ĐÁNH GIÁ kết QUẢ làm THAY đổi góc CTC BẰNG VÒNG NÂNG TRONG dự PHÒNG SINH NON TRÊN sản PHỤ SONG THAI

BÙI VĂN HIẾUĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÀM THAY ĐỔI GÓC CTC BẰNG VÒNG NÂNG TRONG DỰ PHÒNG SINH NON TRÊN SẢN PHỤ SONG THAI ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH HUẾ – 2018 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ...

BÙI VĂN HIẾU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÀM THAY ĐỔI

GÓC CTC BẰNG VÒNG NÂNG TRONG DỰ PHÒNG

SINH NON TRÊN SẢN PHỤ SONG THAI

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

HUẾ – 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÀM THAY ĐỔI

GÓC CTC BẰNG VÒNG NÂNG TRONG DỰ PHÒNG

SINH NON TRÊN SẢN PHỤ SONG THAI

Chuyên ngành : Sản Phụ khoa

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

Người hướng dẫn khoa học:

HUẾ – 2018 MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương song thai 3

1.1.1 Định nghĩa và phân loại 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Các biến chứng của của song thai 3

1.2 Thay đổi CTC, tử cung trong thời kỳ mang thai 4

1.2.1 Thân tử cung 4

1.2.2 Thay đổi ở eo tử cung 4

1.3.1 Sự thay đổi của CTC 5

1.3.2 Do hoạt động của màng đệm 6

1.3.3 Do co bóp của tử cung 7

1.4 Các yếu tố giúp tiên lượng sinh non trong song thai 7

1.4.1 Tiền sử sinh non 7

1.4.2 Chiều dài CTC 8

1.4.3 Góc CTC 13

1.4.4 Các yếu tố nhân trắc học 14

1.5 Dự phòng sinh non trong song thai 15

1.5.1 Giá trị dự phòng sinh non của progesterone 15

1.5.2 Vòng nâng CTC 16

1.5.3 Giá trị dự phòng doạ sinh non của khâu vòng CTC 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 22

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 22

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 23

2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu 24

2.2.4 Quy trình nghiên cứu 25

2.2.5 Công cụ thu thập số liệu 28

2.3 Nội dung nghiên cứu 29

2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 29

2.3.2 Xác định giá trị của chiều dài CTC và góc CTC trong tiên lượng sinh non của sản phụ mang song thai 29

2.3.3 Đánh giá kết quả làm thay đổi CTC của vòng nâng trong dự phòng sinh non trên sản phụ mang song thai 29

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 29

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 30

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1 Sự liên quan giữa chiều dài CTC và tuổi thai trong nghiên cứu

cuả Jafari 9

Hình 1.2 Siêu âm chiều dài CTC qua đường âm đạo 11

Hình 1.3 Siêu âm đo góc CTC 14

Hình 1.4 Giá trị dự phòng sinh non của progesteron 16

Hình 1.5 Vùng tác dụng lực tử cung và thai nhi xuống CTC và vòng nâng CTC 16

Hình 1.6 Hình ảnh sau đặt vòng nâng CTC 17

Hình 1.7 Phân bố chiều dài CTC từ 12 đến 32 tuần 18

Hình 2.1 Cách đo độ dài CTC theo hình dạng của ống CTC 26

Hình 2.2 Hình ảnh đo độ dài CTC 27

Hình 2.3 Góc cổ tử cung trên siêu âm đường âm đạo 27

BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU

Họ và tên thí sinh: BÙI VĂN HIẾU

Cơ quan công tác: Bộ môn Sản Phụ Khoa Trường Đại học Y Dược Hải PhòngChuyên ngành dự tuyển: Sản Phụ khoa

Mã số: 62.72.01.31

1 Lý do lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu

Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm tỷ lệ sinh non dao động 12% ở các nước phát triển, cao hơn so với các nước đang phát triển [1] Tuổithai càng thấp thì càng đòi hỏi những chăm sóc về y tế càng cao Khoảng 40%trường hợp sinh non xảy ra trước 34 tuần và 20% trước 32 tuần 1 Tại ViệtNam năm 2015 có 107.000 sơ sinh non tháng trên tổng số gần 1,1 triệu trẻ sơsinh, chiếm tỷ lệ 9,7% và có khoảng 5000 trường hợp tử vong chu sinh do cácbiến chứng sơ sinh [2] Trong đó song thai là một trong những yếu tố nguy cơcao gây sinh non Theo CDC 2013 tỷ lệ sinh non ở đơn thai 9,7%, ở song thai56,6% và tam thai 93,1% cho thấy tỷ lệ sinh non ở song thai rất cao [3], mặtkhác ngày nay cùng với sự phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản vàngười phụ nữ tuổi lập gia đình càng cao nên làm cho tỷ lệ sử dụng các kỹthuật hỗ trợ sinh sản tăng cao, dẫn đến tỷ lệ đẻ song thai ngày càng tăng Dovậy làm thế nào để dự phòng sinh non cho các đối tượng song thai là một câuhỏi đặt ra cho các nhà sản khoa còn nhiều tranh cãi

6%-Dự phòng, dự báo đến nay vẫn là một thách thức lớn cho ngành sản khoamặc dù nhiều yếu tố nguy cơ từ mẹ và thai đã được xác định như sự thay đổicủa CTC, sự kích thích co cơ tử cung và các yếu tố gây hoạt hoá ở ngoại sảnbào Đã có nhiều nghiên cứu về chiều dài CTC, yếu tố fibronectin(FFN) trongtiên lượng sinh non trên song thai, nhưng còn rất ít đề tài nghiên cứu về gócCTC trong dự báo sinh non Nghiên cứu Jocdan 2017 trên 259 sản phụ songthai thấy nhóm có góc CTC >1100 thì tỷ lệ sinh non trước 32 tuần cao hơn

theo chiều của CTC điều này có thể dẫn đến CTC ngắn lại và có xu hướng mở

ra Do đó dựa vào sự điều chỉnh góc CTC bằng vòng nâng làm thay đổi gócCTC làm biến đổi làm lực của tử cung tác động xuống lỗ trong CTC và có xuhướng xuống cùng đồ sau và làm phân đều trọng lực của tử cung

