ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MỘNG THỊT NGUYÊN PHÁT BẰNG GHÉP KẾT MẠC RÌA TỰ THÂN KẾT HỢP CHÍCH CORTICOSTEROID

Một đề tài hay về điều trị mộng thịt bằng phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân. Đề tài có trích dẫn endnote đầy đủ tiện cho việc làm tài liệu tham khảo. Nghiên cứu cho thấy:  Độ tuổi trung bình của nhóm 1 là 56 ± 10,81 với độ tuổi nhỏ nhất là 28 và độ tuổi lớn nhất là 80, Độ tuổi trung bình của nhóm 2 là 59 ± 12,21 với độ tuổi nhỏ nhất là 29 và độ tuổi lớn nhất là 81 .  Có 65,31% bệnh nhân là nữ và chỉ có 34,69% là nam  Đa số bệnh nhân làm việc trong nhà (67,35%), chỉ có 19,39% làm việc ngoài trời và 13,27% vì già yếu không còn làm việc.  Có 53,31% bệnh nhân có mộng ở mắt phải và 46,88% có mộng ở mắt trái.  Đa số các đối tượng của mẫu (50%) có mộng độ 3, kế đến là mộng độ 2 (37,76%) và mộng độ 4 (11,22%).  Có 44,9% bệnh nhân có mộng thân dày, 37,76% có mộng trung gian và chỉ có 17,35% có mộng teo.  Có đến 90,82% có mộng ở phía mũi (góc trong), 1,02% mộng ở phía thái dương (góc ngoài) và 8,16% mộng ở cả hai phía. 2. Hiệu quả điều trị của phẫu thuật ghép kết mạc rìa tự thân có tiêm Dexamethasone tiền phẫu  Thị lực và nhãn áp của bệnh nhân đều cải thiện ở cả hai nhóm so với trước khi phẫu thuật.  Triệu chứng hậu phẫu của cả hai nhóm đều giảm như nhau sau 1 tuần điều trị, nhưng sau 1 tháng nhóm 1 có triệu chứng hậu phẫu giảm nhiều hơn so với nhóm 2.  Mức độ kích thích của cả hai nhóm đều giảm như nhau sau 1 tuần điều trị nhưng sau 1 tháng nhóm 1 có mức độ kích thích giảm nhiều hơn so với nhóm 2.  Không có bệnh nhân nào xảy ra biến chứng hậu phẫu ở cả hai nhóm  Tình trạng mảnh ghép ở cả hai nhóm đều tốt sau 1 tuần điều trị. Sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng tình trạng mảnh ghép ở nhóm 1 cải thiện tốt hơn so với nhóm 2.  Kết quả điều trị ở hai nhóm đều tốt như nhau trong vòng 1 tuần sau phẫu thuật. Tuy nhiên nhóm 2 có tỷ lệ tái phát sớm cao hơn so với nhóm 1 trong khi nhóm 1 có tỷ lệ tái phát muộn cao hơn nhóm 2.  Tỷ lệ tái phát MT trong nghiên cứu này là 5,1% và nhóm 1 có tỷ lệ tái phát thấp hơn so với nhóm 2.  Hình thái mộng tái phát ở nhóm 1 cũng ít tiến triển hơn so với nhóm 2.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Tất

cả dữ liệu và sự kiện trong nghiên cứu này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào

Tác giả

HUỲNH CHÍ NGUYỄN

MỤC LỤC

Trang

Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 2: Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu

DANH MỤC BẢNG

Trang

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mộng thịt (MT) mặc dù là một bệnh có mức độ nguy hiểm không caonhưng vẫn là một trong nhiều bệnh nhãn khoa cần được quan tâm Bệnh xảy raphổ biến tại các quốc gia có khí hậu nóng ấm, cận xích đạo và Việt Nam là mộttrong số các quốc gia như vậy Theo thống kê năm 1996 tại miền Bắc có 5,24%

số trường hợp mắc MT và tại thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ này là 4,96%[8, 9].Mặc dù biểu hiện bệnh có vẻ đơn giản nhưng cho đến nay cơ chế sinh bệnh học

