Khí phế thũngKPT là một trong những rối loạn sinh lý chính của BPTNMT.Tình trạng KPT gây nên khó thở do hạn chế sự lưu thông của khôngkhí, căng giãn phổi và giảm diện tích trao đổi bề mặ
Trang 1GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một vấn đề sứckhỏe toàn cầu, ước tính đến năm 2020 BPTNMT xếp hàng thứ 5 xét
về gánh nặng bệnh tật và thứ 3 về tỷ lệ tử vong [1] Khí phế thũng(KPT) là một trong những rối loạn sinh lý chính của BPTNMT.Tình trạng KPT gây nên khó thở do hạn chế sự lưu thông của khôngkhí, căng giãn phổi và giảm diện tích trao đổi bề mặt phế nang.Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chủ yếu vẫn là nội khoa.Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, gây mê hồi sức điều trị giảmthể tích phổi ở bệnh nhân BPTNMT có khí phế thũng nặng mang lạihiệu quả tốt Nguyên lý của điều trị giảm thể tích phổi là làm giảm sựkhông tương xứng giữa lồng ngực và thể tích phổi, tăng độ đàn hồicủa phổi và làm giảm sức cản đường thở Từ đó giúp cho bệnh nhâncải thiện dòng khí lưu thông, hoạt động tương ứng giữa cơ hô hấp vàphần nhu mô phổi còn lại, dẫn đến cải thiện triệu chứng, giảm số đợtbùng phát và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhânBPTNMT [2]
Cho đến nay, có 2 nhóm phương pháp chính điều trị giảm thểtích phổi là phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi và giảm thể tích phổiqua nội soi khí phế quản Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi điều trịbệnh nhân BPTNMT có KPT nặng đã được thực hiện thành công từnhững năm cuối thế kỷ XX Kết quả của các nghiên cứu về phẫuthuật cắt giảm thể tích phổi đã chứng minh hiệu quả đối vớiBPTNMT có KPT nặng với tỷ lệ tai biến, biến chứng của kỹ thuậtthấp [3], [4]
Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi là cắt bỏ phần phổi khí phếthũng nặng trong điều trị giảm nhẹ triệu chứng cho bệnh nhânBPTNMT Phẫu thuật cắt bỏ tối thiểu khoảng 20 - 30% thể tích củamột hoặc hai bên phổi (trong một số trường hợp phải cắt bỏ cả một
Trang 2thùy phổi hoặc một phổi), thường là đỉnh phổi và được thực vớiđường mở ngực dọc giữa xương ức hoặc đường mở ngực bên hoặcphẫu thuật nội soi lồng ngực toàn bộ [5].
1 Mục tiêu nghiên cứu:
Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi ở bệnh nhânBPTNMT có KPT nặng đã được thực hiện thành công tại Bộ môn –Khoa Lồng ngực, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y từ năm 2014.Tuy nhiên, việc nghiên cứu và áp dụng phương pháp này vẫn chưa đượcthực hiện một cách có hệ thống
Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” nhằm hai mục tiêu sau:
- Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính khí phế thũng nặng được phẫu thuật nội soi cắt giảmthể tích phổi, rút ra nhận xét về chỉ định của phẫu thuật
- Đánh giá kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khí phếthũng nặng bằng phẫu thuật nội soi cắt giảm thể tích phổi
2 Những đóng góp mới của luận án
Từ kết quả nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệuquả phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh nhân BPTNMT cóKPT nặng, chúng tôi thấy có những đóng góp mới như sau:
2.1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh
nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt giảm thể tích phổi
- Toàn bộ 31 BN nghiên cứu là nam giới, với độ tuổi trung bình
là 66,16 ± 5,62 tuổi Thời gian mắc bệnh trung bình là 6,65 ± 3,88năm Đa số BN mắc bệnh dưới 10 năm (96,77%)
- Toàn bộ BN trong nghiên cứu đều có tiền sử hút thuốc nhiều,với thời gian hút thuốc kéo dài (trung bình 30,29 ± 8,62 năm) và chỉ
số bao-năm trung bình là 30,94 ± 12,32 bao/năm
- Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình 20,46 ± 3,03 kg/m²;
Trang 3- Số đượt bùng phát trong 1 năm cao 3,13 ± 0,72 lần.
