Thay đổi chức năng thất phải và mức độ hở van ba lá trên siêu âm tim ở bệnh nhân phẫu thuật van hai lá có tạo hình van ba lá

Cho đến cuối những năm 1960, một số báocáo quan sát thấy phẫu thuật van hai lá dẫn đến sự cải thiệnđáng kể mức độ HoBL, điều này dẫn tới một cách tiếp cậntheo hướng bảo tồn đối với hở va

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hở van ba lá (HoBL) cơ năng hay thứ phát do các bệnh lýcủa van tim bên trái là nguyên nhân thường gặp nhất củabệnh lý van ba lá Cho đến cuối những năm 1960, một số báocáo quan sát thấy phẫu thuật van hai lá dẫn đến sự cải thiệnđáng kể mức độ HoBL, điều này dẫn tới một cách tiếp cậntheo hướng bảo tồn đối với hở van ba lá cơ năng (1967) [1].Với quan niệm rằng hở ba lá thứ phát sẽ biến mất một khinguyên nhân chính là các tổn thương của van tim bên tráiđược xử lý Điều này khiến cho một số lượng lớn bệnh nhânkhông được phẫu thuật sửa chữa hở ba lá thứ phát, và van ba

lá bị “bỏ quên” trong nhiều năm Cho đến năm 1970,Carpentier và cộng sự (1974) [2] đã báo cáo kết quả tuyệtvời với việc sửa chữa van ba lá, làm dấy lên tranh luận về việccần sửa chữa van ba lá một cách có hệ thống với các trườnghợp hở van ba lá cơ năng đáng kể Về sau, ngày càng cónhiều nghiên cứu cung cấp thêm bằng chứng ủng hộ phươngpháp phẫu thuật tích cực hơn đối với HoBL Nhiều nghiên cứucho thấy tỷ lệ tái phát hở ba lá sau vài năm với các trườnghợp hở ba lá cơ năng đáng kể mà không được sửa chữa là rấtcao so với các trường hợp van ba lá (VBL) được sửa cùng thờiđiểm phẫu thuật van tim bên trái HoBL nặng làm xấu đi tìnhtrạng chức năng, lâu dài dẫn tới suy tim và các biến cố timmạch Sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van tim bên tráikhông làm tăng nguy cơ của cuộc mổ trong khi việc phẫu

thuật lại do HoBL nặng tái phát nguy cơ tử vong lại khá cao.Người ta cũng nhận thấy rằng tình trạng hở ba lá cơ năng cómối liên quan chặt chẽ với tình trạng suy chức năng thất phải

ở các bệsnh nhân bị bệnh van tim trái Chính suy chức năngthất phải là yếu tố độc lập liên quan đến tiên lượng sống cònlâu dài đối với các bệnh nhân sau phẫu thuật van tim Ngay

cả ở các trường hợp được sửa van ba lá thì tần xuất hở ba lámuộn tái phát khi theo dõi dọc cũng chiếm tỷ lệ không nhỏ,

do đó tiến triển HoBL sau mổ cần theo dõi lâu dài và việc lựa chọn phương

hiểu biết hơn về cơ chế, sinh lý bệnh hở ba lá thứ phát và suychức năng thất phải giúp lựa chọn thời điểm cũng như kỹthuật can thiệp thích hợp, giúp cho việc điều trị bệnh nhân có

hở van ba lá thứ phát trong bệnh van tim trái cho kết quả tốt

và bền vững hơn

NỘI DUNG

1 TÌNH TRẠNG HỞ VAN BA LÁ VÀ SUY CHỨC NĂNG THẤT PHẢI Ở BỆNH NHÂN BỆNH VAN TIM BÊN TRÁI

1.1 Tần suất hở van ba lá

1.1.1 Tần suất hở van ba lá trong bệnh lý van hai lá và van động mạch chủ

Hở van ba lá nhẹ với cấu trúc bộ máy van ba lá bình thường rất hay gặp(65-85% dân số) được coi là một biến thể bình thường [3], [4] HoBL mức độ

vừa đến nặng là bệnh lý Hở van ba lá bệnh lý có thể là tiên phát do tổn

thương nội tại của bộ máy van ba lá (chiếm khoảng 15%), còn lại phần lớn là

hở ba lá thứ phát hay còn gọi hở ba lá cơ năng (chiếm tới 85%) do hậu quả

của các bệnh tim trái hoặc tim phải

Tình trạng hở van ba lá thứ phát ở bệnh nhân bị bệnh van tim bên tráirất hay gặp (hở ba lá mức độ vừa trở lên chiếm 24-38% các trường hợp bệnh

lý van tim trái nặng - bảng 1.1), tần xuất HoBL gặp nhiều ở bệnh van hai láhơn là bệnh van động mạch chủ (ĐMC) [5], [6], [7] Nghiên cứu của

có phân xuất tống máu thất trái > 55% thấy tỷ lệ hở van ba lá từ 3+ trở lên là24%, tỷ lệ hở ba lá ≥ 2+ là 57% Những bệnh nhân có mức độ hở ba lá ≥ 2+thường có tuổi cao hơn, là giới nữ, áp lực tâm thu thất phải cao hơn và tỷ lệ tửvong cũng cao hơn (RR = 1,4, CI = 95%, p = 0,02) Nghiên cứu của AlexSagie (1997) [6] ở 205 bệnh nhân hẹp van hai lá thấy tỷ lệ hở van ba lá mức

