Nghiên cứu nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục dưới với dọa đẻ non, đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp

Có một yếu tố liên quan mật thiết với nhiễm khuẩn đường sinh dụcdưới NKĐSDD về mối quan hệ về cấu tạo giải phẫu cũng như chức năngsinh lý đó là nhiễm khuẩn đường tiết niệu NKĐTN, đặc biệ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dọa đẻ non và đẻ non đang là một thách thức lớn của Sản khoa hiệnđại từ những nước chậm phát triển đến ngay cả những nước có nền y tế tiêntiến nhất trên thế giới Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm

2012, số trẻ đẻ non tại Ấn Độ là 3.519.100 Trung Quốc là 1.172.300 Và ngaytại Hoa Kỳ, một nước có nền y học hiện đại nhất thế giới cũng có tới 517.400trẻ đẻ non Cũng theo TCYTTG, ước tính có khoảng 20% trẻ đẻ non trongthập kỷ vừa qua Trong những năm gần đây, tỷ lệ đẻ non tăng lên một cáchđáng kể và có đang có xu hướng tăng nhanh trong những năm tới Tại Pháp

từ năm 1999 đến 2003 tăng lên 15%, tại Mỹ tăng 33% từ năm 1981 đến 2004[1] Các nghiên cứu từ 2001 đến 2004, tỷ lệ đẻ non từ 6,8 đên 10,3% nhữngtrường hợp đẻ tại Bệnh viện phụ sản trung ương

Đẻ non không chỉ để lại nhiều hệ lụy cho gia đình và xã hội về chămsóc y tế trong quá trình thai nghén và sinh đẻ mà trẻ đẻ non bị nhiều ảnhhưởng do quá trình phát triển chưa hoàn thiện trong tử cung cho nên ảnhhưởng đến thể chất lẫn tinh thần Với những trẻ đẻ non sống sót được trongquá trình phát triển sẽ xuất hiện những vấn đề sức khỏe có liên quan đến đẻnon tăng Khoảng 50% trẻ bị bại não có tiền sử đẻ rất non Những vấn đề vềthị giác chiếm tới 17% ở những trẻ có cân nặng dưới 1500g và đương nhiêntrẻ có chỉ số IQ rất thấp trong quá trình phát triển [2], [3] Theo The NationalAcademies, tại Hoa Kỳ, chi phí chung cho đẻ non là 26,6 triệu USD, vàmỗi trường hợp đẻ non chi phí hết 51.500 USD Vì vậy cần phải tìmđược những yếu tố để xác định nguy cơ cao dọa đẻ non để điều trị sớmgiảm tỷ lệ đẻ non

Đã có nhiều nghiên cứu về DĐN và ĐN, tuy nhiên phần lớn các tác giảchỉ nghiên cứu mang nặng về tỷ lệ và lâm sàng mà ít chú trọng về bệnh cănbởi vì khó xác định rõ ràng được nguyên nhân Mặt khác, có quá nhiều yếu tốliên quan đến đẻ non và dọa đẻ non nhưng nhiễm khuẩn đường sinh dục dướidường như là một nguyên nhân thường gặp nhất trong bệnh cảnh gây tình

trạng DĐN và ĐN Một số tác giả nghiên cứu về nhiễm khuẩn trong thai kỳ đãđưa ra một số kết quả như Đinh Thu Hồng (2004) nghiên cứu về nhiễm khuẩnđường sinh dục dưới ở thai phụ trong 3 tháng cuối của thai kỳ tại BVPSTW, tỷ lệ

là 65,7% Phạm Bá Nha (2006) đưa ra một tỷ lệ khá cao về nhiễm khuẩn đườngsinh dục dưới ở thai phụ có thai trong 3 tháng cuối: nhóm chứng (không đẻ non)

là 70%, còn ở nhóm đẻ non là 92% Như vậy minh chứng cho mối liên quangiữa nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới trong thời kỳ thai nghén tuy nhiên chođến này cũng chỉ mới có vài tác giả nghiên cứu nhiễm khuẩn đường sinh dụcdưới với đẻ non nhưng cũng còn nhiều vấn đề tranh cãi

Có một yếu tố liên quan mật thiết với nhiễm khuẩn đường sinh dụcdưới (NKĐSDD) về mối quan hệ về cấu tạo giải phẫu cũng như chức năngsinh lý đó là nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN), đặc biệt là trong thai kỳnhưng hầu như chưa được đề cập đến vai trò đối với vấn đề DĐN và ĐN.Năm 2005, Ngô Thị Thùy Dương đưa ra tỷ lệ nhiễm khuẩn không có triệuchứng ở thai phụ khám thai tại BVPSTW là 6,54% Nếu những thai phụ nàykhông được điều trị sẽ ảnh hưởng như thế nào đối với thai kỳ bởi vì theoVương Tiến Hòa, ở Cộng hòa Pháp, có tới 5-10% phụ nữ có thai hoặc khi đẻ

bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong đó có từ 20 đến 40 % sẽ tiến triển thànhviêm thận – bể thận cấp ảnh hưởng đến thai nghén [4] Cho đến nay, tại ViệtNam chưa có một tác giả nào nghiên về kết hợp NKĐSDD cũng như vai tròcủa một số mầm bệnh những mầm bệnh đối với DĐN và ĐN để phát hiệnsớm và dự phòng Vậy ảnh hưởng của NKDD và NKĐTN như thế nào đối vớiDĐN? Hiệu quả các biện pháp can thiệp như thế nào ở những thai phụ Nhiễmkhuẩn đường niệu - dục để làm giảm tỷ lệ DĐN? Xuất phát từ những vấn đề

trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục dưới với dọa đẻ non, đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp”.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Cấu tạo giải phẫu và sinh lý học âm hộ, âm đạo, cổ tử cung

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung.

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung và âm đạo [8]

Cổ tử cung hình nón cụt, có hai phần được cấu tạo bởi âm đạo bám vàophía cổ tử cung theo một đường vòng chếch từ 1/3 dưới ở phía trước,2/3 trên

ở phía sau Phần dưới nằm trong âm đạo gọi là mõm mè gồm hai môi cổ tửcung,ống cổ tử cung có hình trụ bình thường có kích thước dì 3cm x 2cm (Ơngười chưa đẻ) và dài 3cm x 3cm ở người con rạ Lúc chưa đẻ cổ tử cung trơnláng, trơn đều, mật độ chắc, mặt ngoài cổ tử cung trơn Sau khi đẻ cổ tử cungrộng ra theo chiều ngang trở nên dẹt lại, mật độ mềm hơn và không trơn đềunhư trước khi đẻ Ơ tuổi dậy thì và hoạt động sinh dục chiều dài cổ tử cungchiếm 1/3 so với thân tử cung,ống cổ tử cung được giới hạn bởi lỗ trong (nơi

Tử cung Vòm

Cổ tử cung Trực tràng

Hậu môn

tiếp giáp giữa ống cổ tử cung và thân tử cung) và lỗ ngoài cổ tử cung Lỗngoài cổ tử cung được phủ bởi một lớp biểu mô vảy không sùng hóa, có bề dàykhoảng 5mm, ống cổ tử cung được phủ bởi một lớp biểu mô trụ có tác dụng chếnhầy Chất nhầy cổ tử cung có tác dụng bảo vệ, chống vi khuẩn xâm nhập vàobuồng cổ tử cung và góp phần bôi trơn âm đạo trong hoạt động tình dục.

1.1.2 Dịch âm đạo

- Dịch âm đạo (thường gọi là khí hư) bao gồm các tế bào âm đạo bong

ra, chất tiết từ tuyến Bartholin, tuyến Skene, dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch tiết

ra từ buồng tử cung và dịch thấm từ thành âm dạo (tiết ra từ các tổ chức vàmao mạch của âm đạo đã trưởng thành) Dịch tiết âm đạo có thể gia tăng ởgiữa chu kỳ kinh nguyệt do chất nhầy cổ tử cung gia tăng [5]

- Các thành phần của dịch tiết âm đạo bình thường bao gồm nước ,điệngiải, các mảnh tế bào chủ yếu là tế bào biểu mô âm đạo bị bong ra, quần thể visinh vật không gây bệnh, acid béo hữu cơ, protein và các hợp chất carbohydrate

- Bình thường, dịch âm đạo trắng trong, hơi quánh, thay đổi theo chu kỳkinh nguyệt, vào thời kỳ phóng noãn, dịch âm đạo nhiều và loãng là dịch sinh lý.Dịch tiết sinh lý âm đạo có đặc điểm là không bao giờ gây ra các triệu chứng cơnăng như: kích thích, ngứa hay đau khi giao hợp, không có mùi, không chứabạch cầu đa nhân và không cần điều trị Khi bị nhiễm khuẩn, dịch âm đạo thayđổi, xét nghiệm dịch âm đạo thấy các vi sinh vật gây bệnh khác nhau [5]

1.1.3 Tính chất sinh hóa của dịch âm đạo

Dịch âm đạo chứa các phân tử carbonhydrat (glucose,maltose), protein,urê, acid amin, acid béo, các ion K,Na, Cl [5]

1.1.4 Độ pH âm đạo

Bình thường môi trường âm đạo nghiêng về acid (có độ pH toan từ 3,8đến 4,6) độ pH âm đạo là do glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô chuyển

thành acid lactic khi có trực khuẩn Doderlin Nồng độ glycogen dự trữ trong

tế bào chịu ảnh hưởng của estrogen [5]

1.1.5 Hệ vi sinh bình thường trong âm đạo

Dịch âm đạo thường chứa 108 đến 1012 vi khuẩn/ml, gồm trực khuẩnDoderlin, các cầu khuẩn, các trực khuẩn không gây bệnh, trong đó trực khuẩnDoderlin chiếm khoảng 50 – 88%[6] Ơ phụ nữ bình thường, hệ vi sinh vật cótrong âm đạo ở trong trạng thái cân bằng động Mất sự cân bằng này có thểdẫn tới tình trạng viêm nhiễm âm đạo[5]

Các tác nhân cơ hội trong đó có liên cầu khuẩn nhóm B sẽ gây ra bệnhkhi chúng hiện diện với số lượng cao và hoặc khi có đường vào[6], [7]

Các sinh vật gây bệnh khi xâm nhập sẽ luôn gây ra tổn thương Để tự bảo

vệ, ngoài sự bền vững của biểu mô vẩy, còn có một số cơ chế khác [5], [7]:

+ pH âm đạo toan <4,5 là môi trường không thuận lợi cho vi khuẩn gâybệnh phát triển Để có được môi trường âm đạo acid cần phải nhờ đến sự cómặt bình thường của trực khuẩn Doderlin có sẵn trong âm đạo Các vi khuẩnnày chuyển glycogen có trong tế bào biểu mô âm đạo thành acid lactic

+ Niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch, dịchnày có enzym kháng khuẩn

+ Chất nhầy cổ tử cung cũng có các enzyme kháng vi khuẩn nhưlysozym, proxidase, lactoferin

1.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý của âm đạo, cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén

1.2.1 Thay đổi về giải phẫu

Khi mang thai âm đạo dài, giãn và rộng ra, niêm mạc âm đạo tăng cácnếp và nhú Âm đạo tăng sinh các mạch máu nên có màu tím Dưới ảnhhưởng của progesterone niêm mạc âm đạo bong các tế bào bề mặt, kết hợpvới sự tăng tiết dịch cổ tử cung, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn, virusvào buồng tử cung [8]

Sự thay đổi này kèm theo sự ứ trệ của tuần hoàn tĩnh mạch và bạchmạch tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển [8].

