Nghiên cứu tính an toàn và tác dụng của viên nang balanoxi trên thực nghiệm và lâm sàng ở bệnh nhân suy giảm tinh trùng

PHAN MINH ĐỨCNGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN VÀ TÁC DỤNG CỦA VIÊN NANG BALANOXI TRÊN THỰC NGHIỆM VÀ LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN SUY GIẢM TINH TRÙNG Chuyên ngành : Y học cổ truyền LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

PHAN MINH ĐỨC

NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN VÀ

TÁC DỤNG CỦA VIÊN NANG BALANOXI TRÊN THỰC NGHIỆM VÀ LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN SUY GIẢM TINH TRÙNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

PHAN MINH ĐỨC

NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN VÀ

TÁC DỤNG CỦA VIÊN NANG BALANOXI TRÊN THỰC NGHIỆM VÀ LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN SUY GIẢM TINH TRÙNG

Chuyên ngành : Y học cổ truyền

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHAN ANH TUẤN PGS.TS PHẠM VĂN TRỊNH

HÀ NỘI - 2019

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, các anh chị, các bạn đồng nghiệp, các cơ quan liên quan và gia đình Tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới:

Đảng ủy, Ban giám đốc, Trung tâm huấn luyện- Đào tạo, Trung tâm nghiên cứu ứng dụng sản xuất thuốc đông y, Khoa nghiên cứu thực nghiệm (C15), Khoa nam học (A14), Khoa xét nghiệm (C2), Khoa thăm dò chức năng (C7)- Viện Y học cổ truyền Quân đội Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phan Anh Tuấn, nguyên Giám đốc Trung tâm Huấn luyện- Đào tạo, Viện Y học cổ truyền Quân Đội; PGS.TS Phạm Văn Trịnh nguyên phó chủ nhiệm bộ môn Y học cổ truyền trường Đại học Y Hà Nội, là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo tận tình và cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này.

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới Bác sỹ Hoàng Sầm chủ tịch hội đồng Viện Y học bản địa Việt Nam đã nhiệt tình chỉ bảo và định hướng hỗ trợ tôi trong suốt quá trình hoàn thiện sản phẩm nghiên cứu của luận án này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn Y sinh học di truyền trường Đại học

Y Hà Nội, Trung tâm tư vấn di truyền bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp

đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu thực nghiệm của luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban chủ nhiệm khoa, Bộ môn Liên chuyên khoa- Khoa Y Dược đại học Quốc Gia Hà Nội đã động viên và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập của mình.

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi trong những ngày học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án./.

PHAN MINH ĐỨC

Tôi là Phan Minh Đức, nghiên cứu sinh khóa 4, Trung tâm huấn luyện

và đào tạo, Viện Y học cổ truyền quân đội, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa Thầy PGS.TS Phan Anh Tuấn và PGS.TS Pham Văn Trịnh

2 Luận án này không trùng lặp với bất kỳ luận án nào khác đã được công

bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 29 tháng 05 năm 2019

Người viết cam đoan

Phan Minh Đức

CHỮ VIẾT TẮT

DHT : Dihydrotestosteron

DNA : Deoxyribo Nucleic Acid

FSH : Follicle stimulating hormone

GrRH : Gonadotropin releasing hormone

PR : Tinh trùng tiến tới

SGTT : Suy giảm tinh trùng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 QUAN ĐIỂM CỦA Y HỌC HIỆN ĐẠI VỀ TINH TRÙNG, SUY GIẢM TINH TRÙNG VÀ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SUY GIẢM TINH TRÙNG 3

1.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của tinh hoàn 3

1.1.2 Hình thái mô học của tinh hoàn và quá trình tạo tinh trùng 4

1.1.3 Các nguyên nhân gây suy giảm tinh trùng 5

1.1.4 Cấu tạo Tinh trùng 10

1.1.5 Sự thụ tinh 12

1.1.6 Chẩn đoán suy giảm tinh trùng nam giới 12

1.1.7 Các phương pháp điều trị SGTT theo YHHĐ 20

1.2 QUAN ĐIỂM CỦA Y HỌC CỔ TRUYỀN VỀ TINH TRÙNG, SUY GIẢM TINH TRÙNG VÀ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SGTT 24

1.2.1 Quan niệm của YHCT về quá trình tạo tinh, các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình tạo tinh 24

1.2.2 Các thể lâm sàng và điều trị SGTT theo YHCT 29

1.2.3 Một số nghiên cứu thuốc y học cổ truyền điều trị suy sinh dục nam tại Việt Nam 31

1.2.4 Tổng quan về cây Tỏa dương 33

CHƯƠNG 2: CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU 39

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41

2.2.1 Nghiên cứu độc tính của viên nang cứng Balanoxi 41

2.2.2 Đánh giá tác dụng của viên nang cứng Balanoxi trên mô hình gây suy giảm tinh trùng ở động vật thực nghiệm 41 2.2.3 Nghiên cứu tác dụng của viên nang cứng Balanoxi trong điều trị

2.3.1 Nghiên cứu độc tính của viên nang cứng Balanoxi trên động vật

thực nghiệm 43

2.3.2 Nghiên cứu tác dụng của viên nang cứng Balanoxi trên mô hình gây suy giảm tinh trùng ở động vật thực nghiệm bằng Natri valproat 46

2.3.3 Nghiên cứu tác dụng lâm sàng của viên nang cứng Balanoxi trong điều trị bệnh nhân vô sinh do suy giảm tinh trùng 49

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 54

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 54

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56

3.1 KẾT QUẢ THỬ ĐỘC TÍNH VIÊN NANG CỨNG BALANOXI 56

3.1.1 Độc tính cấp 56

3.1.2 Kết quả nghiên cứu độc tính bán trường diễn theo đường uống Balanoxi trên thỏ 57

3.2 KẾT QUẢ TÁC DỤNG CỦA VIÊN NANG CỨNG BALANOXI TRÊN MÔ HÌNH THỰC NGHIỆM GÂY SUY GIẢM TINH TRÙNG Ở ĐỘNG VẬT THỰC NGHIỆM 67

3.2.1 Tác dụng bảo vệ 67

3.2.2 Tác dụng phục hồi 77

3.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA VIÊN NANG CỨNG BALANOXI TRONG ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN VÔ SINH DO SUY GIẢM TINH TRÙNG 86

3.3.1 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 86

3.3.2 Kết quả nghiên cứu tác dụng điều trị của viên nang cứng Balanoxi trên bệnh nhân vô sinh do suy giảm tinh trùng 87

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 101

4.1 VỀ ĐỘC TÍNH CỦA VIÊN NANG CỨNG BALANOXI 101

4.1.1 Về độc tính cấp 101

4.1.2 Về độc tính bán trường diễn 102

NGHIỆM 1084.2.1 Về kết quả tác dụng bảo vệ của viên nang cứng Balanoxi trên chuột

cống trắng đực gây suy giảm tinh trùng bằng Natri valproat 1104.2.2 Về kết quả nghiên cứu tác dụng phục hồi của viên nang cứng

Balanoxi trên chuột cống trắng đực gây suy giảm tinh trùng bằng Natri valproat 1144.3 VỀ TÁC DỤNG CỦA VIÊN NANG CỨNG BALANOXI TRONG ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN VÔ SINH DO SUY GIẢM TINH TRÙNG 1214.3.1 Đối tượng nghiên cứu 1214.3.2 Về một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.1224.3.3 Về kết quả Testosteron huyết thanh 1234.3.4 Về kết quả tinh dịch đồ của bệnh nhân nghiên cứu 1254.3.5 Về kết quả sự cải thiện các triệu chứng thận dương hư theo y học

cổ truyền 1334.3.6 Tác dụng không mong muốn của viên nang cứng Balanoxi trên

lâm sàng 136

KẾT LUẬN 138 KIẾN NGHỊ 140 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC

CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Những chỉ số kết quả tinh dịch đồ bình thường theo tiêu chuẩn

WHO 1999 và 2010 13Bảng 1.2 Suy giảm tinh trùng được chẩn đoán theo các chỉ tiêu WHO 2010 13

Bảng 3.1: Kết quả nghiên cứu độc tính cấp 56Bảng 3.2 Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến thể trọng thỏ (kg)57Bảng 3.3 Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến số lượng hồng cầu

trong máu thỏ 58Bảng 3.4 Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến hàm lượng 58Bảng 3.5 Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến Hematocrit trong

máu thỏ 59Bảng 3.6 Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến số lượng bạch cầu

trong máu thỏ 59Bảng 3.7 Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến công thức bạch cầu

trong máu thỏ 60Bảng 3.8 Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến số lượng tiểu cầu

trong máu thỏ 60Bảng 3.9 Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến hoạt độ AST (GOT)

trong máu thỏ 61Bảng 3.10 Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến hoạt độ ALT (GPT)

trong máu thỏ 61Bảng 3.11 Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến hoạt độ GGT

trong máu thỏ 62Bảng 3.12 Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến nồng độ Bilirubin

toàn phần trong máu thỏ 62Bảng 3.13 Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến nồng độ Ure 63Bảng 3.14 Ảnh hưởng của viên nang cứng Balanoxi đến hàm lượng

Creatinin trong thỏ 63Bảng 3.15 Tác dụng bảo vệ của Balanoxi lên trọng lượng các cơ quan sinh

dục ở chuột cống đực bị gây suy giảm tinh trùng bởi natri valproat 67Bảng 3.16 Tác dụng bảo vệ của Balanoxi lên nồng độ testosteron trong máu

