Đánh giá hình thái cấu trúc, siêu cấu trúc tinh trùng, mô tinh hoàn thu được từ bệnh nhân vô tinh không do tắc bằng micro TESE

Trong đó tỉ lệ azoospermia không do tắc chiếm đến 40% [10].Các bệnh nhân azoospermia do tắc thì có thể thu được tinh trùng bằng cácphương pháp thu tinh trùng thông thường như chọc hút mà

-Thông thường, azoospermia được chia làm 2 loại là azoospermia do tắc(obstructive azoospermia) và azoospermia không do tắc (non-obstructiveazoospermia) Trong đó tỉ lệ azoospermia không do tắc chiếm đến 40% [10].Các bệnh nhân azoospermia do tắc thì có thể thu được tinh trùng bằng cácphương pháp thu tinh trùng thông thường như chọc hút mào tinh qua da(PESA), phẫu thuật mào tinh để lấy tinh trùng (MESA), chọc hút tinh hoànqua da (TESA), phẫu thuật tinh hoàn lấy tinh trùng (TESE) nhưng nhữngbệnh nhân azoospermia không do tắc lại không thể thu được tinh trùng bằngcác phương pháp này.

Hiện nay, phương pháp vi phẫu thuật trích tinh trùng từ tinh hoàn(Micro TESE) là kỹ thuật thu tinh trùng tốt nhất cho những bệnh nhânazoospermia không do tắc Tinh trùng sẽ được lấy từ trong tinh hoàn dướikính hiển vi vi phẫu Là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật này, Schlegel (1999)[48] cho thấy với Micro TESE, 63% bệnh nhân thu được tinh trùng trong khivới kỹ thuật sinh thiết tinh hoàn kinh điển nhiều chỗ thì khả năng tìm đượctinh trùng chỉ 45% Theo Ramasamy (2005), khả năng trích được tinh trùngcủa Micro TESE so với TESE kinh điển là 57% so với 32% [45] Cho đến naynhiều nghiên cứu như Schlege NP và cs, 1999 [48]; Kalsi J và cs năm 2012[30]; Bryson FC, 2014 [17] cho thấy tỷ lệ thành công trong việc thu tinh trùngcủa các bệnh nhân azoospermia không do tắc bằng Micro TESE đạt đến 50-67% Hơn nữa Kalsi J và cs năm 2012 [30]; Bonarriba CR và cs năm 2012

[16] và Bryson FC, 2014, [17] cho thấy không có một chỉ tiêu nào như nồng

độ FSH, thể tích tinh hoàn, tiền sử giãn tĩnh mạch thừng tinh, tinh hoàn lạcchỗ…có thể đánh giá được khả năng thành công của Micro TESE Điều đó cónghĩa, chúng ta vẫn có cơ hội thu được tinh trùng từ tinh hoàn của các bệnhnhân azoospermia không do tắc, mặc dù tinh hoàn có thể tích nhỏ, FSH cao

Là một kỹ thuật mới được áp dụng ở Việt nam, Micro TESE giúp chocác cặp vợ chồng vô sinh do không có tinh trùng không do tắc thêm hy vọng

để có con của chính mình Nhờ sự trợ giúp của kính hiển vi vi phẫu giúp tìmđược những ống sinh tinh có thể vẫn có tinh trùng và có thể sử dụng các tinhtrùng này cho kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm bằng phương pháp tiêm tinhtrùng vào bào tương noãn (ICSI) Mặt khác, qua đó đánh giá được hình tháicấu trúc, siêu cấu trúc của tinh trùng và mô tinh hoàn sẽ góp phần quan trọngtrong chẩn đoán và điều trị bệnh

Mặc dù hiện nay trên thế giới Micro TESE đã, đang được nghiên cứu

và ứng dụng rất nhiều, nhưng tại Việt Nam chưa có những nghiên cứu và ápdụng cho các bệnh nhân azoospermia không do tắc Nghiên cứu phát triểnthành công kỹ thuật Micro TESE sẽ giúp các nhà lâm sàng có thêm công cụthu tinh trùng hiệu quả từ tinh hoàn của các bệnh nhân azoospermia không dotắc, giúp những người bệnh này có cơ hội có con của chính mình

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu:

1 Đánh giá hình thái cấu trúc, siêu cấu trúc tinh trùng, mô tinh hoàn thu được từ bệnh nhân vô tinh không do tắc bằng Micro TESE.

2 Xác định khả năng thu tinh trùng bằng kỹ thuật Micro TESE ở bệnh nhân vô tinh không do tắc

2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1 Cấu trúc, chức năng của tinh hoàn và quá trình sinh tinh

2.1.1 Cấu trúc chung

Tinh hoàn là cơ quan đảm nhận chức năng tạo ra tinh trùng và tiết vàomáu những hormone sinh dục nam Mỗi tinh hoàn của người trưởng thành làmột cơ quan có hình trứng, kích thước khoảng 4cm x 2,5cm, nằm trong bìu.Sát phía sau trên của nó là mào tinh, cực dưới mào tinh tiếp nối với ống tinh

Mỗi tinh hoàn được bọc bởi lớp mô liên kết xơ màu trắng gọi là màngtrắng Màng trắng có cấu trúc như cân Mặt ngoài màng trắng được bao phủ bởi

lá tạng của tinh mạc, mặt trong dày lên ở phía sau trên tạo thành một vách liênkết dày gọi là thể Highmore Các ống dẫn tinh, mạch máu và dây thần kinh đivào hoặc đi ra khỏi tinh hoàn đều đi qua vách này Từ thể Highmore phát triển

ra những vách liên kết mỏng mang những mạch máu nhỏ và dây thần kinh tỏavào trong, chia nhu mô tinh hoàn ra khoảng 100 - 250 thùy Trong mỗi thùy có

1 đến 3 ống nhỏ sinh ra tinh trùng gọi là ống sinh tinh Các ống sinh tinh ngoằnngoèo nằm cuộn khúc chặt trong các thùy Ở phần đỉnh thùy, sát thể Highmore,các ống sinh tinh thẳng ra để trở thành đoạn đầu tiên của đường dẫn tinh gọi làống thẳng Các ống sinh tinh ở cùng một thùy mở chung vào một ống thẳng.Các ống thẳng đi vào thể Highmore rồi phân chia thành một hệ thống ống dẫnnối với nhau trong thể Highmore gọi là ống lưới hay ống Hale

Xen kẽ với các ống sinh tinh là mô liên kết thưa, có tác dụng đệm đỡnuôi dưỡng Ở đây có những tế bào liên kết, những sợi liên kết, những mạchmáu nhỏ, những dây thần kinh vận mạch và cảm giác Ngoài ra còn có những

tế bào làm nhiệm vụ tiết hormone sinh dục nam gọi là tế bào kẽ hay tế bàoLeydig tổng hợp và chế tiết hormone testosterone Những tế bào này nằm rảirác từng đám quanh các mao mạch tạo nên một tuyến nội tiết kiểu tản mác gọi

là tuyến kẽ

Hình 2.1 Cấu trúc mô học của tinh hoàn

* Nguồn: theo Jequier A.M.(1997) [34]

2.1.2 Cấu trúc mô học ống sinh tinh

Ống sinh tinh là loại ống hình quai xoắn không chia nhánh, hai đầu mởvào lưới tinh Mỗi ống sinh tinh có đường kính khoảng 150 đến 250 micromettuỳ theo các tác giả khác nhau và dài từ 30 đến 70cm [Error: Reference sourcenot found], [4], [34] Từ ngoài vào trong, thành ống sinh tinh được cấu tạobởi: vỏ xơ, màng đáy và biểu mô tinh Vỏ xơ ống sinh tinh có chứa vài hàng

tế bào sợi sát với màng đáy Biểu mô tinh cách vỏ xơ bởi màng đáy

+ Thành ống sinh tinh hay biểu mô tinh là biểu mô tầng được tạo nênbởi 2 loại tế bào: tế bào Sertoli và các tế bào dòng tinh

Tế bào Sertoli là những tế bào lớn, sáng màu, nhân nằm gần màng đáy.Dưới kính hiển vi quang học, ranh giới giữa tế bào Sertoli và các tế bào xungquanh không phân biệt rõ Dưới kính hiển vi điện tử cho thấy giữa các tế bàoSertoli nằm cạnh nhau có các phức hợp liên kết Những phức hợp liên kết nàyngăn những khoảng gian bào trong biểu mô tinh thành hai ngăn: ngăn ngoàinằm giáp với màng đáy chứa những tế bào dòng tinh chưa tiến triển (tinhnguyên bào), ngăn bên trong chứa những tế bào dòng tinh đang tiến triển Ởtinh hoàn có hàng rào máu - tinh hoàn Cơ sở cấu trúc của hàng rào máu - mô

