THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ THAY THẾ BẰNG METHADONE Ở NGƯỜI NGHIỆN HEROIN TẠI HUYỆN PHÚ XUYÊN - HÀ NỘI NĂM 2018 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

AIDS Hội chứng suy giam miễn dịch mắc phải Acquired Immune Deficiency Syndrome ARV Thuốc điều trị kháng retro virus AntiRetroViralDrug ATVSTP An toàn vệ sinh thực phẩm CBYT Cán bộ y tế

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI - 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS TRỊNH HÙNG CƯỜNG

HÀ NỘI - 2018

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, các thầy cô giáo bộ môn Y tếCông Cộng và phòng ban Trường Đại học Thăng Long đã tạo mọi điều kiệnthuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Trịnh HùngCường, người thầy đã tận tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trìnhthực hiện đề tài cũng như hoàn thành luận văn tốt nghiệp.

Tôi xin chân thành cảm ơn Trung tâm Y tế huyện Phú Xuyên - Thànhphố Hà Nội, cơ sở điều trị methadon đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ, hỗ trợ tôitrong suốt quá trình để hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các đối tượng tham gia nghiên cứu đã nhiệt tình,tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian điều tra thu thập số liệu tại thực địa.Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thântrong gia đình cùng bạn bè và đồng nghiệp thân thiết, những người đã hếtlòng ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và giúp tôi vượt quanhững khó khăn để hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Hà Nội, tháng 9 năm 2018

Học viên

Nguyễn Vũ Bình

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi: Phòng sau đại học - Trường Đại học Thăng Long

Bộ môn Y tế công cộng - Trường Đại học Thăng LongHội đồng chấm luận văn Thạc sỹ

Tôi xin cam đoan đề tài luận văn này là công trình nghiên cứu do chính bảnthân tôi thực hiện, tất cả số liệu trong luận văn này là trung thực, khách quan các

số liệu, xử lý và phân tích số liệu là hoàn toàn trung thực và chính xác

Hà Nội ngày tháng năm 2018

Học viên

Nguyễn Vũ Bình

AIDS Hội chứng suy giam miễn dịch mắc phải

(Acquired Immune Deficiency Syndrome) ARV Thuốc điều trị kháng retro virus (AntiRetroViralDrug )

ATVSTP An toàn vệ sinh thực phẩm

CBYT Cán bộ y tế

CDTP Chất dạng thuốc phiện

CSSKSS Chăm sóc sức khỏe sinh sản

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

HIV Virus gây suy giảm miễn dịch ở người

(Human Immunodeficiency Virus) KCB Khám chữa bệnh

PVS Phỏng vấn sâu

TLTK Tài liệu tham khảo

TCMT Tiêm chích ma túy

THCS Trung học cơ sở

TTYT Trung tâm y tế

UNOC Cơ quan phòng chống Ma túy và tội phạm của Liên hợp quốc

(United Nations Office On Drugs and Crime) UBND Ủy ban nhân dân

VĐSK Vấn đề sức khỏe

MMT Điều trị duy trì bằng Methadone

(Methadone Maintenance Therapy) NCMT Nghiện chích ma túy

SDMT Sử dụng ma túy

FHI Tổ chức sức khỏe gia đình quốc tế (Family Health International)

hay là Future of Humanity Institute ?

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số khái niệm liên quan 3

1.2 Tình hình sử dụng ma túy 4

1.2.3 Tình hình sử dụng ma túy tại huyện Phú Xuyên 7

1.3 Phân loại chất ma túy 7

1.3.1 Phân loại theo luật pháp 7

1.3.2 Phân loại theo tác dụng 8

1.4 Các chất dạng thuốc phiện 9

1.4.1 Tác hại của các chất dạng thuốc phiện 9

1.4.2 Các phương pháp điều trị nghiện CDTP 11

1.4.3 Giới thiệu về thuốc methadone 14

1.5 Điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc methadone 15

1.5.1 Mục đích 15

1.5.2 Lợi ích của điều trị methadone 15

1.5.3 Hạn chế trong điều trị methadone 15

1.5.4 Điều trị 16

1.6 Thực tế triển khai điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc methadone 17

1.6.1 Trên thế giới 17

1.6.2 Tại Việt Nam 18

1.7 Một số kết quả điều trị methadone 20

1.7.1 Liều điều trị methadone 20

1.7.2 Tuân thủ điều trị 21

1.7.3 Tình trạng sử dụng chất gây nghiện sau điều trị bằng methadone 21

1.7.4 Hành vi nguy cơ 22

1.7.5 Tình trạng bệnh sau điều trị bằng methadone 22

1.7.6 Tác dụng phụ 23

1.7.7 Thay đổi cân nặng 23

1.8 Các nghiên cứu về yếu tố liên quan đến điều trị thay thế bằng methadone cho người nghiện các chất dạng thuốc phiện 24

1.9 Khung lý thuyết của nghiên cứu này 25

2.1 Đối tượng địa điểm, thời gian nghiên cứu 28

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 29

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 29

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.3.1 Công cụ thu tập số liệu 30

2.3.2 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu 30

2.3.3 Tổ chức nghiên cứu tại thực địa 30

2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 31

2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá thực trạng điều trị 32

2.5.1 Tình trạng sử dụng chất gây nghiện 32

2.5.2 Tình trạng tuân thủ điều trị 32

2.5.3 Tình trạng cân nặng 33

2.5.4 Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân với thái độ của cán bộ của cơ sở điều trị 33

2.6 Phân tích và xử lý số liệu 33

2.6.1 Phân tích số liệu định lượng 33

2.6.2 Phân tích số liệu định tính 33

2.7 Sai số và biện pháp khắc phục sai số 34

2.7.1 Các sai số 34

2.7.2 Biện pháp khắc phục 34

2.8 Đạo đức nghiên cứu 35

2.9 Hạn chế của đề tài 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36

3.2 Thực trạng điều trị methadon 38

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 52

4.2 Thực trạng điều trị methadon 54

4.2.1 Liều methadon điều trị hiện tại của người bệnh 54

4.2.2 Tình trạng tuân thủ điều trị của người bệnh 55

4.2.3 Tình trạng sử dụng lại chất gây nghiện của ĐTNC 56

4.2.4 Tình trạng bệnh và tác dụng phụ gặp phải của người bệnh trong quá trình điều trị 56

4.2.5 Tình trạng thay đổi cân nặng 58

4.2.6 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng sử dụng chất gây nghiện hiện tại của ĐTNC 59

KẾT LUẬN 63

KHUYẾN NGHỊ 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO 65

PHỤ LỤC 71

Bảng 3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.2 Tiền sử sử dụng chất dạng thuốc phiện trước khi điều trị methadon của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.3 Tình trạng sử dụng chất gây nghiện hiện tại của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.4 Tình trạng bệnh của người bệnh trước và sau điều trị 39

Bảng 3.5 Liều điều trị methadon hiện tại của người bệnh 39

Bảng 3.6 Tình trạng tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.7 Tỷ lệ tác dụng phụ người bệnh gặp phải trong quá trình điều trị 40

Bảng 3.8 Tình trạng thay đổi cân nặng 41

Bảng 3.9 Liên quan giữa tuổi và tình trạng sử dụng chất gây nghiện 41

Bảng 3.10 Liên quan giữa trình độ học vấn và sử dụng chất gây nghiện 42

Bảng 3.11 Liên quan giữa tình trạng hôn nhân và sử dụng chất gây nghiện 42

Bảng 3.12 Liên quan giữa tình trạng việc làm và sử dụng chất gây nghiện 43

Bảng 3.13 Liên quan giữa thời gian sử dụng chất gây nghiện trước điều trị và tình trạng sử dụng chất gây nghiện 44

Bảng 3.14 Liên quan giữa số lần sử dụng chất dạng thuốc phiện trước điều trị và tình trạng sử dụng chất gây nghiện 44

Bảng 3.15 Liên quan giữa liều điều trị và tình trạng sử dụng chất gây nghiện 45

Bảng 3.16 Liên quan giữa tuân thủ điều trị và sử dung chất gây nghiện 45

Bảng 3.17 Liên quan giữa tình trạng nhiễm HIV và sử dụng chất gây nghiện 46

Bảng 3.18 Liên quan giữa uống rượu/bia và tình trạng sử dụng chất gây nghiện của ĐTNC 47

Bảng 3.19 Liên quan giữa yếu tố gia đình, bạn bè và tình trạng sử dụng chất gây nghiện 48

Bảng 3.20 Liên quan gia đình và người thân với việc sử dụng chất gây nghiện của người bệnh 49

Bảng 3.21 Liên quan giữa sự hài lòng của người bệnh về thái độ của cán bộ y tế và tình trạng sử dụng chất gây nghiện 50

