NGHIÊN cứu mối LIÊN QUAN DINH DƯỠNG, THỪA cân béo PHÌ và sâu RĂNG sớm ở TRẺ 36 71 THÁNG tại hà nội và HIỆU QUẢ GIẢI PHÁP CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG

Mối liên quan giữa thừa cân, béo phì và sâu răng đã được nhiều nhàkhoa học thực hiện với các phương pháp nghiên cứu khác nhau nhằm đánhgiá tỷ lệ sâu răng ở trẻ thừa cân béo phì, xem xét

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thừa cân, béo phì và sâu răng là những bệnh mạn tính thường gặp ở trẻ

em, một vấn đề sức khỏe của trẻ em trên toàn thế giới cần được quan tâm, nókhông chỉ ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất và tinh thần của trẻ ngay tạithời điểm trẻ đang mắc và cả trong tương lai ở tuổi thanh thiếu niên và trưởngthành [1] Trẻ thừa cân béo phì ở tuổi trước khi đến trường không chỉ dễ bịbéo phì khi trưởng thành mà còn rất khó khăn trong vấn đề điều trị [2] Mấtrăng sữa sớm trước tuổi thay răng, mất định hướng mọc răng vĩnh viễn, răngmọc sai vị trí, răng mọc ngầm lạc chỗ, răng chen chúc ảnh hưởng đến khớpcắn sau này [3]

Tổ chức y Tế thế giới đã xem thừa cân béo phì như là một bệnh dịch cầnđược hành động kịp thời Theo số liệu năm 2005 của Tổ chức Y tế Thế giới(WHO), có 20 triệu trẻ em dưới 5 tuổi thừa cân béo phì và con số này là 40triệu vào năm 2011 [4] Tỷ lệ thừa cân béo phì ở trẻ em trên toàn thế giới theobáo cáo East Mediterr Health J là từ 11,8 ddens 18% Một vài nghiên cứu tạiSaudi Arabia đã báo cáo tỷ lệ thừa cân béo phì giao động từ 13,8% đến 23,3%[5], [6], [7] Xu hướng thừa cân béo phì còn tăng lên ở cả các nước phát triểncũng như các nước đang phát triển Tại Việt Nam, năm 1995 tỷ lệ thừa cânbéo phì là không đáng kể, tuy nhiên năm 2000, điều tra tại một số thành phốlớn cho thấy tỷ lệ thừa cân béo phì đã thay đổi Tại Hà Nội tỷ lệ này ở họcsinh tiểu học là 10%, thành phố Hồ Chí Minh là 12% [2],[4] Năm 2011 theobáo cáo tình hình dinh dưỡng quốc gia, tỷ lệ thừa cân, béo phì ở trẻ dưới 5tuổi tăng gấp 6 lần so với năm 2000

Trong khi đó Tổ chức Y tế thế giới cũng xếp sâu răng là loại tai họa thứ

ba của loài người sau bênh ung thư và tim mạch [3] Mặc dù có nhiều tiến bộtrong nha khoa nhưng sâu răng sớm vẫn là một thách thức lớn Sâu răng sớm

là mộ trong những bệnh nhiễm trùng mạn tính phổ biến nhát và khó kiểmsoát, điều trị ở trẻ em đặc trưng bởi sự xuất hiện sớm và tiến triển nhanhchóng Một số nghiên cứu tại Saudi Abria, tỷ lệ sâu răng sớm ở lứa tuổi trướckhi đến trường từ 56.7 - 80% với chỉ số dmft là 3,9 - 5 [8] Tỷ lệ mắc sâu răngsớm lên đến 42,6% ở trẻ 3 tuổi, 60,9% ở trẻ 5 tuổi tại Philipine theo nghiêncứu của Carino KMG và cộng sự (2003) [9], 59% ở trẻ 6-60 tháng tuổi tạiQuchan theo Fatemeh Mazhari (2007) [10] Theo thống kê của cục y tế dựphòng cho thấy trên 80% học sinh tiểu học mắc các bệnh răng miệng, trên 50học sinh trên 12 tuổi bị sâu răng Đặc biệt đối với sâu răng ở trẻ trước tuổi đếntrường (sâu răng sớm ở trẻ từ 0 - 71 tháng) [3].Theo nghiên cứu của Đinh ThịTrang năm 2014, tại một số trường mầm non thành phố Hà Nội, tỷ lệ sâu răngsớm ở trể trước khi đến trường ở mức cao 66,3%, chỉ số dmft là 4,84, dmfs là7,04 Các chỉ số này tăng theo độ tuổi, trong đó nhóm trẻ 48-59 tháng có mức

độ tổn thương nặng nhất được chẩn đoán là sâu răng sớm trầm trọng (vớidmft = 5,04) [11] Cũng theo nghiên cứu Ngô khánh Linh, Hoàng Tử Hùng(2016) tỷ lệ sâu răng sớm ở một số trường mầm mon thuộc thành phố Hồ ChíMinh và Đà Nẵng báo cáo tỷ lệ sâu răng sớm là 74,4% [12]

Mối liên quan giữa thừa cân, béo phì và sâu răng đã được nhiều nhàkhoa học thực hiện với các phương pháp nghiên cứu khác nhau nhằm đánhgiá tỷ lệ sâu răng ở trẻ thừa cân béo phì, xem xét nguyên nhân gây nên thừacân, béo phì cũng như sâu răng ở Tuy nhiên nhiều kết quả đã công bố chothấy vẫn còn nhiều tranh cãi, nhiều thách thức đối với các nhà khoa học vềmối liên quan này Trẻ thừa cân béo phì thường có tỷ lệ sâu răng, hoặc cónguy cơ sâu răng cao hơn so với những trẻ chỉ số BMI bình thường hoặc thấp

đã được báo cáo trong một số nghiên cứu [8],[13],[14],[15],[16],[17].Katherine Davidson và công sự nghiên cứu trên 266 trẻ mầm non nhằm xácđịnh mối liên quan giữa chỉ số BMI và tình trạng sâu răng nghiêm trọng ở trẻ

trước khi đến trường, kết quả là 17,4% trẻ em thừa cân béo phì, tỷ lệ sâu răng

ở nhóm trẻ này là 39,7%, so với trẻ có mức BMI bình thường là 26,6% [18].Costacurta M và cộng sự thực hiện một gnhieen cứu phân tích 96 trẻ từ 6 đến

11 tuổi, kết quả nghiên cứu cho thấy trẻ em thừa cân, béo phì có chỉ số sâurăng cao hơn nhóm trẻ có cân nặng bình thường Tỷ lệ sâu răng mất trám(dmft) ở hai nhóm trẻ có chỉ số BMI cao và bình thường tương ứng là:2,5±0,54 và 1,4 ±0,38 với p =0,030, tỷ lệ DMFT tương ứng là 2,8 ±0,24 và1,93 ±0,79 với p = 0,039 [19] Ngược lại một số tác giả khẳng định không cómối liên quan nào giữa thừa cân béo phì và sâu răng thể hiện qua kết quảnghiên cứu tỷ lệ sâu răng không có sự khác biệt giữa các nhóm có BMI bìnhthương hay cao hặc thấp hơn [20],[21],[22],[23] Aluckal, Anzil K và cộng sựcho rằng không chỉ trẻ thừa cân, béo phì mà cả những trẻ suy dinh dưỡng,thấp còi đều có tỷ lệ sâu răng và chỉ số sâu răng mất trám cao hơn so với trẻ

có cân nặng bình thường [24] Tỷ lệ sâu răng và chỉ số dmft ở trẻ em 3 - 6tuổi trong một nghiên cứu tại Ấn Độ của nhóm trẻ cân nặng thấp cao hơn sotrẻ có cân nặng bình thường và thừa cân béo phì [25] Tác giả cho rằng cănbệnh suy dinh dưỡng mạn tính ở trẻ em trong điều kiện kinh tế xã hội thấp,thiếu sự chăm sóc y tế đặc biệt chăm sóc vệ sinh răng miệng là điều kiệnthuận lơi cho sâu răng ở nhóm đối tượng này

Mặc dù cùng với sự tiến bộ của khoa học, sự phát triển của xã hội, đã hỗtrợ rất nhiều cho trẻ trong vấn đề thừa cân béo phì và sâu răng Tuy nhiênthừa cân béo phì và sâu răng sẽ không tự ngừng tiến triển Tình hình của trẻ

sẽ xấu và trở nên nghiêm trọng khó điều trị hơn đồng thời làm gia tăng chítrong việc điều trị Chi phí cho điều trị thừa cân, béo phì cũng như sâu răng ởtất cả các nước trên thế giới là khá lớn Ước tính chi phí để điều trị thừa cânbéo phì và hậu quả của nó chiếm khoảng 2% - 7% tổng chi tiêu y tế Tại Mỹchi phí điều trị thừa cân béo phì và bệnh liên quan ở trẻ em tăng ba lần, tổng

chi phí điều trị tại bệnh viện trong những năm gần đây [1],[2], [4] Thừa cânbéo phì và sâu răng đều có những nguyên nhân riêng như tăng năng lượngtrong khẩu phần ăn, giảm hoạt động thể lực gây nên thừa cân béo phì, thóiquen vệ sinh răng miệng, thói quen bú bình ở trẻ nhỏ… gây nên sâurăng.Trong khi có nhiều nghiên cứu khoa học đã chứng minh giữa thừa cânbéo phì và sâu răng có những nguyên nhân chung Chế độ ăn nhiều đường,đặc biệt tinh bột kết hợp với đường, sử dụng nước ngọt thường xuyên trongmột thời gian dài [26],[27],[28],[29] J Max Goodson nghiên cứu 463 họcsinh từ 13 đến 15 tuổi, 18.6% thừa cân và 3,5% béo phì Có sự khác biệt rõ rệt

về tình trạng sâu răng, chỉ số DMFT với tần suất sử dụng đường giữa cácnhóm BMI Học sinh thừa cân, béo phì bị sâu răng nhiều hơn học sinh bìnhthường cũng có thói quen sử dụng đường dưới nước ngọt với tần suất nhiềuhơn 1 lần trong ngày [27] Thói quen ăn vặt, ăn nhiều lần trong ngày, ăn bánhngọt không làm giảm tổng năng lượng trong ngày đồng thời cũng làm tăngthời gian bám dính thức ăn trong miệng [30], [31] Thói quen ăn uông trongkhi xem tivi thường gắn liền với chất lượng bữa ăn nghèo nàn, tiêu thụ nướcngọt nhiều, thường xuyên ăn thực phẩm chứa đường, thực phẩm chứacacbonhydrate và ăn ít rau và chất xơ, hơn nữa thói quen này còn làm cho trẻ

it vận động hơn [32]

