CẬP NHẬT NHẬT các BIỆN PHÁP điều TRỊ hội CHỨNG SUY hô hấp cấp TIẾN TRIỂN

HÀ N I – Ộ 2018 CHỮ VIẾT TẮTACT : Activated Clotting Time AECC : Hội nghị đồng thuận Âu - Mỹ APACHE : Acute Physiology And Chronic Health EvaluationARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến t

“Đánh giá hiệu quả áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo

để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng”.

Chuyên ngành : H i s c c p c u và ch ng đ c ồ ứ ấ ứ ố ộ

CHUYÊN Đ TI N SĨ Ề Ế

HÀ N I – Ộ 2018 CHỮ VIẾT TẮT

ACT : Activated Clotting Time

AECC : Hội nghị đồng thuận Âu - Mỹ

APACHE : Acute Physiology And Chronic Health EvaluationARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

(Acute Respiratory Ditress Syndrome)ALI : Tổn thương phổi cấp

ALTMTT : Áp lực tĩnh mạch trung tâm

BN : Bệnh nhân

CI : Chỉ số tim

(cardiac index)

CO : Cung lượng tim

(cardiac out put)ECMO : Extracorporeal Membrane Oxygenation

(Trao đổi oxy qua màng)

FiO2 : Tỷ lệ oxy khí thở vào

(Inspired oxygen fraction)

HA : Huyết áp

HATB : Huyết áp trung bình

HCO3 : Bicarbonat

HSTC : Hồi sức tích cực

NMCT : Nhồi máu cơ tim

PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch

(Arterial partial pressure of carbon dioxide )

PaO2 : Áp lực riêng phần O2 máu động mạch

(Arterial partial pressure of oxygen )PEEP : Áp lực riêng cuối thì thở ra

(Continuous Positive Airway Pressure)P/F : Tỷ lệ PaO2 trên FiO2

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory DistressSyndrome - ARDS) là bệnh thường gặp trong các khoa Hồi sức cấp cứu vàluôn là một vấn đề được quan tâm hàng đầu bởi tính chất nặng và tỉ lệ tử vongcao Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, song tỉ lệ tử vong ở bệnh nhânARDS được báo cáo qua các nghiên cứu vẫn lên đến 40 - 70% [1],[2],[3]

Các trường hợp hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nguy kịch ở ngườilớn không đáp ứng với máy thở đã được điều trị bằng kĩ thuật tim phổi nhântạo dài ngày hay kĩ thuật hỗ trợ tim phổi tại giường (Extracoporeal membraneoxygenation - ECMO) đã được cứu sống 50 - 79%, đặc biệt là các bệnh nhâncúm A/H1N1 [4],[5],[6],[7],[8]

Trên thế giới có trên 100 trung tâm thực hiện ECMO ở người lớn: tỷ lệcứu sống trước đây ở bệnh nhân có chỉ định ECMO dưới 35%, ngày nay 50 -60% Đây là kỹ thuật rất mới đã được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới đặcbiệt các nước phát triển: Châu Âu, Mỹ, Canada, nhiều nước ở châu Á đã ápdụng kỹ thuật kỹ thuật này như Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc và một sốnước Đông Nam Á (Singapo, Thái Lan…)

Ở Việt Nam, kĩ thuật tim phổi nhân tạo (ECMO) đã được áp dụng thànhcông cho cứu sống những bệnh nhân viêm cơ tim nặng có biến chứng sốc tim,bệnh nhân nhồi máu cơ tim nặng, sau mổ tim [9] Tuy nhiên, ECMO chưa được

áp dụng cho các bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nguy kịch

1 HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN

1.1 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán

1.1.1 Định nghĩa

Sau khi những miêu tả đầu tiên về ARDS được đưa ra bởi Ashbaugh vàcộng sự vào năm 1967, nhiều định nghĩa về ARDS đã được đề xuất và được sửdụng cho đến năm 1994, hội nghị đồng thuận Âu - Mĩ AECC đã đưa ra địnhnghĩa chung về ARDS [10] Theo AECC, ARDS có 3 đặc điễm là: giảm oxymáu cấp tính (P/ F < 200mmHg); với tổn thương phổi thâm nhiễm 2 bên trênphim chụp X quang ngực thẳng và không có bằng chứng của tăng áp lực nhĩtrái Một khái niệm mới, bao trùm hơn là tổn thương phổi cấp (ALI) cũng đãđược miêu tả, nhưng mức độ giảm oxy máu thấp hơn (P/ F < 300mmHg) Cácđịnh nghĩa ARDS của hội nghị đồng thuận đã được chấp nhận rộng rãi bởi cácnhà nghiên cứu và các bác sĩ lâm sàng Các định nghĩa này cho phép phiên giảiđược các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học, làm cho hiểu biết vể ARDS ngàycàng tăng, nhờ đó cải thiện được khả năng chăm sóc bệnh nhân ARDS