- Điểm mMRC trung bình là 2,35 ± 0,98điểm
- Điểm CAT trung bình cao 19,00 ± 6,06 điểm, có 83,87% BN CAT
- Trong 31 BN được phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi có đến 23
BN (74,19%) được phẫu thuật nội soi hỗ trợ Chỉ 8 BN (25,81%)phẫu thuật nội soi hoàn toàn
- Thời gian phẫu thuật trung bình 92,74 ± 23,69 phút
- Khối lượng phổi cắt giảm trung bình 31,09 ± 6,35 gam
- Thời gian dẫn lưu khoang màng phổi trung bình 4,87 ± 4,27ngày
- Không có trường hợp tử vong đến thời điểm theo dõi 6 tháng
Trang 4- Thay đổi lâm sàng tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 thángsau phẫu thuật: Điểm CAT, mMRC và khoảng cách đi bộ 6 phúttrung bình của nhóm phẫu thuật cải thiện tốt hơn so với trước phẫuthuật.
- Thay đổi CLVT: Điểm KPT có xu hướng giảm sau phẫu thuậttại các thời điểm theo dõi
- Thay đổi chức năng hô hấp:
+ Chỉ số VC, FVC và FEV1 tăng có ý nghĩa thống kê ở các thờiđiểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng so với trước phẫu thuật
+ Giá trị trung bình của RV, TLC và Raw giảm sau phẫu thuật
3 Bố cục của luận án
Luận án gồm 149 trang, ngoài phần đặt vấn đề, kết luận và kiếnnghị, luận án gồm 4 phần: chương 1- Tổng quan tài liệu: 36 trang,chương 2- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 23 trang, chương3- Kết quả nghiên cứu: 29 trang, chương 4- Bàn luận: 26 trang Luận
án có 45 bảng, 9 hình, 12 biểu đồ Luận án sử dụng 121 tài liệu thamkhảo
Trang 5CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Triệu chứng chính của là khó thở, khó thở liên tục, tăng dần [20]
Ho khạc đờm mạn tính, tăng dần Lúc đầu thường khạc đờm ít,đờm nhầy Trong đợt bùng phát, số lượng đờm tăng lên, thay đổi cảmàu sắc và tính chất
Thở rít và cảm giác nghẹt thở thường không đặc hiệu và thay đổitheo thời gian [18], [19]
+ Biến chứng tâm phế mạn, suy tim có thể gặp tới 30%
1.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.1 Hình ảnh Xquang phổi chuẩn
- Hình ảnh biến đổi mạch máu: Động mạch phổi ngoại vi thưa,kích thước mạch máu giảm kèm theo giảm nhanh độ thuôn của cácmạch máu
- Hình ảnh căng giãn phổi:
+ Vòm hoành hạ thấp, các khoang gian sườn giãn rộng, khoảngsáng trước tim rộng
+ Trường hợp KPT nặng, vòm hoành có thể bị đảo ngược, timhình giọt nước và treo lơ lửng trên vòm hoành Chỉ số tim/lồng ngực
<½ [18]
- Hình ảnh các bóng khí: thường tập trung ở đỉnh hoặc đáy phổihai bên, hình ảnh những vùng có ổ sáng đường kính > 1cm [22]
Trang 61.2.2 Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực khí phế thũng
Hình ảnh các thể KPT trên CLVT lồng ngực bao gồm:
- Khí phế thũng trung tâm tiểu thuỳ: các chấm hoặc ổ sáng kíchthước nhỏ, giới hạn rõ và giảm đậm độ Các khoang KPT nằm trongtrung tâm tiểu thùy, quanh động mạch trung tâm tiểu thùy thứ cấp,không trực tiếp tiếp xúc với màng phổi tạng hoặc các thành phần củaphế quản và mạch máu của phân thùy, dưới phân thùy và thườngchiếm ưu thế ở vùng cao hai bên phổi
- Khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy: Các khoang chứa khí có kíchthước lớn không có giới hạn rõ ràng và mất động mạch trung tâm tiểuthùy Hình ảnh “phổi đen” đồng đều, lan tỏa, đồng nhất , mạch máuthưa thớt và thường tập trung thùy dưới hai bên hoặc toàn bộ phổi.Tổn thương thường không đồng nhất
- Khí phế thũng cạnh vách: Các khoang KPT nằm ở ngoại biên,
có giới hạn rõ khu trú ở dưới màng phổi hoặc tiếp xúc với mô kẽchung quanh phế quản mạch máu, riềm mỏng tương ứng với váchliên tiểu thùy
- Bóng khí: là những vùng khí thũng có ranh giới rõ ràng, đườngkính ≥ 1 cm, thành mỏng < 1mm [26]
1.2.3 Thăm dò chức năng hô hấp
Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có rối loạn thông khítắc nghẽn không hồi phục hoặc hồi phục không hoàn toàn [28],[29].Thể tích đóng kín (CV) là phần thể tích của phổi khi đường thởbắt đầu đóng Trong BPTNMT, CV tăng Bình thường CV < 5% VC.Khả năng khuếch tán và hệ số khuếch tán CO (kCO) giảm
1.2.4 Khí máu động mạch
Giảm PaO2 trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chủ yếu là dogiảm thông khí phế nang và mất cân bằng giữa thông khí với tuầnhoàn Ở đợt cấp nặng, PaO2 giảm và PaCO2 tăng nhiều có thể dẫn tớisuy hô hấp cấp[18], [34]
Trang 7- Thuốc điều trị chủ yếu ở các bệnh nhân COPD là: thuốc giãnphế quản; kháng sinh: Tác dụng chống nhiễm khuẩn phổi phế quản,thường dùng kháng sinh phổ rộng, phối hợp trong 7 - 10 ngày; thuốclong đờm: Hay sử dụng nhóm có hoạt chất N – acetylcystein; thuốckích thích hô hấp, thuốc giãn mạch phổi, thuốc điều trị suytim
- Điều trị giảm thể tích phổi bằng nút phế quản
Giảm thể tích phổi bằng nút phế quản có tác dụng làm xẹp phổinhanh do làm nghẽn lòng phế quản dẫn lưu, tuy nhiên hiệu quả làmgiảm thể tích phổi thấp Hiện nay, biện pháp này ít được sử dụng dothường có sự di lệch
- Điều trị giảm thể tích phổi bằng dây xoắn
Qua nội soi phế quản dây xoắn được đưa vào phế quản phân thùycho đến nhu mô phổi Dây xoắn làm tắc nghẽn phế quản dẫn lưu vùngKPT nặng, làm cho phổi bị xẹp lại
- Điều trị giảm thể tích phổi bằng keo
Trang 8Qua nội soi phế quản các chất keo được đưa vào phế quản cácvùng có KPT và vùng phổi bị phá hủy, gây ra phản ứng viêm tạo xơsẹo và hình thành các mô xơ, mang lại hiệu quả giảm thể tích phổi[4].