ở chuột cống đực gây suy giảm tinh trùng bằng natri valproat 68

Bảng 3.18 Tác dụng bảo vệ của Balanoxi lên mức độ di động của tinh trùng

ở chuột cống bị gây suy giảm tinh trùng bởi natri valproat 70Bảng 3.19 Tác dụng bảo vệ của Balanoxi lên tốc độ di động của tinh trùng ở

chuột cống đực gây suy giảm tinh trùng bằng natri valproat 71Bảng 3.20 Tác dụng bảo vệ của Balanoxi đến các chỉ số nghiên cứu trên

chuột cái được mổ để quan sát 76Bảng 3.21 Tác dụng bảo vệ của Balanoxi đến các chỉ số nghiên cứu trên

chuột cái 76Bảng 3.22 Tác dụng phục hồi của Balanoxi lên trọng lượng các cơ quan sinh dục

ở chuột cống đực bị gây suy giảm sinh sản bởi natri valproat 77Bảng 3.23 Tác dụng phục hồi của Balanoxi lên nồng độ testosteron trong máu ở

chuột cống đực gây suy giảm sinh sản bằng natri valproat 78Bảng 3.24 Tác dụng phục hồi của Balanoxi lên mật độ và tỉ lệ tinh trùng sống ở

chuột cống đực gây suy giảm sinh sản bằng natri valproat 78Bảng 3.25 Tác dụng phục hồi của Balanoxi lên mức độ di động của tinh

trùng ở chuột cống bị gây suy giảm sinh sản bởi natri valproat .79Bảng 3.26 Tác dụng phục hồi của Balanoxi lên tốc độ di động của tinh trùng

ở chuột cống đực gây suy giảm sinh sản bằng natri valproat 80Bảng 3.27 Tác dụng phục hồi của Balanoxi đến các chỉ số nghiên cứu trên

chuột cái được mổ để quan sát 84Bảng 3.28 Tác dụng phục hồi của Balanoxi đến các chỉ số nghiên cứu trên

chuột cái 85Bảng 3.29 Nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu 86Bảng 3.30 Tỉ lệ vô sinh I và vô sinh II 87Bảng 3.31 So sánh nồng độ tesstosteron, huyết thanh trước và sau điều trị 88Bảng 3.32 So sánh các chỉ số tinh dịch đồ trước và sau điều trị 88Bảng 3.33 So sánh sự thay đổi các chỉ số tinh dịch đồ ở các nhóm bệnh nhân

theo phân loại tinh trùng trước và sau điều trị 89Bảng 3.34 Tỉ lệ các mẫu tinh dịch đồ sau điều trị theo số lượng và chất

lượng tinh trùng của các bệnh nhân nghiên cứu sau khi kết thúc

thúc điều trị 91Bảng 3.36 Tỷ lệ vợ có thai trước và sau khi hết liệu trình điều trị 91Bảng 3.37 Tỷ lệ vợ có thai đã sinh con và vợ có thai chưa sinh con đến thời

điểm kết thúc nghiên cứu 92Bảng 3.38 Nồng độ Testosteron huyết thanh ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu giữa

các bệnh nhân sau điều trị có vợ mang thai/chưa mang thai 92Bảng 3.39 Một số chỉ số tinh dịch đồ ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu giữa

các bệnh nhân sau điều trị có vợ mang thai và chưa mang thai 93Bảng 3.40 Sự thay đổi các chỉ số tinh dịch đồ trước và sau điều trị giữa hai

nhóm bệnh nhân có vợ mang thai/chưa mang thai 94Bảng 3.41 Biến đổi mật độ tinh trùng theo tuổi 95Bảng 3.42 Biến đổi tỉ lệ tinh trùng tiến tới theo tuổi 96Bảng 3.43 Mật độ và tỷ lệ tinh trùng tiến tới ở nhóm bệnh nhân vô sinh I và

vô sinh II trước và sau điều trị 97Bảng 3.44 Sự biến đổi các triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị 97Bảng 3.45 Sự biến đổi thời gian cương dương và số lần tiểu tiện trước và sau

điều trị 98Bảng 3.46 Kết quả một số triệu chứng lâm sàng không mong muốn 99Bảng 3.47 Kết quả xét nghiệm ALT (GOT), AST (GPT), urê, creatinin,

trước và sau điều trị 99Bảng 3.48 Kết quả xét nghiệm Công thức máu trước và sau điều trị 100Bảng 4.1 So sánh tác dụng phục hồi của Balanoxi về hình ảnh tổ chức học

tinh hoàn giữa các lô nghiên cứu 120Bảng 4.2 So sánh tác dụng phục hồi của Balanoxi về hình ảnh mô bệnh học

tinh hoàn giữa các lô nghiên cứu 120

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Chiều dày lớp biểu mô ống sinh tinh 73Biểu đồ 3.2 Mật độ tế bào Sertoli 73

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm mô kẽ 75

Biểu đồ 3.6 Ảnh hưởng của Balanoxi đến tỉ lệ thụ thai của chuột cái 75

Biểu đồ 3.7 Chiều dày lớp biểu mô tinh 82

Biểu đồ 3.8 Mật độ tế bào Sertoli 82

Biểu đồ 3.9 Mật độ tinh trùng 83

Biểu đồ 3.10 Mật độ tế bào Leydig 83

Biểu đồ 3.11 Tác dụng của Balanoxi đến tỉ lệ thụ thai của chuột cái 84

Biểu đồ 3.12 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi 86

Biểu đồ 3.13 Phân loại tỉ lệ testosteron huyết thanh bình thường và bất thường trước điều trị 87

Hình 1.1 Hình ảnh tinh trùng trên kính hiển vi điện tử 10Hình 1.2 Các vùng khác nhau của tinh trùng 11Hình 1.3: Chuỗi hạt đo thể tích tinh hoàn 18Hình 1.4: Mẫu Tỏa dương (Balanophora indica) tươi (Atretron.com)

và khô (Viện Dược liệu) 33Hình 2.1 Tỏa dương (Balanophora indica) mẫu thu hái và kiểm nghiệm

làm sản phẩm nghiên cứu 39Hình 2.2 Hình ảnh sản phẩm viên nang cứng Balanoxi 39

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ các giai đoạn sản xuất viên nang 40

Sơ đồ 2.2 Mô hình nghiên cứu tính an toàn, tác dụng dược lý trên mô hình thực nghiệm và tác dụng trên lâm sàng của viên nang cứng Balanoxi 42

Sơ đồ 2.3 Sơ đồ nghiên cứu độc tính bán trường diễn trên thỏ 45

Sơ đồ 2.4 Nghiên cứu tác dụng bảo vệ 47

Sơ đồ 2.5 Nghiên cứu tác dụng phục hồi 48

Ảnh 3.1 Hình ảnh đại thể gan, thận thỏ lô đối chứng (Thỏ số 1) 64

Ảnh 3.2: Hình ảnh đại thể gan, thận thỏ lô thử 1 (số 34 ) 64

Ảnh 3.3: Hình ảnh đại thể gan, thận thỏ lô thử 2 (số 47 ) 64

Ảnh 3.4: Hình thái vi thể gan thỏ 65

Ảnh 3.5: Hình thái vi thể gan thỏ lô thử 1 (thỏ số 34)(HE x 200) 65

Ảnh 3.6: Hình thái vi thể gan thỏ lô thử 2 (thỏ số47)(HE x 200) 65

Ảnh 3.7: Hình thái vi thể thận thỏ (thỏ số 1) lô chứng (HE x 400) 66

Ảnh 3.8: Hình thái vi thể thận thỏ (thỏ số 34) lô thử 1 (HE x 400) 66

Ảnh 3.9: Hình thái vi thể thận thỏ (thỏ số47) lô thử 2 (HE x 400) 66

Ảnh 3.10 Tinh hoàn chuột chứng sinh học (H.E x 200) Ca 10 72

Ảnh 3.11 Tinh hoàn chuột lô gây SGTT bằng Valproic 7 tuần 72

Ảnh 3.12 Tinh hoàn chuột lô gây SGTT bằng Natri Valproic 7 tuần uống viên nang Balanoxi (H.E x 200)Ca 36 72

Ảnh 3.13 Tinh hoàn chuột chứng sinh học (H.E x 100) Ca 3 81

Ảnh 3.14 Tinh hoàn chuột lô gây SGTT bằng Natri Valproic 7 tuần 81

Ảnh 3.15 Tinh hoàn chuột lô gây SGTT bằng Valproic 7 tuần uống viên nang Balanoxi (H.E x 100)Ca 44 81

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo các nghiên cứu dịch tễ học của Tổ chức Y tế thế giới, tỉ lệ các cặp

vợ chồng trong cộng đồng bị vô sinh chiếm từ 12 - 18% tùy từng nước, trungbình là 15%, tỉ lệ này có xu hướng ngày càng tăng [1], [2], [3] Trong nhữngcặp vô sinh, trong đó thì vô sinh nam chiếm tới 40% và vô sinh do nam giới

bị suy giảm tinh trùng chiếm tới 70-80% [1]

Vô sinh nữ đã được quan tâm nghiên cứu từ lâu Các phương pháp chẩnđoán và điều trị vô sinh nữ khá phong phú, đã và đang được thực hiện ở hầuhết các bệnh viện chuyên khoa cũng như các trung tâm Nhưng vô sinh nammới được chú ý trong những năm gần đây