Tuy nhiên, sau nhiều năm áp dụng vào nghiên cứu, các vấn đề của hộinghị đồng thuận Âu - Mỹ xuất hiện như: khó xác định thời điểm khởi phátnên không đánh giá được tính đột ngột, mâu thuẫn trong việc lấy PaO2/FiO2

với bất kì PEEP nào vì tỉ lệ này phụ thuộc vào cả PEEP lẫn FiO2, đưa ra tiêuchuẩn ALI PaO2/FiO2 < 300 bị hiểu máy móc nên đã bỏ sót những trường hợpnặng Bên cạnh đó, tiêu chuẩn lấy áp lực mao mạch phổi bít < 18 mmHg cũng

là yếu tố khó khăn trong thực hành bởi vì có thể đồng thời xuất hiện ARDS và

áp lực mao mạch phổi bít cao, đo áp lực mao mạch phổi bít khó

Vì những nguyên nhân này, và vì tất cả các định nghĩa về bệnh nên đượcxem xét lại theo từng thời kì, hiệp hội hồi sức tích cực châu Âu đã tổ chức 1hội nghị các chuyên gia trên toàn thế giới để xem xét lại các định nghĩa củaARDS Mục đích của hội nghị là để cập nhật khái niệm về ARDS dựa trênnhững dữ liệu mới (gồm dịch tễ học, sinh lí học, và kết quả của các thử

nghiệm lâm sàng); tập trung vào các điểm còn hạn chế của AECC để đưa racác định nghĩa mới.

Định nghĩa Berlin: Hiệp hội hồi sức tích cực châu Âu đã họp ở Berlin(2011) và đưa ra định nghĩa mới về ARDS nhằm khắc phục các vấn đề khókhăn trong hội nghị đồng thuận Âu - Mĩ [11]

Bảng 1: Định nghĩa BERLIN của ARDS

Đặc tính Hội chứng suy hô hấp tiến triển

Thời gian Trong vòng 1 tuần sau khi xuất hiện các yếu tố nguy cơ hoặc

có các triệu chứng hô hấp mới xuất hiện, tiến triển tồi đi

Oxy hóa máu (*)

Trong số nghiên cứu này [11]: ARDS nhẹ chiếm 22 % (CI 95%, 24%), kết quả này tương tự với chẩn đoán ALI của hội nghị đồng thuận Âu -

21-Mỹ, ARDS trung bình 50% (CI 95%: 48- 91%) và ARDS nặng chiếm 28%(CI 95%: 27-30%) Tỉ lệ tử vong tăng dần theo mức độ nặng lần lượt là 27%(95%CI, 24%-30%); 32% (95%CI, 29%-34%) và 45% (95% CI,42%-48%).Thời gian thở máy tỉ lệ thuận với mức độ nặng của ARDS

Theo định nghĩa Berlin [11], 29% (CI 95%: 26- 32%) được chẩn đoánARDS mức độ nhẹ với P/ F ở ranh giới (xấp xỉ 200) sẽ tiến triển thành ARDSmức độ trung bình và khoảng 4% (CI 9%; 3-6%) sẽ tiến triển thành ARDSmức độ nặng trong vòng 7 ngày Tương tự như vậy, ARDS trung bình vớimức P/ F ở ranh giới xấp xỉ 100, thì có 13% BN (CI 95%: 11-14%) sẽ tiếntriển thành ARDS nặng trong vòng 7 ngày

Khi so sánh với các tiêu chuẩn của AECC, thì các tiêu chuẩn chính thứctheo định nghĩa BERLIN có giá trị tiên lượng tử vong cao hơn với diện tíchdưới đường cong ROC là 0,577 (95% CI, 0,561- 0,593) so với 0,536 (95% CI:0,52- 0,553); như vậy độ khác biệt của diện tích dưới đường cong ROC là0,041 (95% CI: 0,03-0,05)

