Thực trạng bệnh lý răng miệng và mối liên quan với hội chứng thận hư tiên phát tại Bệnh viện Nhi Trung ương Hà Nội, năm 2019

Với mongmuốn đóng góp một phần số liệu để xây dựng bức tranh về quan hệ giữa bệnh lý răng miệng, nước bọt và hội chứng thận hư tiên phát, đồng thời giúp địnhhướng cho công tác chăm só

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý răng miệng là bệnh nhiễm khuẩn ảnh hưởng tới 60-90% trẻ em

từ hai đến mười một tuổi trên thế giới từ hai đến mười một tuổi [1] Việt Namđược Liên đoàn nha khoa quốc tế cảnh báo là một trong những nước có tỉ lệtrẻ mắc bệnh lý răng miệng cao nhất thế giới Năm 2010, theo kết quả điều tracủa Viện đào tạo Răng Hàm Mặt- trường Đại Học Y Hà Nội tại năm tỉnhthành trong cả nước thấy: tỉ lệ sâu răng sữa của trẻ từ bốn đến tám tuổi là81,6%;, sâu răng vĩnh viễn là 16,3%;, 90,6% trẻ có cặn bám và 81,1% trẻ cócao răng [2] Đó là kết quả nghiên cứu trên những trẻ bình thường không cóbệnh lý toàn thân kèm theo, vậy câu hỏi đặt ra là: Vvới những trẻ có bệnh lýtoàn thân thì sức khỏe răng miệng ra sao, có sự ảnh hưởng qua lại giữa bệnh

lý răng miệng và bệnh toàn thân hay không?

Trong nhóm bệnh lý thận-tiết niệu, thì hội chứng thận hư là một trongcác bệnh cầu thận thường gặp nhất ở trẻ em: , theo thống kê của bệnh việnNhi trung ương trong mười năm (1981-1990) số trẻ mắc hội chứng thận hưchiếm 1,7% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú và chiếm 46,6% số bệnh nhâncủa khoa Thận-tiết niệu [3] Trong số đó, trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phátchiếm hơn 96% Với hội chứng này, 90% bệnh nhân cần phải có sự điều trịkhẩn cấp bằngcủa corticosteroid [4], [5] Y văn đãTài liệu khoa học xác địnhtác động phá huỷoại mô răng cứng khicủa việc sử dụng kéo dài các loại thuốcnày, chủ yếu ởlà men răng [6], [7] Ngoài ra, sự nhập viện thường xuyên vàchế độ ăn uống riêng biệt cũng ảnh hưởng đến việc chăm sóc và phòng ngừacác bệnh lý răng miệng [8] Theo Cheryl Thomas và R.D.H, các biến chứngcủa bệnh thận mạn tính ảnh hưởng đến niêm mạc miệng, răng, xương, lưỡi vàcác tuyến nước bọt [9] Sự thay đổi một hoặc vài yếu tố nước bọt có thể làmxáo trộn cân bằng môi trường miệng, làm tăng mứcdẫn đến sự nhạy cảm đối

với sâu răng, viêm lợi ở mỗi cá nhân Do đó, nước bọt được xem là có vai tròquan trọng trong việc bảo vệ sức khỏe răng miệng nói chung và ảnh hưởngđến tiến trình sâu răng, viêm lợi đã được thừa nhận rộng rãi [10] Trongnhững thập niên gần đây, xét nghiệm nước bọt được khuyến cáo là một biệnpháp không xâm lấn, giảm lo âu và giảm sự không thoải mái cho người bệnh,đồng thời khuyến khích họ thực hiệnam gia vào các kiểm tra y khoa thườngxuyên hơn, giúp phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm Biện pháp này phù hợp vớimọi lứa tuổi và giảm cả những nguy cơ đối với nhân viên y tế- người phải lấymẫu hoặc làm trong labo.

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa bệnh lý răngmiệng và bệnh thận mạn tính trong những năm gần đây nhưng vẫn còn ítnghiên cứu về mối liên quan này trên trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát, đặcbiệt là ở Việt Nam chưa có nghiên cứu thống kê nào về vấn đề này Với mongmuốn đóng góp một phần số liệu để xây dựng bức tranh về quan hệ giữa bệnh

lý răng miệng, nước bọt và hội chứng thận hư tiên phát, đồng thời giúp địnhhướng cho công tác chăm sóc sức khỏe răng miệng ở trẻ em để tăng phần hiệuquả cho việc phòng ngừa và điều trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Thực trạng bệnh lý răng miệng và mối liên quan với hội chứng thận hư tiên phát tại Bệnh viện Nhi Trung ương Hà Nội, năm 2019” nhằm các mục

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ RĂNG MIỆNG Ở TRẺ EM MẮC HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT

1.1.1 Hội chứng thận hư tiên phát

1.1.1.1 Định nghĩa

Hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) là hội chứng thận hư (HCTH)

mà nguyên nhân không rõ ràng, gồm các triệu chứng bắt buộc [11]:

- Protein niệu ≥ 50mg/kg/24 giờ

- hoặc Protein niệu/ Creatinin niệu ≥ 200mg/mmol;

của thận và đường tiết niệu (16,3/1 triệu trẻ em) và hội chứng thận hưkháng steroid (10,7/1 triệu trẻ em) là những dị tật hay gặp nhất [14].

Tại Châu Á ước tính tỉ lệ mới mắc bệnh hàng năm của hội chứng thận

hư vào khoảng 2-7 ca/100000 trẻ em trên tổng tỉ lệ mắc bệnh từ 12-16ca/100000 trẻ em [15] Tỉ lệ mắc bệnh tại Châu Á cao gấp sáu lần so vớiChâu Âu, trẻ em gốc Châu Phi ít bị hơn, tỷ lệ trai/gái mắc bệnh là 2-3/1.Bằng chứng dịch tễ cho thấy trẻ em khu vực Nam Á có Trong các nướcChâu Á thì có bằng chứng dịch tễ cho thấy tỉ lệ mới mắc hội chứng thận hưcủa trẻ em vùng Nam Á là cao nhất ở châu Á [16]

Tại Việt Nam, theo số liệu nghiên cứu trong 10 năm (1981-1990) có

1414 bệnh nhân HCTH chiếm 1,7% số bệnh nhân điều trị nội trú, chiếm46,6% tổng số bệnh nhân của Khoa Thận –- Tiết niệu, tuổi mắc bệnh trungbình của HCTH là 8,7±3,5 năm trong đó trẻ >5 tuổi chiếm 72,2% [3]

1.1.1.3 Phân loại

- Phân loại theo lâm sàng thành hai thể [17]:

+ HCTHTP đơn thuần

+ HCTHTP phối hợp

- Phân loại theo đáp ứng với điều trị corticoid [18], [19]:

+ Nhạy cảm với corticoid

+ Phụ thuộc corticoid

+ Kháng corticoid

- Phân loại theo diễn biến:

+ Hội chứng thận hư khởi phát

+ Hội chứng thận hư tái phát

-Phân loại theo thời gian bị bệnh:

+ Thời gian bị bệnh ≤ 1 năm

+ Thời gian bị bệnh từ 1-5 năm

+ Thời gian bị bệnh > 5năm

- Phân loại theo tái phát bệnh HCTH từ khi trẻ được chẩn đoán bệnh :