1.2.2 Thay đổi về sinh lý

Khi mang thai sự gia tăng estrogen và progesterone làm tăng nhiều sựtổng hợp glycogen trong tế bào biểu mô âm đạo Khi các tế bào này bong ralàm giải phóng glycogen, trực khuẩn Doderlin sử dụng nguồn glycogen này

và chuyển hóa thành acid lactic làm cho môi trường âm đạo có pH = 3,8- 4,6trong khi có thai [8] Đây là phương tiện chủ yếu bảo vệ âm đạo, pH này ngăncản sự phát triển của vi khuẩn nhưng dễ dàng cho sự phát triển của nấm [9]

1.3 Các bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới thường gặp ở phụ nữ có thai và ảnh hưởng đến thai nghén

1.3.1 Viêm âm hộ – âm đạo do nấm Candida

1.3.1.1 Đặc điểm vi sinh vật

Nấm Cadida gây viêm âm hộ - âm đạo gồm nhiều loại: Candida albicans, C turolopsis, C glabrata và C tropicalis Trong đó nấm Candida albicans chiếm tỷ lệ cao nhất [10].

Nấm candida thuộc lớp Adelomycetes, là loại nấm hạt men với các tế

bào hạt men nảy chồi có kích thước 3- 5mm [10]

1.3.1.2 Dịch tễ học

Nấm Candida là tác nhân gây bệnh thường gặp trong viêm nhiễm

đường sinh dục dưới ở phụ nữ

Theo Đỗ Thu Thủy (2001), nghiên cứu tại Hải Phòng, tỷ lệ viêm âm

đạo do nấm Candida ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối là 61,3% [11].

Theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh (2001), phụ nữ có thai có tỷ lệ nhiễmCandida là 44,9% [12]

Theo Đinh Thị Hồng (2004), nghiên cứu tại BVPSTW, tỷ lệ viêm âm

hộ âm đạo do nấm ở thai phụ 3 tháng cuối là 39,7% [13]

Theo Phạm Bá Nha (2006), nghiên cứu tại BVPSTW, tỷ lệ nhiễm nấm

Candida ở nhóm không ĐN là 43,4%, nhóm ĐN là 37,8% [14].

1.3.1.3 Các yếu tố nguy cơ của nhiễm nấm Candida [15], [16].

Thai nghén: trong khi có thai, biểu mô âm đạo chứa nhiều glycogen

Trực khuẩn Doderlin trong âm đạo phân hủy glycogen thành acid lactic nhiều,

làm pH âm đạo xuống thấp Trong thời kỳ thai nghén pH âm đạo giảm xuốngcòn 3,5 -4,5 Đây là mức pH không có lợi cho các vi khuẩn nhưng rất thuậnlợi cho nấm phát triển, nhất là trong 3 tháng cuối thai kỳ

Điều trị corticoid làm giảm sức đề kháng của cơ thể thuận lợi cho nấmCandida phát triển

Các bệnh như đái tháo đường, lao, ung thư, làm tăng khả năng mắcbệnh nấm Candida

1.3.1.4 Triệu chứng lâm sàng

Ngứa âm hộ, âm đạo, có thể đái khó hoặc đái buốt, đau khi quan hệ tình dục

Ra khí hư bột: gặp khoảng 69% trường hợp

Khám:

+ Âm hộ đỏ, vùng môi lớn có khí hư trắng

+ Niêm mạc âm đạo viêm đỏ dễ chảy máu, có khí hư bột, trắng nhưváng sữa bám vào

+ Cổ tử cung có thể bình thường hoặc viêm đỏ phù nề

1.3.1.5 Chẩn đoán

Soi tươi tìm nấm: cho vào ống nghiệm có tăm bông bệnh phẩm vài giọtnước muối sinh lý, ép và xoay tăm bông trên thành ống để ép dịch Lấy dịchnày phết lên lam kính, rồi soi dưới kính hiển vi sẽ thấy các bào tử nấm

Candida có hình bầu dục tròn, có chồi hoặc không có chồi, kích thước từ

3-6µm Phải có ít nhất 3 bào tử trong 1 vi trường

Nhuộm gram: xác định nấm khi thấy có từ 3-5 bào tử nấm ở dạng nảychồi trên 1 vi trường, bắt màu gram dương Phương pháp này dễ tiến hànhcho kết quả nhanh, cho độ đặc hiệu là 99%.

Nuôi cấy: dùng tăm bông lấy bệnh phẩm nuôi cấy trong môi trườngthạch Sabouraud trong vài giờ và ủ ấm hai ngày ở nhiệt độ 37ºC Khuẩn lạc

của nấm Candida có màu trắng ngà và sền sệt.

1.3.1.6 Điều trị

Ơ phụ nữ có thai, viêm âm đạo do nấm điều trị tại chỗ là chủ yếu:

+ Rửa âm hộ bằng xá phòng kiềm

+ Viên đặt âm đạo: Đặt Nystatin, micodazol, chlotrimazol (Canesten)trong 10 ngày Kết quả điều trị đạt hiệu quả từ 70-93%.[13], [12]

Điều trị cho người chồng: uống thuốc chống nấm, bôi thuốc mỡ chốngnấm ở dương vật và quanh bao quy đầu Hiện nay các tác giả khuyên khôngcần điều trị cho chồng, nhưng cần tránh giao hợp trong thời gian điều trị

1.3.1.7 Ảnh hưởng viêm âm đạo do nấm Candida với thai nghén và sơ sinh

- Nhiễm nấm Candida âm đạo không gây ối vỡ non, ối vỡ sớm [11], [13]

- Trẻ sơ sinh có thể bị nhiễm nấm Candida trong lúc đẻ, nhất là khi đẻ

đường âm đạo Các hình thái hay gặp nhất là tưa lưỡi, nấm mắt, viêm da

- Viêm ruột do nấm Candida hay sảy ra ở trẻ suy dinh dưỡng nặng hoặc

đang dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài

1.3.2 Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis

1.3.2.1 Đặc điểm sinh học

T vaginalis là một loại trùng roi chuyển động, hình trái lê, hình thìa

hay hình tròn, có 3-5 roi, kích thước 10-20 µm thuộc loại đơn bào kỵ khí [10]

T.vaginalis ký sinh chủ yếu trong âm đạo và trong niệu đạo nữ, nhưng

ở nam giới T.vaginalis cũng thường ký sinh ở niệu đạo [10].

Theo McGregor thì T vaginalis sản xuất ra phospholipase A2 sẽ chuyểnphospholipide hình thành acid arachidonic là tiền chất của prostaglandin, từ

đó có thể gây ối vỡ non, ối vỡ sớm, đẻ non [38]

1.3.2.2 Dịch tễ học

Đây là bệnh lây truyền qua đường tình dục Tỷ lệ viêm âm đạo trongcác nguyên nhân viêm sinh dục đến khám tại bệnh viện Phụ sản Trung ươngtheo một số nghiên cứu từ 3% đến 5,66% [17], [18], [19]

Trên phụ nữ có thai ở Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu khác nhau, theo

Đỗ Thị Thu Thủy (1999) nghiên cứu trên thai phụ 3 tháng cuối tại Hải Phòng, tỷ

lệ T vaginalis là 0,7% [11] Một số tác giả không phát hiện được nhiễm T vaginalis như trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh (2001), Đinh Thị

Hồng (2004), Phạm Bá Nha (2006) tiến hành trên phụ nữ có thai tại BVPSTW[12], [13], [14]

Tại Mỹ, Carey và tác giả khác, tỷ lệ nhiễm T vaginalis ở phụ nữ có thai

là 12,6%, ở phụ nữ đến khám phụ khoa là 5% [39], [40]

1.3.2.3 Các yếu tố nguy cơ

- Phụ nữ có thai tỷ lệ nhiễm Trichomonas cao hơn so với không có thai.

- Quan hệ tình dục với nhiều người và với người bị bệnh nhiễm

T.vaginalis.

- Phụ nữ bị nhiễm T vaginalis thường bị nhiễm lậu kèm theo [40].

1.3.2.4 Triệu chứng lâm sàng

- Cơ năng: người bệnh có triệu chứng ra khí hư nhiều, mùi hôi, màuvàng hay hơi xanh, loãng, có bọt nhỏ, ngứa rát ở âm hộ, giao hợp đau

- Khám lâm sàng:

+ Niêm mạc âm đạo viêm đỏ

+ Cổ tử cung viêm đỏ, bôi Lugol sẽ thấy hình ảnh “sao đêm” khi soi CTC

1.3.2.5 Chẩn đoán

Soi tươi: cho vào ống nghiệm có tăm bông tẩm vài giọt nước muối sinh

lý, ép và xoay tăm bông trên thành ống để ép dịch ra Sau đó lấy dịch này nhỏlên lam kính rồi soi trên kính hiển vi, thấy trùng roi di động xoay tròn, giật lùiđiển hình [10]

Nuôi cấy trong môi trường Diamond tìm Trichomonas có giá trị chẩn

đoán cao, độ nhạy 97% [40]

1.3.2.6 Điều trị

- Metronidazol là thuốc điều trị đặc hiệu đối với Trichomonas cho hiệu

quả cao

- Chống chỉ định dùng Metronidazol trong ba tháng đầu thai kỳ

- Viêm âm đạo do Trichomonas trong 3 tháng cuối thai kỳ có thể điều trị: + Viên đặt âm đạo: Đặt âm đạo ngày 1 viên Flagyl 500mg trong 10 ngày.+ Điều trị cho chồng: Flagyl 250mg x 4 viên, uống 1 liều duy nhất.+ Hay Fasigyn 500mg uống 2 viên liều duy nhất

+ Tránh sinh hoạt tình dục trong thời gian điều trị để tránh lây lan [40]

1.3.2.7 Ảnh hưởng của viêm âm đạo do T vaginalis với thai nghén và trẻ

sơ sinh

- Viêm âm đạo do T vaginalis có thể gây đẻ non, ối vỡ non, ối vỡ sớm.