MT vẫn chưa được giải thích đầy đủ

Một vấn đề thách thức trong điều trị MT chính là tỷ lệ tái phát MT sauđiều trị phẫu thuật Với kỹ thuật cắt mộng lộ củng mạc trần tỷ lệ tái phát MT cóthể lên đến 24 – 89% Các phương pháp phẫu thuật ra đời trong thời gian gầnđây đã thực sự giảm tỷ lệ tái phát MT Hai phương pháp hiện nay đang được sửdụng phổ biến tại nhiều nơi trên thế giới là ghép kết mạc rìa tự thân (GKMRTT)

và ghép màng ối cho tỷ lệ tái phát giảm thấp đáng kể Tuy nhiên, tái phát MT vẫntiếp tục là vấn đề nan giải khi các phương pháp này vẫn không thể loại trừ hoàntoàn tình trạng tái phát MT ở bệnh nhân

Việc phối hợp giữa phẫu thuật và các biện pháp hỗ trợ cũng đã đượcchứng minh là góp phần giảm thiểu tái phát MT Các kỹ thuật laser như laserExcimer, laser Argon, áp Mitomycin – C (MMC), sử dụng tia beta được sử dụngvới mục đích ức chế sự tăng sinh của mô liên kết sau khi phẫu thuật MT cho tỷ lệtái phát MT dao động từ 0 – 16%[25, 50] Đây có thể coi là một bước tiến mớitrong nỗ lực nhằm điều trị MT vĩnh viễn trong tương lai Tuy nhiên, vì có nhiềuphương pháp phẫu thuật kết hợp với nhiều phương pháp hỗ trợ khác nhau nên

việc thống nhất một phương pháp điều trị chuẩn đối với MT gặp nhiều khó khăn

do khó có thể kiểm chứng được hiệu quả của các phương pháp phối hợp này

Một biện pháp điều trị hỗ trợ phẫu thuật MT gần đây được quan tâm là sửdụng các thuốc corticosteroid trong ngăn ngừa tái phát MT Các thuốc này với cơchế tác động kháng viêm (hiện nay vẫn chưa được biết rõ) đồng thời ngăn ngừatăng sinh mạch máu tại vị trí phẫu thuật cũng chứng minh được hiệu quả trongngăn ngừa tái phát MT Một số nghiên cứu bước đầu đánh giá hiệu quả phối hợpgiữa phương pháp giải phẫu tiên tiến như GKMRTT hoặc ghép màng ối và tiêmtriamcinolone (một thuốc thuộc nhóm corticosteroid) dưới kết mạc (KM) tại vịtrí phẫu thuật đã gợi ý cho thấy đây có lẽ là một hướng đi mới trong điều trị MT

vì kết quả điều trị khả quan đồng thời ít gây biến chứng, tác dụng phụ khôngmong muốn trên bệnh nhân[44, 69, 71]

Tại Việt Nam, việc áp dụng phương pháp phẫu thuật mới là GKMRTTngày càng được phổ biến trong cả nước Một vài nghiên cứu khảo sát về hiệuquả điều trị của phương pháp này cho thấy tỷ lệ tái phát sau mổ GKMRTT < 6%,thấp hơn so với các phương pháp phẫu thuật khác[11, 13] Thêm vào đó, mộtnghiên cứu tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh đánh giá hiệu quả củaphương pháp GKMRTT kết hợp sử dụng MMC cho kết quả tỷ lệ tái phát chỉ vàokhoảng 6,1% [6] Qua kết quả nghiên cứu này, có thể thấy việc phối hợp giữaGKMRTT và các biện pháp hỗ trợ khác có lẽ cũng cho hiệu quả tương tự