Suy giảm tinh trùng (SGTT) ngày càng gia tăng và chiếm tỷ lệ khá cao.Theo các nghiên cứu của WHO, mật độ tinh trùng tối thiểu đang giảm từ 40triệu/ml (1980) xuống 20 triệu/ml (1999), và 15 triệu/ml (2010) Tỉ lệ tinhtrùng tiến tới giảm từ 50% (1999) xuống 32% (2010) [2], [4], [3]

Việc điều trị SGTT còn gặp nhiều khó khăn, chủ yếu do SGTT có nhiềunguyên nhân phức tạp [5], [6] Y học hiện đại (YHHĐ) có nhiều phương phápđiều trị SGTT, nhưng kết quả chưa được theo mong muốn của thầy thuốc vàngười bệnh nhất là hay có những tác dụng không mong muốn hơn nữa thườngphải điều trị kéo dài ảnh hưởng không nhỏ tới sức khỏe và kinh tế ngườibệnh Chính vì vậy, trong những năm gần đây nhiều nhà y học quan tâmnghiên cứu ứng dụng thuốc y học cổ truyền (YHCT) trong điều trị suy giảmsinh sản nam nói chung và suy giảm tinh trùng nói riêng Vì thuốc YHCT cóthể uống kéo dài có tác dụng điều trị và ít tác dụng không mong muốn, dễkiếm, sẵn có ở trong nước

Một số nước trên thế giới như Malaysia, Trung Quốc cũng như ViệtNam, Ấn Độ sử dụng cây Tỏa dương với rất nhiều phương thuốc từ trước tới

nay làm thuốc bổ máu, kích thích ăn ngon miệng, chữa nhức mỏi chân tay,đau bụng, hồi phục sức khỏe cho phụ nữ sau khi sinh nở đặc biệt là điều trị

di tinh, lãnh tinh, bất lực đã cho kết quả rất khả quan, ở Trung Quốc,Malaysia, Việt Nam người ta thường dùng rượu Tỏa dương như một loại rượukích thích tình dục [7], [8] Tỏa dương thuộc chi Balanophora, là một chi cóhình thái tương đối đặc biệt trong giới thực vật có hoa Trên thế giới chiBalanophora có khoảng 20 loài [9] nhưng Ở Việt Nam, chi Balanophora mới

thấy ba loài là Balanophora fungosa indica, Balanophora latisepala, Balanophora laxiflora phân bố tại các tỉnh Tuyên Quang, Hòa Bình, Lào Cai

và Yên Bái Nhân dân thường sử dụng Tỏa dương sắc hoặc ngâm rượu uốngđiều trị yếu sinh lý nam, liệt dương, di tinh, mộng tinh, vô sinh đã cho kết quảrất khả quan

Hiện nay các loài tỏa dương đã bắt đầu được nghiên cứu tác dụng dược

lý trên các mặt bệnh liên quan đến sinh lý nam giới.Viên nang cứng Balanoxi

được bào chế từ cao khô toàn phần của loài tỏa dương (Balanophora indica).

Để có cơ sở khoa học vững chắc hơn cho việc ứng dụng loài tỏa dương nàytrong điều trị suy giảm sinh dục nam nói chung và vô sinh do suy giảm tinh

trùng ở nam giới nói riêng chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tính an

toàn và tác dụng của viên nang Balanoxi trên thực nghiệm và lâm sàng ở bệnh nhân suy giảm tinh trùng” với 3 mục tiêu:

1 Nghiên cứu độc tính cấp, bán trường diễn của viên nang cứng Balanoxitrên động vật thực nghiệm

2 Đánh giá tác dụng của viên nang cứng Balanoxi trên mô hình thựcnghiệm gây suy giảm tinh trùng ở động vật thực nghiệm

3 Nghiên cứu tác dụng của viên nang cứng Balanoxi trong điều trị ở bệnhnhân vô sinh do suy giảm tinh trùng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 QUAN ĐIỂM CỦA Y HỌC HIỆN ĐẠI VỀ TINH TRÙNG, SUY GIẢM TINH TRÙNG VÀ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SUY GIẢM TINH TRÙNG

1.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của tinh hoàn

Ở phôi có giới tính nam, cặp nhiễm sắc thể (NST) giới tính là XY TrênNST Y có yếu tố TDF (Testis Determining Factor) yếu tố quyết định sự phát

triển của tinh hoàn Ngày nay, người ta đã phân lập và định khu được hai gen

của TDF là ZFY (Zinc Finger Coded Y) gen mã hóa protein chứa đốt kẽm củaNST Y và SRY (Sex-Determining Region of the Y Chromosome) yếu tố quyếtđịnh sự phát triển giới tính nằm trên NST Y [10], [11]

Ở phôi người vào cuối tuần thứ ba (ngày thứ 21), xuất hiện các tế bàosinh dục nguyên thủy Nhờ có gen ZFY, những tế bào này di cư tới trung bìtrung gian để tạo ra mầm tuyến sinh dục (mào sinh dục) Bắt đầu từ tuần thứ

bảy, mào sinh dục bắt đầu biệt hóa thành tinh hoàn Những dây sinh dục tủy phát triển thành những ống sinh tinh Trong ống sinh tinh, một số tế bào sinh

dục nguyên thủy thoái hóa rồi biến mất; số còn lại, do gián phân và biệt hóa,

sẽ tạo ra những tinh nguyên bào [10], [11].

Những tế bào biểu mô nằm trong các dây sinh dục tủy, do mang genSRY sẽ biệt hóa thành tế bào Sertoli Khi bắt đầu biệt hóa thành tế bào Sertoli,

tế bào tiền Sertoli bài tiết ra yếu tố ức chế mullerrian (mullerrian inhibitory factor), chất này ức chế sự hình thành ống dẫn trứng từ ống muller và tác

động lên những tế bào trung mô nằm trong mào sinh dục để biệt hóa thành tếbào kẽ tinh hoàn, tế bào kẽ này sẽ bài tiết ra testosteron và dẫn xuất của nónhư dihydrotestosteron Các hormon này, cùng với sự cân bằng nội tiết hướngsinh dục làm cơ quan sinh dục phôi thai phát triển theo kiểu nam [10], [11]

1.1.2 Hình thái mô học của tinh hoàn và quá trình tạo tinh trùng

* Mô kẽ

Mô kẽ được cấu tạo bởi mạch máu, thần kinh và những tế bào Leydig(tế bào kẽ) hoặc đứng cô lập hoặc đứng thành đám Khi đứng thành đám tếbào kẽ có hình đa diện không đều [10], [11]

* Ống sinh tinh

+ Tế bào Sertoli (tế bào nâng đỡ): Là các tế bào hình tháp, vây quanhmột phần các tế bào dòng tinh, đáy nằm ngay trên màng đáy, trong khi đỉnhcủa nó lại thường hướng về long ống sinh tinh Dưới kính hiển vi quang học,hình dáng tế bào Sertoli khó xác định, vì chúng có rất nhiều nhánh tế bàochất bao xung quanh các tế bào dòng tinh Dưới kính hiển vi điện tử bộGolgi phát triển mạnh và rất nhiều ti lạp thể, lyzosom Nhân hình trứng, đôikhi có hình tam giác nằm gần màng đáy, chất nhân tương đối đồng nhất, hạtnhân rõ thường nằm giữa nhân và thường có hai khối dị nhiễm sắc hình cầunằm ở hai bên [10], [11]

+ Các tế bào dòng tinh xếp thành 4-8 lớp kể từ màng đáy cho đến longống sinh tinh Các tế bào này sẽ biệt hóa qua các giai đoạn nhất định để tạothành tinh trùng [10],[11]

+ Ở người, từ một tế bào mầm nguyên thủy phải mất 75 ngày mới cho rađược một tinh trùng trưởng thành [10], [11]

+ Quá trình trưởng thành của tinh trùng ở mào tinh và sự vận chuyểntinh trùng:

Từ trong lòng ống sinh tinh tới phần đầu của mào tinh, tinh trùng đượcvận chuyển nhờ dòng dịch trong lòng ống sinh tinh và ống mào tinh cuốn đi

Sự vận chuyển, lưu trữ tinh trùng khi tinh trùng qua mào tinh sẽ làmtinh trùng trường thành dần về chuyển động và khả năng sinh sản, với nhiềubiên đổi về hình thái, sinh hóa, sinh lý và chuyển hóa [10], [11], [12]

Khi tinh trùng ở tiểu quản tinh, đầu, giữa và đuôi mào tinh, khả năng diđộng của chúng theo thứ tự tương ứng là các vùng là 0; 3%; 12%; 30% đến60% [10], [11], [12]

Quá trình trưởng thành của tinh trùng chịu ảnh hưởng của dịch và chấtchế tiết từ ống mào tinh Thành phần hóa sinh trong dịch ống mào tinh khôngchỉ khác huyết tương mà còn thay đổi trong những vùng khác nhau của màotinh Thành phần đặc biệt của ống mào tinh gồm glycerylphosphorylcholin,carnitin, acid sialic, các protein - các protein này tác động đến sinh lý tinhtrùng, ví dụ protein EP2-EP3 làm giảm khả năng tinh trùng gắn vào vùngtrong suốt của trứng [10], [11], [12].

