Phân tích chi phí hiệu quả trong điều trị loãng xương của phụ nữ tại việt nam

Kết quả tìm kiếm các bài báo cung cấp tham số về hiệu quả điều trị của thuốc...56 Hình 3.2 Sơ đồ tìm kiếm và lựa chọn các nghiên cứu utility...59 Hình3.3 Biểu đồ phân tán chi phí-hiệu qu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM NỮ HẠNH VÂN

PHÂN TÍCH CHI PHÍ-HIỆU QUẢ

TRONG ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG CỦA

PHỤ NỮ TẠI VIỆT NAM

LUẬN ÁN TIẾN SỸ DƯỢC HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM NỮ HẠNH VÂN

PHÂN TÍCH CHI PHÍ-HIỆU QUẢ

TRONG ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG CỦA

PHỤ NỮ TẠI VIỆT NAM

LUẬN ÁN TIẾN SỸ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH : Tổ

chức Quản lý dược MÃ SỐ : 62.72.04.12

HÀ NỘI, NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là của riêng tôi.Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực, chưa có ai công bố trong bất

kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Nghiên cứu sinh

Thầy Nguyễn Văn Tuấn, giáo sư trường Đại học New South Wales, trưởng lab

nghiên cứu dịch tễ gen loãng xương, viện nghiên cứu y khoa Garvan, Australia, vớinhững kinh nghiệm của một chuyên gia quốc tế, thầy đã hướng dẫn, chỉ bảo cho tôinhững phương pháp nghiên cứu hiện đại, định hướng phát triển cho đề tài này của tôi

Thầy Nguyễn Thanh Bình, giáo sư, hiệu trưởng trường Đại học Dược Hà nội

người thầy hướng dẫn thứ hai của tôi, người đã cho tôi rất nhiều lời khuyên, địnhhướng nghiên cứu và với những kinh nghiệm về quản lý của Thầy và đặc biệt là kinhnghiệm đặc thù trên các nghiên cứu triển khai ở Việt Nam, tôi đã học được rất nhiều từnhững kinh nghiệm của quý báu đó Tôi biết ơn sâu sắc tới hai người Thầy hướng dẫncủa mình Trong suốt thời gian tiến hành nghiên cứu, tôi luôn nhận được sự hỗ trợ, ủng

hộ và khuyên bảo của các Thầy

Và luận án này, sẽ không thể được hoàn thành không có sự hỗ trợ từ phía cácbệnh viện, các dược sỹ, bác sỹ trong quá trình thu thập số liệu Tôi trân trọng cảm ơn:

TS Hồ Phạm Thục Lan, đồng trưởng nhóm nghiên cứu VOS, trưởng khoa cơ xương

khớp bệnh viện nhân dân 115, TS Đỗ Mạnh Hùng, bác sỹ khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện Việt Đức ThS Nguyễn Đức Trung, phó khoa dược bệnh viện 108, TS Vũ

Thị Thu Hương, phó khoa dược bệnh viện E trung ương, TS Nguyễn Hồng Hoa,

trưởng khoa Cơ xương khớp bệnh viện E trung ương, và toàn thể lãnh đạo bệnh viện,khoa phòng các bệnh viện Việt Đức, E trung ương, 108 đã tạo điều kiện để tôi thu thậpđược nguồn số liệu này

Tôi trân trọng cảm ơn PGS Vũ Thị Thanh Thủy và PGS Lê Anh Thư chủ tịch

hội loãng xương Hà nội và Hội loãng xương TP HCM đã luôn quan tâm tới chủ đềkinh tế trong điều trị loãng xương, đã tạo điều kiện để tôi có cơ hội trình bày, chia sẻnghiên cứu của mình tại các hội nghị loãng xương hàng năm, từ đó xin ý kiến và tiếpthu các góp ý từ góc nhìn của các nhà lâm sàng thực tế đang điều trị loãng xương ởViệt Nam Họ đã cho tôi những lời góp ý vô cùng quý báu

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy cô ở Bộ môn nơi tôi làm việc: Cố nhà giáo,

Phó giáo sư Lê Viết Hùng, người Thầy hướng dẫn khoá luận tốt nghiệp đại học của

tôi Dù Thầy đã đi rất xa, nhưng mỗi lúc nghĩ về Thầy, là một sự biết ơn sâu sắc Thầy

là người đầu tiên dìu dắt, hướng dẫn tôi tiến hành một nghiên cứu khoa học đầu tiên

trong cuộc đời mình Xin trân trọng cảm ơn PGS Nguyễn Thị Song Hà, PGS.

Nguyễn Thị Thanh Hương và TS Đỗ Xuân Thắng Các thầy cô đã luôn tận tình

nhận xét, góp ý sau mỗi bài báo cáo của tôi tại bộ môn để giúp tôi có một đề cươngkhả thi, phương pháp nghiên cứu phù hợp

Và, tôi muốn cảm ơn tiếp theo, tới những người đồng nghiệp của tôi Tôi gửi lời

cảm ơn tới các anh/chị/em đồng nghiệp của tôi ở bộ môn Quản lý – Kinh tế Dược

đã luôn đồng hành cùng tôi trong công việc nghiên cứu và giảng dạy, họ đã trợ tôitrong các công việc để tôi hoàn thành luận án này

Trân trọng cảm ơn các học viên, sinh viên đã tham gia nhóm nghiên cứu, đóng

góp cho kết quả của nghiên cứu này

Và cuối cùng, một lời cảm ơn sâu nhất từ trái tim mình, xin được gửi tặng cuốn

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Cơ sở lý luận liên quan đến bệnh lý loãng xương 3

1.2 Cơ sở lý luận về phương pháp chi phí-hiệu quả 9

1.3 Các nghiên cứu liên quan về chi phí-hiệu quả của các thuốc alendronnate và zoledronic acid 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 29

2.2.2 Mô hình 31

2.2.4 Các tham số đầu vào cho mô hình 35

2.2.5 Xử lý số liệu và biểu diễn kết quả 43

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Kết quả xác định các tham số đầu vào của mô hình 46

3.1.1 Xác suất dịch chuyển 46

3.1.2 Tham số về chi phí 49

3.1.3 Tham số về hiệu quả điều trị của các thuốc 56

3.1.4 Tham số utility 58

3.2 Kết quả phân tích chi phí - hiệu quả các phác đồ điều trị loãng xương 60 3.2.1 Phân tích cơ bản 60

3.2.2 Kết quả phân tích tính bất định 63

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 72

4.1 Bàn luận về các tham số đầu vào của mô hình 72

4.2 Bàn luận về kết quả chi phí-hiệu quả của alendronate, zoledronic acid và các yếu tố ảnh hưởng 84

4.3 Bàn luận về những hạn chế của luận án 93

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 97 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 99 TÀI LIỆU THAM KHẢO 101 PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Cost-Dual Energy X-ray Absorptiometry Gross Domestic Product

Incremental Cost-Effectiveness Ratio

National Health Service EconomicEvaluation Database

Probability Sensitivity AnalysisQuality Adjusted Life YearRandomized Controlled TrialRelative Risk

Standard ErrorVietnam Osteoporosis StudyWorld Health OrganizationWillingness To Pay

Tiếng Việt

Bảo hiểm y tếMật độ chất khoáng trong xươngPhân tích chi phí - hiệu quảĐường cong chấp nhận chi phí - hiệuquả

Chi phí - hiệu quảPhân tích chi phí - thỏa dụng

Độ lệch chuẩn

Đo năng lượng hấp thụ tia X képTổng sản phẩm nội địa

Gãy xươngGãy xương cột sốngGãy xương đùi

Tỷ số chi phí - hiệu quả gia tăngKhoảng tin cậy 95%

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

Nguy cơ tương đốiSai số chuẩnNghiên cứu loãng xương Việt nam

Tổ chức Y tế thế giớiNgưỡng sẵn sàng chi trả

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 So sánh các phương pháp đánh giá kinh tế y tế 10

Bảng 1.2 Đặc điểm của các loại mô hình ra quyết định 14

Bảng 1.3 Đặc điểm của các nghiên cứu đánh giá chi phí-hiệu quả của Alendronate và acid zoledronic 23

Bảng 1.4 Chi phí hiệu quả của các thuốc 24

Bảng 2.1 Các tham số đầu vào cần thu thập/ước tính cho mô hình 35

Kết quả phân tích độ nhạy một chiều được biểu diễn kết quả qua biểu đồ Tornado Các tham số được phân tích độ nhạy một chiều bao gồm: 44