độ vừa trở lên là 38%, trong khi tỷ lệ hở van ĐMC mức độ vừa trở lên là 8%,

tỷ lệ hẹp van ĐMC 17% Hở ba lá mức độ vừa trở lên cũng gặp nhiều hơn ởbệnh nhân phối hợp hẹp - hở van hai lá so với bệnh nhân chỉ có hẹp van hai lá

cộng sự trên 756 bệnh nhân hở van động mạch chủ (ĐMC) nặng thấy có 35%

bệnh nhân có HoBL ≥ 2+ Bệnh nhân có HoBL ≥ 2+ có tỷ lệ tử vong caohơn, việc thay van ĐMC ở những bệnh nhân này làm cải thiện tỷ lệ tử vong,

và sự xuất hiện HoBL ≥ 2+ ở bệnh nhân hở chủ nặng có thể là chỉ dấu củatình trạng mất bù và nên được chỉ định thay van ĐMC (2012) [7]

Bảng 1.1 Tần xuất hở ba lá trong bệnh lý van tim trái

Tác giả đầu tiên, năm,

Varadarajan P, 2010 [5] 895 BN hở van hai lá nặng có phân

xuất tống máu thất trái > 55% 57% 24%Alex Sagie, 1997 [6] 205 Bệnh nhân hẹp van hai lá 38%

Varadarajan P 2012 [7] 756 Bệnh nhân hở van ĐMC nặng 35%

1.1.2 Tần suất hở ba lá muộn sau phẫu thuật van tim bên trái

Một số nghiên cứu cho thấy tình trạng hở van ba lá muộn sau phẫuthuật van tim bên trái cũng khá thường gặp [8], [9], [10], [11] Những bệnhnhân này thường có triệu chứng nặng nề hơn, kết quả điều trị nội khoa hạnchế và việc phẫu thuật lại có nguy cơ cao

Nghiên cứu của Andrea và cộng sự (2014) [11] theo dõi tiến cứu 539

trở lên xuất hiện ở 17% bệnh nhân sau phẫu thuật van tim trái Xét trongnhóm có phẫu thuật van ba lá kèm theo phẫu thuật van tim bên trái, tỷ lệHoBL muộn lên tới 34% (Hình 1.1) So với những bệnh nhân còn lại, nhữngbệnh nhân HoBL mức độ vừa trở lên có triệu chứng nặng nề hơn (NYHA II55% vs 31%) tỷ lệ rung nhĩ nhiều hơn (41% vs 20%), chức năng thất phải tồihơn (FAC 43  11% vs 47 9%, p < 0,001)

Bảng 1.2 Tần xuất hở ba lá muộn sau phẫu thuật van tim bên trái

NC hồi cứu

Tỷ lệ sống còn giảm ở BN HoBL bằng phân tích Kaplan-Meier chỉ xuất hiện sau 10 năm theo dõi Không phân tích đa biến

NC hồi cứu

Tỷ lệ sống còn giảm ở BN HoBL bằng phân tích Kaplan-Meier

Không phân tích đa biến

Không phân tích đa biến

NC hồi cứu Phân tích Kaplan-Meier tỷ

lệ sống còn chung giảm ở

BN HoBL Phân tích đa biến Cox FAC thất phải, NT, tiền sử CABG ảnh hưởng đến tỷ

lệ tử vong

N: cỡ mẫu, ĐMC: van động mạch chủ, HL: van hai lá, +BL: van ba lá cộng van tim bên trái, HoBL: hở van ba lá, BN: bệnh nhân, NC: nghiên cứu, NT: nhĩ trái, CABG: bắc cầu

chủ vành

Hình 1.1 Tỷ lệ hở van ba lá sau phẫu thuật van tim bên trái

Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Đoàn Quốc Hưng và cộng sự(2013) [12] đánh giá kết quả sửa van ba lá trong phẫu thuật bệnh van tim mắcphải tại Bệnh Viện Việt Đức từ 2008-2011 với thời gian theo dõi trung bình

HoBL cơ năng chiếm 67,9%, các loại phẫu thuật van kèm theo bao gồm: phẫuthuật VHL chiếm 64,1%, phẫu thuật VHL và van ĐMC chiếm 33,8%, phẫuthuật van ĐMC chiếm 2,1%, bắc cầu chủ vành chiếm 0,8% So sánh mức độHoBL trước và sau mổ cho thấy, trước mổ 100% bệnh nhân HoBL vừa trở lên(hở nặng 60%), kết quả sớm sau mổ có 26,6% HoBL vừa trở lên (HoBL nặng8,6%), sau thời gian theo dõi có HoBL vừa 33,3%, HoBL nặng chiếm 7,0%.Như vậy, tỷ lệ HoBL sau mổ có cải thiện tuy nhiên tỷ lệ HoBL vửa-nặng còntương đối cao và tiếp tục tăng lên qua thời gian Tiến triển HoBL vừa và nặng

ở nhóm sửa van theo phương pháp DeVega có xu hướng cao hơn phươngpháp sử dụng vòng van nhân tạo Như vậy, tiến triển HoBL sau mổ cần theodõi lâu dài và phương pháp sửa van ba lá nên được sử dụng là sửa VBL cóvòng van

1.2 Cơ chế hở van ba lá và suy chức năng thất phải ở bệnh van tim bên trái

Dựa trên căn nguyên người ta chia HoBL thành 2 loại:

 HoBL tiên phát do tổn thương thực thể tại van ba lá gặp trong một số

bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải

quá tải thể tích và/hoặc áp lực thất phải

Bảng 1.3 Căn nguyên gây hở van ba lá

Phân loại Nhóm bệnh Căn nguyên cụ thể

Sửa chữa tứ chứng Fallot Đảo gốc ĐM có sửa chữa Khác (nhĩ phải khổng lồ)