Chức năng của mào tinh phụ thuộc vào androgen và nhiệt độ Ngoài ra,khả năng lưu trữ tinh trùng của mào tinh còn bị tác động bởi hệ thần kinh giaocảm [10], [11], [12]

Tham gia vào việc tạo tinh dịch nuôi dưỡng tinh trùng, còn có túi tinh,tuyến tiền liệt và tuyến Cowper Túi tinh sản xuất khoảng một nửa tinh dịch,chứa nhiều fructose Dịch của tuyến tiền liệt chứa phosphatase acid, acidcitric, kẽm [12],[13], [14]

Thời gian để tinh trùng đi qua suốt mào tinh đến ống dẫn tinh khoảng

10 đến 20 ngày Sau khi đi qua ống dẫn tinh, tinh trùng tập trung tại nơi dự trữ

để chuẩn bị phóng ra sau mỗi lần giao hợp Tại nơi dự trữ, tinh trùng vẫn khỏemạnh và được giữ ở trạng thái không hoạt động nhờ nhiều chất có tác dụng ứcchế được bài tiết từ hệ thống ống [13],[15],[16], [10], [11]

1.1.3 Các nguyên nhân gây suy giảm tinh trùng

1.1.3.1 Suy giảm tinh trùng do rối loạn hormon hướng sinh dục

Một số nội tiết tố sinh sản giữ vai trò quyết định trong việc sản sinh vàphát triển tinh trùng nói chung cũng như trong từng giai đoạn biệt hóa của tinhtrùng Những bệnh lý gây rối loạn về nội tiết tố sinh sản dẫn tới một sự thay đổirất lớn về số lượng và chất lượng tinh, trùng [13], [17], [18],[11]

* Thiểu năng nội tiết tố hướng sinh dục:

Một số bệnh lý vùng dưới đồi bẩm sinh hoặc mắc phải (hội chứngKallman, hội chứng Pradier-Willi ) suy chức năng vùng dưới đồi làm sự

phóng thích GnRH hầu như không có, giảm nồng độ LH và FSH, dẫn tới hậuquả là suy tinh hoàn thứ phát và SGTT [1], [11], [14].

* Bài tiết nội tiết quá mức:

+ Sản xuất quá nhiều androgen: do quá sản tuyến thượng thận và thiếuenzym 21 - hydroxylase bẩm sinh Sự thiếu hụt enzym 21-hydroxylase làmgiảm tổng hợp cortisol, làm tuyến yên tăng tiết ACTH để kích thích tuyếnthượng thận gây hậu quả tăng androgen Testosteron trong máu tăng cao gây

ức chế sản xuất LH và FSH của tuyến yên, dẫn tới kích thích không đầy đủ tếbào Leydig và Sertoli, tinh hoàn teo bé và giảm sinh tinh [1], [11], [14]

+ Nồng độ estradiol quá cao: nồng độ estradiol trong máu tăng quá mức

sẽ ức chế sản xuất hormon hướng sinh dục dẫn đến suy tinh hoàn thứ phát.Nguyên nhân có thể do u vỏ tuyến thượng thận, u tế bào Sertoli hoặc u tế bàoLeydig [1], [17], [11], [14]

+ Prolactin bài tiết quá mức: nguyên nhân là do suy thận mạn, xơ gan,

u tuyến yên Tăng prolactin quá giới hạn sinh lí sẽ gây rối loạn cương dương

và ức chế sinh tinh

+ Cường năng các tuyến nội tiết khác: bệnh cường giáp, những bệnhnhân này thường kèm theo di chứng dị tật tinh hoàn và tuyến yên, nồng độestradiol trong máu cao [1]; hàm lượng glucocorticoid trong máu cao (hộichứng Cushing hoặc do trị liệu) sẽ ức chế bài tiết LH, làm giảm nồng độandrogen trong máu và gây rối loạn chức năng tinh hoàn [19], [20], [11], [14]

1.1.3.2 Suy giảm tinh trùng do rối loạn quá trình tạo tinh trùng tại tinh hoàn

* Suy giảm tinh trùng do các bệnh về gen

Khoảng 10 – 15 % nguyên nhân vô sinh nam do suy giảm tinh trùng làbởi bất thường về gen [13]

- Rối loạn di truyền ở mức độ NST:

Những sai lạc về NST ở những đàn ông vô sinh nhiều hơn 10-15 lần so

với dân số trong cộng đồng Ở những đàn ông này, sự bất thường NST thườnglàm giảm số lượng tinh trùng thay đổi từ 2-16% Theo Kjessler và nhiềunghiên cứu cho thấy, phát hiện bất thường về nhiễm sắc đồ gây vô sinhkhoảng 5% [13],[14].

+ Bất thường NST giới tính: trên NST X có gen chi phối sự biệt hóatinh hoàn, gen kìm hãm sự hình thành tinh hoàn NST Y mang các gen chiphối việc sản xuất các yếu tố biệt hóa tinh hoàn, yếu tố trưởng thành và hoạtđộng của tinh hoàn, khi có bất thường số lượng và cấu trúc của NST giới tính

sẽ gây rối loạn sinh tinh [11], [14]

+ Một số bệnh lý do bất thường về số lượng NST giới tính như hộichứng Klinefelter (47,XXY; 46,XY/47,XXY; 46,XX/47,XXY; 45,X/46,XY/47,XXY); hội chứng 47,XYY; hội chứng đảo ngược giới tính, bấtthường về NST giới tính làm quá trình biệt hóa, bất thường về trưởng thành

và hoạt động của tinh hoàn, hậu quả là không có hoặc có rất ít tinh trùngtrong tinh dịch [13], [21], [11], [14]

+ Bất thường NST thường: Hội chứng Down: tế bào dòng tinh bất sảnhoàn toàn hoặc không trưởng thành Nồng độ LH và FSH trong máu của bệnhnhân tăng cao [1], [11]

+ Người ta cũng tìm thấy những bất thường về NST ở đàn ông đã sinhsản mà không mắc các hội chứng trên Sự lệch bội của các NST của tế bàosinh dưỡng kết hợp với số lượng tinh trùng ít [13], [11], [14]

+ Bất thường về cấu trúc NST: Sự gián đoạn quá trình sinh tinh có thể

do đột biến gen gây nên Người ta ước tính có khoảng 2000 gen có liên quanđến sự sinh tinh, phần lớn chúng có mặt trên NST thường, và khoảng 30 gen

có mặt trên NST Y Kết quả những nghiên cứu hiện đại về di truyền phân tửchi rõ việc mất đoạn trong vùng AZF sẽ gây tật không có tinh trùng hoặc íttinh trùng [22],[23], [24]

* Suy giảm tinh trùng do tổn thương tinh hoàn

- Tật không tinh hoàn hai bên: Đây là bệnh của những người mang gen

được xác định là nam giới (Đôi NST giới tính XY) nhưng không sờ thấy tinhhoàn Các bệnh nhân này thường có LH và FSH trong máu cao [13], [14].

- Tật tinh hoàn không xuống bìu: Không sờ thấy tinh hoàn 1 hoặc 2bên trong bìu Bệnh chiếm khoảng 3% ở trẻ sơ sinh nhưng vẫn mang đầy đủtính cách đần ông Khi trẻ một năm, tỷ lệ bệnh giảm xuống còn 1% và đếntuổi trưởng thành chỉ còn 0,8%, như vậy nếu bị bệnh này thì sau 1 tuổi tinhhoàn khó có thể tiếp tục đi xuống bìu [13], [14]

- Giãn tĩnh mạch thừng tinh: Người ta cho rằng bệnh này có thể gâysuy giảm tinh trùng do làm tăng nhiệt độ tại bìu Nhiệt độ cao đã ảnh hưởngtới sinh tinh và chất lượng tinh dịch [13], [14]

* Suy giảm tinh trùng do một số nguyên nhân khác

- Do chế độ ăn uống thiếu Kẽm, vitamin A, vitamin E, vitamin C,

vitamin B gây tổn thương hoặc thoái hóa tinh trùng; một số acid béo, acidamin có thể ảnh hưởng trực tiếp lên tinh hoàn gây giảm sinh tinh [11], [14].Gần đây nhiều quan điểm cho rằng các thức ăn ngày nay thường chứa nhiềucác gốc hóa học có tính estrogen yếu, nếu tích tụ lâu ngày, có thể ức chế sinhtinh [11], [14]

- Nhiễm khuẩn: Một số bệnh như viêm tinh hoàn do quai bị, viêm tinhhoàn, viêm mào tinh hoàn, viêm đường sinh dục do lao, giang mai, Clamydia,Mydoplasma, E.coli gây biểu mô tinh bị thương tổn hay hủy hoại hoàn toàn dotác động trực tiếp của nhiễm khuẩn, phản ứng viêm, tăng nhiệt độ hay do phảnứng miễn dịch sau khi hàng rào máu-tinh hoàn bị phá hủy [1], [25], [11], [14]

- Nhiệt độ: Môi trường làm việc nóng ẩm, mặc quần bó chặt làm tăngnhiệt độ vùng tinh hoàn và mào tinh hoàn ngang với nhiệt độ cơ thể sẽ làmquá trình sinh tinh bị ngưng lại, cũng như ảnh hưởng đến quá trình trưởngthành của tinh trùng khi đi qua mào tinh hoàn [13], [25], [11], [14] Số lượng,

độ di động, hình thái tinh trùng giảm sau sốt cao Ngoài ra, nhiệt độ cao còngây tổn thương DNA của tinh trùng [1]