- Theo McGregor, những phụ nữ nhiễm cả T vaginalis và G vaginalis

Năm 1955, Gardner và Dukes mô tả một loại trực khuẩn gram(-) gọi là

Hemophilus vaginalis, sau đó đổi tên thành Gardnerella vaginalis Vào cuối

những năm 80, người ta nhận thấy bệnh viêm âm đạo này do nhiều loại vi

khuẩn khác nhau, nên đổi tên thành bệnh Bacterial vaginosis.

Bệnh B vaginosis đặc trưng bởi sự thay thế trực khuẩn Lactobacilus bằng các vi khuẩn yếm khí như: Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Bacteroides species, Gardnerella vaginalis Trong đó chiếm trên 80% là G.vaginalis Các vi khuẩn này gây nên viêm âm đạo không đặc hiệu gọi là B.vaginosis.

Những vi khuẩn kỵ khí này sản xuất ra các enzym phân hủy proteinthành các acid amin như: putrescine, cadaverine và trimethylamine Trongmôi trường kiềm các acid amin này sẽ biến đổi thành dạng bay hơi và tạo nênmùi cá ươn [19], [10], [41], [41]

1.3.3.2 Dịch tễ học

- Theo kết quả nghiên cứu ở các nước khác nhau, tỷ lệ viêm âm đạo

do G.vaginalis ở phụ nữ có thai từ 10 – 41% [39].

- Theo simhan (2005), tỉ lệ mắc bệnh G.vaginalis ở phụ nữ có thai là

12,1% và ở phụ nữ có thai nhưng ối vỡ non là 15,5 – 17,7% [43]

- Ơ Việt Nam, tỉ lệ bệnh viêm âm đạo do G.vaginalis thay đổi theo

từng nghiên cứu Thấp nhất ở phụ nữ khám định kỳ hàng năm (5,0%) và caonhất ở các trung tâm điều trị bệnh lây truyền qua các đường tình dục (18%).Tại Viện Da Liễu Trung Ương, bệnh viêm âm đạo do G.vaginalis chiếm tỉ lệ18.1% Theo Phan Thị Kim Anh, trên các phụ nữ đến khám phụ khoa tại bệnhviện BVBMTSS, tỉ lệ mắc bệnh G.vaginalis la 3,8% Ơ phụ nữ có thai, theo

Nguyễn Thị Ngọc Khanh (2001) tỷ lệ mắc G vaginalis là 7,8% Đỗ Thị Thu Thủy (2001) tại Hải Phòng, tỷ lệ mắc G vaginalis là 3,7% Đinh Thị Hồng (2004), tỷ lệ mắc G vaginalis là 3,9% Phạm Bá Nha (2006), tỷ lệ mắc ở

nhóm không ĐN 3,6%, nhóm ĐN 20,4% [11], 12], [13], [14], [19], [20]

1.3.3.3 Các yếu tố nguy cơ

Phụ nữ có quan hệ tình dục với nhiều người và với người mắc bệnh có

tỉ lệ mắc bệnh cao

Phụ nữ sử dụng dụng cụ tử cung có tỷ lệ mắc bệnh G vaginalis cao hơnnhững phụ nữ không dùng dụng cụ tử cung

Thai nghén làm tăng khả năng tỷ lệ mắc bệnh

pH âm đạo > 4,5 thuận lợi mắc bệnh G.vaginalis [5], [15].

1.3.3.4 Triệu chứng lâm sàng

Ra khí hư nhiều hôi rất khó chịu, đặc biệt sau khi giao hợp hoặc dùng

xà phòng kiềm tính

Người bệnh có thể thấy ngứa và khó chịu âm hộ, âm đạo

Khoảng 50% phụ nữ nhiễm G vaginalis không có các triệu chứng.

Khám thấy âm đạo có nhiều khí hư lỏng thuần nhất, màu trắng xám,mùi hôi tanh Niêm mạc âm đạo thường không viêm đỏ

1.3.3.5 Chẩn đoán

Bệnh viêm âm đạo không đặc hiệu do vi khuẩn gây bệnh bởi nhiều vi

khuẩn yếm khí, trong đó G vaginalis chiếm hơn 80% nên lấy tiêu chuẩn chẩn đoán G vaginalis làm tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh B vaginosis Theo tổ chức

y tế thế giới, chẩn đoán viêm âm đạo do G vaginalis cần có ít nhất 3 trong 4

tiêu chuẩn sau:

Khí hư loãng trắng xám, mùi hôi, đồng nhất, dính vào thành âm đạo.+ pH dịch âm đạo > 4,5

+ Test sniff (test amin) dương tính: thấy mùi cá ươn khi nhỏ vài giọtKOH 10% vào khí hư Đánh giá trong 5 giây đầu tiên

+ Clu cells chiếm ≥ 20% tế bào biểu mô âm đạo

Clue cells là các tế bào biểu mô của âm đạo được bao vây bởi nhiều vikhuẩn gram(-) hình hạt bao quanh

Nhuộm Gram khí hư tìm clue cells có nhạy 93% và độ đặc hiệu 79%

1.3.3.6 Điều trị

Metronidazol là thuốc có tác dụng tốt nhất với G.vaginalis Trong 3

tháng đầu dùng Clindamycin có hiệu quả

Trong 3 tháng cuối thai kỳ, bệnh viêm âm đạo do G.viganalis điều trị:

+ Đặt âm đạo mỗi tối 1 viên Flagyl 500mg trong 10 ngày Tỷ lệ khỏikhoảng 79%

+ Ngoài ra có thể dùng Clindamylin, Amoxin hay Ampicilin

Tỉ lệ tái phát sau điều trị Metronidazol khoảng 10%

1.3.3.7 Ảnh hưởng của viêm AĐ do G.viginalis đến thai nghén, trẻ sơ sinh

Viêm âm đạo do G vagilis có thể gây vỡ ối non, vỡ ối sớm, đẻ non hay

gây nhiễm khuẩn ối, viêm nội mạc tử cung sau đẻ, sau mổ lấy thai

Theo Howard, tỉ lệ đẻ non ở thai phụ mắc bệnh do G vaginalis là27,0% và tỉ lệ ối vỡ sớm là 21,0%, tỉ lệ sảy thai là 31,6% [42]

Theo Goffinet, tỉ lệ đẻ non ở thai phụ mắc G.vaginalis 34% [41]

McGrego khi nghiên cứu trên phụ nữ có thai dưới 22 tuần cho thấy

những phụ nữ mắc bệnh do G vaginalis có tỉ lệ sảy thai tăng gấp 3,1 lần và tỉ

lệ đẻ non tăng gấp 1,9 lần so với phụ nữ không mắc bệnh này Tác giả nàycũng kết luận rằng 21,9% các trường hợp đẻ non có liên quan tới bệnh viêm

âm đạo do G vaginalis và điều trị bằng Clindamycin sẽ làm giảm tỉ lệ đẻ non

và vỡ ối xuống một nửa [38]

Ducandas cho rằng điều trị G vaginalis bằng Metronidazol uống sẽ

làm giảm tỉ lệ đẻ non xuống 50%

1.3.4 Viêm cổ tử cung do Chlamydia trachomatis

1.3.4.1 Đặc điểm sinh học

- Chlamydia là một nhóm vi khuẩn bắt màu gram âm, ký sinh nội bào

bắt buộc Gồm nhiều loại, chủng gây bệnh thường nhắc đến bao gồm C

trachomatis gây viêm nhiễm đường sinh dục tiết niệu và mắt hột, C lymphogranulomatosis gây viêm hạch bạch huyết hoa liễu ở bẹn (còn gọi là

bệnh Nicolas- Favre) và C.psittasi có thể gây hội chứng giả cúm, giả thươnghàn, viêm phổi, phụ nữ có thai mắc bệnh có thể gây sẩy thai [21]

- Chlamydia trachomatis gây viêm cổ tử cung, viêm phần phụ và viêm

niệu đạo ở phụ nữ Nam giới gây viêm mào tinh hoàn, viêm khớp Trẻ sơ sinhgây viêm phổi, viêm kết mạc [21]

1.3.4.2 Dịch tễ học

- Đây là bệnh lây truyền qua đường tình dục.

- Vào những năm 80, Bắc Mỹ và Châu Âu đã quan tâm nhiều đến

Chlamydia trachomatis và đã phát hiện ra đây là một trong những bệnh lây

truyền qua đường tình dục phổ biến nhất ở các nước này

- Theo Ducandas (1998), tỉ lệ nhiễm Chlamydia trachomatis ở phụ nữ có

thai là 10% Carey là 14,3%, Simhan là 8,8%, ối vỡ non là 12,5 - 19.6% [43]

- Theo nghiên cứu của Nadafi trên phụ nữ có thai 6 tháng đầu kết luận:

18,8% thai phụ bị nhiễm Chlamydia, trong đó 2% nhiễm cùng với Candida, 1,7% nhiễm cùng với T.vaginalis và 1,7% nhiễm cùng G.vaginalis không có

trường hợp nào nhiễm cùng lậu cầu [44]

- Ơ Việt Nam tỷ lệ nhiễm Chalamydia ở phụ nữ đến khám phụ khoa là từ

4.216/24.869 (16,95%) và năm 2013 là 3.140/21.012 ( 14,94.%), tỷ lệtrung bình của 3 năm là 16,69%

1.3.4.3 Các yếu tố nguy cơ

- Tuổi: nhiễm Chlamydia trachomatis gặp nhiều ở lứa tuổi trẻ, phụ nữ dưới 25 tuổi có tỷ lệ nhiễm Chlamydia cao gấp 3,3 lần so với lứa tuổi trên 34

[8], [13]

- Số bạn tình: người có từ 3 bạn tình trở lên có nguy cơ nhiễm khuẩncao gấp 8 lần so với người có 1 bạn tình [44]

1.3.4.4 Triệu chứng lâm sàng

- Hay gặp thể không có triệu chứng cơ năng và thực thể nào.

- Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp: ra khí hư như mủ, đái khó, ra máu.