Xuất phát từ thực tế trên, một câu hỏi đặt ra là liệu việc phối hợp giữaGKMRTT và thuốc corticosteroid có mang lại hiệu quả giảm tỷ lệ tái phát MTtốt hơn so với GKMRTT hay không? Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu “Đánh giá phương pháp điều trị mộng thịt nguyên phát bằng ghép kếtmạc rìa tự thân kết hợp chích corticosteroid và không chích corticosteroid”

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu chung

So sánh hiệu quả của phương pháp điều trị MT bằng GKMRTT kết hợptiêm dexamethasone tiền phẫu và điều trị GKMRTT không tiêm dexamethasonetrong thời gian điều trị 6 tháng

Mục tiêu cụ thể

− Xác định tỷ lệ tái phát, biến chứng và triệu chứng lâm sàng có thể có củaphương pháp GKMRTT kết hợp tiêm dexamethasone trên bệnh nhân trong vòng

6 tháng điều trị và theo dõi

− Xác định tỷ lệ tái phát, biến chứng và triệu chứng lâm sàng có thể có củaphương pháp GKMRTT không tiêm dexamethasone trên bệnh nhân trong vòng 6tháng điều trị và theo dõi

− So sánh hiệu quả điều trị MT của phương pháp GKMRTT kết hợp tiêmdexamethasone và GKMRTT không tiêm dexamethasone trong vòng 6 thángđiều trị

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa mộng thịt

MT được định nghĩa là sự tăng sinh sợi mạch của KM bị tổn thương, códạng hình tam giác, đỉnh hướng vào trung tâm giác mạc (GM), và đáy hướng vềnếp bán nguyệt ở góc mắt trong, vượt qua vùng rìa vào GM ở vị trí 3 giờ và 9giờ [60]

1.2 Diễn tiến của mộng thịt

Ở giai đoạn sớm, MT xuất hiện ở nếp bán nguyệt góc mắt trong dưới dạngmột khối gồ lên ở kết mạc mắt gần vùng rìa GM Các mạch máu lan tỏa xuấthiện trên MT chính là dấu hiệu cho biết MT đang trong giai đoạn tiến triểnnhanh Kết mạc nhãn cầu khi đó có thể trở nên ngày càng căng ra khi MT tăngkích thước tiến về phía vùng rìa kết giác mạc Các triệu chứng như nóng mắt,khó chịu, chảy nước mắt và cộm xốn giống vật lạ bay vào mắt thường đi kèm với

sự tăng kích thước MT lên GM Bệnh nhân còn có thể mắc chứng loạn thị nếu

MT tiến sâu vào vùng GM Chứng loạn thị có thể xuất hiện không theo quy tắc

và có thể gây giảm thị lực Khi đỉnh mộng đã tiến vào trục thị giác, bệnh nhân cóthể có triệu chứng chói hoặc độ nhạy sáng tương phản bị giảm xuống Trong một

số trường hợp nặng, bệnh nhân có thể bị dính mi mắt dẫn đến giảm di động nhãncầu và gây song thị

Cho đến nay các nhà khoa học vẫn chưa thể lý giải đầy đủ lý do tại sao

MT có thể dừng phát triển tại bất kỳ giai đoạn nào trong quá trình tăng sinh.Giảm kích thước, giảm số lượng mạch máu, giảm kích thước đầu mộng là nhữngdấu hiệu cho thấy MT đã ngừng tăng sinh MT có thể dừng phát triện trong suốtquãng đời còn lại của bệnh nhân nhưng cũng có thể tái sinh trưởng sau một

quãng thời gian sau đó Những tổn thương cũ và không còn phát triển thường cómột đường vòng cung là nơi tích lũy chất sắt ở ngay trước đỉnh mộng (đườngStocker).

