CẬP NHẬT NHỮNG TIẾN bộ TRONG điều TRỊTÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ STANFORD b cấp

Những trường hợp tách thành ĐMC cấp có biến chứng như vỡ thànhĐMC, thiếu máu tạng, đau tái phát, huyết áp khó kiểm soát ..trước kia có chỉđịnh phẫu thuật thay đoạn ĐMC tuy nhiên nguy cơ

LÊ XUÂN THẬN

CẬP NHẬT NHỮNG TIẾN BỘ

TRONG ĐIỀU TRỊ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ STANFORD B CẤP

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018

LÊ XUÂN THẬN

CẬP NHẬT NHỮNG TIẾN BỘ

TRONG ĐIỀU TRỊ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ STANFORD B CẤP

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Pham Mạnh Hùng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

NỘI DUNG 3

1 Định nghĩa, phân loại và chiến lược điều trị tách thành đmc cấp 3

2 Điều trị nội khoa và xử trí ban đầu tách thành động mạch chủ 4

3 Phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ 8

4 Điều trị can thiệp nội mạch động mạch chủ 11

4.1 Can thiệp nội mạch ở bệnh nhân tách thành động mạch chủ type B không biến chứng 16

5 Những tiến bộ trong can thệp nội mạch đông mạch chủ 22

KẾT LUẬN 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1 Các biến cố động mạch chủ liên quan với tần số tim 7 Bảng 2 Tóm tắt các khuyến cáo về đặt stent Graft động mạch chủ 13 Bảng 3 Phần trăm huyết khối lòng giả 18

Hình 1 .3

Hình 2 .7

Hình 3 .8

Hình 4 .9

Hình 5 Các loại Stent Graft động mạch chủ 12

Hình 6 .15

Hình 7 .22

Hình 8 .23

Hình 9 .23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý tách thành động mạch chủ ngày càng gia tăng với tỷ lệ khoảng2- 3,5 trường hợp trên 100.000 người dân Tại mỹ hàng năm có từ 6000 đến10.000 trường hợp tách thành động mạch chủ Tách thành ĐMC là hiện tượngrách lớp áo trong của động mạch chủ làm cho dòng máu lóc vào lớp áo giữa

và bóc các lớp của động mạch gây nhiều biến chứng nặng như làm rách lớp

áo ngoài gây vỡ ĐMC, hoặc chèn ép và gây thiếu máu vào các nhánh độngmạch xuất phát từ động mạch chủ như động mạch cảnh gây tai biến mạchnão, tắc mạch tạng, tắc mạch chi nguy cơ tử vong cao (Tỷ lệ tử vong trong

30 ngày đối với tách thành ĐMC Stanford B khoảng 13,3%)

Điều trị tách thành động mạch chủ Stanforb cấp chủ yếu là điều trị nộikhoa Những trường hợp tách thành ĐMC cấp có biến chứng như vỡ thànhĐMC, thiếu máu tạng, đau tái phát, huyết áp khó kiểm soát trước kia có chỉđịnh phẫu thuật thay đoạn ĐMC tuy nhiên nguy cơ tử vong cao và có nhiềubiến chứng (Tử vong sau phẫu thuật dao động từ 25% đến 50%, thiếu máu tủy6,8%, đột quị 9%, thiếu máu mạch treo tràng 4,9%, suy thận cấp 19%)

Sự ra đời của can thiệp nội mạch là phương pháp ít xâm lấn hơn đã bướcđầu làm thay đổi kết quả trong điều trị tách thành động mạch chủ Stanford Bcấp Can thiệp nội mạch nhằm mục đích phủ qua vết rách nguyên ủy đầu gầnđộng mạch chủ ngăn không cho dòng máu vào lòng giả từ đó giúp làm giảm