Thừa cân, béo phì và sâu răng cần phải được can thiệp điều trị kịp thời,đảm bảm cho trẻ có điều kiện phát triển về thể chất và tinh thần trong tươnglai Nghiên cứu can thiệp phòng chống thừa cân béo phì bằng cách giảm thờigian xem truyền hình trong 6 tháng ở trẻ lớp 3, lớp 4 đạt kết quả tốt Trẻ đượccan thiệp giảm thời gian xem truyền hình, giảm thói quen vừa xem truyềnhình vừa ăn qua đó giảm BMI nhiều hơn so với trẻ nhóm chứng [33] Canthiệp phòng chống thừa cân béo phì cho kết quả khả quan Năm 2004, TrầnThị Phúc Nguyệt và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu thực trạng thừa cân

béo phì ở trẻ 4-6 tuổi nội thành Hà Nội và một thử nghiệm giải pháp can thiệpcồng đồng cho kết quả tốt [34] Năm 2012 Trần Thị Xuân Ngọc nghiên cứuthực trạng thừa cân béo phì và giải pháp can thiệp truyền thông giáo dục sứckhỏe ở học sinh 6 - 14 tuổi tại Hà Nội, sau 9 tháng thực nghiệm can thệp chothấy kết quả tỷ lệ thừa cân béo phi đả giảm còn 13,7% so với trước khi canthiệp là 19,7% [4] Trần Tấn Tài với nghiên cứu thực trạng sâu răng và giảipháp can thiệp tại cộng đồng sau 2 năm thực hiện giải pháp can thiệp cho thấy

tỷ lệ sâu răng ở nhóm được can thiệp là 25,6%, so với tỷ lệ này ở nhóm chứng

là 55,6% [3]

Các kết quả nghiên cứu can thiệp cho kêt quả tốt Điều này thúc đẩy việcnghiên cứu tìm ra giải pháp can thiệp cộng đồng thông qua các biện pháp canthiệp cũng như truyền thông giáo dục sức khỏe cho phụ huynh và giáo viênnhà trường nhằm giảm tình trạng thừa cân, béo phì và sâu răng sớm ở trẻmầm non tại thành phố Hà Nội

Một vấn đề đặt ra cho nghiên cứu là: tỷ lệ thừa cân, béo phì và sâu răng,

tỷ lệ sâu răng ở trẻ thừa cân, béo phì ở trẻ mầm non tại thành phố Hà Nội alfbao nhiêu? Những nguyên nhân nào ảnh hưởng đến thừa can, béo phì và sâurăng? Bằng biện pháp can thiệp nào tại cộng đồng để giảm tỷ lệ thừa cân, béophì và sâu răng đạt hiệu quả cao nhất?

Qua những nghiên cứu trong nước và nước ngoài chúng tối cho rằngnguyên nhân chính của tình trạng thừa cân, béo phì và sâu răng do chế độ ănuống, thói quen ăn uống, thói quen/ tần suất sự dụng thực phẩm của trẻ, thờigian hoạt động tĩnh tại và vận động của trẻ, kiến thức, thái độ của người chămsóc đối với tình trạng thừa cân, béo phì và sâu răng

Biện pháp can thiệp bằng các hình thức truyền thông giáo dục cho phụhuynh, giáo và học sinh sẽ giúp thay đổi kiến thực, thái độ về dinh dưỡng, chế

độ ăn, thói quen ăn uống của trẻ nhằm góp phần làm giảm yếu tố nguy cơthừa cân, béo phì và sâu răng của trẻ em.

Để góp phần làm sáng tỏ mối liên quan giữa thừa cân béo phì và sâurăng, cũng như kết quả can thiệp cộng đồng về vấn đề này Chúng tôi thực

hiện nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa dinh dưỡng, thừa cân béo phì và sâu răng sớm ở trẻ 36 - 71 tháng tuổi tại Hà Nội và hiệu quả giải pháp can thiệp cộng đồng”.

Với 3 mục tiêu nghiên cứu:

1 Nhận xét đặc điểm sâu răng sớm ở trẻ thừa cân béo phì 36 - 71 tháng.

2 Mối liên quan dinh dưỡng với thừa cân béo phì và sâu răng.

3 Đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng đối với sâu răng trên trẻ thừa cân béo phì.

Ý nghĩa khoa học và ý nghĩa thực tiễn của đề tài:

Đê thực hiện được 3 mục tiêu nghiên cứu trên, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu trong 3 giai đoạn với các thiết kế như sau:

Giai đoạn 1: Thực hiện nghiên cứu điều tra cắt ngang nhằm xác định tìnhtrạng sâu răng sớm ở trẻ thừa cân béo phì của một số trường mầm non trên địabàn thành phố Hà Nội Chọn ra được nhóm thừa cân béo phì và sâu răng, thừacân béo phì và không sâu răng, trẻ có chỉ số khối cơ thể bình thường và sâurăng để đưa vào nghiên cứu tiếp theo trong giai đoạn 2

Giai đoạn 2: được thực hiện tiếp theo ngay sau giai đoạn 1 Đây là mộtnghiên cứu bệnh chứng - ghép cặp giữa nhóm trẻ thừa cân béo phì và sâu răngvới trẻ thừa cân béo phì không sâu răng, và với nhóm trẻ bình thường có sâurăng được xác định từ điều tra trong giai đoạn 1 để phân tích mối liên quangiữa thừa cân béo phì với sâu răng, đồng thời xác định mối quan hệ nhân quả

giữa một số yếu tố nguy cơ với thừa cân, béo phì và bệnh sâu răng, từ đó đềxuất các giải pháp can thiệp thích hợp với các giả thuyết đã được kiểm định.Giai đoạn 3: là giai đoạn can thiệp và đánh giá hiệu quả của can thiệp.Can thiệp cho nhóm trẻ thừa cân béo phì và sâu răng theo thiết kế can thiệp

cả cá nhân và cộng đồng ngẫu nhiên có đối chứng dựa trên các giải pháp canthiệp đã xác định từ giai đoạn trước

Đánh giá hiệu quả của các giải pháp can thiệp thông qua so sánh tỷ lệmắc sâu răng, thừa cân béo phì giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng sau canthiệp và đánh giá can thiệp thông qua chỉ số hiệu quả của can thiệp

Chúng tôi hy vọng rằng nghiên cứu không chỉ dừng lại ở việc đề xuất vàthử nghiệm một mô hình lồng ghép nhiều loại thiết kế trong một nghiên cứusức khỏe cộng đồng mà còn góp phần xây dựng mô hình chăm sóc sức khỏeban đầu nhằm giảm tỷ lệ thừa cân béo phì và sâu răng tại cộng đồng

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sâu răng sớm:

1.1.1 Khái niệm sâu răng sớm:

Sâu răng ở trẻ em trước tuổi đến trường hay chính xác hơn là sâu răngsớm (Early Chidlhood Caries), đã được biết đến từ lâu, được đưa ra trongnhiều hội thảo khoa học từ rất sớm Một số nhà khoa học đã đưa ra thuật ngữ

“Nursing bottle mouth” chỉ hàm răng sâu ở trẻ có thói quen bú bình Một vàinghiên cứu đưa ra khá niệm sâu răng sớm là các tổn thương sâu ở các răngsữa hàm trên Carino và cộng sự định nghĩa sâu răng sớm là sự xuất hiện củabất kỳ tổn thương sâu, mất trám nào trên răng sữa kể cả răng cửa hay rănghàm [35] Một hội thảo được tổ chức cho rằng thuật ngữ sâu răng sớm nênđược dùng để mô tả sự xuất hiện của một hay nhiều tổn thương sâu (đã hoặcchưa hình thành lỗ sâu), mất răng (do sâu), hay bề mặt của răng đã được trámtrên bất kỳ răng sữa nào ở trẻ em tới 71 tháng Định nghĩa này này được chấpnhận và bổ sung bới Viện hàn Lâm Nha khoa trẻ em Hoa Kỳ [36]

Định nghĩa sâu răng sớm:

Theo viện Hàn lâm nha khoa trẻ em Hoa Kỳ (AAPD) [36] Sâu răng sớm

ở trẻ em trước tuổi đến trường (Early Childhood Caries) được định nghĩa:

“Sâu răng sớm ở trẻ em là tình trạng xuất hiện của một hoặc nhiều tổn thươngsâu (tổn thương chưa hoặc đã hình thành lỗ sâu), mất răng (do sâu) hoặc cácmặt răng sâu đã được trám trên bất kỳ răng sữa nào ở trẻ trước tuổi đếntrường từ khi sinh đến 71 tháng tuổi Sâu răng sớm trầm trọng là tình trạngxuất hiện bất kỳ một dấu hiệu sâu răng mặt nhẵn nào ở trẻ dưới 3 tuổi”

Phân biệt với sâu răng giai đoạn sớm: là giai đoạn đầu của tiến trình sâurăng Với các tổn thương sâu răng ở giai đoạn sớm, chưa hình thành lỗ sâu,

đặc trưng bởi sự mất khoáng nhẹ, mất lớp men trong mờ, trên lâm sàng xuấthiện đốm trắng đục trên bề mặt răng và còn nguyên vẹn sau khi thổi khô gọi

là sang thương sớm [37]

Sâu răng sớm nghiêm trọng: được được chẩn đoán là sâu răng sớm

nghiêm trọng khi có ít nhất một trong các tiêu chí sau [37]:

- Khi phát hiện bất kỳ một tổn thương sâu răng nào trên bề mặt nhẵn của

răng ở trẻ em dưới 3 tuổi

- Khi phát hiện bất kỳ bề mặt nhẵn theo chiều ngoài - trong của răng răng

sữa bị sâu, bị mất (do sâu răng răng), hoặc đã có miếng trám trên răng sữa ởtrẻ em từ 3 đến 5 tuổi

- Chỉ số sâu răn mất trám (dmft) hoặc lớn hơn 4 ở trẻ 3 tuổi, lớn hớn 5 ở

trẻ 4 tuổi bằng hoặc lớn hơn 6 ở trẻ 5 tuổi

1.1.2 Phân loại và tiến triển sâu răng sớm ở trẻ em:

Phân loại sâu răng sớm:

Sâu răng trẻ em sớm là hình thức sâu răng với ba giai đoạn đoạn; giaiđoạn nhẹ, giai đoạn trung bình và giai đoạn nặng (giai đoạn nghiêm trọng),bắt đầu ảnh hưởng tới răng sữa ngay sau khi mọc hoặc trẻ tập đi Sâu răng trẻ

em sớm thường bắt đầu từ các bề mặt mà nguy cơ sâu răng thấp như bề mặtrăng cửa hàm trên, mặt lưỡi mặt môi má của răng hàm hàm trên và hàm dưới.Các tổn thương ban đầu là các đốm trắng hay đốm nâu xỉn trên bề mặt ngoàivùng cổ răng cửa hàm trên, sau đó phá hủy đường cổ răng tới chân răng [38]

Ở giai đoạn sớm và trung bình sự phá hủy bắt đầu lan tới các răng nanh, rănghàm hàm trên Giai đoạn nặng hơn các răng hàm hàm dưới cũng bị phá hủy,trong khi răng cửa hàm dưới ít bị ảnh hưởng nhất do sự bảo vệ của lưỡi, tuyếnnước bọt và [39]

Về lâm sàng sâu răng trẻ em sớm được chia làm 3 giai đoạn như sau[38],[39],[40]:

- Mức độ nhẹ:

Tồn tại một hay nhiều tổn thương riêng lẻ xảy ra ở các răng hàm và/hoặc các răng cửa Nguyên nhân thường do sự kết hợp giữa thức ăn thể rắnhoặc bán rắn dễ gây sâu răng và tình trạng vệ sinh răng miệng kém Số lượngrăng bị ảnh hưởng thường tăng lên khi các yếu tố trên tiếp tục được duy trì

- Mức độ trung bình:

Các tổn thương sâu theo chiều ngoài-trong xuất hiện ở các răng cửa hàmtrên, có thể có hoặc không các tổn thương sâu răng răng hàm, phụ thuộc vào tuổicủa trẻ, giai đoạn của bệnh, và không có tổn thương sâu ở răng cửa hàm dưới

- Mức độ nặng

Tổn thương xuất hiện trên hầu hết các răng bao gồm cả răng cửa hàmdưới, thường gặp ở trẻ 3-5 tuổi Dạng sâu răng này tiến triển rất nhanh và ảnhhưởng đến cả những bề mặt răng bình thường vốn không bị ảnh hưởng bởisâu răng, như các răng cửa hàm dưới

Tiến triển sâu răng sớm:

Do đặc điểm giải phẫu răng trẻ em với tổ chức men răng chưa hoànchỉnh, cũng như chế độ ăn uống và vệ sinh răng miệng Nên sâu răng điểnhình ở trẻ em thường xuất hiện sớm và tiến triển nhanh chóng Sâu răng lannhanh do vậy nhiều răng bị ảnh hưởng ban đầu từ các răng cửa hàm trên sau

đó đến các răng hàm sữa Các răng cửa hàm dưới thường ít bị ảnh hưởng do

sự tiếp xúc liên tục với lưỡi và dòng chảy của nước bọt [38],[41]

- Giai đoạn 1 (Giai đoạn ban đầu)

Là các tổn thương mất khoáng, trắng đục trên các bề mặt nhẵn các răngcửa sữa hàm trên, đôi khi có thể chỉ là một đường kẻ trắng đặc biệt có thểthấy tại vùng cổ răng ở mặt môi hay mặt lưỡi

Các tổn thương này thường chỉ được chẩn khi răng đã được làm khô hàntoàn do vậy thường bị bỏ qua bởi cha me, hoặc ngay cả khi đi khám bác sỹnha khoa.

Ở giai đoạn này các tổn thương chưa gây kích thích hay ê buốt do vậykhông ảnh hưởng đến ăn uống, sinh hoạt của trẻ Trẻ ăn ngủ bình thường dovậy cân nặng vẫn đảm bảo

- Giai đoạn 2:

Những tổn thương đốm trăng trên răng bắt đầu phát triển nhanh chóng,phá hủy men răng, tạo thành xoang hay gặp nhất ở vùng cổ, phía gần và mặtnhai Những tổn thương này tiếp tục phá hủy làm ngà răng bị lộ ra, mềm màuvàng Trên lâm sàng biểu hiện là sự thay đổi màu sắc trên răng của trẻ Trẻ sẽ

có những phàn nàn với các kích thích Tuy nhiên ở tuổi này trẻ còn hiếu độngham chơi, đôi khi những kích thoáng qua dễ bị bỏ qua nhất là đối với các bậccha mẹ ít chú ý

Thường ở giai đoạn này trẻ vẫn ăn uống bình thường tuy nhiên trẻ bắtđầu lựa chọn thức ăn, đồ uống ít gây kích thích hơn Do đo cân nặng của trẻ

- Giai đoạn 3

Các tổn thương sâu răng bắt đầu lan rông, lan sâu và có biểu hiện kíchthích tủy răng Trẻ bắt đầu kêu đau nhức răng, những cơn đau xuất hiện tựphát, cường độ và mức độ đau tăng lên nếu không được xử lý kịp thời Ở giaiđoạn này cơn đau đã ảnh hưởng đến sinh hoạt ăn uống của trẻ Đau làm cho

trẻ không ăn được, hoặc trẻ ngại ăn vì thức ăn rắt vào kẽ các răng sâu làm chođau tăng nên thậm chí có trẻ sợ ăn Do vậy ở giai đoạn này cân nặng của trẻbắt đầu bị ảnh hưởng, có thể giảm cân.

- Giai đoạn 4:

Sâu răng tiến triển mạnh, phả hủy theo chiều đứng dọc, phá hủy menngà Với các răng cửa thường đã hoại tử, các răng hàm sữa ở giai đoạn kíchtủy phản ứng bởi những cơn đau buốt Giai đoạn này cũng ảnh hưởng đến ănuống sinh hoạt của trẻ Trẻ ăn uống kém thậm chí không chịu, ngủ kém

Hình 1.1: Sâu răng giai đoạn đầu

dạng khô dạng lỏng) chứa đường, cùng với thời gian thực mà vi khuẩn

và đường lưu giữ trên bề mặt răng, với những trẻ có thói quen ăn vặtthường xuyên nhiều lần trong ngày và khoảng cách thời gian càng xavới thời điểm vệ sinh răng miệng thì nguy cơ sâu răng cao hơn [44]

Các yếu tố chính tham gia vào quá trình sâu răng là:

Vi khuẩn: Có hàng trăm vi khuẩn trong miệng một số trôi nổi tự

do trong miệng, một số bị đẩy ra khỏi miệng bở dòng chảy nước bọt hoặc

bị đẩy xuống đường tiêu hóa Các nhà khao học đã chứng minh rằng chỉ

có hai loại vi khuẩn chính gây sâu răng là: Streptococcus mutans vàLactobacillus, bới những thụ thể trên bề mặt răng giúp chúng bám vào cẩutrúc răng và tạo một khung (matrix), tích tụ lại trên bề mặt răng [44], [45]

Vi khuẩn chuyển hóa đường thành acid, khi acid tăng lên làm PH giảmxuông mức 5,5 thì hiện tượng hủy khoáng xảy ra Tốc độ huỷ khoáng lúcnày xảy ra vượt xa khả năng tái khoáng trên bề mặt men của môi trườngnước bọt quanh răng Kết quả là tạo ra một lỗ sâu trên vùng thân răng đó,khởi đầu là một vùng men răng đốm phấn trắng nhưng dần dần sẽ pháttriển tăng dần kích thước và chuyển thành một xoang trống trên thân răng

có màu nâu hoặc đen Sau khi men răng bị ăn mòn thành lỗ, vi khuẩn vàthức ăn càng có điều kiện bám vào, acid càng được tạo ra nhiều hơn, tổchức cứng (men vàn gà) càng bị phá hủy, lỗ sâu được mở rộng và tiến vềphía tủy răng

Mảng bám:

Mảng bám vi khuẩn: là nguyên nhân chính của sự lên mencarbohydrates thức ăn, đồ uống để trở thành ion acid trên bề mặt răng.Hiệu quả của chất đệm nước bọt của lượng acid này thì tỷ lệ nghịch vớichiều dày mảng bám [46], [47]

Khả năng chống sâu của răng còn tùy thuộc vào trạng thái độ cứngcủa răng Hàm răng không bị sứt mẻ, không khiếm khuyết, mọc thẳnghàng, men răng trắng bóng mức khoáng hóa răng cao là những yếu tốquan trọng chống lại các tác nhân gây sâu răng.

Mảng bám răng: Sự xuất hiện và tích tụ mảng bám đã được chứngminh có liên quan tới sâu răng ở trẻ em Đường từ thức ăn và đồ uốngđược khuyếch tán vào mảng bám và chuyển hóa thành acid trên bề mặtrăng, gây sâu răng Hiệu quả của chất đệm nước bọt của lượng acid nàythì tỷ lệ nghịch với chiều dày mảng bám [46],[47]

Nước bọt: chính nước bọt cũng là yếu tố quan trọng trong việc kiểm

soát khả năng xảy ra sâu răng và tốc độ sâu răng [48], [49] Nước bọt giữmột vai trò quan trọng trong việc bảo vệ răng chống lại sự tấn công của acid.Lưu lượng nước bọt và sự làm sạch miệng ảnh hưởng trong việc lấy đi cácmảnh vụn thức ăn và các vi sinh vật Khi lưu lượng nước bọt ở mức độ caocũng có thể lấy đi một phần lượng fluor đặt trên răng, cho nên cần tăng lưulượng nước bọt đòi hỏi ở mức tối đa cho việc bảo vệ răng [50], [51]

Chất nền: bản thân vi khuân không tự gây sâu răng nếu không có tồn

tại đồng thời các yếu tố nhưu chất đường và thời gian thực Đã có nhữngbằng chứng đầy đủ chứng minh rằng các loại đường (sucrose, glucose,fructose) và các loại carbonhydrat có thể lên men ñóng vai trò quan trọngtrong quá trình khởi phát và diễn biến của bệnh sâu răng, trong đó sucrose

là thực phẩm gây sâu răng đáng chú ý nhất [52],[53]

-Thời gian thực: Sâu răng chỉ phát triển khi phản ứng sinh acid kéodài và lặp đi lặp lại Tỷ lệ xuất hiện sâu răng liên quan tới độ đậm đặc, độdính, cách thức và tần suất sử dụng đường hơn là tổng lượng đường tiêuthụ Sử dụng đường và đồ uống có đường thường xuyên dễ sâu răng hơntổng lượng đường ăn trong 1 lần [54], [55] Tỷ lệ sâu răng cũng cao hơn ởnhững trẻ ăn vặt thường xuyên trong ngày [55],[ 56]

Một số yếu tố nguy cơ khác

Fluoride

Fluor là thành phần quan trọng của sự toàn vẹn mô xương và môrăng Khi sử dụng fluor với hàm lượng thích hợp có tác dụng sau:

- Tăng sự khoáng hóa mô răng và độ đặc mô

- Giảm nguy cơ sâu răng

- Tăng sự tái khoáng hóa mô răng

Fluor là chất duy nhất có khả năng làm men răng cứng chắc ít bị hòatan bởi axit do vi khuẩn tạo ra, do đó fluor có tác dụng phòng ngừa sâurăng Fluor ngấm vào men răng biến apatit là chất vô cơ của men răngthành fluoroapatit có tác dụng:

- Tăng cường độ cứng chắc giảm khả năng hòa tan của men

- Giúp tái khoáng hóa sang thương sâu răng

- Thu hẹp các hố rãnh trên mặt nhai của răng

- Hạn chế sự sinh acid và ngăn chặn vi khuẩn lên men do fluor ức chếquá trình chuyển hóa đường của vi khuẩn

- Làm giảm hình thành mảng bám răng giúp phòng ngừa bệnh sâurăng và viêm nha chu [57], [58]

Sự duy trì hàm lượng fluoride trong khoang miệng là yếu tố quantrọng cho sự cứng chắc của men, nó làm giảm lượng khoáng mất đi trongquá trình khử khoáng, và làm tăng quá trình tái khoáng hoá

Yếu tố kinh tế xã hội

Nhiều tác giả đã đưa ra những bằng chứng rõ ràng về mối liên quangiữa sâu răng và tình trạng kinh tế xã hội đặc biệt là thu nhập của gia đình