+ Chưa tái phát- bị lần đầu

+ Tái phát từ 1-3 lần

+ Tái phát trên 3 lần

1.1.1.4 Điều trị

- Điều trị đặc hiệu

+ Corticoid Prednisolon (viên 5mg) điều trị tấn công: uống 2mg/kg/24giờ hoặc 60mg/m2/ngày Uống liên tục 4 tuần Cho uống một lần vào 8giờ sáng, sau khi ăn no

 ++ Điều trị duy trì: 2mg/kg uống cách ngày trong 6- 8tuần

 ++ Điều trị củng cố: Hết thời gian duy trì, giảm liều dầnmỗi tuần 5mg cho đến khi prednisolon liều 0,3- 0,5 mg/kg/24htrong 2 tháng rồi giảm dần liều đến khi ngừng

Prednisolon là loại thuốc thường được sử dụng nhất trong điều trị hộichứng thận hư, và thuốc cũng tỏ ra có hiệu quả nhất

+ Cyclophosphamid (endoxan viên 50mg) là thuốc ức chế miễn dịchthuộc nhóm alkin hoá

+ Clorambucin: Clorambucin cũng thuộc nhóm alkin hoá (ít sử dụng).

Nhóm ức chế calcineurin:

+ Cyclosporin (Neoral) đã được một số tác giả sử dụng trong những nămgần đây Trong HCTH kháng steroid Cyclosporin có thể được sử dụng đơnđộc hoặc phối hợp với corticoid Trong những năm gần đây, ngày càng có

nhiều báo cáo cho thấy tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn của cycloporin là khá cao.Tuy nhiên, những bệnh nhân đáp ứng với cyclosprorin thường bị tái phátkhi giảm liều hoặc ngừng điều trị Sử dụng cyclosporin kéo dài sẽ gây xơhóa tổ chức kẽ thận Ngoài ra, các tác dụng phụ khác của thuốc thường đượcnhắc đến là tăng huyết áp, tăng kali máu, chứng rậm lông, phì đại lợi và hạmagie máu.

+ Tacrolimus: có tác dụng ức chế các cytokin mạnh hơn và ít gây độccho thận hơn so với cyclosporin Ở Việt nam hiện nay tacrolimus ít được sửdụng trong điều trị HCTH do giá thành điều trị cao

- Điều trị hỗ trợ

+ Chế độ ăn và vận động hợp lý, hạn chế uống nước, ăn mặn khi phù to.Khi phù toàn thân tràn dịch đa màng, ăn đạm vừa phải Khi phù giảm tănglượng đạm trong khẩu phần ăn

+ Bổ sung vi chất

+ Điều trị chống nhiễm trùng: điều trị kháng sinh khi có dấu hiệu nhiễmtrùng, lựa chọn kháng sinh thích hợp

+ Điều trị triệu chứng

+ Điều trị tăng đông máu

1.1.1.5 Các biểu hiện của HCTH trên răng miệng

Ở trẻ em, bệnh thận có thể gây ra nhiều bệnh lý trong miệng, ở cả ở môcứng và mô mềm Bệnh thận có thể dẫn tới thiểu sản men răng, răng đổi màunâu [20], [21], loạn dưỡng xương [22], [23], sâu răng [20], [24], [ 25], [26],[27], [ 28], niêm mạc miệng nhợt nhạt [20], viêm lợi do cao răng [21], [29], phìđại lợi thứ phát do thuốc [20], [30], [31], khô miệng [21], vệ sinh răng miệngkém và viêm miệng ure huyết có thể gây ra thay đổi thành phần cũng như lưu

lượng nước bọt [20], [21], [32], thay đổi vị giác, hơi thở mùi urê [33]

Sự gián đoạn trong giai đoạn biệt hóa, giai đoạn hình thành khung hữu cơ

và khoáng hóa của quá trình phát triển răng gây ra các bất thường cấu trúc củarăng [34] Ở trẻ em mắc bệnh thận, tỉ lệ trẻ có thiểu sản men răng khoảng 31-83% phụ thuộc vào chủng tộc, dân tộc, dinh dưỡng, tình trạng kinh tế xã hội củagia đình/bố mẹ trẻ, và phụ thuộc vào hệ thống phân loại hay cách thăm khám[25], [31], [35], [36], [37], [38] Koch và các cộng sự đã báo cáo về dị tật menrăng ở cả răng sữa và răng vĩnh viễn, đặc biệt là thiểu sản răng nanh, ở 22%những trẻ được nghiên cứu [36] Ở trẻ em mắc bệnh thận, răng vĩnh viễn cóbuồng tủy hẹp [39] hay bị calci hóa và mọc muộn cũng được báo cáo [21], [40].Biểu hiện của loạn dưỡng xương bao gồm sự hủy khoáng, giảm số lượng bèxương, hình ảnh thấu quang của xương, giảm độ dày xương vỏ, mất lá cứng, tổnthương thấu quang của tế bảo khổng lồ Bệnh nhân cũng tăng nguy cơ bị gãyxương hàm do chấn thương hay phẫu thuật trong miệng Trên phim X-quang,biểu hiện của loạn dưỡng xương là lá cứng không thể tiêu đi và lắng đọng lớpxương xơ cứng quanh huyệt ổ răng [23], [41] Trên bệnh nhân có thể xuất hiệnrăng đổi màu nâu do tăng urê máu và tăng lượng sắt trong miệng [21]

Hình 1.1 Bệnh nhân nam 6 tuổi thiểu sản men răng trước sinh

Các răng cửa sữa và đỉnh múi của răng nanh bị ảnh hưởng trên nền bệnh nhân

có tiền sử mắc hội chứng thận hư bẩm sinh, được cấy ghép thận lúc 4 tuổi [31]

Hình 1.2 Bệnh nhân nam 12 tuổi loạn sản men mức độ nặng

Tất cả các răng cửa đều bị ảnh hưởng lúc 1 tuổi khi trẻ được chẩn đoán suy thận mạn tính Sự khác biệt về mức độ loạn sản trên răng cửa giữa và răng cửa bên hàm trên là

do răng cửa bên hàm trên bắt đầu khoáng hóa lúc 11 tháng sau sinh, trong khi răng

cửa giữa hàm trên bắt đầu khoáng hóa lúc 4 tháng sau sinh [31]

Hình 1.3 Bệnh nhân nam 19 tuổi tiền sử suy thận mạn tính, cấy ghép thận

lúc 13 tuổi

Bệnh nhân xuất hiện những khối vôi hóa (sỏi tủy) ở răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên bên phải, răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm dưới bên phải

và trái [31]

