Nghiên cứu đặc điểm cardiotocography trong chuyển dạ ở thai đủ tháng có ối vỡ sớm (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Từ thập kỷ 50 của thế kỷ trước, máy monitoring sản khoa đã được áp dụng để theo dõi sự thay đổi của nhịp tim thai trong thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ để phát hiện những bất thường trong quá trình mang thai. Từ khi được ứng dụng cho đến nay, người ta đều khẳng định vai trò to lớn của monitoring sản khoa trong theo dõi thai và đặc biệt trong lúc chuyển dạ. Lợi ích chính của monitoring sản khoa là đưa ra một cách nhanh chóng các chẩn đoán và tình trạng của thai, cho phép đưa ra những quyết định lấy chấm dứt thai kỳ phù hợp với từng tình trạng thai, tránh hậu quả đáng tiếc. Chính vì vậy, mà ngày nay hầu hết các sản phụ đến khám thai ở 3 tháng cuối và chuyển dạ đều được theo dõi bằng monitoring sản khoa [15]. Có rất nhiều phân loại cardiotocography dựa trên các đặc điểm của đường biểu diễn tim thai: nhịp tim thai cơ bản, dao động nội tại, nhịp giảm, nhịp tăng… Hiện nay, phân loại được áp dụng nhiều trên thế giới là phân loại Cardiotocography của Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ năm 2009 và có nhiều nghiên cứu đã cho thấy ý nghĩa của phân loại mới này trong chẩn đoán và tiên lượng tình trạng thai nhi [25]. Ối vỡ sớm là tình trạng màng ối bị rách và nước ối chảy ra ối vỡ xảy ra sau hoặc cùng lúc với chuyển dạ, trước khi cổ tử cung mở hết, chiếm từ 8% - 12% các trường hợp sinh và xảy ra thường nhất ở thai đủ ngày (lớn hơn hoặc bằng 37 tuần tuổi thai), khoảng 1% xuất hiện trước 31 tuần [50].Tất cả những yếu tố cản trở sự bình chỉnh tốt của ngôi thai đều có thể là nguyên nhân của ối vỡ như ngôi thai bất thường, khung chậu hẹp, nhau tiền đạo, đa thai, đa ối. Hở eo tử cung là nguyên nhân gây vỡ ối và sinh non liên tiếp [4]. Viêm màng ối thường do nhiễm trùng ở âm đạo, âm hộ dẫn đến tính đàn hồi của màng ối thai đổi không còn chịu được áp lực cao trong buồng ối dẫn đến vỡ màng ối [20]. Vỡ ối sớm gây ra những nguy cơ như sa dây rốn, chèn ép rốn, nhau bong non, hội chứng suy hô hấp cấp, tăng nguy cơ sinh non nên làm tăng bệnh suất và tử suất cho thai nhi, ảnh hưởng có tính nguy hiểm đến sức khỏe của sản phụ. Ngoài ra, ối vỡ sớm làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cho mẹ và thai nhi, tỉ lệ với thời gian ối vỡ sớm cho đến lúc sinh [20]. Tại Việt Nam, vấn đề nghiên cứu nhịp tim thai qua Cardiotocography có ối vỡ sớm được thực hiện hầu hết tuyến trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện. Do vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm cardiotocography trong chuyển dạ ở thai đủ tháng có ối vỡ sớm” với hai mục tiêu: 1.Khảo sát đặc điểm cardiotocography trong chuyển dạ ở thai đủ tháng có ối vỡ sớm tại Bệnh viện Đại học Y - Dược Huế. 2.Nghiên cứu mối liên quan giữa Cardiotocography với kết quả kết thúc thai kỳ và đặc điểm trẻ sơ sinh.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

(Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ) NTTCB : Nhịp tim thai cơ bản

DĐNT : Dao động nội tại

DIP II : Nhịp giảm muộn

DIP III, NGBĐ : Nhịp giảm biến đổi.

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA THAI 3

1.2 SINH LÝ NƯỚC ỐI 6

1.3 SINH LÝ CHUYỂN DẠ 8

1.4 LỊCH SỬ VÀ NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG CỦA MONITORING SẢN KHOA 13

1.5 THEO DÕI LIÊN TỤC NHỊP TIM THAI VÀ CƠN CO TỬ CUNG BẰNG MONITORING SẢN KHOA 16 1.6 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ỐI VỠ SỚM 24

1.7 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TRẺ SƠ SINH 28

1.8 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 29

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 45

3.2 ĐẶC ĐIỂM CARDIOTOCOGRAPHY TRONG CHUYỂN DẠ Ở THAI ĐỦ THÁNG CÓ ỐI VỠ SỚM .48 3.3 LIÊN QUAN GIỮA CARDIOTOCOGRAPHY VỚI KẾT QUẢ KẾT THÚC THAI KỲ 50

Chương 4 BÀN LUẬN 58

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 59

4.2 ĐẶC ĐIỂM CARDIOTOCOGRAPHY TRONG CHUYỂN DẠ Ở THAI ĐỦ THÁNG CÓ ỐI VỠ SỚM .61 4.3 LIÊN QUAN GIỮA CARDIOTOCOGRAPHY VỚI CÁC YẾU TỐ KHÁC 65

KẾT LUẬN 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO 74

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố theo nghề nghiệp 45

Bảng 3.2 Phân bố nơi cư trú của thai phụ 46

Bảng 3.3 Phân bố ối vỡ sớm theo số lần sinh 46

Bảng 3.4 Phân bố tuổi thai 47

Bảng 3.5 Phương pháp kết thúc thai kỳ 47

Bảng 3.6 Đặc điểm NTTCB trên Cardiotocography 48

Bảng 3.7 Đặc điểm DĐNT trên Cardiotography 48

Bảng 3.8 Đặc điểm nhịp tăng, nhịp giảm trên Cardiotography 49

Bảng 3.9 Phân loại Cardiotography 50

Bảng 3.10 Liên quan giữa CTG và phương pháp kết thúc thai kỳ 50

Bảng 3.11 Liên quan giữa Cardiotocography và màu sắc nước ối 51

Bảng 3.12 Liên quan giữa Cardiotocography và thời gian vỡ ối 51

Bảng 3.13 Liên quan giữa Cardiotocography và tuổi thai 51

Bảng 3.14 Liên quan giữa Apgar 1 phút và NTTCB trên Cardiotocography 53

Bảng 3.15 Liên quan giữa Apgar 5 phút và NTTCB trên Cardiotocography 53

Bảng 3.16 Liên quan giữa Apgar 1 phút và DĐNT trên Cardiotocography 54

Bảng 3.17 Liên quan giữa Apgar 5 phút và DĐNT trên Cardiotocography 54

Bảng 3.18 Liên quan giữa Apgar 1 phút và nhịp tăng trên Cardiotocography 55

Bảng 3.19 Liên quan Apgar 5 phút và nhịp tăng trên Cardiotocography 55

Bảng 3.20 Liên quan Apgar 1 phút và nhịp giảm trên Cardiotocography 56

Bảng 3.21 Liên quan Apgar 5 phút và nhịp giảm trên Cardiotocography 56

Bảng 3.22 Liên quan giữa Cardiotocography và cân nặng trẻ sơ sinh 56

Hình 1.1 Bộ phận ghi nhận áp lực buồng ối [23] 15

Hình 2.1 Máy Monitoring sản khoa 32

Hình 2.2 Ghi nhịp tim thai theo phương pháp đo bằng tay 34

Hình 2.3 Ghi nhịp tim thai theo phương pháp đo ngoài bằng máy monitoring 35

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Sơ đồ 2.1 Theo dõi, xử trí chuyển dạ theo phân loại CTG [25]: 43

Biểu đồ 3.1 Phân bố tỷ lệ nhóm tuổi của thai phụ 45

Biểu đồ 3.2 Phân loại Cardiotocography 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ thập kỷ 50 của thế kỷ trước, máy monitoring sản khoa đã được ápdụng để theo dõi sự thay đổi của nhịp tim thai trong thời kỳ thai nghén vàtrong chuyển dạ để phát hiện những bất thường trong quá trình mang thai Từkhi được ứng dụng cho đến nay, người ta đều khẳng định vai trò to lớn củamonitoring sản khoa trong theo dõi thai và đặc biệt trong lúc chuyển dạ Lợiích chính của monitoring sản khoa là đưa ra một cách nhanh chóng các chẩnđoán và tình trạng của thai, cho phép đưa ra những quyết định lấy chấm dứtthai kỳ phù hợp với từng tình trạng thai, tránh hậu quả đáng tiếc Chính vìvậy, mà ngày nay hầu hết các sản phụ đến khám thai ở 3 tháng cuối và chuyển

dạ đều được theo dõi bằng monitoring sản khoa [15]

Có rất nhiều phân loại cardiotocography dựa trên các đặc điểm củađường biểu diễn tim thai: nhịp tim thai cơ bản, dao động nội tại, nhịp giảm,nhịp tăng… Hiện nay, phân loại được áp dụng nhiều trên thế giới là phân loạiCardiotocography của Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ năm 2009 và có nhiềunghiên cứu đã cho thấy ý nghĩa của phân loại mới này trong chẩn đoán và tiênlượng tình trạng thai nhi [25]

Ối vỡ sớm là tình trạng màng ối bị rách và nước ối chảy ra ối vỡ xảy rasau hoặc cùng lúc với chuyển dạ, trước khi cổ tử cung mở hết, chiếm từ 8% -12% các trường hợp sinh và xảy ra thường nhất ở thai đủ ngày (lớn hơn hoặcbằng 37 tuần tuổi thai), khoảng 1% xuất hiện trước 31 tuần [50].Tất cả nhữngyếu tố cản trở sự bình chỉnh tốt của ngôi thai đều có thể là nguyên nhân của ối

vỡ như ngôi thai bất thường, khung chậu hẹp, nhau tiền đạo, đa thai, đa ối Hở eo

tử cung là nguyên nhân gây vỡ ối và sinh non liên tiếp [4] Viêm màng ối thường

do nhiễm trùng ở âm đạo, âm hộ dẫn đến tính đàn hồi của màng ối thai đổikhông còn chịu được áp lực cao trong buồng ối dẫn đến vỡ màng ối [20]

Vỡ ối sớm gây ra những nguy cơ như sa dây rốn, chèn ép rốn, nhau

bong non, hội chứng suy hô hấp cấp, tăng nguy cơ sinh non nên làm tăngbệnh suất và tử suất cho thai nhi, ảnh hưởng có tính nguy hiểm đến sức khỏecủa sản phụ Ngoài ra, ối vỡ sớm làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cho mẹ vàthai nhi, tỉ lệ với thời gian ối vỡ sớm cho đến lúc sinh [20].