1.3 Hình thái học mộng thịt

Theo trình tự hướng từ GM ra KM, MT bao gồm các phần sau đây:

− Đỉnh mộng: Là mảng màu xám nhạt, vô mạch nằm trên biểu mô GM, có hìnhdạng như nửa vầng trăng bao xung quanh đầu mộng Đỉnh mộng giúp xácđịnh được mộng đang tiến triển hoặc đang tình trạng ổn định Mộng đang tiếntriển khi có những chấm loét biểu mô GM bắt màu fluorescein, lớp chất nềnbên dưới hơi mờ Mộng đang ổn định khi biểu mô không bắt màu fluorescein,lớp chất nền bên dưới trong Đường Stocker là một đường dạng nửa vầngtrăng, màu vàng nâu ở phía trước đỉnh mộng Nó được hình thành bởi sự tíchlũy sắc tố sắt ở màng Bowman Đường này có ý nghĩa là sang thương mạntính và không phát triển

− Đám Fuch: Là những chấm nhỏ màu xám đục, không đều nằm dưới biểu mô,trước đầu mộng, được quan sát ở giai đoạn mộng thịt ổn định

− Đầu mộng: Là phần MT xâm nhập vào GM, màu trắng, gồ và dính chặt GMbên dưới Trong trường hợp mộng ổn định, đầu mộng sát GM, màu trắng vàrất ít mạch máu Trong trường hợp mộng tiến triển, đầu mộng gồ lên, đỏ và cónhiều mao mạch nhỏ thông nối với mạch máu rìa

− Cổ mộng: Là phần MT ở vùng rìa, nối với thân mộng

− Thân mộng: Là một nếp hay một dãi mô có nhiều mạch máu, có dạng hìnhthang trải vào góc trong mắt đến nếp bán nguyệt, dễ tách khỏi lớp thượngcủng mạc bên dưới Trong trường hợp mộng ổn định, thân mộng hồng và gồ

nhẹ, các mạch máu thẳng Trong trường hợp mộng tiến triển, thân mộng đỏ và

gồ dày, các mạch máu giãn và thông nối với nhau

MT thường xuất hiện ở góc mắt trong (góc mũi) nhưng đôi khi cũng có thểxuất hiện ở góc mắt ngoài (góc thái dương) MT góc ngoài cũng có thể xuất hiệncùng lúc với MT góc trong (còn gọi là mộng cặp) Các thành phần sợi mạch hoặcdưới kết mạc của MT có thể khác biệt rất lớn về hình dáng, từ mỏng và trong đụccho đến khối mô dày

Tan và cộng sự đã sử dụng đèn khe để thiết lập nên một thang đo độ mộngdựa trên độ trong của thân mộng từ đó giúp các bác sĩ nhãn khoa có thể đánh giáđược khả năng tái phát của MT Theo thang đo này, mộng độ T1 (mộng teo) lànhững mộng mà các mạch máu thượng củng mạc nằm dưới thân mộng chưa bịtắc nghẽn và vẫn còn phân biệt được rõ ràng Mộng độ T3 (mộng thân dày) lànhững mộng dày đến độ các mạch máu lớp thượng củng mạc dưới thân mộnghoàn toàn bị tắc nghẽn do các mô sợi mạch Mộng độ T2 (mộng trung gian) lànhững mộng mà mạch máu lớp thượng củng mạc có thể nhìn thấy nhưng không

rõ ràng Khi sử dụng thang đo này trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàngngẫu nhiên so sánh phẫu thuật cắt củng mạc trần và ghép tự thân kết mạc, Tan đãchứng minh được rằng khả năng tái phát của MT liên quan chặt chẽ với mức độ

mô sợi mạch hiện diện trong MT khi áp dụng phương pháp cắt củng mạc trần

1.4 Dịch tễ học mộng thịt

1.4.1 Tỷ lệ mắc mộng thịt trên thế giới

Mặc dù bệnh MT có thể xảy ra ở nhiều quốc gia trên thế giới, tuy nhiêncác nghiên cứu cho thấy MT thường xảy ra phổ biến hơn tại các nơi có khí hậunóng, ấm[38] Tỷ lệ mắc bệnh có thể lên đến 22% tại khu vực xích đạo nhưngchỉ khoảng 2% tại các khu vực có vĩ độ > 400[24] Nhìn chung tỷ lệ mắc MT dao

động từ 0.3% đến 37.46% Kết quả một số nghiên cứu dịch tễ học liên quan đến

tỷ lệ mắc MT trên thế giới như sau:

1. Tại Úc: Khảo sát đầu tiên ước lượng tỷ lệ MT trên thế giới có lẽ là từ mộtnghiên cứu tại bang New South Wales của Australia vào năm 1956, trong đó

tỷ lệ hiện mắc MT được báo cáo là 9.6% [47] Moran vào năm 1984 báo cáo

số hiện mắc MT tại Úc chỉ có 0.3% [67] Một nghiên cứu khác vào năm 2000cho thấy số hiện mắc MT trên một số nhóm dân thành thị người Caucasian tạibang Victoria của Australia là 1.2% [66]

2. Tại Ấn Độ: Một nghiên cứu vào năm 1997 tại bang Wardha của Ấn Độ trênnhóm đối tượng > 50 tuổi báo cáo tỷ lệ MT là 5.2% [78] Nghiên cứu BlueMountains Eye Study tại bang Panchapakesan vào năm 1998 cho thấy 7.4%đối tượng mắc MT [68] Một nghiên cứu khác trên 10.293 đối tượng vào năm

2013 cho thấy tỷ lệ mắc MT là 11.7%

3. Tại Mỹ: Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỷ suất hiện mắc MT tại các bangphía bắc là vào khoảng 2% và tại các bang phía Nam là 7% Một nghiên cứuvào năm 1993 trên 838 ngư dân tại vịnh Chesapeake cho kết quả tỷ lệ MT là16.7% ở những người từ 30 tuổi trở lên [83]

4. Tại Đài Loan: Một nghiên cứu tại Đài Loan trên nhóm người cao tuổi vàtrung niên tại bộ lạc Tao trên đảo Hoa Lan cho thấy tỷ lệ mắc MT lên đến53,01% và được quy cho các yếu tố nguy cơ là sự chênh lệch vĩ độ, tiếp xúcvới tia cực tím và lối sống

5. Tại Ethiopia: một nghiên cứu tại quận Meskan của Nam Ethiopia trên 922 đốitượng cho thấy tỷ lệ MT là 8.8% thấp hơn so với tỷ lệ MT tại các nước nhiệtđới khác

6. Tại Indonesia: Một nghiên cứu tại một đảo nhiệt đới của Indonesia vào năm

1983 cho thấy tỷ lệ MT trên các đối tượng lên đến 17%

7. Tại Papua New Guinea: một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc MT lên đến 15%trong dân số nghiên cứu.

8. Tại Iran: một nghiên cứu cho thấy trong 510 đối tượng tham gia nghiên cứu

có 9.4% mắc MT một bên và 2.9% mắc MT hai bên

9. Tại Trung Quốc: Tỷ lệ MT tại Trung Quốc thay đổi tùy vào khu vực địa lý vàdân tộc Một nghiên cứu tại vùng quê của miền nam Trung Quốc cho thấy tỷ

lệ MT lên đến 33,01% Một nghiên cứu khác thực hiện tại hai huyện củatỉnh Hải Nam Trung Quốc trên 7990 đối tượng từ 12-99 tuổi cho thấy số mắc

MT là 7.86% Nghiên cứu trên người cao tuổi tại quận Dagang, tỉnh ThiênTân cho thấy tỷ lệ MT là 9.02%, trong khi một nghiên cứu thực hiện tại SơnĐông trên 8757 ngư dân cho tỷ lệ lên đến 20.7% Nghiên cứu của tác giả Lutrên 2229 người Tây Tạng phát hiện tỷ lệ cao MT là 14.49% Riêng ngườiMông Cổ ở khu tự trị Nội Mông có tỷ lệ MT là 17.9%

10.Tại Brazil: Một nghiên cứu vào năm 1963 cho tỷ lệ MT trên đối tượng làngười dân bản địa sống tại khu vực rừng Amazon lên đến 36,6% (97/265)