Xuất phát từ những giả thuyết trên và một số ít nghiên cứu ít ỏi trên thếgiới chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả làm thay đổi góc CTC trong

dự phòng sinh non ở sản phụ mang song thai” nhằm xác định giá trị tiênlượng sinh non trên sản phụ mang song thai của góc CTC và chiều dài CTC,

từ đó đánh giá kết quả làm thay đổi góc CTC trong dự phòng sinh non trênsản phụ mang song thai

2 Mục tiêu và mong muốn đạt được

1 Hoàn thành chương trình nghiên cứu sinh trong thời hạn cho phép

2 Đánh giá kết quả làm thay đổi góc CTC bằng vòng nâng trong dựphòng sinh non trên sản phụ mang song thai

3 Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo

Trường Đại học Y khoa Huế được thành lập ngày 28 tháng 3 năm 1957.Trên 60 năm xây dựng và phát triển đặc biệt hơn 40 năm sau ngày thống nhấtđất nước, Trường Đại học Y khoa Huế đã không ngừng lớn mạnh khẳng định

là cái nôi đào tạo nhân lực ngành y tế có chất lượng cao trong và ngoài nước

Trong 60 năm hình thành và phát triển vừa qua, Nhà trường đã đóng góp mộtvai trò quan trọng trong việc đào tạo nhân lực cho ngành y tế, có nhiều thànhtích đáng kể trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, phục vụ xã hội và phát triểnđất nước Với bề dày lịch sử hơn 60 năm, nơi đây đã quy tụ được rất nhiềunhà khoa học đầu ngành trong lĩnh vực y tế nói chung và chuyên ngành PhụSản nói riêng Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Dược Huế cũng là Bộ mônphát triển mạnh của trường Trưởng Bộ môn cũ là thầy GS TSKH Cao NgọcThành một trong những bàn tay vàng trong lĩnh vực sản phụ khoa của nền Yhọc Việt Nam, có uy tín lớn ở trong nước và được các đồng nghiệp quốc tếđánh giá cao Tiếp đến PGS.TS Trương Quang Vinh, PGS TS Nguyễn Vũ

quốc tế như kỹ thuật và khu vực như HTSS, sàn chậu…Hiện nay bộ môn đã

có liên kết đào tạo trao đổi hợp tác với nhiều trung tâm, viện hợp tác quốc tếđược đẩy mạnh hơn nữa… Tôi tin rằng trong quá trình học tập ở đây mìnhkhông chỉ được học tập rèn luyện cùng với các chuyên gia của Việt Nam màcòn có cơ hội làm việc với các chuyên gia hàng đầu thế giới trong lĩnh vựcSản Phụ khoa Để lĩnh hội những tinh túy của chuyên ngành áp dụng vào quátrình làm việc của bản thân

Bản thân tôi trong quá trình học tập tại trường Đại học Y Hải Phòng đãmay mắn được công tác tại Bộ môn Phụ Sản, được thực hành lâm sàng tạiBệnh viện Phụ sản Hải Phòng chứng kiến, đỡ đẻ những trường hợp sinh nonsong thai điều này luôn đặt cho tôi câu hỏi làm sao để dự phòng sinh non mộtcách tối ưu nhất May mắn cho tôi được tiếp xúc với thầy PGS TS Nguyễn VũQuốc Huy - người thầy tôi đã từng ngưỡng mộ từ thời sinh viên, thầy là mộttrong những nhà khoa học tầm cỡ trong nước và khu vực về nghiên cứu khoahọc, một trong những nhà chuyên môn giỏi được đồng nghiệp luôn học hỏikinh nghiệm từ thầy, được bày tỏ quan điểm với thầy, sự hướng dẫn tìm kiếmtài liệu về lĩnh vực dự phòng sinh non trong song thai của thầy mở đầu chohướng nghiên cứu của tôi , nên tôi mong muốn được thầy chỉ dẫn và hướngdẫn tôi nghiên cứu về lĩnh vực này Mong tìm kiếm ra được một phương pháp

dự phòng doạ sinh non trên song thai

4 Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn

- Viết đề cương nghiên cứu dưới sự hướng dẫn của người hướng dẫn,hoàn thiện hồ sơ, nộp hồ sơ theo đúng thời gian quy định của nhà trường

- Hoàn chỉnh đề cương nghiên cứu sau khi được xét tuyển (từ tháng 09 –10/2018)

- Tiến hành nghiên cứu, thu thập số liệu từ tháng 10/2018 đến tháng10/2020 Bản thân người nghiên cứu trực tiếp lựa chọn bệnh nhân, tham giasiêu âm và trực tiếp đặt vòng nâng và siêu âm lại sau đặt vòng nâng Trực tiếptheo dõi siêu âm lại góc CTC trong quá trình tái khám của sản phụ, đánh giá

- Từ tháng 10/2020 đến tháng 3/2021: Hoàn chỉnh số liệu nghiên cứu,tiến hành phân tích và viết đề tài nghiên cứu.