Bảng 3.22 Liên quan giữa thái độ của cộng đồng và tình trạngsử dụng chất gây nghiện 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo thống kê của Cơ quan phòng chống tội phạm và ma túy của LiênHợp Quốc, trên thế giới hiện nay ước tính có khoảng 246 triệu người nghiện,tương đương với khoảng hơn 5% dân số toàn thế giới trong độ tuổi từ 15 đến

64 đã từng sử dụng ma túy trái phép Tuy nhiên, đây là số liệu có hồ sơ kiểmsoát, trên thực tế số người nghiện lớn hơn nhiều Riêng tại Việt Nam tính đếncuối năm 2017, cả nước có trên 222.000 người nghiện ma túy có hồ sơ quản

lý Những năm gần đây số người nghiện ma túy của Việt Nam luôn tăng, mứctăng trung bình mỗi năm khoảng 6% [10]

Nghiện các chất dạng thuốc phiện là một tình trạng mạn tính không thểchữa khỏi, liên quan đến một số vấn đề về y tế như HIV/AIDS, viêm gan vàmột số vấn đề xã hội Do tính chất mạn tính, nghiện các chất dạng thuốcphiện có thể kéo dài suốt đời, do đó điều trị thay thế bằng methadone là cầnthiết cho người bệnh để giảm các vấn đề về thể chất, phục hồi chức năng tâm

lý, xã hội, lao động và tái hòa nhập cộng đồng [35]

Trên thế giới, chương trình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốcphiện bằng methadone đã được triển khai tại nhiều quốc gia như: Úc, Mỹ, HàLan, Ấn Độ, Thái Lan, Trung Quốc Tại những nước này, chương trìnhmethadone đã góp phần đáng kể vào việc giảm tội phạm, giảm sự lây truyềnHIV trong nhóm nghiện chích ma túy và từ nhóm nghiện chích ma túy racộng đồng Hiện nay tính đến năm 2010 trên toàn thế giới có hơn 70 nướctriển khai chương trình methadone, điều trị khoảng 580.000 người bệnh tạiChâu Âu, hơn 200.000 người bệnh tại Châu Á [26]

Ở nước ta, Chương trình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốcphiện bằng thuốc methadone đã được thực hiện thí điểm từ tháng 4/2008 tạithành phố Hải Phòng và thành phố Hồ Chí Minh với 6 cơ sở điều trị ban đầu.Tính đến ngày 31/10/2014, đã có 38 tỉnh/thành phố triển khai methadone, với

122 cơ sở, điều trị cho 22.159 người bệnh Mục tiêu đặt ra là đến 2015 là

80.000 người nghiện sẽ được điều trị methadone Như vậy, hiện nay số ngườinghiện được điều trị mới đạt được 27% so với chỉ tiêu này [30].

Theo báo cáo của Công an huyện Phú Xuyên, tính đến ngày 19/11/2017,huyện Phú Xuyên có tổng số 255 người sử dụng ma túy Ngoài ra có 95 ngườithuộc diện nghi ngờ nghiện các chất đạng thuốc phiện Loại ma túy thườngdùng là heroin, hình thức dùng chủ yếu là tiêm chích, hút, hít Tỷ lệ tái nghiệnsau khi người bệnh đi cai tập trung và sau cai tại cộng đồng là rất cao, khoảngtrên 90% [1]

Huyện Phú Xuyên thành phố Hà Nội bắt đầu triển khai điều trị chươngtrình methadone từ tháng 01/2015 với 1 cơ sở điều trị tại thị trấn Phú Xuyên,với tổng số người bệnh tham gia chương trình điều trị là 165 người [21]

Qua đánh giá, triển khai điều trị methadone bước đầu đã đạt được kếtquả đáng ghi nhận, song trong hoạt động điều trị methadone vẫn gặp một sốkhó khăn ảnh hưởng đến kết quả điều trị như tỷ lệ người bệnh tái nghiện cao,nhiều người bệnh sử dụng rượu/bia và đặc biệt có nhiều người bệnh khôngtuân thủ điều trị, số người bệnh hiện đang tham gia điều trị thấp, tỷ lệ bỏ điềutrị không rõ lý do cao

Triển khai điều trị methadone là rất cần thiết, tuy nhiên chưa có các sốliệu thực tế về thực trạng điều trị tại cơ sở và tìm hiểu những yếu tố nào ảnhhưởng đến tình trạng đó Biết được thực trạng điều trị bằng methadone vànhững yếu tố liên quan, sẽ giúp cho việc triển khai chương trình được hiệuquả hơn và thu hút được người bệnh vào điều trị Vì lý do trên, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu: “Thực trạng điều trị thay thế bằng methadon ở người

nghiện heroin tại huyện Phú Xuyên - Hà Nội năm 2018 và một số yếu tố liên quan” với 2 mục tiêu sau.

1 Mô tả thực trạng điều trị bằng methadone cho người nghiện heroin tại huyện Phú Xuyên - Hà Nội năm 2018.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến điều trị bằng methadon cho người nghiện heroine tại địa bàn nghiên cứu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm liên quan

Chất ma tuý là các chất gây nghiện được quy định trong các danh mục

do Chính phủ ban hành

Chất dạng thuốc phiện (CDTP) là tên gọi chung cho nhiều chất như

thuốc phiện, morphine, heroin, methadone, buprenorphine, codein, pethidine,fentanyle, có tác dụng lâm sàng tương tự và tác động vào cùng điểm tiếp nhậntương tự ở não

Người nghiện ma túy là người sử dụng chất ma tuý và bị lệ thuộc vào

các chất này

Hội chứng cai là trạng thái phản ứng của cơ thể khi cắt hoặc giảm chất

ma tuý đang sử dụng ở những người nghiện ma tuý Biểu hiện lâm sàng củahội chứng cai khác nhau phụ thuộc vào loại ma tuý đang sử dụng

Cai nghiện là ngừng sử dụng hoặc giảm đáng kể chất ma túy mà người

nghiện thường sử dụng (nghiện) dẫn đến việc xuất hiện hội chứng cai và vìvậy người bệnh cần phải được điều trị

Nhiễm độc hệ thần kinh trung ương cấp là một tình trạng bệnh lý liên

quan tới việc sử dụng một chất gây nghiện với liều lượng vượt quá khả năngdung nạp của người bệnh, dẫn tới sự biến đổi bất thường về ý thức, hành vi,cũng như các hoạt động tâm thần khác của người sử dụng Tình trạng nhiễmđộc này rất khác nhau ở mỗi người, phụ thuộc vào chất gây nghiện, liềulượng, đường dùng, tình huống và độ dung nạp với CDTP của người sửdụng

Quá liều là tình trạng sử dụng một lượng chất ma túy lớn hơn khả năng

dung nạp của cơ thể ở thời điểm đó, đe dọa tính mạng của người sử dụng nếukhông được cấp cứu kịp thời

Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc methadon ( gọi tắt là

điều trị methadon)

Cơ sở điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc methadon gọi tắt là

cơ sở điều trị methadon [3]

1.2 Tình hình sử dụng ma túy

1.2.1 Trên thế giới

Tính đến tháng 6/2014, có khoảng 243 triệu người trong độ tuổi từ

15-64 đã từng sử dụng ma túy, tương đương với 5% dân số thế giới Trong đó, sốngười lệ thuộc ma túy khoảng 27 triệu người, chiếm khoảng 0,6% dân số trêntoàn cầu [11]

Có nhiều người sử dụng ma túy đã sử dụng chất hướng thần, heroin như

để thay thế cho các loại y dược giảm đau, hành động của họ chủ yếu do matúy vừa khó mua vừa đắt

Trong khi đó, những người lệ thuộc thuốc phiện tại Mỹ chuyển từ opioi(nhóm các chất tự nhiên và tổng hợp, có các tính chất như morphine) dượcphẩm sang heroin thì người sử dụng ma túy tại một số quốc gia châu Âu đangdần thay thế heroin bằng opioid tổng hợp [11]

Sự gia tăng mạnh mẽ hoạt động sản xuất thuốc phiện tại Afghanistan làmột thách thức khi diện tích canh tác đã tăng 36% từ 154.000 héc-ta vào năm

2012 lên 209.000 héc-ta vào năm 2013 Afghanistan sản xuất khoảng 5.500tấn, tương đương với 80% sản lượng thuốc phiện toàn cầu [11]

Tại Myanmar, diện tích trồng cây thuốc phiện bao phủ 57.800 héc-ta vàtiếp tục gia tăng hoạt động canh tác kể từ khi bắt đầu từ năm 2006 Trong năm

2013, sản lượng heroin toàn cầu tăng trở lại mức của những năm 2008 và

2011 [11]

Lượng cocain sẵn có trên toàn cầu đã giảm trong bối cảnh hoạt động sảnxuất cocain suy giảm kể từ năm 2007 Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng cocain tại Bắc

Mỹ vẫn cao, tỷ lệ tiêu thụ và hoạt động buôn lậu cocain gia tăng tại Nam Mỹ.Bên cạnh đó, tỉ lệ sử dụng cocain tại châu Phi gia tăng do hoạt động buôn lậucocain lan vào lục địa này Do khả năng chi tiêu được cải thiện, một số quốcgia châu Á phải đối mặt với khả năng làn sóng sử dụng cocain xâm nhập vàonội địa [11].