Bảng 2.2 Các tham số phân tích độ nhạy 1 chiều 44

Bảng 3.1 Kết quả ước tính xác suất GXĐ từ trạng thái loãng xương cho các nhóm tuổi từ mô hình GARVAN và dữ liệu VOS 46

Bảng 3.2 Các tham số xác suất dịch chuyển 48

Bảng 3.4 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 51

Bảng 3.5 Các cấu phần chi phí y tế trực tiếp trong điều trị gãy xương 53

Bảng 3.6 Chi phí y tế trực tiếp điều trị các loại gãy xương 54

Bảng 3.7 Chi phí điều trị sau gãy xương 55

Bảng 3.11 CP-HQ phí và hiệu quả của các phác đồ điều trị loãng xương 61

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Gánh nặng bệnh tật theo số năm sống điều chỉnh theo bệnh tật 4

Hình 1.2 Giao diện bộ mô hình FRAX ước tính nguy cơ gãy xương 7

Hình 1.3 Giao diện bộ mô hình GARVAN trong ước tính nguy cơ gãy xương 8

Hình 1.5 Mô hình hoá trong đánh giá kinh tế y tế 13

Hình 1.6 Biểu đồ phân tán và đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả 16

Hình 1.7 Nguyên tắc kỹ thuật phân tích độ nhạy xác suất (PSA) 17

Hình 1.8 Sơ đồ Prisma kết quả tìm kiếm và lựa chọn nghiên cứu 22

Hình 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 30

Hình 2.2 Mô hình Markov tiến triển phát triển của bệnh lý loãng xương 31

Hình 2.3 Mô hình các các phác đồ thuốc điều trị loãxng xương 32

Hình 2.4 Sơ đồ thu thập dữ liệu trong ước tính chi phí y tế trực tiếp điều trị GXĐ và GXCS 41

Hình 3.1 Kết quả tìm kiếm các bài báo cung cấp tham số về hiệu quả điều trị của thuốc 56

Hình 3.2 Sơ đồ tìm kiếm và lựa chọn các nghiên cứu utility 59

Hình3.3 Biểu đồ phân tán chi phí-hiệu quả trong phân tích độ nhạy xác suất của phác đồ alendronate so với phác đồ “không điều trị” 65

Hình 3.4 Biểu đồ phân tán chi phí-hiệu quả trong phân tích độ nhạy xác suất phác đồ zoledronic acid so với “không điều trị” 66

Hình 3.5 Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả ở nhóm bệnh nhân độ tuổi <=59 67

Hình 3.6 Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả ở các nhóm bệnh nhân độ tuổi 60 -69, 70-79, >=80 68

Hình 3.7 Biểu đồ Tornado phân tích ảnh hưởng của các tham số lên ICER của alendronate và zoledronic acid so với “không điều trị” 69

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chi tiêu tiền thuốc và chi tiêu y tế không ngừng tăng lên theo thời gian [1] trongkhi quỹ bảo hiểm y tế chỉ có giới hạn đã đặt ra một thách thức lớn trong việc lựa chọnchi trả các thuốc trong danh mục bảo hiểm y tế một cách hiệu quả nhất Thêm vào đó,với lộ trình hướng tới bảo hiểm y tế toàn dân năm 2020, việc cấp bách là cần có mộtphương pháp với các bằng chứng khoa học trong sử dụng quản lý quỹ bảo hiểm y tếmột cách tối ưu nhất Trong khi ở các quốc gia khác, việc ứng dụng các bằng chứngđánh giá kinh tế y tế được sử dụng rộng rãi thì ở Việt Nam, những dữ liệu này còn rấthạn chế Trong khoảng thời gian từ 2004-2014, chỉ có một số rất ít các nghiên cứukinh tế y tế được thực hiện tại Việt nam, tuy nhiên số lượng và chất lượng đều còn hạnchế [2]

Loãng xương một bệnh lý với đặc điểm chính là suy giảm mật độ xương vàtăng nguy cơ gãy xương Mật độ chất khoáng trong xương đạt giá trị cao nhất ở độ tuổi20-30, sau đó giảm dần theo thời gian, tuổi càng cao, mật độ xương càng suy giảm [3][4] Tỷ lệ mắc loãng xương ở phụ nữ cao hơn nam giới, đặc biệt ở độ tuổi trên 40 [5]

Ở Việt nam, tỷ lệ loãng xương ở nam giới là 10%, tuy nhiên, tỷ lệ này ở phụ nữ lên tới từ25-30% [6] Loãng xương là bệnh lý âm thầm nhưng lại có thể gây ra hậu quả nặng nề dolàm tăng nguy cơ gãy xương dẫn tới gánh nặng bệnh tật và gánh nặng kinh tế lớn Theocông bố của tổ chức loãng xương Quốc tế (IOF- International osteoporosis foundation),gãy xương do loãng xương chiếm 0.83% gánh nặng bệnh tật các bệnh không lây nhiễmtrên thế giới Số năm sống điều chỉnh theo bệnh tật (DALYs) của căn bệnh này chiếm tới2.000.000 DALYs, chỉ đứng thứ hai về gánh nặng bệnh tật sau các bệnh phổi gây ra, vàcao hơn cả gánh nặng bệnh tật do ung thư vú và ung thư tử cung, hai trong số nhữngbệnh lý đáng lo ngại nhất đối với phụ nữ Hai loại gãy xương thường gặp và quan trọng

xương nhanh nhất [9].

Để làm giảm nguy cơ gãy xương cho bệnh nhân loãng xương, nhóm thuốc đầutay và được sử dụng nhiều nhất là nhóm thuốc biphosphonate, trong đó hai thuốcalendronate và zoledronic nằm trong danh mục các thuốc có mức chi tiêu tiền thuốclớn nhất của Bảo hiểm y tế Việt Nam năm 2013 Sau khi Bộ Y tế áp dụng chính sáchgiới hạn chi trả tại thông tư 40-TT-BYT ngày 17/11/2014, thuốc điều trị loãng xươngchỉ được thanh toán BHYT cho các bệnh nhân tại các khoa cơ xương khớp bệnh việnhạng 1 và hạng đặc biệt, chi phí chi trả BHYT cho các thuốc loãng xương đã giảmxuống nhanh chóng Tuy nhiên, chính sách này hạn chế các bệnh nhân loãng xươngđược tiếp cận thuốc điều trị Không được điều trị có thể dẫn tới tăng nguy cơ gãyxương, và tăng các chi phí để điều trị gãy xương do loãng xương Tuy nhiên, cho đếnhiện nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào về tính chi phí-hiệu quả của các thuốcalendronate và zoledronic acid được công bố tại Việt nam

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu chính:

Mục tiêu 1: Xác định các tham số đầu vào của mô hình phân tích chi phí-hiệu quả điều

trị loãng xương của phụ nữ từ 40 tuổi trở lên ở Việt Nam

Mục tiêu 2: Phân tích chi phí-hiệu quả điều trị loãng xương ở phụ nữ nữ từ 40 tuổi trở

lên ở Việt Nam bằng alendronate, zoledronic acid và không điều trị

2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 CƠ SỞ LÝ LUẬN LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ LOÃNG XƯƠNG

1.1.1 Khái niệm loãng xương

Năm 2001, Viện Y tế Mỹ chủ trì một hội nghị chuyên đề loãng xương đã đúckết những hiểu biết mới về loãng xương và đi đến đến một định nghĩa về loãng xươngnhư sau [10]: “Loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suygiảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương Sức bền của xương phản ảnh sự kết hợpcủa mật độ chất khoáng trong xương và chất lượng xương”

Tại Việt Nam, trong Hướng dẫn điều trị bệnh lý cơ xương khớp của Bộ Y tếnăm 2017, khái niệm loãng xương cũng tương đồng với khái niệm trên khi nhắc tới

“độ chắc”, “khối lượng” và “chất lượng xương” như sau: “Loãng xương là tình trạngrối loạn chuyển hoá của xương dẫn đến tổn thương độ chắc của xương đưa đến tăngnguy cơ gẫy xương Độ chắc của xương bao gồm sự toàn vẹn cả về khối lượng và chấtlượng của xương”