- Từ tháng 3/2021 đến tháng 12/2021: Hoàn chỉnh luận án nghiên cứu vàbáo cáo đề tài trước hội đồng cấp cơ sở và hội đồng cấp nhà nước

Thực hiện tốt các quy định đối với học viên Nghiên cứu sinh Hoàn thànhcác chứng chỉ chuyên ngành, các chuyên đề nghiên cứu theo yêu cầu Tham giacác hội nghị sau đại học thường niên Thường xuyên liên hệ với các cán bộhướng dẫn, với Bộ môn và cơ sở đào tạo trong suốt quá trình nghiên cứu

5 Kinh nghiệm

Sau khi tốt nghiệp bác sĩ đa khoa tại trường đại học Y Hải Phòng tôi đượcphân công công tác tại Bộ môn Sản Phụ khoa của trường Tôi đã được giaonhiệm vụ giảng dạy, quản lý sinh viên đi lâm sàng, đồng thời là bác sĩ điều trịtại khoa Khám Bệnh Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng từ 12/2013 đến nay

Trong thời gian này tôi đã hoàn thành chương trình đào tạo Thạc sĩchuyên ngành Sản Phụ khoa tại trường đại học Y Hà Nội từ 2015 đến 2017.Trong thời gian học Thạc sĩ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương và công táctại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng tôi được chứng kiến, theo dõi và điều trịnhiều bệnh nhân song thai doạ sinh non, sinh non Tham gia đỡ đẻ nhữngtrường hợp đẻ cực non từ 22-28 tuần, chứng kiến sự chăm sóc rất vất vả củacác nhân viên y tế cho các cháu song thai ở tuổi thai nhỏ 27-32 tuần và tỷ lệthành công cũng không cao Điều đó thôi thúc tôi cũng như các bác sĩ Sảnkhoa làm sao để dự phòng doạ sinh non cho sản phụ song thai, khi mà tìnhhình đẻ song thai ngày càng tăng Gặp được thầy hướng dẫn được sự giúp đỡcủa thầy tôi đã tìm hiểu được giá trị của vòng nâng CTC trong dự phòng sinhnon, xuất phát từ điều đó tôi thực hiện đề tài này

Trong nghiên cứu khoa học: Tôi đang tham gia 01 đề tài cấp thành phố,

đã được nghiệm thu 4 đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở trong đó làm chủnhiệm 1 đề tài, tham gia hướng dẫn 05 đề tài khoá luận tốt nghiệp bác sĩ đakhoa, tích cực tham gia biên soạn sách, tài liệu giảng dạy của bộ môn, công

nghị như hội nghị khoa học trẻ trường đại học Y Dược Hải Phòng Việc này

đã giúp tôi rèn luyện kỹ năng diễn giải, trình bày một vấn đề khoa học trướchội nghị

6 Dự kiến việc làm và nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp

Nếu được tuyển chọn làm Nghiên cứu sinh, tôi sẽ tiếp tục làm việc tại

Bộ môn Sản Phụ khoa của trường Đại học Y Dược Hải Phòng Tôi tin rằng,những kinh nghiệm thu được trong thời gian học tập sẽ giúp tôi trong quátrình giảng dạy, điều trị và nghiên cứu của mình sau này, đặc biệt là cácnghiên cứu trong lĩnh vực dự phòng sinh non

7 Đề xuất người hướng dẫn.

PGS TS Nguyễn Vũ Quốc Huy, Phó hiệu trưởng phụ trách, Trường ĐH

Y Dược Huế

PGS.TS Vũ Văn Tâm – Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng- PhóTrưởng bộ môn Sản Phụ khoa trường Đại học Y Dược Hải Phòng

Nghiên cứu sinh

Bùi Văn Hiếu

XÁC NHẬN HỘI ĐỒNG SAU BẢO VỆ ĐỀ CƯƠNG

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG CÁN BỘ HƯỚNG DẪN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới tỷ lệ sinh non dao động 6%-12%

ở các nước phát triển, cao hơn so với các nước đang phát triển [1] Tuổi thaicàng thấp thì càng đòi hỏi những chăm sóc về y tế càng cao Khoảng 40%trường hợp sinh non sảy ra trước 34 tuần và 20% trước 32 tuần [2] Trong đósong thai là một trong những yếu tố nguy cơ của sinh non Ngày nay cùng với

sự phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thì tỷ lệ đẻ song thai ngày càngtăng, theo thống kê CDC 2015 tỷ lệ sinh non đơn thai 9,7%, tỷ lệ sinh nontrên song thai 56,6% và trên tam thai là 93,1% [3]

Có rất nhiều phương pháp dự phòng sinh non trên sản phụ mang songthai như khâu vòng CTC, đặt vòng nâng và đặt progesteron âm đạo Theonghiên cứu của Houlihan và cs 3/2016 khâu vòng CTC trong song thai 2 bánhrau 2 buồng ối cho các trường hợp có CTC ngắn 1-24mm ở tuổi thai 16-24tuần, khi so sánh với nhóm chứng khâu vòng CTC là giảm tỷ lệ sinh non tựphát <32 tuần (20% so với 50%) [5].Nghiên cứu của Romero 2017progesteron đặt âm đạo hàng ngày có tác dụng làm giảm tỷ lệ đẻ <33 tuần(31,4% và 43,1%, RR 0,96 so với nhóm chứng [6]

Có 3 cơ chế chính gây ra sinh non do sự thay đổi CTC, do hoạt độngmàng đệm và do co bóp của tử cung [7] trong đó CTC không đủ sức chịu tácđộng trọng lực của tử cung và 2 thai là một trong những yếu tố gây nên sinhnon ở song thai Theo nghiên cứu của Jordan năm 2017 [5] khi góc CTC tạobởi ống CTC và mặt trước eo tử cung là 1 góc tù thì trọng lực này tác độngvào lỗ trong CTC lực này có xu hướng theo chiều CTC, tác động làm CTCngắn dần và đây là một trong các yếu tố gây sinh non Do vậy dựa vào tácdụng của vòng nâng CTC vừa có tác dụng đỡ CTC làm lực từ tử cung đẩyxuống phân tán đều mặt khác nó thay đổi góc CTC từ góc tù thành góc nhọn

làm trong lực của tử cung tác động xuống lỗ trong CTC và đẩy xuống môi sauCTC và sẽ không có xu hướng làm CTC ngắn lại.