Heroin vẫn là loại ma túy “phải quan tâm” tại một số quốc gia trong khuvực bao gồm Trung Quốc, Malaysia, Myanmar và Việt Nam Sau giai đoạntăng đột biến từ năm 2008 đến 2011, lượng heroin bị bắt giữ năm 2012 và

2013 tương đương nhau và điều này cho thấy xu hướng ổn định nhưng vẫn ởmức cao với trên 9 tấn bị thu giữ mỗi năm Việc thu giữ này trùng hợp vớihiện tượng canh tác cây thuốc phiện gia tăng trở lại tại khu vực Tam giácvàng, khu vực có tỷ lệ tăng theo từng năm kể từ năm 2006 và hiện diện tíchcanh tác ở con số 60.000 héc-ta [11] Ông Jeremy Douglas - Trưởng Đại diện

khu vực Đông Nam Á và Thái Bình Dương của UNODC cho rằng: “Thị trường ma túy tại Đông Á và Đông Nam Á có dấu hiệu cho thấy đang mở rộng mạnh mẽ Các quốc gia trong khu vực tiếp tục gặp nhiều khó khăn trong công tác thực thi pháp luật, công lý và giải quyết các vấn đề liên quan đến sức khỏe cần được cộng đồng quốc tế hỗ trợ” [11].

1.2.2 Tại Việt Nam

Tính đến năm 2012 cả nước có khoảng 170.000 người nghiện ma túy

So với cuối năm 1994, số người nghiện ma túy đã tăng khoảng 2,7 lần vớimức tăng xấp xỉ 10.000 người nghiện mỗi năm Người nghiện ma túy đã có

ở 63/63 tỉnh, thành phố, khoảng 90% quận, huyện, thị xã và gần 60% xã,phường, thị trấn trên cả nước [26]

Cơ cấu người nghiện ma túy theo vùng miền cũng đã có những thay đổiđáng kể Nếu như giữa những năm 90 của thế kỷ trước, nghiện ma túy chủyếu phổ biến ở người dân tại các tỉnh miền núi phía Bắc thì từ giữa những

năm 2000 đã tăng mạnh xuống vùng đồng bằng sông Hồng và khu vực miềnĐông Nam bộ Năm 1994 có tới hơn 61% người nghiện ma túy ở Việt Namthuộc khu vực các tỉnh Trung du và miền núi phía Bắc thì đến năm 2009 tỷ lệnày là gần 30% Ngược lại, tỷ lệ người nghiện ma túy thuộc vùng Đồng bằngsông Hồng trong tổng số người nghiện ma túy của cả nước đã tăng từ 18,2%lên 31% trong cùng kỳ [26].

Theo số liệu khảo sát của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội tại thờiđiểm cuối năm 2009, đa số người nghiện ma túy có trình độ văn hóa thấp,khoảng 10% không biết chữ, 59% có trình độ văn hóa từ tiểu học tới trunghọc cơ sở Có khoảng 2/3 số người nghiện chưa từng được đào tạo nghề; gần20% đã được học nghề nhưng không được cấp bằng, chứng chỉ; khoảng 12%được đào tạo nghề một cách chính quy, được cấp bằng, chứng chỉ tốt nghiệp

Đa số người nghiện ma túy không có nghề nghiệp ổn định, chi tiêu chủ yếu từnguồn hỗ trợ của gia đình, thu nhập hợp pháp chỉ bằng 1/3 số tiền chi cho matúy [26] Loại ma túy được sử dụng và hình thức sử dụng ma túy cũng cónhiều thay đổi phức tạp Thay cho vai trò của thuốc phiện trong hơn 10 nămtrước đây, heroin hiện là loại ma túy được sử dụng chủ yếu ở Việt Nam, có tới96,5% người nghiện thường xuyên sử dụng heroin trước khi tham gia cainghiện Mặc dù tỷ lệ người nghiện thuốc phiện và các chất kích thích dạngAmphetamine (ATS hay ma túy tổng hợp) tương đương nhau, khoảng 1,2% -1,4% nhưng theo đánh giá của Cơ quan phòng chống tội phạm và ma túy củaLiên hợp quốc (UNODC), việc lạm dụng ATS, đặc biệt là Methamphetamine,đang có xu hướng gia tăng trong người nghiện ma túy tại Việt Nam, việc giatăng lạm dụng các loại ma túy tổng hợp khiến cho công tác phòng ngừa và cainghiện phục hồi cho nhóm người nghiện ma túy gặp rất nhiều khó khăn [26].Cách thức sử dụng ma túy cũng có nhiều thay đổi Nếu như năm 1995chỉ có chưa đến 8% số người nghiện tiêm chích ma túy và hơn 88% chủ yếu

hút, hít thì tới cuối năm 2009 số người chích ma túy chiếm hơn 3/4 tổng sốngười nghiện ma túy của cả nước Hình thức sử dụng ma túy chủ yếu là tiêmchích với việc dùng chung bơm kim tiêm đã dẫn tới tỷ lệ lây nhiễm HIV caotrong nhóm người nghiện chích ma túy (17,2%) Theo số liệu từ Bộ Y tế,nhóm nghiện chích ma túy cũng là nhóm chiếm tỷ lệ cao nhất trong số nhữngngười nhiễm HIV ở Việt Nam (41,1% tính đến cuối tháng 6/2011) [26] 1/3 sốngười nghiện ma túy tham gia cuộc khảo sát trên còn cho biết đã gặp nhữngkhó khăn, mâu thuẫn trong quan hệ với người thân trong gia đình Ngoài ra,nghiện ma túy là nguồn gốc, nguyên nhân tiềm tàng phát sinh nhiều loại tộiphạm xâm phạm trật tự xã hội như giết người, cướp của, trộm cắp, cố ý gâythương tích, bạo lực gia đình.

1.2.3 Tình hình sử dụng ma túy tại huyện Phú Xuyên

Theo báo cáo của Ban chỉ đạo phòng, chống HIV, AIDS và phòng chống

tệ nạn ma túy huyện Phú Xuyên tính đến ngày 30 tháng 11 năm 2017 trên địabàn toàn huyện có 255 người nghiện ma túy, chủ yếu là sử dụng dạng heroin.Trong đó có 26 người nghiện được cai nghiện bắt buộc Đến hết năm 2015trên địa bàn số người nhiễm HIV /AIDS tích lũy là 166 người ở 27/28 xã thịtrấn trong huyện, số người nhiễm HIV còn sống là 51 người, số người bệnhAIDS còn sống là 73 người Đa số các trường hợp nhiễm HIV tập trung chủyếu trong độ tuổi 20-39 tuổi, trẻ em dưới 15 tuổi 03, nữ 41 người [1]

1.3 Phân loại chất ma túy

Có nhiều cách để phân loại ma túy Sau đây là hai cách thường được sửdụng: Phân loại theo luật pháp và phân loại theo tác dụng

1.3.1 Phân loại theo luật pháp

Ma túy hợp pháp

Những loại ma túy hợp pháp thông dụng:

- Rượu, bia

- Ni-cô-tin (thuốc lá)

- Ca-phê-in

- Thuốc bác sĩ cho toa như thuốc ngủ an thần (sedative-hypnotics) gồmcó: nhóm Benzodiazepines như Serepax, Valium, Librium; nhóm Barbituratesnhư Nembutal, Tuinal; thuộc loại khác như Dormel, Mandrax

- Thuốc giảm đau thông thường (minor analgesics) như Aspirin, Paracetamol

Ma túy bất hợp pháp

- Cần sa (Cannabis)

- Bạch phiến (Heroin)

- Các loại gây ảo giác (Hallucinogens/Psychedelics): LSD, DMT,

Psilocybin, Psilocin, Mescalin, DOM (STP), Phencyclidine or PCP, Ketamin

- Cocain.

- Methaqualone và những loại gây nghiện (narcotics) mua không có toa

bác sĩ

- Amphetamin/Methamphetamin và Barbiturat sản xuất bất hợp pháp.

1.3.2 Phân loại theo tác dụng

- Các chất gây êm dịu

+ Các thuốc an thần, giải lo âu, gây ngủ (Benzodiazepines, Barbituric).+ Rượu

+ Các chất dạng thuốc phiện: Thuốc phiện, Dextromoramid (Palfium),morphine, heroin, codein

- Các chất kích thần

+ Amphetamin và các chế phẩm (Amphetamin hay "Speed" and relateddrugs) như: Dexamphetamine, Metamphetamine, Methylenedioxy-methamphetamin…

+ Cocaine và chế phẩm của Cocain

- Các chất gây ảo giác: XTC (Ecstasy), các sản phẩm của Canabis

- Các chất gây yên dịu và ảo giác:

LSD (D - Lysergic acid diethylamide), Phencyclidine (PCP), Cây cần

sa (Cannabis).