Ống ra Ống lưới

Ống sinh tinh

Ống thẳng

này là những mối liên kết dải bịt (occluding junctions) giữa các tế bào Sertoli.Các mao mạch máu ở tinh hoàn thuộc loại mao mạch máu có cửa sổ, chúngcho phép các chất có phân tử lượng lớn đi qua và chỉ có thể tới được ngănngoài của biểu mô tinh, nhưng bị ngăn lại bởi các giải bịt giữa các tế bàoSertoli Ý nghĩa quan trọng của hàng rào máu - mô này là bảo vệ cho các tếbào dòng tinh đang phát triển và biệt hóa thành tinh trùng ở ngăn bên tronghướng về lòng ống của biểu mô tinh Ngoài chức năng cấu tạo nên hàng ràomáu - tinh hoàn, các tế bào Sertoli còn có chức năng bảo vệ, vận chuyển các

tế bào dòng tinh, tổng hợp và bài xuất một số chất tham gia vào điều tiết quátrình sinh tinh Các tế bào dòng tinh là những tế bào có khả năng sinh sản,biệt hóa, tiến triển để tạo ra các tế bào dòng tinh và tinh trùng Các tế bàodòng tinh bao gồm: tinh nguyên bào, tinh bào 1, tinh bào 2, tiền tinh trùng vàtinh trùng

Hình 2.2 Cấu trúc ống sinh tinh của người bình thường (X600)

* Nguồn: theo Jequier A.M (1997) [34]

1 Tế bào Sertoli; 2 Tinh nguyên bào; 3 Tinh bào;4 Tinh tử; 5 Tế bào Leydig.

2.1.3 Quá trình sinh tinh trùng và cấu tạo hình thái tinh trùng người

2.1.3.1 Quá trình sinh tinh

Có thể khái quát quá trình sinh tinh thành sơ đồ như sau:

Tinh nguyên bào

Nguyên phân Nguyên phân

Tinh nguyên bào nhóm A Tinh nguyên bào nhóm B

Sơ đồ 2.1 Quá trình sinh tinh

2.1.3.2 Hình thái tinh trùng bình thường:

Việc phân loại hình thái tinh trùng người thường được thực hiện dướikính hiển vi trường sáng ở các phiến đồ tinh dịch đã được cố định và nhuộmmàu, hoặc ở các mẫu tinh dịch ướt dưới kính hiển vi tương phản pha có chấtlượng cao

-* Đầu: hình bầu dục, hơi dẹt (khi nhìn mặt bên), với đường nét rõ ràng,

có chiều dài từ 3,7- 4,7 micromet; rộng 2,5 - 3,2 micromet, tỉ lệ dài và rộng là1,3 - 1,8 Khu vực chứa nhân nằm ở đoạn sau phình to, bắt màu đậm trên tiêubản nhuộm Phía trên nhân có một khối bào tương đặc gọi là cực đầu Trêncực đầu có một lớp bào tương mỏng nhưng đặc gọi là khoan Cực đầu vàkhoan do bộ máy Golgi và chất chế tiết của nó tạo nên, bắt màu nhạt Túi cựcđầu chiếm 40 - 70 % so với thể tích vùng đầu Cực đầu không có không bàolớn hoặc không có nhiều hơn 2 không bào nhỏ và không chiếm quá 20% thểtích vùng đầu Vùng sau cực đầu không chứa bất cứ không bào nào

* Phần cổ và đoạn trung gian: là một đoạn thon nhỏ, bề ngang khoảng0,5 - 0,7 micromet, dài khoảng 3,3 - 5,2 micromet, gắn thẳng trục với đầu.Các thành phần của trung thể sắp xếp ở phần này Nhờ cấu tạo đặc biệt ở phần

cổ mà tinh trùng có khả năng chuyển động được

* Phần đuôi: hình roi, thẳng, đều, thon hơn phần giữa, không cuộn, dàikhoảng 45 micromet (gấp 10 lần chiều dài đầu), gồm hai đoạn: đoạn chính vàđoạn cuối Đuôi có một dây trục nằm ở trung tâm, vây quanh bởi một bao xơ

và bọc ngoài bởi màng tế bào Tinh trùng có thể có bào tương Thường bàotương nằm ở phần cổ và đoạn trung gian, cũng có khi nằm ở đuôi

Tinh trùng bình thường có chiều dài từ 50 đến 60 micromet

b/ Cấu tạo siêu vi:

Đầu tinh trùng có chứa nhân nằm sát đoạn cổ, 2/3 trước của nhân dượcchụp bởi túi cực đầu Túi cực đầu chiếm phần lớn bào tương ở phía trước đầu

tinh trùng Túi cực đầu có cấu tạo màng kép gồm hai lá: lá ngoài và lá trong,trong lòng có chứa nhiều enzym có vai trò quan trọng trong phản ứng cựcđầu: hyaluronidase, neuramidase, arylsulfatase và protease Những enzym này

có tác dụng tiêu hủy màng trong suốt của trứng Ở lá ngoài của túi cực đầu vàphần bào tương phía trước lá này có tồn tại một loại protein đặc hiệu: proteingắn vào noãn nguyên phát có tác dụng kết dính giữa đầu tinh trùng với màngtrong suốt bọc noãn khi lớp bào tương mỏng ở phía trước túi cực đầu đã bịtiêu hủy và lá ngoài của túi cực đầu bị rách trong quá trình tiếp xúc với màngtrong suốt Những protein này mang tính đặc hiệu cho loài, do đó sự gắn kếtgiữa tinh trùng và màng trong suốt của noãn chỉ xảy ra ở động vật cùng loài

Cổ tinh trùng là đoạn ngắn, gắn giữa đầu với đoạn trung gian Ở đoạn

cổ có tấm đáy, hố cắm, tiểu thể trung tâm và 9 cột chia đoạn xếp thành hìnhống Dây trục nằm ở chính giữa cổ chạy suốt từ cổ đến chỗ tận cùng của đuôi

Có 9 sợi đặc nối tiếp với 9 cột chia đoạn và tiến về phía đuôi tinh trùng.Những ti thể hình que dài, xếp thành một hàng nằm ở phía bên ngoài và songsong với cột chia đoạn ở đoạn trên cổ và sợi đặc ở đoạn đuôi

Đoạn trung gian có dây trục ở chính giữa, 9 sợi đặc bao xung quanh.Bao ti thể được cấu tạo bởi những ti thể xếp với nhau theo kiểu xoáy ốc, cuốnquanh dây trục, được bọc bởi màng tế bào

Ở ranh giới giữa đoạn trung gian và đuôi, màng tế bào dày lên tạothành một vòng đặc gọi là vòng Zensen

Đoạn chính của đuôi từ trung tâm ra ngoại vi được cấu tạo bởi:

 Dây trục: trên thiết đồ cắt ngang, dây trục được cấu tạo bởi một đôiống trung tâm và 9 đôi ống ngoại vi xếp thành hình vòng

 9 sợi đặc

 Bao xơ: cấu tạo bởi xơ xoắn lại với nhau, hai bên dày lên tạo thành haicột dọc Càng về phía đuôi tinh trùng, cột dọc càng mờ, bao xơ càngmỏng

 Phần cuối đuôi, đoạn cuối thon lại, chỉ gồm dây trục bọc ngoài bởimàng tế bào

Hình 2.3 Cấu trúc tinh trùng trưởng thành

2.1.3.3 Những hình thái tinh trùng bất thường trong mẫu tinh dịch

- Bất thường đầu

Có các dạng như đầu to, đầu nhỏ, hình lê, hình nến, đầu tròn, đầu cóhình dạng bất định, có không bào (> 2 không bào hoặc không bào > 20%vùng đầu), không bào ở vùng sau cực đầu, cực đầu nhỏ (< 40% vùng đầu)hoặc lớn (> 70% vùng đầu), một tinh trùng có nhiều đầu…

- Bất thường cổ và đoạn trung gian

Cổ gập, phần giữa nối với đầu bị lệch, dày (còn mảng bào tương ở cổ

và đoạn trung gian), không đều và mảnh

A Bất thường đầu

B Bất thường cổ và đoạn trung gian

C Bất thường đuôi

Hình 2.4 Sơ đồ một số dạng bất thường của tinh trùng người

* Nguồn: Theo Kruger và cộng sự 1993 - được WHO giới thiệu [64]

2.2 Azoospermia - Vô tinh

d c

b a

a Cổ gập

b Cổ cong

c Cổ và đoạn trung gian dày

d Cổ và đoạn trung gian mảnh d

c b

a

Vô sinh là tình trạng cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ sau 1 nămquan hệ vợ chồng thường xuyên và không dùng các biện pháp tránh thai màvẫn không có khả năng có thai [11] Kết quả của khái niệm trên xuất phát từmột nghiên cứu trên 5574 phụ nữ Anh và Mỹ trong tuổi sinh đẻ, từ năm 1946đến năm 1956 Trong số này có 50% các phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu,72% có thai trong vòng 6 tháng đầu, 85% có thai trong vòng 12 tháng và chỉcòn 15% không có thai Trong những năm gần đây, các nghiên cứu trên cácphụ nữ Bắc Mỹ và Châu Âu cũng xác định kết quả tương tự [25] Từ năm