Tỷ lệ sâu răng ở những trẻ mà cha mẹ có thu nhập thấp cao hơn Trẻ không

có điều kiện tiếp cận bác ỹ, việc hiểu biết về răng miệng cũng kém hơn

1.1.4 Chẩn đoán sâu răng sớm:

-Tiêu chuẩn sâu răng được quy định theo TCYTTG năm 2009, quy địnhcho hệ thống đánh giá ICDAS (International Caries Detection andAssessment System):

- Tiêu chuẩn chẩn đoán sâu răng sớ m: dựa theo định nghĩa của ViệnHàn lâm Nha khoa trẻ em Hoa Kỳ [36]:

+ Có sự hiện diện của một hay nhiều tổn thương sâu, mất răng do sâuhay miếng trám trên bất kỳ răng sữa nào

+ Xảy ra trên trẻ em độ tuổi từ sơ sinh ñến 71 tháng tuổi

Hệ thống đánh giá và phát hiện sâu răng quốc tế (ICDAS) [59]: là hệ

thống mới được WHO đưa ra năm 2003 và được chỉnh sửa vào năm 2005

So sánh với tiêu chuẩn chẩn đoán sâu răng WHO - 1997: sâu răng chỉ được

chẩn đoán khi đã hình thành các tổn thương sâu thực sự, tức là đã hình thành lỗsâu Việc áp dụng tiêu chuẩn này trong khám và đánh giá ít gặp phải sai số hơn

so với hệ thống ICDAS Tuy nhiên, có thể không đánh giá hết được sâu răng ở giaiđoạn sớm làm cho tỷ lệ sâu răng thực sự bí sai khác đi, hơn nữa khi thăm khám sửdụng thám châm có thể vô tình làm sập bề mặt men, gây nên các tổn thươngsâu giai đoạn sớm chuyển thành các tổn thương sâu thực sự (hình thành lỗ sâu)

- Khác với tiêu chuẩn chẩn đoán sâu răng trước đó (WHO -1997), hệthống ICDAS giúp phát hiện, đánh giá và chẩn đoán được các tổn thương sâurăng ngay từ các giai đoạn sớm, thông qua khám và quan sát bằng mắtthường

Tuy nhiên sẽ gặp nhiều khó trong thăm khám khi áp dụng hệ thống này

trong việc phát hiện, chẩn đoán các tổn thương sâu răng giai ñoạn sớm là đòihỏi kỹ thuật thổi khô tốt và trong điều kiện ánh sáng đầy đủ, hơn nữa ngườikhám phải có kinh nghiệm trong khám phát hiện sâu răng

Tiêu chí đánh giá sâu răng sớm bao gồm:

Tiêu chuẩn đánh giá sâu:

Các mức độ tổn thương sâu thân răng được đánh giá theo các mã số từ 0đên 6, với mã số càng lớn thì tổn thương sâu thân răng càng lan rộng, và đượcphân loại ra ba nhóm chính theo bảng dưới đây:

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn phát hiện sâu thân răng nguyên phát theo

ICDAS

1

Sâu giai đoạn sớm Thay đổi trên men răng sau khi thổi khô

2 Thay đổi được nhìn rõ trên men răng ướt

3

Sâu đã hình thành lỗ

sâu

Mất chất khu trú ở men (không lộ ngà)

4 Có ánh đen bên dưới qua bề mặt men liên tục

-Mã 0: Không có miếng phục hổi và trám bít

-Mã 1: Trám bít bán phần, như ng không bao phủ toàn bộ hố rãnh

Mặc dù Ở các nước phương tây tỷ lệ sâu răng nói chung đã giảm, tủy

nhiên tỷ lệ sâu răng sớm vẫn còn là một thách thức lớn ở cả các phát triểncũng như các nước đang phát triển Sâu răng trẻ em sớm được xem như là nạndich ở các nước đang phát triển [60], [61] Một đánh giá toàn diện về sau răngcửa hàm trên ở trẻ em trước khi đến trường, bao gồm nhiều nghiên cứu từ Âu,châu Phi, châu Á, Trung Đông và Bắc Mỹ, cho thấy tỷ lệ này cao nhất ở châuPhi và các nước Đông Nam [62]Á Tỷ lệ sâu răng trẻ em sớm được ước tínhgiao động từ 1 đến 12% ở trẻ đang bú mẹ [63] Tỷ lệ sâu răng sớm khác biệtnhau rất lơn giữa các nước, một số nước Châu Âu như (Anh, Thụy Điển, PhầnLan) tỷ lệ này giao động từ 1 đên 32%nhưng ở một số nước Đông tăng cao là56% [64]

Ở Mỹ, trong một nghiên cứu gần đây nhất về sâu răng sớm ở trẻ 2 - 5tuổi cho thây tỷ lệ này tăng lên từ 24% vào năm 1988-1994 đến 28% vào năm

1999 -2904[65] Tuy nhiên 72% trẻ sâu răng hoặc mất răng ở độ tuổi này vẫnchưa được xử lý [66], [67],[68].Tỷ lệ sâu rắng ớm ở Canada ít hớn 5%, mặc

dù nguy cơ mắc lại cao với tỷ lệ 50-8[69],[70],[71] Những nghiên cứu đã báocáo về tỷ lệ sâu răng sơm ở trẻ 25 -36 thnasg là 46%, trẻ 3 tuổi là 65%

Một số nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ sâu răng ở trẻ 3 tuổi giao động từ 36đến 85% ở khu vực Đông nam Á, con số này 44% ở trẻ 8 tháng đến 48 tháng.Sâu răng sớm được xem như một dịch ở các nước đnag phát triển [72] Mộtvài nghiên cứu được thực hiện ở Trung Đông tỷ lệ sâu răng sớm ở trr3 tuôi từ

22 đến 61% [73],[74],[75] Châu Phi là 38 đến 45% [76],[77]

Như những vấn đề sức khỏe khác, sức khỏe răng miệng là một yếu tố xãhội có tính không đồng đều Trong khi 58% trẻ mẫu giáo không có sâu răngtrên hàm răng sữa, một nhóm nhỏ các trẻ em mẫu giáo (24%) có 5 hoặc nhiềuhơn bề mặt răng sữa bị ảnh hưởng, chiếm 90% các ảnh hưởng trên bề mặtrăng sữa cho nhóm tuổi này [78]

Trẻ em có nguy cơ cao đối vớ i sâu răng (24%) có chỉ số trung bình sâu

mất trám răng là 14.9, cao gấp 6.5 lần trẻ có nguy cơ thấp (18%) với chỉ sốtrung bình sâu mất trám răng bằng 1-4 Về nhu cầu ñiều trị sâu răng ở hàmrăng sữa, 12% trẻ mẫu giáo có ba hoặc nhiều hơn các bề mặt răng cần ñiều trị,chiếm phần lớ n (83%) tổng bề mặt răng cần ñiều trị trong nhóm tuổi này,trong khi 77 % trẻ em không có bề mặt răng sữa nào cần ñiều trị [78].

Một thực tế quan trọng cần lưu ý là trẻ em với tỷ lệ cao sâu răng, đòi hỏicần được điều trị sâu rộng, thì phần lớn xuất thân từ các gia đình nghèo

Loại răng có nguy cơ cao với sâu răng sớm:

Sâu răng sớm ảnh hưởng ñến hàm răng sữa của trẻ sơ sinh và trẻ em trướ

c tuổi đến trường Ở dạng trầm trọng nhất, đôi khi các tổn thương sâu xuấthiện và phát triển một cách nhanh chóng trên bề mặt răng vốn ít nhạy cảm vớisâu răng, theo sau trình tự mọc răng thông thường điển hình, các răng cửasữa hàm trên bị ảnh hưởng nặng nhất, tiếp theo là các răng hàm sữa thứ nhất.Các răng cửa hàm dưới thường không bị ảnh hưởng vì chúng ñược

bảo vệ bởi lưỡi và tác dụng đệm của nước bọt Khi răng cửa hàm dưới bịảnh hưởng, nó thườ ng là một dấu hiệu của sâu răng lan nhanh [62], [78].Nhiều tác giả đồng ý rằng hình thái tấn công của sâu răng sớm thay đổilúc trẻ 3 tuổi, khi nó bắt đầu ảnh hưởng ñến răng hàm sữa thứ nhất và thứ hai

Mô hình tấn công sâu răng được thiết lập cho các nhóm tuổi khác nhau ở trẻ

em 0-71 tháng tuổi Drury và cộng sự đề nghị sử dụng trong sáu nhóm: dưới

12 tháng, 12-23 tháng, 24-35 tháng, 36-47 tháng, 48-59 tháng và 60-71 tháng.Trên thực tế, theo Milnes và Bowden [62],[78], khả năng gây sâu răngcủa các loại thực phẩm mà cha mẹ sử dụng để cho trẻ ăn là một sự chỉ thịđáng tin cậy rằng đứa trẻ có khuynh hướng dễ mắc sâu răng sau này Các loạithực phẩm rắn hoặc lỏng có thể cũng giả i thích sự khác biệt trong các môhình tấn công của sâu răng sớm ở các lứa tuổi khác nhau

Vị trí răng và bề mặt răng bị ảnh hưởng trong sâu răng sớm:

Răng bị ảnh hưởng nhiều nhất là bốn răng hàm sữa thứ hai và răng hàmsữa thứ nhất hàm dưới, với tỉ lệ tương ứng là 24% và 21% Tiếp theo là cácrăng hàm sữa thứ nhất hàm trên (15%), răng cửa hàm trên (4-8%) Các răngcửa hàm dưới và bốn răng nanh ít bị ảnh hưởng Về vị trí bề mặt răng b ị sâu,54.3% là tổn thươ ng sâu bề mặt nhẵn, 45.7% các tổn thương sâu bề mặt răngsữa là các hố, rãnh mà chủ yếu là mặt nhai [62].

1.2 Thừa cân, béo phì:

1.2.1 Khái niệm thừa cân béo phì

Thừa cân, béo phì đã được biết đến từ lâu, người đầu tiên sử dụng kháiniệm này là Noah Biggs vào năm 1651, thuật ngữ này bắt đầu từ danh từobese nguồn gốc Latin là Obesus, nghĩa là béo, bụ bẫm [4], [34]

Một số tác giả đưa ra khái niệm: thừa cân là tình trạng cân nặng vượt quácân nặng “nên có” so với chiều cao Còn béo phì là tình trạng tích lũy mỡ tháiquá và không bình thường một cách cục bộ hay toàn thể tới mức ảnh hưởngxấu tới

Còn theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thừa cân béo phì là tình trạngtích tụ mỡ cao hoặc bất thường trong cơ thể có khả năng gây ảnh hưởng sứckhoẻ [79]

1.2.2 Phân loại thừa cân, béo phì:

• Phân loại theo bệnh học:

Béo phì đơn thuần: Là béo phì không có nguyên nhân sinh bệnh học rõ ràng.Béo phì bệnh lý: Là béo phì do các vấn đề bệnh lý liên quan gây nên:

- Suy giáp trạng: thường là béo vừa, kèm theo các biểu hiện của suy giáptrạng như: chậm lớn, da khô, táo bón, chậm phát triển tinh thần

- Cường vỏ thượng thận: Có thể do tổn thương tuyến yên hoặc u tuyếnthượng thận, tăng cortisol và insulin huyết thanh, không dung nạp glucose,thường béo ở mặt và thân, kèm theo tăng huyết áp

- Thiếu hormon tăng trưởng: Béo phì thường nhẹ hơn so với các nguyênnhân khác, béo chủ yếu ở thân kèm theo chậm lớn.