1.4 Các chất dạng thuốc phiện

1.4.1 Tác hại của các chất dạng thuốc phiện

Chất dạng thuốc phiện (CDTP) là một loại chất gây nghiện mạnh, gâydung nạp nhanh và mạnh, gây lệ thuộc về thể xác cũng như lệ thuộc về tinhthần, gây nhiễm độc cấp và mạn Việc điều trị cũng gặp nhiều khó khăn do tỉ

lệ tái nghiện cao [19]

Do những đặc tính vừa nêu trên, người nghiện lúc đầu chỉ hút, hít heroinmỗi ngày một lần nhưng càng về sau liều lượng ngày càng tăng cao, số lần sửdụng cũng phải tăng thêm Rồi chuyển sang chích mới có thể đạt được hiệuquả như ban đầu Vài giờ sau khi sử dụng người nghiện thấy thoải mái dễ chịu

và tiếp theo đó lại cảm thấy thiếu thuốc, thèm thuốc và lại đi tìm heroin Saukhoảng 6-8 giờ nếu không có heroin các triệu chứng của hội chứng cai bắtđầu xuất hiện buộc người nghiện bằng mọi giá phải tìm cho kỳ được heroin

Cứ vậy người nghiện không còn thời gian để làm việc khác Tác hại củanghiện heroin được thể hiện trên nhiều mặt: Sức khỏe, công việc, kinh tế, giađình, xã hội [19]

1.4.1.1 Về sức khỏe

Người nghiện chán ăn dẫn đến gầy sút, sợ lạnh nên lười vệ sinh thân thể,

dễ bị các bệnh da, bệnh lao, các bệnh nhiễm khuẩn do tiêm chích không vôtrùng (viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng máu ) Luôn có nguy cơ bị sốc thuốc

do tiêm thuốc nhanh và quá liều nhằm tìm lại khoái cảm như trước Đặc biệtdùng chung bơm kim tiêm và tình dục không an toàn dễ bị lây truyền cácbệnh hoa liễu, viêm gan B, C và HIV/AIDS [19]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn và cộng sự, ở nhóm ngườibệnh tham gia điều trị thay thế bằng methadon (1997-2002), tỉ lệ viêm gan B

và C trước khi vào điều trị là 41,2% (trên 68 người bệnh) và ở nhóm ngườibệnh tham gia điều trị duy trì bằng Naltrexone (2003-2007), tỉ lệ viêm gan B

và C là 66,2% (trên 482 người bệnh) [21].

Về mặt tâm thần, người nghiện heroin thường có biến đổi nhân cách:Thiếu kìm chế cảm xúc, thường xuyên xung đột với gia đình, lừa dối mọingười, không quan tâm tới con cái, từ bỏ mọi ham muốn sở thích trước kia,thiếu tinh thần trách nhiệm, thường xuyên ở trong trạng thái nhiễm độcheroin Ngoài ra còn có thể có các rối loạn tâm thần khác như lo âu, trầm cảm,hoang tưởng, ảo giác [19]

1.4.1.2 Về công việc

Do phân lớn thời gian dành cho việc tìm kiếm và sử dụng heroin nhằmgiải quyết tình trạng đói thuốc, người nghiện luôn chểnh mảng, không tập trungvào công việc và học tập, không tuân thủ giờ giấc, nội qui nên dẫn đến mấtviệc hoặc phải bỏ học [19] Nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn trên nhómngười bệnh được điều trị duy trì bằng methadon (68 người bệnh) cho thấy:Trước nghiện 78,4% có nghề nghiệp hoặc đi học nhưng khi bị nghiện thì72,5% trong số đó không nghề nghiệp hoặc bỏ học [20] Ở nhóm naltrexone(482 người bệnh) trước nghiện 55,8% có nghề nghiệp hoặc đi học, nhưng khi

bị nghiện 58,7% không nghề nghiệp hoặc bỏ học [21] Điều này chứng tỏ rằng

có ít nhiều khả năng vì không có việc làm, giao du với bạn xấu rồi dẫn tớinghiện ma túy Nhưng chắc chắn nghiện ma túy tất yếu sẽ dẫn tới mất việc làm

1.4.1.3 Về kinh tế

Số tiền người nghiện phải chi cho heroin ngày càng nhiều do phải tăngliều và tăng số lần sử dụng trong khi thu nhập từ lao động ngày càng giảm,thậm chí không kiếm ra tiền Chính sự mâu thuẫn này đã dẫn người nghiện tớichỗ lừa dối mọi người để có tiền tiêu cho heroin Tiếp đó là bán đồ đạc cánhân, rồi đồ đạc của gia đình Khi không còn gì để bán nữa thì ăn cắp, ăn

trộm ngoài xã hội, cướp giật, giết người, mại dâm, buôn bán ma túy [19]

1.4.1.4 Về gia đình

Người nghiện thường xuyên nói dối, thức đêm, ngủ ngày, ăn kém,không tôn trọng giờ giấc sinh hoạt trong gia đình luôn đi đêm về hôm, thayđổi thái độvới mọi người trong gia đình, không hoàn thành trách nhiệm củamình với các thành viên khác trong gia đình [19]

1.4.1.5 Về mặt xã hội

Một số người nghiện bắt đầu buôn bán chất gây nghiện để có tiền muaheroin Số khác có thể lao vào mại dâm, ăn trộm, ăn cắp, đến tham gia cácbăng nhóm tội phạm, cướp giật, giết người Một số người nghiện thuộc giađình có tài sản, đầu tiên bán đồ dùng, rồi lừa dối người thân để có tiền, rồi lấytrộm tiền của gia đình, bán đồ đạc của gia đình, số khác được thừa kế tài sảnlớn cũng dần bán đi hết để chi cho heroin và kết cục là sống ngoài lề xã hội.Những thiệt hại do người nghiện gây ra cho xã hội bao gồm nhiều mặt[19], [30]:

- Về kinh tế: giảm sút nguồn lực lao động, gây phí tổn to lớn trong côngtác cai nghiện và chống tái nghiện cũng như công tác dự phòng

- Về trật tự an toàn xã hội: bị đe dọa do các hành vi tội phạm rất đa dạng(buôn bán chất gây nghiện, lừa đảo, cướp giật, băng nhóm xã hội đen )

- Về mặt văn hóa: hủy hoại nếp sống lành mạnh trong các gia đình vàtrong cộng đồng

1.4.2 Các phương pháp điều trị nghiện CDTP

1.4.2.1 Các phương pháp điều trị cắt cơn

- Điều trị cắt cơn bằng thuốc hướng thần.

- Điều trị cắt cơn bằng châm cứu.

- Điều trị cắt cơn bằng thuốc y học cổ truyền.

- Điều trị cắt cơn khác (thuốc Clonidin, giảm dần…)

- Các chương trình điều trị cắt cơn còn giúp người nghiện heroin ngừng

sử dụng heroin một thời gian ngắn trong cả quá trình ổn định lại cuộc sống.Cắt cơn có thể được thực hiện tại nhà hoặc tại các trung tâm cai nghiện tạicộng đồng trong khoảng thời gian từ vài ngày đến vài tuần Cắt cơn đơn thuần

ít khi đưa lại kết quả điều trị tốt Cắt cơn chỉ là bước đầu tiên của một quátrình điều trị lâu dài và cần phối hợp với các can thiệp khác trong chươngtrình điều trị toàn diện

Điều trị cắt cơn đem lại những lợi ích nhưng không chấm dứt được việc

sử dụng CDTP Thực tế tỷ lệ sử dụng lại CDTP rất cao sau khi điều trị cắt cơn(thời gian sau khi điều trị cắt cơn càng dài tỷ lệ càng cao) [34]

1.4.2.2 Các phương pháp điều trị duy trì lâu dài

- Điều trị phục hồi tại Trung tâm: Đây là hình thức điều trị do ngành Lao

động Thương binh và Xã hội quản lý Các Trung tâm này thường cách ly vớimôi trường cộng đồng Tại Trung tâm có các hoạt động như: Điều trị cắt cơn,giáo dục, lao động, phục hồi chức năng, tạo việc làm… Các dịch vụ này giúpnhững người có lối sống không lành mạnh trong thời gian dài có thể từ bỏđược heroin Thời gian tiến hành các hình thức điều trị này khác nhau từ 6tuần tới 2-3 năm và thường phối hợp với các đợt tư vấn trọng điểm hoặc cáchình thức điều trị khác Tỷ lệ tái nghiện cao sau khi hồi gia [34]

- Điều trị phục hồi tại cộng đồng:

Người bệnh có thể được điều trị cắt cơn tại nhà, tại trung tâm, sau cắtcơn chủ yếu điều trị tại gia đình và cộng đồng

Các phương thức áp dụng đa dạng: Thuốc, liệu pháp tâm lí, giáo dục, laođộng, giải trí, dạy nghề…

Phương pháp này có ưu điểm là tái hoà nhập tốt hơn, tuy nhiên đối vớinhững người bệnh có thời gian điều trị chưa đủ dài thì tỷ lệ tái nghiện vẫn

cao [34].