áp lực máu vào lòng giả dẫn đến giảm kích thước lòng giả và mở rộng lòngthật của động mạch chủ giúp cải thiện tỷ lệ tử vong Trong nghiên cứu IRADvới 384 bệnh nhân tách thành ĐMC có 46 bệnh nhân dược can thiệp nội mạchtrong đó chỉ có 3 bệnh nhân (6.5%) tử vong trong viện Eggebrecht H,Neienaber CA và cộng sự với nghiên cứu gộp với 609 bệnh nhân có tỷ lệthành công là 98,2% và tỷ lệ các biến cố chính từ 14-18%

Với sự cải tiến của các dụng cụ can thiệp nội mạch với Stentgraft mềmmại hơn có thể áp thành với các quai động mạch chủ có các góc gập lớn, hệthống can thiệp với đường kính nhỏ hơn thuận lợi khi đi qua động mạch đùiđem lại hiệu quả cao và giảm các biến cố liên quan đến thủ thuật vì vậy cácnghiên cứu gần đây chứng minh can thiệp nội mạch có lợi cả cho những bệnhnhân tách thành ĐMC không có biến chứng giúp quá trình tái cấu trúc ĐMC

là cơ sở giảm các biến cố liên quan với ĐMC trong tương lai

Vì vậy nhằm mục tiêu tìm hiểu sâu hơn về những tiến bộ trong điều trịtách thành ĐMC stanford B cấp chúng tôi thực hiện nghiên cứu:

"Cập nhật những tiến bộ trong điều trị tách thành ĐMC Stanford B cấp"

NỘI DUNG

1 Định nghĩa, phân loại và chiến lược điều trị tách thành đmc cấp

Tách thành ĐMC được định nghĩa sự gián đoạn của lớp áo giữa độngmạch chủ gây ra bởi chảy máu qua vết rách nội mạc dẫn đến sự phân tách củacác lớp của thành động mạch chủ và hình thành lòng giả và lòng thật Tronghầu hết các trường hợp, một vết rách nguyên ủy sẽ khởi đầu và máu sẽ phântách lớp áo giưa dẫn đến áp lực gây rách lớp áo ngoài sẽ gây vỡ động mạchchủ hoặc vỡ lớp rách nội mạc vào trong lòng giả tạo vết rách thứ phát vào

Hình 1.

Sự tiến triển của tách cũng có thể ảnh hưởng đến các nhánh bên Cácbiến chứng khác bao gồm ép tim cấp, hở van động mạch chủ và hội chứngthiếu máu tạng ở đầu gần hoặc xa

Hiện nay có 3 phương pháp điều trị tách thành ĐMC Stanford B baogồm: (i) điều trị nội khoa, (ii) điều trị ngoại khoa, (iii) can thiệp nội mạch.Theo khuyến cáo năm 2010 của hội Tim Mạch Việt Nam đối với điều trị táchthành ĐMC cấp tính liên quan tới ĐMC xuống nên điều trị nội khoa trừ phi

có sự tiến triển các biến chứng nguy hiểm tính mạng (hội chứng kém tưới

máu, tách tiến triển, phình lớn, không thể kiểm soát được huyết áp hoặc triệuchứng ) (Mức chứng cứ B) Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây trên thếgiới cho thấy chỉ định can thiệp nội mạch đang có xu hướng mở rộng và manglại hiệu quả lâu dài có lợi khi giảm tỷ lệ biến cố tử vong và tăng khả năng táicấu trúc của ĐMC.

