ĐẶC điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG, CHẨN đoán và điều TRỊ VIÊM PHỔI DO CHLAMYDIA

Biểu hiện lâm sànggiống cúm, có thể gây ra viêm phổi nặng hoặc sốt không rõ nguyên nhân vàbiểu hiện ngoài đường hô hấp thần kinh, suy gan, suy thận.. Mặc dù tỷ lệ mắc trong quần thể sàng

MỤC LỤC

I Đặt vấn đề 2

II Đại cương 3

2.1 Khái niệm 3

2.2 Đặc điểm vi khuẩn Chlamydia 3

2.3 Dịch tễ học 6

2.3.1 C.pneumoniae 6

2.3.2 C psittaci 7

2.3.3 C.trachomatis 7

III Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 8

3.1 Đặc điểm lâm sàng 8

3.1.1 Nhiễm C Pneumoniae 8

3.1.2 Nhiễm C trachomatis 9

3.1.3 Viêm phổi do C psittasi 10

3.2 Chẩn đoán 14

3.3 Điều trị 16

3.3.1 Nguyên tắc điều trị 16

3.3.2 Liệu pháp kháng sinh 16

3.3.3 Điều trị khác 18

3.3.4 Theo dõi điều trị 18

3.3.5 Xử trí: 19

3.4 Phòng ngừa 19

3.5 Tiên lượng 19

IV Kết luận 20

CHUYÊN ĐỀ: CHLAMYDIA

I Đặt vấn đề

Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em, là một trong những nguyên nhânchính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi Bệnh thường gặp ở các nước đang phát triển.Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 2 triệu trẻ em tử vong vì viêm phổimỗi năm trên toàn thế giới Căn nguyên gây viêm phổi bao gồm virus (chiếm 60-70%), vi khuẩn và các vi sinh vật khác Trong đó, tác nhân gây viêm phổi khôngđiển hình cũng chiếm một vai trò quan trọng bao gồm: Clamydia, Mycoplasma,L.pneumophila

Tác nhân gây viêm phổi không điển hình Clamydia là vi khuẩn gram âm,sống kí sinh nội bào, kích thước rất nhỏ Clamydia gồm 3 loài : C.trachomatis,C.psittaci, C pneumoniae Mỗi loài lại có đường lây khác nhau: C trachomatislây qua đường tình dục, từ mẹ sang con, C psittaci lây từ gia cầm sang người cóthể bùng phát thành dịch, C.pneumoniae lây lan qua các chất tiết đường hô hấp từngười sang người Bệnh cảnh lâm sàng của mỗi loài cũng khác nhau

Chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa vào huyết thanh chẩn đoán định lượngkháng thể, phương pháp sinh học phân tử PCR, nuôi cấy vi khẩn trong môi trườngđặc biệt

Điều trị ban đầu chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, nhậy cảm với kháng sinh dòng macrolid, quinolon, tetracyclin

Ở Việt Nam, viêm phổi không điển hình đang có xu hướng tăng lên.Đặc biệt Mycoplasma pneumoniae Đã có nhiều nghiên cứu về viêm phổi doMycoplasma nhưng nghiên cứu về viêm phổi do Clamydia, L.pneumoniae thìchưa được quan tâm

Vì vậy, em làm chuyên đề này với mục đích:

+ Tìm hiểu về đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm Clamydia

sử dụng rộng rãi để nói tới bệnh viêm đường hô hấp do M.pneumoniae đốivới con người Sau đó, các tác nhân gây bệnh cảnh lâm sàng tương tự đã đượcđưa vào nhóm viêm phổi không điển hình như C.pneumoniae, L.pneumophila

2.2 Đặc điểm vi khuẩn Chlamydia

Chlamydia là vi khuẩn gram âm, sống ký sinh nội bào, kích thước rất nhỏ(Bộ gen của chlamydia gồm có 660 triệu dalton và không có peptidoglycan trongthành tế bào) nhưng không phải là virus mà là vi khuẩn vì:

- Chứa 2 loại acid nucleic: AND và ARN

- Có vách tế bào bản chất mucopeptid chứa acid muramic

- Chứa ribosom và nhiều enzym chuyển hóa

- Chúng nhân lên theo kiểu phân đôi

- Nhậy cảm với nhiều loại kháng sinh

Chu kỳ tăng trưởng của vi sinh vật phức tạp, hai giai đoạn và nối tiếpgiữa hai thể: thể cơ bản đường kính 300nm có vỏ cứng để sống sót lúc phóngthích khỏi tế bào và thể lưới đường kính trên 1000 nm thích hợp để nhân lêntrong tế bào

Chlamydia có ái lực với tế bào biểu mô niêm mạc Thể cơ bản xâmnhiễm vào tế bào biểu mô theo cơ chế ẩm bào Trong 8h thể cơ bản tổ chứclại thành thể lưới, thể này nhân lên bằng phân ly Sau 24h những thể lưới tổ

chức thành những thể cơ bản nằm ở bên trong một thể vùi ở trong nguyêntương của tế bào vất chủ Sau đó tế bào bị vỡ và giải phóng ra các tiểu thể

Hình 1: Chu kỳ tăng trưởng của c.pneumonia

Chlamydia gồm 3 loài:

- C pneumonia gây bệnh ở đường hô hấp, lây từ người sang người Còngọi là nhân tố “TAR” (Taiwan Acute Respiratory: hô hấp cấp tính Đài Loan -

vì hai trường hợp bệnh đầu tiên phát hiện tại Đài Loan)

- Mức độ nhẹ ở trẻ vị thành niên và thanh niên Người già biểu hiệnnặng hơn và hay tái phát

- C psittaci là một bệnh lây từ động vật sang người Biểu hiện lâm sànggiống cúm, có thể gây ra viêm phổi nặng hoặc sốt không rõ nguyên nhân vàbiểu hiện ngoài đường hô hấp thần kinh, suy gan, suy thận

- C trachomatis là nguyên nhân quan trọng của bệnh lây truyền quađường tình dục, đau mắt hột, viêm vùng chậu, viêm cổ tử cung C.trachomatiscũng có thể gây viêm phổi chủ yếu ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

Hình 2: C trachomatis

Hình 3: Chlamydia pneumoniae in epithelial cell Acute bronchitis 1 infected epitheliocyte, 2 - uninfected epitheliocytes, 3 - chlamydial inclusion

-bodies in cell, 4 - cell nuclei.

Các phương thức lây truyền khác nhau giữa ba loài nhưng chúng có thểgây ra tổn thương do nhiều cơ quan do lây lan qua đường máu:

- C pneumoniae gây bệnh đường hô hấp, lây từ người sang người

- C psittaci được lây truyền từ gia cầm sang người qua đường tiếp xúctrực tiếp hoặc dưới dạng giọt bắn Loài chim truyền bệnh bao gồm cockatiels,vẹt, vẹt đuôi dài, gà, vịt, gà tây , chim bồ câu và chim sẻ

- C trachomatis lây truyền từ mẹ sang con Nhiễm C trachomatis có thểgây ra viêm kết mạc ở trẻ sơ sinh, viêm mũi họng, viêm tai giữa, viêm phổi.Tình trạng viêm này có xu hướng kéo dài dai dẳng mạn tính nếu nhiễm trùng

sơ sinh không được điều trị triệt để

Hình 4: Sơ đồ lây nhiễm C.psittaci

Miễn dịch đối với chlamydia không liên tục nên nhiễm trùng thường lặp lại vàkéo dài Đặc biệt là viêm nhiễm ở mắt và hệ thống sinh dục