1.4.2.3 Điều trị thay thế nghiện CDTP bằng thuốc

Điều trị thay thế nghiện CDTP bằng thuốc có những tác dụng sau:

- Không có các triệu chứng cai (vã thuốc)

- Giảm hoặc mất hẳn các cơn thèm nhớ ma túy

- Ngăn chặn tác động phê/sướng nếu vẫn tiếp tục sử dụng heroin

- Thời gian điều trị càng dài thì hiệu quả điều trị càng cao

- Giảm đáng kể nhưng không loại trừ được hoàn toàn sử dụng heroin

- Ngăn ngừa lây nhiễm HIV/AIDS và giảm nguy cơ lây truyền HIV

- Giảm nguy cơ tử vong do sốc quá liều

- Giảm các hành vi phạm pháp

Điều trị thay thế nghiện CDTP bằng thuốc có thể đem lại hiệu quả khi:

- Được thực hiện như biện pháp chăm sóc điều trị y tế:

+ Nghiện heroin được coi là một bệnh mạn tính

+ Cai /kiêng nhịn heroin không phải là mong đợi ban đầu

+ Không vội vàng kỷ luật (đuổi ra khỏi chương trình) ở giai đoạn đầucủa điều trị khi người bệnh sử dụngheroin

- Đủ liều thuốc thay thế: Liều điều trị được tăng lên sau khi thảo luận vớingười bệnh nếu tình trạng sử dụng heroin vẫn còn tiếptục

- Giám sát trực tiếp liều uống (ít nhất ở giai đoạn đầu của điều trị)

được Thủ tướng Chính phủ cho phép, Bộ Y tế nước ta đang triển khai điều trịthay thế nghiện CDTP bằng thuốc methadon có hiệu quả [32], [34].

1.4.3 Giới thiệu về thuốc methadone

Methadone là một chất đồng vận với các CDTP, tác động chủ yếu trên cácthụ thể µ (muy) ở não Tương tự như các CDTP khác, methadone có tác dụnggiảm đau, giảm ho, yên dịu, giảm hô hấp và gây nghiện, không gây khoái cảm

ở liều điều trị, có thời gian bán huỷ dài (trung bình là 24 giờ) nên chỉ cần sửdụng 1 lần trong 1 ngày là đủ để không xuất hiện hội chứng cai Methadone có

độ dung nạp ổn định nên ít phải tăng liều khi điều trị lâu dài [3]

Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc methadone là một điều trịlâu dài, có kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống, dưới dạngsiro nên giúp dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêmgan B, viêm gan C, đồng thời giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xãhội, lao động và tái hoà nhập cộng đồng [3]

- Hấp thu: Methadone được hấp thu hoàn toàn và nhanh chóng quađường uống (methadone được hấp thu khoảng 90% qua đường uống) Tácdụng khoảng 30 phút sau khi uống và đạt nồng độ tối đa trong máu saukhoảng 3-4 giờ Thời gian đạt nồng độ ổn định trong máu khoảng 3-5 ngàysau mỗi lần thay đổi liều điều trị [3]

- Phân bố: Methadone liên kết với albumine, protein huyết tương khác vàcác mô (đặc biệt là phổi, gan, thận) Do vậy, methadone có hiệu quả tích lũy

và tốc độ thải trừ chậm (tỷ lệ gắn kết protein huyết tương từ 60-90%).Methadone đi qua hàng rào rau thai và bài tiết qua sữa Thời gian bán hủytrung bình 24 giờ Đặc tính dược động học của methadone thay đổi theo từngngười nghiện [3]

- Chuyển hoá: Methadone chuyển hóa chủ yếu ở gan thông qua ezyncytochrome P450 Chất chuyển hóa của methadon không có tác dụng [3]

- Thải trừ: methadon thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, ngoài ra còn quaphân, mồ hôi và nước bọt [3].

1.5 Điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc methadone

- Giảm sử dụng các CDTP bất hợp pháp, giảm tỷ lệ tiêm chích CDTP

- Cải thiện sức khoẻ và giúp người nghiện duy trì việc làm, ổn định cuộcsống lâu dài, tăng sức sản xuất của xã hội

1.5.2 Lợi ích của điều trị methadone

- Dừng sử dụng hoặc giảm đáng kể lượng heroin sử dụng

- Dừng tiêm chích heroin (hoặc giảm đáng kể tần suất tiêm chích và giảmnguy cơ lây nhiễm các bệnh lây truyền qua đường máu và nguy cơ quá liều)

- Cải thiện tình trạng sức khỏe, dinh dưỡng

- Dừng các hành vi phạm pháp liên quan đến việc kiếm tiền mua heroin

- Cải thiện và ổn định quan hệ với gia đình

- Có công việc ổn định hơn và học tập tốt hơn

Methadone là chất đồng vận toàn phần và mặc dù triệu chứng cai khingừng sử dụng methadone kéo dài hơn so với cai heroin nhưng những triệuchứng này ở mức độ nhẹ hơn [15], [41]

1.5.3 Hạn chế trong điều trị methadone

- Người bệnh phải cam kết đến cơ sở điều trị hàng ngày để uống thuốc,uống thuốc tại cơ sở điều trị dưới sự giám sát của cán bộ y tế điều trị

- Khó thực hiện các chuyến đi, các kỳ nghỉ xa khỏi nơi cư trú và nếu cầnthiết phải đi thì người bệnh cần được chuẩn bị kỹ càng trước đó.

- Có thể gặp các tác dụng phụ ảnh hưởng đến sức khỏe Táo bón là triệuchứng phố biến nhất được người bệnh báo cáo ( 60,8%) và số người bệnh cóthể gặp một số tác dụng khác như suy giảm tình dục, nôn, mất ngủ, ngứa cáctác dụng phụ này đều ở mức 10 đến 11% [2]

Nghiên cứu của Nghiêm Lê Phương Hoa (2010) tại cơ sở điều trịmethadon tại huyện Từ Liêm, thành phố Hà Nội cho thấy về tác dụng phụ táobón 68,8%, mất ngủ 10,7%, đổ mồ hôi 30,4% và không có tác dụng phụ chỉ

có 9,6% [18]

Nghiên cứu của Cao Kim Vân và cộng sự (2010): Trong số các tác dụngphụ thì táo bón chiếm tỷ lệ cao nhất 86%, những tác dụng phụ khác như buồnnôn sau khi uống thuốc, giảm trí nhớ chiếm một tỷ lệ thấp 14% [9] Đây cũng

là những nguyên nhân dẫn đến người bệnh bỏ trị

Người bệnh vẫn bị lệ thuộc vào thuốc cho đến khi kết thúc chương trìnhđiều trị Methadone là một thuốc có tác dụng mạnh và có thể nguy hiểm nếudùng không đúng cách Nó cũng có thể gây tình trạng quá liều [15]

1.5.4 Điều trị

1.5.4.1 Nguyên tắc điều trị chung [3].

- Người bệnh phải tự nguyện tham gia điều trị.

- Liều methadone phải phù hợp với từng người bệnh dựa trên nguyên tắc

bắt đầu với liều thấp, tăng từ từ và duy trì ở liều đạt hiệu quả

- Điều trị bằng thuốc methadone là điều trị duy trì lâu dài, thời gian điều

trị phụ thuộc vào từng người bệnh nhưng không dưới 1 năm

- Điều trị bằng thuốc methadone cần phải kết hợp với tư vấn, hỗ trợ về

tâm lý xã hội, các dịch vụ chăm sóc và điều trị y tế khác khi có chỉ định đểđiều trị đạt hiệu quả cao

- Người đứng đầu cơ sở điều trị chỉ cung cấp thông tin về người bệnh

cho các cơ quan có thẩm quyền khi có yêu cầu hoặc cho người khác khi được

sự đồng ý của người bệnh

1.5.4.2 Đối tượng tham gia điều trị

Đối tượng tham gia điều trị methadon phải đáp ứng các tiểu chuẩn sau[3], [24]:

- Là người nghiện chất dạng thuốc phiện.

- Có nơi cư trú rõ ràng.