Điều trị tách thành động mạch chủ bao gồm kiểm soát đau, hạ huyết áp,giảm tốc độ co bóp của thất trái giúp giảm áp lực lên thành động mạch chủ.Điều trị theo tổn thương giải phẫu phân loại tách thành động mạch chủ.Xác định vị trí tách thành ĐMC là rất quan trọng giúp quyết định thái độ

xử trí Tách thành ĐMC type A cần phẫu thuật cấp cứu Tách thành ĐMCtype B cấp đòi hỏi điều trị nội khoa tối ưu cần can thiệp cấp cứu khi có biếnchứng (thiếu máu tạng, đau tái phát, giãn nhanh của lòng giả, tách thànhĐMC vỡ hoặc dọa vỡ, khó khống chế huyết áp)

Tách thành động mạch chủ Stanford A cấp

Tách type A cấp cần được phẫu thuật cấp cứu đặc biệt những bệnh nhân

có nguy cơ cao như hở van động mạch chủ cấp, tràn dịch màng tim có ép tim,đột quị, vỡ động mạch chủ, nhồi máu cơ tim)

Tách động mạch chủ xuống

Tách type B điều trị nội khoa cần được tối ưu ngay từ đầu, Can thiệp nộimạch hoặc phẫu thuật đặt ra khi tách thành ĐMC có biến chứng (phình táchtiến triển, hội chứng thiếu máu tạng, vỡ hoặc dọa vỡ, đau ngực tái phát, huyết

áp khó kiểm soát) , ngày nay với sự phát triển của can thiệp nội mạch giúpcho điều trị nhóm đối tượng dự phòng trước khi có thiếu máu tạng, dự phòngcác biến cố muộn của động mạch chủ

2 Điều trị nội khoa và xử trí ban đầu tách thành động mạch chủ

- Giảm đau: Giảm đau đầy đủ rất cần thiết trong giai đoạn cấp, giúp làmgiảm tác dụng của các hoạt tính giao cảm là các chất gây nhịp tim nhanh vàtăng huyết áp Thuốc giảm đau Opiat thường được lựa chọn

- Kiểm soát nhịp tim và huyết áp: Dưới tác dụng của dòng chảy liên tụctheo nhịp đập sẽ thúc đẩy quá trình lóc tách thành ĐMC theo chiều lên xuống

và chiều giãn ngang Vì thế trong hoàn cảnh cấp cứu, một mặt phải hạ huyết

áp nhanh chóng và hiệu quả, một mặt giảm huyết áp trung bình động mạchxuống tới mức thấp nhất có thể dung nạp được mà không ảnh hưởng tới tướimáu các cơ quan, nhờ vậy làm giảm quá trình tiến triển của tách thành ĐMC

và giảm nguy cơ vỡ Hạ huyết áp được khuyến cáo ở mức 100 - 120 mmHg

- Điều trị nội khoa tách thành ĐMC cơ bản hiện nay xử dụng chẹn betagiao cảm là lựa chọn đầu tay Thuốc chẹn beta giao cảm giúp giảm lực co bópcủa thất trái, giảm tần số tim, giảm mức độ tăng áp trong ĐMC để làm giảmdP/dt và giảm tiến triển của lóc tách

 Nếu không có chống chỉ định, cần bắt đầu bằng truyền tĩnh mạch thuốcchẹn beta giao cảm chỉnh liều đạt kiểm soát nhịp tim ≤ 60 chu kỳ / phút.Esmolol có tác dụng rất tốt điều trị tách thành ĐMC vì có thời gian bán thảingắn và khả năng giảm nhịp tim tốt (250 đến 500 mcg/kg/phút) và khá antoàn cho cả những bệnh nhân kém dung nạp với chẹn beta giao cảm như henphế quản, suy tim Labetalol có tác dụng tốt có thể tiêm ngắt quãng bắt đầuvới liều 20mg sau đó có thể dùng 20 đến 80 mg mỗi 10 phút cho tới tổng liều

300 mg hoặc truyền liên tục với liều 0,5-2 mg/ phút Diltiazem hoặcVerapamil có thể thay thế khi bệnh nhân không dung nạp với thuốc chẹn betagiao cảm

 Trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chẹn beta giaocảm có thể sử dụng thay thế bằng thuốc chẹn kênh canxi loại Non-DHP đểkiểm soát nhịp tim

 Kiểm soát nhịp tim là mục tiêu đầu tiên nếu đã kiểm soát nhịp tim tối

ưu mà huyết áp tâm thu còn trên 120 mmHg có thể sử dụng thêm các thuốc hạhuyết áp loại ức chế men chuyển và/ hoặc thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch

để hạ huyết áp thêm như Nitroprusside, Nicardipine, nitroglycerin, và phảiđảm bảo tưới máu cơ quan đích.