1.1.2 Chẩn đoán loãng xương

Trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán loãng xương được dựa trên đo lườngmật độ khoáng chất trong xương (MĐX) Nguyên lý là so sánh MĐX hiện tại vớiMĐX lúc tuổi 20-30 của quần thể (MĐX tối đa của quần thể) Kết quả của so sánh này

là chỉ số T (còn gọi là T-scores) Chỉ số T phản ánh số độ lệch chuẩn của MĐX hiệntại so với MĐX tối đa ở tuổi 20-30 Công thức tính chỉ số T:

thể trong độ tuổi 20-30

1.1.3 Dịch tễ học bệnh lý loãng xương và hậu quả của loãng xương

Ước tính trên thế giới có trên 200 triệu người mắc bệnh loãng xương và tỷ lệnày tiếp tục tăng lên theo thời gian [11] Tỷ lệ loãng xương tăng lên theo độ tuổi Ởphụ nữ đặc biệt ở độ tuổi mãn kinh ở Mỹ và Châu Âu, tỷ lệ này lên tới 30% [12] ỞViệt Nam, một nghiên cứu về mật độ chất khoáng trong xương được công bố đã chỉ ra

tỷ lệ mắc loãng xương ở Việt nam cũng chiếm tới 30% [13] Trong một nghiên cứutrên 7 quốc gia ASEAN, Việt Nam có tỷ lệ mất xương nhanh nhất Loãng xương làbệnh lý âm thầm nhưng lại gây ra hậu quả nặng nề do làm tăng nguy cơ gãy xương

Hình 1.1 Gánh nặng bệnh tật theo số năm sống điều chỉnh theo bệnh tật (DALYs)

Theo công bố của tổ chức loãng xương Quốc tế (IOF- International osteoporosisfoundation), gãy xương do loãng xương chiếm 0.83% gánh nặng bệnh tật các bệnhkhông lây nhiễm trên thế giới và con số này ở châu Âu là 1.75% Số năm

4

sống điều chỉnh theo bệnh tật (DALYs) của căn bệnh này chiếm tới 2.000.000DALYs, chỉ đứng thứ hai về gánh nặng bệnh tật, đứng sau các bệnh phổi gây ra, vàcao hơn cả gánh nặng bệnh tật do ung thư vú và ung thư tử cung, hai trong số nhữngbệnh lý đáng lo ngại nhất đối với phụ nữ.

Độ tuổi và giới tính là 2 yếu tố quan trọng trong bệnh lý loãng xương Mật độchất khoáng trong xương giảm theo độ tuổi, đặc biệt sau mãn kinh Độ tuổi mãn kinhtrung bình của phụ nữ là 50-52 tuổi, và có thể bắt đầu từ 40 cho tới 60 tuổi [14] Giớitính nữ, đặc biệt ở giai đoạn độ tuổi mãn kinh, là đối tượng dễ bị mất xương hơn namgiới do sự suy giảm nồng độ oestrogen, là hóc môn quan trọng trong việc hình thànhxương Khi mắc loãng xương, có thể dẫn tới một hậu quả rất nặng nề do làm tăng nguy

cơ gãy xương Phụ nữ dễ bị gãy xương hơn nam giới, nguy cơ gãy một loại xương bất

kỳ của phụ nữ trong suốt cuộc đời là 40-50%, trong khi ở nam giới, nguy cơ này là từ13-22% Ở phụ nữ, nguy cơ gãy xương đùi tương đương với nguy cơ mắc bệnh ungthư vú [15]

Gãy xương do loãng xương có thể ở các vị trí xương đùi, xương cột sống,xương cổ tay, hoặc các loại xương khác Tuy nhiên, hai loại gãy xương thường gặpnhất và quan trọng nhất là gãy xương đùi (GXĐ) và gãy xương cột sống (GXCS) [16][3] Gãy xương đùi và gãy xương cột sống, thậm chí có có mối liên quan với gia tăngnguy cơ tử vong [17] Tỷ lệ bệnh nhân GXĐ không thể thực hiện các hoạt động cơ bảnhàng ngày chiếm tới trên 50% [8] Gãy xương cột sống gây tình trạng đau kéo dài, tàn tật

và suy giảm chất lượng cuộc sống [7]

Gãy xương do loãng xương không chỉ là một gánh nặng bệnh tật mà còn là mộtgánh nặng kinh tế Một báo cáo tổng hợp trên 27 quốc gia châu Âu cho thấy tổng chiphí điều trị năm 2010 tại 27 quốc gia trong khu vực này được ước tính lên đến con số

37 tỷ € [7] Nếu ước tính cả chi phí gián tiếp, chi phí vô hình, thì gánh nặng kinh tế do

chi phí nội trú điều trị nhồi máu cơ tim (4,3 tỷ USD), đột quỵ (3,0 tỷ USD) và ung thư

vú (0.5 tỷ USD) [19]

1.1.4 Nghiên cứu đoàn hệ loãng xương ở Việt Nam (VOS- Việt Nam osteoporosis study)

Nghiên cứu VOS là nghiên cứu đoàn hệ với thiết kế nghiên cứu tiến hành trong

10 năm, việc thu thập dữ liệu được lặp lại mỗi 2 năm/lần trong cộng đồng tại thànhphố Hồ Chí Minh tiến hành Quy trình nghiên cứu đã được thông qua bởi Ủy bannghiên cứu và y đức của bệnh viện Nhân Dân 115 ngày 6/8/2015 (Số ban hành297/BV-NCKH) Tiêu chuẩn cho nghiên cứu là những người tham gia tuổi từ 20-90 và

đã sống ít nhất là 5 năm tại thành phố Hồ Chí Minh được lựa chọn bằng một trong haicách sau: thứ nhất, thông qua chính quyền địa phương, tổ chức đoàn thể để chọn ngẫunhiên những người sống tại thành phố và gửi thư mời; thứ hai, lựa chọn thông quatruyền thông trên tivi và mạng xã hội Những người tham gia sẽ được đo đạc và đánhgiá sức khỏe tại trường Đại học Tôn Đức Thắng Người tham gia không được nhận bất

kỳ khoản tài chính hỗ trợ nào nhưng họ được kiểm tra sức khỏe miễn phí Mỗi ngườitham gia dự án VOS được phỏng vấn trả lời bảng câu hỏi bao gồm các thông tin vềthống kê xã hội học, nhân trắc, lối sống, tiền sử bệnh lý, tiền sử bệnh lý gia đình, sửdụng thuốc, thực phẩm và tiền sử té ngã Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu saukhi ký phiếu cam kết sẽ được một bác sĩ hay sinh viên Y khoa trực tiếp phỏng vấn đểthu thập các thông tin lâm sàng và đo lường các chỉ số nhân trắc, đo mật độ xương,chụp Xquang và đánh giá các yếu tố nguy cơ đi kèm Tính đến thời điểm hiện tại năm

2018, VOS đã thu thập được dữ liệu của 4204 người dân, trong đó tỷ lệ nữ chiếm62,6% Trong số các phụ nữ tham gia vào nghiên cứu, có trên một nửa (53%) là phụ

nữ ở độ tuổi trên 50 Đây là nghiên cứu đoàn hệ chứa đựng dữ liệu về loãng xương lớnnhất ở Việt Nam và trong khu vực Châu Á tính đến thời điểm hiện tại [20]

1.1.5 Các mô hình dự báo nguy cơ gãy xương cho bệnh nhân loãng xương

Hiện nay 2 bộ mô hình dự báo nguy cơ gãy xương được sử dụng rộng rãi nhất

là FRAX và GARVAN FRAX là một bộ mô hình được phát triển bởi Đại họcSheffield, FRAX dựa trên các yếu tố nguy cơ để ước tính nguy cơ gãy xương trong 10

6

năm Bộ dữ liệu sử dụng để xây dựng mô hình FRAX được lấy từ các quần thể ngườiBắc Mỹ, Châu Âu, Mỹ Latin, Châu Á và Úc Thang FRAX được chuẩn hóa cho từngquốc gia, trong đó có một số các quốc gia Đông Nam Á đã được chuẩn hóa như nhưThái Lan, Philippines, Singapore, Indonesia Ví dụ, một phụ nữ 55 tuổi, cân nặng45kg, cao 155cm, BMD đo bởi máy đo Hologic là 0.453 và không có các yếu tố nguy

cơ khác thì theo thang FRAX (https://www.shef.ac.uk/FRAX/), nguy cơ gãy xươngđùi trong 10 năm của người này sẽ là 1.6%

Hình 1.2 Giao diện bộ mô hình FRAX ước tính nguy cơ gãy xương

Trong khi đó Garvan là bộ mô hình chỉ yêu cầu số lượng thông tin đầu vào đơn giảnhơn, chỉ sử dụng 5 yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi, giới, tiền sử gãy xương và tiền sửgãy xương trong vòng 12 tháng và cũng để dự báo nguy cơ gãy xương trong 10 năm