Tại Việt Nam, vấn đề nghiên cứu nhịp tim thai qua Cardiotocography có

ối vỡ sớm được thực hiện hầu hết tuyến trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện Do

vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm cardiotocography trong chuyển dạ ở thai đủ tháng có ối vỡ sớm” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm cardiotocography trong chuyển dạ ở thai đủ tháng có ối vỡ sớm tại Bệnh viện Đại học Y - Dược Huế.

2 Nghiên cứu mối liên quan giữa Cardiotocography với kết quả kết thúc thai kỳ và đặc điểm trẻ sơ sinh.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA THAI.

Monitoring sản khoa được xem là một kỹ thuật để đánh giá tình trạngsinh lý của rau thai và việc trao đổi oxygen (O2 ), carbonic (CO2 ) xảy ra ở đó,

“đơn vị rau thai” Biểu hiện ghi được của tim thai nói lên tình trạng thiếuoxy hay không Do vậy, vấn đề quan trọng có liên quan đến các biểu hiện đóchính là tuần hoàn tử cung – rau và sinh lý điều hòa nhịp tim thai

1.1.1 Bánh rau và hồ huyết

Bánh rau là cầu nối liên quan giữa tuần hoàn thai nhi và tuần hoàn mẹ

Sự oxy hóa máu của thai nhi được đảm bảo bởi tĩnh mạch rốn, sau đó trở vềtuần hoàn mẹ bởi 2 động mạch rốn Nơi xảy ra các hiện tượng đó là ở gainhau và hồ huyết Gai nhau tắm trong máu mẹ nhưng máu mẹ không lưuthông trực tiếp với máu con mà được ngăn cách bởi một màng ngăn của thaithường gọi là màng chắn của rau Toàn bộ các gai rau được hoạt động như là

lá phổi của thai, cơ quan tiêu hóa, thận, da, nơi ngăn chặn sự nhiễm trùng vàcòn đảm bảo thăng bằng kiềm toan cho thai nhi

Vào thời điểm thai đủ tháng có khoảng 700 đến 800 ml máu được traođổi thông qua bánh rau mỗi phút hoặc vào quý 3 thì lượng máu mẹ đi vào hồhuyết là 135 ± 47 ml/ phút/ 100 gram rau [17]

1.1.2 Dây rốn.

Dây rốn đóng vai trò quan trọng trong sự vận chuyển máu giữa rau vàthai Dây rốn có kích thước khoảng 1,5cm, có màu trắng, nhẵn và trơn, mộtđầu bám vào bụng thai nhi, đầu kia bám vào trung tâm bánh rau Trong trườnghợp bất thường dây rốn có thể bám vào rìa hoặc màng bánh rau Ở thai nhi đủtháng, dây rốn có chiều dài trung bình từ 45 – 60 cm, có thể dài tối đa khoảng

300 cm hoặc ngắn tuyệt đối khi chiều dài dưới 35 cm

Cấu tạo dây rốn từ ngoài vào trong là nội sản mạc, đến chất thạchWharton và các mạch máu Có một tĩnh mạch mang máu màu đỏ và hai độngmạch mang máu màu đen, các động mạch xoắn quanh tĩnh mạch Đã có nhiềucông trình nghiên cứu về hình thái dây rốn và kết luận rằng: Khi có một bấtthường về cấu tạo như đường kính dây rốn, nang dây rốn, chỉ có một độngmạch rốn thì thường liên quan đến các dị dạng thai nhi khác [6], [15].

1.1.3 Việc trao đổi khí.

Việc trao đổi ở màng chắn của bánh rau thì có rất nhiều Nhưng trao đổi

và vận chuyển khí là tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá sự sống còn của thaikhi chuyển dạ Khí O2 và CO2 được trao đổi qua một quá trình phức tạp nhờvào những yếu tố sinh lý, sinh hóa học và còn lệ thuộc vào:

- Diện tích bề mặt của bánh rau và mạch máu ở bánh rau góp phần quantrọng trong việc trao đổi khí, bề mặt rộng thì việc trao đổi giữa mẹ và con tốthơn Nếu rải bề mặt các gai rau trên một diện phẳng, có thể từ 12 m2 – 14 m2 .Khi thai đủ tháng, các gai rau bị xơ hóa, hệ mao mạch bị tắc, như vậy diệntrao đổi sẽ giảm đi

- Tỷ lệ oxy trong máu mẹ không đầy đủ do các bệnh của mẹ hoặc do hôhấp kém thì áp lực riêng phần của oxy giảm việc trao đổi sẽ kém

Muốn có hô hấp đầy đủ oxy và đào thải CO2 thì máu mẹ trong hồ huyếtphải luôn luôn đổi mới Nếu luồng máu chảy qua các mạch máu rốn, hồ huyết

bị giảm sẽ làm cho thai suy Trong chuyển dạ bình thường thì có khoảng 40%

là có tình trạng thiếu máu tạm thời và thai nhi sẽ có hoạt động hô hấp bù trừvào giữa các cơn co Tuy nhiên, trong một vài trường hợp dây rốn bị sa, ngắn,thắt nút hoặc quấn quanh cổ thai nhi hoặc thiểu ối thì trên monitoring sảnkhoa sẽ xuất hiện nhịp giảm, có khi kéo dài, còn gọi là NGBĐ [15],[17]

1.1.4 Nguyên nhân làm giảm tưới máu tử cung rau.

 Tư thế của người mẹ: Hạ huyết áp tư thế nằm ngửa, do tử cungkhi có thai đè vào cột sống của mẹ và nhất là các mạch máu lớn: tĩnh mạchchủ dưới, sự chèn ép này làm giảm lượng máu trở về tim, làm giảm lưu

lượng máu tống ra khi tim co bóp, gây giảm huyết áp và cuối cùng là giảmlượng máu đến tử cung [4].

 Cơn co của tử cung trong chuyển dạ làm giảm đáng kể lưu lượngmáu ở hồ huyết, đôi khi làm ngưng trệ tuần hoàn Để tránh được hiện tượngthai suy, vấn đề quan trọng là tử cung phải giãn tốt giữa các cơn co, cơn cokhông quá mạnh, quá dài và trương lực phải thấp, trung bình khoảng 8 – 12mmHg

 Tăng trương lực của cơn co tử cung: thường gặp trong các trườnghợp như: đa ối, đa thai, thai to, truyền oxytocin đường tĩnh mạch Theo quanniệm của Freeman thì thai nhi sẽ gặp nguy hiểm khi có: cơn co kéo dài hơn 90giây, thời gian nghỉ giữa hai cơn co ít hơn 30 giây và áp lực giữa hai cơn cokhông giảm ( tăng trương lực của tử cung ) [6]

 Vai trò bề mặt của bánh rau: Thai nhi có nguy cơ suy một khidiện tích bề mặt của bánh rau giảm, rau bong non là một ví dụ điển hình

 Thuốc vô cảm: Gây tê vùng như gây tê ngoài màng cứng, hệ thốnggiao cảm bị phong tỏa, mẹ sẽ bị hạ huyết áp, giảm luồng máu tới hồ huyết [15]

1.1.5 Cơ chế điều hòa nhịp tim thai.

Vào thời điểm đủ tháng, trung bình nhịp tim thai có khoảng 140 nhịp/phút, dao động trong khoảng 120 – 160 nhịp/ phút, khi thai còn non nhịp timthai trung bình thường cao và càng gần thời điểm đủ tháng, nhịp tim thai sẽchậm dần lại Theo WR Cohen, hiện tượng đó là do sự phát triển và chín muồicủa hệ thống thần kinh giao cảm và phó giao cảm dựa trên sự đáp ứng các cơquan thụ cảm áp lực và thụ cảm hóa học [17]

Các cơ quan nhận cảm áp lực và hóa học được định vị tại quai động mạchchủ, xoang cảnh ở vùng xung quanh các thân động mạch này Khi có sự gia tăng

áp lực mạch máu bộ phận nhận cảm áp sẽ chuyển đi những xung động đến trungtâm thần kinh phế vị và trung tâm thần kinh hầu họng ở trung não kích thíchtrung tâm ức chế làm giảm nhịp tim thai và giảm áp lực mạch máu

Trong khi đó các thành phần hóa học trong máu như O2 và CO2 giảm

trong máu hay trong dịch não tủy sẽ làm cho trung tâm nhận cảm hóa học bịkích thích sẽ làm tăng nhịp tim và giảm độ dao động, một khi mà thành phần đãảnh hưởng đến các vùng xung quanh của thân động mạch thì sẽ làm chậm nhịptim thai và tăng độ dao động Cơ chế này giải thích cho ta thấy trên lâm sàng baogiờ thai bị suy thì thai suy theo kiểu tim đập nhanh cũng xảy ra trước khi tim đậpchậm trong quá trình chuyển dạ.