1.4.2 Tỷ lệ mắc mộng thịt tại Việt Nam

Theo thống kê của bệnh viện Mắt Trung Ương Hà Nội vào năm 1996 tỷ lệngười bị MT chiếm 5,24% trong tổng dân số điều tra tại các tỉnh khu vực phíaBắc, tỷ lệ bệnh giữa nam và nữ gần như bằng nhau (1: 1,32) [9] Riêng tại TP

Hồ Chí Minh tỷ lệ người bị mộng thịt là 6% vào năm 1987 và và 4,96% vào năm

1996 [8] Một khảo sát vào năm 2006 tại Bà Rịa Vũng Tàu cho thấy tỷ lệ mộngthịt của người trên 50 tuổi tại Bà Rịa Vũng Tàu là 21%, tương đương 30.870người > 50 tuổi bị mộng thịt [6] Tại An Giang một báo cáo sơ bộ về các nguyênnhân gây mù tại bệnh viện Mắt An Giang thì MT chiếm tỷ lệ cao lên đến 19,7%[5]

1.4.3 Yếu tố nguy cơ của mộng thịt

tỷ lệ mắc MT ở phụ nữ Tây Tạng cao hơn so với nam giới (16.6% so với 12.8%).Nghiên cứu Blue Mountains Eye và khảo sát tại Tanjong Pagar cho rằng đàn ônglại có nguy cơ cao hơn phụ nữ [68] Các nghiên cứu của McCarty [66] và Moran

và Hollows [67] cũng cho thấy điều này Nghiên cứu HES cho thấy MT cũng cóliên quan với giới như các nghiên cứu khác

là 6.4% Trong nghiên cứu ZES, mắc MT có mối liên quan độc lập với tuổi caotrong đó người có độ tuổi từ 70-90 sẽ có tỷ lệ mắc cao hơn so với người có độtuổi từ 40-49 (OR = 2,0) [58] Còn trong nghiên cứu HES, số mắc MT tăng cao ởngười lớn tuổi, trong đó tỷ lệ MT ở người có độ tuổi 40-49 là 13.5% còn ở độtuổi > 80 là 27,5% [57]

Chủng tộc

Có một số chủng tộc người dễ bị mắc bệnh MT hơn những tộc khác nhưngười Ấn Độ so với người da trắng, người Châu Phi da đen dễ mắc bệnh hơnngười Ả Rập da nâu Một nghiên cứu tại Tây Malaysia cho thấy MT có khả năngxảy ra ở người bản địa Trung Hoa nhiều hơn so với người bản địa gốc Malaysiahoặc gốc Ấn Độ Một nghiên cứu tại Singapore báo cáo tỷ lệ mắc MT ở ngườiTrung Hoa là 7%, và một nghiên cứu khác tại Đài Loan cho thấy người Hán có

tỷ lệ mắc cao hơn so với nhóm dân tộc khác

Các yếu tố liên quan đến nghề nghiệp

Tại các vùng khí hậu phương bắc, MT hầu như gắn liền với ngư dân vànông dân [36] Một nghiên cứu của Taylor cho thấy giữa việc tiếp xúc với tia tửngoại và nghề nghiệp là ngư dân có mối liên quan có ý nghĩa thống kê[84] Bệnhcòn liên quan đến một số yếu nghề nghiệp khác như tiếp xúc với môi trường bụibặm trong nhà, thời gian làm việc v.v Một nghiên cứu tại Punjabi đưa ra kếtluận rằng công nhân làm việc trong môi trường bụi bặm trong nhà có tỷ lệ mắccao hơn so với công nhân tiếp xúc nhiều với tia tử ngoại ngoài trời[28] Mộtnghiên cứu khác trên thợ hàn cho thấy có mối liên quan trực tiếp giữa thời gianlàm việc và tỷ lệ mắc MT[46]