Hình 1.3 Giao diện bộ mô hình GARVAN trong ước tính nguy cơ gãy xương 1.1.6 Điều trị loãng xương

Việc điều trị loãng xương tập trung giải quyết 3 mục tiêu chính: (1) Phòngchống, giảm thiểu nguy cơ gãy xương Đây là mục tiêu hàng đầu mang tính chiến lược,

vì làm thuyên giảm nguy cơ gãy xương cũng có nghĩa là góp phần nâng cao tuổi thọcho bệnh nhân (2) Đối với bệnh nhân đã bị gãy xương, mục tiêu điều trị là ngăn chặnnguy cơ gãy xương lần kế tiếp, do như đã được đề cập, những bệnh nhân gãy xương cónguy cơ tiếp tục gãy xương (3) Ngăn chặn tình trạng mất xương do mật độ xương thấp

là nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến gãy xương Điều trị loãng xương có thể kếthợp các biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc Không dùng thuốc bao gồm việctăng cường các hoạt động thể lực, bổ sung vitamin D và canxi

Đối với việc sử dụng thuốc trong điều trị, hiện nay có nhiều loại thuốc có thểđiều trị chống loãng xương và gãy xương một cách hữu hiệu Các nhóm thuốc baogồm thuốc có tác dụng ức chế huỷ xương hoặc tăng tạo xương [21] Nhóm thuốc ứcchế huỷ xương bao gồm các phân nhóm bisphosphonat (alendronate, zoledronic acid,ibandronate, risedronate), phân nhóm thuốc ức chế RANKL (denosumab), phânnhómestrogen (estrogen), phân nhóm SERMs điều biến thụ thể estrogen chọn lọc(raloxifen), phân nhóm hỗn hợp estrogen(estrogen/bazodoxifene) Nhóm thuốc tăng

8

tạo xương bao gồm các chất tương tự hóc môn tuyến giáp (PTH) như Teriparatide vàcác chất liên quan đến protein tương tự hóc môn tuyến giáp (PTHrp) nhưAbaloparatide.

Alendronate và zoledronic acid thuộc nhóm bisphosphonat, là các thuốc được

sử dụng đầu tay trong bệnh lý loãng xương [21] và nằm trong danh mục chi trả củaBHYT Việt Nam Năm 2013, hai thuốc này thuộc danh mục các thuốc có tổng chi tiêu

y tế lớn nhất của BHYT, và mặc dù năm 2014 đã có sự điều chỉnh về chính sách chitrả, alendronate và zoledronic acid chỉ được chi trả trong các khoa cơ xương khớp cácbệnh viện hạng 1 và hạng đặc biệt Tuy nhiên, chưa có bất cứ bằng chứng khoa họcnào về tính chi phí-hiệu quả của các thuốc này

Đối với các thuốc còn lại, calcitonin chỉ được kê theo chỉ định ngắn ngày (2-4tuần) trong trường hợp mới gãy xương, không dùng điều trị dài ngày vì vậy không phùhợp trong so sánh trong nghiên cứu với các thuốc khác vì bệnh lý loãng xương là mãntính Gần đây vào tháng 5 năm 2017, AACE cũng cập nhật không khuyến khích sửdụng nhóm các chất giống hoormon do thiếu các bằng chứng về hiệu quả và nhữngbiến cố bất lợi nghiêm trọng do tăng nguy cơ bệnh lý bệnh lý mạch máu não và tắcmạch huyết khối Bởi vậy, trong luận án đã lựa chọn nhóm thuốc bisphosphonat đểđánh giá CP-HQ, bao gồm các thuốc alendronate và zoledronic acid

1.2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ

Bảng 1.1 So sánh các phương pháp đánh giá kinh tế y tế

Hiệu quả điều Xác định thuốc

C = C 2 – C 1 VNĐ trị tương nào tiết kiệm chi

đương phí hơn Những tác

Chỉ so sánh được thuốc có hiệu quả điều trị tương đương Chưa đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

So sánh các thuốc có hiệu quả điều trị tương đương

So sánh các thuốc có cùng mục tiêu điều trị (cùng đơn vị hiệu quả)

đạt mức chi phí – cuộc sống của bệnh nhân.

thỏa dụng cao So sánh được các thuốc

Quy đổi hiệu quả điều trị thành đơn vị tiền tệ không đơn giản

Chú trọng đến chất lượng cuộc sống khi so sánh

Chú ý đến khả năng chi trả của xã hội khi so sánh

C - cost: chi phí DC - direct cost: chi phí trực tiếp IC - indirect cost: chi phí gián tiếp E - effectiveness: hiệu quả U - utility: sự thỏa dụng ICER - incremental cost - effectiveness ratio: tỉ số chi phí – hiệu quả gia tăng B - benefit: lợi ích INB - incremental net benefit: lợi ích ròng gia tăng.

10

Hiệu quả của các phác đồ có thể được đo lường bằng các đơn vị khác nhau dẫntới việc xếp loại các nghiên cứu Nếu hiệu quả đầu ra được quy đổi ra đơn vị tiền tệ(phương pháp phân tích chi phí-lợi ích – CBA), nếu hiệu quả là các chỉ số lâm sàng(phương pháp phân tích chi phí-hiệu quả CEA), nếu hiệu quả là các chỉ số thoả dụngnhư QALY- số năm sống điều chỉnh theo chất lượng- quality adjusted life year(phương pháp phân tích chi phí-thoả dụng CUA) Tuy nhiên, trên thực tế do thuật ngữ

“ hiệu quả” dễ hiểu, quen thuộc nên hiện nay việc gọi tên phương pháp phân tích chiphí-thoả dụng là phân tích chi phí-hiệu quả là phổ biến Trong luận án này chúng tôi sửdụng thuật ngữ “chi phí-hiệu quả” dù nghiên cứu đánh giá trên hiệu quả là số nămsống được điều chỉnh theo chất lượng Các phương pháp phân tích được so sánh tạibảng 1.1

Giá trị của ICER được so sánh với ngưỡng chỉ trả của quốc gia để xem xét liệu thuốc/phác đồ có đạt chi phí-hiệu quả hay không

Về tiếp cận trên lĩnh vực sức khoẻ, ngưỡng chi trả là ngưỡng mà chủ thể có thểchi trả cho lợi ích sức khoẻ mà họ nhận được Trên khía cạnh lựa chọn thuốc và ra cácquyết định lựa chọn thuốc, ngưỡng chi trả là ngưỡng mà người ra quyết định (trong bốicảnh căn cứ vào ngưỡng chi trả của người bệnh và quỹ BHYT) có thể chi trả cho mộtđơn vị sức khoẻ (QALY) Ngưỡng chi trả cho 1 QALY ở Anh là 20-30.000 £, ở Mỹ dùkhông có một ngưỡng chính thức, những ngưỡng thông dụng là 50.000-100.000 $, ở

Hà Lan là 20.000 € Ở các quốc gia chưa có ngưỡng chi trả riêng như Việt nam,ngưỡng chi trả trong đánh giá chi phí-hiệu quả được khuyến nghị là 1-3GDP bình quânđầu người theo khuyến nghị của Tổ chức Y tế thế giới

1.2.2 Chi phí và hiệu quả của các phác đồ

1.2.2.1 Ước tính chi phí

bất lợi cho thuốc gây ra Nguồn dữ liệu để thu thập có thể bao gồm việc phỏng vấnbệnh nhân, thu thập dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng, hoặc trích xuất từ dữ liệu của

cơ quan bảo hiểm y tế, dữ liệu của bệnh viện

Về phân loại, chi phí được chia thành các nhóm: (1) Chi phí trực tiếp liên quanđến điều trị ( chi phí chẩn đoán, chi phí thuốc men, chi phí hồi sức ) (2) Chi phí trựctiếp không liên quan đến điều trị (chi phí ăn ở, chi phí đi lại …)(3) Chi phí gián tiếp(chi phí liên quan đến năng suất lao động của xã hội mất đi do bệnh nhân không thể đilàm, chi phí cơ hội …) (4) Chi phí vô hình: Chi phí do đau đớn, khó chịu, lo lắng gây

ra Chi phí vô hình khó ước tính và thường không được phân tích trong các nghiên cứukinh tế y tế Quan điểm phân tích sẽ quyết định đến việc loại chi phí nào sẽ được đưavào tính toán Với quan điểm nghiên cứu của bên chi trả như BHYT, các chi phí đượcđưa vào tính toán bao gồm các chi phí trực tiếp, không bao gồm các chi phí gián tiếp

và chi phí vô hình

Để ước tính chi phí bao gồm 3 giai đoạn: Một là, xác định các nguồn lực cấuthành chi phí Hai là, định lượng các dịch vụ được sử dụng và xác định chi phí đơn vị