ĐMP

Bệnh phổi mạn tính Nhồi máu phổi Shunt trái-phải Bất thường

nhĩ phải

Rung nhĩ

NMCT: nhồi máu cơ tim, VBL: van ba lá, TLT: thông liên thất, ĐM: động mạch

Sự đóng van ba lá trong thời kỳ tâm thu là một cơ chếnăng động và phức tạp đòi hỏi sự tương tác hài hòa của toàn

bộ các thành phần thuộc bộ máy van ba lá Nguyên nhân trựctiếp phổ biến nhất của HoBL cơ năng là tình trạng giãn thấtphải rất hay gặp trong các bệnh của tim trái như trong trườnghợp bệnh lý của van hai lá [1], [13] Bệnh cơ tim giãn và tăng

áp phổi là các nguyên nhân ít gặp hơn của HoBL cơ năng [1]

Cơ chế gây HoBL thứ phát trong bệnh van tim trái được giải thíchtrong hình 1.2 [11] Tổn thương van tim bên trái gây tăng áp lực lên nhĩ trái

và áp lực mao mạch phổi bít, làm giãn nhĩ trái (A) Qua thời gian, áp lực nhĩtrái và áp lực mao mạch phổi bít ngày càng tăng, độ đàn hồi trong mạch máuphổi giảm xuống kèm theo sự tăng áp lực trong thất phải, lâu dài khiến thấtphải giãn ra Ngoài ra, một số cơ chế khác có thể làm tăng áp lực trong thấtphải là sự xơ hoá lan toả khoảng kẽ giữa các tế bào cơ tim thấy trong trườnghợp hẹp van ĐMC hay sự tái cấu trúc giường mạch phổi (B) Thất phải bị quátải về áp lực giãn ra Vòng van ba lá giãn và biến dạng của bộ máy dưới vangây hở van ba lá và giãn nhĩ phải (C) Ở nhiều bệnh nhân, việc sửa chữa vantim bên trái không làm giảm hoàn toàn những biến đổi bệnh lý này (D) Tồn

dư tình trạng tăng áp lực phổi hậu mao mạch gây giãn thất phải, rối loạn chứcnăng thất phải và tăng mức độ hở van ba lá, điều này phụ thuộc vào mức độnặng của bệnh lý van tim bên trái và thời điểm phẫu thuật

Trong giai đoạn đầu tiên xảy ra giãn tâm thất phải,HoBL có thể hoặc không có mặt, tùy thuộc vào mức độ giãncủa vòng van Sau đó, với sự tiến triển giãn TP và vòng VBL,HoBL đáng kể xảy ra do các lá van không áp sát được vớinhau Sự biến dạng TP lệch tâm, dẫn đến thay đổi kích thước và hìnhdạng vòng van ba lá, thay đổi khoảng cách từ vòng van tới cơ nhú và vị trítương đối của các cơ nhú với nhau gây hở ba lá ngày càng tăng lên Thất phảilúc đầu bị quá tải áp lực (tăng hậu tải), khi xuất hiện thêm hở ba lá đáng kể

làm tăng hậu tải càng làm nặng thêm tình trạng rối loạn chức năng thất phảitạo thành vòng xoắn bệnh lý nếu không được giải quyết căn nguyên.

Hình 1.2 Cơ chế gây hở van ba lá thứ phát trong bệnh lý van tim bên trái

Vòng van ba lá bình thường vốn có hình bán nguyệt, khi bị kéo giãntrở nên tròn hơn, sự giãn vòng van chủ yếu xảy ra phía trước

và phía sau tương ứng với thành tự do thất phải trong khiphần vách ít bị ảnh hưởng do gắn với cấu trúc khung sợi xơcủa tim [14] Sự giãn, biến dạng vòng van làm các lá van bị kéocăng nên đóng không kín Chính giả thuyết này là cơ sở cho sự lựa chọn kỹthuật sửa van: giảm kích thước vòng van (khâu tạo hình vòng van, đặt vòngvan nhân tạo cứng hoặc linh hoạt), hoặc thay van khi cơ nhú bị giãn

Hình 1.3 Giãn vòng van ba lá

A Vòng van ba lá bình thường B Giãn và biến dạng lệch tâm của vòng van ba lá gây hở

ba lá A: lá trước, P: lá sau, S: lá vách

Suy chức năng thất trái (CNTT) cũng đóng góp vào cơ chế gây HoBL

cơ năng thông qua tương tác giữa 2 thất qua vách liên thất (VLT) gây suyCNTP

Ở những bệnh nhân đã được phẫu thuật sửa VBL, tiến triển HoBL mức

độ vừa trở lên sau phẫu thuật cũng thường xảy ra Nhiều nghiên cứu cho thấy

kỹ thuật Devega với việc khâu hai đường chỉ bắt đầu hai lần từ mép trướcvách và kết thúc hai lần ở mép sau vách của VBL có tỷ lệ HoBL tái phát caohơn trong khi phương pháp mới với việc đặt vòng van cho kết quả tốt hơn với

tỷ lệ bị HoBL tái phát thấp hơn

1.3 Các nghiên cứu về mối liên quan giữa hở van ba lá và chức năng thất phải ở bệnh nhân phẫu thuật van tim trái

1.3.1 Liên quan giữa hở van ba lá và chức năng thất phải trong bệnh van hai lá

Nghiên cứu của Vargas Abello và cộng sự (2013) khảo sát về liên quangiữa các đặc điểm lâm sàng cũng như các thông số đánh giá hình thái, chức

năng thất phải với mức độ hở van ba lá cơ năng ở những bệnh nhân bệnh van

hai lá do thoái hoá [15] Trong giai đoạn từ 2001-2007, có 2726 bệnh nhân

được phẫu thuật sửa hoặc thay van van hai lá do thoái hoá, trong đó có 1833bệnh nhân không có tổn thương nội tại cấu trúc van ba lá cũng như không cóbệnh lý ĐMV Từ 1833 bệnh nhân đó, chọn ra 3 nhóm theo mức độ HoBL:nhóm 1 - HoBL 0 /1+; nhóm 2 - HoBL 2+ và nhóm 3 -HoBL 3+/4+ NhómHoBL 0/1+, và 2+ mỗi nhóm gồm 100 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên,nhóm HoBL 3+/4+ gồm tất cả 93 bệnh nhân Hình thái thất phải (chiều dàithất phải từ đáy tới đỉnh, khoảng cách điểm đóng VBL tới mặt phẳng vòngvan, diện tích NP tâm thu) và chức năng thất phải (TAPSE, MPI, mức độ congắn vòng van ba lá) được đánh giá trước phẫu thuật bằng siêu âm tim quathành ngực Phân tích hồi quy đa biến được sử dụng để so sánh hình thái,