- Tự nguyện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện và cam kết

tuân thủ điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện Đối với người nghiện chấtdạng thuốc phiện chưa đủ 16 tuổi, chỉ được điều trị nghiện chất dạng thuốcphiện khi có sự đồng ý bằng văn bản của cha, mẹ hoặc người giám hộ hợppháp của người đó

- Không thuộc đối tượng bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện

bắt buộc theo quy định của pháp luật

1.6 Thực tế triển khai điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc methadone

1.6.1 Trên thế giới

Chương trình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằngthuốc methadon hiện nay được triển khai trên 80 nước, điều trị cho khoảng800.000 người bệnh Tại các nước này chương trình methadon đã góp phầnđáng kể vào việc giảm tội phạm, giảm sự lây nhiễm HIV trong nhóm NCMT

và từ nhóm NCMT ra cộng đồng [29], [38]

Tại Hoa Kỳ: Hoa Kỳ đang điều trị cho trên 260.000 người trên tổng sốgần một triệu người nghiện ma túy Hiệu quả của chương trình điều trịmethadon tại Hoa Kỳ là rất lớn, chi phí cho người bệnh trong 1 ngày là dưới 1

đô la Mỹ, chương trình methadone giúp người bệnh cải thiện đáng kể tình hìnhsức khỏe, giảm tội phạm, giảm tỷ lệ lây nhiễm HIV [38] Hồng Kông triển khai

chương trình điều trị nghiện CDTP bằng thuốc methadone từ năm 1972, hiệnnay Hồng Kông có 20 cơ sở điều trị methadone đang hoạt động Kết quả củachương trình điều trị methadone tại Hồng Kông đã điều trị cho khoảng 60% sốngười nghiện các CDTP; đã giúp cho 70% người bệnh tham gia điều trị có việclàm Việc áp dụng liệu pháp điều trị bằng methadone đã có những ảnh hưởngđáng kể giúp làm giảm mức độ hành vi tội phạm trên quốc đảo này và từ đóngăn ngừa đại dịch HIV [37], [38] Thái Lan đưa chương trình điều trị nghiệncác CDTP bằng thuốc methadone vào hoạt động từ năm 1979.

Thái Lan là một nước đã không quan tâm mở rộng chương trìnhmethadon và do đó tỷ lệ lây nhiễm HIV vẫn tiếp tục tăng cao trong nhómngười NCMT Theo ước tính, hiện Thái Lan có khoảng trên 160 nghìn ngườiNCMT và 42,5% trong số đó nhiễm HIV [37]

Ở Trung Quốc, chương trình methadone được triển khai từ tháng 5/2004.Tính đến hết tháng 9/2011, Trung Quốc đã có 716 cơ sở điều trị tại 28 tỉnh,với khoảng 133.000 người bệnh đang điều trị Trung Quốc cam kết triển khaisâu rộng chương trình methadone bởi sự gia tăng nhanh chóng tỷ lệ nhiễmHIV trong nhóm NCMT của nước này [11], [37]

chương trình methadon được triển khai tại Malaysia từ tháng 10/2005.Đến cuối năm 2010 đã điều trị cho gần 20.700 người nghiện tại 211 cơ sởđiều trị bao gồm cả nhà nước và tư nhân Malaysia là nước trong khu vựcđang tiến hành chuyển giao mô hình “Trung tâm cai nghiện bắt buộc” thành

“Phòng khám tự nguyện” [37]

Indonesia bắt đầu chương trình methadone từ năm 2003 và hiện cókhoảng 1.300 người bệnh Hiện nay có tổng cộng 7 cơ sở điều trị đang hoạtđộng tại Jakarta và hơn 10 cơ sở khác sẽ được triển khai trên toàn quốc trongthời gian tới [5], [37], [38]

1.6.2 Tại Việt Nam

Điều 199 của Bộ Luật hình sự 1999 Việt Nam về tội sử dụng trái phépchất ma túy đã bị bãi bỏ theo Luật số 37/2009/QH12 ngày 19/6/2009 đã manglại sự khởi đầu cho chương trình điều trị duy trì methadon thí điểm cấp quốcgia cho những người tiêm chích ma túy, được khởi động từ tháng 5/2008 Sựthành công của chương trình thí điểm và sự ủng hộ không ngừng của các nhàlãnh đạo cấp cao làm cho giai đoạn 2010-2011 là giai đoạn có sự nâng caonhận thức về những lợi ích của cai nghiện ma túy tại cộng đồng và chươngtrình thí điểm đã được mở rộng [39]

Chương trình MMT đã được triển khai tại các địa phương với sự hợp táccủa các cơ quan nhà nước, các tổ chức xã hội và các đối tác phát triển cùng sự

hỗ trợ từ các cấp ban ngành trên toàn quốc Liệu pháp điều trị thay thế đượcthực hiện với sự kết hợp của các dịch vụ hỗ trợ tâm lý, đào tạo hướng nghiệp

và hỗ trợ sinh kế [39]

Chương trình methadone thí điểm bắt đầu triển khai từ tháng 5/2008 với

6 trung tâm điều trị tại Hải Phòng và thành phố Hồ Chí Minh, Quảng Ninh.Tính đến cuối năm 2009, chương trình đã cung cấp dịch vụ cho 1.735 người,vượt mục tiêu ban đầu đề ra là cai nghiện cho 1.500 người Số liệu của Bộ Y

tế cho thấy, chỉ sau 9 tháng điều trị ban đầu, tỉ lệ duy trì điều trị là 96,5% vàcác khách hàng đều cho thấy những thay đổi tích cực về hành vi Sự thànhcông của chương trình thí điểm là yếu tố quan trọng để Chính phủ quyết định

mở rộng dịch vụ methadone và đặt mục tiêu cho năm 2015 là cai nghiện cho80.000 người bằng phương pháp methadone [39]

Chương trình tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng vẫn tiếp tục đạtđược kết quả tích cực với số người sử dụng ma túy giảm từ 100% tại thờiđiểm ban đầu xuống còn 15,9% sau 2 năm Chất lượng cuộc sống của cáckhách hàng cũng được cải thiện, với tỉ lệ thất nghiệp giảm từ 35,9% xuống

24,1%, điểm đánh giá sức khỏe thể chất tăng từ 68 đến 75 (trên tổng số 100điểm) và sức khỏe tinh thần tăng từ 56 lên 70 (trên tổng số 100 điểm) Xungđột xã hội với bạn bè và gia đình giảm theo thời gian, với số người tham giađiều tra báo cáo có xung đột với gia đình và bạn bè giảm từ 20% xuống còn3% và đặc biệt số người tham gia khảo sát báo cáo có xung đột với gia đìnhgiảm từ 90% xuống còn 2% [4].

Tính đến ngày 30/9/2014, chương trình điều trị methadone được triểnkhai tại 38 tỉnh, thành phố với 120 cơ sở điều trị methadone và điều trị cho21.317 người bệnh trong đó 15.503 người bệnh duy trì điều trị và 5.814 ngườibệnh đang dò liều So với cuối năm 2013, số tỉnh triển khai methadone tăngthêm 8 tỉnh, tăng 40 cơ sở điều trị methadone, số người bệnh được điều trịmethadone tăng thêm 5.775 người Số người bệnh hiện đang điều trị đạt 69%chỉ tiêu đề ra năm 2014 và 26,2% so với chỉ tiêu đề ra năm 2015 theo quyếtđịnh số 1008/QĐ - TTg ngày 20 tháng 6 năm 2014 của Thủ tướng Chính phủ

về việc giao chỉ tiêu người bệnh được điều trị thay thế nghiện các chất dạngthuốc phiện bằng thuốc methadone năm 2014 và 2015 [5]

1.7 Một số kết quả điều trị methadone

1.7.1 Liều điều trị methadone

Liều điều trị trung bình trong nghiên cứu tại hai điểm điều trị thành phốHải Phòng và thành phố Hồ Chí Minh sau 9 tháng điều trị liều trung bình là109mg/ngày [13]

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hằng, các người bệnh điều trị duy trì tạiquận 6 thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ nhóm liều dưới 60mg/ngày là 23%, nhómliều từ 60- 120mg/ngày là 44%, còn lại là nhóm liều trên 120mg/ngày [23].Kết quả nghiên cứu của Trần Thịnh sau 3 năm theo dõi (2008-2011), tạithành phố Hồ Chí Minh cho thấy mức liều methadone thấp dưới 80mg/ngày

chiếm 34,1%, nhóm liều từ 80-100mg/ngày chiếm 23,4% và nhóm sử dụngliều cao hơn 100mg/ngày chiếm 42,5% [33].

