườn tạo bởi 12 đôixương sườn, xương ức, xương bả vai, 2 xương đòn và các đốtsống ngực

Các xương sườn khác nhau về kích thước, độ rộng, chiềucong Xương sườn được phân loại theo 2 cách: xương sườnthật-giả và xương sườn điển hình-không điển hình

Xương sườn 1-7 là xương sườn thật vì có sụn sườn tiếpxúc trực tiếp với xương ức Xương sườn 3-9 là xương sườnđiển hình, có đầu sau bao gồm các thành phần: chỏm xương,

cổ xương và củ xương

Khớp sườn cột sống là khớp hoạt dịch, có bao khớp mỏng.Dây chằng tia nối mặt trước của đầu sườn với 2 đốt sống cạnhnhau.

Các cơ ở vùng ngực chia làm 2 loại: cơ ngoại lai và cơ nộitại Cơ ngoại lai chia làm 3 lớp: lớp nông, lớp giữa và lớp sâu.Lớp nông gồm có cơ thang, cơ lưng rộng; lớp giữa gồm cơnâng vai, cơ trám, cơ răng sau trên và dưới; lớp sâu gồm các

+ Thần kinh chi phối: dây phụ, đám rối C3

+ Động tác: xoay xương vai vào gần cột sống, nâng vàkhép xương vai

Hình 2.10: Các cơ ngoại lai vùng ngực[23]

- Cơ lưng rộng:

+ Nguyên ủy: mỏm gai T6-xương cùng, 1/3 sau màochậu, 4 xương sườn cuối.

+ Bám tận: rãnh gian củ xương cánh tay

+ Thần kinh chi phối: ngực lưng thuộc đám rối cánh tay.+ Động tác: duỗi, khép, xoay trong xương cánh tay

- Cơ nâng vai:

+ Nguyên ủy: mỏm ngang C1-C6

+ Bám tận: bờ trong xương vai

+ Thần kinh chi phối: thần kinh lưng vai

+ Động tác: nâng xoay xương vai, nghiêng cổ

- Cơ trám:

+ Nguyên ủy: mỏm gai C7-T5

+ Bám tận: bờ trong xương vai

+ Thần kinh chi phối: thần kinh nâng vai

+ Động tác: nâng, kéo xương vai vào trong

- Cơ răng sau trên

+ Nguyên ủy: m’ỏm gai C6-T2

+ Bám tận: mặt ngoài 4 xương sườn trên

+ Thần kinh chi phối: 4 thần kinh gian sườn trên

+ Động tác: nâng sườn lúc hít vào

- Cơ răng sau dưới

+ Nguyên ủy: mỏm gai T11-L3

+ Bám tận: mặt ngoài 4 xương sườn cuối

+ Thần kinh chi phối: 4 thần kinh gian sườn cuối.

- Cơ gian sườn ngoài:

+ Nguyên ủy: bờ dưới 11 xương sườn trên, các sợi chạydọc xuống dưới, ra trước

+ Bám tận: bờ trên các xương sườn ngay dưới

+ Thần kinh chi phối: thần kinh gian sười tương ứng.+ Động tác: hít vào (nâng các xương sườn)

Hình 2.11: Cơ gian sườn ngoài

- Cơ gian sườn trong

+ Nguyên ủy: bờ dưới các xương sườn, sụn sườn, chạy dọcxuống dưới, ra sau

+ Bám tận: bờ trên các xương sườn ngay dưới.

+ Thần kinh chi phối: thần kinh gian sườn tương ứng

+ Động tác: 4-5 gian sườn trên: hít vào (nâng sườn); cácgian sườn dưới: thở ra (hạ sườn)

Hình 2.12: Cơ gian sườn trong

- Cơ gian sườn trong cùng:

+ Nguyên ủy: rãnh sườn các xương sườn trên

+ Bám tận: bờ trên xương sườn dưới

+ Thần kinh chi phối: thần kinh gian sườn tương ứng

Hình 2.13: Cơ gian sườn trong cùng.

- Cơ dưới sườn:

+ Nguyên ủy: bờ dưới các xương sườn

+ Bám tận: bờ trên xương sườn thứ 2 hoặc 3 phía dưới.+ Thần kinh: thần kinh gian sườn tương ứng

+ Động tác: hỗ trợ hít vào (nâng sườn).

Hình 2.14: Cơ dưới sườn

- Cơ ngang ngực:

+ Nguyên ủy: 1/2 dưới mặt sau xương ức và mỏm ức

+ Bám tận: mặt sau các sụn sườn từ thứ 2 hoặc 3 đến 6.+ Thần kinh chi phối: thần kinh gian sườn

Hình 2.15: Cơ ngang ngực

- Cơ nâng sườn:

+ Nguyên ủy: mỏm ngang các đốt sống T7-T11

+ Bám tận: mặt ngoài các xương sườn kế cận giữa củsườn và góc sườn

+ Thần kinh chi phối: nhánh sau gai sống từ T8-T11

+ Động tác: hít vào (nâng sườn).