- Khám: 20% số trường hợp thấy lộ tuyến cổ tử cung, cổ tử cung phì

đại, chảy máu khi chạm vào hoặc có dịch tiết như mủ nhầy ở cổ tử cung

1.3.4.5 Chẩn đoán

- Nuôi cấy tìm Chalamydia trachomatis trên tế bào nuôi cấy Mc Coy

hoặc Hela 229 là phương pháp tốt nhất để chuẩn đoán nhưng đòi hỏi kỹ thuậtcao, tốn tiền và mất thời gian

- Phản ứng miễn dịch huỳnh quang phát hiện Chlamyda trachomatis có

độ đặc hiệu 74 – 90% và độ nhạy là 98 – 99%

- Phát hiện Chlamyda trachomatis bằng phản ứng miễn dịch chẩn đoán

Chlamydia nhanh Là xét nghiệm sắc ký miễn dịch, dùng kháng thể đơn dòng

và đa dòng để xác định Chlammydia.Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc

hiệu cao, rẻ tiền, cho kết quả rất cao

1.3.4.6 Điều trị

- Những trường hợp viêm cổ tử cung do C trachmatis trong thời kỳ thai

nghến, cần được điều trị ngay để giảm những biến chứng cho mẹ và thai nhi

- Các kháng sinh có tác dụng tốt trong diều trị Chlammydia là:

Erythormycin, Doxycyclin, Amoxicilin, Azithromycin [21], [44]

- Những phụ nữ có thai 3 tháng cuối bị nhiễm Clamydia có thể điều trị:

uống 2g Erythromycin/ngày trong 7 ngày hoặc uống Amoxiciclin 1,5g/ngàytrong 7 ngày hoặc 1g Azithromycin uống liều duy nhất

- Azithromycin là thuốc được ưu tiên chọn vì thời gian điều trị ngắn (1liều duy nhất), hiệu quả cao và ít gây tác dụng phụ trên đường tiêu hóa

Theo Nadafi, điều trị uống Azithromycin 1g liều duy nhất có hiệu quảtương đương với uống 2g Erythromycin 1 ngày trong vòng 7 ngày với tỉ lệthành công lần lượt là 88,1% và 93%, nhưng tác dụng phụ trên đường tiêu hóacủa zithromycin thấp hơn hẳn so với Erythromycin với tỉ lệ lần lượt là 11,9%

và 58,1%.[44]

Theo Nguyễn Năng Hải (2004) nghiên cứu sử dụng Azithromycinlieeufduy nhất 1g điều trị khỏi 90,0% sau 1 đợt điều trị và khỏi 100% sau 2 đợt điềutrị So sánh với Amoxicilin 1,5g/ngày trong 7 ngày thì tỷ lệ khỏi sau 2 lầnđiều trị của nhám này thấp hơn (96,7%)[21]

- Điều trị bằng Azithromycin và Doxycyclin không cần xét nghiệm lại

vì trị liệu này có hiệu quả cao

- Điều trị cho chồng: Doxycylin 200mg/ngày trong 7 ngày, hoặcAzithromycin 1g uống liều duy nhất và kiêng giao hợp để tránh lây lan

1.3.4.7 Ảnh hưởng của nhiễm Chlamydia đối với thai nghén và trẻ sơ sinh

Điều trị cho thai phụ nhiễm Chlamydia làm giảm đáng kể tỉ lệ vỡ ối sớm và đẻ con nhẹ cân Theo một số tác giả, điều trị nhiễm Chlamydia ở phụ

nữ có thai làm giảm tỉ lệ đẻ non, tuổi thai trung bình lúc đẻ ở nhóm thai phụ

nhiễm Chlamydia được điều trị là 35,5 tuần còn ở nhóm không điều trị 33,1

tuần Trọng lượng trẻ sơ sinh ở nhóm thai phụ nhiễm Chlamydia được điều trị

là 2200g, nhóm không được điều trị là 2113,3g

Những nghiên cứu tại mỹ cũng két luận nhiễm Chlamydia làm tăng tỉ lệ

trẻ đẻ nhẹ cân lên 1,5 lần Theo một số nghiên cứu khác cho thấy nhóm thai

phụ nhiễm Chlamydia có tỷ lệ thai chết lưu là 11,5%, cao hưn hẳn so với nhóm thai phụ không nhiễm Chlamydia tỉ lệ thai chết lưu là 4,7% Nhóm nhiễm Chlamydia được điều trị không gặp thai chết lưu [43], [44].

Chlamydia lây từ mẹ sang con trong khi đẻ do trẻ sơ sinh tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết âm đạo người mẹ Từ 60 – 70% bà mẹ nhiễm Chlamydia

không được điều trị có khả năng truyền bệnh sang con

Trẻ sơ sinh của những bà mẹ nhiễm Chlamydia, khi đẻ qua đường âmđạo có thể bị nhiễm bệnh:

+ Viêm kết mạc ở trẻ sơ sinh trong tháng đầu sau đẻ với tỷ lệ 30 – 50%cuất hiện vào 2 tuần đến 14 tuần sau sinh

+ 10 – 20% trẻ sơ sinh của những bà mẹ này bị viêm phổi trong khoảng

1 tháng tuổi Tại mỹ, viêm phổi do Chlamydia là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ sơ sinh [44] Ngoài ra nhiễm Chlamydia ở trẻ sơ sinh có thể

gây ra viêm nhiễm ở hầu họng, đường sinh dục và hậu môn

1.3.5 Liên cầu khuẩn nhóm B và thai nghén

1.3.5.1 Tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B ở thai phụ.

Tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B ở người khỏe mạnh là 10-35%[18] Có thểphân lập được LCK nhóm B ở âm đạo-TT của người lành mang vi khuẩn Tuynhiên nhiễm LCK nhóm B ở phụ nữ có thai lại thay đổi từ 5-35%[5], trong đóchủ yếu là phân lập từ cổ tử cung và âm đạo, nếu tính cả cư trú ở trực tràng thì

tỷ lệ này lên tới 53%[5] Theo nghiên cứu của bệnh viện Từ Dũ thì tỷ lệ nàylên tới 18,1%[16]

1.3.5.2 Lây truyền LCK nhóm B từ mẹ sang con

LCK nhóm B hiện diện ở âm đạo vào bất kỳ thời điểm nào của thai,nhưng sự lây nhiễm từ mẹ sang con chủ yến xảy ra khi ối vỡ sớm hoặc khithai đi qua đường sinh dục của người mẹ gây nên nhiễm khuẩn hô hấp, tiêuhoa Cơ chế là do nuốt dịch ối hoặc dịch âm đạo nhiễm LCK nhóm B Hoặcnhiễm khuẩn cho thai qua đường máu cũng có thể gặp khi người mẹ nhiễmLCK nhóm B trong máu, nhưng tỷ lệ này ít, hoặc trẻ có thể bị nhiễm quanhững vết thương sang chấn khi đẻ

Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị phát hiện nhiễm LCK nhóm B từ những người mẹ

có mang LCK nhóm B ở âm đạo là 50% [23] Khoảng 1% - 2% trẻ sơ sinhnày sẽ bị nhiễm khuẩn do vi khuẩn này Các nghiên cứu trong thập niên 1980cho thấy nguy cơ trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn sơ sinh tăng 29 lần khi mẹ bịnhiễm LCK nhóm B ở âm đạo [13]

1.3.6 Một số căn nguyên khác

1.3.6.1 Lậu cầu (neisseria gonorrhoeae)

VNDDSDDDD do lậu phổ biến trên toàn thế giới, đặc biệt hay gặp ởtuổi trẻ, tỷ lệ mắc bệnh lậu cầu cao nhất ở những cộng đồng có điều kiện kinh

tế thấp Tại các nước công nghiệp phát triển, tỷ lệ mắc bệnh ngày càng giảm.Lậu có thể gây viêm bàng quang, niệu đạo, viêm âm đạo, viêm cổ tử cung,viêm tuyến Bartholin, viêm nội mạc tử cung, viêm phần phụ Ngoài ra còngây viêm họng ở người lớn, viêm âm hộ,âm đạo ở trẻ nhỏ, viêm kết mạc ở trẻ

sơ sinh Tỷ lệ xét nghiệm có lậu cầu ở phụ nữ có thai từ 0,5 – 7,0% [13], [24].[11], [39]

Bệnh lậu chỉ gặp ở người, lây truyền do tiếp xúc với dịch tiết từ niêmmạc của người nhiễm khuẩn, thường do quan hệ tình dục với người mắc bệnh Bệnh lậu ở phụ nữ có thai thường gây nhiều nguy cơ đối với thai nghén

Nó gây viêm bánh rau, viêm màng ối, gây sảy thai, đẻ non, ối vỡ sớm Đây là

nguy cơ cao cho thai làm tỷ lệ tử vong chu sản cao.Bệnh còn gây nhiễmkhuẩn sau đẻ, viêm kết mạc trẻ sơ sinh, viêm da Thường kết hợp với cácbệnh lây truyền đường tình dục khác Với phụ nữ có thai, bệnh lậu thườnggặp ở người trẻ, tình trạng kinh tế thấp, nghiện ma túy, mắc các bệnh lâytruyền qua dường tình dục khác và ở người không được khám thai đầy đủ.Người ta ước tính nguy cơ bị nhiễm bởi một lần quan hệ tình dục khoảng 60 –85% Nhưng một nửa số phụ nữ mang bệnh mạn tính không có triệu chứnghoặc mắc bệnh nhưng triệu chứng không điển hình [19], [24]

Ơ Việt Nam, Lê Thị Oanh (1997), điều tra tại Hà Nội tỷ lệ nhiễm lậucầu là 0,32% Tại bệnh viện BVBM-TSS (1997) trên phụ nữ khám phụ khoa,

có 0,2% nhiễm lậu [19] Tại Hải Phòng, Đỗ Thị Thu Thủy (2001) có 0,3%nhiễm lậu [11] Tại BVPSTW Nguyễn Thị Ngọc Khanh (2001) và Đinh ThịHồng (2004), Phạm Bá Nha (2006) không thấy xuất hiện tác nhân này

Chẩn đoán xác định dựa vào nhuộm gram dịch tiết ở nơi tổn thươnghoặc nuôi cấy vi trùng trên môi trường chọn lọc (Thayer-martin) Có thể chẩnđoán xác định khi thấy song cầu khuẩn điển hình bên trong tế bào bạch cầu,bắt màu gram (-), có trong dịch nhầy niệu đạo hoặc dịch nhầy ở cổ tử cung.Bệnh nhân bị lậu cầu mạn tính hình ảnh vi khuẩn trong tế bào bạch cầu khótìm được.khi nghi ngờ cần nuôi cấy,phân lập để xác định lậu bằng hai phươngpháp khác nhau [25]

Điều trị đặc hiệu:Cefriaxon 500mg uống hay tiêm bắp 1g, hoặc dùngcác loại thuốc uống như Ciprofloxaxin 500mg, Ofloxaxin 400mg

Sau đó nên điều trị một phác đồ chữa Chlamydia Đối với những bệnh

nhân không dùng được cefalosporin hay quinolon, sử dụng Spectinomycin 2g

tiêm bắp một liều duy nhất, có hiệu quả khi nhiễm đồng thời Chlamydia Phụ

nữ có thai nếu nhiễm lậu phải được điều trị bằng cefalosporin hay kết hợp với

Erythromycin để điều trị kết hợp Chlamydia.