1982 đến năm 1985, WHO đã tiến hành nghiên cứu ở nhiều trung tâm, kếtquả cho thấy 20% các trường hợp vô sinh do nam, 38% vô sinh do nữ, 27%

vô sinh do cả nam và nữ và 15% vô sinh không rõ nguyên nhân [62]

Azoospermia (vô tinh) là trường hợp không có tinh trùng trong tinhdịch, không phải xuất tinh ngược dòng Trước đó, mẫu tinh dịch phải được lytâm 1500 vòng/phút, trong 15 phút Azoospermia chiếm khoảng 10 - 15%bệnh nhân vô sinh nam [10]

- Thông thường người ta chia azoospermia chia làm 2 loại làazoospermiado tắc và không do tắc Trong đó có khoảng 40% bệnh nhânazoospermia không do tắc [10]

2.2.1 Các nguyên nhân azoospermia

2.2.1.1 Azoospermia không do tắc

Đây là nhóm nguyên nhân chiếm chủ yếu trong vô sinh nam [33]

- Azoospermia do các bệnh của vùng dưới đồi - tuyến yên:

Các bệnh của vùng dưới đồi hay tuyến yên có thể là nguyên nhân làmrối loạn sự giải phóng các hormone GnRH, từ đó dẫn đến tình trạng vô sinh

+ Nguyên nhân tiên phát: bệnh nhân thường có triệu chứng như cơquan sinh dục nhi tính, vài trường hợp suy giảm chức năng khứu giác, thínhgiác, mù màu, tinh hoàn ẩn (như hội chứng Kallmann) Nguyên nhân của

bệnh là do rối loạn di cư của các tế bào tiết GnRH trong thời kỳ phôi thaihoặc do các tế bào này phát triển không bình thường.

+ Nguyên nhân mắc phải: do các tế bào chức năng bị tổn thương từ đólàm thiếu hụt các hormon, hoặc do sự tuần hoàn bị rối loạn từ đó dẫn đếngiảm hoạt động các tế bào Trong số các bệnh lý phổ biến nhất là bệnh utuyến yên, di chứng sau phẫu thuật tuyến yên…

+ Các bệnh lý hệ thống nghiêm trọng hay các bệnh rối loạn dinh dưỡngmạn tính đều có thể gây ra, ví dụ: bệnh béo phì, xơ gan, suy thận mạn tính,nghiện rượu đều làm quá trình sinh tinh giảm và các biểu hiện nhưtestosterone giảm, FSH và LH tăng

+ Bệnh nhân tăng tiết prolactin, do tế bào α2 ở thùy trước tuyến yêntăng tiết, dẫn đến ức chế sự tiết FSH và GnRH từ đó ức chế đến quá trìnhsinh tinh

- Azoospermia do bất thường di truyền:

+ Bất thường số lượng nhiễm sắc thể (NST):

Có đến 14% các bệnh nhân azoospermia và bệnh nhân thiểu năng tinhtrùng (oligospermia) nặng có bất thường về cấu trúc và số lượng NST

Hội chứng Klinefelter, dạng 47,XXY: là nguyên nhân phổ biến nhấttrong các bệnh nhân azoospermia, chiếm khoảng 82,5% các trường hợp bị bấtthường số lượng NST giới tính, chiếm khoảng 3% các trường hợp bệnh nhân

vô sinh nam, 3,5% - 14% các trường hợp bệnh nhân azoospermia [47]

Hội chứng nam XX: xảy ra khi mảnh nhỏ của đầu xa nhất trên nhánhngắn của NST Y nằm đâu đó trong bộ NST Mảnh nhỏ này có thể chứa genSRY, gen quyết định giới tính nam (testis determining gene) Do gen SRYvẫn có nên kiểu hình vẫn là nam Ở các bệnh nhân này không có quá trìnhsinh tinh nên không bao giờ tìm được tinh trùng

Hội chứng Noonan: bệnh nhân có bộ NST giới tính giống hội chứngTurner 45,XO; nhưng một đoạn nhiễm sắc thể Y lại dính lên một trong các

NST trong bộ NST; do đó bệnh nhân có kiểu hình là nam giới Bệnh nhân cótinh hoàn rất nhỏ và thường lạc chỗ, lượng testosterone thấp, mô bệnh họcống sinh tinh biểu hiện: ống sinh tinh teo nhỏ, mặc dù có bệnh nhân vẫn có rất

ít tinh trùng trong tinh dịch

Một số bất thường về số lượng NST như hội chứng Down, có 3 NST 21

là nguyên nhân của bệnh nhân azoospermia [47]

+ Bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể:

Bất thường cấu trúc NST giới tính Y:

Khi toàn bộ nhánh ngắn của NST Y hay phần xa của nhánh này bị mấtthì cơ thể mất gen SRY, từ đó dẫn đến sự phát triển của tuyến sinh dục thời

kỳ phôi thai bất thường, biểu hiện của các bệnh nhân này giống hội chứngTurner, nghĩa là suy sinh dục nguyên phát

Khi mất đoạn dài trên NST giới tính Y thì kiểu hình vẫn là nam giới,nhưng tuỳ theo kích thước của đoạn mất mà quá trình sinh tinh ảnh hưởngtheo các mức độ khác nhau Nếu mất đoạn kéo dài đến dải nhiễm sắc thể điểnhình (dải Yq11 đây là dải chứa nhiều gen hoạt hoá) thì sẽ ảnh hưởng nghiêmtrọng đến quá trình sinh tinh có thể dẫn đến azoospermia 7% các trường hợpkhông có tinh trùng hoặc thiểu năng tinh trùng nặng có mất đoạn nhỏ trênnhiễm sắc thể Y Hầu hết đoạn nhỏ này xảy ra trên nhánh dài của Y (Yq11) cótên là AZF (azoospermic factor): AZFa ở đoạn gần, AZFb ở trung tâm vàAZFc ở đoạn xa, nơi chứa gen chi phối sự sinh tinh bình thường Khi mấtđoạn vùng AZFc thì bệnh nhân chỉ thiểu tinh nặng hoặc xuất tinh không cótinh trùng nhưng có tinh trùng trong tinh hoàn Khi mất đoạn AZFa hay AZFbthì không có tinh trùng và tiên lượng tìm tinh trùng ở tinh hoàn rất kém Theocác nghiên cứu thì tỷ lệ mất AZFc cao nhất [27]

Nhiễm sắc thể Y có 2 tâm động: nhiễm sắc thể này có 2 nhánh ngắn, 2tâm động và một phần nhỏ của đoạn gần nhánh dài Những trường hợp này cóthể tìm thấy ở một số bệnh nhân azoospermia

Ngoài những bất thường trên người ta còn nhận thấy có một số sai lệchkhác về cấu trúc NST Y như:

Đảo đoạn quanh tâm: trường hợp này hầu như không ảnh hưởng đếnquá trình sinh tinh

Chuyển đoạn tương hỗ giữa nhiễm sắc thể Y và nhiễm sắc thể thường:đây là trường hợp hiếm xảy ra, nhưng lại ảnh hưởng trầm trọng quá trình sinhtinh có thể dẫn đến azoospermia

Bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể giới tính X:

Hội chứng Kallmann: hội chứng này có biểu hiện mất khứu giác và suysinh dục do suy hạ đồi Bệnh này do gen lặn nằm trên nhiễm sắc thể X, gennày nằm trên nhánh ngắn của X và có tên là KAL-1, nếu bị đột biến, làm mấtgen này sẽ gây nên hội chứng Kallmann

Sự chuyển đoạn giữa nhiễm sắc thể X và nhiễm sắc thể thường làm quátrình sinh tinh bị ngừng trệ, gây nên không có tinh trùng hoặc thiểu năng tinhtrùng Nếu chỉ là sự đảo đoạn của nhiễm sắc thể X thì sẽ không ảnh đến quátrình sinh tinh

Các chuyển đoạn giữa NST thường với NST Y hoặc X đều dẫn đếnazoospermia [47]

Bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể thường:

Các bất thường về cấu trúc nhiễm sắc thể thường có thể làm ảnh hưởngđến khả năng sinh sản của nam giới, chiếm tỷ lệ 1% - 2% các vô sinh nam

+ Do các receptor của androgen bất thường: bệnh này biểu hiện ở nhiềumức độ, nhẹ thì biểu hiện bởi vô sinh đơn thuần, nặng thì kết hợp với cáctriệu chứng như lỗ tiểu lệch dưới, tinh hoàn ẩn, không tiết dịch tiền liệt tuyến.