- Miễn dịch: Khi có sự xâm hại hàng rào máu-tinh hoàn sau khi chấn

thương, viêm mào tinh hoàn hoặc tắc ống dẫn tinh, các hành vi giaọ hợp bấtthường , làm tinh trùng và các sản phẩm thoái hóa của nó xuất hiện trongmáu sẽ phát động hệ thống miễn dịch sinh kháng thể chống tinh trùng làm bấtđộng tinh trùng hoặc kết dính tinh trùng Nếu người vợ có kháng thể chốngtinh trùng, tinh trùng sẽ bị kết dính trong âm đạo mà không xuyên qua chấtnhầy cổ tử cung vào tiếp cận với trứng để thụ thai Tỉ lệ vô sinh do kháng thểchống tinh trùng trong huyết thanh từ 2-6% [26], [14].

sa nặng, nghiện heroin, cocain, một số hóa chất: thuốc trừ sâu diệt cỏ (DBCP,chlordecone, ethylene dibromide), dioxin, một số kim loại nặng như chì, thủyngân làm giảm sinh tinh và gây dị dạng tinh trùng Tiếng ồn cường độ cao làmgiảm chất lượng tinh trùng [13], [27], [28],[29], [14]

- Tia X, các tia phóng xạ và hóa chất: Đa số các tế bào dòng tinh bị các

hoá chất chống ung thư ức chế ở pha tổng hợp tế bào và phân bào Tinhnguyên bào trong giai đoạn phân chia rất nhạy cảm với phóng xạ, nên làmgiảm sinh tinh Phóng xạ có thể gây đột biến NST và gây nên những bấtthường cho thế hệ sau [1], [11], [14]

- Suy giảm tinh trùng do mắc bệnh toàn thân: Bệnh urê máu cao sẽ làmgiảm ham muốn tình dục, gây rối loạn cương dương, chứng to vú, thương tổnquá trình sinh tinh, ở bệnh nhân có bệnh lý ác tính, sinh tinh thường giảmmạnh hoặc ngưng hoàn toàn, chủ yếu do tác động của các phương pháp điềutrị như xạ trị, hóa chất [1], [11], [14]

- Các thuốc điều trị các bệnh lý nội khoa gây suy giảm tinh trùng: Một

số thuốc điều trị nội khoa có tác dụng làm giảm sinh tinh: Corticoid hoặcandrogen gây ức chế tuyến yên, có thể ức chế sinh tinh và teo tinh hoàn

Cimetidine ức chế cạnh tranh với androgen, ức chế sinh tinh, colchichine

ức chế trực tiếp lên quá trình sinh tinh [1], [11], [14]

- Độ pH của tinh dịch: Tinh trùng thích hợp và hoạt động mạnh ở môi

trường trung tính hoặc hơi kiềm Trong môi trường acid nhẹ, hoạt động của

tinh trùng sẽ giảm đi Trong môi trường acid mạnh, tinh trùng bị tiêu diệt [1],[11], [14].

- Stress: Căng thẳng tinh thần kéo dài làm giảm khả năng sinh sản tinhtrùng [16] Stress về oxy hóa đã được thừa nhận rộng rãi là nguyên nhân của

sự khiếm khuyết về chức năng tinh trùng, ảnh hưởng đến cả khả năng sinh sảnlẫn sự toàn vẹn của DNA trong nhân tinh trùng [1], [14]

1.1.4 Cấu tạo Tinh trùng

Tinh trùng được tạo ra ở tinh hoàn, mỗi tinh trùng mang 23 nhiễm sắcthể, tức là một nửa số nhiễm sắc thể để tạo thành con người (23 cặp NST) nên

nó được gọi là tế bào đơn bội Bình thường tinh trùng dài khoảng 60m, gồm

3 phần: đầu, cổ, đuôi Nhờ có đuôi hình roi nên tinh trùng có thể di chuyểnđược 1-3mm/phút [1]

http://samcau.vn/wp-content/uploads/2017/09/hinh-1.jpg )

* Đầu

Chứa nhân ở phần phình Đoạn 2/3 trước nhân được phủ lên bởi túi cựcđầu hình mũ; thành túi cấu tạo bởi hai màng kép gồm hai lá ngoài và trong;

lòng túi chứa nhiều enzym có tác dụng tiêu huỷ các chướng ngại vật baoquanh trứng đã chín rụng xuống mở đường cho tinh trùng tiến vào bào tươngcủa trứng để thụ tinh; những enzym này là hyaluronidase, neuramidase và cácprotease khác Ở lá ngoài màng kép định danh giới túi cực đầu và ở lớp bàotương mỏng chen vào giữa lá ấy với màng tế bào có một loại protein đặc hiệu

có tác dụng dính kết đầu tinh trùng vào màng trong suốt của trứng nguyênphát [1], [10], [11]

Ở lá trong màng kép tạo nên túi cực đầu có một loại protein khác gọi làprotein gắn vào trứng thứ phát có tác dụng gắn lá trong màng kép này vớimàng trong suốt bọc quanh trứng tạo ra sự thụ tinh có tính đặc hiệu cho riêngtừng loài động vật Nghĩa là trứng chín được thụ tinh bởi tinh trùng chỉ đượcthực hiện ở những động vật cùng loài [1], [10], [11]

* Cổ

Theo hướng từ phía đầu xuống đuôi có cấu trúc như sau: Dài 2m, hốlõm gọi là hố cắm (implantation fossa), đáy hố hướng về phía đầu tinh trùng,thành hố do màng nhân gấp lại Một tấm đáy nằm ở đáy hố, cấu tạo bởi mộtlớp mỏng chất không hình đậm đặc với dòng điện tử Tiểu thể trung tâm gầnnằm phía dưới tấm đáy 9 cột chia đoạn xếp thành hình ống 9 sợi đặc nối tiếpvới 9 cột chia đoạn và đi về phía đuôi tinh trùng [1], [10], [11]

- Những mitochondri thưa thớt xếp song song với dây trục, có chừng 9mitochodri vây quanh sợi trục

- Dây trục nằm ở trục dọc và chảy suốt từ cổ đến chỗ tận cùng của đuôitinh trùng

* Đuôi

Dài khoảng 55m, chia làm 3 đoạn: đoạn trung gian, đoạn chính, đoạncuối Đoạn trung gian có dây trục nằm giữa, 9 sợi đặc bao mitochondri đượctạo nên bởi các mitochondri xếp nối tiếp nhau thành những vòng xoắn theo

kiểu trôn ốc, cuốn xung quanh dây trục và một lớp bào tương mỏng bọcngoài, ngoài là màng tế bào Đoạn chính từ trung tâm ra ngoạỉ vi có dây trục,

9 sợi đặc, bao xơ cấu tạo bởi những tổ chức xơ xoắn lại với nhau Bao xơ cóhai chỗ dày lên đối xứng với nhau qua trục dọc tạo thành hai cột dọc Càng vềphía dưới đuôi tinh trùng hình ảnh cấu tạo của cột dọc càng mờ và bao xơcàng mỏng Đoạn cuối, trục dọc và bao ngoài là màng tế bào [1], [10], [11].Toàn bộ quá trình sản sinh tinh trùng từ tế bào mầm (tinh nguyên bàonguyên thuỷ) thành tinh trùng mất khoảng 64 ngày [1], [10], [11]

1.1.5 Sự thụ tinh

Sự thụ tinh là quá trình kết hợp của hai giao tử đơn bội: giao tử đực(tinh trùng) và giao tử cái (noãn) để tạo thành một tế bào mới là hợp tử Tếbào mới được hình thành này có khả năng phát triển đặc biệt để trở thành một

cá thể hoàn chỉnh [1], [11], [14]

Hình 1.2 sự phát triển của thai nhi theo từng giai đoạn

( theo-tung-giai-doan.jpg )

http://image.hoc247.net/fckeditor/upload/images/su-phat-trien-cua-thai-nhi-1.1.6 Chẩn đoán suy giảm tinh trùng nam giới

Xét nghiệm tinh dịch đồ là chỉ số và là bước quyết định để đánh giáxem bệnh nhân có bị suy giảm tinh trùng hay không

1.1.6.1 Xét nghiệm tinh dịch đồ

- Bệnh nhân xét nghiệm tinh dịch đồ khi đã kiêng xuất tinh 3 - 5 ngàykhông giao hợp để cho kết quả chính xác nhất, lấy tinh dịch đúng nguyên tắctại phòng xét nghiệm và thử ngay

Hiện nay đa phần các cơ sở khám và điều trị đều áp dụng tiêu chí chẩnđoán tinh dịch đồ theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm

2010 và năm 1999 để làm giá trị tham chiếu

Bảng 1.1 Những chỉ số kết quả tinh dịch đồ bình thường theo tiêu chuẩn

A + B ≥ 50

PR ≥ 32Hoặc

Chú thích: PR Di chuyển tiến tới, NP Di chuyển không tiến tới

Bảng 1.2 Suy giảm tinh trùng được chẩn đoán theo các

chỉ tiêu WHO 2010 [3]

(1) Oligo zoospermia (Tinh trùng ít) Mật độ tinh trùng < 15 triệu/ml(2) Astheno zoospermia (Tinh trùng

(3) Terato zoospermia (Hình thái tinh

trùng bình thường) Tỷ lệ tinh trùng bình thường < 04%(4) Oligoastheno zoospermia (Ít và Phối hợp (1) và (2)

(5) Oligoterato zoospermia (Ít và hình

thái bình thường ít) Phối hợp (1) và (3)

(6) Asthenoterato zoospermia (Yếu và

hình thái bình thường ít) Phối hợp (2) và (3)

(7) Oligoasthenoterato zoospermia (Ít,

yếu và hình thái bình thường ít) Phối hợp (1), (2), (3)

1.1.6.2 Một số xét nghiệm khác để chẩn đoán nguyên nhân suy giảm tinh trùng.

* Xét nghiệm sinh hoá tinh dịch

Túi tinh tiết ra fructose là nguồn cung cấp năng lượng chính cho tinhtrùng hoạt động, trong khi tuyến tiền liệt chứa phosphatase acid và kẽm, màotinh hoàn chứa cartinin Dựa vào các đặc điểm này có thể chẩn đoán tắc ởđoạn nào

Bảng 1.3 Một số kết quả xét nghiệm bình thường trong tinh dịch [30],

[31], [32], [33], [34], [35].