2.3 Dịch tễ học

2.3.1 C.pneumoniae

- C.pneumoniae là loài Chlamydia phổ biến nhất gây bệnh cho người.Đường lây từ người sang người qua dịch tiết dường hô hấp Tỷ lệ mắc viêmphổi do C pneumoniae cao nhất ở người cao tuổi Tỷ lệ mắc ước tính khoảng100/100000 dân Chiếm khoảng 0.3- 44% trẻ em bị nhiễm trùng đường hôhấp dưới

- C pneumoniae phân bố trên toàn thế giới nhưng gặp nhiều hơn ởvùng nhiệt đới Tại Mỹ và một số quốc gia khác, người lành mang bệnhchiếm trên 50% dân số

- Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của TS Phạm thu Hiền viện vệ sinhdịch tễ trung ương thì viêm phổi do C.pneumoniae gây ra chiếm khoảng 10-20% viêm phổi mắc phải tại cộng đồng Mặc dù tỷ lệ mắc trong quần thể sànglọc chung cho nhóm trên 5 tuổi cao hơn nhóm dưới 5 tuổi nhưng do tần sốmắc bệnh nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ nhỏ cao hơn hẳn so với trẻ lớn nêncon số thực tế trẻ dưới 5 tuổi mắc viêm phổi không diển hình cao hơn.

- Thường gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái

2.3.2 C psittaci

- Chlamydia psittaci gây nên bệnh psittacosi (bệnh vẹt) đã được ghinhận trên toàn thế giới bao gồm: Hoa kỳ, Anh, Châu Âu, Trung Đông và Úc.Bệnh không thường xuyên xảy ra nhưng có thể bùng phát thành dịch Bệnhlây từ động vật sang người

- Hầu hết các bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với gia cầm bị bệnh TheoCDC, từ năm 1975- 1984 trong số 1136 bệnh nhân : 72% có tiền sử tiếp xúcvới gia cầm bị bệnh, 6% tiếp xúc với chim hoang dã, 12% là người nuôi giacầm, 10% không có tiền sử tiếp xúc với gia cầm Loài chim truyền bệnh baogồm cockatiels, vẹt, vẹt đuôi dài, gà, vịt, gà tây, chim bồ câu và chim sẻ

2.3.3 C.trachomatis

- Bệnh lây lan qua đường tình dục, lây từ mẹ sang con

- C.trachomatis có thể gây bệnh viêm phổi ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Ởtrẻ sơ sinh ước tính có khoảng 12.000 trường hợp viêm phổi do C trachomatisxảy ra mỗi năm và có khoảng 5-22% phụ nữ mang thai bị nhiễm Ctrachomatis ở cổ tử cung; 30-50% trẻ sơ sinh được sinh ra từ các bà mẹ bịnhiễm cũng có dấu hiệu bị nhiễm C trachomatis Trong số trẻ sơ sinh bịnhiễm bệnh, 15-25% biểu hiện viêm kết mạc và / hoặc viêm mũi họng Một

số trường hợp có thể phát triển thành viêm phổi sơ sinh Khoảng 11-20% trẻ

sinh ra từ các bà mẹ nhiễm C trachomatis bị viêm phổi có triệu chứng trước 8tuần tuổi

- Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Lê minh Đức tại bệnh viện Nhiđồng 2: tỷ lệ nhiễm chlamydia trachomatis là 10% viêm phổi cộng đồng Tuổitrung bình 2,5± 1,3 tháng

III Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.1 Đặc điểm lâm sàng

3.1.1 Nhiễm C Pneumoniae

Chlamydia gây viêm phổi ở trẻ em chủ yếu là C pneumonia

Hầu hết các bệnh nhân bị nhiễm C pneumoniae không có triệu chứng.Thời gian ủ bệnh khoảng 3-4 tuần

Quá trình gây bệnh chia làm hai giai đoạn: giai đoạn ban đầu bao gồmcác triệu chứng đường hô hấp trên (ví dụ, viêm mũi, viêm thanh quản, viêmhọng, viêm xoang) tiếp theo là các triệu chứng của viêm phổi sau 1-4 tuần.Các triệu chứng bao gồm:

- Sốt biểu hiện trong vài ngày đầu tiên, ít gặp sau 1 tuần

- Ho là triệu chứng nổi bật ít đờm và có thể kéo dài vài tuần đến vàitháng mặc dù điều trị

- Khàn tiếng là triệu chứng hay gặp hơn so với nhiễm Mycoplasma hoặccác nguyên nhân gây viêm phổi khác

- Nhức đầu xảy ra ở khoảng 60% các trường hợp có thể được coi là dấuhiệu quan trọng phát hiện viêm phổi không điển hình

- Họng đỏ, viêm xoang

- Nghe phổi có thể thấy ran ẩm 2 bên

Mức độ bị bệnh nặng, nhẹ khác nhau Đa số trẻ bị bệnh thường nhẹ, có khảnăng tự phục hồi Ít bệnh nhân tiến triển nặng lên, suy hô hấp cấp và tử vong

Các biểu hiện ngoài phổi hiếm khi xảy ra: bệnh thiếu máu huyết tán,đông máu nội mạch, huyết khối, hội chứng kiệt sức, viêm màng ngoài tim,viêm cơ tim, hội chứng stevens johnson, các biểu hiện hệ thần kinh: viêmmàng não, viêm não, rối loạn tâm thần, hội chưng Guillain - Barre, mất điềuhòa tiểu não Các biểu hiện ngoài phổi hay gặp: viêm tai, viêm màng nhĩ,phát ban, mề đay, viêm màng phổi, giảm tiểu cầu, viêm màng não, thiếu máunhẹ Một số nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa nhiễm C pneumoniavới bệnh xơ vữa mạch vành ở người lớn tuổi

Các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị viêm kết mạc và viêm phổi

ở trẻ sơ sinh do C trachomatis được xem xét ở đây

- Viêm kết mạc là triệu chứng hay gặp Thời kì ủ bệnh từ 5- 14 ngày.Trước 5 ngày có thể gặp ở bệnh nhân được sinh ra từ các bà mẹ bị vỡ ối sớm.Biểu hiện lâm sàng từ nhẹ đến nặng với sưng mí mắt (kết mạc dày lên và đỏ),

có thể chảy máu kết mạc Điều trị thường khỏi hoàn toàn không có di chứng vàbiến chứng Nếu không được điều trị có thể gây ra sẹo giác mạc và kết mạc

- Viêm phổi: khoảng 5- 30% số trẻ sinh ra từ những bà mẹ nhiễmC.trachomatis ở cổ tử cung bị mắc viêm phổi Khoảng một nửa trong sốnhững trẻ có tiền sử viêm kết mạc

- Viêm phổi do C trachomatis thường gặp ở trẻ từ 4 đến 12 tuần tuổimặc dù các triệu chứng xuất hiện trước 8 tuần, sớm nhất vào lúc 2 tuần tuổi.Biểu hiện lâm sàng thường gặp:

+ Chảy nước mũi hoặc tắc nghẽn mũi

+ Ho, thở nhanh (khò khè ít gặp)

+ Sốt mức độ vừa hoặc nhẹ

+ Nghe phổi: Ran nổ rải rác Không khò khè

+ Gan lách có thể to

- Viêm tai giữa hay gặp

3.1.3 Viêm phổi do C psittasi

Nhiễm C psittaci thường gặp ở người trẻ tuổi hoặc trung niên hay còn gọi làbệnh sốt vẹt Tiền sử tiếp xúc với gia cầm đặc biệt các loài chim (vẹt)

- Thời kỳ ủ bệnh: 5-14 ngày có thể dài hơn

- Mức độ bệnh có thể dao động từ nhẹ đến nặng Tỷ lệ tử vong dưới 5%

- Khởi phát đột ngột: Sốt là triệu chứng phổ biến nhất Tmax (39,4-40,5

°C) Một số bệnh nhân có thể có biểu hiện viêm nội tâm mạc Sốt thườnggiảm chậm Ho khan chiếm 50-80% các trường hợp, ho ít đờm, thỉnh thoảng

có ho ra máu Đau ngực là triệu chứng phổ biến, nhưng đau màng phổi hiếmgặp Có thể có khó thở Nghe phổi có thể giảm thông