mạnh mối tương quan mạnh mẽ giữa tình trạng hở ba lá nặng và rối loạn chứcnăng TP được đánh giá bởi các thông số định lượng như TAPSE và MPI(Hình 1.4; hình 1.5) Mức độ hở ba lá càng nặng thì áp lực thất phải càng cao,khoảng cách điểm đóng VBL tới vòng van cũng tăng hơn, diện tích nhĩ phảilớn hơn, chiều dài đáy-đỉnh tâm thất phải tăng lên và chức năng thất phảigiảm đi Như vậy, những thay đổi trong hình thái tim phải và rối loạn chức

năng thất phải liên quan chặt chẽ với mức độ nghiêm trọng của HoBL, HoBL

nặng gần như luôn liên quan đến rối loạn chức năng hất phải cho thấy mối quan hệ hiệp đồng.

Hình 1.4 Liên quan giữa mức độ hở van ba lá và chỉ số TAPSE

TV Anular plane Systolic Excursion: Biên độ di động vòng van ba lá tâm thu (TAPSE)

1.3.2 Hở van ba lá và chức năng thất phải trong bệnh lý van ĐMC

Nghiên cứu của Jeong DS và cộng sự (2014) về HoBL vàtiến triển của nó sau phẫu thuật thay van ĐMC ở 354 bệnhnhân [17] Báo cáo cho thấy HoBL có liên quan được xác địnhtrong 15% các trường hợp và cải thiện mức độ HoBL sau phẫuthuật thay van ĐMC chỉ xảy ra trong một nửa số bệnh nhân.Sau thay van động mạch chủ qua da (TAVI), cải thiện mức độHoBL đã được báo cáo xảy ra ở 15% đến 50% bệnh nhân Tuynhiên, HoBL mức độ nghiêm trọng không liên quan đến tỷ lệ tửvong sau khi điều chỉnh đa biến trong các nghiên cứu này [18].Mặc dù mâu thuẫn với kết quả của Lindman và cộng sự [19],điều này thách thức khái niệm rộng rãi rằng việc điều trị thànhcông bệnh van bên trái có hiệu quả thứ phát bao gồm HoBL

Do đó, việc cải thiện HoBL đòi hỏi không chỉ đảo ngược nguyênnhân chính của nó, chẳng hạn như tăng áp phổi, hở van hai lá,hoặc rối loạn chức năng thất trái, mà còn phải bình thường hóa

sự bất thường của vòng van ba lá Trong trường hợp bệnh diễnbiến từ lâu với những thay đổi sâu sắc về cấu trúc giải phẫuthất phải và gây căng kéo VBL thì không còn khả năng phụchồi này Các nguyên tắc tương tự có thể áp dụng cho nhữngbệnh nhân có bệnh kèm theo bất biến liên quan đến tăng ápđộng mạch phổi, chẳng hạn như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

và bệnh huyết khối tắc ĐM phổi Hơn nữa, nhu cầu thườngxuyên sử dụng máy tạo nhịp tim vĩnh viễn sau TAVI cũng cóthể đóng vai trò là yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho HoBL

Nghiên cứu này còn cho thấy một đặc điểm quan trọngkhác liên quan đến sự tương tác giữa HoBL và HoHL HoHL

vừa đến nặng là một yếu tố dự báo tiên lượng nặng ở bệnhnhân trải qua TAVI, và rối loạn chức năng thất trái đồng thờitrong bối cảnh HoHL do nguyên nhân thoái hóa có vẻ đặc biệt

có hại Sự tồn tại HoHL vừa đến nặng không được điều trị sauTAVI làm ngăn ngừa sự cải thiện mức độ HoBL do tình trạngtăng ALĐMP còn tồn tại Trong tình huống huyết động học đặcbiệt này, HoBL chỉ là kẻ ngoài cuộc và kết cục lâm sàng liênquan trực tiếp đến HoHL Điều quan trọng cần lưu ý trongnhiên cứu này tỷ lệ HoHL khá cao (40,1%) trong nghiên cứucủa Barbanti và cộng sự [18] nên có thể giải thích vì sao thấyHoBL không có ảnh hưởng đến kết cục sau khi điều chỉnh đabiến

Suy chức năng thất phải trước phẫu thuật có liên quanđến kết cục ngắn hạn kém trong các ứng cử viên phẫu thuật[20] Sau phẫu thuật thay van ĐMC, sự suy giảm chức năng

TP đã được báo cáo, điều này có thể được giải thích do mất hỗtrợ màng ngoài tim và sự giảm tưới máu cơ tim trong phẫuthuật [21] Ngược lại, các nghiên cứu trước đây đã cho kếtquả không phù hợp về sự tiến triển của chức năng TP sauTAVI (từ không thay đổi chức năng TP đến cải thiện đáng kểchức năng TP) [21] [22], và hiệu quả tiên lượng của rối loạnchức năng TP ở các bệnh nhân TAVI chưa được nghiên cứu