Acid phosphatase > 200 IU/trong 1 lần xuất tinh

Carnitine 390-1830 nanomol/llần xuất tinh

Citric acid > 52 mol/l lần xuất tinh

Fructose >13 mol/1 lần xuất tinh

a-glucosidase > 20 mol/1 lần xuất tinh

Kẽm > 2,4 mol/1 lần xuất tinh

Fructose do túi tinh tiết ra dưới tác dụng của nội tiết tố androgen.Fructose là nguồn năng lượng chính của tinh trùng, đảm bảo sự sản sinh, pháttriển, khả năng sống và di động của tinh trùng Nồng độ fructose trong tinhdịch đánh giá chức năng hoạt động của túi tinh Fructose giảm có liên quanvới bất thường về cấu trúc, số lượng tinh trùng, chức năng túi tinh và ống dẫntinh [35] Ngoài ra, viêm tuyến tiền liệt cũng là một nguyên nhân làm giảmnồng độ fructose trong tinh dịch

Kẽm bình thường trong tinh dịch có nồng độ từ 3,0 - 15,0 g/l, nó có vai tròtrong phát triển của tinh hoàn, tiền liệt tuyến và khả năng di động của tinh trùng

[36] Kẽm có liên quan đến sự giãn xoắn của chất nhiễm sắc trong nhân [37] và

ổn định cấu trúc NST của tinh trùng [38], nó tham gia vào quá trình tổng hợptestosterone tại tế bào Leydig [39] Thiếu kẽm gây giảm khả năng sinh sản ởnam [40]

α-glucosidase là một enzym trong tinh dịch, nó giảm có ý nghĩa thống kê

ở những nam giới vô sinh [41] α-glucosidase còn liên quan đến độ di động,mật độ tinh trùng và nồng độ androgen trong huyết thanh [42]

Trong tinh dịch, phosphatase có 2 dạng: phosphatase acid và phosphatasekiềm Tăng hoạt tính của phosphatase acid liên quan chặt chẽ đến giảm mật

độ tinh trùng [41], [43] Những nghiên cứu mới đây trên động vật chứng minhphosphatase kiềm giảm rõ rệt khi tắc ống dẫn tinh [44]

Acid citric: Cùng với fructose, acid citric cũng được chứng minh vai tròquan trọng trong sự di động cũng như độ tập trung của tinh trùng [45]

* Xét nghiệm kháng thể chống tinh trùng

Xét nghiệm kháng thể kháng tinh trùng: Kháng thể kháng tinh trùng cóthể tác động đến sinh sản bằng cách bất động tinh trùng hoặc kết dính tinh trùng.Khi nồng độ kháng thể kháng tinh trùng trong huyết tương của nam giới có hiệugiá cao thì hiện tượng vô sinh càng rõ ràng Tỷ lệ vô sinh nam giới có kháng thểkháng tinh trùng 1 - 6% Nhiều tác giả cho rằng, trong các nguyên nhân gây vôsinh nam thì đối với nguyên nhân miễn dịch nên được khuyến cáo xét nghiệmkháng thể kháng tinh trùng như một xét nghiệm thường quy để đánh giá mốitương quan nguyên nhân miễn dịch sinh sản nam [1], [46], [47], [48]

* Xét nghiệm tìm nguyên nhân vi sinh vật gây bệnh

Clamydia, Mydoplasma, E.coli là nguyên nhân thường gặp [1],[14]

* Xét nghiệm nội tiết tố máu

Nên xét nghiệm đầy đủ cả 5 yếu tố: LH, FSH, prolactin, Estradiol, testosteron.Xét nghiệm này rất cần thiết để xác định chẩn đoán nguyên nhân [46],[49]

* Xét nghiệm di truyền học

Hiện nay, có 3 xét nghiệm được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán vô sinhnam là phân tích nhiễm sắc thể, xét nghiệm mất đoạn nhỏ trên nhiễm sắc thể Y

và lai huỳnh quang tại chỗ Phân tích nhiễm sắc thể đồ và xét nghiệm mất đoạnnhỏ trên nhiễm sắc thể Y được chỉ định ở những bệnh nhân có mật độ tinh trùng

<5x106 /ml Điều quan trọng là phải tư vấn di truyền bởi các bệnh nhân khuyếtđoạn nhiễm sắc thể Y thường di truyền cho thế hệ con [46]

- Xét nghiệm phân tích nhiễm sắc đồ: Phân tích NST và lập karyotyp đểphát hiện xem có bất thường về số lượng hay cấu trúc NST có khả năng gây

vô tinh hoặc thiểu tinh hay không [46],[50],[51]

- Xét nghiệm phân tử: Phát hiện mất đoạn NST Y nhằm phát hiện nhữngmất đoạn AZFa,b,c,d trên nhánh dài NST Y; xác định đột biến các gen nhưCFTR dẫn đến rối loạn sản xuất protein CFTR chức năng gây mất chức năngcủa ống dẫn tinh và không có tinh trùng [52],[53] Bệnh nhân bị đột biến mấtđoạn tại vị trí AZFc 100% vô tinh Những đột biến mất đoạn cũng có thể để lạihậu quả là có cơ quan sinh dục không rõ ràng hoặc bị nữ hóa hoặc vẫn có cơquan sinh dục nam nhưng khả năng sinh sản giảm hay đột biến gen mã hóaenzym chuyển hóa xenobiotics [46]

- Xét nghiệm đứt gãy DNA (halosperm) với những trường hợp có bấtthường hình thái cao, độ di động kém, sảy thai và thai lưu nhiều và vô sinhkhông rõ nguyên nhân Nhiều nghiên cứu cho thấy đứt gãy DNA có liên quanđến bất thường hình thái tinh trùng [46],[54] DFI cao là một trong nhữngnguyên nhân dẫn đến chất lượng phôi kém, hỏng thai tự nhiên và ảnh hưởngđến tỷ lệ thành công của hỗ trợ sinh sản [55]

- Kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ: Phát hiện các chuỗi DNA đặc hiệu ởtrong nhân tinh trùng đã được tháo xoắn [46] Kỹ thuật này vẫn còn hạn chế

do chi phí cao và sự dao động trong kết quả

* Xét nghiệm đo gốc tự do trong tinh dịch

Với những trường hợp tinh trùng di động kém và bất thường hình tháitinh trùng nhiều Gốc tự do quá nhiều gây tổn thương màng tinh trùng, do đólàm giảm khả năng di động và khả năng thụ tinh của tinh trùng [14]

1.1.6.3 Thăm khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh

* Xác định thể tích và mật độ tinh hoàn

Các ống sinh tinh chiếm khoảng 70% đến 80% thể tích của tinh hoàn

Do vậy thể tích tinh hoàn được cho là có mối liên quan đến sự sinh tinh trùng[56] Việc đo thể tích tinh hoàn được chính xác cũng là cách để đánh giá chứcnăng tinh hoàn

Vào năm 1966, Andreas Prader, một bác sĩ chuyên về nội tiết nhi khoacủa Trường ĐH Zurich, Thụy Sĩ, đã giới thiệu loại thước y khoa dùng để đothể tích tinh hoàn, giới chuyên môn gọi là thước đo tinh hoàn Prader

Prader bao gồm một chuỗi 12 thỏi hình quả trứng, với kích thước giatăng dần từ 1 đến 25mm Các bác sĩ chuyên khoa còn gọi nó là “quả banh củaPrader - Prader’s ball”, “chuỗi hạt nội tiết - endocrine rosary”

Thước Prader được dùng để xác định một cách chính xác thể tích tinhhoàn của bệnh nhân Sự khác nhau về độ lớn của tinh hoàn với các thông sốtrưởng thành khác sẽ đưa ra các manh mối quan trọng về các loại bệnh khácnhau Theo một số tác giả, việc đo đạc thể tích tinh hoàn có giá trị trong việc

chẩn đoán bệnh vô sinh Thể tích tinh hoàn là một thông số đặc biệt cho phépước lượng số lượng và khả năng hoạt động của các ống sinh tinh.