Hình 2.16: Cơ nâng sườn

Phía trước cột sống liên quan trực tiếp với thực quản, phổi,màng phổi, chân cơ hoành bám vào thân đốt sống T12 và cácđốt sống thắt lưng Động mạch chủ ngực ở bên trái, tĩnh mạchchủ ngực ở bên phải Ống ngực (bên trái), tĩnh mạch đơn (bênphải), tĩnh mạch bán đơn (bên trái), chuỗi hạch giao cảm

- Thực quản: là một ống cơ dẹt, chạy dọc theo mặt trướccột sống, qua trung thất trên và trung thất sau rồi chui qua lỗthực quản cơ hoành, ngang mức T10, tận hết ở lỗ tâm vị dạ dàyngang mức T11 Trong trường hợp lao cột sống viêm dính nhiềuvào cột sống cần phẫu tích sát màng xương tránh tổn thươngthực quản

- Động mạch chủ: động mạch chủ ngực liên tiếp với cungđộng mạch chủ, bắt đầu từ bờ dưới T4 chạy dọc theo sườn tráicột sống đến ngang bờ dưới T12 chui qua lỗ động mạch chủ cơhoành đổi tên thành động mạch chủ bụng, đến ngang mứcL4,L5 chia làm 2 nhánh động mạch chậu gốc phải và trái

Trên đường đi, động mạch chủ cho các nhánh vào cột sống,đối với đoạn cột sống ngực, các nhánh này nhỏ do vậy khiphẫu tích vào mặt trước cột sống ngực có thể thắt hoặc đốt, đốivới đoạn cột sống thắt lưng, các nhánh này lớn, khi phẫu tíchvào cột sống thắt lưng nên thắt chủ động các nhánh tiết đoạnđể tránh biến chứng chảy máu.

- Hệ thống tĩnh mạch đơn:

+ Tĩnh mạch đơn chạy từ đầu sau xương sườn XII phải lêntrên trong trung thất sau, nằm phía trước mặt bên của 8 đốtsống ngực dưới, ở bên phải ống ngực, phía trong thần kinh tạnglớn và phía sau thực quản

+ Tĩnh mạch bán đơn: chạy từ đầu sau xương sườn XII tráilên trên trong trung thất sau, tới đốt sống ngực VIII thì vòngsang phải, bắt chéo trước cột sống, phía sau phần ngực độngmạch chủ, thực quản, ống ngực và đổ vào tĩnh mạch đơn

+ Tĩnh mạch bán đơn phụ: Tạo nên do sự hợp lại của 4tĩnh mạch gian sườn trái trên kể từ tĩnh mạch gian sườn VIhoặc V, chạy xuống dọc theo bờ trái cột sống ngực, ngangmức đốt sống ngực VII thì vòng sang phải đổ vào tĩnh mạchđơn

Khi phẫu tích vào trước cột sống ngực nên chủ động thắttĩnh mạch gian sườn, tránh làm tổn thương hệ thống tĩnh mạchđơn Nếu rách hệ thống tĩnh mạch đơn nên chủ động khâu phụchồi.

- Ống ngực: do các thân thắt lưng và thân ruột họp lại tạonên ở ngang đốt sống T12-L1 Ống ngực chui qua cơ hoành,chạy chếch lên trên sang trái tới nền cổ đổ vào hội lưu tĩnhmạch bên trái

Ống ngực là ống bạch huyết lớn nhất cơ thể, ở người trưởngthành, ống ngực dài 38-45 cm, đường kính 35 mm, chỗ phìnhhẹp không đều

Khi phẫu tích vào cột sống rất khó thấy ống ngực nên cầnthận trọng phẫu tích sát xương tránh tổn thương ống ngực Nếutổn thương ống ngực gây tràn dưỡng chấp màng phổi

- Phổi, màng phổi: nằm trong lồng ngực, áp sát mặt trongkhung sườn Bình thường, khoang màng phổi có áp lực âm, sauphẫu thuật mở ngực vào cột sống phải đặt dẫn lưu khoangmàng phổi hút áp lực âm cho phổi nở

- Cơ hoành: là một vách cơ hình vòm ngăn cách lồng ngựcvới ổ bụng Nguyên ủy bao gồm phần ức hoành, phần sườnhoành và thắt lưng hoành

Phần thắt lưng hoành bám vào cột sống thắt lưng ở 2 trụ vàcác dây chằng cung ở 2 bên cột sống

+ Trụ phải: rộng và dài hơn trụ trái, bám vào mặt trướcthân và đĩa đệm của 3 đốt sống thắt lưng trên

+ Trụ trái: bám vào mặt trước thân và đĩa đệm của 2 đốtsống thắt lưng trên Giữa 2 trụ có 1 dải hình vòng cung qua phíatrước động mạch chủ gọi là dây chằng cung giữa.

+ Dây chằng cung ngoài: là phần dầy lên của mạc cơvuông thắt lưng, bám vào phía trước mỏm ngang đốt sống L1

và phía ngoài bờ dưới xương sườn XII

+ Dây chằng cung trong: là cung gân có mạc phủ phần trên

cơ thắt lưng lớn, bám vào thân đốt sống thắt lưng I và mỏmngang đốt sống thắt lưng I

+ Khi phẫu tích mặt trước cột sống đoạn bản lề ngực, thắtlưng nếu cần tách chân cơ hoành phải khâu phục hồi Nếuthủng cơ hoành phải đặt máy hút áp lực âm phía ổ bụng

2.3.2 Liên quan phía trước cột sống thắt lưng[13].

2.3.2.1 Các cơ vùng thắt lưng.

Cơ vùng thắt lưng được chia thành 4 nhóm cơ: cơ duỗi cộtsống, cơ gấp cột sống, cơ gấp ngoài cột sống và cơ xoay cộtsống

Nhóm cơ duỗi cột sống được mô tả trong phần giải phẫuđường vào phía sau cột sống

* Nhóm cơ gấp cột sống.

Nhóm cơ gấp cột sống bao gồm nhóm cơ ngực- chậu vànhóm cơ cột sống-đùi Nhóm cơ ngực- chậu tạo nên thànhbụng bao gồm: cơ thẳng bụng, chéo ngoài, chéo trong và cơngang bụng Nhóm cơ cột sống-đùi bao gồm cơ thắt lưng và

cơ chậu Cơ thắt lưng có nguyên ủy nhiều vị trí: mặt trước bờdưới mỏm ngang các đốt sống L1-L5; thân đốt sống và đĩa