Niêm mạc miệng nhợt nhạt do thiếu máu hoặc giảm erythropoietin, sắc

tố ở niêm mạc miệng, chấm xuất huyết và bầm tím tất cả những triệu chứngtrên đều thấy ở bệnh nhân mắc bệnh thận [42] Viêm miệng, viêm niêm mạc

và viêm lưỡi dẫn đến tình trạng viêm nhiễm và đau đớn ở lưỡi và niêm mạcmiệng, có thể làm thay đổi cảm giác vị giác Nhiễm nấm candida, cũng nhưnhững nhiễm trùng khác cũng có thể gặp [33] Phần lớn trẻ em mắc hộichứng thận hư có đặc điểm vệ sinh răng miệng kém và mức độ viêm lợi từtrung bình đến nặng [43], viêm lợi do tích tụ mảng bám, chỉ số mảng bám cao[21], [38] Biểu hiện khác của bệnh thận mạn tính là phì đại lợi thứ phát dotác dụng phụ của thuốc Phì đại lợi chủ yếu ảanh hưởng tới nhú lợi ở mặtngoài Phì đại lợi gây thiếu thẩm mỹ, tác động xấu lên tâm lý bệnh nhân, gâycản trở vệ sinh răng miệng, cũng như gây chậm mọc răng hay mọc lệch lạc[20], [30], [31] Trẻ em mắc bệnh thận mạn tính thường có chỉ số cao răngcao hơn so với trẻ bình thường [21] do trong nước bọt có sự tăng pH, giảmnồng độ magiê, tăng nồng độ urê và phospho dẫn tới tăng kết tủa calci-phospho và calci oxalate Cao răng xuất hiện nhiều hơn ở mặt lưỡi của răngcửa dưới do nó gần với lỗ đổ của ống tuyến nước bọt dưới hàm [29]

Hình 1.4 Bệnh nhân nam 16 tuổi tiền sử mắc hội chứng thận hư, cấy ghép

Các biến chứng ở răng miệng trên có thể khiến bệnh nhân tăng nhạy cảmvới nhiễm trùng, không dung nạp thuốc, suy yếu chức năng miễn dịch, tăng

nguy cơ viêm nội tâm mạc Bác sĩ răng trẻ em cần hiểu rõ về các biểu hiện lâmsàng của bệnh nhân có bệnh lý thận để có kế hoạch điều trị thích hợp Các điềutrị y khoa có thể sẽ bị trì hoãn do tình trạng răng miệng không thuận lợi và nguy

cơ tiềm tàng của việc nhiễm trùng sau phẫu thuật gây đe dọa tới tính mạng Cảithiện vệ sinh răng miệng và thực hiện các điều trị và dự phòng nha khoa cầnthiết trước khi chạy thận nhân tạo hay ghép thận có thể giúp ngăn chặn viêm nộitâm mạc và nhiễm khuẩn huyết ở những bệnh nhân này [45]

1.1.2 Bệnh lý sâu răng ở trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát

Ở các bệnh nhân mắc bệnh thận, nguy cơ hình thành sâu răng cao do vệsinh răng miệng kém và chế độ ăn giàu carbohydrate (để giảm khối lượng côngviệc của thận), ngoài ra còn do suy nhược cơ thể, thiểu sản men, giảm lưu lượngnước bọt và thời gian lưu trú bệnh viện, sử dụng thuốc dài ngày [20], [21] Tuynhiên, tỉ lệ mắc sâu răng ở các bệnh nhân này ở một số nghiên cứu lại thấp, được

lý giải có thể do nước bọt có tính kiềm (pH luôn duy trì ở trên mức gây ra hủykhoáng men răng) và khả năng đệm cao (tăng nồng độ urê và phosphate) [20],[21], [24], [25], [28], [31] Ở những nghiên cứu khác thì những trẻ mắc hộichứng thận hư có tỉ lệ mắc sâu răng và nguy cơ sâu răng cao hơn so với trẻ bìnhthường [26], [27]

Nghiên cứu bệnh-chứng của Al Nowaiser.A và cộng sự năm 2003 trênbảy mươi trẻ em bị suy thận mạãn tính (4–-13,6 tuổi) thấy tỉ lệ trẻ em bị suythận mạn tính có sâu răng thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng (60% so với91,5%) Nhưng chỉ số mảng bám cao hơn ở nhóm bệnh cho cả bộ răng sữa vàrăng vĩnh viễn: 12,7 cho răng sữa và 22,0 cho răng vĩnh viễn so với 5,3 và15,5 tương ứng ở nhóm chứng [20]

Anna Piróg và các cộng sự năm 2012, tiến hành nghiên cứu ở nhómbệnh gồm 60 trẻ (8,4 ± 4,6 tuổi) mắc hội chứng thận hư và nhóm chứng gồm

55 trẻ ở độ tuổi tương đương (10,04 ± 4,79 tuổi) không bị các bệnh mạn tínhhoặc dùng thuốc kéo dài cho thấy [27]:

Bảng 1.1 Tỷ lệ sâu răng ở trẻ HCTH

Nhóm

HCTH

Hàm răng sữa

Hàm răng hỗn hợp

Hàm răng vĩnh viễn

Nhóm chứng

Hàm răng sữa

Hàm răng hỗn hợp

Hàm răng vĩnh viễn

Theo Wiboon Weraarchakul và Wilawan Weraarchakul năm 2015 tạiThái Lan, tiến hành nghiên cứu ở 97 trẻ (4-17 tuổi) có độ tuổi trung bình11,53 ±3,7 có bệnh lý thận cho thấy kết quả là trẻ có bệnh lý thận hư chiếm tỉ

lệ cao nhất (34%), tỉ lệ sâu răng chung là 78,4%, chỉ số dmft là 1,6 ±3,1, chỉ

số DMFT là 1,7 ±2,5 Có 77,3% trẻ chải răng hai lần một ngày, 79,4% trẻđược thăm khám nha khoa khi có đau cấp tính và 73,2% trẻ không khám nhakhoa định kỳ 6 tháng/lần Có 27,8 trẻ bị thiểu sản men răng [26]

Tại Việt Nam năm 2017, nghiên cứu của Tống Minh Sơn và cộng sự khinghiên cứu 236 trẻ mắc HCTHTP 6-14 tuổi thấy tỉ lệ sâu răng chung là 90,7%trong đó tỉ lệ sâu răng sữa ở trẻ 6-8 tuổi là 93,0%, chỉ số dmft là 6,56; tỉ lệ sâurăng vĩnh viễn là 73,4% [46]

1.1.3 Bệnh lý viêm lợi ở trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát

Theo kết quả điều tra dịch tễ học ở Việt Nam, hầu hết trẻ em có viêmlợi mà không có viêm quanh răng [47] Vì vậy ở đây chúng tôi chỉ đề cập đến

bệnh viêm lợi ở trẻ em, cụ thể ở trẻ HCTHTP là viêm lợi và phì đại lợi dodùng thuốc (Cyclosporin, Nifedipin) Phì đại lợi thường xuất hiện sau 3- 4tháng dùng thuốc Vị trí thường gặp và trầm trọng nhất là ở nhóm răng trước,làm ảnh hưởng đến thẩm mỹ của bệnh nhân và các hoạt động chức năng ăn,nói Ở bệnh nhân có vệ sinh răng miệng tốt: lợi hồng chắc, có những chấmnốt, không chảy máu, có thể phủ hết cả hàm răng Ở bệnh nhân đã có viêm lợi

từ trước thì sự phì đại lợi làm khó khăn cho việc kiểm soát mảng bám Và lâmsàng là các dấu hiệu điển hình của viêm lợi Tác giả Wright G và cộng sựnghiên cứu thì tỉ lệ phì đại lợi do Cyclosporin dao động trong khoảng 8-100% [48] Bên cạnh đó trong nghiên cứu của Suzanne D.A và cộng sự năm

1994 khi nghiên cứu ở trẻ được ghép thận hoặc gan tại Trung tâm Y tế trẻ emDallas có dùng Cyclosporin A ít nhất một năm cho thấy tỷ lệ phì đại lợi doCyclosporin A là 84,6% [49]  