Tuy nhiên, các yếu tố như hệ thống thần kinh trung ương có vỏ não sẽlàm cho tim đập nhanh và độ dao động tăng khi thai vận động, vùng dưới đồithì ngược lại làm cho thai ngủ yên và giảm độ dao động nội tại Đồng thời,khi thai bị thiếu oxy, vùng tủy thượng thận tiết ra một lượng nhiềuepinephrine và norepinephrine phối hợp với tác dụng của hệ giao cảm, làmtim thai đập nhanh và làm gia tăng sức co bóp của cơ tim thai nhi [15]

1.2 SINH LÝ NƯỚC ỐI

Nước ối là môi trường lỏng giàu chất dinh dưỡng có khả năng tái tạo vàtrao đổi, nó giữ một vai trò quan trọng đối với sự sống và phát triển của thainhi trong tử cung

1.2.1 Tính chất của nước ối

Trong những tháng đầu, nước ối màu trong Khi gần đủ tháng nước ốimàu lờ lờ trắng Khi lẫn phân su nước ối màu xanh Nếu thai chết trongbuồng tử cung, nước ối màu hồng nâu Lượng nước ối khi thai đủ tháng là

37 tuần, tăng dần đến trên 50% khi thai đủ tháng Đây là một yếu tố quantrọng trong chẩn đoán sự trưởng thành của thai Người ta còn dùng tế bào

trong nước ối để khảo sát sự bất thường của nhiễm sắc thể [12].

Thành phần hóa học của nước ối gồm 97% là nước còn lại là muốikhoáng và các chất hữu cơ Các chất điện giải chính là ion Na+ , K+ , Cl-.Ngoài ra còn có phosphor, calcium, magnesium Các chất hữu cơ gồm có:

- Protid: giảm dần trong khi có thai từ 6g/l đến 2,7g/l gồm có α, β, γglobulin và albumin Các yếu tố này thay đổi trong bệnh đái tháo đường, bấtđồng nhóm máu giữa mẹ và thai, một vài loại dị tật thai nhi

- Nitơ toàn phần không phải protein:

+ Ure tăng dần đến tuần thứ 30 và duy trì ở mức 31mg% Ure tăngtrong bệnh đái tháo đường và hội chứng mạch – thận

+ Creatinine cũng tăng dần và trên 2 mg% khi thai nhi được 38 tuần.+ Acid Uric tăng dần khoảng 4,5mg% khi thai được 38 tuần

+ Acid amin giảm dần trong thời kỳ mang thai, trong khoảng 9 – 25mg

%, những loại hay gặp là acid glutamic, alanine, lysine và histidin [6]

- Glucid tăng chậm trong khi có thai, thai khoảng 40 tuần khoảng 8mg

%, trong bệnh đái tháo đường glucid trong nước ối tăng cao

- Lipid : trong nước ối rất ít lipid, khoảng 60 mg%, phần lớn làphosphor – lipid, trong đó quan trọng nhất là lecithin một phần của lớpsurfactant trong phổi, thường thấp ở trẻ non tháng và đa ối Các chất khác làcholesterol và prostaglandin

- Các hormone:

+ Các hormone loại peptid quan trọng nhất là hCG

+ Các steroid quan trọng nhất là estrogen Nồng độ estradiol tăng dần

từ 18mg% tuần lễ thứ 12 của thai lên đến 135,5mg% vào tuần lễ thứ 40.Người ta ghi nhận có sự rốn loạn của chất này trong bệnh đái tháo đường, bấtđồng nhóm máu, hội chứng mạch – thận, thai vô sọ

- Chất màu: quan trọng nhất là bilirubin Ở giai đoạn thai nghén bìnhthường bilirubin chỉ xuất hiện vào tuần lễ thứ 20, tăng dần đến tuần thứ 30, ổnđịnh đến tuần thứ 36, sau đó giảm tới thai đủ tháng [4],[14],[59]

1.2.2 Sự tái tạo của nước ối

- Nguồn gốc tạo thành nước ối

Nước ối xuất hiện ngay từ ngày thứ 12 sau thụ tinh, lúc đó buồng ối

nằm độc lập trong mầm phôi, chứa dịch kẽ của phôi Từ ngày thứ 12 đến ngàythứ 28 sau thụ tinh, tuần hoàn rau thai được thành lập có sự thẩm thấu giữatuần hoàn và nước ối [4].

Nước ối được sản sinh từ 3 nguồn gốc:

+ Thai nhi: trong giai đoạn đầu da thai nhi có liên quan đến sự tạothành nước ối Chỉ khi chất gây xuất hiện ( khoảng tuần thứ 20 – 28) đườngnày mới chấm dứt Từ tuần thứ 20 xuất hiện nguồn gốc nước ối từ khí – phếquản, do huyết tương của thai thẩm thấu qua niêm mạc hô hấp Đường quantrọng nhất từ thai nhi là tiết niệu, xuất hiện từ tháng thứ 4 Do đó, nhữngtrường hợp không có thận thường gây thiểu ối

+ Nội sản mạc: phần chính màng này tiết ra nước ối

+ Từ máu của mẹ

- Sự tiêu nước ối

+ Hệ tiêu hoá thai nhi:

Thai nhi uống nước ối xuất hiện từ tuần thứ 20 Bằng chứng khi tiêmchất cản quang vào buồng ối sau đó chụp X-Quang sẽ thấy chất cản quangtrong ruột thai nhi Lâm sàng hay gặp đa ối do hẹp thực quản thai nhi

+ Nội sản mạc cũng có hoạt động hấp thụ để tiêu nước ối

- Tuần hoàn của nước ối:

Nước ối luôn được tái tạo, vào cuối thời kỳ có thai nước ối đổi mới 3giờ một lần tức là lưu lượng khoảng 4 – 8 lít mỗi ngày

Sự tái tạo này tăng dần đến khi thai đủ ngày và giảm sau đó [6]

- Chức năng của nước ối:

+ Bảo vệ cho thai đỡ bị sang chấn, nhiễm trùng Màng ối còn nguyênvẹn là một đảm bảo cho sự vô trùng trong bọc ối

+ Giúp cho ngôi thai bình chỉnh tốt

+ Thai nhi uống nước ối và đái vào buồng ối cũng có tác dụng giữ cânbằng nước trong cơ thể thai nhi

+ Ngăn cản sự chèn ép rau với cuống rốn Giữ cuống rốn khỏi bị khô.+ Trong lúc chuyển dạ nước ối tiếp tục bảo vệ thai nhi khỏi sang chấn vànhiễm trùng Sự thành lập đầu ối tạo thuận lợi cho sự xóa mở cổ tử cung Sau khi

ối vỡ, tính nhờn của nước ối làm trơn đường sinh dục giúp thai đẻ dễ hơn [6],[12]

1.3 SINH LÝ CHUYỂN DẠ

1.3.1 Định nghĩa.

Chuyển dạ là một quá trình sinh lý làm cho thai và rau thai được đưa rakhỏi buồng tử cung qua đường âm đạo Một cuộc chuyển dạ thường xảy rasau một thời gian thai nghén từ 38 – 42 tuần trung bình là 40 tuần, lúc đó thainhi đã trưởng thành và có khả năng sống độc lập ngoài tử cung [14].

1.3.2 Cơ chế khởi phát chuyển dạ

Cho tới nay người ta chưa biết rõ ràng và đầy đủ những nguyên nhânphát sinh những cơn co tử chuyển dạ Người ta đã đưa ra nhiều giả thuyết đểgiải trình, có một số giả thuyết được chấp nhận

Các Prostaglandin (PG) là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính cobóp của cơ tử cung, sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng đần trong quá trình thainghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vàolúc bắt đầu cuộc chuyển dạ Giảm oxy trong quá trình chuyển dạ làm tăng quátrình tổng hợp prostaglandin Prostaglandin được tổng hợp từ màng rụng vàmàng ối Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm Prostaglandin dù thai

ở bất kỳ tuổi nào Các Prostaglandin tham gia làm chín muồi cổ tử cung dotác dụng lên chất collagene của cổ tử cung [6]

Vai trò của Estrogen và Progesteron: trong quá trình thai nghén các chấtestrogen tăng nhiều lần tăng tính kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc

độ lan truyền của hoạt động điện, cơ tử cung trở nên mẫn cảm hơn với các tácnhân gây cơn co tử cung, đặc biệt với oxytocin Estrogen làm tăng sự pháttriển của lớp cơ tử cung và thuận lợi cho việc tổng hợp các Prostaglandin từmàng rụng và màng ối Progesteron có tác dụng ức chế với co bóp của cơ tửcung Nồng độ progesterone giảm ở cuối thời kỳ thai nghén làm thay đổi tỷ lệEstrogen/Progesteron (tăng) là tác nhân gây chuyển dạ

Người ta đã xác định, có sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của

mẹ trong chuyển dạ Tuy vậy oxytocin không đóng vai trò quan trọng đẻ gâychuyển dạ mà chủ yếu làm tăng nhanh quá trình chuyển dạ đang diễn ra

Sự tăng giảm từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự tăng đáp ứng vớicác kích thích sẽ phát sinh ra chuyển dạ Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hoặc thiểu

năng thượng thận thì thai nghén thường kéo dài, ngược lại nếu cường thượngthận sẽ gây đẻ non [12].