Hiện tại, trên thế giới có rất ít đề tài đánh giá góc CTC và hiệu quả đặtvòng nâng trên bệnh nhân song thai, tại Việt Nam mới chỉ có 1 đề tài so sánhtác dụng của vòng nâng CTC và thuốc progesterone trong dự phòng sinh nondựa vào chiều dài CTC Do vậy hiện nay chưa có đề tài nào đánh giá sự thayđổi góc CTC trong dự phòng sinh non ở sản phụ song thai Chúng tôi thực

hiện đề tài ‘‘Đánh giá kết quả làm thay đổi góc CTC bằng vòng nâng trong

dự phòng sinh non ở sản phụ mang song thai’’ với mục tiêu:

Mục tiêu 1 : Xác định giá trị tiên lượng của chiều dài CTC và góc CTC của thai kỳ từ 16-22 tuần trong tiên lượng sinh non ở sản phụ mang song thai.

Mục tiêu 2 : Đánh giá kết quả làm thay đổi góc CTC bằng vòng nâng trong dự sinh non ở sản phụ mang song thai.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương song thai

1.1.1 Định nghĩa và phân loại

Song thai là sự phát triển đồng thời 2 thai trong buồng tử cung, là mộtbất thường về số lượng thai nhưng không phải bệnh lý

Có 2 loại song thai là song thai 1 noãn và song thai 2 noãn Song thai 1noãn là sự phân chia hợp tử thành 2 thai riêng hoặc dính nhau Song thai 2noãn là do 2 tinh trùng thụ tinh với 2 noãn riêng biệt

1.1.3 Các biến chứng của của song thai

- Sinh non: tỷ lệ sinh non trong song thai khoảng 45-55% thay đổi tuỳnghiên cứu các tác giả các giai đoạn và mỗi quốc gia khác như Theo thống kêcủa CDC 2015 tỷ lệ sinh non ở song thai 56,6% [3], Tại Việt Nam theo nghiêncứu của Nguyễn Thị Lan Hương tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương tỷ lệ sinhnon ở đây là 47,2% [8]

- Thai kém phát triển: Tỷ lệ thai kém phát triển trong thai đôi là 25% gấp

10 lần so với tỷ lệ thai kém phát triển ở đơn thai Theo nghiên cứu của PhanTrường Duyệt tỷ lệ thai kém phát triển ở đa thai là 44,4% [9]

- Hội chứng truyền máu của thai sinh đôi 01 noãn: hội chứng này thườngkết hợp với dòng nối động tĩnh mạch rau, thường gặp ở song thai 02 bánh rau

- Tăng các bệnh lý thai sản thời kỳ mang thai: theo thống sản phụ mangsong thai tăng tỷ lệ bị tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ.

1.2 Thay đổi CTC, tử cung trong thời kỳ mang thai

1.2.1 Thân tử cung

Trọng lượng: tử cung khi không có thai nặng 50-60 gram Đến khi đủtháng, sau khi thai và rau thai ra ngoài, tử cung nặng 1000 gram Các sợi cơ tửcung phát triển cả về chiều dài và chiều rộng Chiều rộng của thân tử cungtăng 3-5 lần và chiều dài có thể tăng tới 40 lần Trong song thai thì sự tăng lênđạt đỉnh của các sợi cơ tử cung càng nhanh, cùng với sự phát triển của thaitrọng lượng tử cung và thai tác động lực xuống CTC sớm hơn đơn thai và đâycũng là một trong những yếu tố gây nên sinh non ở song thai Tuy nhiên, theothời gian thân tử cung phát triển không đều Trong nửa đầu của thai kỳ thainghén, tử cung phát triển mạnh và trọng lượng tăng chủ yếu vào tháng thứ tư,thứ năm của thai kỳ thành tử cung phát triển dày nhất, khoảng 25 mm, trongkhi không có thai chỉ dày khoảng 10 mm Vào cuối thời kỳ thai nghén, độ dày

tử cung giảm xuống còn 5-10 mm [10]

1.2.2 Thay đổi ở eo tử cung

Khi không có thai eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ, dài khoảng 5 mm.Khi có thai, dưới ảnh hưởng của hormon thai nghén, eo tử cung mềm đi, cóthể không nắn thấy và cảm giác khối thân tử cung như tách rời khỏi CTC[10], [11] Eo tử cung hình thành đoạn dưới tử cung, quá trình hình thànhđoạn dưới diễn ra trong suốt thời kỳ thai nghén và rõ rệt nhất khi chuyển dạ.Các co bóp của tử cung làm đoạn dưới dài tới 100 mm Các trường hợp mangthai con so, đoạn dưới thành lập từ những tháng cuối, với con rạ đoạn dướithành lập trong chuyển dạ [10], [11]

1.2.3 Thay đổi CTC trong thời kỳ mang thai

Khi không có thai, sờ vào CTC cảm giác chắc như sờ vào đỉnh mũi Khi

có thai, CTC mềm ra, mềm từ ngoại vi vào trung tâm [12] CTC ở những thai

phụ sinh con rạ mềm sớm hơn ở thai phụ sinh con so [10],[11] Khi có thai,biểu mô lát của CTC có màu tím do mạch máu tăng sinh và cương tụ Vị trí

và hướng của CTC ít thay đổi Chỉ đến khi thành lập đoạn dưới tử cung, phíatrước phát triển nhiều hơn phía sau làm CTC hướng dần ra sau về phía xươngcùng Điều này dẫn đến trọng lực tác dụng của tử cung và thai xuống CTC sẽ

có hướng từ lỗ trong CTC đến lỗ ngoài, điều này sẽ dẫn đến khi đạt một trọnglực nhất định cho từng cá thể nó có thể gây ra sự mở CTC Xóa mở CTC làmột quá trình tiến triển từ từ CTC ban đầu có hình trụ, quá trình xóa mở làmCTC rút ngắn thành một phên mỏng [13] Một số tác giả nhận thấy sự rút ngắnnày không chỉ xảy ra trong chuyển dạ khi có cơn co tử cung mà còn có thể xuấthiện trong thời kỳ thai nghén Lao động nặng, vận động nhiều, thay đổi tư thếthường xuyên… là tác nhân gián tiếp gây ra những co bóp tử cung Bên cạnh