Tác giả Martins đã báo cáo rằng: tỷ lệ cao răng chiếm 86,6% ở trẻ suythận mạn, trong khi chiếm 46,6% ở nhóm trẻ khỏe mạnh bình thường [21].Bệnh nhân suy thận mạn biểu lộ sự thay đổi nồng độ Ca, P, Mg, oxalat, ure và

pH nước bọt [21], [29] pH nước bọt tăng, thêm vào đó là sự giảm Mg, vànồng độ cao urê và photphat dẫn tới sự kết tủa Ca-P, Ca-ox và hình thành caorăng Vị trí hay gặp nhất là mặt lưỡi răng cửa hàm dưới, do tuyến hàm dưới

đổ ra gần đó, giải phóng ra lượng ion Ca và P Tuy nhiên, hình thành nhiềucao răng cũng thấy ở các vị trí khác của khoang miệng [29]

Theo nghiên cứu của tác giả N.S Venkatesh Babu và Sinjana Jana(2014) trên 100 trẻ 4-17 tuổi bị mắc hội chứng thận hư với chỉ số vệ sinh đơngiản (OHI-S) thấy 58% trẻ vệ sinh răng miệng kém, 37% trẻ vệ sinh răngmiệng trung bình và 5% trẻ vệ sinh răng miệng tốt và chỉ số lợi GI như bảngdưới đây [28]

(Trong đó: độ 0: lợi lành mạnh; độ 1: viêm nhẹ, thay đổi nhẹ về màu sắc,

nề nhẹ bất kỳ phần nào của đơn vị lợi; độ 2: viêm nhẹ toàn bộ đơn vị lợi; độ3: viêm lợi mức trung bình; độ 4: viêm lợi mức độ nặng)

Theo Wiboon Weraarchakul và Wilawan Weraarchakul năm 2015 tạiThái Lan trên 97 trẻ mắc bệnh lý thận cho thấy chỉ số mảng bám (PI) là 1,4

±0,6, chỉ số cao răng là 0,3±0,4, chỉ số lợi (GI) là 1,3±0,4 Có 36,1% trẻ viêmlợi độ một, 39,1% trẻ viêm lợi độ hai, 19,1% trẻ viêm lợi độ ba và chỉ có5,7% trẻ không có bệnh lý về lợi 16,5% trẻ có lợi phì đại [26]

1.2 ĐẶC ĐIỂM NƯỚC BỌT Ở TRẺ EM MẮC HỘI CHỨNG THẬN

HƯ TIÊN PHÁT

1.2.1 Định nghĩa

Nước bọt là một chất dịch tự nhiên của cơ thể, gồm các chất lỏng cónguồn gốc từ các tuyến nước bọt chính (tuyến mang tai, dưới hàm, dưới lưỡi),

từ các tuyến nước bọt phụ nằm rải rác ở niêm mạc khẩu cái, má, môi và một ít

từ dịch lợi, đóng vai trò quan trọng trong sức khỏe răng miệng nói chung

Nước bọt hình thành một lớp nhầy bảo vệ trên bề mặt răng và niêmmạc, có tác dụng (1) bôi trơn, chống khô, bảo vệ; (2) làm sạch cơ học bằng

cách loại bỏ các mảnh vụn thức ăn, vi khuẩn; (3) điều hòa pH môi trườngmiệng; (4) duy trì sự toàn vẹn của răng, giúp tái khoáng mô răng, tăng khảnăng đề kháng của men răng chống lại các tác nhân acid và (5) có hoạt tínhkháng khuẩn và kháng virus do có chứa các thành phần enzyme vàimmunoglobulin miễn dịch

Trong số các xét nghiệm về hoạt động sâu răng dựa trên nước bọt, cóbốn xét nghiệm thường được sử dụng, có giá trị và dễ thực hiện đó là đo lưulượng nước bọt khi có kích thích, đánh giá khả năng đệm của nước bọt, đếm

số lượng mutans streptococci và số lượng lactobacilli trong nước bọt [50],[51].Ngoài ra trong những năm gần đây, khả năng sử dụng nước bọt như mộtdung dịch chẩn đoán các bệnh lý răng miệng và toàn thân với những xétnghiệm hóa sinh, microarray hay quang phổ khối…đã có những bước tiếnnhảy vọt Lợi thế của việc thu thập nước bọt so với huyết thanh đó là nó làbiện pháp không xâm lấn, đơn giản và kinh tế Hơn nữa, bệnh nhân cũng cóthể tự lấy mẫu mà cần rất ít sự trợ giúp từ nhân viên y tế Việc lấy mẫu có thểđược lặp lại dễ dàng và phù hợp cho mọi lứa tuổi Nó cũng là biện pháp tiếtkiệm về mặt kinh tế nếu theo dõi cho một số lượng lớn người Nước bọt đượcphân tích để làm căn cứ chẩn đoán cũng sẽ mang lại lợi ích cho cả nhữngbệnh nhân rối loạn đông máu như haemophilia và ở những bệnh nhân cóchống chỉ định can thiệp xâm lấn đường tĩnh mạch [52],[ 53], [54]

1.2.2 Đặc điểm nước bọt

1.2.2.1 Lưu lượng nước bọt

Trung bình mỗi ngày có khoảng 500-700 ml nước bọt được tiết ra từ tất

cả các tuyến [55] Khi kích thích nước bọt tiết ra từ 2 ml/phút đến 10 ml/phút,khi nghỉ ngơi thì khoảng 0,5 ml/phút, khi ngủ khoảng 0,05 ml/phút Lưulượng nước bọt khi có và không có kích thích ở nữ đều thấp hơn ở nam [56]

Có sự thay đổi lớn của sự tiết nước bọt cả khi có kích thích và khi nghỉ ngơi,giữa người này và người khác.

Nước bọt kích thích là nước bọt được tiết ra do có kích thích nhai, kíchthích vị giác, hoặc do kích hoạt trung khu nôn Khi có kích thích, tuyến mangtai sẽ tham gia tiết nước bọt nhiều nhất Lưu lượng nước bọt kích thích có giátrị trung bình khoảng 1-2 ml/phút và khi thấp hơn 0,7 ml/phút thì người đóđược đánh giá là suy giảm chức năng tuyến nước bọt, có khả năng bị khômiệng cao [57]

1.2.2.2 Khả năng đệm của nước bọt

Khả năng đệm của nước bọt là khả năng duy trì pH nước bọt ổn địnhtrong môi trường miệng (5,7- 6,2), nhất là khi có sự thay đổi nồng độ ion acidhoặc base do sự lên men đường Hệ thống đệm được hợp bởi dung dịch củaacid yếu hay base yếu với muối của chúng Nước bọt có ba hệ thống đệm: hệthống bicarbonate (H2CO3 - Na2CO3) là hệ thống đệm chủ yếu và quan trọngnhất của nước bọt, sau đó là phosphates, và proteins [58] Bicarbonates đượcchế tiết từ các tuyến nước bọt chính và nồng độ của chúng phụ thuộc vào tốc