- Hội chứng tăng hormon nang buồng trứng: thường xuất hiện sau dậy thì.Béo phì kèm theo các đấu hiệu của rối loạn hormone Rậm lông hoặc nam hóasớm, kinh nguyệt không đều, thường gặp các u nang buồng trứng kèm theo

- Béo phì do các bệnh về não: Do tổn thương vùng dưới đồi, u não, chấnthương sọ não, phẫu thuật thần kinh Các nguyên nhân này gây hủy hoại vùngtrung tâm não trung gian, ảnh hưởng đến sức thèm ăn, tăng insulin thứ phátnên thường kèm theo béo phì [4],[34],[80]

• Phân loại theo hình thái của mô mỡ

- Béo phì ở trẻ nhỏ (trẻ em, thanh thiếu niên): Là loại béo phì có tăng sốlượng và kích thước tế bào mỡ

Thừa cân béo phì thường xuất hiện ở các giai đoan: nhũ nhi, 5 tuổi, 7tuổi và vị thành niên (tuổi tiền dậy thì và dậy thì) Thừa cân béo phì ở các thời

kỳ này làm tăng nguy cơ của béo phì trường diễn và các biến chứng khác [4],[81]

- Béo phì ở người lớn: Là loại béo phì có tăng kích thước tế bào mỡ còn

số lượng tế bào mỡ thì bình thường

1.2.3 Sự tăng trưởng và nhu cầu dinh dưỡng của trẻ 36 đến 71 tháng

Sư tăng trưởng:

Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ, là một cơ thể đang lớn và pháttriển vi vậy tăng trưởng là một đặc điếm sinh học cơ bản của trẻ em Tăngtrưởng về thể chất và tinh thần có mối liên quan mật thiết với nhau, đượcđánh giá bởi các chi tiêu nhân trắc [2], [82] Giai đoạn từ 1 đến 6 tuổi (thời kỳrăng sữa) được chia làm hai thời kỳ: lứa tuổi nhà trẻ từ 1-3 tuổi và mẫu giáo

từ 4-6 tuổi

Theo Lê Nam Trà về chỉ tiêu sinh học người Việt Nam cho thấy ở trẻ 4đên 6 tuổi, mức tăng chiều cao vẫn diễn ra đều đặn mỗi năm tăng khoảng4,75- 7,08 cm, cân nặng mỗi năm tăng từ 0,98 đến 1,69 kg So với hằng số

sinh học (1975) ở trẻ 6 tuổi chỉ bằng 5 tuổi rưỡi thập kỷ 90 cả về cân nặng vàchiều cao [51] Cân nặng và chiều cao theo tuổi cảu trẻ trai cũng nhưu trẻ gáiđều tăng rất nhanh trong những năm đầu, từ năm thứ hai trở đi mức độ tăngtrưởng giảm dần đường biểu diễn có chiều hướng đi ngang và duy trì mứctăng đến 9 - 10 tuổi (giai đoạn phát triển tĩnh Sau đó cân nặng tiếp tục tăngmạnh hơn ở lứa tuổi trước dậy thì và dậy thì [83] Nếu tính theo BMI, trongnăm đầu thì chỉ số BMI tăng dần theo tuổi nhưng từ năm thứ hai trở đi đến 6tuổi thì chỉ số BMI lại giảm dần theo tuổi cả hai giới.

Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ 4 - 6 tuổi.

Giai đoạn 4 - 6 tuổi các cơ quan chức năng của trẻ đang ngày càng hoànthiện, nhu cầu về thức ăn ngày càng phong phú, cơ cấu bữa ăn cũng dần giốngngười lớn Giai đoạn này là giai đoạn quan trọng để hình thành tập quán ănuống và thói quen dinh dưỡng vì thế cần tôn trọng nguyên tắc cho căn như lứatuổi trước đó: cho trẻ ăn đúng giờ và giữ yên tính khi cho trẻ ăn, không ăn quánhiều trong một bữa, hạn chế các thực phẩm chứa đường, hạn chế ăn kèmđường, hoặc các đồ uỗng chứa đường

Trẻ 4 đến 6 tuổi thích ăn đồ ngọt vì các gai vị rải rác trên khắp mặt lưỡi,cảm giác vị mạnh hơn ở người lơn Các yếu tố thần kinh giữa vai trò khá lớntrong việc làm mất ngon miệng vì thế thái độ của người chăm sóc thật sự rấtcần thiết cho trẻ [82]

1.2.4 Thực trạng thừa cân béo phì:

Theo TCYTTG năm 2003 ước tính có khoảng 17,6 triệu trẻ em dưới 5tuổi thừa cân béo phì trên toàn thế giới [84] Theo hiệp hôi Nhi khoa mỹ tỷ lệthừa cân dưới 5 tuổi tăng gấp hai lần, vị thành niên tăng gấp 3 lần so với năm

1980, 6- 11 tuổi tăng gấp 2 lần so vưới năm 1960, thừa cân 12 đến 17 tuổi tăng

từ 5% đên 13% Những theo dõi ở Canada trẻ 6 - 18 tuổi béo phì tăng 11 -33%(nam) và 13- 27% (nữ) giai đoạn 1981 -1996, ở Úc tỷ lệ thừa cân 2 - 18 tuổităng từ 12 -20% (1985 -1995) [85] Một số nước đang phát triển tỷ lệ thừa cântrẻ em đã lên tới 10 -15%, nhất là thành phố như Namibia, Zimbabue [86]

Trong giai đoạn 1990-2000 tình hình thừa cân béo phì gia tăng tương đốinhanh, đến năm 2002 ước tính trên toàn cầu có 155 triệu trẻ lứa tuổi họcđường bị thừa cân béo phì Tuy nhiên, tỉ lệ thừa cân béo phì ở trẻ có khác biệttheo khu vực [87].

Với qui ước thừa cân khi BMI từ 25-30, và béo phì khi BMI > 30 Tỉ lệthừa cân béo phì ở học sinh các khu vực trên thế giới như sau [2], [87]

Bảng 1.2 Tỉ lệ thừa cân béo phì toàn cầu ở trẻ em lứa tuổi học đường.

Thừa cân (%) Béo phì (%)

Nguồn: WHO, Thừa cân béo phì, một tình trạng khẩn cấp về dinh dưỡng

2005 [87]

Trong giai đọan 1999 đến 2006 tỉ lệ này không gia tăng nhiều, điều tranăm 2007-2008 tại Mỹ các trẻ từ 2 đến 19 tuổi có tỉ lệ thừa cân béo phì là31,7% [2],[88] Thừa cân béo phì trẻ em hiện nay đang là vấn đề y tế côngcộng tại Mỹ Tại Anh, con số tỉ lệ thừa cân béo phì ở trẻ em nước này tăngnhanh Trong một thập kỷ từ 1989 đến 1998 số trẻ em thừa cân béo phì ở 3 - 4tuổi tăng 60% và 70% Tại Pháp, số trẻ em béo phì tăng gấp đôi trong 15năm, đạt mức 10-12% trẻ Pháp bị thừa cân béo phì Tại Nhật, trẻ 6-14 tuổiNhật có tỉ lệ béo phì là 5-11% Tỉ lệ thừa cân béo phì ở người lớn Nhật năm

2005 là 18,1% ở nữ, và 27,0% ở nam Dự báo đến năm 2015, tỉ lệ thừa cânbéo phì của Nhật ở nam và nữ trưởng thành (trên 15 tuổi) như sau: nữ 24,4%,nam 32,7% [2],[89] Theo dõi thừa cân béo phì tại Nhật trong 22 năm (1974-1995) cho kết quả 32% trẻ trai béo phì và 41% trẻ gái béo phì tiếp tục béo phìkhi đã trưởng thành [2],[88].[89]

Tổng hợp số liệu nghiên cứu từ 450 nghiên cứu cắt ngang của 144 quốcgia về tình hình thừa cân béo phì ở trẻ tiền học đường đến năm 2010 có 43triệu trẻ, trong đó 35 triệu trẻ bị thừa cân béo phì ở các nước đang phát triển,với tỉ lệ 6,7% [90].

Tại Thái Lan, nghiên cứu năm 1994 trên 1.156 trẻ 6-12 tuổi xác định tỉ lệthừa cân béo phì là 12,7% Tại Malaysia, nghiên cứu năm 1998 xác định tỉ lệthừa cân béo phì trẻ 7 tuổi là 6,6%, trẻ 10 tuổi là 13,8% Lứa tuổi 7-10 tuổi,trẻ trai có tỉ lệ thừa cân béo phì là 12,5%, trẻ gái là 5% [91]

Tại các nước khu vực ASEAN: Số liệu thừa cân béo phì (BMI ≥ 25) ởngười trên 15 tuổi năm 2005 và dự báo đến năm 2015 như sau:

Bảng 1.3 Tình hình thừa cân béo phì khu vực ASEAN năm 2005 và dự

báo đến năm 2015

Quốc gia

Tỉ lệ TCBP ở

nữ (%) Năm 2005

Tỉ lệ TCBP ở nam (%) Năm 2005

Tỉ lệ TCBP ở

nữ (%) Năm 2015

Tỉ lệ TCBP ở nam (%) Năm 2015

Nguồn: WHO , dữ liệu cơ bản về thừa cân béo phì, 2007 [89].

Dự báo các nước khác trong khối ASEAN có hiện tượng nữ giới gia tăng

tỉ lệ thừa cân béo phì nhanh hơn nam giới Philippine, Thái Lan, Indonesia,Malaysia tỉ lệ thừa cân béo phì ở nam giới không tăng nhiều nhưng ở nữ giới

lại tăng từ 28,5% lên 38,8%, 35,2% lên 44,7%; 22,7% lên 31,8%, từ 37,2%lên 47,2%, tương ứng [92],[93].