1.3.3 Cơn co tử cung.

Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ

Áp lực cơn co tử cung tính bằng mmHg hoặc bằng Kilo Pascal (KPa)(1mmHg = 0,133 KPa) Đơn vị Montevideo (UM) thì bằng biên độ cơn cotrung bình nhân với tần số cơn co ( số cơn co trong 10 phút )

Trong 30 tuần đầu của thai nghén, tử cung không có cơn co, từ 30 – 37tuần các cơn co tử cung có thể nhiều hơn, đạt tới 50UM Lúc bắt đầu chuyển

dạ, cơn co tử cung 120 UM, tăng dần 250 UM lúc sổ thai

Một, hai tuần lễ trước khi chuyển dạ, tử cung có cơn co nhẹ, mau hơntrước, áp lực từ 10 – 15 mmHg gọi là các cơn co Braton - Hick không gâyđau Cường độ cơn co tử cung là số đo của thời điểm áp lực tử cung cao nhấtcủa mỗi cơn co Trương lực cơ bản của cơn co tử cung: 5 – 15 mmHg [5]

Hiệu lực cơn co tử cung = cường độ cơn co tử cung – trương lực cơ bản.

Độ dài của cơn co tử cung tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đếnkhi hết cơn co, đơn vị tính bằng giây Tần số cơn co tử cung tăng dần lên vềtần số và cường độ trong quá trình chuyển dạ Điểm xuất phát của mỗi cơn conằm ở 1 trong 2 sừng tử cung, Ở người thường là sừng bên phải Cơn co tửcung gây đau khi áp lực 25 – 30 mmHg [6] Cơn co tử cung có tính chất 3giảm Cơn co tử cung từ buồng tử cung lan tỏa ra đáy và thân đến đoạn dưới

và cổ tử cung Thời gian co bóp của cơ tử cung giảm dần từ trên xuống dưới,

áp lực cơn co tử cung giảm dần đi từ trên xuống dưới

1.3.4 Đặc điểm cơn co tử cung trong chuyển dạ.

Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của con người.Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ và đều đặn Cơn co tử cung tăng dần lên,khoảng cách giữa 2 cơn co khi mới chuyển dạ là 15 – 20 phút sau đó ngày càngngắn lại, cuối giai đoạn I khoảng 2 – 3 phút Cơn co tử cung dài dần ra, bắt đầu

chuyển dạ 15 – 20 giây, đạt tới 30 – 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở cổ tử cung.Cường độ cơn co tăng dần lên, áp lực cơn co mới chuyển dạ 30 – 35 mmHg(120 UM) tăng dần đến 50 – 55 mmHg ở giai đoạn cổ tử cung mở và giai đoạn

sổ thai lên đến 60 – 70 mmHg tương đương 250 UM Nằm nghiêng trái khôngthay đổi trương lực cơ bản cơ tử cung nhưng cường độ cơn co tử cũng tăng lên

10 mmHg và tần số cơn co lại giảm đi Cơn co tử cung gây đau khi áp lực đạt

25 – 30 mmHg Cơn đau xuất hiện sau cơn co tử cung và mất đi trước cơn co tửcung, cơn co càng mạnh càng đau và đau tăng lên khi sản phụ lo lắng sợ sệt Cơn

co tử cung có tính chất 3 giảm: áp lực cơn co giảm từ trên xuống dưới, thời gian

co bóp của cơ tử cung giảm dần từ trên xuống dưới, sự lan truyền của cơn co tửcung theo hướng từ trên xuống dưới [14]

1.3.5 Sự xóa mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới

Xóa : Cổ tử cung bình thường hình trụ có lỗ trong và lỗ ngoài Xóa là

hiện tượng lỗ trong giãn dần ra làm cho cổ tử cung biến đổi từ hình trụ thànhmột phên mỏng Khi cổ tử cung xóa hết thì buồng cổ tử cung cùng với đoạndưới trở thành ống cổ - đoạn [4]

Mở: là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung giãn rộng ra từ 1 cm đến khi mở

hết là 10 cm Khi đó tử cung thông thẳng với âm đạo và thành lập ống cổ đoạn – âm đạo Thời gian xóa mở cổ tử cung diễn ra không đều: từ xóa – mở4cm khoảng 8 – 10 giờ Từ 5 cm dến mở hết khoảng 4 – 6 giờ Tốc độ mởtrung bình là 1cm/giờ Cổ tử cung xóa mở nhanh hay chậm phụ thuộc vào:đầu ối đè vào cổ tử cung nhiều hay ít, màng ối dính nhiều hay ít, cơn co tửcung có đủ mạnh và đồng bộ không

-Thành lập đoạn dưới: đoạn dưới tử cung thành lập do eo tử cung giãn

rộng, kéo dài và to ra Khi đoạn dưới tử cung được thành lập hoàn toàn 10

cm Con so và con rạ có sự khác biệt nhau về xóa mở cổ tử cung Con so thì

cổ tử cung xóa hết rồi mới mở, con rạ thì cổ tử cung vừa xóa vừa mở Thờigian mở con rạ nhanh hơn con so và tốc độ mở tối đa là 5 -7 cm/giờ [6]

Thay đổi ở đáy chậu: Do áp lực cơn co tử cung, ngôi thai xuống dần

trong tiểu khung, đầu mỏm cụt ra sau đường kính cụt – hạ vệ từ 9,5 – 11cm.Tầng sinh môn trước phồng to lên dài gấp đôi tầng sinh môn sau giãn ra Hậumôn bị xóa hết các nếp Áp lực cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng tửcung ra ngoài theo cơ chế đẻ Trong quá trình chuyển dạ, thai nhi có hiệntượng uốn khuôn Hiện tượng chồng xương sọ: hộp sọ thai nhi thu nhỏ bớtkích thước bằng cách các xương chồng lên nhau.

Thành lập bướu huyết thanh: bướu huyết thanh do dịch huyết thanh

dồn xuống vị trí thấp nhất của ngôi thai nơi có áp lực thấp nhất Bướu huyếtthanh chỉ thành lập khi ối đã vỡ Mỗi ngôi thường có vị trí riêng của bướuhuyết thanh

Thay đổi ở phần phụ của thai: Cơn co tử cung làm cho màng ối bong

ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối Có các loại đầu ối: ối dẹt, ốiphồng, ối hình quả lê

 Ối dẹt: Nước ối phân cách giữa màng ối và ngôi thai rất mỏng do

có sự bình chỉnh tốt của ngôi thai

 Ối phồng: Nước ối giữa màng ối và ngôi thai dày, thường gặptrường hợp ngôi thai bình chỉnh không tốt

 Ối hình quả lê: Đầu ối thò qua cổ tử cung vào âm đạo dù khi cổ

tử cung mở còn nhỏ do màng ối mất chun giãn gặp trong thai chết lưu [12]

1.3.6 Các giai đoạn của chuyển dạ.

3 giai đoạn, thời gian mỗi giai đoạn dài, ngắn khác nhau

Giai đoạn 1: Là giai đoạn xóa mở cổ tử cung, tính từ khi bắt đầu chuyển

dạ đến khi cơ tử cung mở hết, giai đoạn này là giai đoạn kéo dài nhất của cuộcchuyển dạ Thời gian trung bình của giai đoạn này là 15 giờ bao gồm:

Giai đoạn 1a: Từ khi cổ tử cung bắt đầu xóa đến khi cổ tử cung mở 3

cm gọi là pha tiềm tàng, thời gian 8 giờ

Giai đoạn 1b: Từ lúc cổ tử cung mở 3 cm đến 10 cm ( mở hết) gọi là

pha tích cực, thời gian là 7 giờ

Giai đoạn 2: Là giai đoạn sổ thai tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi

thai sổ ra ngoài, thời gian trung bình khoảng 30 phút, tối đa 1 giờ Giai đoạnnày được thực hiện nhờ 2 yếu tố: sức mạnh cơn co tử cung và sự co bóp các

cơ thành bụng

Giai đoạn 3: Là thời kỳ sổ rau, bắt đầu từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau

bong xuống và sổ rau ra ngoài cùng với màng rau, thời gian 15 – 30 phút [13]

1.4 LỊCH SỬ VÀ NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG CỦA MONITORING SẢN KHOA

1.4.1 Lịch sử của monitoring sản khoa

Năm 1906, Max Cremer đề xuất và nghiên cứu điện tâm đồ thai tạiMunich Từ đó nhiều tác giả đã lần lượt áp dụng phương pháp này có hiệuquả hơn nhờ có những máy theo dõi nhịp tim thai liên tục Đến năm 1966,một trong những phương pháp khảo sát sức khỏe thai nhi không gây sangchấn là dùng monitoring sản khoa được bác sĩ Hammacher sử dụng [4] Cũngtrong giai đoạn này, cùng với Hammacher, bác sĩ người Uruguay là CaldeyroBarcia (1966) đã tổng kết được một số dạng nhịp tim thai được ghi bằngmonitoring sản khoa có liên quan đến tình trạng suy thai [6],[7] Kể từ đóphương pháp này đã nhanh chóng được áp dụng và phổ biến trên toàn thế giới[15] Năm 1973, K.S Koh và S Yung sử dụng monitoring để theo dõi tim thaicho 286 sản phụ mang thai có nguy cơ cao ở Manitoba và kết luận rằng thainhi của nhóm được theo dõi monitoring sản khoa có kết quả tốt hơn nhómkhông được theo dõi bằng monintoring về tình trạng suy hô hấp, tử vong chusinh và di chứng thần kinh sau này Năm 1984, William D Post và George D.Carson dùng Monitoring đo ngoài cho 112 trường hợp thai 42 tuần và cảnhbáo về tình trạng có thể xảy ra hiện tượng ảo ảnh trên đường biểu diễn nhịptim thai [24],[62]