đó, ho, rặn, đại tiện cũng gây tăng áp lực ổ bụng, kích thích lên cơ tử cung, tình

cờ tạo nên những co bóp [14],[11]

1.3 Cơ chế gây sinh non tự phát trong song thai

1.3.1 Sự thay đổi của CTC

Sự thay đổi của độ mềm CTC và độ chín mùi của CTC ảnh hưởng đếnkhởi phát của cuộc chuyển dạ, sự thay đổi này mang tính chất từ từ, nó đòihỏi sự thay đổi hoá học của CTC Sự vững chắc của CTC được duy trì bởicolagen và glycosaminoglycans (GAGs) duy trì độ mềm mại của CTC, GAGs

là một chuỗi polysaccarid chúng có rất nhiều vai trò, chúng giúp cho việc xácđịnh mức độ giữa nước của mô, giúp ổn định của các mạng lưới ngoại bào(ECM) [7] Một số protein giàu leucene nhân của nó sẽ liên kết GAGs nhưdecorin nó tương tác yếu tố phát triển các hoạt chất trung gian trong các tếbào biểu mô CTC nó cung cấp điều chỉnh mức độ mềm mại giữ nước củaCTC Các biểu mô CTC có nhiều chức năng như tái sinh, biệt hoá, duy trì cânbằng nước, bảo vệ khỏi các yếu tố tác động ở bên ngoài Các chức năng của

các lớp biểu mô được duy trì trong suốt quá trình mang thai và sinh đẻ Cácmạng lưới ngoại bào (ECM) luôn luôn được thay đổi ở các tế bào vì vậy sựthay đổi ở CTC diễn ra nhanh chóng, sự thay đổi suốt trong quá trình chínmùi CTC bao gồm sự xâm nhập của các tế bào viêm, đại thực bào, bạch cầu

đa nhân quá trình này tương tự quá trình đáp ứng viêm, những tế bào này tạocytokin, prostaglandin (PG) nó ảnh hưởng đến chuyển hoá của mạng lướingoại bào, những ảnh hưởng này trong việc chín mùi CTC Sự thay đổi CTCthường thay đổi trước chuyển dạ, nó được dự báo trước vài tuần, dự báo bằng

sự mềm mỏng của CTC và độ ngắn của CTC trên siêu âm Độ ngắn của CTCcũng bị ảnh hưởng bởi trọng lực tác dụng lên CTC, do đó góc cổ tử CTC làgóc tù sẽ làm trọng lực này tác động nhiều hơn gây mở lỗ trong CTC

1.3.2 Do hoạt động của màng đệm.

Màng đệm của thai phụ nằm dưới màng ối của thai trong suốt tuần cuốithai kỳ cuối cùng gây ra hiện tượng vỡ của màng ối Hoạt động sớm của cơchế trên dẫn tới hiện tượng ối vỡ sớm Trên lâm sàng 40% sinh non do ối vỡsớm hoặc vỡ ối non có thể xảy ra vào thời kỳ đầu của chuyển dạ [7] phân tích

tế bào các trường hợp ối vỡ non cho thấy sự giảm collagen type 1-3-5 và tăngtiết của tenacin một hoạt chất trung gian giữa các tế bào, yếu tố này được tiết

ra trong suốt quá trình điều chỉnh của mô, mặt khác các phân tích này chothấy có sự đứt gãy của collagen những yếu tố này gợi ý sự vỡ ối sớm và vỡ ốinon, quá trình này diễn ra trước khi chuyển dạ

Các cấu trúc protein của mạng lưới ngoại bào collagen liên quan sự chắccủa màng ối, khi sự phân cắt thành phần ngoại bào như fibronectin (FFN)cho phép màng ối tách ra khỏi màng đêm, sự thoái hoá mạng lưới ngoại bàođược đánh giá bởi sự xuất hiện FFN, sự xuất hiện FFN trong dịch tiết CTC

âm đạo từ tuần 32-37 là bằng chứng của sự đứt gãy thoái hoá của ngoại sảnbào, sự bong của màng rụng và là yếu tố tiên lượng sinh non

1.3.3 Do co bóp của tử cung

Đặc điểm của sự chuyển dạ là sự tăng co bóp của tử cung, bắt đầu là cơn

gò không đồng bộ của tử cung quán trình này diễn ra vài phút sự co cứng nàytạo 1 áp lực nhỏ trong buồng tử cung, việc tăng áp lực này sẽ tạo lên cơn co tửcung, ban đầu là các cơn co ngắn và chúng đồng bộ với nhau gây chuyển dạ

Sự thay đổi co cứng đến cơn co tử cung thường bắt đầu về đêm vì do cơ chếthần kinh, quá trình này có thể diễn ra bình thường của cuộc chuyển dạ hoặc

do thai phụ bị ảnh hưởng bởi quá trình viêm

Trong quá trình chuyển dạ các tế bào cơ tử cung sẽ hình thành lên cácvùng kết nối với nhau nó sẽ mất đi sau khi sinh, Sự hình thành vùng kết nối là

sự tiết protein và conexcin 43 [7] trong cơ tử cung, sự xuất hiện của nhữngyếu tố này gợi ý sự xuất hiện vùng kết nối và sự tăng tiết conexcin 43 nó là 1phần cơ chế phân tử và tế bào có vai trò chuyển từ cơn gò thành cơn co tửcung trước khi khởi phát quá trình chuyển dạ trong quá trình chuyển dạ sự tụtgiảm estrogene và prgesterone và PG liên quan đến sự điều chỉnh vùng liênkết và ảnh hưởng đến sự tiết conexcin 43 chất có tác dụng tạo lên cơn co tửcung