- Triệu chứng khác:

+ Vã mồ hôi đau cơ gặp trong hầu hết các trường hợp

+ Nhức đầu thường xuyên xảy ra, mức độ nặng có thể kèm theo sợ ánh sáng+ Các triệu chứng ít gặp: chảy máu cam, ù tai, điếc, các triệu chứng tiêuhóa, rối loạn tâm thần,đau khớp ít gặp (< 50%)

- Khám lâm sàng có thể phát hiện tràn dịch màng phổi (xảy ra khôngthường xuyên), gan lách to chiếm 10%

+ Tràn dịch màng phổi

+ Hội chứng suy hô hấp: khó thở, tím tái, RLLN, thở nhanh Đòi hỏi thông khí hỗ trợ

- Biểu hiện ngoài phổi: viêm gan, thiếu máu huyết tán, đông máu nộimạch rải rác, viêm não màng não hay viêm khớp phản ứng, biểu hiện ở da baogồm cả các điểm Horder (hồng ban, chần, ban dát phát ban), xuất huyết, tắcmạch ở chi…v.v

- Nhiễm C psittaci có thể gây biến chứng nặng nề tổn thương nhiều cơquan,có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và tử vong

+ Hô hấp: suy hô hấp có thể xảy ra đòi hỏi phải thông khí nhân tạo và

có thể tử vong Bệnh nhân bị viêm phổi tối cấp thường đi kèm với các biểuhiện thần kinh, biến chứng đường tiêu hóa, thận

+ Cơ quan tạo máu: đông máu rải rác lòng mạch, hội chứng thực bàomáu, xuất huyết giảm tiểu cầu

+ Thận tiết niệu: mức độ nhẹ với triệu chứng: thiểu niệu, protein niệu.hoại tử ống thận có thể xảy ra trong thể tối cấp có suy hô hấp nhưng hiếm.Viêm thận cấp tính và viêm cầu thận tăng sinh cấp cũng đã được báo cáo

+ Gan mật: viêm gan

+ Thần kinh: viêm não (gặp 2/ 156 bệnh nhân ở Anh), hội chứng tiểunão, tăng áp lực nội sọ, rối loạn tâm thần, hiếm gặp động kinh Liệt dây thầnkinh sọ 4, dây 6, dây 7, dây 12 thường đi kèm với viêm não Song thị có thểkéo dài nhiều tháng Ngoài ra, viêm tủy, hội chứng Guillain- Barre có thể gặp

+ Viêm màng bồ đào thường kèm theo viêm màng não

+ Viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc, viêm màng ngoài tim hiếm gặp+ Biểu hiện ở da hiếm xảy ra

+ Cơ xương khớp: viêm khớp phản ứng có thể gặp nhưng hiếm thườngxuất hiện sau 1 tuần hoặc muộn hợn khi các triệu chứng đầu tiên xuất hiện

- Nhiễm trùng trong thai kì có thể đe dạo đến tính mạng của bà mẹ đặcbiệt những tháng cuối Nguyên nhân: suy hô hấp, rối loạn chức năng gan, đặc

biệt đông máu nội mạch rải rác hay gặp Nhiễm C.Psittaci làm cho thai kémphát triển, thai nhi.