Tại Việt Nam, ở các trung tâm lớn như Hà Nội, Huế, Thành phố Hồ ChíMinh… đã ứng dụng phương pháp này từ lâu và đã có một số công trìnhnghiên cứu ứng dụng Monitoring sản khoa Năm 1991, Trần Danh Cường đã

tiến hành theo dõi 83 trường hợp chuyển dạ bằng monitoring và kết luận rằngmonitoring đóng vai trò cực kỳ quan trọng và không thể thiếu được trong theodõi thai nghén nguy cơ cao [7] Năm 2001, Đặng Văn Pháp đã sử dụngmonitoring sản khoa theo dõi tình trạng thai nhi cho 213 cuộc chuyển dạ vàthấy rằng nhịp tim thai cơ bản có xu hướng giảm dần trong quá trình chuyển

dạ, tác giả cũng cho rằng nên xem việc theo dõi nhịp tim thai và cơn co tửcung bằng monitoring là một xét nghiệm sàng lọc, giúp phát hiện các bấtthường và có hướng xử trí thích hợp [17] Năm 2009, Lê Quang Vinh đãnghiên cứu nhịp giảm biến đổi (NGBĐ) trên monitoring sản khoa trong quátrình chuyển dạ với kết quả là NGBĐ xảy ra khoảng 75,6% ở giai đoạn 1 củachuyển dạ, thời điểm xuất hiện và kết thúc không phụ thuộc cơn co tử cung,biên độ và thời gian của các nhịp giảm cũng thay đổi Tác giả kết luận rằngnếu những nhịp giảm trong NGBĐ diễn ra trong khoảng thời gian > 75 giây,thời gian quay lại đường cơ bản >30 giây, biên độ của nhịp giảm >40 giây là

đã có giá trị dự báo nhiễm toan thai nhi [24] Đến nay, việc sử dụngMonitoring sản khoa ở khoa sản tuyến tỉnh đã phổ biến nhưng ở tuyến cơ sở,nhất là tuyến huyện thì vẫn còn hạn chế

1.4.2 Nguyên lý hoạt động và cấu tạo của máy Monitoring sản khoa

+ Bộ phận theo dõi nhịp tim thai: Một đầu dò siêu âm Doppler có 2 đơn

vị áp điện, một phát sóng siêu âm liên tục tới tim thai, một thu nhận âm vangphản xạ từ tim thai tới [8]

+ Bộ phận ghi nhận áp lực buồng ối (cường độ CCTC): Gồm một đầu

dò có hệ thống truyền áp lực do CCTC tạo ra, đầu dò có thể đặt ngoài thànhbụng hoặc đưa vào trong tử cung ngoài buồng ối.

Hình 1.1 Bộ phận ghi nhận áp lực buồng ối [23]

+ Bộ phận chuyển đổi tín hiệu:

• Hệ thống phân tích sự thay đổi về tần số siêu âm, áp lực buồng ối vàchuyển đổi thành các tín hiệu nhịp tim thai, tín hiệu áp lực cơn co có thể ghitrên giấy hoặc phát ra âm thanh nghe được

• Giấy ghi của máy monitoring sản khoa có 2 phần:

Phần trên ghi nhịp tim thai: Đường vạch ngang ghi tương ứng tần sốnhịp tim thai, khoảng cách giữa hai vạch ngang tương ứng 10 nhịp

Phần dưới ghi áp lực buồng ối: có vạch ngang, khoảng cách mỗi vạchngang tương ứng 10 mmHg

• Bút ghi: Đầu bút bằng kim loại được đốt nóng khi ghi tín hiệu: Mộtbút ghi nhịp tim thai, một bút ghi áp lực CCTC [8],[24],[58]

1.5 THEO DÕI LIÊN TỤC NHỊP TIM THAI VÀ CƠN CO TỬ CUNG BẰNG MONITORING SẢN KHOA

1.5.1 Nhịp tim thai cơ bản.

Tần số tim thai được biểu hiện bằng số nhát bóp trong 1 phút Nó biếnđổi nhẹ trong điều kiện bình thường Tần số trung bình của nhịp tim thai daođộng quanh đó trong điều kiện ổn định chính là nhịp tim thai cơ bản(NTTCB) NTTCB có thể dao động từ 110 – 160 nhịp/phút [10], [25], [37]

Thai càng lớn thì NTTCB càng có xu hướng giảm, tuy nhiên có sự khácbiệt rất lớn giữa các bào thai và chính trong một thai cũng có sự biến động lớntại các thời điểm khác nhau

- Nhịp tim thai cơ bản nhanh: nhịp tim thai căn bản được gọi là nhanhvừa khi trị số của nó khoảng 160 – 180 nhịp/phút.Nhịp tim thai cơ bản nhanhtrầm trọng khi trị số của nó vượt quá 180 nhịp/phút

- Nhịp tim thai căn bản được gọi là chậm vừa khi trị số của nó khoảng

100 – 120 nhịp/phút Nhịp tim thai cơ bản chậm trầm trọng khi trị số của nódưới 100 nhịp/phút [21]

1.5.2 Dao động nội tại

Sự biến động của tim thai là do trạng thái cân bằng động giữa các yếu

tố ảnh hưởng đến tần số tim thai Cách nhận định dao động nội tại (DĐNT)đơn giản và được nhiều người áp dụng nhất là khoảng cách giữa tần số timthai cao nhất và tần số tim thai thấp nhất khi không có nhịp tăng và không cónhịp giảm DĐNT thường trong khoảng 5 – 25 nhịp/ phút [54]

Theo tác giả Phan Trường Duyệt, có 4 độ dao động:

- Dao động độ 0: Khi độ dao động dưới 5 lần/ phút

- Dao động độ 1: Khi độ dao động trên 5 nhịp và dưới 10 nhịp/ phút Hai loại dao động này có giá trị tiên lượng thai suy nhưng cần phân biệt với hiện tượng thai nghỉ

- Dao động độ 2: Khi độ dao động trên 10 nhịp và dưới 25 nhịp/phút

- Dao động độ 3: Khi độ dao động trên 25 nhịp/phút ( nhịp nhảy) Loại dao động này có liên quan đến sự vận động của thai và những kích thích tác động đến thai, không có giá trị tiên lượng thai suy [8],[62]

1.5.3 Nhịp tăng

Là sự gia tăng tần số nhịp tim thai lên hơn 15 nhịp so với NTTCB vàkéo dài hơn 15 giây Các nhịp tăng thường xuất hiện không đều đặn và biếnđổi nhiều về thời gian cũng như hình dạng, và thường liên quan đến các cửđộng thai Đó chính là dấu hiệu của một bào thai khỏe mạnh Tuy nhiên, khi

nó xuất hiện đồng thời và lặp đi lặp lại trong hoặc sau các cơn co thì có thểđang có 1 tình trạng kém thích nghi tuần hoàn của mẹ và con[15],[58]

1.5.4 Nhịp giảm

Là sự giảm xuống hơn 15 nhịp/phút của nhịp tim thai so với NTTCB vàkéo dài hơn 10 giây Các nhịp giảm trong quá trình chuyển dạ được phân loạithành nhịp giảm sớm (DIP 1), nhịp giảm muộn (DIP 2) và nhịp giảm biến đổi(DIP 3) dựa vào các đặc điểm của chúng trên hình ảnh Cardiotocography(CTG) Đối với DIP 2, có một ngoại lệ là sự giảm của nhịp tim thai có thểdưới 15 nhịp/phút Hoặc đôi khi nhịp tim thai chỉ giảm xuống một vài nhịpcũng được coi là DIP 2 [2]

Nhịp giảm sớm: Xuất hiện theo kiểu lặp đi lặp lại, có hình dạnggiống nhau và cân xứng, xuất hiện cùng lúc với cơn co tử cung, đáy của nhịpgiảm không chạm đến đến mức dưới 100 nhịp/phút DIP 1 được quy chonguyên nhân là do đầu thai nhi bị chèn ép [3],[5].