1.7.2 Tuân thủ điều trị

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Long và cộng sự tại thành phố HồChí Minh và Hải Phòng (2009-2011) cho kết quả tỷ lệ người bệnh tuân thủsau 12 tháng điều trị là 11,7% và sau 24 tháng điều trị là 22,2% [22]

Phạm Văn Hán và cộng sự tiến hành nghiên cứu về thực trạng tuân thủđiều trị của người bệnh điều trị methadone trên 394 người bệnh tại cơ sở điềutrị methadone quận Lê Chân - Hải Phòng năm 2011cho kết quả: Tỷ lệ ngườibệnh không tuân thủ điều trị là 22,1% [28] Trong nghiên cứu của Nguyễn ThịHằng cũng ở Hải Phòng thì tỷ lệ không tuân thủ điều trị là 13% [23]

1.7.3 Tình trạng sử dụng chất gây nghiện sauđiều trị bằng methadone

Kết quả nghiên cứu hồi cứu của Jaganathan Premila Devil trên 117người bệnh điều trị methadon trên 12 tháng trở lên cho thấy các chỉ tiêu đánhgiá theo thang điểm trước và sau điều trị 12 tháng, điểm khác biệt về sử dụngheroin là 2,18 (95% CI:1,72-2,64) [42]

Đánh giá kết quả điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằngmethadone qua chỉ số hiệu quả trên mẫu nghiên cứu là 852 người bệnh trongnghiên cứu của Nguyễn Thanh Long và cộng sự tại thành phố Hồ Chí Minh

và Hải Phòng (2009- 2011) cho thấy: Tỷ lệ người bệnh dương tính với ma túykhi xét nghiệm nước tiểu giảm từ 98,2% trước khi điều trị xuống 15,5% sau

12 tháng và 12,4% sau 24 tháng, chỉ số hiệu quả là 84,2% và 87,4% (p<0,001) [22]

Kết quả trong nghiên cứu thực trạng cung cấp dịch vụ chăm sóc y tếchương trình dùng thuốc thay thế methadon can thiệp trong nhóm nghiệnchích ma túy tại thành phố Hà Nội năm 2012 trên 370 đối tượng cho thấy:Tần suất sử dụng heroin hàng ngày của người bệnh giảm đi rõ rệt: Trước điều

trị 1,24 lần/ngày; giai đoan dò liều 1,07 lần/ngày sau 7 ngày là 0,33 lần/ngày,sau 30 ngày và sau 3 tháng điều trị là 0,08 lần/ngày [8].

Nghiên cứu của Trần Thịnh (2011), tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấytrước khi bắt đầu điều trị 100% người bệnh có mẫu xét nghiệm nước tiểudương tính với heroin, 28,4% sau 12 tháng điều trị, sau 2 năm 14,2%, sau banăm điều trị tỷ lệ này giảm xuống còn10% [33]

Trong nghiên cứu của Hồ Quang Trung, tỷ lệ còn sử dụng heroin khiđiều trị methadone sau 9 tháng điều trị methadone là 14,8% [16]

1.7.4 Hành vi nguy cơ

Hiệu quả điều trị của 08 phòng khám điều trị duy trì bằng methadoneđầu tiên ở Trung Quốc đã chỉ ra rằng tỷ lệ người tiêm chích ma túy giảm từ69,1% xuống còn 8,9% và 8,8% trong hai cuộc điều tra [46]

Trong nghiên cứu của Vũ Văn Công tại Hải Phòng năm 2009, sau 6tháng điều trị có 1,2% người bệnh sử dụng chung bơm kim tiêm khi tiêmchích ma túy, tỷ lệ này là 0% sau 9 tháng điều trị methadone [40] Trongnghiên cứu của IBBS năm 2009 tỷ lệ dùng chung bơm kim tiêm tương ứng là3,3% tại Hải Phòng và 20% tại thành phố Hồ Chí Minh [14] Đánh giá hiệuquả của chương trình thí điểm điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằngthuốc methadone của FHI sau 12 tháng điều trị có 3 trường hợp được ghinhận là dùng chung bơm kim tiêm, tỷ lệ không sử dụng bao cao su dưới 10%đối với bạn tình ngoài vợ/người yêu [13]

1.7.5 Tình trạng bệnh sau điều trị bằng methadone

Một cuộc khảo sát 6 tháng theo dõi cho thấy điều trị duy trì methadon saukhi theo dõi 3 tháng và 6 tháng cho thấy tỷ lệ người tham gia nghiên cứu thôngbáo về mắc bệnh liên quan đến tiêm chích ma túy, tim mạch, sinh dục, phụkhoa, cơ xương khớp, thần kinh, tiêu hóa và sức khỏe nói chung thấp hơn [49].Kết quả nghiên cứu hồi cứu của Jaganathan Premila Devil trên 117 bệnh

nhân điều trị methadone trên 12 tháng cho thấy có sự giảm có ý nghĩa đối vớicác chỉ tiêu đánh giá theo thang điểm trước và sau điều trị 12 tháng, điểmkhác biệt về hành vi nguy cơ nhiễm HIV là 8,25 (95% CI: 6,90-9,60) và điểmkhác biệt cho sức khỏe là 5,30 (95% CI:4,31-6,67) [42].

Metzger và cộng sự cho biết sau 18 tháng điều trị, tỷ lệ nhiễm HIV trongnhóm điều trị methadone là 3,5% so với 22% trong nhóm không điều trịmethadone (p<0,01) và nguy cơ nhiễm HIV trong nhóm không điều trị làkhoảng 6 lần [47] Trong nghiên cứu của Hồ Quang Trung, không có ngườibệnh nhiễm HIV trong quá trình điều trị methadon [16]

Kết quả của Cao Kim Vân và cộng sự (2010) tại phòng khám ngoại trúquận 4, thành phố Hồ Chí Minh cho thấy: trong tổng số 275 người bệnh đangđiều trị, tỷ lệ người bệnh bị nhiễm HIV là 50,9%, bị viêm gan B là 16,7%, bịviêm gan C là 42,5% [9] Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hằng [23], tỷ lệhiện mắc viêm gan B là 15%, viêm gan C là 50%; và trong nghiên cứu của VũVăn Công, tỷ lệ tương ứng 12,6%, và 40,3% [40]

1.7.6 Tác dụng phụ

Nghiên cứu của Bộ Y tế cho thấy táo bón là triệu chứng phố biến nhấtđược người bệnh báo cáo, chiếm 60,8% số người bệnh điều trị và số ngườibệnh có thể gặp một số tác dụng không mong muốn khác như suy giảm tìnhdục, nôn, mất ngủ, ngứa các tác dụng phụ này đều ở mức 10 đến 11% [2].Nghiên cứu của Nghiêm Lê Phương Hoa (2010) tại cơ sở điều trịmethadone tại huyện Từ Liêm, thành phố Hà Nội cho thấy về tác dụng phụtáo bón 68,8%, mất ngủ 10,7%, đổ mồ hôi 30,4% và không có tác dụng phụ9,6% [18]

Nghiên cứu của Cao Kim Vân và cộng sự (2010): Trong số các tác dụngphụ thì táo bón chiếm tỷ lệ cao nhất 86%, những tác dụng phụ khác như buồnnôn sau khi uống thuốc, giảm trí nhớ chiếm một tỷ lệ thấp 14% [9]

1.7.7 Thay đổi cân nặng

Một cuộc khảo sát theo dõi 6 tháng cho thấy người bệnh điều trị cai

nghiện bằng methadon của Subata S ở Kaunas cho thấy có cải thiện có ýnghĩa thống kê về cân nặng (p = 0,004) [49].

Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Đào, phần lớn người bệnh đãtăng cân sau ba tháng điều trị methadon với tỷ lệ tăng trung bình là 3kg [27].Nghiên cứu của Trần Thịnh (2011), tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấytrong giai đoạn duy trì 85,6% người bệnh tăng cân, trong đó tăng từ 0-5kg là56,1%, còn lại là tăng trên 5kg [33]

1.8 Các nghiên cứu về yếu tố liên quan đến điều trị thay thế bằng methadone cho người nghiện các chất dạng thuốc phiện

Nghiên cứu của Tran BX và cộng sự năm 2012 [50] cho thấy tần suất sửdụng các CDTP trước khi tham gia liệu pháp methadon có mối tương quanvới nồng độ heroin trong nước tiểu của các đối tượng và với tăng 1mg liềuduy trì methadon Nhóm nghiên cứu ước tính rằng tỷ lệ người bệnh duy trì liềutrên 80mg/ngày sẽ giảm tỷ lệ sử dụng ma túy xuống 2,2 lần so với duy trì liều40mg/ngày

Nghiên cứu hồi cứu của Diana M.Hartel và cộng sự tại Mỹ (1995) sử dụngcác dữ liệu thu được trong một mẫu cắt ngang của 652 bệnh nhân điều trị bằngmethadone, kết quả cho thấy duy trì bằng methadone liều cao là quan trọng đểgiảm sử dụng heroin

Kết quả trong nghiên cứu thực trạng cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế củachương trình dùng methadon cho 370 đối tượng nghiện chích ma túy tại thànhphố Hà Nội năm 2012 cho thấy: đa số người bệnh đang được điều trị tại các

cơ sở methadon đều cho biết họ rất hài lòng với các dịch vụ đón tiếp ngườibệnh, thái độ bác sỹ làm việc, thái độ nhân viên tư vấn cũng như hài lòng vớithái độ của các nhân viên công tác tại cơ sở điều trị methadon Nghiên cứutrên của Bùi Thị Nga và các cộng sự tại thành phố Hà Nội trên còn cho thấy

có mối liên quan giữa trình độ học vấn với tình trạng dùng bơm kim tiêm ở

những người có sử dụng heroin khi đang điều trị methadon Những người cótrình độ học vấn dưới phổ thông trung học có nguy cơ sử dụng chung bơmkim tiêm cao gấp 15,4 lần nhóm có trình độ học vấn trên phổ thông trung học.Nghiên cứu cũng chỉ ra có mối liên quan giữa thời gian nghiện với tình trạngdùng bơm kim tiêm ở những người có sử dụng heroin khi đang điều trịmethadon Ngoài ra nghiên cứu cứu còn cho thấy, tần suất sử dụng heroin củanhững người bệnh đang điều trị methadon còn phụ thuộc vào khả năng kinh tếcủa người nghiện chích ma túy [7], [8].