độ chế tiết nước bọt Hệ đệm thứ hai là phosphate, có nồng độ giảm khi tốc độchế tiết tăng Ngược với phosphate, nồng độ của bicarbonates tăng lên cùngvới sự tăng tốc độ chế tiết nước bọt, nó chiếm 50% khả năng đệm đối vớinước bọt không kích thích và 80% đệm với nước bọt kích thích Proteins vàamino acids tự do có rất ít ảnh hưởng đến khả năng đệm của nước bọt [59]

Chẩn đoán khả năng đệm của nước bọt có thể tiến hành ở labo hoặc ởphòng khám nha khoa với các kit đặc biệt Khả năng đệm của nước bọt có thểđược test theo 3 phương pháp: (1) Phương pháp Ericsson tại labo: đây làphương pháp chính xác nhất trong số 3 phương pháp, tuy nhiên nó cũng tốnthời gian nhất (2) Sử dụng hệ thống Dentobuff Strip (3) Phương pháp SalivaCheck-Buffer: Đây là phương pháp nhanh nhất trong 3 phương pháp; kết quả

có chỉ sau 2 phút có thể sử dụng rộng rãi tại phòng khám hay cộng đồng [60]

Có một số nghiên cứu đã báo cáo về tương quan nghịch đảo giữa khảnăng đệm và sự nhạy cảm với sâu răng (Ravald và Birkhed, 1991; Guivante-Nabet và cộng sự, 1998; Kita-sako và cộng sự, 2006; Varma và cộng sự, 2008)

Theo Al Nowaiser A và cộng sự (2003) nghiên cứu trên 70 trẻ em cósuy thận mạn tính (4-13,6 tuổi) thì thấy không có sự khác biệt về lưu lượngnước bọt ở nhóm bệnh và nhóm chứng Nhưng khả năng đệm của nước bọt ởnhóm bệnh (pH= 6,4±0,5) cao hơn nhóm chứng (pH= 5,6±0,8) Nồng độ urêtrong nước bọt trung bình (mmol / l) là lớn hơn đáng kể ở nhóm bệnh (11,6±5,9) so với (3,6 ±1,4) đối với nhóm chứng [20]

1.2.2.3 Thành phần hóa sinh nước bọt

Thành phần vô cơ trong nước bọt có nguồn gốc chủ yếu từ máu Nồng

độ của chúng không hằng định và chúng thường tồn tại ở dạng ion hóa Cácioncations Na + và K+ + có liên quan đến sự vận chuyển chủ động qua màng+

tế bào; Ca2 +2+ và Mg2+ Mg2+ kích hoạt một số enzyme IAnion Cl- - kích hoạtalpha-amylase; F - có đặc tính chống sâu răng; I- - - góp phần vào cơ chế bảo vệchung, chủ yếu là nhờ sự hiện diện của peroxidase trong hệ thống [61]

Theo nghiên cứu của Rahime Renda (2017) khi nghiên cứu trên 35 trẻmắc bệnh lý thận mạn tính và 28 trẻ khỏe mạnh thì nồng độ urê và creatininhuyết thanh và creatinin nước bọt cao hơn rõ rệt ở nhóm bệnh so với nhómchứng (ở bất kể giai đoạn bệnh nào) (p < 0,05) Nồng độ urê nước bọt cao hơn

ở trẻ mắc bệnh lý giai đoạn 4 và 5 (p < 0,05) [54]

1.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA BỆNH LÝ RĂNG MIỆNG VÀ BỆNH LÝ TOÀN THÂN Ở TRẺ MẮC HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT

Theo nghiên cứu của Davidovich.E (2009) khi quan sát trênnghiên cứu

74 trẻ mắc bệnh lý thận mạn tính và 32 trẻ khỏe mạnh chothì thấy có sự thayđổi nồng độ các chất Ca, P, Mg, urê, creatinin và pH nước bọt của nhómbệnh Tất cả trẻ em ở nhóm bệnh đều có chỉ số cao răng cao, tồn tại tương

quan giữa cao răng và mức độ nặng của bệnh lý thận [29].

A A Hernández - Castañeda và cộng sự năm 2017 khi nghiên cứu trên

120 bệnh nhân để tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ glucose, protein,albumin, urê và amylase với bệnh lý viêm lợi, cao răng thì cho kết quả lànồng độ urê có ảnh hưởng lớn nhất tới chỉ số cao răng [62]

Gần đây các điều tra viên phát hiện thấy tăng nồng độ CRF – - chỉ thị ái

mà cho biết tăng sự hiện diện của bệnh quanh răng - có thể có liên quanđến chức năng thận suy giảm bao gồm những thay đổi trong bài tiếtalbumin huyết thanh và sự thanh thải creatinine Trong một nghiên cứukhác, bệnh quanh răng nặng được tìm thấy là có liên quan đến mứcalbumin huyết thanh thấp ở những bệnh nhân ở giai đoạn cuối của bệnhthận và người ta kết luận rằng bệnh quanh răng nặng có thể là một yếu tốgóp phần vào tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị bệnhthận này Nồng độ creatinin huyết thanh tăng lên và tỉ lệ lọc cầu thận giảmđược tìm thấy ở bệnh nhân có bệnh quanh răng Shultis và cộng sự kết luận

từ nghiên cứu của họ rằng tỉ lệ mắc bệnh thận giai đoạn cuối tăng lên gấpđôi ở nhóm đối tượng bị đái tháo đường và rằng viêm quanh răng là yếu tốtiên lượng cho bệnh thận giai đoạn cuối Kháng thể huyết thanh với vikhuẩn gây bệnh quanh răng, như Porphyromonas gingivalis, Treponemadenticola và A Actinomycetemcomitans, gần đây cũng được tìm thấy là cóliên quan với chức năng thận suy giảm [9]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại:

- Khoa thận - lọc máu Bệnh viện Nhi Trung Ương Hà Nội, Số 18/879Đường La Thành, Láng Thượng, Đống Đa, Hà Nội

- Trường Tiểu học Kim Liên, Số 17 Hoàng Tích Trí, Kim Liên, Đống

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 01/2019 đến tháng 12/2019

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nhóm nghiên cứu: là những trẻ em từ 6 -14 tuổi được chẩn đoán hộichứng thận hư tiên phát tại khoa Thận - Lọc máu bệnh viện Nhi trung ươngvới những tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Protein niệu ≥ 50mg/kg/24 giờ

- Protid máu < 56 g/l

- Albumin máu < 25 g/l

Nhóm đối chứng: là những trẻ em từ 6 - 14 tuổi học tại trường Tiểu học

Kim Liên và THCS Khương Thượng, Hà Nội khỏe mạnh, không có bệnh lý

toàn thân, vào thời điểm nghiên cứu không có sử dụng bất cứ loại thuốc điềutrị bệnh nào cũng như không có can thiệp y khoa nào Trẻ không có nhữngkhiếm khuyết bẩm sinh ở răng như thiểu sản men, sinh men bất toàn, sinh ngàbất toàn, v.v.