Ba là, xác định chi phí đơn vị áp dụng trong các nghiên cứu phân tích chi phí-hiệu quả

Để ước tính chi phí đơn vị có thể dùng phương pháp từ dưới lên (botton up) hoặc từtrên xuống (top down) hoặc sử dụng bộ chi phí đơn vị thống nhất của quốc gia Ở Việtnam, chi phí đơn vị trong các đánh giá kinh tế y tế hiện nay có thể sử dụng mức giáquy định của BHYT chi trả trong các thông tư liên tịch hiện hành giữa Bộ y tế và Bộtài chính

1.2.2.2 Ước tính hiệu quả

Hiệu quả đầu ra trong đánh giá kinh tế y tế có thể được sử dụng các hiệu quảlâm sàng, thoả dụng hoặc quy đổi ra giá trị bằng tiền Trong đánh giá chi phí thoảdụng, hiệu quả đầu ra được đo lường dưới đơn vị thoả dụng, những đơn vị này có thểbao gồm: Số năm sống được điều chỉnh chất lượng (Quality Adjusted Life Years –QALYs), số năm sống khỏe mạnh tương đương (Healthy-Years Equivalents – HYEs),

số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn tật (Disability-Adjusted Life Years –DALYs) QALYs là một đơn vị đo lường kết quả đầu ra sức khỏe, thể hiện số nămsống và chất lượng cuộc sống, đây là đơn vị tính toán hiệu quả đầu ra được sử dụngphổ biến nhất hiện nay QALYs được tính bằng số năm sống nhân với trọng số chất

12

lượng cuộc sống theo thang điểm 0 – 1 Trong đó, điểm 1 ứng với trạng thái sức khỏehoàn hảo, điểm 0 ứng với trạng thái tử vong Trọng số cho những trạng thái còn lại cógiá trị nằm trong khoảng từ 0 đến 1 [22] Trọng số chất lượng cuộc sống được đolường bằng phương pháp trực tiếp như đặt cược chuẩn (standard gamble), thời gianđánh đổi (time trade off) hoặc phương pháp gián tiếp như sử dụng các bộ công cụEQ5D, SF6D, HUI Trong trường hợp nghiên cứu không thực hiện tiến hành các đolường trên đối tượng ở quần thể đích, có thể sử dụng kết quả utility của các nghiên cứu

đã công bố tuy nhiên cần đảm bảo việc tìm kiếm utility phải mang tính hệ thống vàquần thể tương đồng

1.2.3 Lý do cần sử dụng phương pháp mô hình hóa trong đánh giá kinh tế y tế

Mô hình là việc mô tả thực tế bằng khung cấu trúc một cách đơn giản hoá [23]

Kỹ thuật đánh giá kinh tế y tế trực tiếp từ các thử nghiệm lâm sàng có thể gặp phải cáctrở ngại, dữ liệu không toàn diện và đầy đủ, thời gian nghiên cứu ngắn, cỡ mẫu nhỏ,kết quả của các thử nghiệm lâm sàng thường chỉ dừng ở các điểm kết thúc trung gian,dẫn tới không so sánh được tổng thể các phác đồ, đặc biệt với các phác đồ trong thờigian dài, hoặc điều trị bệnh lý mãn tính Do vậy, trong nhiều trường hợp, đặc biệt đốivới các bệnh lý mãn tính như loãng xương, nhà nghiên cứu cần sử dụng một cấu trúc

mô hình tổng hợp dữ liệu từ nhiều nghiên cứu khác nhau

Các loại mô hình ra quyết định

Trong kinh tế y tế, có nhiều loại mô hình được sử dụng, bao gồm cây quyếtđịnh, mô hình Markov, mô hình vi mô phỏng, mô hình mô phỏng sự kiện rời rạc và

mô hình động Mặc dù có nhiều loại mô hình, tuy nhiên trong thực tế, cây quyết định

và mô hình Markov là 2 kĩ thuật thông dụng nhất và có thể giải quyết hầu hết các vấn

đề trong đánh giá kinh tế dược và kinh tế y tế [22], [23].

Bảng 1.2 Đặc điểm của các loại mô hình ra quyết định

Mô tả các phác đồ và kết quả đi kèm với từng phác đồ thông qua

dự đoán một loạt các “trạng thái” có thể lặp đi lặp lại mà bệnhnhân có thể có ở các thời điểm khác nhau

Vi mô phỏng Mô phỏng theo từng cá thể độc lập chuyển dịch trong mô hình

trong khoảng thời gian và một chu kỳ nhất định Theo dõi hànhtrình của mỗi cá thể qua các trạng thái để tính tổng chi phí và lợiích theo thời gian Mô hình vi mô phỏng linh động hơn so với

mô hình cây quyết định và Markov khi tiên lượng cho mỗi bệnhnhân khác nhau dựa trên bệnh sử của từng bệnh nhân

Mô phỏng sự kiện Mô tả diễn tiến của mỗi cá thể trong quá trình tiếp nhận can

rời rạc thiệp không giới hạn về khoảng thời gian, không giới hạn về chu

kỳ Các cá thể có thể tương tác với nhau

Mô hình động Cho phép nội tương tác và các khoảng chậm thời gian ảnh

hưởng đến toàn bộ hệ thống và quần thể nghiên cứu

14

1.2.4 Phân tích tính bất định trong phân tích chi phi - hiệu quả

Đánh giá kinh tế y tế sử dụng mô hình là một phương pháp có nhiều ưu điểm vàkhả năng ứng dụng trên thực tế, tuy nhiên do việc sử dụng một cấu trúc mô hình để

mô phỏng và dữ liệu được thu thập từ nhiều nguồn khác nhau, loại nghiên cứu nàyluôn hàm chứa tính bất định về kết quả Để giúp các nhà hoạch địch chính sách cónhững thông tin đầy đủ bên cạnh bảo cáo các kết quả cơ bản, các nghiên cứu kinh tế y

tế thường phân tích tính bất định (uncertainty) Tính bất định bao gồm tính bất định

 Phân tích độ nhạy một chiều là phương pháp cho một tham số duy nhấtbiến đổi trong một khoảng xác định để đánh giá các tham số ảnh hưởng đến kết quả phântích chi phí hiệu quả Biểu diễn kết quả thường được mô phỏng bằng biêủ đồ Tornado.Các tham số ở phía trên cùng của biểu đồ có độ rộng lớn nhất là những tham số có ảnhhưởng nhiều nhất đến giá trị ICER Phân tích độ nhạy nhiều chiều (hai hay ba tham sốbiến đổi cùng lúc), đánh giá sự ảnh hưởng của từng cặp, bộ tham số

 Phân tích độ nhạy xác suất (PSA) Thực hiện PSA cho phép tất cả cáctham số biến đổi cùng một lúc (các giá trị tham số đầu sẽ đồng thời biến đổi theo phânphối xác suất của nó) PSA được coi như một phần của tiêu chuẩn thực hành trong đánh

được trong khoảng giá trị và phân phối của mỗi tham số đó, sau đó, ước tính kết quảđầu ra (Chi phí, số QALY, ICER) Lặp lại công việc này nhiều lần (1,000 lần, 10,000lần mô phỏng Monte Carlo) Kết quả cho chúng ta là một 1,000 hay 10,000 giá trịICER, tập hợp này cho chúng ta biết được sự dao động của giá trị ICER này khi cácthông số đầu vào thay đổi Biếu đồ biểu diễn 1.000 hoặc 10.000 giá trị ICER thườngđược gọi tên là “Biểu đồ phân tán” hoặc “Đám mây chi phí-hiệu quả” Nếu so sánhcác giá trị ICER đó với ngưỡng chi trả và ước tính số lượng giá trị các ICER nhỏ hơnngưỡng sẽ đưa ra kết quả là xác suất (tỷ lệ đạt chi phí-hiệu quả) Đồ thị thể hiện sựtương quan giữa ngưỡng và tỷ lệ phần trăm đạt chi phí – hiệu quả của từng phác đồgọi là “đường cong đạt chi phí – hiệu quả” (cost – effectiveness acceptability curve -