Để đảm bảo chắc chắn là thiếu các giá trị PEEP trong số liệu của 1 trongcác mô hình nghiên cứu không gây sai số cho kết quả, quá trình phân tích hồiquy đã được thực hiện lại mà không có nghiên cứu đó và kết quả cũng cho ragiống như vậy

Khi phân tích post- hoc, kết hợp giữa P/ F ≤ 100 mmHg; CRS ≤ 20 ml /

cm H20; và VECORR ≥ 13 L/ phút đã xác định được 1 nhóm BN ARDSnặng, chiếm 15% tổng số bệnh nhân ARDS và có tỉ lệ tử vong là vào 52%(95% CI, 48%-56%)

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán [11]

Tiêu chuẩn thời gian: hầu hết các BN ARDS được xác định trong vòng

72 h sau khi nhận thấy các yếu tố nguy cơ; gần như tất cả các BN được chẩnđoán trong vòng 1 ngày Do đó, để xác định 1 BN có ARDS, thì BN phải cótriệu chứng hô hấp mởi, tiến triển nặng trong vòng 1 tuần sau khi phơi nhiễmvới các yếu tố nguy cơ

Tiêu chuẩn hình ảnh: các nhà nghiên cứu đều thống nhất là hình ảnh

đám mờ lan tỏa trên cả 2 phổi đi kèm với phù phổi là 1 tiêu chuẩn hình ảnh đểchẩn đoán ARDS, nhưng cũng nhận thấy rõ ràng là những dấu hiệu này có thếquan sát được trên phim CT thay vì trên phim X quang ngực Nếu có nhiềuđám mờ, chiếm từ 3/4 đến toàn bộ phổi trên phim X quang thì đó là tiêuchuẩn để xác định ARDS nặng

Nguồn gốc của phù phổi: do nhận thấy là hiện nay việc sử dụng

catheter động mạch phổi ngày càng bị hạn chế và vì phù phổi do tăng áp lựcthủy tĩnh tại phổi trong bệnh cảnh của suy tim hay thừa dịch đều có thể đikèm với ARDS, cho nên trong định nghĩa đã loại bỏ tiêu chuẩn về áp lực độngmạch phổi bít Bệnh nhân được xếp vào nhóm có ARDS khi dựa trên tất cảcác dữ liệu đã có, bác sĩ lâm sàng không thể giải thích tình trạng suy hô hấpcủa bệnh nhân 1 cách đầy đủ bởi suy tim hay thừa dịch Nếu không có yếu tốnguy cơ nào của ARDS, cần siêu âm tim để loại trừ tình trạng phù phổi do suytăng áp lực thủy tĩnh

Khả năng oxy máu: Giảm oxy máu: mức độ nhẹ: 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300,trung bình: 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200, nặng: PaO2/FiO2 ≤100 Thuật ngữ ALI theođịnh nghĩa của AECC đã được loại bỏ, nhóm này được xếp vào giảm oxy máunhẹ Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) có ảnh hưởng rõ rệt đến P/ F cho nên,mức PEEP tối thiểu (5cm H20), là mức PEEP có thể tạo ra mà không cần phảithông khí xâm nhập trong những trường hợp có ARDS nhẹ, cũng được miêu tả

trong bản dự thảo của định nghĩa BERLIN Mức PEEP tối thiểu 10 cm H20được để xuất và được đánh giá trên lâm sàng cho nhóm ARDS nặng

Những thông số sinh lí khác:

Khả năng giãn nở của hệ hô hấp (CRS): ≤ 40 ml/ cmH2O, tiêu chuẩn đượcphản ánh rộng rãi qua mức độ suy giảm thể tích phổi Tăng thể tích chết cũng làbiến đổi thường thấy ở các BN ARDS và thường đi kèm với tăng tỉ lệ tử vong.Tuy nhiên, vì đánh giá thể tích chết gặp nhiều khó khăn, nên các chuyên gianghiên cứu chọn thể thích lưu thông hiệu chỉnh VECORR để thay thế

Thể tích khí lưu thông hiệu chỉnh (VECORR): VECORR = VE (thể tích

khí lưu thông) x PaCO2/40 VECORR ≥ 10 lít/ phút [11]