1.3.6.2 Các vi khuẩn khác

Tất cả các loại vi khuẩn đều có thể gây viêm đường sinh dục dưới.Thường là nhiễm trùng cơ hội do mất cân bằng vi khuẩn chỉ trong âm đạo.Trong sản phụ khoa có thể gặp các vi khuẩn yếm khí nhưng nuôi cấu còn khókhăn về môi trường nên chưa thực hiện cấy được

Thường gặp ở trẻ em và người già, người bị cắt bỏ hai buồng trứng hayngười bị rối loạn vi khuẩn chí

Khám tháy vi khuẩn viêm đỏ, khí hư lẫn máu biểu mô âm đạo dễ bong

và tổn thương Cấy khí hư, kết hợp làm kháng sinh đồ để điều trị

Theo Phan Thị Kim Oanh (1994) xét nghiệm vi khuẩn âm đạo thấy

Bảng 1.1 Tỷ lệ nhiễm một số vi khuẩn trong VNĐSDD

Loại vi khuẩn Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn (%)

Nhiễm tạp khuẩn đặc biệt là tụ cầu, liên cầu khuẩn có khả năng gây biếnchứng cho thai như: rỉ ối, ối vỡ non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn sau đẻ,

nhiễm khuẩn trẻ sơ sinh, sau đó là E.coli Các tác nhân này rất thường gặp và

có thể gây những hậu quả nặng nề sau đẻ

Điều trị tốt nhất dựa vào kháng sinh đồ Dùng các loại thuốc uống hoặctiêm Phối hợp với đặt âm đạo Colposeptin, Wokadin, Polygynax

Ảnh hưởng của các tác nhân đến thai nghén: liên cầu nhóm A gây tan

huyết β (Liên cầu tan huyết β), E.coli, các tụ cầu

Bệnh thường gây vỡ ối, đẻ non, thai lưu, nhiễm khuẩn tiết niệu, sốt trongchuyển dạ gây sảy thai, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn sau đẻ Với trẻ sơ sinh,

gây nhiễm khuẩn bằng đuờng máu qua rau hay khi đẻ Điều trị theo khángsinh đồ, sơ sinh nên dự phòng các trường hợp có nguy cơ.

Với các tác nhân gây VNĐSDD do các vi khuẩn kỵ khí và các virus thìcác xét nghiệm còn rất khó khăn, tốn kém nên chưa thể thực hiện một cách hệthống trong các bệnh viện

1.4 Nhiễm khuẩn tiết niệu trong thời kỳ thai nghén

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là bệnh thường gặp ở phụ nữ có thaivới tỉ lệ mắc mới khoảng 8% [45], [46] Trong số đó, 1–2% số bệnh nhân cótriệu chứng NKTN và 2 – 13% không biểu hiện triệu chứng NKTN [47]

1.4.1 Thay đổi về hệ tiết niệu khi có thai

- Thay đổi về thận; kích thước thận tăng lên tốc độ lọc máu ở cầu thậntăng 50% so với khi không có thai, chức năng bài tiết của thận có sự thay đổi,các acid amin và vitamin hòa tan trong nước được tìm thấy trong nước tiểu [8]

- Ơ đài bể thận và niệu quản: đài bể thận và niệu quản giãn to giảm nhu động.Niệu quản dài ra, cong queo, giảm trương lực Hiện tượng này gặp ở 90% PNCT, gặpchủ yếu ở thận phải và ít liên quan đến số lần đẻ [8]

- Ơ bàng quang: những tháng đầu của thai kỳ bàng quang có thể bịkích thích gây đái rắt, có thể gây bí đái

1.4.2 Các thể lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu trong thời kỳ thai nghén

Nhiễm khuẩn tiết niệu ở phụ nữ có thai được chia làm 3 loại: NKTN không triệu chứng, viêm bàng quang và viêm thận-bể thận cấp [48]

- Viêm bàng quang:

+ Biểu hiện của viêm bàng quang cấp gồm tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểuđau, tiểu mủ, tiểu máu và không kèm triệu chứng toàn thân Cấy nước tiểu cótrên 105 khúm vi khuẩn/ml [48] Khác với khuẩn niệu không triệu chứng, tìnhtrạng viêm bàng quang không làm tăng nguy cơ viêm thận–bể thận cấp ở phụ

nữ có thai

+ Đa số các trường hợp viêm bàng quang xảy ra ở những thai phụ chưa

hề có tình trạng khuẩn niệu trước đó nên việc tầm soát không làm giảm được

tỉ lệ mắc mới ở phụ nữ có thai [4]

+ Yếu tố nguy cơ viêm bàng quang trong thai kỳ tương tự như với cácbệnh nhân khuẩn niệu không triệu chứng Ngoài ra còn một số yếu tố nguy cơ

khác như tiền sử nhiễm Chlamydia trachomatis, sử dụng các thuốc gây

nghiện [49]

+ Do các chủng vi khuẩn gây viêm bàng quang giống như vi khuẩn gâykhuẩn niệu không triệu chứng nên cách điều trị và theo dõi cũng tương tự.Một số phụ nữ có triệu chứng viêm bàng quang cấp nhưng cấy nước tiểukhông có vi khuẩn Nếu bệnh nhân chưa hề dùng kháng sinh trước đó thì khả

năng bị hội chứng niệu đạo rất cao Nên cấy dịch niệu đạo tìm Chlamydia để

chẩn đoán xác định và điều trị thích hợp [50]

- Viêm thận, bể thận:

+ Khoảng 2 % đến 10 % phụ nữ mang thai bị nhiễm khuẩn tiết niệu khôngtriệu chứng, nếu không điều trị thì 20 % đến 40% sẽ phát triển thành viêmthận-bể thận cấp Nếu điều trị thích hợp, chỉ 3% số trường hợp NKTNkhông triệu chứng diễn tiến đến viêm thận–bể thận cấp [4] Nguyên nhân là

do có nhiều thay đổi sinh lý xảy ra trong khi mang thai dẫn đến ứ nước tiểutrong niệu quản hay bàng quang, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn [4]

+ Bệnh nhân viêm thận – bể thận cấp có biểu hiện toàn thân rầm rộ: sốt,đau hông lưng, đau góc sườn–sống, lạnh run, nôn hoặc buồn nôn và đôi khi

có thêm triệu chứng tiểu đau buốt nhiều lần [4] Chẩn đoán xác định khi cấynước tiểu có trên 104 của một chủng vi khuẩn/ml nước tiểu giữa dòng [51]

Các chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp: E coli chiếm 70–80% trường hợp Klebsiella pneumoniae và Proteus ít gặp hơn nhưng là những chủng vi

khuẩn dễ gây tái phát bệnh Viêm thận–bể thận cấp là nguyên nhân hàng đầugây sốc nhiễm trùng ở phụ nữ có thai Tỉ lệ sinh non ở thai phụ viêm thận–bểthận cấp từ 6–50% tùy thuộc tuổi thai ở thời điểm mắc bệnh và loại khángsinh điều trị [4].

+ Cấy nước tiểu là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm trùng tiểu trongkhi mang thai [52]

- Phần lớn nhiễm khuẩn tiết niệu không có triệu chứng lâm sàng TheoHooton chuẩn đoán khi cấy vi khuẩn nước tiểu giữa dòng > 100.000 vi khuẩntrên 1ml nước tiểu

1.4.3 Tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở phụ nữ có thai.

1.4.3.1 Đường xâm nhập của vi khuẩn.

- Đường dịch thể [26]:

+ Đường máu + Đường bạch huyết+ Đường bạch huyết- máu

1.4.3.2 Đường tiết niệu từ dưới lên.

- Đây là đường hay gặp nhất của nhiễm khuẩn tiết niệu Từ niệu đạo vikhuẩn gây tổn thương trước hết là bàng quang và thường gây viêm tại chỗ,nhưng vi khuẩn có thể gây tổn thương lên trên gây viêm đài bể thận [26]

1.4.4 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu

Theo các tác giả trong nước và nước ngoài, vi khuẩn gây NKTN thường gặp

là họ trực khuẩn đường ruột Gram âm, đứng đầu là E coli, sau đó là các enterobacteria như Klebsiella spp, Proteus spp, Spseudomonas spp, và một số cầu khuẩn Gram dương như Staphylococci, Streptococci, Enterococci [27].

E coli là nguyên nhân thường gặp nhất theo M beaufis chiếm khoảng 80%, có khả năng gây tái phát mạnh, khả năng đề kháng ngày càng cao E coli có khả năng bám dính vào niêm mạc đường tiết niệu, các lông mao của

E coli kết dính một cách đặc biệt với phân tử đường đôi hiện diện trên bề mặt

tế bào biểu mô đường niệu đặc biệt là thận Độc lực cao của E coli còn do

yếu tố tan máu, khả năng xâm nhập biểu mô, khả năng gây độc tế bào

tiểu Sự kiềm hóa nước tiểu chính là điều kiện thúc đẩy vi khuẩn phát triển

P aeruginosa có vai trò quan trọng trong NKTN, gây khó khăn trong

điều trị vì có tỷ lệ kháng kháng sinh cao

Staphylococcus là căn nguyên gây NKTN.

S epidermidis là nguyên nhân quan trọng trong NKTN ở bệnh nhân đặt

sonde tiểu

1.4.5 Hậu quả của nhiễm khuẩn tiết niệu [53]

Theo Romero, thai phụ bị nhiễm khuẩn tiết niệu nguy cơ trẻ nhẹ cân vàsuy dinh dưỡng bào thai

1.4.5.1 Nguy cơ cho mẹ

- Nguy cơ về thận có 20-30% nhiễm khuẩn tiết niệu tiến triển thànhviêm thận- bể thận cấp

- Thiếu máu khi thai nghén;

- Nhiễm khuẩn huyết

1.4.5.2 Nguy cơ cho thai nhi

- Dọa đẻ non

- Suy dinh dưỡng

- Thai chết lưu

1.5 Chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu

1.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Nhiễm khuẩn tiết niệu thời kỳ thai nghén phần lớn là không có triệuchứng nguy hiểm do tỷ lệ bệnh cao nhưng khó phát hiện, vì không có dấuhiệu nào trên lâm sàng

- Tiêu chuẩn chẩn đoán [4], [48]:

+ Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu+ Cấy nước tiểu có trên 105 khúm vi khuẩn/1 ml nước tiểu trong hai lầncấy liên tiếp

+ Chỉ hiện diện duy nhất một chủng vi khuẩn gây bệnh phổ biến của

đường tiết niệu như Escherichia coli (chiếm 80–90% trường hợp), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus agalacticae, Staphylococcus saphrophyticus [4].