CEAC [24] [23] Biểu đồ phân tán bao gồm tập hợp các điểm rải rác trên biểu đồ, trục

tung thể hiện chi phí gia tăng ( C), trục hoành thể hiện hiệu quả gia tăng ( E) (khi

so sánh với phác đồ chuẩn) Mỗi điểm đại diện cho kết quả 1 lần mô phỏng, hình elipthể hiện khoảng tin cậy 95% của giá trị ICER Ngưỡng sẵn sàng chi trả (WTP) đượcbiểu diễn bằng những đường thẳng Tỷ lệ phần trăm số điểm nằm dưới WTP so vớitổng số điểm cho biết mức độ đạt chi phí - hiệu quả (> 80%: đạt CP- HQ; 60- 80%:cần cân nhắc) Ví dụ:với WTP là 20000 USD/QALY thì tỷ lệ đạt chi phí - hiệu quảchỉ là 50%, nhưng với WTP là 50000 USD/QALY thì tỷ lệ này lên tới 99%

Hình 1.6 Biểu đồ phân tán và đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả

Đường cong chấp nhận chi phí hiệu quả (CEAC) là cách biểu diễn khác của kết

quả PSA với trục tung thể hiện xác suất (%) đạt CP - HQ của các phác đồ, trục hoành

16

thể hiện ngưỡng sẵn sàng chi trả (WTP) CEAC có thể so sánh nhiều phác đồ cùng lúc.

Ví dụ, với WTP là 50000 USD/QALY thì tỷ lệ đạt CP - HQ của các phác đồ RxA,RxB, RxB-2 lần lượt là: 75%, 0% và 25% RxA là phác đồ đạt chi phí hiệu quả nhất

Các tham số đầu vào

Phác đồ 1

C

Phác đồ 2Phác đồ 3

C: Chi phí gia tăng

được biết đến như là ứng dụng phổ biến nhất của việc sử dụng các bằng chứng kinh tếtrong xây dựng chính sách [25] Nhiều quốc gia trên thế giới đã ban hành quy định bắtbuộc sử dụng các bằng chứng kinh tế y tế trong chính sách quản lý như Úc, Anh, ThuỵĐiển [25] [26]… Pirfenidone là thuốc duy nhất điều trị bệnh xơ hóa phổi tự phát Mộtnghiên cứu đánh giá năm 2012 chỉ ra, 103.761€/QALY là số tiền phải bỏ ra cho mộtbệnh nhân để thu được 1 QALY khi sử dụng pirfenidone Trong khi đó, nếu khôngdùng thuốc và chỉ điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân, con số này chỉ là 33.935 € /QALY Vìvậy, năm 2013, trung tâm kinh tế dược quốc gia Ireland (National Center forPharmacoeconomics) đã khuyến nghị không đưa thuốc này vào danh mục thuốc đượcBHYT chi trả sau khi xem xét kết quả của nghiên cứu này [27] Tại Úc, Canada, HàLan và Anh, đánh giá kinh tế này được thực hiện thậm chí cả trước khi vaccine đượcđưa vào sử dụng trên thị trường [28].

Đàm phán giá: Úc được biết đến như một quốc gia đã ứng dụng phân tích kinh

tế Dược trong đàm phán giá tiêm chủng vaccine phòng ngừa ung thư cổ tử cung rấtsớm và hiệu quả cao Năm 2006, Gardasil® là vaccine đầu tiên được cấp phép lưuhành ở Úc, được đưa ra thảo luận trong hội đồng tư vấn lợi ích dược phẩm (PBAC-Pharmaceutical Benefits Advisory Committee) về việc có nên đưa vaccine này vào chitrả trên phạm vi quốc gia hay không Trong các thử nghiệm lâm sàng, Gardasil® đượcchứng mình là có hiệu quả cao hơn phương pháp trước đây (phết tế bào âm đạo) tuynhiên ICER giao động trong khoảng từ 16.000 USD đến 70.000 USD Khi phân tíchquỹ, tổng chi phí của chương trình vaccine toàn quốc trong vòng 4 năm được ước tính

sẽ lớn hơn 100 triệu USD Do vậy, PBAC đã từ chối đưa Gardasil® vào chương trìnhquốc gia Quá trình đàm phán đã được diễn ra, sau 6 tháng, nhà sản xuất chấp nhận hạgiá vaccine 75% và cung cấp thêm các thông tin cần thiết như việc cam kế các rủi ro

và đưa vào tiến hành các chương trình giám sát tính an toàn cùng với chính phủ Kếtquả là Gardasil® đã được sử dụng trong chương trình tiêm chủng quốc gia NIP(National Immunization Programme) ở trường học cho tất cả các nữ sinh độ tuổi từ 12-

26 [29]

18

Xây dựng các hướng dẫn thực hành lâm sàng: Ở Anh và xứ Wales, những

kết quả đánh giá kinh tế được Viện quốc gia về sức khoẻ và thực hành lâm sàng(NICE) coi là bằng chứng quan trong trong việc xây dựng các hướng dẫn thực hànhlâm sàng cho quốc gia [30]

Tại Việt nam, ngày 22/06/2017, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 2710/QĐ-BYT về

“Quy chế làm việc của Ban soạn thảo, Tổ biên tập, các Tiểu ban chuyên môn vàNguyên tắc, tiêu chí xây dựng thông tư ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanhtoán đối với thuốc tân dược thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm ytế” trong đó nêu rõ tầm quan trọng của bằng chứng từ đánh giá kinh tế dược và chínhthức đưa vào áp dụng trong việc xem xét và đề xuất bổ sung các thuốc vào danh mụcthuốc tân dược được bảo hiểm y tế thanh toán

1.2.6 Vai trò của đánh giá chi phí hiệu quả trong các khía cạnh cần cân nhắc khi lựa chon thuốc và các phác đồ trong phân bổ quỹ

Để ra quyết định lựa chọn phác đồ cần dựa trên nhiều khía cạnh Đánh giá chiphí-hiệu quả của thuốc đóng một vai trò quan trọng, tuy nhiên, trên thực tế để lựa chọnthuốc là một tiến trình phức tạp, cần cân nhắc trên nhiều khía cạnh: Một là, tính antoàn, hiệu quả của phác đồ Đây là tiêu chí đầu tiên để cân nhắc lựa chọn thuốc Hai là,gánh nặng bệnh tật của bệnh lý Ba là chi phí- hiệu quả của thuốc Bốn là phân tíchquỹ, một thuốc/phác đồ có thể có ICER nhỏ, nằm dưới ngưỡng chi trả nhưng nếu sốngười sử dụng trong quần thể lớn, có thể dẫn tới tác động ngân sách lớn Thuốc/phác

đồ dù đạt chi phí-hiệu quả nhưng nếu tác động ngân sách lớn cũng cần được cân nhắckhi tiến hành chi trả trên thực tế Năm là, các khía cạnh khác Các khía cạnh khác cóthể là các khía cạnh về tính công bằng, nhân đạo, xã hội, chính trị…

Như vậy, cần cân nhắc nhiều khía cạnh trong lựa chọn thuốc Đánh giá chi hiệu quả của thuốc chỉ là một khía cạnh trong quá trình này Bên cạnh đó, còn cần cân

phí-Các nghiên cứu được tìm kiếm và phân tích theo cách tiến hành tổng quan hệ thống

theo hướng dẫn của Corchrane [31].Các bài báo được tìm kiếm trên cơ sở dữ liệu điện

tử Pubmed, thời điểm truy cập tháng 06/2016 với các từ khoá cost effectiveness/cost

OSTAeoporosis/OSTAeopenia/fragility fracture; biphosphonate/alendronate/zoledronic acid/zoledronate Toán tử OR/AND được sử dụng dựa trên sự phân táchcác từ khoá Kỹ thuật tìm kiếm sử dụng MESH và Textword Các nghiên cứu sau khiđược tìm kiếm bằng từ khoá trên Pubmed sẽ được rà soát theo tiêu chuẩn lựa chọn vàtiêu chuẩn loại trừ qua tiêu đề và sau đó đọc bản tóm lược, bản toàn văn để đảm bảocác bài báo được đưa vào phân tích phù hợp mục tiêu nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn: (i) Nghiên cứu đánh giá kinh tế đầy đủ (bao gồm cả chi phí và

hiệu quả đầu ra) (ii) Ngôn ngữ tiếng Anh, xuất bản trong giai đoạn 2006-2016 (iii)Đối tượng nghiên cứu là phụ nữ từ 40 tuổi trở lên sử dụng thuốc điều trị loãng xươngalendronate hoặc zoledronic acid