Nhịp giảm muộn: Tương tự như DIP 1, DIP 2 cũng xuất hiện lặp đilặp lại, có hình dạng giống nhau, với một khởi đầu chậm và chậm trở về mứctim thai bình thường NTTCB thường tăng trong khi đó DĐNT lại giảm

Khởi đầu của nhịp giảm muộn thường đi sau đỉnh của cơn co tử cung

20 giây hoặc hơn nữa Nhịp tim thai có thể rơi xuống đến 120 nhịp/phút hoặcthậm chí là 60 nhịp/phút Khi đi kèm với giảm đáng kể DĐNT và không cónhịp tăng là một biểu hiện muộn của tình trạng thai nguy kịch DIP 2 đượccho là có nguyên nhân từ suy tuần hoàn rau thai [23]

Nhịp giảm biến đổi: Là loại gặp nhiều nhất trong quá trình chuyển dạ

và sinh Nó có tên là nhịp giảm biến đổi vì các nhịp giảm loại này khác nhau

về hình dạng, thời gian và biên độ DIP 3 thường được quy cho nguyên nhânchèn ép rốn

Nhịp giảm kéo dài: Nhịp giảm kéo dài hơn 2 phút nhưng không quá

10 phút Khi tình trạng vận chuyển O2 từ bánh rau sang thai bị giảm, lưulượng máu tử cung giảm, tình trạng này làm các thụ cảm hóa học ở quai độngmạch chủ bị kích thích và hậu quả là làm tăng hoạt động của phó giao cảm,làm chậm nhịp tim kéo dài có khi đến vài phút mới trở lại nhịp bình thường[9], [51], [58]

1.5.5 Nhịp tim thai hình sin

Nhịp tim thai hình sin được đặc trưng bởi các dao động đều đặn xungquanh NTTCB với chu kỳ khoảng 2 – 5 lần/phút và với biên độ 5 – 15nhịp/phút DĐNT nói chung là giảm hoặc biến mất Thường gặp trong nhữngtrường hợp thai nhi bị thiếu máu nặng [8], [56]

1.5.6 Các kiểu phân loại Cardiotocography.

1.5.6.1 Phân loại theo hiệp hội Sản Phụ Khoa Hoàng Gia Anh 2001[54].

Kết quả Bình thường 4 đặc điểm yên tâm

Nghi ngờ 3 đặc điểm yên tâm

Bệnh lý ≥ 1 điểm bất thường hoặc ≥ 2 điểm không yên tâm

Xếp loại các đặc điểm của CTGNTTCB DĐNT Nhịp giảm Nhịp tăng

Sớm biến đổi kéodài < 3 phút

CTG chỉ đơnthuần không

có nhịp tăng

mà không kèmbất thườngkhác không có

ý nghĩa chẩnđoán

Bất thường

<100

>180Sin kéo dài

< 5 nhịptrong >90phút

Biến đổi đedọamuộnkéo dài > 3phút

1.5.6.2 Phân loại theo hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ 2009

Nhịp giảm:

+ Nhịp giảm sớm: Là nhịp giảm ngắn hạn, tuần tiến với độ dài từ lúckhởi đầu đến lúc nhịp tim thai ở mức thấp nhất là ≥ 30 giây, cân xứng và hằngđịnh so với cơn co Đáy của nhịp giảm trùng với đỉnh của cơn co

Trong đa số các trường hợp: Khởi đầu, cực tiểu và phục hồi của nhịpgiảm trùng với khởi điểm, đỉnh và kết thúc cơn co

+ Nhịp giảm muộn: Là nhịp giảm ngắn hạn, tịnh tiến với độ dài lúckhởi đầu đến lúc nhịp tim thai đạt cực tiểu là ≥ 30 giây và hằng định so vớicơn co tử cung Đáy của nhịp giảm đến sau đỉnh của cơn co [15],[19],[29]

+ Nhịp giảm biến đổi: Là nhịp giảm ngắn hạn, đột ngột với độ dài từthời điểm khởi đầu đến thời điểm nhịp tim thai đạt cực tiểu là < 30 giây, cóhay không có liên hệ với cơn co tử cung Khi DIP 3 xuất hiện cùng với cơn co

tử cung, khởi đầu, độ sâu và độ dài của nhịp giảm thường thay đổi theo cáccơn co tử cung kế tiếp nhau [36]

+ Nhịp giảm kéo dài: là nhịp giảm có biên độ ≥ 15 nhịp/phút so vớiNTTCB, kéo dài trên 2 phút nhưng không quá 10 phút Hiện tượng giảm kéo dàitrên 10 phút không được xem là nhịp giảm kéo dài mà là thay đổi NTTCB

Biểu đồ hình Sin: có đầy đủ các đặc điểm hình thái:

+ NTTCB dạng sóng hình sin với độ cong nhẹ, mướt

+ Không có DIP 2 hay DIP 3

+ Có hay không có DIP 1

+ Có hay không có nhịp tăng

Biểu đồ loại I dự báo một tình trạng về toan kiềm bình thường ở thai nhi.Trong trường hợp này chỉ cần theo dõi mọi dấu hiệu bất thường và không cần cóbất cứ can thiệp nào

Hình 1.2 Đồ thị ghi lại đường biểu diễn cơn go và nhịp tim thai bình thường

Biểu đồ loại II: gồm các biểu đồ không được xếp vào loại I hay loại III+ NTTCB chậm nhưng không kèm theo mất DĐNT NTTCB nhanh.+ DĐNT:

DĐNT tối thiểu:

Hình 1.3 Dao động nội tại tối thiểu

Hình 1.4Không có dao động nội tại nhưng không kèm theo nhịp giảm lặp lại

Hình 1.5 Dao động nội tại tăng

+Nhịp tăng: không có sau kích thích thai

Hình 1.6 Không có nhịp tăng sau kích thích

+ Nhịp giảm:

Hình 1.7 DIP 3 lặp lại kèm dao động nội tại tối thiểu

Hình 1.8 Nhịp giảm kéo dài

Hình 1.9 DIP 2 lặp lại nhưng dao động nội tại bình thường

DIP 3 với các đặc điểm khác: chậm trở lại NTTCB, overshoot, có vai

Hình 1.10 DIP IIIBiểu đồ này chưa đủ dự báo về tình trạng toan kiềm, có ý nghĩa là ởthời điểm hiện tại: dự kiện không rõ để xếp vào loại I hay III Trong trườnghợp này cần theo dõi liên tục, đánh giá lại trong bối cảnh lâm sàng tổng thể.Trong một số trường hợp, cần thực hiện thêm CTG test đảm bảo rằng thaiđang an toàn và các biện pháp hồi sức thai [36].

 Biểu đồ loại III: thuộc 1 trong 2 dạng sau:

+ Giảm DĐNT và một trong các yếu tố sau:

nguyên nhân có thể dẫn đến tình trạng này: cung cấp oxy cho mẹ, thay đổi tưthế của mẹ, ngưng các kích thích chuyển dạ, giải quyết tình trạng hạ huyết áp,

… Nếu can thiệp theo các cách trên mà vẫn không điều chỉnh được biểu đồ IIIthì xem xét đến việc chấm dứt cuộc chuyển dạ [21], [34], [51], [36]

1.6 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ỐI VỠ SỚM

1.6.1 Lý do vỡ màng ối sớm

Sự thay đổi về sinh lý: Sự thay đổi về sinh lý xảy ra lúc thai gần đủ

ngày hay đủ ngày liên quan đến cơn co tử cung tăng hoạt động collagenase và sựtiêu hủy chất cơ bản bên ngoài tế bào của màng ối bởi sự xuất hiện và tăng lêncủa cơn co tử cung

Nhiễm trùng ngược dòng: nhiễm trùng ngược dòng từ bộ phận sinh

dục cũng là nguyên nhân dẫn đến ối vỡ sớm chưa đủ ngày mà lúc đầu là hàngloạt các biến đổi tế bào, biến đổi độ đàn hồi của màng ối sản xuất protease vàtiêu hủy các chất cơ bản ngoài tế bào

Sự bong rau: Sự bong rau làm tăng thêm thrombin – thrombin

receptor ảnh hưởng đến việc tăng sản xuất protease của màng rụng – màngđệm và tiêu hủy chất cơ bản bên ngoài màng tế bào

Sự căng cơ học: Sự căng cơ học ảnh hưởng đến việc xuất hiện nhiều

cytokine màng ối đưa đến việc tăng sản xuất nhiều protease [1]

1.6.2 Những yếu tố gây vỡ ối

Ngôi thai không lọt: thường gặp trong ngôi thai ngang hay ngôi thai

dọc mà sự bình chỉnh ngôi thai với eo trên không tốt, ở người con so cókhung chậu giới hạn hay hẹp hoặc người con rạ có tử cung mềm nhão

Tử cung quá căng: gặp trong đa ối, đa thai Áp lực của buồng ối

tăng lên làm cho màng ối dễ rách ngôi bình chỉnh không tốt

Hở eo tử cung: Ở người có tiền sử xảy thai liên tiếp, sinh non Trong

trường hợp này đầu ối không được bảo vệ, dễ bị vỡ [5]

Nhau bám thấp: Nhau bám thấp là một nguyên nhân phổ biến gây

ối vỡ sớm nếu màng ối dày mỗi khi có cơn co tử cung, bánh rau bị bong ra và

gây chảy máu Ngược lại màng ối dễ bị rách và ngay khi có cơn co tử cungđầu tiên thì kết quả là vỡ ối và không gây chảy máu.