Nghiên cứu năm 2002 tại Tây An, Trung Quốc ở trẻ vị thành niên pháthiện tỉ lệ thừa cân béo phì là 16,3%, có sự khác biệt theo giới: nam có tỉ lệthừa cân béo phì là 19,4% so với nữ là 13,2% [96] Năm 2005, Trung Quốcghi nhận tỉ lệ thừa cân béo phì ở nữ là 24,7%, ở nam là 33,1%, dự báo đếnnăm 2015 tỉ lệ này ở nữ là 39,8%, ở nam là 56,9% [89]

Tại Hà Nội, điều tra cắt ngang 3.434 trẻ 6 đến 11 tuổi tại hai trường tiểuhọc Hà Nội năm 1997 Lê Thị Hải và cộng sự xác định tỉ lệ thừa cân chung là4,1%, trong đó trẻ trai là 5,8% và trẻ gái là 2,2% [94] Tại Nha Trang, theodõi diễn biến thừa cân béo phì ở trẻ em tiểu học thành phố Nha Trang, BùiVăn Bảo và cộng sự thấy tỉ lệ thừa cân béo phì tăng nhanh từ 2,7% năm 1997lên 5,9% năm 2001 [95] Tại Đà Nẵng, điều tra của Ngô Văn Quang năm

2007 ở học sinh tiểu học cho tỉ lệ thừa cân béo phì là 4,9% [96] Tại Huế, điềutra năm 2009 ở trẻ từ 2 đến 5 tuổi tại một số trường mầm non thành phố Huếcho tỉ lệ thừa cân béo phì là 7,8% [97]

Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ thừa cân béo phì ở trẻ em tại cácthành phố tiêu biểu theo vùng miền: miền Bắc, Tây nguyên miền Trung, miềnNam là khá cao Năm 2011, Trịnh Thị Thanh Thủy nghiên cứu ở trẻ 6 đến 11tuổi tại quận Đống Đa, Hà Nội và có kết quả tỉ lệ thừa cân béo phì là 12,9%, trẻtrai là 17,9% và trẻ gái là 7,4% [98] Tại khu vực Tây Nguyên điều tra của ĐặngOanh và cộng sự năm 2010 tại các thành phố Kon Tum, Pleiku, Buôn Ma Thuột

và thị xã Gia Nghĩa trên 1.800 học sinh tiểu học cho tỉ lệ thừa cân béo phì là6,1% [99] Số liệu nghiên cứu Viện Vệ sinh y tế công cộng TP Hồ Chí Minhnăm 2010 ở trẻ mẫu giáo tại trường mầm non mẫu giáo quận 4 cho kết quả tỉ lệthừa cân béo phì là 33,4% Các số liệu trên cho thấy tại các thành phố lớn tỉ lệthừa cân béo phì của trẻ là cao và có xu hướng gia tăng qua các năm

Ở người trưởng thành: Điều tra về tình trạng dinh dưỡng năm 2006 củaViện Dinh duỡng xác định tỉ lệ người Việt Nam trưởng thành (25-64 tuổi)thừa cân béo phì là 16,3% [100].

1.2.5 Cách xác định tình trạng thừa cân béo phì:

Sự phát triển cơ thể thay đổi theo tuổi, vì vậy không thể áp dụng mộtchuẩn chung để đánh giá tình trạng thừa cân béo phì cho mọi lứa tuổi, nhất là

ở trẻ em lứa tuổi tiền học đường [94],[124] Tổ chức Y tế Thế giới chia 4nhóm tuổi để đánh giá tình trạng dinh dưỡng: dưới 5 tuổi, từ 5-9 tuổi, từ 10-

19 tuổi, trên 19 tuổi [101]

Ở trẻ em, hai chỉ số thường dùng nhất để đánh giá tình trạng thừa cânbéo phì của trẻ là chỉ số cân nặng/chiều cao (CN/CC) và chỉ số BMI theo tuổi

và giới [102]

Chỉ số cân nặng/chiều cao (CN/CC) được phân loại theo khuyến nghị của

Tổ chức Y tế Thế giới năm 2006 với quần thể tham khảo NCHS Chỉ số nàyđược tính trên trung bình quần thể và có các mốc: lệch chuẩn -4SD, -3SD, -2SD,-1SD, TB, +1SD, +2SD, +3SD, +4SD Bảng được lập riêng theo giới cho trẻ trai

và trẻ gái Trẻ có chỉ số CN/CC thấp hơn -2SD được tính là trẻ suy dinh dưỡngthể gầy còm, trẻ có chỉ số CN/CC cao hơn +2SD được tính là trẻ thừa cân béophì Trẻ có chỉ số CN/CC trong giới hạn -2SD đến +2SD là bình thường

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index: BMI) theo tuổi và giới được sửdụng để đánh giá thừa cân béo phì theo khuyến nghị của Tổ chức Y tế Thếgiới với quần thể tham khảo từ 6 quốc gia: Brazil, Ghana, Ấn Độ, Na Uy,Oman và Mỹ [102]

BMI được tính theo công thức sau:

BMI = Chiều cao2 (m2)/Cân nặng (kg)

Xác định tình trạng thừa cân béo phì ở trẻ dưới 9 tuổi

Xác định tình trạng thừa cân béo phì theo chỉ số CN/CC:

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tình trạng thừa cân béo phì của trẻ đượctính theo chỉ số cân nặng/chiều cao (CN/CC) nếu vượt quá +2SD là thừa cân,nếu vượt quá +3SD là béo phì

Đây là chỉ tiêu tốt để đánh giá quần thể, tuy nhiên nếu đánh giá cho cánhân Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo nên sử dụng thêm biện pháp đo dựtrữ mỡ hay đo lớp mỡ dưới da ở hai vị trí cơ tam đầu và dưới xương bả vai đểtăng độ chính xác Ngoài ra, cũng có thể sử dụng biểu đồ tăng trưởng theotuổi và giới để theo dõi và đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Xác định tình trạng thừa cân béo phì theo chỉ số BMI theo tuổi và giới:Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tình trạng thừa cân béo phì của trẻ đượctính theo chỉ số BMI theo tuổi và giới nếu vượt quá +1SD là thừa cân, nếuvượt quá +2SD là béo phì

Ở trẻ em do sự phát triển của trẻ có khác biệt giữa hai giới nam và nữnên BMI được lập riêng thành hai bảng theo tuổi và giới nam, tuổi và giới nữ.Cách cân đo xác định tình trạng thừa cân béo phì

Ở trẻ em, đánh giá tình trạng thừa cân béo phì thường được thực hiệnbằng cách cân đo các chỉ số nhân trắc: cân nặng, chiều cao, vòng eo, vòngmông, lớp mỡ dưới da

Đo chiều cao hoặc chiều dài

Đo chiều dài nằm của trẻ thường áp dụng cho trẻ dưới 2 tuổi (từ 24 thángtuổi trở xuống) Đo chiều cao của trẻ thường áp dụng cho trẻ trên 2 tuổi (từ 25tháng tuổi trở lên) [103],[104] Trong nghiên cứu này, trẻ có lứa tuổi 4-6 tuổi

Áp dụng cách đo chiều cao đứng cho tất cả trẻ nghiên cứu

Trẻ dưới 2 tuổi: đo chiều dài nằm:

Hình 1.3 Cách đo chiều dài nằm của trẻ

Nguồn: Hướng dẫn kỹ thuật cân đo, Viện Dinh dưỡng [103]

Trẻ từ 2 tuổi trở lên: đo chiều cao đứng

Hình 1.4 Cách đo chiều cao đứng của trẻ

Nguồn: Hướng dẫn kỹ thuật cân đo, Viện Dinh dưỡng [103].

Trên thực địa, để giảm chi phí nhân lực và tạo sự hợp tác của gia đình vànhà trường, cán bộ cân đo có thể nhờ phụ huynh trẻ hoặc giáo viên giữ trẻđúng tư thế thay cho vai trò người cán bộ y tế trợ giúp cân đo

Cân nặng: Sử dụng cân phù hợp để cân trẻ: trẻ dưới 2 tuổi, sử dụng cânlòng máng hoặc cân treo; trẻ trên 2 tuổi, người lớn: sử dụng cân bàn, cân điệntử…

Trong nghiên cứu này, trẻ có lứa tuổi 4-6 tuổi Áp dụng cách cân trẻbằng cân điện tử Tanita có độ chính xác đến 100g [2], [4], [104]

Hình 1.5 Các loại cân để cân trẻ: cân treo dùng cho trẻ nhỏ, cân đứng cho

trẻ lớn, người lớn

Đo bề dày lớp mỡ dưới da

Đo bằng thước kẹp: đặt thước kẹp lên các nơi cần đo bề dầy lớp mỡ dưới

da, sau đó dùng tay véo lớp mỡ dưới da lên rồi đo bằng thước kẹp Các vị tríthường đo là: bề ngoài cánh tay, đùi, bụng, dưới bả vai, mông Bề dầy lớp mỡdưới da giúp ước lượng tổng số lượng mỡ trong cơ thể Đo bằng compachuyên dùng: Harpenden, Holtain, Lange, Mc Gaw Thường dùng hiện nay làcompa Harpenden hai đầu là 2 mặt phẳng tiết diện 1 cm2, có áp lực kế gắnvào để đảm bảo khi kẹp vào da có áp lực không đổi 10-20 g/mm2 [103],[104]

1.3 Thừa cân, béo phì và sâu răng:

1.3.1 Mối liên quan giữa thừa cân béo phì và sâu răng:

Mối liên quan giữa thừa cân, béo phì và sâu răng đã được nhiều nhakhoa học trên thế giới công bố kết quả nghiên cứu vế vấn đề này Tuy nhiênmối liên quan này vẫn còn nhiều tranh cãi giữa các nhà khoa học Bên cạnhnhững nghiên cứu khẳng định mối quan hệ khăng khít giữa thừa cân béo phì

và tỷ lệ sâu răng ở lứa tuổi học sinh, tỷ lệ sâu răng nói chung ở trẻ thừa cânbéo phì cao hơn so với trẻ có BMI bình thường, hoặc trẻ suy dinh dưỡng Một số bài báo khẳng định tỷ lệ DMft hay DmFT cao hơn ở trẻ có thừa cânbéo phì Ngược lại cũng có nhiều bài báo khẳng định không có mối quan hệnào giữa thừa cân, béo phì với sâu răng, hoặc mối liên quan này chỉ được thểhiện ở số tiêu chí nhỏ như tỷ lệ sâu răng cao o những trẻ có tỷ lệ vòngeo/hông lớn…Mặt khác một số nghiên cứu lại cho thẩy tỷ lệ sâu răng tự dohay dmFT ở trẻ thiếu cân, suy dinh dưỡng cao hơn so với những trẻ bìnhthường hoặc thừa cân béo phì.

Ashour NA (2017), nghiên cứu trên 275 trẻ em, kết quả cho thấy 21 %trẻ thừa cân, 21,8% trẻ béo phì, 56,7% trẻ sâu răng trong đó tỷ lệ dmft là 3,9,DMFT là 3,2 [105] Trong nghiên cứu này tác giả đã chỉ ra mối quan hệ rõràng giữa thừa cân, béo phì và sâu răng Trẻ thừa cân, béo phì có những yếu

tố nguy cao đối với sâu răng hơn với những trẻ có cân năng bình thường Trẻthừa cân, béo phì có nguy cơ sâu răng cao gấp 2,9 lần so với trẻ có cân nặngthấp hoặc bình thường [105] Đây là đường ranh với các nghiên cứu trước đây

đã chỉ rõ mối quan hệ sâu sắc giữa thừa cân, béo phi và sâu răng

Theo như nghiên cứu của Bagherian, Mostafa, cho rằng trẻ thừa cân béophì có tỷ lệ defs ( mất răng) nhiều hơn, trẻ thừa cân béo phì có tỷ lệ sâu răngcao hơn so với trẻ bình thường, hoặc có xu hướng thừa cân, béo phì [106].Cũng tương tự như nghien cứu trên, tác giả Willershausen et al đã chỉ ra rằngtrong số 2071 học sinh tiểu học từ 6 đến 10 tuổi, tỷ lệ sâu răng cao hơn ởnhóm học sinh có chỉ số BMI cao [107]

Aluckal E, Anzil K, nghiên cứu 433 trẻ từ 20 trường mầm non ở độ tuổi

từ 2 đến 6 tuổi ở cả hai giới để đánh giá mối tương quan giữa BMI và sâurăng Nghiên cứu này đã kết luận mối mối tương quan khá chặt chẽ giữa

những trẻ thừa cân, béo phì, suy dinh dưỡng có tỷ lệ sâu răng cao hơn so vớitrẻ bình thường [108].