+ Tổn thương gen qui định cấu trúc thụ cảm thể FSH: dẫn đến cấu tạocủa các thụ cảm thể FSH không bình thường và không hoạt động Biểu hiệncủa bệnh này là số lượng tinh trùng không có hoặc rất ít, nồng độ FSH cao

- Nhiễm trùng:

Các bệnh viêm tinh hoàn do virut, đặc biệt là bệnh quai bị đã được biết

từ lâu là một nguyên nhân gây vô sinh nam Các bệnh này gây tổn thương các

tế bào dòng tinh Biểu mô ống sinh tinh có thể bị huỷ hoại hoàn toàn do tácđộng trực tiếp của nhiễm trùng, cụ thể là hiện tượng viêm, tăng nhiệt độ tạichỗ và do các phản ứng miễn dịch sau khi hàng rào máu - tinh hoàn bị pháhuỷ [49]

Ngoài ra, một số tác nhân gây viêm khác có thể gây viêm tinh hoàn vàlàm tắc mào tinh như lao, hủi, các bệnh lây truyền qua đường tình dục nhưlậu, chlamydia

- Phóng xạ:

Phóng xạ có tác động rất lớn đến quá trình sinh tinh Tinh nguyên bàogiai đoạn phân chia rất nhạy cảm với phóng xạ, tinh tử và tinh trùng ít bị ảnhhưởng hơn Tuy nhiên khi tiếp xúc với phóng xạ liều cao, tất cả các tế bàodòng tinh đều bị ảnh hưởng và có thể dẫn đến vô sinh không hồi phục Nóichung cường độ phóng xạ càng cao thì thời gian hồi phục càng lâu, có thểnhiều năm hoặc không hồi phục Với liều chiếu xạ nhỏ hơn hoặc bằng 0,015

Gy (1,5 rads) có thể làm dừng quá trình sinh tinh tạm thời Nếu liều chiếu xạlớn hơn 6 Gy (600 rads) thì chắc chắn sẽ gây nên tình trạng không có tinhtrùng không thể hồi phục; nếu quá trình sinh tinh có hồi phục thì phóng xạ cóthể cũng đã gây tổn thương nhiễm sắc thể và gây bất thường ở thế hệ sau Do

đó, ở bệnh nhân xạ trị ung thư, người ta có thể trữ lạnh tinh trùng trước khi xạtrị để duy trì khả năng sinh sản của bệnh nhân

- Các thuốc:

Nhiều loại thuốc có thể làm tổn thương quá trình sinh tinh hay tế bàoLeydig hoặc cả 2 như: các thuốc alkyl hoá (cyclophosphamid), các thuốckháng androgen (flutamide, ketoconazole, cimetidine ) Một số thuốc khácnhư suramin, thuốc điều trị ký sinh trùng, thuốc có thể làm cho tế bàoLeydig không có khả năng tổng hợp testosterone Ketoconazole cũng có tácdụng tương tự suramin

Các thuốc điều trị ung thư đều ức chế mạnh quá trình sinh tinh Hầu hếtcác phác đồ hoá chất điều trị ung thư đều ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh

và gây tình trạng vô sinh tạm thời, trong số đó có 80% có thể hồi phục sau 5năm Cơ chế gây tổn thương bao gồm: tổn thương tế bào dòng tinh, rối loạnchức năng tế bào Sertoli, rối loạn tổng hợp nội tiết tố, đồng thời làm tổnthương nhiễm sắc thể ở tinh trùng, những tổn thương này có thể di truyền chocon cái

- Các hóa chất:

Nhiễm độc một số kim loại nặng như chì, thuỷ ngân, muối lithium cóthể gây giảm sinh tinh và gây azoospermia Một số hợp chất khác cũng gâytác dụng lớn đến quá trình sinh tinh ví dụ như dibromodichloropropane là mộtchất tác động mạnh mẽ đến quá trình sinh tinh, gây không có tinh trùng ở namgiới, và chất này đã cấm sử dụng ở nhiều nơi trên thế giới

2.2.1.2 Azoospermia do tắc

Tổn thương do tắc là một trong các nguyên nhân thường gặp trong vôsinh nam Quá trình tắc có thể xảy ra tại nhiều vị trí khác nhau và với nhiềumức độ, có thể do bẩm sinh, có thể do mắc phải Nếu tắc hoàn toàn 2 bên sẽdẫn đến azoospermia, nếu tắc không hoàn toàn hay chỉ tắc ở một bên có thểdẫn đến thiểu năng tinh trùng (oligozoospermia) Để chẩn đoán có thể thôngqua phân tích các thành phần trong tinh dịch [35]

- Tắc bên trong tinh hoàn

Tắc bên trong tinh hoàn là nguyên nhân ít gặp, tỷ lệ gặp khoảng 2%trong số các bệnh nhân vô sinh do tắc [32] Đặc điểm của bệnh nhân nhómnày là: quá trình sinh tinh, kích thước tinh hoàn, nội tiết tố bình thường, chứcnăng các tế bào Sertoli, tế bào Leydig không thay đổi Tuỳ theo mức độ tắc

mà bệnh nhân có thể là azoospermia hay oligozoospermia

+ Các ống sinh tinh xoắn quá mức: tổn thương này được mô tả đầu tiênbởi Averback và Wigh (1979), đến nay chưa rõ đây là bệnh di truyền hay mắcphải Ống sinh tinh của các bệnh nhân này có những vị trí xoắn quá mức Cácnghiên cứu cho thấy, quá trình xoắn này không bao giờ xảy ra hoàn toàn, chính

vì vậy bệnh nhân luôn thể hiện là oligozoospermia Để chẩn đoán người tathường sinh thiết tinh hoàn và sau đó phân tích trên hệ thống máy tính phântích hình ảnh (Quantimet 720 image analying modular computing system) [12]

+ Tắc lưới tinh: được Guerin và cs mô tả lần đầu vào năm 1981 [tríchdẫn qua 35] Nếu quá trình tắc xảy ra hoàn toàn thì bệnh nhân biểu hiệnazoospermia Trong các bệnh nhân này thường phát hiện kháng thể kháng tinhtrùng Một số tác giả như Hendry (1983) cho rằng: nguyên nhân của tắc lướitinh có thể do quá trình đáp ứng miễn dịch [27] Ở các bệnh nhân này, khi bộc

lộ có thể thấy mào tinh và ống dẫn tinh hoàn toàn bình thường Quá trình sinhtinh hoàn toàn bình thường Việc chẩn đoán hết sức khó khăn do sinh thiếtvùng lưới tinh rất dễ chảy máu [trích dẫn qua 35]

+ Tắc trong tinh hoàn còn do các nguyên nhân như không kết nối giữalưới tinh và các ống xuất trong thời kỳ phôi thai Nguyên nhân do mắc phảithường ít hơn do sau viêm và sau chấn thương

- Tắc mào tinh:

Đây là vị trí tắc thường xảy ra Chiếm khoảng hơn 50% các bệnh nhânazoospermia do tắc Nhà nam học người Pháp Bayle (1952) nghiên cứu nhậnthấy hơn 65% nguyên nhân tắc mào tinh là do lậu cầu Nhưng ngày nay lậucầu chiếm ít hơn 5% các trường hợp azoospermia do tắc [32]

+ Không nối giữa mào tinh và ống dẫn tinh: đây là nguyên nhân khôngphổ biến, nhưng dễ dàng nhận ra Tổn thương này thường xuất hiện cả 2 bên

do đó bệnh nhân là azoospermia Bệnh nhân có thể chẩn đoán được chỉ bằngthăm khám bằng tay

+ Bẩm sinh không có một phần mào tinh: đây là bệnh lý không phổbiến trong các bệnh nhân azoospermia do tắc Tổn thương này có kết hợp vớimất một phần hay toàn bộ ống dẫn tinh

+ Tắc mào tinh: có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến tắc mào tinh, tổnthương có thể xuất hiện tại nhiều vị trí khác nhau và có thể nhiều vị trícùng một lúc

Các nguyên nhân viêm nhiễm do vi khuẩn: như lậu, lao, Escherichiacoli, Pseudomonas, streptococci, Salmonella, Chlamydia trachomatis…Cácbệnh nhân này có thể có tiền sử đau, sưng bìu, sốt

Các nguyên nhân viêm nhiễm do virus: Smallpox, cytomegalovirus.Chấn thương: đây cũng là một nguyên nhân gây tắc mào tinh sau cácchấn thương vùng tinh hoàn

+ Các nguyên nhân ảnh hưởng đến sự thông thương của mào tinh:

Xơ hoá mào tinh: là nguyên nhân hiếm gặp

Bệnh Fabry: đây là bệnh bất thường về hoạt động của enzymegalactosidase Từ đó dẫn đến dư thừa và tích luỹ triglycosylceramide vàdiglycosylceramide trong mô Sự lắng đọng của các chất này có thể thấy trong

tế bào Sertoli, trong lưới tinh, thành mào tinh Chính vì vậy bệnh Fabry gây

vô sinh bằng nhiều cách [39]