Tiêu chuẩn loại trừ: Các nghiên cứu về: (i) thuốc điều trị loãng xương sau ung thư, (ii)

các quần thể đặc biệt (thiểu xương/sử dụng glucocorticoid), các nghiên cứu về các vấn

đề khác (tầm soát loãng xương, dịch vụ dược, chăm sóc y tế…)

Trích xuất dữ liệu: Các bài báo sau khi được lựa chọn sẽ được rà soát và trích xuất dữ

liệu trên các nội dung mô tả đặc điểm của các nghiên cứu, bao gồm: Quốc gia, quanđiểm đánh giá, loại nghiên cứu, loại mô hình, quần thể nghiên cứu, khoảng thời gianđánh giá, tỉ lệ chiết khấu chi phí và hiệu quả đầu ra, có nhận tài trợ/hỗ trợ nào haykhông Chi phí-hiệu quả của các thuốc được trích xuất dữ liệu qua kết quả chỉ số chiphí-hiệu quả gia tăng ICER (Incremental cost -effectivness ratio) Một thuốc được coi

là đạt chi phí hiệu quả khi chi phí trên 1 năm sống được điều chỉnh theo chất lượng(QALY) nhỏ hơn ngưỡng chi trả của quốc gia đó Số liệu được tổng hợp trực tiếp từcác nghiên cứu sơ cấp, sử dụng đơn vị tiền tệ của các quốc gia và ghi nhận năm quyđổi (trong ước tính chi phí) trong từng nghiên cứu Tổng quan mang tính mô tả, khôngthực hiện đánh giá các nghiên cứu về chất lượng theo các bảng kiểm Kết quả bao gồm

10 bài báo được lựa chọn

Đặc điểm của các nghiên cứu: Tất cả các nghiên cứu được đưa vào phân tích đều

20

được thực hiện tại các nước Châu Âu, trong đó 8/10 nghiên cứu đánh giá thuốcalendronate Quan điểm hệ thống y tế được sử dụng trong phần lớn các nghiên cứu(7/10) Tất cả các nghiên cứu đều sử dụng phương pháp mô hình hoá Trên 60% cácnghiên cứu đánh giá chi phí-hiệu quả của thuốc trong khoảng thời gian dài (cả đờingười), chỉ có 3 nghiên cứu phân tích trong khoảng thời gian ngắn 3, hoặc 10 năm Tỷ

lệ chiết khấu từ 3-5% tuỷ từng quốc gia 50% các nghiên cứu có nhận tài trợ, hỗ trợ từcác công ty, hãng dược phẩm

Chi phí hiệu quả của các thuốc:

Khi so sánh với việc không sử dụng thuốc, cả hai loại thuốc đều đạt chi phí –hiệu quả

ở phụ nữ với độ tuổi từ 60-65, khi ngưỡng chi trả lớn hơn 40.000 €, đặc biệt trên quần thể những người đã từng bị gãy xương

Chi phí-hiệu quả của alendronate: Đối với nhóm đối tượng phụ nữ có tiền sử gãy

xương cột sống, phác đồ alendronate kết hợp với vitamin D3 đạt chi phí hiệu quả ở độtuổi trên 60 so với việc không điều trị Khi độ tuổi tăng lên đến trên 80, thậm chíalendronate có thể đạt mức tiết kiệm chi phí So với ibandronate, alendronate đạt CP-

HQ ở phụ nữ trên 50 tuổi (£19,095/QALY) và tiết kiệm chi phí ở phụ nữ ≥ 60 tuổi.Với nhóm phụ nữ chưa bị gãy xương, tính chi phí-hiệu quả của alendronate phụ thuộcvào xác suất gãy xương Tại Thuỵ Sỹ, khi xác suất gãy xương lớn >=13% alendronate

có thể đạt chi phí hiệu quả từ độ tuổi 50 (10.8–15.0 %); tại Pháp, khi xác suất gãyxương trong 10 năm lần lượt là 10% và 3%, ICER có thể thay đổi từ 104.143 € đến413.473 €, kết luận là thuốc không đạt chi phí-hiệu quả do cao hơn ngưỡng chi trả ởquốc gia này Tính chi phí-hiệu quả của alendronate cũng phụ thuộc vào yếu tố quânthủ điều trị, ICER có thể thay đổi từ € 9,105 tới € 15,325 lần lượt cho giả định tuân thủđầy đủ điều trị và tuân thủ thực tế tại Bỉ Với ngưỡng £30,000 và £20,000/QALY ởAnh, alendronate đạt chi phí-hiệu quả cho ngăn ngừa gãy xương lần đầu ở mọi lứa

Key word: cost effectiveness/cost utility/ cost minimization/cost

benefit/ economic evaluation/health assessment; OSTAeoporosis,

OSTAeopenia/fragility fracture; biphosphonate /Alendronate

/zoledronic acid/zoledronate

Sàng lọc

126 bài báo Tiêu bài báotiêu đề

Loại trừ (98) chuẩn

10 bài báo Bài bình luận (05) Quần thể nam giới: 05 bài Thuốc khác (24)

Quần thể đặc biệt (thiểu Khác (36)xương/sử dụng

glucocoticoid): 07 bài

Khác (06bài)

Hình 1.8 Sơ đồ Prisma kết quả tìm kiếm và lựa chọn nghiên cứu

22

Bảng 1.3 Đặc điểm của các nghiên cứu đánh giá chi phí-hiệu quả của alendronate và acid zoledronic

đánh giá

Alzahouri

phỏng

&HL

23

Bảng 1.4 Chi phí hiệu quả của các thuốc

TL Quẩn thể ICER( Tỷ số chi phí-hiệu quả gia tăng/ Incremental cost-effectiveness ratio)

PN LX >=50

PN sau mãn kinhtiền sử GXCS

70 tuổi với xácsuất GX *2

PN sau mãn kinh50-80 tuổi, LX,

 Genneric alendronate đạt CP-HQ ở độ tuổi >=50, khi xác suất gãy xương trong 10 năm >=8.8%

 So với zoledronic acid đạt CP-HQ ở độ tuổi >=50, khi xác suất gãy xương trong 10 năm >=20.4%

 Alendronate đạt CP-HQ ở tất cả các nước: Từ tiết kiệm chi phí ở các nước Bắc Âu đến 15.000 € ở Ý

 Thay đổi từ tiết kiệm chi phí đến 40.000€ (Không tiền sử GX)- khác biệt giữa các quốc gia

 Alendronate so với “Không điều trị”, ICER là €9,105 và €15,325 lần lượt cho giả định tuân thủ đầy đủ điềutrị và tuân thủ thực tế

 Alendronate so với “Không điều trị”: đạt CP-HQ ở PN LX ≥ 70 tuổi (£17.439/QALY) và PN>60 tuổi có tiền sử gãy xương cột sống (£29.283/ QALY) PN trên 80 tuổi alendronate đạt mức tiết kiệm chi phí

 So với ibandronate, alendronate+vitamin D3, Alendronate đạt CP-HQ ở PN 50 tuổi (£19,095/ QALY) và tiết kiệm chi phí ở PN ≥ 60

 Với ngưỡng £30.000 và £20.000/QALY: alendronate generic đạt CP-HQ cho ngăn ngừa GX lần đầu ở mọi lứa tuổi, đặc biệt ở đối tượng có kèm theo nguy cơ gãy xương

 So với “Không điều trị”, với ngưỡng £20.000/QALY, generic alendronate đạt CP-HQ cho mọi lứa tuổi với nguy cơ gãy xương trong 10 năm ≥7%

24[39]

 Giả định ngưỡng chi trả là 2GDP/đầu người Generic alendronate đạt CP-HQ khi tỉ lệ GX 10 năm tới ≥13.8

% (10.8–15.0 %) Đạt chi phí-hiệu quả trên nhóm phụ nữ >=60 tuổi

 So với Calcium/VitaminD: zoledronic tiết kiệm chi phí ở tất cả các nhóm tuổi ở ở Nauy, ICER=

€19,000 ở Phần lan và €22,300 ở Hà Lan So với Bisphosphonat s biệt dược khác: tiết kiệm chi phí ởtất cả các độ tuổi ở Phần Lan, Ở Na Uy: trội so với biệt dược risedronate và ibandronate ở tất cả các độtuổi So sánh với generic alendronate: đạt CP-HQ nếu cân nhắc đến yếu tố tuân thủ điều trị

 zoledronic acid đạt chi phí-hiệu quả cho cả 3 loại gãy xương VF, NVF, HF Xác suất gãy xương 12.04% so với 14.18%, 10.61% so với 11.28% và 2.82% so với 4.64%