1.4 Các yếu tố giúp tiên lượng sinh non trong song thai

1.4.1 Tiền sử sinh non

Tỷ lệ sinh non trên thế giới vào khoảng 10% Tại Hoa Kỳ, hàng năm cótới 500.000 ca sinh trước 37 tuần chiếm tỷ lệ khoảng 12,7% tổng số ca sinh vàkhoảng 15% trong số này xảy ra ở những phụ nữ có tiền sử sinh non [15].Những phụ nữ có tiền sử sảy thai hoặc sinh non từ 16 đến 36 tuần sẽ giatăng nguy cơ sinh non ở những lần có thai kế tiếp và nguy cơ có xu hướngtăng lên ở những người có nhiều hơn 1 lần sinh non trước đó

Một phân tích gộp của Kazemier và cs 2014 đã chỉ rằng sinh non tái diễnchiếm tỷ lệ khá cao trong tổng số các ca sinh non cụ thể là 22,1% các trườnghợp sinh non đơn thai xảy ra ở nhóm đối tượng có tiền sử sinh non đơn thai, ởnhóm có tiền sử sinh non song thai thì tỷ lệ này là 84,4% và 11,9% sinh nonsong thai trên những bệnh nhân có sinh non đơn thai trước đó Tỷ lệ sinh nontái diễn ở nhóm mang song thai là cao nhất chiếm 57% [16].

Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu của Ananth và cs (2008) trên 2329 phụ

nữ sinh đơn thai ở lần có thai đầu tiên và sau đó sinh đôi ở thai kỳ thứ 2 chothấy tỷ lệ sinh non song thai vào khoảng 69% ở nhóm có tiền sử sinh non sovới 49,9% ở nhóm không có tiền sử sinh non (HR 1.8, 95% CI 1.6-2.1) và nếuthời điểm kết thúc thai kỳ trước < 30 tuần thai thì tỷ lệ sinh non song thaitrong lần có thai tiếp theo lên tới 95% [17]

Gần đây nhất phân tích gộp của Courtney Phillips và cs 2017 dựa vào 32nghiên cứu trên 55197 bệnh nhân cho kết quả nguy cơ tuyệt đối của sinh nontái diễn là 30% (95% CI 27% - 34%) [18]

1.4.2 Chiều dài CTC

1.4.2.1 Giá trị đo chiều dài CTC trong tiên lượng sinh non

Trong thời kỳ mang thai CTC sẽ tăng dần về chiều dài đến 22-24 tuần dohiện tượng giữ nước và tăng nuôi dưỡng của các mạch máu, sau đó chiều dàiCTC sẽ giảm dần cho đến lúc sinh Nghiên cứu của Jafari (5/2015)và cộng sự

đã công bố kết quả nghiên cứu sự thay đổi độ dài CTC ở 930 phụ nữ mangthai khỏe mạnh từ 8 đến 38 tuần Ở kết quả này tác giả đã cung cấp một biểu

đồ mới và độ dài CTC trung bình trong suốt thời kỳ mang thai ở những thaiphụ bình thường dựa trên một cỡ mẫu lớn Có sự giảm dần giá trị trung bình

độ dài CTC khi tuổi thai tăng lên Tác giả cũng lập phương trình tương quangiữa độ dài CTC và tuổi thai với y = 40,987 – 0,1376x với R2 = 0,0635 [19]

Hình 1.1 Sự liên quan giữa chiều dài CTC và tuổi thai trong nghiên cứu

cuả Jafari

Trong đơn thai chiều dài CTC có giá trị tiên lượng sinh non, các nghiêncứu đều chỉ ra rằng trong đơn thai chiều dài CTC <25mm thì sản phụ có nguysinh non cao Nhưng điều này trong song thai còn nhiều tranh luận Theohướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Sản Phụ khoa Canada năm 2011,phương pháp đo chiều dài kênh cổ tử cung bằng siêu âm có thể phát hiệnnhững trường hợp song thai có nguy cơ sinh non cao Nghiên cứu của Pagany

2016 trên 940 sản phụ song thai chiều dài CTC < 36mm có nguy cơ sinh nondưới 32 tuần (độ nhạy 64%, độ đặt hiệu 62%, RR = 0,35, 95% CI 1,53-3,6)mặc dù có mối liên quan độc lập yếu nhưng đo chiều dài CTC quý 2 có giá trịtiên lượng sinh non trong các trường hợp song thai không triệu chứng [20].Năm 2010 phân tích gộp của Conde-Agudelo dựa trên 16 nghiên cứuthuần tập và cắt ngang mô tả cỡ mẫu 3232 chỉ ra rằng tỷ lệ sinh non ở nhómchiều dài CTC < 25mm tỷ lệ sinh non trước 28 tuần là 25%, nghiên cứu nàycũng chỉ ra rằng khi chiều dài CTC nhỏ <20mm khi đo thời điểm 20-24 tuầnthì nguy cơ sinh non trước 32 tuần 42,4%, nguy cơ sinh non trước 32 tuần là

62%, kết quả này cho thấy khi đo chiều dài CTC từ 22-24 tuần có giá trị tiênđoán sinh non liên tiếp [21] Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây trên 1024 sảnphụ song thai (2015) của Conder [22] và nghiên cứu Kingdinger 4409 sản phụsong thai (2015) [23] chỉ ra rằng khi chiều dài CTC <30mm ở tuần thứ 18của thai kỳ có giá trị tiên lượng cao nhất sinh non trước 28 tuần, giá trị tiênlượng sinh non muộn 28-34 tuần tăng lên khi chiều dài CTC <20mm khi đotrên 22 tuần Ở những phụ nữ không có triệu chứng sinh non ủng hộ đo chiềudài CTC từ 18 tuần có giá trị tiên lượng sinh non liên tiếp và không có khuyếncao đo lại, với trường hợp nhóm sinh non có triệu chứng phân tích 310 sảnphụ của Conder (2010) khi đo chiều dài CTC ít có giá trị sinh non trước 30tuần [21].