Theo các nhà chuyên môn, tinh hoàn nằm trong bìu và tinh hoàn bên tráithường xuống thấp hơn bên phải Ở người phương Tây, tinh hoàn thường có kíchthước: dài (L): 35-50mm, rộng (W): 25-35mm, chiều cao (H): 15-25mm Thểtích của tinh hoàn còn được tính bằng công thức V = L x W x H x 0,52 Ở ngườiđàn ông bình thường, thể tích tinh hoàn ít nhất là 20ml Cần chú ý người Châu Á

có thể tích tinh hoàn nhỏ hơn Tại Việt Nam người trưởng thành là 17,2 ± 5,4ml[46]

Phương pháp đo thể tích tinh hoàn ngoài việc sử dụng thước đo tinhhoàn Prader còn dùng phương pháp đo bằng compa đo ngoài hoặc đo trênsiêu âm Siêu âm bìu giúp đo thể tích tinh hoàn tương đối chính xác nhưngkhó khảo sát được mào tinh Do đơn giản và thuận tiện nên chuỗi hạt Praderthường được sử dụng nhiều hơn

Siêu âm tinh hoàn cần chú ý: Đo 3 chiều kích thước của tinh hoàn đểtính ra trọng lượng, quan sát hình ảnh đường dẫn tinh và túi tinh, hình ảnhtuyến tiền liệt và xác định tình trạng dãn mạch tinh

* Xác định giãn tĩnh mạch tinh

Giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) (Varicocele): Là tình trạng giãn hệ thốngtĩnh mạch tinh (bao gồm tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh sau và tĩnhmạch tinh bìu).GTMT phải có liên quan tới tinh dịch đồ bất thường mới đượcxem là nguyên nhân gây nên vô sinh Nếu bệnh nhân có tinh dịch đồ bìnhthường thì GTMT không được xem là nguyên nhân gây SGTT vì rõ ràng làkhi điều trị cũng không giúp cải thiện khả năng sinh sản của bệnh nhân.GTMT lâm sàng là tình trạng giãn xoắn của tĩnh mạch tinh có thể phát hiệnbằng thăm khám, quan sát bằng mắt thường qua da bìu, hay dùng nghiệmpháp Valsalva GTMT dưới lâm sàng (subclinical) chỉ có thể phát hiện bằngbiện pháp cận lâm sàng (Comhaire, Mahmoud 2006)

Giãn tĩnh mạch tinh thường được chia làm 3 độ khi khám lâm sàng:

- Độ I: GTMT nhẹ (nhỏ, sờ thấy khi làm nghiệm pháp Valsava) Nhiềukhi sờ nắn chỉ thấy thừng tinh dày hơn bình thường khi bệnh nhân đứng vàmất đi khi bệnh nhân nằm.

- Độ II: GTMT ở mức độ trung bình, dễ phát hiện thấy khi sờ nắn thừngtinh, kích thước thường từ 1 - 2 cm Sờ nắn thấy thừng tinh dày, nhiều tĩnh mạchdãn, dày, mềm, có thể sờ thấy không cần làm nghiệm pháp Valsava)

- Độ III: GTMT rộng (giãn to, có thể quan sát rõ tĩnh mạch nổi ngoằnngèo qua da bìu, dễ phát hiện thấy), và dưới lâm sàng khi chỉ phát hiện quasiêu âm doppler/đo nhiệt độ bìu

Giãn tĩnh mạch tinh được cho là một trong những nguyên nhân phổbiến nhất của vô sinh nam, mặc dù GTMT vẫn xuất hiện ở các trường hợp cócon hoặc tinh dịch đồ bình thường [57] Các tác giả này không tìm thấy mốiliên quan giữa GTMT và bất thường về các chỉ số tinh dịch đồ hay khả năngsinh sản

Theo Irvine (2002), thì GTMT gặp từ 5 đến 25% ở nam giới khỏe mạnh[58] GTMT ở bên trái chiếm tới 90%, trong khi ở bên phải chỉ 10% GTMT

có nhiều hậu quả, trong đó nhiệt độ cao tại tinh hoàn là điều đáng chú ý TheoWHO, GTMT xảy ra ở 11,7% nam giới có tinh dịch đồ bình thường và ở25,4% nam giới có tinh dịch đồ bất thường Hơn 80% trường hợp GTMTkhông bị vô sinh nhưng 35%-40% nam giới vô sinh nguyên phát bị GTMT,69%-81% nam giới vô sinh thứ phát bị bệnh này [1], [14]

Nhiều tác giả cho rằng GTMT có liên quan đến chất lượng tinh trùngkhông bình thường và phương pháp điều trị thích hợp sẽ cải thiện được chấtlượng tinh trùng ở những bệnh nhân này [58], [59]

1.1.7 Các phương pháp điều trị SGTT theo YHHĐ

Do nguyên nhân gây SGTT phức tạp và thường xen kẽ nhau nên cầnthiết phải chỉ định đúng lúc, kết hợp điều trị nội khoa, ngoại khoa và cácphương pháp hỗ trợ sinh sản để tăng tỉ lệ có con [1], [14], [35], [46]

1.1.7.1 Điều trị nội khoa

Các chỉ định điều trị nội khoa SGTT ở những trường hợp không rõ

nguyên nhân hoặc không do nguyên nhân thực tổn.

* Các thuốc điều trị SGTT thường dùng:

- Các thuốc chống oxy hoá:

Trong cơ thể phản ứng oxy hóa tạo ra các gốc tự do, những gốc tự donày gây lão hóa tế bào và gây ra những tổn thương cho tế bào đặc biệt là phân

tử DNA Tinh trùng nhạy cảm với các tổn thương oxy hóa do có lượng lớn

mỡ không bão hòa trên màng tinh trùng Người ta cũng thấy rằng có sự liênquan giữa tổn thương do quá trình oxy hoá DNA ở tinh trùng và hiện tượng

vô sinh nam Một số chất có tác dụng chống oxy hóa đã được đề cập để điềutrị SGTT [46],[60]:

Glutathion: Lenzi A và cs đã dùng glutathion (600mg/ngày tiêm tĩnh

mạch 2 tháng) để điều trị 11 bệnh nhân SGTT, thấy sau 30-60 ngày điều trị sốtinh trùng khỏe tăng lên rõ rệt Theo các tác giả, có thể ứng dụng glutathion

để điều trị các trường hợp SGTT [1]

L-arginin: Nếu dùng arginin có thể làm tốt hơn chất lượng của quá trình

sinh tinh L-arginin hcl có thể cải thiện khả năng chuyển động của tinh trùng

Ngoài ra còn dùng Kẽm, vitamin c, vitamin E, bêta- caroten, silen, folate, N-acetyl cysteine, Astaxanthin (một carotenoid có đặc tính chống oxy hóa mạnh [46],[61].

Androgen: hiện nay thường dùng liều thấp kéo dài Các dạng sử dụng là

andriol testocaps, mesterolone, testosterone undecanoate [46], [62], [63]

Kháng estrogen tại receptor: nhiều tác giả đề nghị sử dụng clomiphen

citrate hoặc tamoxifen Đã có những nghiên cứu chứng minh có tác dụng tăngsinh tinh và tỉ lệ có thai nhưng chưa rõ ràng [46], [63], [64]

- Suy giảm tinh trùng do bất thường nội tiết:

Sử dụng phương pháp bổ sung nội tiết tố trong các trường hợp suy tinhhoàn thứ phát do thiếu gonadotropin, có thể điều trị bằng GnRH theo chu kỳ,FSH phối hợp LH, hoặc hCG và hMG [1], [46], [65], [66].

Trường hợp SGTT do prolactin huyết tương cao, dùng bromocryptine5- l0mg/ngày để ức chế prolactin [1], [46], [67]

Sử dụng clomiphen citrate hoặc tamoxifen khi estradiol tăng cao Doclomiphen citrate có tác dụng kháng estrogen tại receptor nên làm tăng nhẹgonadotropin nội sinh, LH tăng kích thích tế bào Leydig làm tăng sản xuấttestosteron FSH và testosteron tăng nên làm tăng sinh tinh trùng Ngoài ra,clomiphen làm tăng nồng độ kẽm và magie trong tinh dịch nên làm tăng diđộng tinh trùng [1],[46]

- Suy giảm tinh trùng do các rối loạn về chức năng tình dục: xuất tinhngược dòng: dùng thuốc hoặc phóng bế đám rối cùng để điều trị rối loạn xuấttinh [46]

* Một số nguyên nhân khác:

Corticoid trong vô sinh do miễn dịch Dùng kháng sinh trong cáctrường hợp viêm nhiễm: lao, lậu, chramydia: trimethoprim, sulphamethazol,amoxicilin, fluroquinolon

1.1.7.2 Tư vấn di truyền, phòng và điều trị bệnh nhân suy giảm tinh trùng

Vô sinh do SGTT hiện nay là một vấn đề ngày càng nhận được sự quantâm của xã hội Có rất nhiều nguyên nhân gây ra, do đó việc chẩn đoánnguyên nhân là vô cùng quan trọng, nó ảnh hưởng đến hướng điều trị và kếtquả điều trị Tuy nhiên mỗi loại vô sinh do SGTT lại có biện pháp điều trị, xử

lý khác nhau Nếu điều trị đúng, kịp thời, có thái độ xử trí thích hợp thì ngay

cả các trường hợp vô sinh nguyên nhân do di truyền vẫn có thể có các hướngđiều trị hiệu quả Nếu điều trị không đúng thì tác hại của việc điều trị cũng đểlại những hậu quả không nhỏ, làm cho tình trạng vô sinh nặng lên Việc tuânthủ điều trị và phối hợp của người bệnh có giá trị không nhỏ vào việc điều trị,

dự phòng tình trạng vô sinh

Với trường hợp tinh dịch đồ bất thường: Tùy loại bất thường do độ diđộng, bất thường do hình thái, do tốc độ di chuyển của tinh trùng mà cónhững tư vấn và xét nghiệm hỗ trợ để kiểm tra và đánh giá chất lượng tinhtrùng, từ đó góp phần cải thiện chất lượng tinh dịch Phối hợp tư vấn cho bệnhnhân chế độ điều trị cũng như chế độ ăn uống sinh hoạt hợp lý, phù hợp vớitừng loại.