Polyarteritis nodosa: bệnh viêm đa động mạch này dẫn đến tổn thươngmào tinh và dẫn đến vô sinh do tắc mào tinh

Hội chứng Young: được Young mô tả năm 1970 Bệnh biểu hiện viêmphế quản và azoospermia do tắc [65] Nguyên nhân của hội chứng này chưa

rõ, nhưng có một số tác giả cho rằng đây là kết quả của nhiễm độc thuỷ ngânmạn tính

Nang mào tinh: có các nang nhỏ ở mào tinh, từ đó gây tắc mào tinh Loạn dưỡng: hậu quả mào tinh được thay thế bởi mô liên kết Nguyênnhân chưa rõ, nhưng các nghiên cứu nhận thấy loại tổn thương này thườngxuất hiện ở người già

- Tắc ống dẫn tinh:

Đây là nhóm nguyên nhân chiếm tỷ lệ ít hơn nhóm tắc mào tinh

+ Không có ống dẫn tinh bẩm sinh 2 bên (congenital bilateral absence ofthe vas deferens-CBAVD) chiếm 1% trong các bệnh nhân vô sinh nam và lànguyên nhân thường gặp trong các bệnh nhân azoospermia do tắc nghẽn [46]

Xơ hoá nang là một bệnh di truyền do gen lặn nằm trên nhiễm sắc thểthường, tần xuất của bệnh là 1/1600 ở vùng Bắc Âu Gen xơ hoá nang (genCFTR) nằm trên nhiễm sắc thể số 7 Gen này tổng hợp protein vận chuyểnmàng có tên là CFTR, đây là protein điều hoà sự sản xuất dịch nhầy của niêmmạc đường hô hấp và ống tụy Trong xơ hoá nang bệnh nhân biểu hiện bởicác triệu chứng như nhiễm trùng hô hấp mạn tính, suy giảm chức năng ngoạitiết của tụy

Hiện nay người ta đã tìm ra khoảng 1000 đột biến khác nhau của gennày, nhưng phổ biến nhất là gen DF508, chiếm tỷ lệ 60% Nếu cả cha và mẹđều có gen đột biến thì con có cặp gen đồng hợp tử lặn và biểu hiện bệnh

Tất cả nam giới bị xơ hoá nang đều không có ống dẫn tinh bẩm sinh và vôsinh Họ nên được kiểm soát và xét nghiệm trước khi làm các kỹ thuật hỗ trợsinh sản Các rối loạn này có di truyền cho con cái do đó cần phải kiểm soát

+ Viêm nhiễm ống dẫn tinh: đây là nguyên nhân lớn gây tắc ống dẫntinh Tất cả các tác nhân gây viêm mào tinh đều có thể là nguyên nhân củanhóm này

+ Tổn thương sau phẫu thuật: thường xuất hiện sau phẫu thuật thoát vịbẹn ở trẻ em, nhưng thường biểu hiện oligozoospermia

+ Tắc ống phóng tinh bẩm sinh: những trường hợp này thường có sựhẹp tắc ở toàn bộ ống phóng tinh hoặc tắc do nang (thường có nguồn gốc bẩmsinh do sự tồn tại các nang ống Muller).

+ Tắc ống phóng tinh do mắc phải: thường xuất hiện ở các bệnh nhânsau viêm như viêm tuyến tiền liệt hoặc ở các bệnh nhân sau trải qua các phẫuthuật về niệu đạo, đặc biệt niệu đạo tiền liệt tuyến, các bệnh nhân thường đặtsonde tiểu, các bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến, sau bệnh lậu

Tuy nhiên, ở một số trường hợp có thể bị tắc ở nhiều vị trí khác nhau,

có thể tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, tắc có thể một bên hay cả 2 bên.Chính vì vậy bệnh nhân có thể bị oligozoospermia hay azoospermia

- Tắc chức năng:

Bên cạnh tắc cơ học, tắc chức năng có thể xuất hiện do tổn thươngthần kinh hay do một số thuốc làm mất khả năng co thắt cơ ống dẫn tinhnhư bị tổn thương thần kinh do nạo hạch sau phúc mạc trong điều trị ungthư tinh hoàn gây ra

2.2.2 Phân loại azoospermia

Hiện nay có nhiều cách phân loại bệnh nhân azoospermia khác nhau.Nhưng phổ biến nhất là chia azoospermia làm 2 loại: azoospermia do tắc vàkhông do tắc [22], [43], [61] Để phân loại azoospermia nhiều tác giả dựa vàonồng độ FSH, LH, inhibin B, thể tích tinh hoàn, chụp ống dẫn tinh, khám lâmsàng mào tinh, tinh hoàn, khai thác bệnh sử và cuối cùng là sinh thiết tinh

hoàn Cho đến nay chưa có bất kỳ chỉ tiêu nào đánh giá chính xácazoospermia do tắc hay không tắc Theo các tác giả, tắc là hậu quả của một sốtrạng thái bệnh lý, với biểu hiện kích thước tinh hoàn bình thường, cấu trúcống sinh tinh tương đối bình thường, nồng độ FSH bình thường Nhưng trongthực tế cho thấy: có những bệnh nhân azoospermia do tắc nhưng lại có quátrình sinh tinh không bình thường; một số bệnh nhân azoospermia không dotắc vẫn có kích thước tinh hoàn và nồng độ FSH bình thường; hoặc có nhữngbệnh nhân azoospermia tắc ở bên trong tinh hoàn như tắc lưới tinh, khi chụpđường dẫn tinh cũng không thể phát hiện được vị trí tắc.

2.3 Một số kỹ thuật thu tinh trùng

Lần đầu tiên vào năm 1994 Tournaye thực hiện thành công trường hợpICSI bằng chọc hút tinh trùng từ mào tinh Từ đó cho đến nay đã có rất nhiềucác phương pháp khác nhau nhằm tách tinh trùng từ tinh hoàn hoặc mào tinh,mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm khác nhau [59]

2.3.1 Chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (Percutaneuos Epididymal Sperm Aspiration - PESA) [59].

Chỉ định: Không có tinh trùng do tắc nghẽn

Kỹ thuật:

- Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1%

- Sử dụng bơm tiêm 1 ml có sẵn 0,1ml môi trường, kim số 23G

- Dùng ngón cái và ngón trỏ cố định mào tinh

- Chọc kim vuông góc mào tinh, hút mạnh, vừa hút vừa rút kim tiêm ra

- Nhỏ dịch hút vào đĩa Petri, chuyển vào phòng Lab để tìm tinh trùngdưới kính hiển vi đảo ngược Sát trùng, dùng kháng sinh đường uống

2.3.2 Vi phẫu thuật trích tinh trùng từ mào tinh (Microsurgical Epidymal Sperm Aspiration-MESA) [59]

Chỉ định: Không có tinh trùng do tắc nghẽn.

Kỹ thuật:

- Gây mê toàn thân Cố định tinh hoàn bằng tay.

- Rạch da đường giữa bìu khoảng 3 đến 4 cm, mở bao tinh mạc của tinhhoàn và bao mào tinh trên chỗ mào tinh bị giãn

- Tìm ống mào tinh giãn, dùng dao vi phẫu rạch mở ống mào tinh, hứngtinh dịch vào lam kính, nhỏ thêm một giọt Ringer lactat, đậy lam kính và soidưới kính hiển vi tìm tinh trùng

- Nếu tìm thấy tinh trùng thì sẽ dùng micropipette hứng vào chỗ mởống mào tinh để tinh dịch sẽ được hút vào ống nhờ lực hút mao dẫn Tinhtrùng thu được cho vào ống nghiệm chứa môi trường nuôi cấy, sau đó lọcrửa để thực hiện ICSI

- Nếu không tìm thấy tinh trùng thì cầm máu chỗ rạch bằng dao điệnhai cực sau đó tìm rạch ống mào tinh gần về phía tinh hoàn

- Khâu lại ống mào tinh, mô dưới da và da bìu Dùng kháng sinh sauphẫu thuật

2.3.3 Phẫu thuật trích tinh trùng từ tinh hoàn (Testicular Sperm Extraction-TESE) [59]

Chỉ định: Không có tinh trùng trong mào tinh hoặc không có mào tinh.

Kỹ thuật:

- Gây tê tại chỗ Dùng đầu dao mở bao trắng của tinh hoàn nơi không

có mạch máu Bóp nhẹ tinh hoàn để nhu mô tinh hoàn lồi ra ngoài

- Dùng kéo phẫu tích một ít mô tinh hoàn, cho vào đĩa Petri có sẵn 1mlmôi trường nuôi cấy, sau đó xé mô tinh hoàn tìm tinh trùng dưới kính hiển vi

- Khâu lại tinh mạc và da bìu

2.3.4 Chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn bằng kim nhỏ (Testicular Fine Needle Aspiration-TEFNA) [59]

Chỉ định: Không có tinh trùng do tắc nghẽn.