Ahmed Abdullha, nghiên cứu tổng số 610 học sinh từ 12 trường ở phíđông, bắc, tây, nam và ở trung tâm thành phố Riyadh, Suadi, Arabia.Phan tíchhồi quy logic cho thấy có mối tương quan giữa sâu răng và DMFT Điều này

có nghĩa là Chỉ số BMI cao thì khả năng sâu răng cũng cao hơn Nghiên cứunày cũng phát hiên ra trẻ thừa cân béo phì có tỷ lệ sâu răng cao gấp 1,79 lầnngười có cân nặng bình thường [109]

M.Costacurta, L.Di Renzo ( 2011) tiến hành một nghiên cứu cắt ngangvới 107 bệnh nhân nhi ở độ tuổi 6 đến 12 tuổi Đánh giá béo phì dựa vào chỉ

số BMI và chỉ số khối mỡ của cơ thể Theo như phân tích dưa trên sự phânloại BMI có 36,4 % trẻ thừa cân béo phì và 63,6% trẻ bình thường, ngược lạiphân loại theo tỷ số khối mỡ của cơ thể thì có 45,8% trẻ bình thường và 54,2

% trẻ thừa cân béo phì [110] Cũng trong nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ sâurăng ở nhóm trẻ thừa cân béo phì cao hơn nhóm trẻ bình thường với tiêuchuẩn chẩn đoán thừa cân béo phì dựa vào tỷ số khối mỡ của cơ thể ở cả chỉ

số sâu răng mất trám của răng sữa và răng vĩnh viễn, sự khác biệt này xảy ra

cả ở độ tuổi cũng như giới tính

Katherin Davidson [11] nghiên cứu 266 trẻ ở nhóm tuổi 24 tháng đến 71tháng Kết quả nghiên cứu cho thấy trẻ em sâu răng sớm dường như có nguy

cơ thừa cân béo phì nhiều hơn Và nhóm trẻ thừa cân béo phì cũng có tỷ lệsâu răng sớm cao hơn so với nhóm trẻ bình thường

Bên cạnh những nghiên cứu cho thấy mối quan hệ giữa thừa cân, béo phì

và sâu răng Thì có nhiều nghiên cứu cho rằng không có mối liên quan nàogiữa hai bệnh này hoặc mối liên quan không rõ ràng cần những nghiên cứusau hơn với thời gian dài hơn để xác định rõ mối liên quan này

Trong khoảng thời gian 2005 đền 2012, 28 bài báo đủ điều kiện đã phântích mối quan hệ giữa thừa cân beo phì và sâu răng đã được tìm thấy Sau khi

áp dụng các tiêu chuẩn sửa đổi và được đề xuất bởi Downs & Black [1997],

13 nghiên cứu có những bằng chứng khoa học rõ ràng về mối quan hệ giữathừa cân,béo phì và sâu răng Tuy nhiên các nghiên cứu này vẫn chưa làmsang tỏ mối liên quan này

Không giống như nghiên cứu hệ thông được thực hiện bởi Kantovilz vàPascon, đã loại trừ đối tượng nghiên cứu dưới 6 tuổi, vì cho rằng việc sử dụngthực phẩm có ảnh hưởng lớn đến sự xuất hiện của sâu răng cũng như làm tăng

tỷ lệ thừa cân béo phì ở trẻ sau 6 tuổi Tuy nhiên ở trẻ nhỏ sự can thiệp củacha mẹ trong việc kiểm soát chế độ ăn cũng như vệ sinh răng miệng làm cho

tỷ lệ này thấp đi ở cả thừa cân béo phì và sâu răng

Một số nghiên cứu đánh giá mối liên kết giữa sâu răng và thừa cân béophì đã chỉ ra một loạt các yếu tố cân được thảo luận để làm rõ mối liên kếtnày Vấn đề đầu tiên là phương pháp chẩn đoán thưa cân béo phì cũng nhưsâu răng Phương pháp chẩn đoán thường được sử dụng trong hầu hết cácnghiên cứu là quan sát bằng mắt thường điều này có thể bỏ qua một tỷ lệ lớnsâu răng thật sự ở những giai đoạn sớm hoặc ở những vị trí khó quan sát do

đó đã không đánh giá đúng tỷ lệ sâu răng thật sự Một số nghiên cứu lại chỉđánh giá nhưng răng bị sâu mà bỏ qua những răng đã được trám, hoăc bị phân

rã do nguyên nhân sâu răng [110] Một vài nghiên cứu lại sử dụng phươngpháp X-quang, một phương pháp khá tốn kém đối với chẩn đoán sâu răng Sửdụng phương pháp này dường như xác định được tỷ lệ sâu răng cao hơn,chính xác hơn ở nhứng giai đoạn sớm Sử dụng phương pháp chẩn đoán nàytrong nghiên cứu dịch tế học là không hợp lý bởi vì đó là một phương phápkhá đắt đỏ, hơn nữa cũng chỉ áp dụng trong trong nghiên cứu cơ bản để xácđịnh khi nó không có những chỉ dấu rõ ràng về bệnh tật [110], [112], [113].Đồng thời cũng có nhiều khía cạnh can thiệp vào việc đánh giá thừa cân,béo phì Hầu hết các nghiên cứu đều đánh giá thừa cân béo phì dựa vào chỉ số

BMI Không có nhiều nghiên cứu sử dụng các phương pháp chẩn đoán thừacân béo phì như độ dày nếp da, chu vi vòng eo, tỷ lệ eo/ hông, hoặc sử dụngmật độ tia X đây là những phương pháp chính xác hơn trong việc xác địnhmức độ của thừa cân, béo phì Lý giải phù hợp nhất cho việc sử dụng chỉ sốnày là việc dễ dàng sử dụng, đối chiếu với BMI chuẩn , đặc biệt là trongnghiên cứu dịch tễ Hạn chế của chỉ số này, ở chỗ không phân biệt được chỉ

số khối nạc, và mỡ , do vậy thường dẫn đến kết quả thiếu chính xác Việckhông sử dụng mật độ tia X là một chọn hợp lý bởi vì giá thành của nó đặcbiệt không phù hợp trong nghiên cứu dịch tế học [112], [114]

Vấn đề thứ hai ám chỉ việc đánh giá dân số đối với dịch vụ chăm sóc sứckhỏe răng miệng và flour hóa Hai yếu tố này được xem như là các yếu tố gâynhiễu dẫn đến mất hoặc giảm sức mạnh của mối liên quan giữa thừa cân, béophì và sâu răng Không có mối liên quan hoăc liên quan yếu giữa thừa cân,béo phì và sâu răng được xác định chủ yếu ở các nước Châu Mỹ La tin Một

số nghiên cứu khác lại đánh giá mối tương quan về kinh tế xã hội thu nhập,cũng như trình độ giáo dục của cha mẹ với thưa cân, béo phì và sâu răng ở trẻ

em Chế độ ăn và thu nhập gia định cũng được coi là quan trọng đối với cảthừa cân, béo phì và sâu răng [11], [113], [114]

Một vài nghiên cứu thế hiện sự hạn chế rõ ràng, một số nghiên cứu phântích dữ liệu theo một nghiên cứu dọc Việc sử dụng các giữ liệu theo mộtnghiên cứu dọc bao gồm nhiều thông tin ở nhiều thời điểm khác nhau là rấtquan trọng bởi vì thừa cân, béo phì xuất hiện ở những giai đoạn đầu có thểđược điều chỉnh để thay đổi chế độ ăn uống cũng như thói quen để giảm cânnặng kết quả là dẫn đến thay đổi chỉ sô BMI, trong khi đó tỷ lệ sâu răng, tỷ lệsâu răng mất trám có thể vần duy trì ở mức cao [115]

Hạn chế thứ hai chính là ở chỗ thiếu sự điều chỉnh một số biến trongnghiên cứu như là chế độ ăn uống và kinh tế xã hội Hai yêu tố này được chíchdẫn như là một mối quan hệ chắt chẽ giữa thừa cân, béo phì và sâu răng Tuy

nhiên trong 28 nghiên cứu được kiểm chứng cho thấy 5 nghiên cứu có một vàiđiều chỉnh chế độ ăn uống, 4 nghiên cứu điều chỉnh vấn đề kinh tế xã hội.

Các nghiên cứu này không thể thực hiện phương pháp nghiên cứu siêuphân tích Thứ nhất bởi tính đồng nhất của các nghiên cứu, đặc biệt là phươngpháp được sử dụng đề bộc lộ các phơi nhiễm - thưa cân béo phì, thứ hai làtheo như các giữ liệu cơ bản khó đạt được sự đồng thuận bởi các tác giả củacác nghiên cứu coi đó như là một bằng chứng khoa học rõ ràng Siêu phântích sẽ giúp làm sang tỏ mối liên quan giữa thừa cân béo phì và sâu răng

Bảng 1.4 Tình hình nghiên cứu mối liên quan thừa cân béo phì và sâu

răng

Mối liên quan

nghiên cứu thuần tập +

-Nguồn: Obesity and dental caries: systematic review [114]

1.3.2 Dinh dưỡng thừa cân, béo phì và sâu răng:

1.3.2.1 Thực phẩm chứa đường:

Cacbonhydrate là chất đa lượng, một trong ba loại chất lipit, proteincung câp năng lượng cho cơ thể Cacbonhydrate có nguồn gốc từ tinh bột, tráicây, rau củ quả, sữa và các sản phẩm của sữa Tùy từng loại thực phẩm màlượng cacbonhydrate nhiều hay ít, sau khi chuyển hóa trong có thể sẽ cungcấp năng lượng phục cho các hoạt động sống của cơ thê.Về phân loạicacbonhydrate gồm ba loại: monosacarite (glucose, fructose có nhiều trongcác loại thực phẩm như mía, đường mía, củ cải đường, nước ép trái cây, nước

ép inh tố), disacarite (sacarose, lactose, maltose), và polysacarit thường gặptinh bột, glycogen, cellulose nó có vai trò quan trọng trong trong cơ thể gópphần tạo nên mô nâng đỡ, mô liên kết màng tế bào