Lindman và cộng sự đã sử dụng phân số thay đổi diệntích TP (FAC) được thực hiện trong một số lượng hạn chế bệnhnhân như một chỉ số định lượng của chức năng TP Tuy nhiên,

do hình dạng hình học phức tạp của RV, việc đánh giá chínhxác chức năng của nó đòi hỏi phải có kinh nghiệm đáng kể và

chất lượng hình ảnh tốt (hiện diện ở một số ít bệnh nhân) Nóichung, việc đánh giá chức năng TP với trên một phép đo làcần thiết để đạt được độ chính xác cao Ví dụ, vận tốc tối đacủa vòng van ba lá thành bên thu được bằng hình ảnhDoppler mô đã cho thấy sự tương quan đặc biệt tốt với hìnhảnh cộng hưởng từ tim, được coi là tiêu chuẩn vàng [23].Ngược lại, thay đổi diện tích TP không xuất hiện như chỉ sốhoạt động tốt nhất để xác định chức năng TP trong mộtnghiên cứu so sánh khác Do những hạn chế này, dữ liệu vềchức năng TP nên được giải thích một cách thận trọng và làm

cơ sở cho việc cần nghiên cứu mở rộng thêm về rối loạn chứcnăng TP

Tóm lại, nghiên cứu của Lindman và cộng sự cung cấpthông tin quan trọng cần thực hiện một cách thận trong việcđánh giá thường xuyên các bệnh nhân được coi là ứng cử viêncho TAVI có bệnh lý đa van Theo những dữ liệu này, bệnhnhân HoBL vừa hoặc nặng làm TAVI thành công cần đượcđánh giá nguy cơ biến cố và tử vong cũng như tình trạngHoBL còn tồn tại và chưa được điều trị Tùy thuộc vào nguyênnhân của HoBL, lựa chọn điều trị bao gồm cả phẫu thuật vàđiều trị nội khoa tối ưu, giải quyết tăng áp phổi Trong trườnghợp cùng tồn tại HoHL, nguy cơ tử vong thậm chí còn cao hơn

Do vậy, việc điều trị xâm lấn tối thiểu HoHL phối hợp cũngcần được xem xét ở những bệnh nhân không thể phẫu thuật

và được coi là đủ điều kiện cho TAVI Một chẩn đoán toàn diện

và đưa ra các lựa chọn điều trị cần được cân nhắc cẩn thậnbởi “Heart team” có sự thảo luận với bệnh nhân Trong tươnglai gần, sự phát triển của các giải pháp điều trị van ba lá qua

đường ống thông có thể giúp có các chiến lược điều trị hiệuquả cho bệnh nhân TAVI bị tổn nhiều van tim khác đồng thời.

1.4 Sự thay đổi mức độ hở van ba lá và chức năng thất phải sau phẫu thuật van hai lá có hoặc không kèm theo sửa van ba lá

Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Hồ Huỳnh Quang Trí (2010) trêncác đối tượng là những bệnh nhân bệnh van hai lá hậu thấp kèm hở ba lá nặng

(mức độ ¾ trở lên dựa vào siêu âm tim) được phẫu thuật van hai lá không

kèm sửa van ba lá trong giai đoạn từ 1995-2005 Kết quả cho thấy có tới 61,3% bệnh nhân có hở van ba lá nặng tồn lưu ở lần tái khám gần nhất.

Những bệnh nhân này có giảm khả năng gắng sức và cần dùng nhiều thuốctim mạch hơn, nhất là thuốc lợi tiểu hơn so với nhóm bệnh nhân không bị hở

ba lá nặng tồn lưu sau phẫu thuật [24] Nghiên cứu cũng nhận thấy nguy cơ

hở ba lá nặng tồn lưu tăng đáng kể ở ở những bệnh nhân có vấn đề hậu phẫucủa van hai lá (tái hẹp/hở van hai lá sau sửa van hoặc rối loạn hoạt động củavan nhân tạo sau thay van) Cơ chế của hiện tượng này liên quan đến sự tăng áplực động mạch phổi do rối loạn chức năng của van hai lá, bằng chứng làALĐMP tâm thu của bệnh nhân có vấn đề hậu phẫu của van hai lá cao hơn sovới bệnh nhân có hậu phẫu ổn định bình thường Các yếu tố dự báo hở van ba lánặng tồn lưu sau phẫu thuật ở những người không có tái hẹp/hở van hai lá là nhĩtrái giãn > 36mm/m2, thất phải > 13mm/m2 và ALĐMP tâm thu > 80mmHg

Nghiên cứu của Desai và cộng sự (2013) trên 393 bệnh nhân tổnthương van hai lá do thoái hoá được sửa van hai lá, trong đó có 67 bệnh nhân

được sửa van ba lá do hở ba lá cơ năng [25] Các tác giả khảo sát ảnh hưởng

của việc sửa van hai lá có hay không kèm theo sửa van ba lá lên tình trạng

hở van ba lá và chức năng thất phải sau phẫu thuật Kết quả cho thấy, ở

những bệnh nhân có mức độ hở ba lá đáng kể trước phẫu thuật (3+/4+) nếuchỉ sửa van hai lá đơn thuần cũng làm giảm mức độ HoBL và cải thiện chứcnăng thất phải, tuy nhiên mức độ hở hai lá 2+ trở lên xuất hiện trở lại và chứcnăng thất phải xấu đi quay về thời điểm trước phẫu thuật trong vòng 3 năm