1.9 Khung lý thuyết của nghiên cứu này

Khung lý thuyết được xây dựng dựa trên mô hình “Môi trường xã hội”,hướng dẫn điều trị methadone của Bộ Y tế cũng như kết quả của một sốnghiên cứu về methadone khác trên thế giới và ở Việt Nam [3], [44], [46],[48], [49]

Trong nghiên cứu này chúng tôi đặt trọng tâm vào phần nghiên cứu địnhlượng với các yếu tố sau: các yếu tố cá nhân của người bệnh, các yếu tố vềphía gia đình và cộng đồng và một số yếu tố khác Phần định tính bao gồmcác yếu tố thuộc về cá nhân và gia đình người bệnh nhằm bổ sung cho phầnđịnh lượng

Thực trạng điều trị methadone của bệnh nhân

Liều methadone đang điều trị

- Tình trạng sử dụng các chất gây nghiện trước khi MMT và hiện nay (sau bao lâu dùng methadone)

Thời gian sử dụng ma túy

Tần suất sử dụng chất gây nghiện

Tình trạng sử dụng rượu,bia

Thời gian và số lần điều trị methadone

Yếu tố gia đình và cộng đồng

Loại kinh tế của gia đình

Hỗ trợ trong quá trình điều trị

Thái độ của gia đình đối với bệnh nhân

Gia đình có người nghiện ma túy

Thái độ của cộng đồng

Yếu tố liên quan khác

Hài lòng về thái độ của cán bộ ytế Ảnh hưởng của bạn sử dụng chất gây nghiện

Sự hỗ trợ của các ban ngành đoàn thể

1.10 Một số đặc điểm của huyện Phú Xuyên liên quan đến vấn đề nghiên cứu

Phú Xuyên là huyện ngoại thành phía Nam thành phố Hà Nội có diệntích tự nhiên 171,2km2 gồm 26 xã và 02 thị trấn ; dân số khoảng 200.017người Phía Đông có Sông Hồng, phía Tây có Sông Nhuệ chạy dọc chiều dàicủa huyện, phía Nam giáp tỉnh Hà Nam, phía bắc giáp huyện Thường Tín,phía đông giáp tỉnh Hưng Yên, phía tây giáp huyện Ứng Hòa và huyện ThanhOai Trong những năm gần đây cùng với sự hội nhập kinh tế và sự mở rộngđịa giới thủ đô Hà Nội nên địa bàn huyện Phú Xuyên có nhiều diễn biến phứctạp; điều đáng chú ý là tệ nạn nghiện chích ma túy ngày càng gia tăng, đốitượng nghiện chích khó kiểm soát dẫn đến tình trạng lây nhiễm HIV cũng cóchiều hướng gia tăng

Chương trình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằngmethadon tại Huyện Phú Xuyên được triển khai từ tháng 1/2015 tại Trungtâm y tế Tính đến 30/12/2017, cơ sở đang điều trị cho 165 người bệnh Sauhơn 3 năm triển khai, chương trình đã đã mang lại kết quả tốt cho người bệnhtham gia điều trị như giảm hành vi sử dụng ma túy, cải thiện sức khỏe, cócông ăn việc làm ổn định hơn Tuy nhiên hành vi sử dụng ma túy của ngườibệnh vẫn diễn ra và ngày càng phức tạp người, bệnh không chỉ sử dụng heroin

mà còn chuyển sang dùng các loại ma túy mới hiện nay đặc biệt là

methamphetamin.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng địa điểm, thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng cho nghiên cứu định lượng:

-Người bệnh đang điều trị methadon tại cơ sở điều trị methadon huyệnPhú Xuyên - Hà Nội

-Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đang điều trị bằng methadon tại cơ sở

Tiêu chí lựa chọn

Tất cả người bệnh đang điều trị methadon tại cơ sở điều trị methadonhuyện Phú Xuyên - Hà Nội đảm bảo các tiêu chuẩn sau:

- Điều trị methadon duy trì từ 03 tháng trở lên

- Có sức khỏe, tỉnh táo và có khả năng hiểu và trả lời câu hỏi

- Mắc HIV (+) nhưng chưa chuyển sang AIDS

- Đồng ý tham gia vào nghiên cứu

- Có mặt tại địa bàn trong thời điểm điều tra

Đối tượng cho nghiên cứu định tính: Tổng số 14 người gồm

- 03 cán bộ y tế làm việc tại cơ sở điều trị methadon.

- 08 người bệnh đang điều trị methadon đủ tiêu chuẩn tham gia vào

nghiêncứu

- 03 người nhà của những người bệnh được chọn tham gia vào nghiên

cứu và trên 18 tuổi

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Tại cơ sở điều trị methadon, Trung tâm y tế huyện Phú Xuyên, thành phố

Hà Nội

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hàng từ tháng 4/2018 đến tháng 7/2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích kết hợp nghiên cứuđịnh lượng với định tính

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Định lượng

* Cỡ mẫu: tất cả bệnh nhân nghiện heroin 165 người bệnh nghiện heroin

đang điều trị thay thế bằng methadon tại cơ sở đáp ứng tiêu chí lựa chọn và

hồ sơ bệnh án của những người bệnh này

* Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện toàn bộ những người bệnh đáp

ứng tiêu chuẩn đến điều trị tại cơ sở điều trị methadon huyện Phú XuyênThành phố Hà Nội trong thời gian từ ngày 1/4/2018 đến ngày 30/7/2018 cho

đủ 165 người bệnh

- Định tính

Mẫu nghiên cứu định tính bao gồm:

+ 03 cán bộ y tế đang làm việc tại cơ sở điều trị methadon: trưởng cơ sở,bác sĩ điều trị, tư vấn viên

+ 06 người nhà của những người bệnh điều trị methadon: chọn ngẫu nhiên.+ 03 người bệnh điều trị methadon hiện có sử dụng chất gây nghiện:chọn ngẫu nhiên

+ 05 người bệnh điều trị methadon không còn sử dụng chất gây nghiện:chọn ngẫu nhiên

* Cách chọn mẫu định tính: Chọn mẫu có chủ đích.

2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.3.1 Công cụ thu tập số liệu

- Bộ câu hỏi phỏng vấn người bệnh được sử dụng để phỏng vấn ngườibệnh (Phụ lục 2)

- Mẫu thu thập thông tin từ bệnh án được thiết kế sẵn để thu thập thôngtin từ bệnh án (Phụ lục 1)

- Bộ câu hỏi cán bộ y tế đang làm việc tại cơ sở điều trị methadon (Phụ lục 3)

- Bộ câu hỏi người nhà của những người bệnh điều trị methadon (Phụ lục 4)

- Bộ câu hỏi người bệnh điều trị methadon hiện có sử dụng chất gâynghiện (Phụ lục 5)

- Bộ câu hỏi người bệnh điều trị methadon không còn sử dụng chất gâynghiện (Phụ lục 6)

- Nội dung hướng dẫn thảo luận nhóm: 02 cuộc thành phần người bệnh(Phụ lục 7)

- Các biến số nghiên cứu (Phụ lục 8)

2.3.2 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

- Điền các thông tin cá nhân, thông tin về sử dụng ma túy và thông tin vềsức khỏe vào phiếu thu thập thông tin

- Phỏng vấn trực tiếp người bệnh

2.3.3 Tổ chức nghiên cứu tại thực địa

Bước 1: Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ nghiên cứu

- Xây dựng bộ câu hỏi: các câu hỏi do NCV xây dựng dựa vào các kháiniệm, tổng quan tài liệu, đặc điểm của điều trị methadon và trên cơ sở thamkhảo bộ câu hỏi từ các nghiên cứu khác

- Thử nghiệm và hoàn thiện công cụ nghiên cứu: điều tra thử 10 ngườibệnh đang được điều trị tại cơ sở methadon bằng bộ câu hỏi được xây dựng;chỉnh sửa nội dung của bộ câu hỏi rồi in để phục vụ tập huấn và cho điều tra