 Tránh dùng các thuốc làm tăng nhịp tim , tăng giải phóngCatecholamine, tăng co bóp thất trái dẫn đến tách thành ĐMC lan rộng

- Trường hợp tụt huyết áp:

Truyền dịch để nâng huyết áp cần thực hiện ngay, có thể cân nhắc dùngthuốc vận mạch khi truyền dịch huyết áp không cải thiện để duy trì tưới máu

tổ chức, tuy nhiên các thuốc này có nguy cơ làm tăng tần số tim và sức co bóp

cơ tim làm tăng áp lực lên thành động mạch chủ Đồng thời cần tìm nguyênnhân gây ra tụt huyết áp để điều trị như: vỡ thành ĐMC, tràn máu màng timgây ép tim, NMCT, vì vậy việc nâng huyết áp chỉ là trong quá trình chẩnđoán, điều quan trọng quyết định sống còn của bệnh nhân là phát hiện ngaybiến chứng dẫn đến tụt huyết áp để xử trí

Tóm lại các chỉ định điều trị nội khoa được chỉ định trong điều trị TBADkhông biến chứng, và kết hợp điều trị trong trường hợp có chỉ định can thiệpnội mạch hoặc phẫu thuật mở

Estrera và cộng sự đã đánh giá 159 bệnh nhân tách type B cấp tính, Tỷ lệ

tử vong trong bệnh viện ở những bệnh nhân được điều trị nội khoa (tức là,không biến chứng) là 7,3% biến chứng vỡ 5%, đột quỵ 5%, thiếu máu tủysống 8,2%, thiếu máu mạc treo 5,7%, chạy thận 13,8% và thiếu máu chi dưới3,8% Tỷ lệ sống sau 1 năm và 5 năm lần lượt là 83% và 75% Khoảng 14,5%bệnh nhân tiến triển thành tách thành đmc có biến chứng đòi hỏi phải canthiệp tỷ lệ tử vong trong viện cho nhóm này khoảng 17%

Tsai và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu sổ bộ (IRAD) cho thấy cókhoảng 10% tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở những bệnh nhân được điều trị nộikhoa đơn thuần Một báo cáo khác của Estrera và cộng sự cho thấy tỷ lệ tửvong tương đương và khoảng 11% bệnh nhân trong nhóm đó yêu cầu can

thiệp phẫu thuật tỷ lệ sống còn sau 1 năm và 3 năm đối với những bệnh nhânđược điều trị nội khoa ở mức 90,3% và 77,6%.

Trong nghiên cứu của tác giả Kazuhia kodama và cộng sự để thấy rõ vai tròcủa việc kiểm soát tần số tim một cách chặt chẽ đến kết quả điều trị tách thànhĐMC cấp đã nghiên cứu 171 bệnh nhân có tách thành ĐMC type B cấp ở mỗimức tần số tim càng thấp thì các biến cố liên quan động mạch chủ càng thấp

Bảng 1 Các biến cố động mạch chủ liên quan với tần số tim

Tần số tim Biến cố ĐMC Tỷ lệ phẫu thuật

Hình 2.