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn vào mẫu nghiên cứu

- Trẻ em có độ tuổi: từ 6 đến 14 tuổi (sinh từ 01/01/2005 đến 31/12/2013)

- Trẻ em biết đọc, nói và hiểu được tiếng Kinh

- Trẻ em và gia đình hợp tác và tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu

- Trẻ em không đảm bảo sức khỏe để tham gia nghiên cứu

- Trẻ em và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu đối chứng control study) ước tính tỉ số nguy cơ

(case-2.3.2 Cỡ mẫu

Theo công thức tính ước tính cỡ mẫu cho một tỉ số nguy cơ (odds ratio)

Với sai sót I là α = 0,05 và power = 0,80 thì có C = 7,85

Giả thiết rằng tỉ số nguy cơ sâu răng ở trẻ mắc HCTH là 60,0% [20]p: Tỉ lệ sâu răng trong cộng đồng 91,5% [20]

OR = a.d/b.c = (0,915 x 0,40)/(0,60 x 0,085) = 7,1764

(a: 0,915; b: 0,60; c: 0,085; d: 0,40)

Thay vào công thức trên ta tính được ra N = 103,94525 (104) , vậy chúngtôi cần nghiên cứu tối thiểu trên 52 trẻ mắc HCTHTP và 52 trẻ bình thường

2.3.3 Tiến hành nghiên cứu

2.3.3.1 Kỹ thuật và quy trình chuẩn bị trước khi tiến hành khám và lấy mẫu xét nghiệm nước bọt

- Tập huấn và định chuẩn cho cán bộ nghiên cứu về cách phỏng vấn,cách thức khám và chẩn đoán sâu răng, viêm lợi, cao răng, mảng bám răng,cách đo lưu lượng nước bọt, cách đánh giá độ đệm của nước bọt, cách lấymẫu nước bọt, bảo quản và chuyển về labo xét nghiệm, ghi phiếu đánh giá

- Thu thập thông tin và thủ tục hành chính:

+ Lập danh sách theo: họ và tên, ngày tháng năm sinh của trẻ, địa chỉ

và điện thoại liên lạc của gia đình

+ Phỏng vấn trẻ và gia đình và lấy phiếu xác nhận đồng ý tham gianghiên cứu của trẻ và gia đình

- Giáo dục nha khoa và hướng dẫn chăm sóc vệ sinh răng miệng

2.3.3.2 Vật liệu và công cụ thu thập thông tin

- Bộ khay khám răng: khay quả đậu, gương nha khoa có đèn, thámchâm, gắp, sondexông nha chu

- Bông, cồn, găng tay, đèn chiếu sáng

- Bộ đo lưư lượng nước bọt kích thích và đánh giá khả năng đệm củanước bọt (Saliva-check BUFFER của hãng GC Nhật Bản)

- Ống xét nghiệm, hộp lưu trữ vận chuyển nước bọt về labo xét nghiệm

- Phiếu khám và phiếu thu thập thông tin

- Trang phục bảo vệ gồm: áo blouse, mũ, khẩu trang, găng vô khuẩn

- Rửa tay trước khi mang găng bằng xà phòng nước có chất khử khuẩn,không kích thích da của Lifebuoy

- Dụng cụ được đóng gói, hấp sấy bằng Autoclave theo đúng tiêu chuẩn

- Bảo quản từng loại dụng cụ trong những hộp đựng bằng kim loại.

- Ống nghiệm đạt tiêu chuẩn vô khuẩn

2.3.3.4 Quy trình thực hiện phỏng vấn

- Bước 1: Xác nhận đầy đủ thông tin họ và tên, ngày tháng năm sinh củatrẻ, địa chỉ và điện thoại liên lạc của gia đình Phiếu xác nhận đồng ý tham gianghiên cứu của trẻ và gia đình (Phụ lục 1)

- Bước 2: Phỏng vấn trực tiếp trẻ (1-1) theo phiếu nghiên cứu đã thiết kếsẵn để thu thập thông tin cần thiết, ghi kết quả thu được vào phiếu nghiên cứu(Phụ lục 2)

2.3.3.5 Quy trình thực hiện khám lâm sàng

- Bước 1: Hướng dẫn trẻ chải sạch răng bằng bàn chải, kem đánh răng vànước trước khi vào bàn khám lại

- Bước 2: Hướng dẫn trẻ ngồi trên ghế, dưới môi trường ánh sáng tựnhiên, ổn định và có hỗ trợ của đèn pin Người khám ngồi ở sau hoặc bên phảiđối tượng, sử dụng các dụng cụ nha khoa để xác định tình trạng tổ chức cứngcủa răng, tình trạng quanh răng

- Bước 3: Khám phát hiện cặn bám, cao răng trên bề mặt răng để đánhgiá mức độ sạch của miệng bằng phương pháp quan sát và đo mức độ bámthông qua chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S của Green và Vermillion(1964) Chỉ số vệ sinh miệng đơn giản gồm 2 thành phần: Chỉ số cặn bám đơngiản (DI-S) và chỉ số cao răng đơn giản (CI-S) Chọn 6 răng đại diện để khámgồm: mặt ngoài răng 16, 26, 11, 31 (nếu thiếu răng 11 hoặc 31 thì chọn răngcửa giữa khác là răng 21 hoặc 41) và mặt trong răng 36, 46 Khám ½ chu virăng đại diện bao gồm cả mặt bên tới vùng tiếp giáp Cặn bám được khámbằng cách đưa đầu sonde thăm khám đi vòng quanh mặt răng, đánh giá ở các

mặt có cặn mềm phủ Nhìn bằng mắt thường và dùng thám trâm thăm khám

để phát hiện cao răng [64]

Hình 2.2 Sơ đồ khám chỉ số vệ sinh đơn giản OHI-S

- Bước 4: Khám phát hiện viêm lợi bằng phương pháp quan sát tìnhtrạng của lợi dựa trên màu sắc, trương lực và chảy máu lợi khi thăm khám vàđánh giá theo chỉ số của Loe và Silness (1963) [65]

- Bước 5: Khám phát hiện phì đại lợi bằng phương pháp quan sát tình trạnglợi phì đại theo phân độ phì đại lợi GOI của McGaw và cộng sự (1988) [66]

- Bước 6: Khám phát hiện sâu răng bằng phương pháp quan sát thôngthường theo tiêu chí của hệ thống ICDAS Dùng bông ướt lau sạch năm mặtrăng Quan sát những thay đổi trên bề mặt răng ướt, nếu không phát hiện tổnthương thì dùng tay xịt hơi thổi khô để quan sát những thay đổi có thể có trên

bề mặt răng khô Cây thăm dò đầu tròn có thể hỗ trợ để phát hiện sự mất liêntục trên bề mặt men Phiếu khám lâm sàng (Phụ lục 3) [67], [68].