Nhiễm khuẩn niêm mạc tử cung khi có thai: Có triệu chứng ra khí

hư lỏng trong khi có thai Do nhiễm khuẩn niêm mạc tử cung làm cho màng thaidính vào eo và cổ tử cung không thể bong ra khi chuyển dạ, hơn nữa màng thaimất tính đàn hồi nên dễ bị vỡ do không chịu được áp lực cao trong buồng ối

Cơn co tử cung quá mạnh: Thường gặp ở người con so lớn tuổi hay

ở tử cung có nhân xơ, cơn co tử cung bị rối loạn ngay từ khi mới chuyển dạhoặc trong những tháng cuối của thai kỳ Do cơn co tử cung quá mạnh, đoạndưới bị co thắt lại, màng thai dễ bị rách

Những yếu tố khác: Ngoài những yếu tố gây ối vỡ ở trên người ta

cũng tìm thấy những yếu tố khác cũng làm tăng tỷ lệ ối vỡ sớm như: Tình trạngkinh tế xã hội thấp, các thủ thuật liên quan đến cổ tử cung, hút thuốc lá trong lúcmang thai, kỹ thuật khâu vòng eo tử cung, chuyển dạ sinh non [4],[48],[62]

1.6.3 Chẩn đoán

Hỏi bệnh sử về tính chất nước ối: Trong trường hợp điển hình sản

phụ sẽ khai ra nước ối đột ngột ở âm đạo Nước ối loãng, có màu vàng tronghay lợn cợn do lẫn chất gây Sau lần ra đầu tiên sẽ còn tiếp tục ra rỉ rả, khi đi lạinước ối có thể ra nhiều hơn

Đặt mỏ vịt khám âm đạo: thấy nước ối đọng lại trong âm đạo hoặc

trong túi cùng sau, nếu không thấy nước ối thì cho sản phụ ho hay rặn sẽ thấynước ối chảy ra từ lỗ cổ tử cung hoặc đóng băng vệ sinh theo dõi sẽ thấy nước

ối thấm ướt băng vệ sinh liên tục

Thăm khám bằng mỏ vịt vô trùng ngoài mục đích chẩn đoán còn giúpquan sát được tình trạng viêm nhiễm cổ tử cung, độ xóa mở cổ tử cung, sa dâyrốn hoặc có thể lấy bệnh phẩm để nuôi cấy [1], [5]

Khám âm đạo: Khi cổ tử cung đã mở cho ngón tay có mang găng

vô trùng qua âm đạo vào lỗ cổ tử cung sẽ không còn sờ thấy màng ối (có thểnhầm với màng ối nằm sát với phần thai), có thể thấy nước ối chảy ra theo tay

lúc khám nhất là khi để tay trong âm đạo và đẩy ngôi thai lên cao Trongnhiều trường hợp ối vỡ không hoàn toàn khi khám âm đạo có thể vẫn còn thấymàng ối nhưng nước ối rỉ rả theo tay lúc khám Một số tác giả cho rằng nênhạn chế thăm khám âm đạo bằng tay trên bệnh nhân ối đã vỡ vì nó làm tăng tỷ

lệ nhiễm trùng, chỉ nên khám khi sản phụ đã có dấu hiệu chuyển dạ và tiênlượng sinh nhanh ở đường dưới [4]

Trên lâm sàng, nhiều trường hợp rất khó chẩn đoán được ối vỡ haychưa hoặc rỉ ối bằng thăm khám lâm sang Vì vậy phải dựa vào các phươngtiện cận lâm sàng để có thể chẩn đoán chắc chắn hơn

Soi buồng ối

Chứng nghiệm NITRAZINE

Chứng nghiệm kết tinh hình lá dương xỉ

Siêu âm xác định hiện tượng thiểu ối [11]

1.6.4 Xử trí

Tùy thuộc

Có chuyển dạ hay không

Có nhiễm trùng hay không

Tuổi thai

Nguyên tắc chung trong xử trí

1 Hạn chế khám âm đạo, chỉ khám âm đạo khi:

• Có chuyển dạ tích cực, cần đánh giá tiến triển CTC và ngôi thai theobiểu đồ chuyển dạ

• Cần khám đánh giá chỉ số Bishop trước khi quyết định phương phápchấm dứt thai kỳ

2 Cố gắng sinh đường âm đạo Tuy nhiên, khi việc khởi phát chuyển dạ haysinh chỉ huy không thuận tiện hoặc không tiến triển tốt thì phải mổ lấy thai [3]

3 Khởi phát chuyển dạ dựa trên chỉ số Bishop

• Bishop ≥ 6 tăng co với Oxytocin tham khảo phác đồ ”Khởi phátchuyển dạ”

• Bishop < 6 gây chín muồi CTC bằng PGE1, PGE2 trước khi dùngOxytocin Chú ý sau khi dùng PGE1, PGE2, tử cung rất nhạy với Oxytocin và

dễ gây cơn co cường tính, dọa vỡ - vỡ TC, thai suy nên cần theo dõi chặt chẽ

CD với monitor sản khoa Chỉ sử dụng Oxytocin sau 4 tiếng sử dụng PGE1hay 6 tiếng sử dụng PGE2 Phải chấm dứt thai kỳ ngay khi:

• Sa dây rốn

• Thai suy

• Đã vào chuyển dạ thực sự với CTC ≥ 3cm không thể chặn cuộcchuyển dạ

• Có nhiễm trùng ối trên lâm sàng và/hoặc CLS

• Đã vào chuyển dạ thực sự với CTC < 3cm nhưng dùng thuốc giảm

co không hiệu quả [3]

• Thai đã đủ trưởng thành với tuổi thai ≥ 37 tuần

• Trì hoãn chấm dứt thai kỳ khi là tạm ngăn chặn việc chuyển dạ xảy

ra trong vòng 36 - 48 giờ, là thời gian cần thiết để hỗ trợ phổi thai nhi khi tuổithai < 37 tuần kèm theo không có bằng chứng của nhiễm trùng ối trên lâmsàng và/hoặc cận lâm sàng

• Đã vào chuyển dạ thực sự nhưng CTC < 3cm

• Các phương pháp chấm dứt thai kỳ theo thể lâm sang [3],[5]

1 Trường hợp đã có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng và thai đủ tháng:

- 80 – 90% chuyển dạ

- Theo dõi như một cuộc chuyển dạ tự nhiên

- Đánh giá nhiễm trùng mỗi 3 giờ: nhiệt độ, tim thai, màu, mùi nước ối

- Đánh giá tiến triển của chuyển dạ mỗi 4 giờ/tiềm thời và mỗi 1-2giờ/hoạt động

- Kháng sinh điều trị (liều cao và phối hợp) khi có bằng chứng nhiễm trùng

- Dùng kháng sinh sau 12 giờ ối vỡ mà chưa sinh

2 Trường hợp đã có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng và thai ≤ 34 tuần(50% chuyển dạ tự nhiên sau 48 giờ): xử trí như trên và thêm hỗ trợ phổi thaivới Betamethason theo phác đồ hoặc tương đương và trì hoãn chấm dứt thai

kỳ từ 12 - 24 giờ để hỗ trợ phổi với thuốc giảm co

3 Trường hợp chưa có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng và thai đủ tháng:theo dõi tự nhiên, nếu sau 12 giờ ối vỡ không vào chuyển dạ thực sự do cơn

co thưa sẽ tăng co với dung dịch Oxytocin

4 Trường hợp chưa có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng và ≤ thai 34 tuần:

cố gắng dưỡng thai, tối thiểu 48 giờ để hỗ trợ phổi Có thể dưỡng thai lâu hơn

khi không có nhiễm trùng [4],[5],[11].

5 Xử trí nhiễm trùng ối:

• Kháng sinh liều cao phối hợp

• Chấm dứt thai kỳ:

- Tăng co sau sử dụng kháng sinh 30 phút không quá 4 giờ

- Thuận lợi : Theo dõi sinh

- Nếu không thuận lợi: chèn gạc kỹ, hút sạch nước ối

1.7 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TRẺ SƠ SINH

Chỉ số Apgar là phương pháp đơn giản và có thể thực hiện lặp lại đểđánh giá nhanh chóng tình trạng sức khoẻ của trẻ sơ sinhngay sau sinh Chỉ sốnày được một nữ bác sĩ gây mê người Mỹ là Virginia Apgar phát minh vàonăm 1952

1.7.1 Đánh giá tình trạng trẻ có cần can thiệp hồi sức.

Cần thực hiện một cách có hệ thống những bước sau:

- Đặt trẻ trên bàn sưởi ấm, lau khô trẻ

- Hút miệng, hầu họng, mũi nhanh nhưng hiệu quả, nếu hút nhớt lâu cóthể gây phản xạ co thắt thanh quản và làm chậm nhịp tim Nếu có hít nước ốicần phải hút trực tiếp khí quản bằng đèn soi thanh quản hoặc ngay sau khi đặtnội khí quản, trước khi bóp bóng

- Đếm nhịp thở, tần số tim, đánh giá tính chất tiếng khóc, màu da và khảnăng đáp ứng với kích thích của trẻ [38]

Không có dấu nhợtnhạt

Toàn thân hồng hàoPhản xạ kích

lại cử động duỗi

Hô hấp Mất hô hấp Yếu, không đều,

thở hổn hển

Tốt, khóc to

+ Nếu 8 điểm ở phút thứ 1 là bình thường

+ Từ 3 – 7 điểm ở phút thứ 1 là suy thai ở mức độ trung bình, phải cóthái độ điều trị thích hợp

+ Nếu < 3 điểm ở phút thứ 1 là chết lâm sang cần hồi sức cấp cứu

- Làm rốn, chăm sóc rốn

- Lấy nhiệt độ cơ thể

1.7.2 Phân loại sơ sinh đủ tháng 37 – 41 tuần

- Sơ sinh đủ tháng bình dưỡng: cân nặng 2500gam, chiều cao47centimet, và vòng đầu 32 centimet

- Sơ sinh đủ tháng thiểu dưỡng:

+ Sơ sinh đẻ yếu:

Cân nặng và/ hoặc vòng đầu ( và/ hoặc chiều cao) nhỏ hơn so vớithai đủ tháng

+ Suy dinh dưỡng bào thai:

- Cân nặng, chiều cao và vòng đầu đều nhỏ hơn tuổi thai đủ tháng [14],[39]