Ngược lại, những trường hợp có sửa ba lá thì mức độ hở ba lá và chức năngthất phải cải thiện ngay sau phẫu thuật, đồng thời qua thời gian theo dõikhông thấy xảy ra tình trạng hở ba lá tái phát, còn chức năng thất phải vẫntiếp tục được cải thiện tương đương với các bệnh nhân có mức độ hở ba lánhẹ hơn trước mổ Trong khi đó, nhóm hở van ba lá nhẹ trước phẫu thuậttrong vòng 3 năm sau phẫu thuật có tỷ lệ hở van ba lá mức độ 2+ trở lênkhông tới 20%, và chức năng thất phải không xấu đi Như vậy có thể thấyrằng, những bệnh nhân hở van hai lá có kèm hở ba lá cơ năng mức độ vừa -nặng, nếu chỉ phẫu thuật van hai lá cũng làm giảm mức độ hở ba lá và cảithiện chức năng thất phải trong thời gian đầu sau mổ, nhưng mức độ HoBLkèm theo suy CNTP sẽ xuất hiện trở lại sau vài năm Việc phẫu thuật sửachữa HoBL với các trường hợp có hở ba lá vừa-nặng kèm theo khi phẫu thuậtvan hai lá giúp duy trì mức độ HoBL nhẹ cũng như chức năng thất phải mộtcách lâu dài hơn, mang lại hiệu quả bền vững hơn trong việc cải thiện mức độ

hở ba lá cũng như giúp cải thiện chức năng thất phải

Nghiên cứu hồi cứu của Song và cộng sự (2009) theo dõi trên 600 bệnhnhân sau phẫu thuật van tim bên trái thấy HoBL đáng kể sau phẫu thuật đikèm với tiên lượng xấu hơn bao gồm tử vong do tim mạch, cần phẫu thuật lạihoặc tái nhập viện do duy tim Tuy nhiên, nghiên cứu của Garcia Fuster vàcộng sự (2011) báo cáo tỷ lệ suy tim cao hơn có ý nghĩa thống kê ở những BN

bị HoBL muộn sau phẫu thuật van tim bên trái nhưng không tăng đáng kể tỷ

lệ tử vong Kwak và CS nghiên cứu hồi cứu trên 300 bệnh nhân sau phẫuthuật van tim bên trái thấy kết cục bao gồm tử vong do tim mạch, phẫu thuậtlại thường gặp hơn ở nhóm HoBL nhưng chỉ thấy sau 10 năm theo dõi Tất cảnhững nghiên cứu này đều là nghiên cứu hồi cứu và không đánh giá chứcnăng thất phải cũng như phân tích hồi quy đa biến (multivariable regression)

1.5 Giá trị tiên lượng của hở van ba lá và chức năng thất phải ở bệnh nhân sau phẫu thuật van tim bên trái

Nghiên cứu của Andrea A và cộng sự (2014) nhằm đánh giá ảnh hưởng

của HoBL muộn sau phẫu thuật van tim bên trái lên tỷ lệ sống còn đã theo dõi

trong tổng số 117 (22%) bệnh nhân tử vong trong thời gian theo dõi, mặc dùmức độ HoBL đáng kể có mối tương quan chặt với tỷ lệ tử vong khi phân tíchđơn biến và Kaplan Meier, nhưng khi phân tích đa biến Cox chỉ có chức năngthất phải (FAC), tuổi, kích thước nhĩ trái, tiểu đường, tiển sử bắc cầu chủvành có ảnh hưởng đến tử vong chứ không phải HoBL (bảng) Cần nhấnmạnh thêm rằng tất cả các nghiên cứu trước nghiên cứu này về mối liên quangiữa hở van ba lá muộn sau phẫu thuật van tim trái và tử vong đều là hồi cứu,thiếu đánh giá chức năng thất phải và không sử dụng mô hình phân tích hồiquy đa biến Nghiên cứu cũng thấy những bệnh nhân HoBL nặng tiến triểnsau phẫu thuật có NT giãn, ALĐMP ước tính trên siêu âm tim cao Điều nàycủng cố cho giả thuyết rằng HoBL sau phẫu thuật van tim trái là thứ phát dotăng ALĐMP hậu mao mạch và biến đổi hình thái cấu trúc thất phải KhiHoBL nặng xuất hiện, TP lúc này vừa bị quá tải áp lực, vừa quá tải thể tíchcàng làm giãn và suy chức năng TP, điều này dẫn đến tiên lượng tồi hơn Kếtquả từ nghiên cứu này cho thấy, tình trạng HoBL muộn sau phẫu thuật vantim bên trái rất thường gặp nhưng nó không phải là yếu tố tiên lượng tử vong

mà chính tình trạng suy chức năng thất phải mới là yếu tố độc lập tiên lượngsống còn Điều này dẫn tới suy luận rằng phẫu thuật sửa chữa VBL trong cáctrường hợp hở ba lá tái phát muộn sau phẫu thuật chưa chắc đã có lợi Trongtương lai, cần có các nghiên cứu tiếp theo để xem nhóm BN nào thực sự đượclợi từ phẫu thuật sửa VBL này

Nghiên cứu hồi của tác giả Subbotina và cộng sự (2017) trên 191 bệnhnhân hở van ba lá và/hoặc kèm với bệnh van tim khác nhằm đánh giá ảnhhưởng của phẫu thuật sửa hoặc thay van ba lá trên tiên lượng sớm sau mổ ởbệnh nhân có giảm chức năng thất phải trước phẫu thuật Các bệnh nhân đượcchia làm 2 nhóm có CNTP bình thường và nhóm có CNTP giảm dựa vào siêu

âm tim Kết quả cho thấy có 82 (43%) bệnh nhân có suy chức năng thất phảitrước mổ (TAPSE 13,3 3,3 với 20,2 4,9mm, p < 0,001) Đặt vòng van ba lá(ring annuloplasty) là kỹ thuật hay được sử dụng nhất (91% ở cả 2 nhóm) Cácbiến cố sớm sau mổ như hội chứng cung lượng tim thấp (p=0,05) và tử vongsớm (p = 0,018) đều tăng lên đáng kể ở nhóm có suy chức năng thất phải trướcphẫu thuật Kết quả siêu âm tim trước khi ra viện cho thấy cả mức độ hở van ba

lá, chức năng thất phải, mức độ NYHA đều có cải thiện ở nhóm bệnh có suychức năng thất phải [26] Như vậy, phẫu thuật sửa/thay VBL có hiệu quả trongviệc cải thiện triệu chứng suy tim Mặc dù tỷ lệ biến cố và tử vong tăng lên ởnhóm có giảm CNTP nhưng những bệnh nhân này vẫn được hưởng lợi do cảithiện tình trạng cơ năng cũng như cải thiện CNTP sớm sau mổ