1.4.2.2 Cách đo chiều dài CTC

* Siêu âm đường âm đạo

Được thực hiện lần đầu vào cuối những năm 1980, nhờ vào một đầu dòhình trụ, đường kính vào khoảng 2 cm, dài khoảng 25-30 cm, tần số phát siêu âm

từ 5-7,5MHz, đầu dò được đặt vào sâu trong âm đạo, tiếp xúc trực tiếp với CTC

Cách tiến hành đo độ dài CTC, qua đường âm đạo (hình 1.2)

- Thai phụ nằm ngửa, hai chân chống vuông góc với mặt bàn siêu âm,bộc lộ vùng tầng sinh môn

- Bàng quang của thai phụ phải rỗng hoàn toàn tránh việc CTC bị kéodài, lỗ trong CTC khép lại

- Người làm siêu âm ngồi phía bên phải thai phụ

- Đầu dò được bọc bằng bao cao su để đảm bảo vệ sinh, được đưa vào

âm đạo và chạm vào lỗ ngoài CTC ở môi trên của CTC

- Khi quan sát được CTC, ấn nhẹ đầu dò vào CTC để tạo một hình ảnh rõ nét

về CTC, tức quan sát được lỗ trong, lỗ ngoài, ống CTC trên cùng một hình ảnh

Ưu điểm:

Ưu điểm của siêu âm đường âm đạo là đầu dò tiếp xúc trực tiếp vớiCTC, các vị trí lỗ trong, lỗ ngoài và khe ống CTC nhận định dễ Thai phụkhông phải nhịn tiểu trước khi siêu âm

Hạn chế:

Hạn chế của siêu âm đường âm đạo là không áp dụng được rộng rãi chocác thăm khám thai sản Trong ba tháng đầu, khi phôi thai còn nhỏ, cùng mộtlần siêu âm, đầu dò đường âm đạo có thể quan sát cả thai và đo độ dài CTC.Khi tuổi thai đã lớn khoảng quý hai, quý ba, đầu dò âm đạo vẫn đo được độdài CTC nhưng không quan sát được những hình ảnh thai ở xa CTC, không

sử dụng đo các kích thước sản khoa thông thường

Một hạn chế nữa của siêu âm đường âm đạo là khi đưa đầu dò vào âmđạo, việc đè vào CTC có thể làm thay đổi hình thái và kích thước CTC, chấtlượng hình ảnh sẽ phụ thuộc vào kỹ năng của người đo

Trong siêu âm đường âm đạo, vị trí đặt giúp đầu dò tiếp xúc trực tiếpCTC, nhận định hình ảnh dễ hơn hai đường siêu âm còn lại Tuy nhiên, phầnlớn các thai phụ Việt Nam không chấp nhận siêu âm đường âm đạo [24] Cácthai phụ và thân nhân của họ cho rằng các thăm khám âm đạo kết hợp nhữngđụng chạm vào CTC trong thời kỳ thai nghén sẽ gây sảy thai, gây sinh non

Hình 1.2 Siêu âm chiều dài CTC qua đường âm đạo

* Siêu âm đường thành bụng

Bắt đầu được áp dụng từ những năm 1970 để đo chiều dài CTC Phươngpháp này sử dụng đầu dò có tần số phát siêu âm 3,5 MHz, đặt trên thành bụng

từ đó quan sát CTC

Ưu điểm:

Ưu điểm của siêu âm đường thành bụng là cho phép kết hợp đo độ dàiCTC và siêu âm thai sản thường quy không chỉ ở quý một mà cả quý hai vàquý ba thời kỳ thai nghén [25]

Hạn chế:

Hạn chế của siêu âm đường thành bụng là do CTC nằm xa đầu dò, đểquan sát được thuận lợi, thai phụ cần phải nhịn tiểu Tuy nhiên, trong siêu âmthai sản thường quy luôn cần có một lượng nước tiểu để nhận định lỗ trongCTC và đánh giá vị trí rau bám [11],[24],[25] Nhờ lượng nước tiểu này màsiêu âm đường thành bụng quan sát được CTC Bên cạnh hạn chế nêu trên,một số ý kiến cho rằng nước tiểu trong bàng quang sẽ đẩy CTC lên cao, ảnhhưởng chiều dài CTC [26]

* Siêu âm đường tầng sinh môn

Siêu âm qua đường tầng sinh môn lần đầu tiên được áp dụng tại Phápnhững năm 1980 Âm đạo là một khoang ảo nên có thể dẫn âm nên có thể tiếnhành siêu âm bằng cách đặt đầu dò tại tầng sinh môn

1.4.3 Góc CTC

1.4.3.1 Giá trị đo góc CTC trong tiên lượng nguy cơ sinh non

Các nghiên cứu gần đây chỉ ra góc CTC có giá trị tiên lượng sinh non ởnhóm đối tượng song thai Nghiên cứu thuần tập hồi cứu của Jordan 2017 trêncác trường hợp song thai được siêu âm CTC từ 16 tuần hết 23 tuần trên 529thai phụ kết quả cho thấy góc CTC >1100 là một yếu tố tiên lượng tối ưu chosinh non trước 32 tuần (độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 85% OR = 15,7, 95%CI7,2-34,4) chiều dài cổ tử <20mm cũng là một giá trị tiên lượng cho sinhnon trước 32 tuần (độ nhạy 53%, độ đặc hiệu 85% OR= 6,4, 95% CI 3,3-17,8) Tương tự nguy cơ sinh non trước 28 tuần ở góc CTC >1140 tươngđương nhóm có chiều dài CTC <20mm Tác giả kết luận rằng góc CTC >1100

có giá trị tiên lượng tốt hơn chiều dài CTC [4]