1.5.2 Cách lấy nước tiểu

Nước tiểu phải lấy giữa dòng và phải vô trùng, trong khi đang đi tiểu

1.5.3 Phát hiện gián tiếp vi khuẩn trong nước tiểu qua phản ứng sinh hóa

- Đo PH nước tiểu; Vi khuẩn E coli và proteus làm kiềm hóa nước tiểuphương pháp này ít có giá trị chuẩn đoán

- Đo protein niệu do nhiễm khuẩn thấp hơn 1g/l, xét nghiệm này không

có giá trị chuẩn đoán NKTN

- Xét nghiệm: Catalase của vi khuẩn của có tác dụng khử oxy củaynước oxy gìa và giải phóng oxy vào nước sẽ tạo Oxy thành một vòng bọttrên mặt nước tiểu

- Tìm các chất chất nitrit trong nước tiểu; nhiễm khuẩn tiết niệu có thểphát hiện đơn giản trong nước tiểu cách tìm chất nitrit trong nước tiểu, khidùng giấy thử làm đổi màu nước tiểu nếu có từ 10 vi khuẩn trở nên Tuy nhiê,không thể phát hiện được cầu khuẩn Gram dương, liên cầu khuẩn nhóm D và

tụ cầu vì nguyên tắc của xét nghiệm này là khử các nitrit bởi các vi khuẩnGram âm

- Tìm bạch cầu trong nước tiểu, xét nghiệm này có giá trị rất thấp

1.5.4 Phát hiện trực tiếp vi khuẩn trong nước tiểu

1.5.4.1 Định lượng vi khuẩn.

- Đếm vi khuẩn trong nước tiểu đã qua ly tâm, nếu có> 5 vi khuẩn trênmột vi trường nghĩa là có nhiễm khuẩn tiết niệu Nếu có 10 vi khuẩn trở lêntrong mỗi vi trường tương đương 100.000 vi khuẩn/ml nước tiểu

1.5.4.2 Xét nghiệm phiến thạch

a Mục đích xét nghiệm phiến thạch

Phiến thạch là một bản được nhúng trong nước tiểu để phát hiệnnhiễm khuẩn tiết niệu bằng việc chứng minh sự có mặt của vi khuẩn trongnước tiểu [54]

b) Nguyên tắc

- Phiến thạch gồm 2 môi trường ở 2 mặt, môi trường xanh CLED và môi

trường nâu đỏ nhạt MaConKey

+ Môi trường CLED cho phép xác định số lượng vi khuẩn Thành phần:

Peptone 10,0 g/l

Chiết suất từ thịt 3,0 g/l

Lactose 10,0 g/l

L-cystine 0,13 g/l

+ Môi trường MacConkey chứa muối mật nên phù hợp với sự phát triển của

vi khuẩn gram âm và Enterococcus Thành phần:

Peptone 20,0 g/l

Lactose 10,0 g/l

Đỏ trung tính 0,075 g/l

Muối mật 0,8g/l

c) Cách làm xét nghiệm

Ủ phiến thạch đã ngâm trong nước tiểu ở nhiệt độ từ 35 – 37 oC, phiếnthạch sẽ được đọc sau 18 – 24 giờ

Nếu kết quả xét nghiệm phiến thạch dương tính nghĩa là có ≥ 100000VK/ml nước tiểu

Phiến thạch cho kết quả tương tự như nuôi cấy nước tiểu, nhưng dễthực hiện hơn và cho kết quả nhanh hơn (18 – 24 giờ)

Xét nghiệm phiến thạch có độ nhậy 100% và độ đặc hiệu 99%

1.5.4.3 Nuôi cấy nước tiểu, xác định loại vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ

Nuôi cấy nước tiểu trong môi trường MacConkey và môi trường thạchmáu ở 37 oC, theo kỹ thuật cấy đếm bằng que cấy chuẩn 1 microlit Mỗi mộtkhuẩn lạc mọc sau 24 giờ sẽ tương đương với 1000 vi khuẩn trong một mlnước tiểu

Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn tiết niệu khi trong môi trường nuôicấy có ≥100 khuẩn lạc của một dòng vi khuẩn, tương đương với có ≥ 100000

vi khuẩn/ml nước tiểu của một dòng vi khuẩn

1.5.5 Thời điểm làm xét nghiệm tìm vi khuẩn.

Khi so sánh tác giả không nhất trí với nhau giữa lợi ích của xét nghiệm

là tỷ lệ % NKTNKTC khám phá được với chi phí của xét nghiệm

Theo Campell Brown, việc phát hiện một cách hệ thống NKTNKTC rất

có giá trị nếu thai phụ thuộc nhóm nguy cơ cao hoặc phụ nữ có nhiều nguy cơnhiễm khuẩn khi mang thai [53]

Theo Kiningham RB, tất cả các thai phụ phải được chẩn đoánNKTNKTC bằng cấy nước tiểu ngay ở lần khám thai đầu tiên [54]

Theo Clave, cần tìm nitrit trong nước tiểu của thai phụ ở mỗi lần khámthai và phải xét nghiệm tìm vi khuẩn trong nước tiểu vào tháng thứ 6 hoặctháng thứ 8 của thai kỳ vì đay là thời kỳ đỉnh cao của NKTN [53]

Theo Gerard, phải có hai đợt xét nghiệm tìm vi khuẩn trong nước tiểucủa thai phụ, đợt thứ nhất khi mới có thai, đợt thứ hai vào lúc khám thai trong

15 ngày đầu của tháng thứ 8 [53]

1.6 Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ở phụ nữ có thai

Theo nhiều tác giả việc điều trị NKTNKTC cho những phụ nữ mang

thai làm giảm đáng kể tỷ lệ viêm thận – bể thận và đẻ non

1.6.1 Những kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trong khi có thai

Điều trị NKTN khi thai nghén cần có hiệu quả càng nhanh càng tốt vàkhông được gây nguy cơ nào cho thai nhi

- Phác đồ điều trị NKTN không triệu chứng hoặc viêm bàng quang là:

 Nitrofurantoin x 3-7 ngày + Cephalosporin thế hệ 1 (cephalexin)

- Viêm bể thận: Những kháng sinh có thể chỉ định trong viêm bể thận trongthai kỳ là:

 Cefazolin (cefazolin) 1g 1-2 lọ x 3 lần/ngày x 7 ngày

 Rocephin (ceftriaxon) 1g lọ/ngày

 Unasyn (ampicillin-sulbactam)1.5g 2 lọ x 4 lần/ngày x7 ngày

 Zasinat (cefuroxime) 750mg 1 lọ x 3 lần/ngày x 7 ngày

1.7 Dọa đẻ non và đẻ non

1.7.2 Tỷ lệ dọa đẻ non ở Việt Nam và một số nước khác

Tỷ lệ đẻ non không giống nhau ở nhiều nơi trên thế giới, nó phụ thuộcvào các yếu tố như dân trí, phát hiện các yếu tố nguy cơ, điều trị của các cơ sở

y tế, điều kiện kinh tế – xã hội của người bênh…

Bảng 1.2 Tỷ lệ dọa đẻ non và đẻ non theo một số tác giả

Tác giả Tuổi thai khi đẻ Tỷ lệ(%)

Trần Quang Hiệp (1998 – 2000) viện

1.7.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ dọa đẻ non và đẻ non

1.7.3.1 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ

Tuổi của mẹ: Không phải là nguyên nhân gây đẻ non Tuy nhiên, nhiềunghiên cứu người ta thấy rằng đối với những bà mẹ quá trẻ hoặc lớn tuổi thìnguy cơ đẻ non tăng lên Theo Nguyễn Văn Phong, nguy cơ đẻ non ở bà mẹdưới 20 tuổi tăng gấp 2,62 lần [30] Theo Meis và cộng sự, những bà mẹ trên

35 tuổi có nguy cơ đẻ non gấp 1,44 lần

Tình trạng kinh tế – xã hội: những phụ nữ có điều kiện kinh tế thấp, laođộng nặng có nguy cơ đẻ non cao hơn so với những phụ nữ có điều kiện kinh

tế khá giả, lao động nhẹ Theo Nguyễn Nghĩa (2004), tỷ lệ đẻ non là 11,8%.Những người lao động chân tay có nguy cơ đẻ non cao gấp 2,3 lần so vớinhững người lao động văn phòng Những người làm việc chân tay và cócường độ làm việc trên 40 giờ mỗi tuần có nguy cơ đẻ non cao gấp 3,6 lần sovới những người có số giờ lao động ít hơn [55]

Tình trạng thất nghiệp, nghề nghiệp không ổn định,phụ nữ không cóchồng, không có sự quan tâm của gia đình thì nguy cơ đẻ non cũng tăng lên

Thói quen hút thuốc và lạm dụng thuốc: chất Nicotin có trong khóithuốc lá kích thích các hạch giao cảm, trung tâm vận mạch và các cơ trơn làmcho các cơ trơn như ở ruột tăng nhu động, Cơ tử cung dễ kích thích gây co.oxydcarbon trong khói thuốc lá sẽ gây nên tình trạng carboxyhemoglobin tăngtrong máu mẹ, làm giảm oxy cung cấp cho thai.