Người ta cũng thấy ở BN hẹp chủ (HC) khít sau khi thay van ĐMC, mức

độ phì đại TT có giảm nhưng sự xơ hoá khoảng kẽ giữa các tế bào cơ tim vẫntồn tại làm tăng AL cuối tâm trương TT, làm tăng ALĐMP sau mao mạch, quátải áp lực TP, giãn TP, biến dạng vòng van cuối cùng dẫn đến HoBL Ở nhữngbệnh nhân này, nếu chỉ phẫu thuật VBL đơn thuần cũng có thể không đủ để thayđổi kết cục, chức năng TP có vẻ là yếu tố quan trọng hơn liên quan đến kết cục.Nghiên cứu công bố năm 2017 của L.T Bootsma và cộng sự tại Hà Lan chothấy chức năng thất phải sau mổ là yếu tố độc lập tiên lượng tử vong ở bệnhnhân sau phẫu thuật tim [27] Đây là nghiên cứu hồi cứu trên nhóm đối tượng

là tất cả các bệnh nhân (1109 bệnh nhân) được phẫu thuật tim trong giai đoạn2011-2015 bao gồm cả phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG), phẫu thuật vantim Các bệnh nhân được xác định phân số tống máu thất phải trong thời giantheo dõi sau mổ tại ICU bằng sử dụng cathether có đầu cảm biến nhiệt đặttrong thất phải Các bệnh nhân được chia nhóm theo RVEF và được theo dõisau thời gian trung bình là 739 ngày Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong sau 2 năm

do mọi nguyên nhân có sự khác biệt rõ ràng giữa các nhóm nghiên cứu (Hình

1.6) Tỷ lệ tử vong sau 2 năm ở nhóm RVEF < 20% là 16,7%, trong khi tỷ lệnày là 4,1% ở nhóm RVEF > 30%.

Hình 1.6 Đường Kaplan Meier tử vong do mọi nguyên nhân sau 2 năm

liên quan đến phân số tống máu thất phải (RVEF)

Như vậy suy chức năng thất phải trước phẫu thuật là yếu tố tiên lượng

tử vong sớm và muộn sau phẫu thuật van tim bên trái Tỷ lệ tử vong và bị cácbiến cố tim mạch tăng lên ở nhóm có suy chức năng thất phải trước phẫuthuật cho dù những bệnh nhân này có được cải thiện tình trạng cơ năng vàchức năng thất phải sớm sau mổ

2 ĐIỀU TRỊ HỞ VAN BA LÁ CƠ NĂNG VÀ XU HƯỚNG PHẪU THUẬT VAN BA LÁ TRONG BỆNH LÝ VAN TIM

2.1 Điều trị hở van ba lá cơ năng

Lựa chọn phương pháp điều trị HoBL tuỳ thuộc vào căn nguyên vàmức độ hở Các biện pháp điều trị bao gồm: điều trị nội khoa, phẫu thuật sửahoặc thay van, can thiệp VBL qua da

2.1.1 Điều trị nội khoa

Trường hợp HoBL thứ phát, cần điều trị bệnh lý căn nguyên Khi HoBL

do bệnh của tim trái, nếu mức độ HoBL nhẹ phối hợp với tổn thương van hai lá

và tăng áp lực ĐMP, không cần can thiệp vào HoBL, cùng với sự giảm áp lựcĐMP sau khi bệnh lý van hai lá được giải quyết, tình trạng HoBL sẽ biến mất.Điều trị nội khoa HoBL thứ phát do suy tim trái bao gồm kiểm soát dịch và

triệu chứng suy tim bằng thuốc lợi tiểu, chế độ ăn nhạt, đầu cao khi nằm.Thuốc lợi tiểu làm giảm tình trạng quá tải thể tích có thể hiệu quả đối với bệnhnhân HoBL nặng kèm theo dấu hiệu của suy tim phải Ở bệnh nhân tăngALĐMP, thuốc làm giãn mạch phổi có thể làm giảm mức độ HoBL

2.1.2 Phẫu thuật van ba lá

A, Chỉ định phẫu thuật van ba lá

Khoảng 20-30% các bệnh nhân phẫu thuật van tim bên trái (thường làtổn thương van hai lá) có kèm theo HoBL đáng kể Tỷ lệ tử vong sau phẫuthuật van ba lá ngày càng cải thiện theo thời gian Cả Hiệp hội Tim mạchchâu Âu và Hoa Kỳ đều khuyến cáo các trường hợp HoBL nặng nên đượcphẫu thuật vào thời điểm phẫu thuật van tim bên trái [28], [29]

Chỉ định nhóm I

Phẫu thuật van ba lá được khuyến cáo cho các trường hợp HoBL nặng(giai đoạn C và D) cùng thời điểm phẫu thuật van hai lá hoặc van động mạchchủ (Chỉ định nhóm I) Việc sửa chữa tổn thương van bên trái và giảm gánhnặng cho thất phải đều không chắc chắn cải thiện một cách bền vững mức độHoBL đối với các trường hợp HoBL nặng cả tiên phát và thứ phát, do đóHoBL nặng nên được tính đến là một phần của cuộc phẫu thuật Việc phẫuthuật lại đối với các trường hợp HoBL nặng, đơn độc sau khi đã phẫu thuậtvan tim bên trái kết hợp với tỷ lệ tử vong quanh mổ 10-20% Việc sửa van ba

lá không làm tăng nguy cơ của cuộc phẫu thuật cũng như không làm tăngđáng kể thời gian thiếu máu trong phẫu thuật (ischemic time) Đã có sự tăngđáng kể số ca sửa van ba lá liên quan đến chỉ định này trong vòng 1 thập kỷgần đây Lợi ích và nguy cơ của việc phẫu thuật van ba lá cần được cân nhắcmột cách thận trọng khi có sự xuất hiện của suy chức năng tâm thu thất phảinặng hoặc tăng áp lực ĐMP không thể đảo ngược do khả năng cao bị suy thấtphải sau phẫu thuật