- Bước 7: Dặn trẻ sáng ngày hôm sau ăn sáng và chải răng trước 7h sáng

và từ 7- 9h sáng không ăn uống gì để thu thập nước bọt

2.3.3.6 Quy trình thu thập và đo các chỉ số nước bọt

- Bước 1: Xác định trẻ trong vòng 120 phút trước khi thu thập nước bọtkhông được ăn cũng như uống bất cứ thứ gì, không được nhai kẹo cao su,không chải răng hoặc sử dụng các loại nước súc miệng Thời gian lấy nướcbọt vào khoảng 9 giờ đến 11 giờ sáng, không vận động mạnh Trẻ cảm giácthoải mái, không có áp lực, lo lắng trước khi tiến hành lấy nước bọt

- Bước 2: Cho trẻ súc miệng bằng nước sạch tinh khiết 10 phút trước khitiến hành lấy nước bọt để loại trừ các chất dư thừa còn trong miệng

- Bước 3: Cho trẻ ngồi thẳng (trẻ ngồi ở tư thế thoải mái nhất, hai mắt để

mở, tốt nhất để trẻ nhắm hai mắt ở tư thế nghỉ ngơi, đầu hơi nghiêng nhẹ vềphía trước)

- Bước 4: Yêu cầu trẻ nuốt hết tất cả lượng nước bọt trong miệng trướckhi bắt đầu thu thập

- Bước 5: Cho trẻ nhai một thỏi kẹo sáp paraffin không mùi không vịkích thích sự tiết nước bọt

- Bước 6: Trẻ nhổ nước bọt vào một cốc nhựa tiệt trùng có vạch chiavạch thể tích (1/10ml), cứ 30 giây nhổ một lần hoặc khi nào trẻ thấy nước bọttrong miệng đầy, cần nhổ Thu thập nước bọt trong vòng 5 phút

- Bước 7: Đo lưu lượng nước bọt có kích thích của trẻ (ml/phút) [69]

- Bước 8: Đo khả năng đệm nước bọt của trẻ theo bộ đo tiêu chuẩnSaliva-check BUFFER của hãng GC Nhật Bản Lấy cẩn thận băng thử CRT

buffer từ trong gói, tránh làm trầy xước vùng thử màu vàng Đặt băng thử trên

tờ giấy thấm (vùng thử màu vàng hướng lên trên) Sử dụng pipette làm ướttoàn vùng thử màu vàng với nước bọt (lưu ý không được làm trầy vùng thử dopipette và ngăn sự hình thành bong bóng trong nước bọt, nước bọt dư được đểcho chảy đi) Sau đúng 5 phút xác định khả năng đệm của nươc bọt bằng cách

so sánh màu của vùng thử với màu của bảng mẫu hãng cung cấp [60]

Hình 2.3 Các bước thực hiện xét nghiệm khả năng đệm của nước bọt [ ]

- Bước 9: Lấy 2ml nước bọt cho vào ống nghiệm tiêu chuẩn, giữ ở nhiệt

độ phòng (tối đa là 30-90 phút), sau đó cần bảo quản trong hộp lạnh 4 độ C đểtránh sự phát triển của vi khuẩn và sự giáng hóa thứ cấp của các phân tử cótrong nước bọt (không quá 6 giờ) và vận chuyển đến labo xét nghiệm hóasinh, đông lạnh (bảo quản ở nhiệt độ từ -20°C trở xuống nếu chưa phân tíchsau 6 giờ lấy mẫu) Mẫu cũng có thể được bảo quản ở -80 ºC trong vài năm

mà có rất ít hoặc không có sự giáng hóa nào xảy ra Mẫu nước bọt được làmtan đông ở nhiệt độ phòng rồi quay ly tâm trong 10 phút với tốc độ 3000 rpm(RCF= 2000 g) trước khi phân tích các thành phần bên trong Dùng xét

nghiệm hóa sinh để định lượng nNồng độ urê, creatinine, canxi, phosphate,xét nghiệm điện giải để định lượng, natri, kali, chloride được định lượn, gbằng phương pháp phân tích hóa học bởi một máy phân tích hóa-miễn dịch

[70], [71] Chúng tôi sử dụng hệ thống phân tích có tên là Cobas 8000, củahãng Roche - Hitachi (Đức), sản xuất tại Nhật Bản với bộ lấy chuẩn hóa vàđược chế tạo bởi cùng một nhà sản xuất và vViệc đo lường được tiến hànhtrong labo của trung tâm kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm y học trường Đạihọc Y Hà Nội Ghi lại các chỉ số trên phiếu thu thập nước bọt (Phụ lục 3)

[70], [71]

- Bước 10: Phân tích và so sánh các đặc điểm nêu trên bằng nhữngphương pháp thống kê thích hợp

2.3.3.7 Các tiêu chuẩn sử dụng trong đánh giá bệnh lý răng miệng

- Tiêu chuẩn đánh giá vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S của Green và

Vermillion (1964) [64] gồm có hai chỉ số Chỉ số cặn bám đơn giản (DI-S)được ghi theo 4 mức độ, với các mã số cụ thể như sau:

0: Không có cặn hoặc vết bẩn

1: Cặn mềm phủ không quá 1/3 bề mặt răng

2: Cặn mềm phủ quá 1/3 nhưng không quá 2/3 bề mặt răng

3: Cặn mềm phủ quá 2/3 bề mặt răng

Chỉ số cao răng đơn giản được ghi theo mã số cụ thể như sau:

0: Không có cao răng

1: Có cao răng trên lợi, bám không quá 1/3 bề mặt thân răng

2: Có cao răng trên lợi, bám từ 1/3 đến 2/3 bề mặt thân răng hoặc

có cao răng dưới lợi

3: Có cao răng trên lợi bám quá 2/3 mặt răng hoặc có một dải cao

răng liên tục dưới lợi

Hình 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S

OHI-S nhóm = tổng OHI-S cá thể/tổng số người khám

DI-S nhóm: tổng giá trị DI-S của từng người/số người khám

CI-S nhóm: tổng giá trị CI-S của từng người/số người khám

Thang điểm đánh giá DI-S và CI-S:

Bảng 2.1 Thang điểm đánh giá DI-S và CI-S

Chỉ số lợi (GI) cho một cá thể: cộng tất cả các mã số của tất cả các răngkhám chia cho số răng khám GI thay đổi từ 0 đến 3

GI cho nhóm cá thể: Tổng tất cả các giá trị GI cá thể chia cho số ngườiđược khám

-Tiêu chuẩn đánh giá phì đại lợi GOI theo McGaw và cộng sự (1988) [66]:

Độ 0: không có dấu hiệu phì đại lợi

Độ 1: phì đại chỉ ở nhú lợi

Độ 2: phì đại cả nhú lợi và lợi viền

Độ 3: lợi phì đại che phủ từ ¾ thân răng trở lên

Hình 2.5 Hình ảnh minh họa các mức độ phì đại lợi

*Chẩn đoán phân biệt sâu răng và các bệnh lý khác

- Tiêu chuẩn đánh giá và phát hiện sâu răng quốc tế ICDAS [67], [68]

trên lâm sàng:

Bảng 2.4 Đánh giá sâu răng theo ICDAS

đoạn sớm

Đốm trắng đục ( sau thổi khô 5 giây)

12

3

Sâu răng đãhình thành lỗ

Vỡ men định khu ( không thấy ngà)

sau thổi khôi

Đốm trắng đụckhi răng ướt

Đốm trắng đục,nâu, không cótổn thương ngà

*Chẩn đoán phân biệt sâu răng và các bệnh lý khác

+ Nhiễm fluor: men răng có các vằn trắng mờ, có các đốm hoặc các vằn

kẻ ngang Các chấm thường nhẵn, nhiều ở mặt ngoài, có đều ở các răng đốixứng Các răng bị ảnh hưởng nhiều nhất là răng hàm nhỏ, răng cửa trên vàrăng hàm lớn thứ hai

+ Thiểu sản men: tổn thương thường lan theo chiều rộng, vị trí thườnggặp ở mặt ngoài răng, ở cả nhóm răng có cùng thời gian hình thành

+ Nhiễm Tetracyclin: răng thường có màu vàng, trở nên tối màu và nâuhơn khi tiếp xúc với ánh sáng Màu của răng có thể vàng, nâu, xám xậm hoặcxanh lơ, đỏ tía

Bảng 2.5 Bảng tỉ lệ sâu răng, viêm lợi, cao răng theo phân loại của WHO [72]

 Nếu tổng điểm ≤ 3 điểm là “Thực hành chưa tốt”

 Nếu tổng điểm ≥ 4 điểm là “Thực hành tốt”

Dựa trên phân loại tình trạng bệnh theo thể bệnh, thời gian bị bệnh, sốlần tái phát, nhóm dùng cyclosporine và không dùng cyclosporine

- Tiêu chuẩn đánh giá nước bọt: nước bọt được thu thập vào buổi sáng 9

giờ đến 11 giờ sáng, đảm bảo không được nhiễm bẩn từ các hạt bụi hoặc các

chất gây nhiễu khác Việc nhiễm bẩn mẫu có thể ngăn ngừa nhờ việc đeogăng và sử dụng ống nghiệm thu mẫu đạt tiêu chuẩn [73].