 Chi phí trên một ca GX cột sống phòng tránh được €1.497 và €1.685

PN: Phụ nữ; LX: Loãng xương; GX: Gãy xương; QALY: Năm sống được điều chỉnh theo chất lượng; VF: gãy xương cột sống; NVF: Không gãy xương cột sống, HF: Gãy xương đùi

Chi phí-hiệu quả của zoledronic acid:

Zoledronic acid đạt chi phí hiệu quả so với hầu hết các biphosphonate và cácphác đồ điều trị khác được so sánh Trong nhóm phụ nữ đã từng gãy xương ở Bắc Âu,việc sử dụng zoledronic acid trong dự phòng gãy xương thứ cấp tiết kiệm chi phí sovới việc dùng Calcium/VitaminD trên tất cả các nhóm tuổi Ở Phần Lan, ICER củazoledronic là €19.000 và ở Hà Lan là € 22.300 đều nhỏ hơn ngưỡng chi trả, do vậy đạtchi phí hiệu quả [42] Khi so sánh với các biệt dược của risedronate và ibandronate,zoledronic acid tiết kiệm chi phí ở tất cả các độ tuổi Tuy nhiên, khi so sánh với thuốcgeneric alendronate, zoledronic acid chỉ đạt chi phí hiệu quả khi cân nhắc đến yếu tốtuân thủ điều trị Zoledronic acid làm giảm xác suất cả 3 loại gãy xương trong khoảngthời gian 3 năm dùng thuốc, và đạt chi phí-hiệu quả hơn các phác đồ được so sánh Chiphí để giảm một ca gãy xương cột sống là €1497 so với €1685

Tóm lại, chi phí- hiệu quả cả hai loại thuốc nhìn chung đều đạt chi phí –hiệuquả ở phụ nữ với độ tuổi từ 60-65, khi ngưỡng chi trả lớn hơn 40.000 €, tuy nhiên có

sự khác biệt cụ thể giữa các quần thể và các quốc gia khác nhau Sự khác biệt này cóthể được giải thích do sự khác biệt về yếu tố dịch tễ học ở từng quốc gia [43], bên cạnh

đó là các yếu tố như chi phí thuốc, chi phí điều trị gãy xương, vấn đề tuân thủ điều trị,ngưỡng chi trả giữa các quốc gia cũng có sự khác biệt [44]

Tuy nhiên, trong số những nghiên cứu này, một nửa số lượng các nghiên cứuđược tài trợ hoặc hỗ trợ từ các công ty dược phẩm Một nghiên cứu trước đây đã chothấy những nghiên cứu được tài trợ thường có kết quả ICER theo theo mong đợi [45],tuy nhiên một nghiên cứu khác lại chỉ ra, nguồn tài trợ dường như không phản ảnh sựảnh hưởng về kết quả chi phí-hiệu quả khi công bố của các bisphosphonats [46] Vấn

đề này nên được cân nhắc khi tham khảo các nghiên cứu, đặc biệt khi ứng dụng trongcác ra quyết định quản lý

Mặc dù tổng quan này được thực hiện theo khuyến nghị thực hành tổng quancác đánh giá kinh tế [47] tuy nhiên nghiên cứu vẫn gặp một số hạn chế bao gồm: Một

là, nguồn dữ liệu mới chỉ được tìm kiếm trên Pubmed, chưa xem xét đến các nguồn dữliệu khác như Science direct, hoặc một số cơ sở dữ liệu chuyên biệt khác trong đánh

26

giá kinh tế như NHS EED Hai là, tổng quan mới mang tính phân tích và tổng hợp sốliệu, chưa tiến hành đánh giá các nghiên cứu về mặt chất lượng theo các bảng kiểmđánh giá nghiên cứu chi phí-hiệu quả hiện nay như QHES, CHEC, PHILIP hayDrummond giống như trong tổng quan của Hiligsmann M đã tiến hành [44] Ba là,chúng tôi mới chỉ tập trung vào tổng quan đặc điểm của và kết quả chính về ICER,chưa phân tích sâu về các yếu tố có thể ảnh hưởng, các kết quả của phân tích tính bấtđịnh.

Tóm lại, bằng việc tìm kiếm và phân tích tổng quan phân tích 10 bài báo vềđánh giá chi phí-điều trị của alendronate và zoledronic acid theo tiêu chuẩn được lựachọn, tiêu chuẩn loại trừ, khi so sánh với việc không điều trị, sử dụng cả hai loại thuốcnhìn chung đạt chi phí hiệu quả với ngưỡng chi trả khoảng 45.000 €/QALY, ở độ tuổiphụ nữ 60-65 tuổi, đặc biệt ở những người có tiền sử gãy xương Alendronate đạt tiếtkiệm chi phí ở độ tuổi trên 80 Zoledronic acid đạt chi phí-hiệu quả so với hầu hết cảcthuốc so sánh Những yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi về chi phí-hiệu quả là tiền sửgãy xương, nguy cơ gãy xương, tỷ lệ tuân thủ điều trị và ngưỡng chi trả Có sự khácbiệt về kết luận tính chi phí hiệu quả giữa các quốc gia trong các nghiên cứu ở nhómđối tượng không có tiền sử gãy xương, vì vậy cần thiết phải tiến hành các đánh giá chiphí-hiệu quả trên bối cảnh Việt Nam

1.4 CÁC VĂN BẢN QUY PHẠM PHÁP LUẬT VÀ CÁC CHÍNH SÁCH, QUY ĐỊNH HIỆN THỜI CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

Luật Dược 105/2016/QH13: Theo khái niệm quy định trong luật Dược, Aclasta

(zoledronic acid) và Fosamax (alendronate) là các thuốc biệt dược gốc (Khoản 15,điều 2, chương 1) Các thuốc này là các thuốc đã được cấp phép lưu hành tại ít nhấtmột nước trên thế giới (Điều 89, khoản 3, chương XI, mục 1) vì vậy không cần tiếnhành thử nghiệm lâm sàng tại Việt Nam Đối với Aclasta (zoledronic acid) và

đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế Acidzoledronic và alendronate được thanh toán trong điều trị loãng xương tại bệnh viện lãokhoa Trung ương và khoa cơ xương khớp của bệnh viện hạng đặc biệt và hạng I Sovới thông tư 40/2014/TT-BYT, bệnh viện lão khoa trung ương được đưa them vaòdanh mục bệnh viện được thanh toán BHYT thuốc loãng xương [49]

Thông tư 46/2016/TT-BYT ban hành danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày:

Loãng xương (có gãy xương và chưa gãy xương) được quy định nằm trong danh mụccác bệnh cần được chữa trị dài ngày (mã bệnh M81, M82) Đây là cơ sở để thực hiệnchế độ, quyền lợi cho người lao động theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội [50]

Thông tư 15/2018/TT-BYT: thay thế cho thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC kể từ

ngày15/07/2018, quy định giá đo mật độ xương bằng phương pháp siêu âm

20.000VNĐ /lần và phương pháp DEXA đo mật độ xương 2 vị trí (139.000 VNĐ /lần)[51] [52]

Thông tư 07/2017/TT-BYT: Ban hành danh mục thuốc không kê đơn Alendronate

và zoledronic acid đều không nằm trong danh mục này Hai thuốc này là thuốc phải kê

đơn

Thông tư 52/2017/TT-BYT: Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hoá dược,

sinh phẩm trong điều trị ngoại trú Thuốc phải kê đơn phải tuân thủ nguyên tắc kê đơnthuốc Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trịhoặc đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày Aledronate là thuốc đượcđiều trị lâu dài Khi tuân thủ theo thông tư này, bệnh nhân cần đến khám 1 tháng/lần

Hướng dẫn điều trị bệnh lý cơ xương khớp của BYT Việt nam: Nêu khái niệm,

định nghĩa và phân loại loãng xương để chẩn đoán và điều trị loãng xương.Alendronate và acid zoledronic là hai thuốc điều trị đầu tay thuộc nhóm bisphosphonat Thời gian điều trị duy trì từ 3-5 năm [53]

Quyết định 2710/QĐ-BYT về “Quy chế làm việc của Ban soạn thảo, Tổ biên tập, các

Tiểu ban chuyên môn và Nguyên tắc, tiêu chí xây dựng thông tư ban hành danh mục

và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc tân dược thuộc phạm vi được hưởng củangười tham gia bảo hiểm y tế”

28