Tiền sử sản khoa: những phụ nữ xó tiền sử đẻ non thì nguy cơ dọa đẻnon và đẻ non ở lần có thai tiếp theo cao hơn Có nhiều nguyên nhân để lýgiải điều này, nhue tử cung nhỏ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng, hở eo tử cung,rối loạn chức năng buồng trứng làm giảm tiêt progesteron Theo Trần QuangHiệp, phụ nữ có tiền sử đẻ non một lần thì nguy cơ đẻ non tăng gấp 2,34 lần

so với những người không có tiền sử đẻ non Theo simson phụ nữ có tiền sử

đẻ non thì nguy cơ đẻ non ở lần tiếp theo là 1,84 lần

Tình trạng bệnh lý mẹ khi mang thai: nguy cơ đẻ non tăng lên ở một sốbệnh lý người mẹ trong quá trình mang thai, có thể do chính bệnh lý gây rahay do xử trí của thầy thuốc

Các bệnh lý gây sốt như nhiễm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng… dễ kíchthích tử cung gây co bóp do sự tăng cao của prostaglandin(PG) Ngoài ra tửcung cũng dễ bị kích thích do viêm nhiễm tại chỗ như viêm ruột thừa, áp xethành bụng [15],[31],[30]

Viêm đường sinh dục dưới, viêm đường tiết niệu là một vấn đề đangđược các tác giả quan tâm VNĐSDD và nhiễm khuẩn tiết niệu làm tăng nguy

cơ rỉ ối, ối vỡ non, ối vỡ sớm và đẻ non Nhiễm khuẩn làm tăng sản xuất các

những trường hợp này khi chuyển phôi vào vòi tử cung lại có tỷ lệ đẻ non caohơn Theo Creasy, tỷ lệ đẻ non thai IVF là 27,8% trong đó IVF đa thai có tỷ lệ

đẻ non là 61,1% Thai sau chuyển giao tử vào vòi tử cung có tỷ lệ đẻ non là37,5%, trong đó đa thai có tỷ lệ đẻ non là 64,7% Tỷ lệ này cao hơn so vớithai nghén bình thường, hay thai do các biện pháp hỗ trợ sinh sản khác [56]

1.7.4 Cơ chế bệnh sinh gây đẻ non

1.7.4.1 Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non

Thuyết cơ học

Người ta cho rằng chuyển dạ đẻ xảy ra là do sự căng quá mức của tửcung Các trường hợp như đa ối, song thai, tử cung nhi tính dễ phát sinhchuyển dạ đẻ non và thực tế cũng chứng minh điều này, Người ta cũng có thểgây chuyển dạ bằng cách gây tăng áp lực buồng tử cung như phương phápKovac’s cải tiến trong phá thai to

Thuyết estrogen và progesteron [31]

Estrogen là một hormon có tác dụng làm phát triển cơ tử cung, đồngthời nó cũng có tác dụng làm tăng đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin.Progesteron có tác dụng làm giảm đáp ứng của oxytocin trên cơ tử cung.trongquá trình thai nghén, estrogen và progesteron tăng dần theo tuổi thai với một

tỷ lệ nhất định Progesteron giảm đột ngột trước khi chuyển dạ vài ngày làmthay đổi tỷ lệ giữa estrogen và progesteron và điều này được coi như lànguyên nhân làm cho thúc tính của tử cung tăng lên, cơ tử cung dễ đáp ứngvới các kích thích gây co và phát sinh chuyển dạ

Thuyết prostaglandin (PG)

PG được tổng hợp ngay tại tế bào, đó là những acid béo không bão hòa

và là dẫn xuất của acid protanoic Cho đến nay người ta đã biết được hơn 20loại PG trong đó có PGE2 và PGF2 được nghiên cứu nhiều [57]

PG tác động trên tử cung trên khía cạnh Thứ nhất, chúng có tác dụngtăng cường mối liên kết giữa các sợi cơ ở các vị trí nối Thứ hai, PGF2α kíchthích dòng calci đi vào trong tế bào và kích thích giải phóng calci từ các lưới

cơ tương Sự tăng cao nồng độ calci trong tế bào hoạt hóa các chuỗi myosin

và làm xuất hiện cơn co tử cung [57]

Trong khi có thai, nồng độ PGE2 và PGF2α tăng dần, khi đạt tới mộtngưỡng nào đó sẽ phát sinh chuyển dạ Đẻ non xuất hiện khi nồng độ PG tăngcao Có nhiều nguyên nhân làm cho PG tăng cao như hậu quả của các phảnứng viêm, do dùng thuốc Người ta có thể gây xảy thai hay gây chuyển dạ, ởbất cứ tuổi thai nào bằng cách sử dụng các PG Mặt khác người ta cũng ứcchế chuyển dạ bằng cách sử dụng các thuốc ức chế tổng hợp các PG trongđiều trị dọa đẻ non

Thuyết thần kinh

Tử cung là một cơ quan chịu sự chi phối của hệ thần kinh thưc vật.

Người ta cũng cho rằng tử cung còn có một hệ thần kinh tự động, cơ tử cunggiống cơ tim và nó có thể tự hoạt động để điều khiển cơn co của nó

Chuyển dạ đẻ non có thể phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau nhữngkích thích trực tiếp hoặc gián tiếp, đặc biệt là các stress về tâm lý [14]

Thuyết nhiễm khuẩn [58], [59] [60].

Nhiễm khuẩn sinh ra phospholipase A2 catalase, chất này giải phóng a.arachidonique (trong lysosom, màng tế bào) Tổng hợp PG gây chuyển dạ

Phospholipase tìm thấy trong các vi khuẩn, các phospholipase A2 củacác vi sinh vật này cao hơn nhiều so với trong màng ối và rau thai Chính chấtnày được đưa đến trong quá trình viêm ống tử cung và buồng tử cung Cácphản ứng viêm tại chỗ sẽ sinh ra các enzym như protease, mucinase,collagenase Các enzym này tác động lên các mô liên kết làm suy yếu chúng,

từ đó gây rỉ ối, vỡ ối, xóa mở cổ tử cung và gây chuyển dạ [57]

Cơ chế gây đẻ non do nhiễm khuẩn Vai trò của oxytocin

Oxytocin là một hormon của vùng dưới đồi, được các sợi dây thần kinhdẫn xuống tích lũy ở thùy sau tuyến yên và có tác dụng co cơ tử cung Người

ta đã xác định được sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹtrong chuyển dạ đẻ, các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lêntrong quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ Oxytocin có cấu trúc

Giải phóngendotoxin

Hoạt hóa phospholipase

chỗ

Giải phóng cytokines(IL 1, IL 6, INF)

Giải phónga.arachidonic màn tếbào hoạt hóa tổng hợp

phân tử nhỏ, đi qua được hàng rào rau thai Xét nghiệm cho thấy nồng độoxytocin trong máu tĩnh mạch rốn cao hơn trong máu động mạch rốn và máumẹ Điều này gợi ý nguồn oxytocin gây chuyển dạ xuất phát từ phía thai

Receptor của oxytocin ở màng tế bào cơ tử cung tăng dần theo tuổi thailàm cho cơ tử cung càng về cuối thai kỳ càng nhạy cảm với oxytocin

1.7.5 Chẩn đoán dọa đẻ non và đẻ non

1.7.5.1 Chẩn đoán dọa đẻ non

Chẩn đoán nguy cơ dọa đẻ non qua lâm sàng

Khám thai có vai trò quan trọng để xác định được tình trạng thai nghén.Khám để phát hiện các bệnh lý mẹ, thai, phần phụ cũng như việc lượng giáđược các yếu tố nguy cơ dẫn tới đẻ non như: tiền sử đẻ non, có thai kèm theo

u xơ tử cung, song thai, tình trạng nhiễm khuẩn …từ đó đưa ra các biện pháp

dự phòng thích hợp [29], [32]

Trong hầu hết các nghiên cứu, các dấu hiệu của dọa đẻ non thôngthường là đau bụng, ra máu âm đạo, ra dịch âm đạo Đánh giá bằng việc khámtrực tiếp thấy có xuất hiện cơn co tử cung và có sự thay đổi của cổ tử cungqua nhiều lần khám liên tiếp [31], [61] Theo Rachet, từ 40 – 60% các trườnghợp dọa đẻ non có các triệu chứng của đau bụng, đau lưng, đau vùng tiểukhung; 13% có ra máu hoặc dịch hồng âm đạo và 10% các trường hợp xuấthiện từ khi thai 34 tuần tuổi

Sự xuất hiện của cơn co tử cung là một dấu hiệu và là động lực để cuộcchuyển dạ xảy ra Theo Ducandas, có khoảng 80% các bệnh nhân điều trị dọa

đẻ non có cơn co tử cung

Sự thay đổi cổ tử cung thể hiện bằng hiện tượng xóa mở cổ tử cung làmột dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng điều trị Sự thay đổi

cổ tử cung được đánh giá thông qua chỉ số Bishop

Cộng 1 điểm cho các trường hợp: con dạ

Trừ 1 điểm cho các trường hợp: con so

Nếu chỉ số Bishop > 6 điểm: nguy cơ đẻ non cao

Nếu chỉ số Bishop > 9 điểm: chắc chắn chuyển dạ

Chẩn đoán dọa đẻ non dựa vào [8], [14], [132]

Tuổi thai: từ 22 đến hết 37 tuần

Có cơn co tử cung gây đau

Cơ tử cung đóng

Có thể ra máu hay chất nhầy màu hồng

Theo Trần Danh Cường thăm khám lâm sàng chẩn đoán chính xác dọa

đẻ non 71% trường hợp[1].

Test fibronectin đánh giá nguy cơ đẻ non

Đánh giá cổ tử cung dự báo nguy cơ đẻ non

Sự thay đổi cổ tử cung là một trong các nguy cơ của đẻ non Sự thayđổi này có thể diễn ra một cách nhanh chóng khi cuộc chuyển dạ đang xảy ra.Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp có sự co ngắn một cách âm thầm của cổ tửcung mà thai phụ không biết được Sự co ngắn này khi đạt tới một ngưỡngnào đó sẽ xảy ra chuyển dạ

Đánh giá qua thăm khám lâm sàng đòi hỏi người thầy thuốc phải cókinh nghiệm Theo Rachet, chiều dài cổ tử cung qua thăm khám trực tiếp bằngtay là 16,1mm ở người đẻ non và 16,8mm ở người đẻ đủ tháng Theo tác giảnày, thăm khám bằng tay dự báo được 71,0% trường hợp đẻ non,

Đánh giá cổ tử cung bằng siêu âm dự báo được nguy cơ dọa đe non và

đẻ non: siêu âm đánh giá cổ tử cung chủ yếu qua hai chỉ số: độ dài cổ tử cung

và độ mở lỗ trong cổ tử cung Có ba cách siêu âm hay được thực hiện để đánhgiá là: siêu âm đường bụng, siêu âm đường âm đạo và siêu âm đường tầngsinh môn

+ Theo Nguyễn Mạnh Trí khi độ dài cổ tử cung dưới 35mm ở tuần lễ

28 đến 30 sẽ có khoảng 1/5 số thai phụ sẽ đẻ non [33] Theo Rechet, khi độdài cổ tử cung dưới 40mm hoặc ngắn đi 50% so với trước đó là những đốitượng có nguy cơ cao sẽ chuyển dạ đẻ non