1.8 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

1.8.1 Nghiên cứu trong nước

Theo Đặng Văn Pháp (2001), sử dụng monitoring sản khoa theo dõitình trạng thai nhi trong chuyển dạ ở bệnh viện trung ương huế, tỉ lệ DIP 1xuất hiện trong chuyển dạ 88,73%, mổ lấy thai chiếm 66,19%, tỉ lệ IA < 7điểm/phút chiếm 7% [17 ]

Theo Phan Thị Hồng Ngọc (2014), nghiên cứu giá trị củaCardiotocography trong chẩn đoán thai suy trong chuyển dạ theo phân loại củahiệp hội sản phụ khoa Mỹ 2009, Tỉ lệ cardiotocography loại II, nhóm nuốc ốitrong chiếm tỉ lệ cao nhất là 46,1% và nhóm nước ối xanh đen có tỉ lệ thấp nhất

là 4,9%, cardiotocography loại III chỉ có nhóm nước ối xanh đặc là 66,7% vànhóm nước ối xanh đen là 33,3%, tỉ lệ IA <7 điểm/1 phút nhómcardiotocography loại II là 9,8%, nhóm cardiotocography loại III là 100% [15]

Theo Hoàng Bảo Nhân (2012), nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,monitoring sản khoa, pH cuống rốn và kết quả kết thúc thai kỳ ở sản phụmang thai đủ tháng có nước ối xanh, tỉ lệ thai suy có cardiotocography loại I

là 4,5%, cardiotocography loại II là 10,6 % và cardiotocography loại III là88,9% Tỉ lệ trẻ sơ sinh nhiễm toan ở mẹ có cardiotocography loại I là 1,6%,cardiotocography loại II là 5,8% và cardiotocography loại III là 88,9% [16]

1.8.2 Nghiên cứu trên thế giới

Pascal M Lavoie và cộng sự trong tổng số 222 trường hợp ối vỡ sớm

đã được quan sát, nhưng dữ liệu cardiotocography chỉ có ở 23 trường hợp sau

khi loại trừ các bệnh suất đồng thời có thể ảnh hưởng đến các biện pháp thayđổi nhịp tim của thai nhi Các nhóm được so sánh với tuổi mẹ, số lần sinh,tuổi thai, thời gian ối vỡ sớm và đặc điểm sơ sinh (p> 0.1) Tỉ lệ nhịp tim banđầu cao hơn ở nhóm đả kích (trung bình 147.3 bpm IQR (144.2-149.2) so với141.3 bpm (137.1-145.4) ở nhóm không có đả kích; p = 0.02] Số lượng cácbiến thể biến thiên thấp [6.4, (3.5-15.3) so với 2.3 (1-5.2); p = 0.04] cũng caohơn ở nhóm có đả kích, trong khi các biến thể ngắn hạn ở nhóm có đả kíchthấp hơn [7.1 ms (6-7.4) so với 8.1 ms (7.4-9); p = 0,01] trong vòng 72 giờtrước khi chuyển dạ Sự khác biệt đặc biệt phân biệt đối xử trong vòng 24 giờtrước khi chuyển dạ, với sự biến động ít ngắn hơn [5 ms (3,7-5,9) so với 7,8

ms (5,4-8,7); p = 0.007] và biến thể biến động cao [3.9 (4,9-3,2) so với 0,8(1,5-0,2); p <0,001] trong nhóm có đả kích [60]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Sản phụ mang thai 37- 41 tuần có dấu hiệu chuyển dạ nhập viện tạibệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế từ tháng 06/2018 đến tháng 06/2019

Ối vỡ sớm

Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Mẹ đang dùng thuốc an thần, thuốc vô cảm, các loại corticosteroids,thuốc chống động kinh, thuốc làm tăng nhịp tim, thuốc hạ huyết áp

- Mẹ bị các bệnh lý: tim mạch, sốt, tụt huyết áp, tiền sản giật nặng,khung chậu giới hạn

- Thai dị dạng, rau tiền đạo, đa thai

- Thai chậm phát triển trong tử cung

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

Z(α/2) = 1,96 với độ tin cậy 95%

Ước tính cỡ mẫu dựa vào tỉ lệ ối vỡ sớm trong chuyển dạ theo nghiêncứu của Lê Đức Tâm và Đỗ Thị Trúc Thanh (2012) là 10% [22] Chọn p = 0,1

d = 0,05 với độ chính xác mong muốn 95% ( sai số 5%)

Thay các giá trị vào công thức trên ta có: n= 138

Từ đó, ước tính cỡ mẫu nghiên cứu là n = 138 bệnh nhân

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Phiếu thu thập số liệu được thiết kế theo mẫu

- Bộ dụng cụ khám thai lúc bệnh nhân nhập viện, bao gồm:

+ Bàn khám thai, săng, găng tay cao su, dung dịch betadine phụ khoahoặc nước muối sinh lý vô khuẩn, ống nghe tim phổi AK2 của Nhật Bản, máy

đo huyết áp ALPK2 của Nhật Bản

+ Bảng tính tuổi thai, ống nghe tim thai bằng gỗ, thước dây có chiavạch đến centimet, kim tia ối

- Máy Monitoring sản khoa hiệu PHILIPS Avalon FM20 do Đức sảnxuất

Hình 2.1 Máy Monitoring sản khoa

- Giấy ghi biểu đồ nhịp tim thai

- Bảng tính chỉ số Apgar

- Cân Olympic Smart Scale

- Thuốc sử dụng: Oxytocin, Oxygen và hệ thống giúp thở, Papaverin,Buscopan, dung dịch NaCl đẳng trương hoặc Glucose 5%.

2.2.3 Phương pháp tiến hành

Tại phòng sinh khoa sản bệnh viện trường đại học y dược Huế, tiếnhành khao thác thông tin phần hành chính, tiền sử, quá trình mang thai nhằmchọn đối tượng nghiên cứu Sau đó tiến hành phỏng vấn theo phiếu thu thập

số liệu

2.2.3.1 Thăm khám sản phụ

- Khai thác tiền sử và bệnh sử theo phiếu điều tra, ghi nhận các thôngtin: tuổi mẹ, nghề nghiệp, địa chỉ, số lần mang thai

- Đo cân nặng, chiều cao của sản phụ

- Khám toàn trạng và các cơ quan để phát hiện các bệnh lý của mẹ

- Tuổi thai: được tính theo tuần, có thể tính theo các cách sau:

+ Dựa vào ngày đầu kinh cuối cùng

+ Dựa vào kết quả siêu âm thai ở 3 tháng đầu mang thai

- Khám sản khoa: Cho sản phụ đi tiểu, nằm lên bàn sản khoa, đầu kêgối, hai chân hơi gấp, bộc lộ vùng bụng, xác định cực trên, cực dưới tử cung,rốn của sản phụ Dùng thước dây đo bề cao tử cung và vòng bụng

- Kỹ thuật đo bề cao tử cung:

+ Đo ngoài cơn co tử cung

+ Mốc đo: Điểm chính giữa bờ trên khớp vệ và đáy tử cung Bờ trênkhớp vệ là nơi đường giữa hay đường nâu ở ổ bụng gặp khớp vệ Đường này

đi từ mũi ức qua rốn tới khớp vệ Đáy tử cung là đỉnh cao nhất của tử cung màqua thăm khám lâm sang ta có thể nhận biết được Cần lưu ý ở những thai phụ

có thành bụng dày và tư thế tử cung đổ trước nhiều thì phải thăm khám kỹmới xác định được đúng đáy tử cung

- Kỹ thuật đo vòng bụng:

+ Mốc đo: Đo chu vi vòng bụng ngang rốn

+ Cách đo: Đo vòng qua bụng và ngang rốn Cần lưu ý thước dâyphải không quá lỏng và không quá chặt thì kết quả mới chính xác

- Ước lượng trọng lượng thai theo công thức:

Trọng lượng thai = [(Chiều cao tử cung + chu vi vòng bụng)x100]/4

- Áp dụng 4 thủ thuật Leopold để chẩn đoán ngôi, thế, kiểu thế

- Nghe tim thai: Dùng ống nghe gỗ hay Doppler để nghe nhịp tim thai,xác định đúng vị trí nghe rõ tim thai Đánh dấu để đặt đầu dò của máyMonitoring.

Hình 2.2 Ghi nhịp tim thai theo phương pháp đo bằng tay

- Thăm khám âm đạo: xác định độ xóa mở cổ tử cung (CTC) Qua lỗ

mở CTC, ghi nhận tình trạng ối: ối còn hay vỡ Nếu ối đã vỡ, đánh giámàu sắc nước ối Đo đường kính nhô hậu mu, ước lượng các mốcxương: gai chậu, góc mu, ụ ngồi

- Làm các xét nghiệm cơ bản, siêu âm thai

2.2.3.2 Tiến hành đo CTG: bằng phương pháp ghi ngoài

- Chuẩn bị sản phụ:

+ Cho sản phụ đi tiểu

+ Giải thích tác dụng của máy theo dõi tim thai và cơn co cho sản phụ

rõ để sản phụ yên tâm hợp tác Sản phụ nằm ở tư thế Fowler, nghiêng trái nhẹ

Hình 2.3 Ghi nhịp tim thai theo phương pháp đo ngoài bằng máy monitoring

- Mô tả hình ảnh CTG bao gồm các yếu tố sau:

+ Nhịp tim thai cơ bản

+ Dao động nội tại

+ Nhịp tăng

+ Nhịp giảm: DIP 1, DIP 2, DIP 3, nhịp giảm kéo dài