Với những trường hợp bất thường cơ quan sinh dục ngoài: Cần tiếnhành điều trị các bất thường này hay kết hợp với điều trị các bệnh di truyền từ

đó nâng cao sức khỏe sinh sản cho người bệnh Ví dụ: Giãn tĩnh mạch thừngtinh đơn thuần có thể phẫu thuật hoặc điều trị nội khoa tùy từng loại…

Với trường hợp bất thường nhiễm sắc thể hoặc DNA: tùy vào nhữngloại bất thường di truyền khác nhau mà đưa ra những lời khuyên di truyềnkhác nhau Đối với loại này, có những loại có thể điều trị được, có những loạikhông điều trị được Nhiệm vụ của tư vấn di truyền là đưa ra những lờikhuyên, những nguy cơ… để bệnh nhân quyết định hướng đúng đắn nhất.Trong trường hợp mất đoạn nhỏ trên NST Y như mất đoạn AZFa hoặc mấtAZFb khả năng có tinh trùng là gần như không có kể cả lấy tinh trùng từ tinhhoàn Do vậy việc xin tinh trùng để thụ tinh là vấn đề cần đặt ra cho bệnhnhân Trong trường hợp nhẹ: mất đoạn AZF c và AZF d phần lớn nam giới cótinh trùng trong tinh dịch hoặc lấy được từ tinh hoàn để điều trị bằng kỹ thuậtIVF/ICSI Có 2 điểm cần lưu ý cho bệnh nhân loại này là phải thông tin cho

họ nếu họ có con trai thì con trai sẽ thừa hưởng đột biến mất đoạn ở bố, đồngthời theo kết quả nghiên cứu của một số tác giả thì những người nam có độtbiến mất đoạn chất lượng tinh dịch của họ thường có xu hướng suy giảm theotuổi, nên nếu bệnh nhân chưa lấy vợ thì thậm chí có điều kiện thì kiểm trahormone kích tố nam ở tuổi dậy thì, đồng thời nếu có tinh trùng thì cần bảoquản tinh trùng đông lạnh ở tuổi mới trưởng thành trước khi tinh trùng của họ

có thể bị suy giảm theo tuổi [46],[51]

Ngoài ra, tư vấn về điều chỉnh lối sống như: Chế độ ăn và luyện tập thểthao, sinh hoạt tình dục điều độ, tránh stress là những vấn đề không thể thiếu

trong việc nâng cao sức khỏe sinh sản nói chung và chất lượng tinh dịch nóiriêng [46],[68].

1.1.7.3 Điều trị bằng phẫu thuật

Trong một số bệnh gây ảnh hưởng tới đời sống tinh trùng cần phải tiếnhành phẫu thuật như: giãn tĩnh mạch thừng tinh, tinh hoàn lạc chỗ, nước màngtinh hoàn hoặc thoát vị bẹn Phẫn thuật kết nối trong các trường hợp vô tinh trùng

do tắc nghẽn: nối ống dẫn tinh hay nối ống dẫn tinh - mào tinh [1],[14],[69]

Đối với bệnh nhân vô tinh trùng, điều trị theo bốn bước sau: bước 1:điều trị nội tích cực cho hồi tinh; bước 2: chọc hút mào tinh hoàn xem có tinhtrùng không; bước 3: chụp ống dẫn tinh; bước 4: mổ nối ống dẫn tinh hay ốngdẫn tinh-mào tinh trong trường hợp tắc, nếu có tinh trùng sẽ làm ISCI [1]

1.1.7.4 Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản điều trị vô sinh nam do SGTT

Gồm ba kỹ thuật chính: IUI, IVF, ICSI

- Phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI): Đưa một thể tíchnhỏ tinh trùng đã được chọn lọc bằng kỹ thuật lọc rửa tinh trùng bơm vào buồng tửcung gần thời điểm rụng trứng Thường phối hợp với kích thích buồng trứng và gâyphóng noãn chủ động bằng hCG [11], [14], [46]

- Phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi vào buồng tửcung (IVF): Chọc hút một hoặc nhiều trứng đã trưởng thành từ buồng trứng, chothụ tinh với những tinh trùng di động tốt sau lọc rửa và để vào tủ cấy Thụ tinhxảy ra khi có hiện tượng tinh trùng xâm nhập vào trứng, chuyển phôi phát triểntốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi Tỉ lệ có thai25% cho một chu kỳ [11], [14], [46]

- Phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI): Tỉ lệ thụ tinhkhoảng 70-80%, tỉ lệ có thai 35-40% Các bước giống IVF, chọn từng tinhtrùng có di động và hình dạng bình thường ở độ phóng đại 200 lần, tiêm thẳngvào trứng [11], [14], [46]

1.2 QUAN ĐIỂM CỦA Y HỌC CỔ TRUYỀN VỀ TINH TRÙNG, SUY GIẢM TINH TRÙNG VÀ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SGTT

1.2.1 Quan niệm của YHCT về quá trình tạo tinh, các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình tạo tinh

1.2.1.1 Tinh theo quan niệm của y học cổ truyền

Tinh gồm hai loại (Tinh tiên thiên và Tinh hậu thiên), là vật chất cơ bản đểcấu tạo nên cơ thể và dinh dưỡng cơ thể Trong quá trình phát triển cơ thể, tinhluôn luôn bị tiêu hao và cũng thường xuyên được tỳ vị bổ xung để duy trì hoạt

động sống Cả hai loại tinh đều tàng ở tạng thận [70],[71], [72], [73], [74].

* Tinh tiên thiên:

Là thứ cùng đến với sự sống, bẩm thụ và tiên thiên, có được trong sựgiao hợp của nam nữ, là nguồn gốc để sinh tồn nòi giống nên còn gọi là tinhtiên thiên, nguyên tinh, chân tinh hay tinh sinh dục

* Tinh hậu thiên:

Là vật chất tinh hoa, có nguồn gốc từ thức ăn do vị thu nạp, nhờ tỳ vậnhóa để các tạng hấp thu trong quá trình hoạt động Tinh hậu thiên là vật chấtnuôi dưỡng cơ thể, làm cơ sở cho sinh mạng tồn tại và hoạt động, nên còn gọi

là tinh dinh dưỡng, còn dư thừa thì giữ lại ở thận

Giữa tinh tiên thiên và tinh hậu thiên có mối quan hệ gắn kết chặt chẽ

và tác động qua lại với nhau, dựa vào nhau mà tồn tại

1.2.1.2 Tạng thận và mệnh môn

Tàng tinh là công năng quan trọng của thận, thận là cái bể của tinh Từ sựsinh trưởng và phát dục của cơ thể, cho đến sự sinh đẻ để duy trì nòi giống đều làchức phận của thận tinh Vì tinh tàng ở thận, nên tác dụng của tinh tiên thiên

được Nội kinh gọi là thận khí và “thận là gốc của tiên thiên” Sách Tố Vấn nói

con trai từ lúc sinh ra đến 8 tuổi thiên quý chưa đến, không có giới tính, khôngsinh được con vì tinh khí chưa đủ, âm dương chưa cân bằng lúc này thận khíthực, tóc tốt thay răng Đến 16 tuổi thận khí thịnh thiên quý đến, tinh khí đầy đủ,

âm dương hòa hợp và có thể tiết ra được, nếu giao hợp với nữ thì có thể sinhcon Đến 24 tuổi thận khí điều hòa, gân xương cứng mạnh, răng khôn mọc, sinh

trưởng phát dục đến cực độ Đến 40 tuổi thận khí bắt đầu suy kém, 48 tuổidương khí ở phần trên suy kém, tóc điểm bạc Đến 56 tuổi can khí suy kém, gânmạch hoạt động kém, thiên quý khô cạn, tinh khí suy giảm, thận tạng suy yếu.Đến 64 tuổi răng tóc rụng, hình thể suy kiệt, thiên quý cạn, không có khả năng

Mệnh môn có quan hệ chặt chẽ với thận, điều 36 sách Nạn kinh viết

“Thận có hai quả, nhưng không phải là thận cả Bên phải gọi là thận, bên tráigọi là mệnh môn, là nơi tàng nạp, duy trì nguyên khí Con trai thì chứa đựngtinh khí, con gái thì ràng giữ bào cung”, “Mệnh môn là gốc của sinh mệnh, làchủ tướng hỏa, là kho của tinh khí Khi nam nữ giao cấu phải bẩm thụ thứchân hỏa mệnh môn ấy mới kết thành thai” [72], [73], [74]

1.2.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hình thành và phát triển của tinh trùng theo lý luận của YHCT

* Thận âm hư

Do phú bẩm tiên thiên bất túc, buông thả tình dục làm cạn kiệt tinh khí.Linh Khu viết: “nhập phòng quá độ thì hại thận” Vì tinh sinh ra ở huyết,không những tình dục làm tốn tinh, mà tất cả những việc làm tổn huyết hàngngày đều làm tổn tinh: mắt nhọc vì trông, tinh do trông bị hao, tai nhọc vìnghe, tinh do nghe bị hao, tâm nhọc vì nghĩ, tinh do nghĩ bị hao, thân thể nhọc

vì dùng sức, tinh do sức bị hao Như vậy, phải tùy từng việc mà dè dặt thìhuyết được nuôi dưỡng, tinh sẽ đầy đủ Hoặc tổn thương do thất tình, sợ hãilàm hại thận, tinh khí thiếu hụt Vì thận chủ việc bế tàng (cất giấu), can chủviệc sơ tiết (thông tiết ra), hai tạng này đều có tướng hỏa mà hệ của nó đềugắn lên tâm Tâm là quân hỏa, giận làm tổn thương can thì tướng hỏa động,động thì can làm việc, sơ tiết mà bỏ mất chức năng bế tàng, tuy không giao