Kỹ thuật:

- Gây tê tại chỗ bằng Lidocain

- Cố định tinh hoàn bằng ngón cái và ngón trỏ, bóp và đẩy tinh hoànlàm căng da bìu lên Dùng bơm tiêm 1 ml kim 18G có chứa sẵn môi trường

- Chọc kim vuông góc với tinh hoàn, hút mạnh để hút được mô tinhhoàn, trước khi rút bơm tiêm cần giữ áp lực âm trong bơm tiêm để mô tinhhoàn không bị đẩy ra ngoài.

- Bơm mô tinh hoàn vào đĩa Petri, dùng kim xé ống dẫn tinh tìm tinhtrùng dưới kính hiển vi Dùng kháng sinh sau thủ thuật

2.3.5 Vi phẫu thuật trích tinh trùng từ tinh hoàn (Microdissection Testicular Sperm Extraction-Micro TESE)[9]

Ở các bệnh nhân vô tinh không do tắc, vi phẫu thuật trích tinh trùng từtinh hoàn thường thu được nhiều tinh trùng hơn kỹ thuật sinh thiết ngẫunhiên Mặc dù đường rạch ở bao trắng lớn hơn nhưng kỹ thuật này có thể thuđược tinh trùng mà các lần sinh thiết trước đây không thu được

độ phóng đại lớn (x15-20) giúp xác định và bảo tồn các mạch máu dưới baocũng như trong tinh hoàn Các vùng nhu mô tinh hoàn có nhiều mạch máu cómàu xanh hay màu đỏ dưới kính hiển vi Phẫu tích dưới kính hiển vi và thámsát trực tiếp ống sinh tinh giúp việc xác định các vùng chứa tinh trùng ở cácbệnh nhân vô tinh không do tắc Các ống chứa tinh trùng có đường kính rộnghơn và có màu đục hơn so với các ống chỉ có tế bào Sertoli Các mẫu môđược cắt ra, đặt trong môi trường HTF và được kiểm tra bởi các chuyên viênphôi học có kinh nghiệm hay được gửi tới phòng xét nghiệm xử lý mô Nếukhông tìm thấy tinh trùng, tiến hành sinh thiết tinh hoàn còn lại Nếu vẫnkhông tìm thấy tinh trùng, sinh thiết lại các vị trí khác của cả hai tinh hoàn

Sau khi tìm thấy tinh trùng, tiến hành khâu lớp bao trắng tinh hoàn và lớp tinhmạc bằng mũi rời, khâu tinh hoàn và lớp tinh mạc bằng mũi rời, chỉ 5-0 Khâu

da bằng chỉ 5-0

Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích trong trường hợp không tinh trùng dotinh trùng ẩn hay hội chứng Klinefelter, trong đó sự xơ hóa lan rộng đến cácống có sinh tinh bình thường Trong các trường hợp này, vi phẫu thuật giúplấy các ống có sinh tinh và bảo tồn mô tinh hoàn, Nhưng việc chọn lọc nàykhó hơn trong các trường hợp ngừng sinh tinh nửa chừng (maturation arrest)

vì tất các các ống đều có sinh tinh Tuy nhiên, vi phẫu thuật vẫn cần thiếttrong các trường hợp như thế vì cho phép lấy lượng lớn mô tinh hoàn màgiảm tối đa mức độ tổn thương tinh hoàn và teo tinh hoàn Đây là một biệnpháp an toàn và hiệu quả khi mẫu mô tinh hoàn được dùng cho mục đích chẩnđoán hay điều trị So với sinh thiết mở không được sử dụng vi phẫu, kỹ thuậtnày giảm tỉ lệ tai biến và lấy được nhiều mẫu một cách an toàn và giúp chọnđược những ống chứa tinh trùng ở các bệnh nhân vô tinh không do tắc

Vi phẫu thuật trích tinh trùng từ tinh hoàn làm tăng khả năng thu nhậnđược từ tinh trùng ở các bệnh nhân vô tinh không do tắc (54-63,4%) ngay cảnhững trường hợp thất bại với phẫu thuật trích tinh trùng từ tinh hoàn trướcđây Kỹ thuật này cũng thành công ở những trường hợp có kết quả mô họcxấu nhất như hội chứng chỉ có tế bào Sertoli So với phẫu thuật trích tinh trùng

từ tinh hoàn, vi phẫu thuật trích tinh trùng từ tinh hoàn có tỉ lệ thành công caohơn (54,6% so với 35,7%) và cũng có hiệu quả hơn đáng kể ở những trường hợp

có FSH tăng Thể tích tinh hoàn, nồng độ FSH và nguyên nhân của vô tinhkhông do tắc có ít ảnh hưởng hoặc không có ảnh hưởng đến khả năng trích đượctinh trùng

Kỹ thuật này phá hủy mô tinh hoàn ít hơn vì vậy giảm nguy cơ giảmnội tiết Ngoài ra, kỹ thuật ít bị biến chứng về mạch máu hơn so với phẫuthuật trích tinh trùng từ tinh hoàn Không phát hiện bất thường về nhu mô haymạch máu tinh hoàn khi siêu âm vào thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật

2.4 Các phương pháp hỗ trợ sinh sản cho các bệnh nhân azoospermia

2.4.1 Bơm tinh trùng vào buồng tử cung bằng tinh trùng người cho (Artificial Insemination by Donor - AID)

Năm 1677, Leeuwenhoek và cs là người đầu tiên phát hiện tinh trùng[24] Tuy vậy, đến mãi tận thế kỷ XIX, chức năng của tinh trùng mới đượcbiết Tuy nhiên, vai trò của tinh dịch trong quá trình thụ tinh đã được biết đếntrước đó, với vai trò là một tác nhân thụ tinh với noãn

Spallanzani (1784) là người đầu tiên công bố sự thành công của thụtinh nhân tạo ở loài chó [24]

John Hunter (1785) (một phẫu thuật viên người Scotlen) đã tiến hànhthụ tinh nhân tạo đầu tiên trên người và đã thu được thành công [24] Banđầu, thụ tinh nhân tạo được thực hiện hết sức thô sơ, mẫu tinh dịch khôngđược xử lý, kỹ thuật được thực hiện chỉ là bơm trực tiếp tinh dịch vào tửcung, chính vì vậy gây ra các biến chứng khác nhau

AID là phương pháp đơn giản, chi phí thấp, được chỉ định khi ngườichồng không thể thu tinh trùng từ tinh hoàn hay mào tinh, trong khi đó người

vợ bình thường Số lượng tinh trùng di động tối thiểu đưa vào buồng tử cung

để AID có thể thành công được ghi nhận là 1 triệu Nghiên cứu tại Bệnh việnPhụ Sản Từ Dũ cho thấy hầu như không có trường hợp nào có thai nếu sốlượng tinh trùng di động đưa vào buồng tử cung dưới 2 triệu và tổng số tinhtrùng di động tối thiểu trong mẫu tinh dịch ban đầu phải đạt trên 10 triệu tinhtrùng [6]

Ngày nay, với sự phát triển của các phác đồ kích thích nang noãn và sựphát triển của các kỹ thuật lọc rửa tinh trùng đã nâng cao tỷ lệ thành công củaphương pháp thụ tinh nhân tạo Tuy vậy các phác đồ kích thích buồng trứng

đã làm tăng nguy cơ đa thai và quá kích buồng trứng

2.4.2 Thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro fertilisation-IVF)

IVF thực chất thành công đầu tiên trên chuột Hamster bởi Yanagimachi

và Chang (1964) nhưng kết quả nuôi cấy phôi không đạt đến được giai đoạn 2phôi bào IVF trên người được tiến hành đầu tiên vào năm 1969 bởi Edwards

và cs, 2 năm sau thì sự phát triển của phôi trong ống nghiệm đã đến giai đoạnphôi nang Tuy vậy, ý tưởng áp dụng thụ tinh trong ống nghiệm trong điều trị

vô sinh ở người đã gặp nhiều sự phản đối khác nhau Ca thụ tinh trong ốngnghiệm thành công đầu tiên là một ca chửa ngoài tử cung, được thực hiện bởiSteptoe và Edwards năm 1976 Hai năm sau nhóm nghiên cứu này đã thànhcông với sự ra đời của một cô bé khoẻ mạnh vào năm 1978, và sau đó IVFđược ứng dụng rộng rãi trong điều trị [28]