Nhóm thực phẩm giàu gluxit chủ yếu là các sản phẩm ngũ cốc như: gạo,ngô, khoai, sắn, mì ống, các loại đậu lành, bánh mỳ , nhóm thực phẩm này

là nguồn cung cấp năng lượng chính cho cơ thể Do cấu tạo là các phân tửpolysacarit nên ở dạng thô với các sản phẩm truyền thống có thể được coi làkhông gây sâu răng, bởi vì chúng thường ăn kèm với thực phẩm không cóđường (protein và chất béo) không gây hại cho răng Ngày nay, việc xay xáttạo ra ngày càng nhiều các sản phẩm tốt hơn, và các loại thực phẩm có nhiềuphương pháp chế biến, thường ở nhiệt độ rất cao, và đôi khi với đường Vìvậy, các phân tử tinh bột trở thành nhỏ hơn và do đó men amylase dễ bẻ gãycác phân tử đường Ngoài ra, giai đoạn nấu ăn thay đổi cấu trúc của sản phẩm

để nó trở nên dính hơn sau khi tiếp xúc với nước bọt, tạo điều kiện cho vikhuẩn có thể chuyển hóa tinh bột thành đường, sản sinh ra axit, và tinh bột sẽtrở thành một carbohydrat lên men Các phân tử tinh bột dưới tác dụng củamen amylase có trong nước bọt được chuyển hóa thành đường do vậy tinh bộtcũng là một trong nguyên nhân gây sâu răng [11], [82], [103] Một số nghiêncứu đã chỉ ra thói quen ăn ngậm ở trẻ em làm tăng tỷ lệ sâu răng sớm và sâurăng trầm trọng ở trẻ em, do tính chất ăn ngậm làm cho các bữa ăn của trẻ kéo

dài thường trên 30 phút, làm cho thời gian đường lưu trữ trong miệng kéo dài,khởi phát quá trình lên men của vi khuân làm PH môi trường giảm Một sốnghiên cứu về tình trạng thừa cân béo phì đã báo cao trẻ em có thói quen ănnhiều tinh bột thường có nguy cơ thừa cân và béo phì hơn Như vậy thựcphẩm nguồn gốc gluxit cũng là một trong nguyên nhân thừa cân, béo phì vàsâu răng nếu như không ăn uống hợp lý [3], [11].

Các loại bánh kẹo: Bánh kẹo là loại thực phẩm gần như không thể thiếuđược trong đời sống của người dân, nhất là các dịp lễ hội truyền thống Nhucầu của con người cũng tăng lên, do vậy công nghiệp sản xuất bánh kẹo bùng

nổ , hàng loạt loại bánh kẹo đa dạng chủng loại, thành phần đáp ứng nhu cầucủa con người Tuy nhiên phần chính của bánh kẹo là bột mỳ, bột năng,đường, mạch nha và một số chất phụ gia khác, tùy các loại bánh kẹo khácnhau mà thành phần này có thay đổi Tuy nhiên hàm lượng đượng trong bánhkẹo chiếm từ 30 - 60% khối lượng của bánh kẹo Mặc dù không nhiều nhưngnếu ăn thường xuyên nhiều lần trong ngày không những tổng năng lượng hấpthu tăng mà lượng đường dư thừa sẽ được tích lũy dưới dạng mỡ vì vậy ănnhiều bánh kẹo dẫn đến nguy cơ thừa cân béo phì tăng lên gấp bội do tăngmức năng lượng hấp thụ và tăng tích lũy mỡ trong chuyển hóa Bánh kẹocũng được xem như là nguyên nhân gây sâu răng ở trẻ em, không chỉ vì trongthành phần của bánh kẹo có đường mà còn liên quan đến thời gian cũng nhưtần suất ăn các loại bánh kẹo này Tuần suất ăn càng thường xuyên thì thờigian mà răng tiếp xúc với chất đường càng tăng, hơn nữa nếu thời điểm xa lần

vệ sinh răng thì đường lưu lại trên bề mặt răng lâu hơn làm tăng quá trình lênmen của vi khuẩn Không những thế bánh kẹo đặc biệt là các loại bánh kẹodẻo còn có chất dính, làm tăng khả năng dính các chất đường trên mặt răng,

do cấu tạo giải phẫu răng của trẻ em nên các loại thực phẩm có khả năng bámdính cao không những chỉ bám dính trên bề mặt mà con ở cả vùng kẽ răng,

chính là nguyên nhân gây sâu răng ở trẻ em Trong khi thừa cân béo phì vàsâu răng là hai căn bệnh thông qua trung gian là chế độ dinh dưỡng thì mộtđiều rõ ràng là chất đường là điều kiện tiên quyết để khởi phát quá trình sâurăng [117] Cũng như bất cứ khi nào mức năng lương tiêu thụ của thực phẩmkhô bao gồm đường và và chất béo hòa tan đều có liên hệ mật thiết với thừacân béo phì [118], [119] Trong nghiên cứu của Michael Crowe và công sựnăm 2017, liên quan đến thừa cân, béo phì và sâu răng có 74% trẻ ăn bánhquy, bánh chocopie, chocolate ít nhất một lần trong ngày [120].

Bảng 1.5 Bảng hàm lượng đường trong một số loại bánh kẹo - Nguồn

Nhiều nghiên cứu khoa học là bằng chứng cho việc sử dụng đường đặcbiệt sucrose dù với số lượng nhiều hay ít đều là nguyên nahan dinh dưỡng ảnhhưởng đến tỷ lệ cũng như tiến trình sâu răng Báo cáo của Vipeholm đã làmsáng tỏ hậu quả của việc sử dụng đường đối với sâu răng Nghiên cứu nàyđược thực hiên trên 633 đối tượng đang điệu trị tại bệnh viên tâm thần củaThụy Sỹ Nghiên cứu thực thử nghiệm về thời gian, tần suất cũng như lượngđường mà các đối tượng tiêu thụ Kết quả cho thấy việc thêm đường vào chế

độ ăn là nguyên nhân chính gây nên sâu răng, tuy nhiên mức độ tùy thuộc vàothời gian tồn tại của đường trong miệng và trên mặt răng Nghiên cứu nàycùng với nhiều nghiên cứu được thực hiên qua nhiều năm đưa ra kết luận:Thêm đường trong các bữa ăn, sử dụng đường giữa bữa ăn chính và ăn vặtlàm tăng tỷ lệ sâu răng đáng kể Nguy cơ sâu răng lớn nhất với những trườnghợp ăn các loại kẹ chứa đường dạng ngâm thêm chất bám dính

Tần suất sử dụng đường:

Tần suất sử dụng đường đã được đề cập trong nghiên cứu tác giảVipeholm Tần suất sử dụng, cũng như loại cacbonhydrate là những nguyênnguyên nhân chính trong khả năng gây bệnh của thực phẩm Các sản phẩm,

có khả năng bám dính, lưu giữ được trong miệng một thời gian dài, hoặc tầnsuất tiêu thụ cao có khả năng gây bệnh cao hơn các sản phẩm được loại bỏnhanh chóng khỏi khoang miệng Một số loại kẹo cứng, thuốc viên ngậmtrong điều trị viêm họng, chứa cacbonhydrate có khả năng lên men cực nguyhại đối với răng Một nghiên cứu trên loài gặm nhấm, co sử dụng chươngtrình nuôi dưỡng được lập trình sẵn thời gian,đã chứng minh rõ ràng rằng sốlần tiếp xúc với chế độ ăn giàu đường càng nhiều thì tỷ lệ sâu răng càng lớn.Ngược lại loài gặm nhấm được nuôi dưỡng bằng đường không thường xuyênhầu như không bị sâu răng, điều này đã gợi ý rắng đó là cơ chề phòng vệ tựnhiên của cơ thể chống lại sự phá hủy của acid do vi khuẩn sinh ra Cũnggiống như vậy, những nghiên cứu về Ph đã chỉ ra rằng, nếu ăn ba bữa mộtngày thì khoảng thời gian tái khoáng của răng sẽ được khởi động xen kẽ vớithời gian khử khoáng Nêu bữa ăn chính và ăn vặt tăng lên thường xuyên thìgiai đoạn khử khoáng tăng lên và hầu như không có giai đoạn tái khoáng(Hình 2) Ngoài ra nhiều tài liệu có giá trị đã khuyến cáo những tác hại củathực phẩm chứa đường đối với sức khỏe của trẻ em cũng như tình trnagj thừacân béo phì và sâu răng ở trẻ em Thực phẩm chứa đường thường ít giá trịdinh dưỡng và nên được thay thế bởi thực phẩm giàu dinh dưỡng trong chế độ

ăn của trẻ Bộ nông nghiệp va thực phẩm Hoa Kỳ đã khuyến cáo đường chỉnên được dùng với một lượng nhỏ trong chế độ ăn

Tỷ lệ thừa cân béo phì tăng lên, trở thành một vấn đề về sức khỏe, đicùng với nó là mức thực phẩm chứa hoặc đồ uống chứa đường ngày một tăng

Đồ uống chứa đường được xem như là chất dễ làm béo hơn cả loại thực phẩm

khô, bởi vì nó không dẫn đến cảm giác no khi tiêu thụ đồ uống chứa đường.

Đồ uống chứa đường không những không giảm lượng calo từ các lọai thựcphẩm, đồ uống khác do vậy nó làm tăng tổng mức năng lượng tiêu thụ và dễdàng đạt cân nặng Một số tác giả còn cho rằng trẻ em thích đồ uống chứađường có khuynh hướng thích ăn thực phẩm giàu chất béo, xem ti vi nhiềuhơn [121], [122]

Một số nghiên cứu cho răng tổng lượng đường tiêu thụ trong ngày cóliên quan đến tình trạng thừa cân béo phí [122], [123] Tổng lượng đườngtrong ngày được thu thập từ lượng thực phẩm tiêu thụ hàng ngày kể cả đồuống chứa đường Tại Mỹ và Anh nghiên cứu về tổng lượng đường tiêu thụtrong ngày cho thấy, việc tăng mức tiêu thụ đường tỷ lệ thuận với tỷ lệ thừacân và béo phì [122] Tại Mỹ mức tiêu thụ đường 90,5 g/ ngày với nam là 70,

5 g / ngày, còn tại Anh mức tiêu thụ này là 84 g/ ngày Theo hướng dẫn của tổchức y tế thế giới (WHO) lượng đường dành cho trẻ em và trẻ vị thành niênđược khuyến cáo nên giảm đường tự do thông qua các chu kỳ tăng trưởng củatrẻ Nhìn chung cả trẻ em và người lớn lượng đường sử dụng nên giảm dưới10% tổng năng lượng đưa vào Một số nơi khuyến cáo nên giảm xuống dưới5%, để giảm các nguy cơ thừa cân béo phì cũng như sâu răng ở trẻ em [122].Mức tiêu thụ đồ uống đã thay đổi trong một vài thập kỷ gần đây đi cùngvới nó là tỷ lệ thừa cân và béo phì cũng tăng lên Một số đồ uống mà trẻ emthường dùng như: nước ngọt, đồ uống có ga, nước uông tăng lực, nước uốngthể thao, một số đồ uống có thêm đường hoặc chất làm ngọt, nước ép hoa quả

có thêm đường Nhiều nghiên cứu thuần tập quan sát, nghiên cứu thử nghiệmlâm sàng có đối chứng, nghiên cứu cắt ngang được thực hiện nhằm tìm ravai trò của các loại đồ uống chứa đường với thừa cân béo [124], [125] Trong

số đó có nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng mức tiêu thụ đồ uông cả về tần