3 Phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ:

Phẫu thuật thường trực tiếp làm liền vị trí rách nguyên ủy và điều trị biếnchứng (biến chứng vỡ hoặc thiếu máu tạng) để cứu sống bệnh nhân và cấpmáu các tạng bị chèn ép Phẫu thuật kinh điển điều trị tách thành động mạchchủ vỡ là thay đoạn ĐMC bị vỡ Khi tách thành ĐMC biến chứng thiếu máutạng thì lựa chọn phẫu thuật dùng mảnh mạch nhân tạo che phủ vết ráchnguyên ủy đầu gần, phẫu thuật tạo lỗ hoặc bác cầu ngoài giải phẫu cấp máucho các tạng bị thiếu máu, che phủ vết rách nguyên ủy đòi hỏi mũi khâu đầugần phải ở vùng mạch lành không bị tách, đoạn mạch nhân tạo sẽ che phủ vếtrách và dẫn máu trực tiếp vào lòng thật kỹ thuật này giúp điều trị thiếu máutạng do cơ chế chèn ép động học

Hình 3.

Phẫu thuật tạo lỗ bên của vết rách nội mạc thường tại vị trí ngang mứchoặc dưới vị trí nhánh động mạch bị thiếu máu tạng Một lỗ cắt trên vách củalớp nội mạc bị tách ngăn lòng giả lòng thật giúp cân bằng áp lực giữa lòng giả

và lòng thật vì vậy dòng máu trực tiếp đi vào lòng thật đang bị ép

Hình 4.

Một số trường hợp tách thành ĐMC có thiếu máu chi dưới phẫu thuật cầunối trực tiếp cấp máu cho chân bị thiếu máu kèm theo điều trị nội khoa tối ưu.Bozinovski và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu hồi cứu 76 bệnh nhân đãtrải qua thay đoạn động mạch chủ Tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là 22,4% Tỷ

lệ đột quỵ (6,6%), liệt 2 chân (6,6%), chạy thận (10,5%), liệt dây thần kinhquặt ngược trái (39,5%) và biến chứng tim mạch khác (43,4%)

Trimarchi và cộng sự trong nghiên cứu sổ bộ 82 bệnh nhân được phẫuthuật có kết quả tỷ lệ tử vong 29,3% Phần lớn (69,3%) những biến cố sảy ra

ở bệnh nhân thay đoạn động mạch chủ Đột quỵ và liệt xảy ra lần lượt là 9,0%

và 4,5%

Sachs và cộng sự đã phân tích dữ liệu quốc gia (NIS) cho thấy tỷ lệ tửvong trong bệnh viện 20% cho bệnh nhân trải qua thay đoạn động mạch chủ,mặc dù bệnh nhân trẻ và ít bị bệnh phối hợp

Mặc dù điều trị nội khoa tối ưu xong tách thành ĐMC vẫn có thể tiếntriển như vỡ, biến chứng thiếu máu tạng, giãn tiến triển nhanh đòi hỏi phảiphẫu thuật Mục tiêu của phẫu thuật tách type B cấp là phòng vỡ động mạchchủ và điều trị các biến chứng khác như thiếu máu tạng Phẫu thuật được thựchiện ở bệnh nhân có lòng giả lớn hoặc tiến triển lên phần quai làm cholanding Zone ngắn không phù hợp cho can thiệp

Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tách thành động mạch chủ có thể là 5% 10% thậm trí là 70% ở những bệnh nhân tách thành ĐMC có biến chứng Cácyếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong liên quan đến phẫu thuật bao gồm ép timcấp, vị trí vết rách nguyên ủy, thời gian phẫu thuật, biểu hiện thiếu máu tạng,thiếu máu thận, suy thận, các bệnh lý phổi.

-Phẫu thuật thay đoạn đầu động mạch chủ xuống và phẫu thuật tạo lỗ bênvẫn là một lựa chọn trong điều trị tách thành ĐMC stanford B cấp thườngđược chỉ định cho những bệnh nhân tách type B do rối loạn tổ chức của ĐMCliên quan đến gen (hội chứng Marfan, Ehlers - Danlos, Loeys-Dietz, Turner)hơn là can thiệp nội mạch Stentgraft không lên xử dụng ở bệnh nhân có bệnh