Trong quá trình nghiên cứu đi đến định nghĩa Berlin các chuyên gia đãthống nhất kết luận rằng: (1) còn thiếu bằng chứng cho thấy giá trị tiên lượngcủa các biến phụ thuộc này; (2) vai trò có thể của chúng để đưa ra giá trị chẩnđoán và quyết định điều trị thấp (3) đơn giản hóa định nghĩa về ARDS nêncác chỉ số này bị loại bỏ trong chẩn đoán mà chỉ dựa trên mỗi thông số oxyhóa máu

1.2 Sinh lí bệnh của ARDS

ARDS là hậu quả của tổn thương màng phế nang - mao mạch lan tỏa dẫnđến hiện tượng tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch, thoát dịch phù chứanhiều protein vào khoảng kẽ phổi và trong lòng các phế nang gây suy hô hấpcấp nặng Tổn thương tế bào nội mạc mao mạch phổi, tế bào biểu mô phế nang

và phản ứng viêm là những cơ chế sinh bệnh học chính của tổn thương phổiARDS

1.2.1 Tổn thương tế bào nội mạch và biểu mô phế nang

Tổn thương lớp nội mô của phế nang và mao mạch dẫn đến phá hủy lớpsurfactant và bất hoạt khả năng loại bỏ nước ra khỏi phế nang, hậu quả là tích

tụ dịch giàu protein bên trong phế nang bằng cách đó gây nên tổn thương phếnang lan tỏa, giải phóng các cytokine tiền viêm, như TNF, IL - 1 và IL - 6[12] Bạch cầu trung tính được hóa ứng động đến phổi bởi các cytokine, đượchoạt hóa và giải phóng các trung gian như các chất oxy hóa và protease[13]

Các nguyên nhân làm tổn thương nội mạc mao mạch gây tăng tính thấmmao mạch, làm dày màng phế nang - mao mạch vì vậy phổi trở nên kém đànhồi, dung tích giảm

1.2.2 Phản ứng viêm

Phản ứng viêm do bạch cầu hoạt hóa là chìa khóa trong cơ chế sinh líbệnh của ARDS Quá trình này sinh ra nhiều yếu tố trung gian tiền viêm tậptrung tại phổi của bệnh nhân ARDS [14] Bên cạnh đó, nhiều yếu tố khác nhưendothelin-1, angiotensin-2 và phospholipase A-2 tăng tính thấm thành mạch

và phá hủy giường mao mạch, làm tăng thêm viêm và tổn thương phổi

1.2.3 Xẹp phổi trong ARDS.

Nguyên nhân đầu tiên gây ra xẹp phổi là do hiện tượng giảm về số lượnghoặc hoạt tính của chất surfactant [2] Chất surfactant trong các phế nang, vớiđặc tính làm giảm sức căng bề mặt, có tác dụng giữ cho các phế nang không

bị xẹp vào cuối thì thở ra và không bị giãn quá căng vào cuối thì hít vào Chấtsurfactant được tạo ra và dự trữ ở các tế bào phế nang type II [2] TrongARDS, các tế bào phế nang type II bị tổn thương nên chất surfactant bị giảmđáng kể vì vậy dễ dẫn đến hiện tượng xẹp phế nang [3]

Hiện tượng xẹp phổi được xác định bằng chụp cắt lớp vi tính ngực thấycác vùng không đồng nhất Chụp cắt lớp vi tính được nghiên cứu từ nhữngnăm 1980 đã giúp sang t c ch sinh lí b nh thay đ i c a ph i b nhỏ ơ ế ệ ổ ủ ổ ở ệnhân ARDS [16] Thêm vào đó, liên quan gi a đ giãn n c a v i ph iữ ộ ở ủ ớ ổ

bình thường, gi m đ đàn h i trong ARDS b i vì gi m kích thả ộ ồ ở ả ước ph i,ổ

do ph i c ng đổ ứ ược bi t đ n v i khái ni m “ph i nh ”[ế ế ớ ệ ổ ỏ 17]

1.2.4 Tăng áp lực động mạch phổi

Tăng áp lực động mạch phổi được thừa nhận rộng rãi như là một đặc trưngtrong ARDS [18] Nguyên nhân gây tăng áp lực động mạch phổi bao gồm pháhủy nhu mô phổi, tắc đường hô hấp, co thắt mạch phổi do giảm oxy máy [19]

1.3 Các biện pháp điều trị

1.3.1 Điều trị hỗ trợ

Sử dụng an thần, giảm đau và giãn cơ trong thông khí nhân tạo ARDS:

hầu hết các bệnh nhân ARDS đều cần an thần và giảm đau trong quá trìnhthông khí nhân tạo Ngoài hiệu quả làm tăng dung nạp với máy thở, thuốc anthần và giảm đau còn làm giảm tiêu thụ oxy, do đó có tác dụng gián tiếp làmcải thiện oxy hóa máu động mạch