Bình thường cần phải có từ 50.000 - 100.000 tinh trùng di động để cóthể thực hiện thụ tinh một noãn trong môi trường nuôi cấy Người ta thấy rằngnếu số lượng tinh trùng di động có được sau khi lọc rửa dưới 0,5 - 1 triệu thì tỉ

lệ thụ tinh của noãn khi thực hiện IVF rất thấp, đồng thời tỉ lệ không có thụtinh hoàn toàn và không có phôi chuyển rất cao Để có được từ 0,5 - 1 triệutinh trùng di động sau lọc rửa, số lượng tinh trùng di động trong mẫu tinh dịchban đầu phải đạt tối thiểu 5 triệu Do đó, IVF thường chỉ được áp dụng chonhững trường hợp thiểu năng tinh trùng nặng hay thiểu năng tinh trùng nhẹ đãthất bại với nhiều chu kỳ IUI

Một số tác giả đã tiến hành lấy tinh trùng từ mào tinh ở các bệnh nhânazoospermia để làm thụ tinh trong ống nghiệm với noãn của vợ và thu đượcmột số thành công đáng kể [42] Ngày nay, khi phương pháp tiêm tinh trùngvào bào tương noãn (ICSI) phát triển thì làm ICSI với tinh trùng thu được từmào tinh hay tinh hoàn được lựa chọn hàng đầu

2.4.3 Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intracyto-plasmic Sperm Injection- ICSI)

Sự phát triển của các kỹ thuật vi tiêm là một bước nhảy vọt trong điềutrị vô sinh Law-King (1987), lúc đầu dùng kỹ thuật vi tiêm với mục đích giảiquyết vấn đề tinh trùng khó xuyên qua màng trong suốt (màng zona) Phươngpháp ICSI đầu tiên trên người được công bố bởi Lanzendorf và cs, năm 1988.Nhưng kết quả có thai đầu tiên trên người lại được công bố bởi Palermo và cs,năm 1992 [41]

Lúc đầu ICSI chỉ được sử dụng cho các trường hợp thiểu năng tinhtrùng nặng Sau đó ICSI còn được sử dụng cho cả vô sinh nữ Ngày nay ICSI

đã trở thành một phương pháp can thiệp cho tỷ lệ thụ tinh cao và ổn định [57].Hiện nay, kỹ thuật ICSI có thể áp dụng cho tất cả trường hợp vô sinh do namgiới và ngay cả ở những trường hợp hoàn toàn không có tinh trùng trong tinhdịch Lúc này, ICSI có thể thực hiện với tinh trùng hút từ mào tinh hay từ tinhhoàn ICSI được xem là phương pháp điều trị vô sinh nam hiệu quả, tỉ lệ cóthai của một chu kỳ điều trị thường khoảng 30%

+ Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm:

Theo B Hédon và cộng sự: Xét nghiệm βhCG trong máu từ ngày thứ

14 sau chuyển phôi ≥ 25 mIU/mL được ghi nhận là có thai sinh hoá [26]

Có thai lâm sàng: Sau 4 tuần chuyển phôi, kết quả siêu âm bằng đầu

dò âm đạo có sự xuất hiện của túi ối, phôi, tim thai [26]

2.4.4 Nuôi cấy các tế bào dòng tinh (In vitro culture of spermatogenic cell)

+ Nuôi cấy tinh trùng sau khi làm PESA, MESA, TESA và TESE,Micro TESE:

Nghiên cứu về nuôi cấy tinh trùng thu được sau khi làm PESA, MESA,TESA và TESE đã được nhiều tác giả thực hiện Như Edirisinghe W (1996)

cho rằng: tinh trùng thu được từ mào tinh có thể di động đến ngày thứ 5 trongmôi trường nuôi cấy Trong khi đó, tinh trùng thu từ tinh hoàn có thể di độngđến 7 ngày trong môi trường nuôi cấy Tinh trùng sau rã đông chỉ có thể diđộng từ 2 - 3 ngày [20] Liu (1997) cho rằng tinh trùng thu được ở bệnh nhânazoospermia do tắc tăng trưởng về cả hình thái và di động sau nuôi cấy, đỉnhcao là sau 72h Balaban (1999) cho rằng: các tinh trùng thu từ tinh hoàn đượcnuôi cấy cùng với FSH trước khi làm ICSI 24 giờ sẽ làm tăng tỷ lệ di động, tỷ

lệ thụ tinh, tỷ lệ có thai [13]

+ Nuôi cấy các tế bào dòng tinh:

Nuôi cấy các tế bào dòng tinh là phương pháp điều trị trong tương lai

có hứa hẹn cho các bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch không dotắc Mục tiêu của các nghiên cứu này là tạo ra một môi trường thuận lợi để các

tế bào dòng tinh như tinh tử, tinh bào và thậm chí là tinh nguyên bào có thểphát triển thành tinh trùng Hiện nay một số tác giả đã đạt được một số thànhcông bước đầu như Tesarik, J (2001), Tesarik, J (2002); Tanaka A (2003);Zhang D.Y (2008); Stukenborg J.B (2009) [53], [54], [55], [56], [66]

2.4.5 Trữ lạnh tinh trùng thu được từ tinh hoàn hay mào tinh

+ Ngày nay, sử dụng tinh trùng thu được từ mào tinh hay tinh hoàn đểlàm phương pháp ICSI đã trở nên phổ biến Nhiều tác giả đã trữ lạnh cáctinh trùng này để sử dụng sau này Công việc này có 2 lợi ích, đó là giảm chiphí về tiền bạc và thời gian, giảm các biến chứng do các phương pháp thutinh trùng gây nên

+ Silber (1999), Tournaye (1999), đều thông báo kết quả ICSI với tinhtrùng từ mào tinh được lưu trữ có tỷ lệ thụ tinh tương tự như tinh trùng tươi,nhưng có tỷ lệ có thai thấp hơn [52], [57]

2.5 Các nghiên cứu về Micro TESE trên Thế giới và ở Việt Nam

2.5.1 Nghiên cứu về Micro TESE trên Thế giới

Phương pháp chọc hút tinh trùng từ mào tinh (PESA), phương pháp lấytinh trùng từ mào tinh bằng vi phẫu thuật (MESA) được dùng cho các bệnhnhân zoospermia do tắc Khả năng thu tinh trùng từ các bệnh nhânazoospermia do tắc đạt gần 100% Trong khi đó phương pháp chọc hút tinhtrùng từ tinh hoàn (TESA), phương pháp lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằngphẫu thuật xẻ tinh hoàn (TESE) và vi phẫu thuật xẻ tinh hoàn (Micro TESE)dùng cho các bệnh nhân azoospermia không do tắc

Bệnh nhân azoospermia không do tắc thường có đặc điểm là thể tíchtinh hoàn nhỏ và nồng độ FSH trong máu tăng cao Các nghiên cứu cho thấy,tinh trùng trưởng thành có thể có ở một số vùng nhất định ở tinh hoàn cácbệnh nhân azoospermia không do tắc Điều đó có nghĩa, cấu trúc mô họccủa tinh hoàn có thể rất khác nhau ở các vùng khác nhau trong tinh hoàn.Đối với các bệnh nhân azoospermia không do tắc phương pháp TESA,TESE và Micro TESE được sử dụng Tuy vậy, TESA thường gây tổnthương mô tinh hoàn và tỷ lệ thu tinh trùng thấp và số lượng tinh trùng thuđược ít hơn phương pháp TESE và Micro TESE

Schlege NP, 1999 đã tiến hành phương pháp micro TESE đầu tiên vớikính hiển vi có độ phóng đại từ 6-8 lần, với mục đích tránh các mạch máu khi

mở rộng màng trắng tinh hoàn, đây là phương pháp tiến hành TESE ở nhiều

vị trí có sử dụng kính vi phẫu Sau đó độ phóng đại được áp dụng là từ 15-20lần nhằm nhìn rõ các ống sinh tinh Phương pháp Micro TESE đã mang lạikhả năng thu tinh trùng từ tinh hoàn cao do dưới kính hiển vi phẫu thuật thầythuốc có thể lựa chọn các ống sinh tinh có khả năng có chứa tinh trùng Bêncạnh đó, phương pháp micro TESE giúp làm giảm sự tổn thương cũng nhưgiảm thiểu sự ảnh hưởng đến chức năng tinh hoàn do làm giảm tối đa thể tích

mô tinh hoàn bị lấy đi, có khả năng tránh chảy máu Mỗi lần lấy chỉ 5-10 mg

mô tinh hoàn Khả năng thu tinh trùng bằng phương pháp micro TESEkhoảng từ 42-63% và hiện nay được nghiên cứu và áp dụng tại nhiều trungtâm trên thế giới [29]