lý ĐMC do rối loạn tổ chức liên kết vì thành ĐMC rất dễ tổn thương khi luôn

có lực tác động của hệ thống StentGraft Các chuyên gia khuyến cáo chỉ lêncan thiệp nội mạch ở bệnh nhân có bệnh lý rối loạn tổ chức liên kết của ĐMCkhi nguy cơ phẫu thuật thay đoạn ĐMC quá cao, một số nghiên cứu theo dõimột số bệnh nhân được can thiệp nội mạch tuy tỷ lệ thành công cao ít biếnchứng nhưng theo dõi lâu dài tỷ lệ tái can thiệp ĐMC cao do ĐMC tiếp tụcgiãn ra vì vậy có thể là can thiệp nội mạch là biện pháp bác cầu can thiệptrong tình trạng cấp cứu

Nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật can thiệp nội mạch, phẫu thuật sửachữa cho TBAD hiện chỉ dành cho những bệnh nhân không có khả năng canthiệp nội mạch (không phù hợp về cấu trúc giải phẫu, tổn thương phức tạp, )hoặc đã thất bại với can thiệp Mục đích của phẫu thật là thay thế đoạn ĐMC

bị tổn thương, cắt bỏ chỗ rách nội mạc, phục hồi sự tưới máu ngoại vi và nộitạng Hiện nay không có những thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh các kỹ thuậtphẫu thuật mở khác nhau, do đó không có các bằng chứng về phương phápphẫu thuật tối ưu Mặc dù trong những thập kỷ qua kết quả phẫu thuật mở sửachữa TBAD đã có nhiều cải thiện, nhưng tỷ lệ tử vong vẫn cao ở mức 25-50

% tuỳ nghiên cứu, phụ thuộc vào mức độ tổn thương và tính chất cấp cứu củaphẫu thuật Một đặc điểm quan trọng là tách thành ĐMC typ B cấp gặp nhiều

ở đối tượng > 60 tuổi, các bệnh nhân lớn tuổi hay có bệnh lý nặng khác kèmtheo không đủ điều kiện phẫu thuật Tuổi cao làm tăng nguy cơ tử vong khiphẫu thuật, do đo việc lựa chọn can thiệp vẫn được ưu tiên hơn ở nhóm đốitượng này

4 Điều trị can thiệp nội mạch động mạch chủ:

Can thiệp nội mạch ra đời là phương pháp ít xâm lấn hơn, bước đầu làm

thay đổi kết quả trong điều trị tách thành ĐMC Stanford B cấp Can thiệp nộimạch xử dụng hệ thống Stent Graft bao gồm một khung giá đỡ bằng kim loạibao quang được phủ bằng một lớp màng bọc Polyme khi được đặt vào tronglòng động mạch chủ có vai trò lót mặt trong của động mạch chủ nhằm mụcđích phủ qua vết rách nguyên ủy đầu gần của ĐMC, ngăn không cho dòngmáu vào lòng giả, từ đó giúp làm giảm áp lực lòng giả và thúc đẩy quá trìnhhuyết khối trong lòng giả, dẫn đến giảm kích thước lòng giả và mở rộng lòngthật Qua đó giảm nguy cơ vỡ ĐMC, cải thiện sự tưới máu các tạng do giảmkích thước lòng giả và lòng thật được mở rộng, cuối cùng làm giảm tỷ lệ tửvong cho người bệnh

Cấu tạo của StentGraft bao gồm một khung kim loại có tác dụng nhớhình vì vậy sau khi Stent Graft được giải phóng khung kim loại có tác dụng

áp sát vào thành mạch giúp nối đầu lành của ĐMC phía gần với phần độngmạch chủ phía sau, bên ngoài của StentGraft được phù một lớp màng bọc cấutại bởi các sợi Polymer Stengaft có nhiều loại do các hãng dụng cụ y tế khácnhau, phổ biến gồm các loại của Medtronic Valient, Bolton Relay, GoreExcluder, Cook TX2