Một nghiên cứu khác của Nai 2017 chỉ ra rằng việc đo góc CTC có thể làmột công cụ giúp cho tiên đoán khâu vòng CTC thất bại hay thành công, nếugóc CTC >1080 dự đoán sinh non trước 34 tuần (độ nhạy 97%, độ đặc hiệu65%), nếu góc CTC>1120 tiên đoán sinh non trước 28 tuần (độ nhạy 100%, độdặc hiệu là 62%) [27] và nếu góc CTC < 1100 thì đặt vòng nâng CTC khônghiệu quả, nó chứng minh rằng nếu chỉ với tác dụng ôm chọn CTC của vòngnâng CTC thì vòng nâng CTC cũng không có giá trị dự phòng sinh non, do đó

đặt vòng nâng CTC phải làm sao phải thay đổi góc CTC thì có thể có tác dụng

sự phòng sinh non

Một nghiên cứu 2016 của Magaret dựa trên 972 sản phụ đơn thai được

đo góc CTC và chiều dài CTC từ 16-23 tuần qua đường âm đạo thì họ nhậnthấy khi góc thân CTC >950 thì có liên quan đến tỷ lệ sinh non dưới 37 tuầnvới độ nhạy 80%, nếu góc CTC >1050 tiên đoán sinh non trước 34 tuần có độnhạy 81% So sánh với chiều dài CTC thì chiều dài CTC <25 mm thì tiênđoán cho sinh non <32 tuần 62% Họ khuyến cáo siêu âm đường âm đạo quý

2 đo góc CTC là một phương pháp tốt tiên lượng nguy cơ sinh non [28]

1.4.3.2 Các đo góc CTC

Góc CTC hay còn gọi góc giữa CTC và đoạn eo tử cung, được tạo bởi 2đường 1 đường nối từ lỗ trong với lỗ ngoài của CTC với 1 đường là đường tiệmcận nối lỗ trong CTC với eo trước tử cung Mặt cắt siêu âm đo góc CTC cũngchính là mặt cắt đo chiều dài CTC, khi cắt được mặt cắt đo chiều dài CTC

Hình 1.3 Siêu âm đo góc CTC.

có 3 đường siêu âm để đo góc CTC như siêu âm đo chiều dài CTC, ưuđiểm và hạn chế của mỗi đường ở phần siêu âm đo chiều dài CTC

1.4.4 Các yếu tố nhân trắc học

Khi phân tích các yếu tố tuổi, BMI, cân nặng, địa dư, tình trạng dinh

dưỡng… phân tích hồi quy đa biến thì chỉ có tuổi và cân nặng của bệnh nhân

có liên quan đến chiều dài CTC còn các yếu tố khác không có sự liên quanđến chiều dài CTC Trong nghiên cứu của Heath (1998) tại Anh, tác giả tiếnhành đo chiều dài kênh CTC bằng siêu âm đầu dò âm đạo ở 2702 thai phụmang đơn thai từ 22 đến 24 tuần tuổi, kết quả cho thấy: giá trị trung bìnhchiều dài kênh CTC ở nhóm 20 đến 35 tuổi ngắn hơn giá trị chiều dài kênhCTC ở nhóm trên 35 tuổi (38,7 mm < 39,1 mm, p > 0,05); giá trị trung bìnhchiều dài kênh CTC ở nhóm có chỉ số Ponderal Index (được tính bằng cânnặng của thai phụ (kg) chia cho chiều cao (m) lũy thừa ba) < 19,8 kg/m3 ngắnhơn giá trị trung bình chiều dài CTC ở nhóm có chỉ số Ponderal Index ≥ 19,8kg/m3 (36,0 mm < 38,4 mm, p < 0,05) [29] Một nghiên cứu khác của tác giảErasmus (2005) tại Nam Phi đã khảo sát chiều dài kênh CTC của 1920 thaiphụ đơn thai ở 23 tuần, kết quả cho thấy: giá trị trung bình chiều dài kênhCTC ở nhóm 20 đến 35 tuổi gần bằng với giá trị trung bình chiều dài kênhCTC ở nhóm trên 35 tuổi (35,5 ± 7,9 mm và 35,5 ± 8,6 mm, 95%CI 0(‐1,18 –1,18), giá trị trung bình chiều dài kênh CTC ở nhóm có chỉ số khối cơ thể <19,8 ngắn hơn giá trị trung bình chiều dài CTC ở nhóm có chỉ số khối cơ thể ≥19,8 (32,3 mm < 33,1 mm, 95%CI ‐0,55(‐1,31‐0,207))[30] Nhưng cácnghiên cứu này cũng chỉ ra rằng các yếu tố tuổi, BMI, tình trạng dinh dưỡngảnh hưởng ít đến tình trạng sinh non mặc dù nó có sự khác biệt về chiều dàiCTC, có thể sự khác biệt về chiều dài này không đáng kể để thay làm tăngnguy cơ sinh non, nhất là những thai phụ song thai

1.5 Dự phòng sinh non trong song thai

1.5.1 Giá trị dự phòng sinh non của progesterone

Theo phân tích của Romero và cs năm 2017 progesteron có giá trị dựphòng sinh non(n=303) trước 33 tuần xuống còn 31%, tỷ lệ chết chu sinh 47%,những bệnh nhân sử dụng progesteron đường đặt âm đạo làm giảm sinh non 35