 Liệu pháp truyền dịch và kiểm soát huyết động trong ARDS: trong giai

đoạn đầu của ARDS cần hạn chế dịch để cân bằng dịch âm [20] Nếu huyếtđộng không ổn định: có thể truyền dịch nhưng cần thận trọng và theo dõi sát

áp lực tĩnh mạch trung tâm (nên duy trì từ 8 - 12 cmH2O), nước tiểu đồng thờikết hợp với thuốc vận mạch để đảm bảo huyết áp

 Truyền máu: bệnh nhân ARDS có kèm thiếu máu, việc truyền máu để

nâng nồng độ hemoglobin được cho là có lợi trong cải thiện oxy hóa máu,nhưng nếu Hb > 9 g/dL dường như không làm tăng lợi ích, trừ khi nồng độhemoglobin thấp hơn 7 g/dL hoặc có những nguyên nhân khác bắt buộc phảitruyền máu [21]

 Kiểm soát nhiễm khuẩn: Bệnh nhân ARDS thường tử vong do viêm

phổi bệnh viện và nhiễm khuẩn, dẫn tới suy đa phủ tạng [22,[23],[1] Các

nhiễm trùng thường gặp: viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu Sử dụng khángsinh theo “liệu pháp xuống thang” tỏ ra có nhiều ưu điểm và đã được nhiềunghiên cứu chứng minh tính hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn huyết haynhiễm khuẩn bệnh viện

 Lọc máu liên tục: các chất trung gian gây viêm như các Interleukin, yếu

tố hoại tử mô…đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ARDS Vìvậy việc đào thải các cytokine tiền viêm được cho là có thể cải thiện được tiênlượng ARDS Một số nghiên cứu đã chứng minh được lọc máu liên tục có khảnăng cải thiện tình trạng phù phổi, hạ nhiệt, cải thiện tình trạng trao đổi khí, giảmkhả năng sản xuất carbon dioxide (CO2)…Do đó hiện nay, lọc máu liên tục đượcnhiều nơi trên thế giới áp dụng trong điều trị hỗ trợ ARDS

• Dự phòng xuất huyết tiêu hóa, dự phòng thuyên tắc mạch

• Hút đờm: hệ thống hút đờm kín tránh mất PEEP, giảm oxy máu

Điều trị theo nguyên nhân gây bệnh: tùy theo nguyên nhân gây bệnhchấn thương, viêm tụy cấp có các biện pháp điều trị nguyên nhân thích hợp

1.3.3 Thông khí nhân tạo trong điều trị ARDS

Đặc điểm chính của chiến lược thông khí bảo vệ phổi là thông khí nhân tạovới thể tích khí lưu thông thấp (Vt khoảng 4-6 ml/kg cân nặng lý tưởng) và kiểmsoát áp lực bình nguyên ở mức tránh gây ra chấn thương phổi do căng giãn phếnang quá mức (overdistension), đồng thời sử dụng PEEP để mở các phế nangxẹp, duy trì áp lực cuối kỳ thở ra và hạn chế tình trạng xẹp phế nang có chu kỳ(cyclic atelectasis) Chiến lược thông khí này được cho là phù hợp với cơ chếbệnh sinh của ARDS và còn gọi là chiến lược thông khí Vt thấp [25].

Hình 1: Thông khí nhân tạo Vt thấp và Vt truyền thống trong ARDS.

Tuy nhiên, khi áp dụng thông khí nhân tạo theo chiến lược Vt thấp, cácnhà lâm sàng cũng đã chỉ ra những bất lợi của chiến lược thông khí này như: Thông khí nhân tạo Vt thấp làm giảm thông khí phế nang, giảm thông khíphút do đó thường làm nặng thêm tình trạng ưu thán với PaCO2 tăng cao và

có thể dẫn đến toan hô hấp mất bù Tình trạng ưu thán này đã được ghi nhận

rõ ràng rằng có thể không gây ra những tổn hại bằng việc cố gắng tăng thôngkhí để đưa PaCO2 trở về bình thường Nhiều nghiên cứu trong thông khí nhântạo ARDS cho thấy, hiện tượng tăng thán chấp nhận được với mức PaCO2