Kalsi J và cs năm 2012, đã tiến hành Micro TESE cho các bệnh nhânazoospermia không do tắc và các bệnh nhân được phân thành các nhóm theo

mô bệnh học là hội chứng chỉ có tế bào Sertoli (Sertoli cell only syndrome SCOS), ngưng trệ quá trình sinh tinh (Maturation arrest) hay suy giảm quátrình sinh tinh (Hypospermatogenesis) và tỷ lệ thu tinh trùng của các nhóm là42.85%, 26.6% và 75.86% Nghiên cứu nhận thấy nồng độ FSH không có giátrị tiên lượng khả năng thu tinh trùng của phương pháp Micro - TESE [30]

-Bonarriba CR và cs năm 2012 đã nghiên cứu mối liên hệ giữa thểtích tinh hoàn với sự thành công của phương pháp Micro TESE Trongnghiên cứu này tác giả đã nghiên cứu trên 1127 bệnh nhân azoospermiakhông do tắc trong 12 năm từ 1999-2011 Thể tích tinh hoàn được chia thành

<2mL, 2-10mL và > 10mL Mỗi mẫu tinh hoàn được lấy 1-3 mg Trongnghiên cứu cho thấy thể tích tinh hoàn của nhóm có hay không có tinh tinhtrùng không khác nhau 106 bệnh nhân có thể tích tinh hoàn <2mL vẫn thuđược tinh trùng Thể tích của các bệnh nhân có khả năng thu tinh trùng nằmtrong khoảng 1-25ml Bệnh nhân trẻ tuổi cho kết quả thành công cao hơn sovới các bệnh nhân cao tuổi Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy Micro TESE làphương pháp thu tinh trùng tốt rất đối với bệnh nhân azoospermia không dotắc [16]

Dabaja AA và Schlegel NP năm 2013, cho rằng phương pháp MicroTESE là phương pháp thu tinh trùng ít xâm lấn, an toàn, tỷ lệ thu tinh trùngcao và chức năng tinh hoàn không thay đổi sau thủ thuật Nguyên nhânazoospermia không do tắc có đến 17% là do gen hay nhiễm sắc thể Trong

nghiên cứu này phương pháp Micro TESE được thực hiện dưới kính vi phẫu

có độ phóng đại 15X-20X Thời gian cho một ca Micro TESE khoảng 1,8 giờ.Tác giả cũng khuyến cáo nên dùng các enzym để xử lý mẫu mô tinh hoàngiúp tăng cơ hội thu tinh trùng từ mẫu mô thu được [19]

Bernie MA năm 2013, đã nghiên cứu mối liên quan giữa tuổi, nồng độFSH, Thể tích tinh hoàn, một số gen, hội chứng Klinefelter, tiền sử giãn tĩnhmạch thừng tinh, tinh hoàn lạc chỗ, đặc điểm mô bệnh học, đường kính ốngsinh tinh đến khả năng thu tinh trùng từ phương pháp Micro-TESE Kết luậnnghiên cứu cho thấy: không có bất cứ một yếu tố riêng lẻ nào có khả năngđánh giá khả năng thu tinh trùng của Micro TESE, do đó cần kết hợp tất cảcác yếu tố để tiên lượng [14]

Bryson FC, (2014), cho thấy tỷ lệ thành công trong việc thu tinh trùngcủa các bệnh nhân azoospermia không do tắc bằng phương pháp Micro TESEđạt 50-60% Theo các nghiên cứu khác nhau thì hiện nay không có một chỉtiêu nào có thể đánh giá được khả năng thành công của Micro-TESE [17]

Tại Việt Nam có hàng triệu cặp vợ chồng có nhu cầu điều trị vô sinh.Theo các nghiên cứu gần đây cho thấy, vô sinh nguyên nhân do nữ thườngchiếm khoảng 30-40% các trường hợp Vô sinh nam chiếm khoảng 30% cáctrường hợp Khoảng 20% các trường hợp, người ta tìm thấy nguyên nhân gây

vô sinh ở cả hai vợ chồng Bên cạnh đó, có khoảng 10 - 15% các cặp vợ chồng

sẽ không tìm thấy nguyên nhân gây vô sinh Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân vô sinhnam nói chung và các bệnh nhân azoospermia nói riêng, đặc biệt là các bệnhnhân azoospermia không do tắc của Việt Nam là tương đương các công bố trênthế giới

Cho đến nay, tại Việt Nam đã có thể tiến hành hầu hết các kỹ thuật hỗtrợ sinh sản như trên thế giới và tỷ lệ thành công tương đương với các trungtâm khác ở các nước phát triển Ví dụ tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ, tỉ lệ có

thai lâm sàng của kỹ thuật ICSI với tinh trùng từ tinh dịch là khoảng 35% vàvới tinh trùng hút từ mào tinh đạt khoảng 40% Các tỉ lệ này phụ thuộc chủyếu vào tuổi của người vợ [6].

Trịnh Thế Sơn và Vũ Văn Tâm năm 2015 đã tiến hành phương phápTESE cho các bệnh nhân azoospermia không do tắc và nhận thấy tỷ lệ thuđược tinh trùng là 23,3% [7]

Tại Việt Nam, Nguyễn Đình Tảo và CS đã tiến hành nghiên cứu nuôicấy các tế bào dòng tinh và có một số thành quả nhất định Tuy vậy phươngpháp này chỉ tiến hành trên các bệnh nhân không thể thu tinh trùng bằng bất

cứ phương pháp nào Hơn nữa, đây là một quá trình phức tạp, tốn kém, mấtnhiều thời gian và hiệu quả chưa cao [8]

2.5.2 Nghiên cứu về Micro TESE tại Việt Nam

Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về hình thái cấu trúc, siêu cấutrúc tinh trùng, tinh hoàn thu được từ kỹ thuật Micro TESE và cũng chưa cócông trình nghiên cứu nào về hiệu quả thu tinh trùng bằng phương pháp này

3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân azoospermia không do tắc

3.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Các bệnh nhân được lựa chọn là những người không có tinh trùng trongtinh dịch được xác định theo tiêu chuẩn của WHO (1999) [63], không phảixuất tinh ngược dòng Bệnh nhân được tiến hành làm PESA hay MESA đểloại trừ các bệnh nhân azoospermia do tắc

3.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Loại trừ các bệnh nhân có các bệnh cấp tính, có các bệnh xã hội, đangdùng các thuốc, hoá chất có ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh, có các bệnhnội tiết

3.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Công nghệ phôi - Học việnQuân y từ năm 2016 đến năm 2019

3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả, sử dụng công thức tính cỡmẫu nhằm ước lượng một tỷ lệ của nghiên cứu mô tả:

Trong đó:

n: là cỡ mẫu tối thiểu cần thiết, đủ lớn và đủ độ tin cậy

p: tỷ lệ ước đoán của quần thể Trong nghiên cứu này, căn cứ trên cáctài liệu của thế giới và Việt Nam, tỷ lệ thu được tinh trùng từ các bệnh nhân

vô sinh không do tắc dao động từ 30 - 70% Do đó, trong nghiên cứu này,chúng tôi ước đoán tỷ lệ thu được tinh trùng trong số các bệnh nhânazoospermia nói chung là 50% (để cỡ mẫu đạt được là lớn nhất  p=0,5

d: Độ chính xác tuyệt đối mong muốn: vì khoảng dao động của tỷ lệ thuđược tinh trùng ở những bệnh nhân vô sinh là lớn, do vậy chúng tôi dự kiếnsai số của nghiên cứu này là 10% so với tỷ lệ thật  d=0,1.

α: Độ tin cậy Với α=0,05 ứng với độ tin cậy 95% thì là hệ số tincậy bằng 1,96

Thay số vào, cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu là 97 ngườibệnh azoospermia không do tắc

3.4 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

3.4.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Chọn các bệnh nhân azoospermia từ các cặp vợ chồng đến khám: cácbệnh nhân được xét nghiệm tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO 2010 [64]xét nghiệm loại trừ các bệnh truyền nhiễm HIV, HBV, BW, khám loại trừ cácbệnh nhân không thuộc nhóm nghiên cứu

- Từ các bệnh nhân azoospermia chọn các bệnh nhân azoospermiakhông do tắc thông qua phương pháp PESA và MESA

- Các bệnh nhân azoospermia không do tắc được thực hiện kỹ thuậtMicro TESE để xác định xem có tinh trùng không Nếu không có tinh trùng:tiến hành nghiên cứu hình thái cấu trúc tinh hoàn, hình thái siêu cấu trúc môtinh hoàn thu được và tư vấn cho bệnh nhân điều trị bằng phương pháp bơmtinh trùng vào buồng tử cung bằng tinh trùng hiến Nếu có tinh trùng: đánhgiá hình thái cấu trúc, siêu cấu trúc tinh trùng và mô tinh hoàn thu được

3.4.2 Các kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu.

3.4.2.1 Xét nghiệm tinh dịch đồ (theo WHO, 1999) [63]

- Tinh dịch được lấy bằng tay và được đựng vào lọ nhựa trung tính,không dùng bao cao su để lấy tinh dịch