Chỉ định nhóm IIa

Sửa van ba lá có thể có lợi ở những bệnh nhân HoBL cơ năng mức độnhẹ, vừa hoặc hơn (giai đoạn B) tại thời điểm phẫu thuật van tim bên trái cókèm theo 1 trong các dấu hiệu sau: 1) giãn vòng van ba lá hoặc 2) có bằngchứng của suy tim phải (Chỉ định nhóm IIa) HoBL mức độ nhẹ-vừa khôngđược sửa chữa tại thời điểm phẫu thuật van tim bên trái có thể tiển triển theothời gian và xuất hiện ở 25% bệnh nhân gây giảm khả năng gắng sức cũngnhư ảnh hưởng đến tiên lượng sống về lâu dài Các yếu tố nguy cơ cho sự tồntại và tiến triển của HoBL bao gồm giãn vòng van (> 40mm hoặc 21mm/m2

da trên siêu âm tim thành ngực trước mổ hoặc > 70mm đường kính khi đotrực tiếp trong mổ), mức độ suy/tái cấu trúc thất phải, mức độ kéo căng các lávan, tăng áp lực ĐMP, rung nhĩ, hở hai lá không do căn nguyên thoái hoánhày (nonmyxomatous), đặt máy tạo nhịp hoặc máy khử rung trong buồngthất phải Giá trị > 70mm đường kính vòng van đo trực tiếp trong mổ đượcđưa ra từ nghiên cứu tại 1 trung tâm

Bảng 2.1 Khuyến cáo của AHA và ESC về chỉ định phẫu thuật hở van ba lá

ESC/EACTS AHA/ACC HoBL tiên phát

 HoBL nặng đơn độc, có triệu chứng không kèm

suy chức năng TP nặng

 HoBL nặng kèm phẫu thuật van bên trái

 HoBL vừa kèm phẫu thuật van bên trái

 HoBL nhẹ-vừa đơn độc không triệu chứng với

tiến triển giãn TP hoặc suy chức năng TP

I

I IIa IIa

IIa

I Không đề cập

IIb (chỉ HoBL nặng)

HoBL cơ năng

 HoBL nặng kèm phẫu thuật van bên trái

 HoBL nhẹ-vừa với giãn vòng van (40mm hoặc

>21mm/m2)

 HoBL vừa có tăng áp lực ĐMP kèm phẫu thuật

I IIa Không đề cập

I IIa (chỉ khi giãn

TP hoặc suy TP)

bên trái IIb

HoBL nặng tồn lưu hoặc tái phát sau phẫu thuật

van bên trái

 HoBL nặng có triệu chứng, giãn TP tiến triển

hoặc suy chức năng TP nhưng không kèm suy

chức năng TP hoặc TT nặng, suy chức năng van

bên trái và tăng AL ĐMP nặng

 HoBL nặng có triệu chứng không kèm tăng áp

lực ĐMP hoặc suy chức năng TP nặng

IIa

IIb

Phẫu thuật van ba lá có thể có lợi ở bệnh nhân có triệu chứng do hở ba

lá nặng tiên phát không đáp ứng với điều trị nội khoa (giai đoạn D) thuộc chỉđịnh nhóm IIa Việc sửa chữa HoBL tiên phát nặng có triệu chứng (giai đoạnD) ở bệnh nhân không có bệnh van tim trái nên được thực hiện trước khi cósuy thất phải rõ ràng Có thể cần phải thay van do sự lan rộng và mức độ tổnthương của bệnh lý van (Carcinoid, tia xạ, Ebstein…) Việc giản thể tích hở

sẽ làm giảm bớt tình trạng ứ huyết tại gan và tĩnh mạch hệ thống, giảm thuốclợi tiểu cần sử dụng Bệnh nhân bị ứ huyết gan nặng có thể có lợi từ phãuthuật do phòng được tình tạng xơ gan không hồi phục Chất lượng sống và tỷ

lệ sống còn lâu dài liên quan đến chức năng thất phải sau phẫu thuật

Hình 2.1 Chỉ định phẫu thuật van ba lá [29]

Chỉ định nhóm IIb

Sửa van ba lá có thể xem xét ở các trường hợp HoBL cơ năng mức độvừa (giai đoạn B) có kèm tăng áp lực ĐMP tại thời điểm phẫu thuật van timbên trái

Phẫu thuật VBL có thể xem xét ở bệnh nhân HoBL tiên phát nặngkhông hoặc có rất ít triệu chứng (giai đoạn C) và có sự tiến triển của tình tạnggiãn/hoặc suy chức năng tâm thu thất phải từ mức độ vừa trở lên

Phẫu thuật lại để sửa hoặc thay van ba lá có thể được xem xét cho cáctrường hợp hở van ba lá đơn độc ở bệnh nhân đã được phẫu thuật van tim bêntrái trước đó khi có triệu chứng do HoBL nặng (giai đoạn D) và không cótăng áp lực ĐMP nặng hoặc suy chức năng tâm thu thất phải rõ ràng

B Kỹ thuật sửa van ba lá

Mục đích của sửa van ba lá là phục hồi việc đóng kín của các lá van.Bởi vì giãn vòng van thường xảy ra trong các trường hợp HoBL nặng nên các