+ Theo Trần Danh cường độ dài CTC ≤ 26mm thì tỷ lệ đẻ non là89,3%, độ dài CTC ≥ 26mm thì tỷ lệ đẻ non là 8,1% [1]

+ Theo Carlan khi cổ tử cung dưới 39mm ở tuần lễ 30 thì nguy cơ đẻnon là 6,7% [64]

+ Đo cổ tử cung khi đầu dò siêu âm đặt ở vị trí giữa hai môi bé Theomột số tác giả đọ dài cổ tử cung giữa siêu âm đường tầng sinh môn và siêu âmđường âm đạo là không khác nhau, độ chênh lệch khoảng 1mm giữa hai cách

đo nhưng khả năng quan sát bằng siêu âm đường tầng sinh môn tốt hơn

Một số phương pháp khác dự báo nguy cơ đẻ non

Định lượng hCG ở cổ tử cung: Nồng độ hCG ở cổ tử cung sau 20 tuầngiữ mức độ ổn định, từ 5,6 đến 7,1mIU/ml Đồng thời có liên quan chặt chẽvới nồng độ hCG trong huyết thanh mẹ và dịch ối Khi nồng độ hCG ở cổ tửcung cao, người ta có thể dự đoán cuộc chuyển dạ xắp xảy ra với giải thíchđiều đó như là hậu quả của phản ứng viêm tại chỗ làm cho hCg thoát ra từ cácdịch của người mẹ xuống cổ tử cung Theo Garshasbi và cộng sự, nếu nồng

độ hCG ở cổ tử cung ≥32mIU/ml thì chẩn đoán chuyển dạ sẽ diễn ra trongvòng 100 giờ có độ nhạy là 98%, độ đặc hiệu là 55% Giá trị của phản ứngdương tính là 70%, phản ứng âm tính là 96% Những người này có nguy cơ

đẻ non cao gấp 19,68 lần so với những người xét nghiệm hCG dưới32mIU/ml [65].

Ngoài ra định lượng một số chất khác trong dịch tiết ở cổ tử cung cũng

có khả năng dự báo đẻ non như: CRP, Interlaukin -6, Prolactin, Insulin-likegrowth factor-binding protein-1 Với nồng độ CRP >0,8mg/dl, chẩn đoán dểnon trong 7 ngày có độ nhạy từ 63% đến 85% [66]

1.7.5.2 Chẩn đoán tuổi thai trong dọa đẻ non

- Dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng: đánh giátuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng chỉ áp dụngđược đối với những this phụ có kinh nguyệt đều và nhớ rõ ràng, chắc chắn

- Dựa vào siêu âm ước lượng tuổi thai: đo kích thích túi ối, đo chiềudài dầu mông, đo chiều dài xương đùi, đo đường kính lưỡng đỉnh Đối vớinhững giai đoạn đầu tiên của thời kỳ thai nghén thì kích thước túi ối có liênquan mật thiết với tuổi thai Với thai từ 6 đến 14 tuần thì đo kích thước đầumông có giá trị chuẩn đoán tuổi thai cao, độ sai lệch từ 4 đến 7 ngày

1.7.5.3 Các phương pháp điều trị để ức chế chuyển dạ

a) Nghỉ ngơi [14].

Đóng vai trò rất quan trọng trong việc điều trị, việc nằm nghỉ tuyệt đốitại giường có thể ức chế chuyển dạ tới 50% các trường hợp

b) Sử dụng thuốc làm giảm co tử cung

- Thuốc beta hướng giao cảm (sympathomimetic) [32].

Isoxsuprine là thuốc đầu tiên từ năm 1961 được sử dụng để điều trị dọa

đẻ non Về sau có rất nhiều thuốc được chế tạo với cơ chế tạo với cơ chế tácdụng tương tự như: Orciprenaline, Metaproterenol, Salbutamol, Albuterol,Nylidrin, Terbutaline, Hexoprenaline, Fenoterol, Mỹ dùng hai loại thuốc được

sử dụng để điều trị dọa đẻ non là Ritodrine và Terbutaline

Các thuốc nhóm này có tác dụng kích thích các thụ cảm beta hướng giao cảm(β – adrenergic receptor) trên cơ tử cung, làm hoạt hóa quá trình tạo ra nănglượng, làm tăng các AMP vòng trong tế bào, nó sẽ thúc đẩy các kênh calcihoạt động, đẩy các ion calci ra khỏi tế bào, làm giảm nồng độ calci trong tếbào, làm giảm sự co thắt của các sợi actin-myosin làm giãn cơ.

Có hai loại thụ cảm beta là beta 1 và beta 2 Thụ cảm beta 1 có nhiều ởtim, ruột non, mô mỡ còn thụ cảm beta 2 có nhiều ở tử cung, mạch máu, cơhoàng và các tiểu phế quản Do đó khi sử dụng thuốc để điều trị, ngòi tácdụng làm giảm co tử cung còn thường gặp các tác dụng phụ của nó lên hệthống tim mạch và hô hấp

- Thuốc ức chế PG [14]

Enzyme cyclooxygenase có tác dụng chuyển đổi acid arachidonic thànhcác PG các thuốc ức chế tổng hợp PG ngăn cản bằng cách ức chế enzymenày, do đó làm giảm co tử cung Đây là nhóm thuốc họ chống viêm khôngsteroid bao gồm Aspirin và các salicylat khác như Indomethacin Trong đóIndomethacin là thuốc được sử dụng rộng rãi nhất Tác dụng phụ là làm tắcsớm ống động mạch gây nguy hiểm cho thai Ngoài ra thuốc còn có tác dụngphụ khác cho mẹ, nếu dùng dài ngày như: loét dạ dày (thể ẩn và nặng), kéodài thời gian chảy máu do ức chế ngưng kết tiểu cầu, gây cơn hen giả

Nghiên cứu của McGregor khi so sánh tác dụng của Indomethacin vàRitodrine trong điều trị dọa đẻ non, tác giả thấy tác dụng trong việc điều trịgần như nhau, chiếm 67,0% Nhưng điều trị bằng Indomethacin có giá thành

rẻ hơn nhiều

- Các thuốc chẹn kênh calci

Nồng độ calci ngoài tế bào lớn gấp 10.000 lần trong tế bào Khi ở trạngthái nghỉ ngơi màng tế bào hầu như không thấm với calci Calci đi vào trong tếbào qua các kênh nhờ quá trình vận chuyển tích cực Khi nồng độ calci trong tếbào tăng lên sẽ kích thích tế bào giải phóng các PG và gây ra sự co cơ

Thuốc ức chế kênh calci có tác dụng trên các kênh có điện thế phụthuộc,ức chế dòng calci đi vào trong tế bào khi mang tế bào khử cực do đólàm giảm co cơ, ức chế dòng calci đi vào trong tế bào khi mang tế bào khửcực do đó làm giảm co cơ Đối với hệ tim mạch và hô hấp thuốc được ghinhận là có tác dụng làm giãn mạch ở tuần hoàn ngoại biên và phổi Người tathấy có sự giảm đáng kể sức cản động mạch, trong khi hệ thống tĩnh mạch lạikhông thay đổi Thuốc dùng như chỉ có tác dụng ở bệnh nhân cao huyết áp,với những người có huyết áp bình thường và thể tích tưới máu bình thường thìthuốc không có tác dụng thay đổi huyết áp Trên tử cung, các thuốc này đượcghi nhận tác dụng làm duỗi các sợi cơ trơn tử cung Tác dụng này còn đượcthấy ngay cả khi các cơn co được gây ra bởi oxytocin hay các PG.

Một số thuốc đã và đang được sử dụng bao gồm: Nifedipine, Verapamil,Nicardipine, Verapimil được mô tả lần đầu tiên bởi Fleckenstein vào năm

1964 trong điều trị bệnh lý tim mạch và thuốc này được ghi nhận hiệu quảtrong điều trị dọa đẻ non vào năm 1972 Sau đó, đến năm 1977 nifedipin được

sử dụng thành công trong việc ức chế chuyển dạ trong nghiên cứu được báocáo đầu tiên Thời gian gần đây, nhóm thuốc này được sử dụng ngày càngrộng rãi trên thế giới với hai biệt dược chính là Adalate và loxene

- Thuốc đối kháng cạnh tranh với oxytocin (oxytocin antagonists)

Khi mang thai, có sự tăng dần các oxytocin receptor ở cơ tử cung.Người ta thấy rằng khi thai đủ tháng, số lượng các oxytocin receptor tăng gấp

12 lần so với thời điểm thai 13 -17 tuần Người ta cũng nhận thấy có sự tăngcao của oxytocin receptor ở những bệnh nhân có biểu hiện dọa đẻ non

Các thuốc cạnh tranh với oxytocin được nghiên cứu trong cả nhóminvitro và invivo, cơ chế là chung có tác dụng có tác dụng cạnh tranh vớioxytocin tại các receptor có mặt trên màng tế bào cơ tử cung và màng bụng

Do đó, đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin bị giảm, cuối cùng là sự giảmxuất hiện của các cơn co.

Việc tìm ra các thuốc này rất có ý nghĩa trong điều trị dọa đẻ non vìchúng ít có tác dụng phụ.Chúng chỉ tác dụng trên mô đích đặc biệt là tử cung.Tuy nhiên, các nghiên cứu về thuốc này còn rất hạn chế ngay cả đối với cácnước tiên tiến Ơ Việt Nam, tại một số bệnh viện lớn trên toàn quốc đã vàđang sử dụng chế phẩm Atosiban (Tractocile)

- Progesteron

Progesteron là hormon strroid có tác dụng làm giảm đáp ứng của cơ tửcung đối với oxytocin, ngăn cản sự xuất hiện của cơn co tử cung Ngoài raprogesteron còn có tác dụng làm mềm và lỏng lẻo tổ chức cơ tử cung Dựavào các đặc điểm này, người ta sử dụng progesteron để điều trị dọa đẻ non.Khi chuyển dạ, progesteron không có tác dụng

c) Kháng sinh

Viêm nhiễm, đặc biệt là viêm nhiễm tại chỗ ngày càng được nhắc đếnnhiều như là một nguyên nhân gây rỉ ối, vỡ ối, theo Ducandas, có khoảng40% chuyển dạ đẻ non có nguyên nhân từ nhiễm khuẩn Do vậy, việc sử dụngkháng sinh trong điều trị dọa đẻ non là cần thiết

Người ta thường hay sử dụng kháng sinh nhóm beta-lactam, nhómlincosamid và nhóm macrolid để điều trị vì ít có tác động lên thai