Lưu lượng không kích thích nước bọt nhổ ra sau 5 phút được đánh giátheo thang điểm sau (Sreebny, 1996; Tukia Kulmala, 1993) [74], [75]:

 <1ml/phút: lưu lượng nước bọt thấp

 1-2ml/phút: lưu lượng nước bọt trung bình

 >2 ml/phút: lưu lượng nước bọt cao

 Đo khả năng đệm của nước bọt (bằng bộ Saliva check củahãng GC Nhật Bản) Theo hướng dẫn của nhà sản xuất (giấy chỉ thịmàu), xếp hạng khả năng đệm của nước bọt:

 0-5 điểm: khả năng đệm thấp

 6-9 điểm: khả năng đệm trung bình

 10-12 điểm: khả năng đệm cao

Chỉ số sinh hóa của nước bọt trên trẻ khỏe mạnh theo các nghiên cứu

2.3.3.8 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.6 Biến số dùng trong nghiên cứu

biến

Phương pháp thu thập

sách

3 Sâu răng Thăm khám theo ICDAS, từ đốm trắng đến hình thành lỗ sâu. Độc lập Khám

6 Số răng trám Số lượng răng trám của trẻ do sâu Độc lập Khám

9 Số mặt răng trám Số lượng mặt răng trám của trẻ Độc lập Khám

10 SMT/smt theo giới Chỉ số sâu mất trám răng vĩnh viên, răng sữa/theo giới thuộcPhụ Khám

15 Lưu lượng nước

bọt

Lưu lượng nước bọt kích thích

Bộ câuhỏi

2.3.3.9 Độ tin cậy

Tập huấn, tính độ phù hợp chẩn đoán theo chỉ số Kappa [76] Trong khikhám có 5-10% các mẫu khám được khám lại bởi cùng một người khám vàbởi một người khác để đánh giá độ tin cậy trên cùng người khám và giữanhững người khám khác nhau, phiếu khám được ghi lại như bình thường Sau

đó lập bảng chỉ số Kappa về độ tin cậy và so sánh với phân loại chuẩn:

2.3.3.10 Hạn chế sai số trong nghiên cứu

Điều tra viên phải được tập huấn định chuẩn rõ ràng, nhận biệt đượccác dấu hiệu lâm sàng để đưa ra chẩn đoán đúng, hiểu rõ các kí hiệu mã số, vàđược khám thử trong buổi tập huấn

Trong quá trình điều tra, giám sát viên phải giám sát chặt chẽ việc thuthập thông tin của điều tra viên để kịp thời khắc phục những sai sót, yêu cầuthu thập lại đối với những thông tin còn thiếu

Các phiếu hỏi và phiếu khám phải được kiểm tra lại, hoàn thiện và sửachữa các số liệu bị thiếu, số liệu vô lý trước khi phân tích

Tiến hành giám sát nhập liệu (nhập lại ngẫu nhiên 10% số phiếu đểkiểm tra sự chính xác)

2.3.3.11 Xử lý số liệu

Số liệu được thu thập, làm sạch và phân tích bằng phương pháp thống

kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0, phần mềm R và một số thuật toánthống kê

Thống kê mô tả: Sử dụng phân tích mô tả tần số, tỷ lệ với các biến nhịphân Đối với biến định lượng, sử dụng giá trị trung bình, độ lệch chuẩn hoặctrung vị, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất để mô tả.

Thống kê phân tích đơn biến: Sử dụng kiểm định (t-test, khi bìnhphương), phân tích hồi quy logistic, lấy mức ý nghĩa thống kê với p < 0,05

2.3.3.12 Đạo đức trong nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu được thông qua bởi hội đồng đề cương nghiêncứu sinh khóa 37 của Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt –- Trường Đại học Y HàNội, Hội đồng đạo đức trường Đại học Y Hà Nội và được sự chấp thuận củacác địa điểm nghiên cứu

Tất cả trẻ tham gia nghiên cứu đều được giải thích và có sự đồng ý của

bố, mẹ và khoa phòng bệnh, nhà trường Quy trình khám, vấn đề vô khuẩnđược đảm bảo không gây ra bất kỳ một ảnh hưởng xấu nào cho trẻ Trong quátrình nghiên cứu không tiến hành bất kỳ một thử nghiệm nào khác Sau khikhám, trẻ và bố mẹ trẻ được biết về tình trạng răng miệng mà trẻ gặp phảicũng như được tư vấn về hướng điều trị và hướng dẫn trẻ cách chăm sóc răngmiệng đúng cách qua hình ảnh dễ hiểu Mọi thông tin cá nhân về đối tượngnghiên cứu, số liệu của cuộc điều tra, phỏng vấn sẽ được giữ kín

Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích học tập vànghiên cứu khoa học, không phục vụ cho mục đích nào khác [Phụ lục…] Kếtquả nghiên cứu sẽ được phản hồi cho trường, khoa phòng và bệnh viện khikết thúc nghiên cứu Kết quả nghiên cứu có thể làm cơ sở cho các hoạt độngtuyên truyền, giáo dục nha khoa cho gia đình và bệnh nhân mắc HCTHTP, và

là tư liệu cho các ban ngành y tế đưa ra những chiến lược phòng và khámchữa bệnh cho trẻ em bị mắc HCTHTP

CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 01/2019 đến tháng 12/2019, tại khoa Thận- Lọc máu của BệnhViện Nhi TƯ Hà Nội và ………Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt Đại học Y

Hà Nội chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên….và đã có một số kết quả sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Bảng 3.2 Đặc điểm hội chứng thận hư của nhóm bệnh (n= )

Thể

bệnh

Kháng thuốcPhụ thuộcNhảy cảmThời

điều trị

Không dùng cyclosporin

> 3 lần

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm dùng thuốc cyclosporin của nhóm mắc HCTHTP

3.2 THỰC TRẠNG BỆNH SÂU RĂNG, VIÊM LỢI Ở TRẺ MẮC HCTHTP

Bảng 3.3 Phân bố sâu răng chung theo nhóm tuổi

Đối tượng

Nhóm tuổi

Không sâu răng

Bảng 3.4 Phân bố sâu răng chung theo giới

Đối tượng

Nhóm tuổi

Không sâu răng

Min to Max dmfs

Viêm lợi Không viêm

Không viêm lợi

6 - 8 tuổi

9 –- 11 tuổi

12 - 14 tuổi