- Điều trị giảm thể tích phổi bằng nhiệt
Nguyên lý của phương pháp điều trị giảm thể tích phổi bằngnhiệt là hơi nước ở nhiệt độ cao qua nội soi được đưa vào phế quảnđích dẫn đến vùng KPT, gây tổn thương viêm và xơ hóa phế quản,dẫn đến phân thùy phổi bị KPT xẹp [39]
- Điều trị giảm thể tích phổi bằng tạo cầu nối đường thở
Nguyên lý của kỹ thuật điều trị giảm thể tích bằng cầu nối đườngthở là dùng đầu dò siêu âm Doppler xác định vị trí các mạch máu Sau
đó xác định vị trí phế quản không gần mạch máu, chọc kim xuyênthành phế quản và nong bóng tạo đường thông khí bàng hệ Stentxuyên thành phế quản được đặt vào vùng KPT nặng, tạo ra 1 đườngthở phụ, cho khí cặn ra khỏi vùng KPT nặng
- Điều trị giảm thể tích phổi bằngvan một chiều
Nguyên lý điều trị giảm thể tích phổi bằng van một chiều là quanội soi phế quản van một chiều được đặt vào phế quản vùng KPTnặng Van phế quản một chiều mở ra cho khí đi qua trong thì thở ra
và đóng lại trong thì hít vào Do đó sẽ làm xẹp phần phổi tương ứngvới nhánh phế quản đó, làm giảm thể tích phổi, tạo điều kiện cho nhu
mô lành và các cơ hô hấp hoạt động
1.3.3.Điều trị ngoại khoa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
* Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi
Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi đã được áp dụng từ nhiều thập
kỷ trước đây, tuy nhiên đây là một phẫu thuật có nhiều nguy cơ chonên hiện vẫn còn nhiều vấn đề cần được tiếp tục nghiên cứu Nhữngvấn đề đó bao gồm: lựa chọn chỉ định tối ưu, phương pháp phẫu thuậtnào phù hợp, cắt bỏ bao nhiêu thể tích phổi là đủ, kết quả lâu dài củaphẫu thuật và chức năng sinh lý của phần phổi còn lại như thế nào
Trang 9- Chỉ định phẫu thuật giảm thể tích phổi hai bên [5]:
+ Các triệu chứng lâm sàng KPT không đáp ứng hoặc đáp ứng ítvới điều trị nội khoa tích cực
+ Tiền sử và/hoặc thăm khám hiện tại đủ tiêu chuẩn chẩn đoánCOPD dựa vào tiêu chuẩn của GOLD 2015: FEV1/FVC < 0,7 (saudùng thuốc giãn phế quản)
+ Sự căng giãn quá mức của phổi trên Xquang phổi chuẩn + Chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao: tổn thương KPT ưuthế trên một thùy phổi
+ TLC ≥ 100% giá trị lý thuyết sau khi dùng thuốc giãn phế quản
và trước khi phục hồi chức năng hô hấp
+ RV ≥ 150% giá trị lý thuyết sau khi dùng thuốc giãn phế quản
và trước khi phục hồi chức năng hô hấp
+ Không hút thuốc trong vòng 4 tháng
- Chỉ định cho phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi một bên [5],[54]
Tương tự với chỉ định cho phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi haibên, tuy nhiên thêm những tiêu chuẩn sau:
+ Khí phế thũng không đối xứng, ưu thế một bên
+ Viêm dính màng phổi đối bên sau bệnh lý hoặc sau các kỹthuật can thiệp trong lồng ngực
+ Huyết động không ổn định, rò khí lớn trong quá trình phẫuthuật giảm thể tích phổi ở bên lồng ngực được thực hiện trước đó
- Chống chỉ định
Các nghiên cứu nhìn chung đều đưa ra những chống chỉ định đốivới phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi bao gồm [5], [55]:
+ Kén khí lớn: đường kính trên 5cm
+ Giãn phế quản, khạc đờm > ½ cốc/ngày
+ Tăng áp động mạch phổi: > 45mmHg trên siêu âm tim
+ Khí máu động mạch: PCO2> 60mmHg tại điều kiện buồngbệnh
Trang 10+ Hàng ngày dùng > 20mg prednisolon.
+ Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao khi phẫu thuật giảm thểtích phổi theo tiêu chuẩn của NETT, nếu có ít nhất một trong các tiêuchuẩn sau:
≥ 75 tuổi
FEV1 ≤ 20% giá trị lý thuyết
DLCO ≤ 20% giá trị lý thuyết
Khí phế thũng lan tỏa đồng nhất hai phổi trên chụp cắt lớp vitính lồng ngực độ phân giải cao
+ Dày dính màng phổi liên quan đến mở ngực trước đó
+ Dày dính màng phổi liên quan bệnh lý màng phổi trước đó.+ Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao khi mở ngực
Các phương pháp phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi
- Phẫu thuật bằng đường mở dọc giữa xương ức
- Phẫu thuật nội soi hai bên qua đường ngực trước
- Phẫu thuật nội soi qua đường ngực bên
Trang 11CHƯƠNG 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 31 BN được chẩn đoán xác định BPTNMT có KPT nặngđược điều trị tại khoa Ngoại Lồng ngực, bệnh viện Quân y 103 từnăm 2013 đến 2018 Các BN được chỉ định phẫu thuật nội soi cắtgiảm thể tích phổi, theo dõi và kiểm tra đánh giá sau phẫu thuật theomột qui trình thống nhất
* Tiêu chuẩn chung của đối tượng nghiên cứu
- Chẩn đoán xác định BPTNMT theo tiêu chuẩn của GOLD(2013)
- Chẩn đoán BPTNMT có KPT nặng theo tiêu chuẩn sau:
+ Khó thở khi gắng sức, thường xuyên và tăng dần
+ Thể trạng gầy, lồng ngực căng giãn, gõ vang, rung thanh giảm,
rì rào phế nang giảm mạnh
+ Xquang phổi chuẩn: Hình ảnh phổi tăng sáng, mạng lưới mạchmáu phổi thưa thớt, vòm hoành dẹt và tim hình giọt nước
+ Hình ảnh CLVT lồng ngực: vùng nhu mô phổi giảm đậm độdưới ngưỡng - 950 HU
- Chỉ định phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi theo NETT (2011)[55]:
- Bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định
- Bệnh nhân đã bỏ thuốc lá trên 4 tháng
- BMI < 31,1 ở năm giới và < 32,3 ở nữ giới
- PaCO2 ≤ 60 mmHg và PaO2 ≥ 45 mmHg
- CLVT có KPT nặng
- RV ≥ 150% so với lý thuyết, TLC ≥ 100% so với lý thuyết đobằng phương pháp đo thể tích ký thân
- Chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim > 45%
* Tiêu chuẩn loại trừ
Trang 12- Bệnh nhân hiện có mắc các bệnh hô hấp khác: Bệnh lao phổi,ung thư, hen phế quản
- Bệnh nhân có chống chỉ định đo chức năng hô hấp: mớinhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi, tràn khí màng phổi, suy tim nặng,hạn chế về nhận thức không hợp tác…[64]
- Tiêu chuẩn loại trừ nhóm phẫu thuật cắt giảm thể tích phổitrừ theo NETT (2011) gồm [55]
- Bệnh nhân từ chối tham gia vào nhóm nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc có đốichứng
- Chọn mẫu nghiên cứu: Từ các bệnh nhân mắc bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính có KPT nặng có chỉ định phẫu thuật cắt giảm thể tíchphổi
2.4 Đạo đức nghiên cứu
Bệnh nhân được lựa chọn theo chỉ định điều trị và tự nguyệntham gia
Số liệu của BN nghiên cứu được đảm bảo tính bảo mật
Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi điều trị BPTNMT có KPT nặng
đã được thông qua Hội đồng Y đức Bệnh viện Quân y 103
Trang 13CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu
Toàn bộ 31 BN nghiên cứu là nam giới, với độ tuổi trung bình là66,16 ± 5,62 tuổi Bệnh nhân cao tuổi nhất là 74 tuổi và thấp nhất là
Quãng đường đi bộ trong 6 phút trung bình là 293,90 ± 70,79mét; Trung bình có 3,13 ± 0,72 đợt bùng phát trong 1 năm
Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình 20,46 ± 3,03 kg/m²; trong đóphần lớn bệnh nhân có thể trạng trung bình (19 BN, chiếm 61,29%);chỉ có 2 BN (6,45%) tiền béo phì
Bảng 3.5 Đặc điểm triệu chứng toàn thân
là 8 điểm và cao nhất là 27 điểm