Cận lâm sàng

- Xquang phổi: hình ảnh thâm nhiễm phổi thường một phía, đông đặcthùy phổi, xẹp phổi một bên Tổn thương dạng lưới hoặc xâm nhập tổ chức kẽchủ yếu thùy dưới, tràn dịch màng phổi chiếm 20- 25 % bệnh nhân nhiễm vikhuẩn nội bào có viêm phổi Vách hóa màng phổi hoặc ổ cặn mủ màng phổihiếm gặp Mỗi loại chlamydia gây viêm phổi có hình ảnh Xquang phổi cũngkhác nhau:

+ Viêm phổi do Chlamydia pneumoniae: hình ảnh thâm nhiễm chủ yếu thùy dưới phổi, tổn thương lan rộng hiếm gặp Không có hình ảnh Xquang phổi đặc trưng Tổn thương phổi tồn tại lâu có thể trên 3 tháng Tràn dịch màng phổi chiếm 20- 25 % trường hợp

Supine chest radiograph demonstrates diffuse bilateral interstitialperihilar infiltrates

+ Viêm phổi do C psittaci: hình ảnh đông dặc thùy dưới hay gặp nhất.Tổn thương dạng lưới loang lổ Tràng dịch màng phổi chiếm 50% các trườnghợp, thường tràn dịch ít và không gây ra triệu chứng

+ Viêm phổi do C trachomatis: Xquang phổi chủ yếu hình ảnh thâmnhiễm

- Xét nghiệm vi khuẩn học:

Phát hiện vi khuẩn gây bệnh qua nuôi cấy: dịch tiết đường hô hấp (dịch tỵhầu, dịch rửa phế quản…) trong môi trường nuôi cấy đặc biệt (môi trường bàothai gà hoặc chuột nhắt trắng, Hella 229 và Hep 2)

- Phương pháp PCR (khuếch đại chuỗi gen): PCR là một chuỗi phảnứng liên tục gồm nhiều chu kì kế tiếp nhau, mỗi chu kỳ gồm ba giai đoại:giaiđoạn biến tính, giaai đoạn gắn mồi và giai đoạn tổng hợp PCR dịch tỵ hầu,dịch phế quản hoặc mô để tìm vi khuẩn Hiện nay người ta đã thử nghiệmPCR đa mồi để tìm đồng thời C pneumoniae, M pneumoniae, L.pneumophila

- Phương pháp huyết thanh học các phương pháp đó là:

+ Kỹ thuật cố định bổ thể: Dương tính khi Hiệu giá kháng thể IgM

>1:16 hoặc tăng gấp 4 lần với kháng thể IgG Nếu kết quả âm tính ở thời điểmsau khi khởi phát một vài tuần thì cũng không loại trừ chẩn đoán (IgM mất

sau 2-3 tuần và IgG mất sau 6- 8 tuần) IgG có thể xuất hiện trong vòng 2tuần Nồng độ IgG tăng đơn độc không có ý nghĩa chẩn đoán vì ở bệnh nhânnhiễm Chlamydia lặp lại IgG có thể tăng cao liên tục

+ Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang

+ Miễn dịch điện di đối lưu, miễn dịch thấm miễn dịch gắn men v.v.Tuy nhiên xét nghiệm huyêt thanh cho Chlamyda chưa được chẩn hóa cònnghèo nàn Cần được làm cẩn thận

- Các xét nghiệm khác:

Công thức máu : Số lượng tế bào bạch cầu thường không cao trongnhiễm C pneumoniae, CRP tăng

Nồng độ phosphate kiềm,men gan có thể tăng, albumin máu, natri máu

hạ, ure creatinin tang nhẹ trong viêm phổi do C Psittaci

Dịch não tủy (CSF): protein tăng, bạch cầu không có hoặc hiếm khi tăng

3.2 Chẩn đoán

Trước tình trạng viêm phổi không điển hình ngày càng gia tăng, Bệnhviện Nhi Trung Ương đã đưa ra phác đồ chẩn đoán cũng như điều trị viêmphổi không điển hình năm 2013 Chẩn đoán bao gồm:

- Thở nhanh (theo tuổi)

- Ran bệnh lý: không ran (trẻ lớn), ran phế quản, ran ẩm (trẻ nhỏ, đếnmuộn)

- Điều trị B- lactam không đáp ứng