Khu vực địa lý quanh xích đạo

Các nghiên cứu dịch tễ gợi ý rằng có mối liên kết giữa mắc MT và việctiếp xúc lâu dài với ánh nắng mặt trời của bệnh nhân sống tại những vùng địa lýnằm trong vành đai xích đạo từ vĩ độ 37 bắc và nam của xích đạo Vì tại nhữngvùng này thường có nhiều ánh nắng nên tỷ lệ mắc MT sẽ tăng cao hơn so với cáckhu vực có vĩ độ xa xích đạo hơn.Tại phía Nam của Trung Quốc, tỷ lệ mắc MTcao hơn hẳn so với các khu vực khác của Trung Quốc Điển hình là tại một vùngnông thôn của tỉnh Quảng Đông Trung Quốc (vùng này có vĩ độ bắc là 2202) tỷ

lệ MT lên đến 37,46% Tại thành phố Bắc Kinh (có kinh độ 400) thì tỷ lệ MT chỉvào khoảng 3,01% trong khi một huyện tại tỉnh Hải Nam thuộc phía Nam TrungQuốc thì tỷ lệ là 7.86% Tác giả Cameron tính được rằng tỷ lệ MT của một sốkhu vực có vĩ độ từ 30-40 sẽ dao động từ 2-4,9% [19], trong khi tác giả Liu báocáo tỷ lệ MT tại vùng vĩ độ 36 phía Bắc Trung Quốc là vào khoảng 8.91% [55]

Tiếp xúc ánh sáng mặt trời và tia cực tím

Nhiều nhà khoa học cho rằng MT chính là hệ quả của các tổn thương dotia cực tím gây ra trên kết mạc dẫn đến thoái hóa tính đàn hồi của mô liên kếtdưới biểu mô kết mạc Nhiều nghiên cứu đã cho thấy ở ngoài trời trong một thờigian dài sẽ làm tăng nguy cơ mắc MT do tiếp xúc liên tục với tia cực tím từ ánhsáng mặt trời phóng thích ra Một nghiên cứu bệnh chứng trên 278 ca bệnh làmviệc ngoài trời cho thấy nhóm bệnh có khả năng mắc MT cao gấp 4-11 lần so vớinhóm làm việc trong nhà Ánh sáng chứa tia UV loại B được cho rằng là yếu tốmôi trường quan trọng nhất trong sinh bệnh học MT McCarty phát hiện rằngmắt tiếp xúc với ánh mặt trời trong thời gian dài là một yếu tố nguy cơ độc lậpvới MT (OR =163) và tỷ lệ nguy cơ quy trách đối với ánh mặt trời lên đến43.6% Các tác giả này cũng thấy rằng cư sinh sống tại vùng nông thôn là là mộtyếu tố nguy cơ của MT (OR=5.28) và đưa ra kết luận rằng MT là một vấn đề y tếcông cộng quan trọng của khu vực nông thôn, chủ yếu là do tiếp xúc với ánh mặttrời [66]

Một nghiên cứu tại cao nguyên Tây Tạng của Trung Quốc cho thấy ở độcao 3.450 m và 3750 m tỷ lệ MT là 17.9% và 14.49% Chính các điều kiện môitrường tại các khu vực này như áp suất khí quyển thấp, thiếu oxy, khô và lạnh,ngày kéo dài hoặc ánh nắng thường chiếu dài ngày, nhiều bức xạ tia cực tím phát

ra đều ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc MT của người dân Một nghiên cứu khác tạiGreenland trên người dân Eskimo cũng cho tỷ lệ MT cao (8.6%) Các tác giả tin

rằng lý do có thể là vì các khúc xạ tia cực tím trên các bề mặt tuyết gây ra Kếtluận này cũng tương tự như 2 nghiên cứu khác tại Trung Quốc Nghiên cứu ZEScho thấy việc sử dụng kiếng mát và mũ rộng vành là hai yếu tố bảo vệ đối với

MT (OR=0.31 và OR = 0.3) Các đối tượng ít mang kiến và hoặc đội nón sẽ cónguy cơ mắc MT cao (OR từ 5.4 và OR = 3.6) Tác giả Lu cho rằng cơ chế bảo

vệ của mắt kiếng và mũ rộng vành là do chúng có khả năng chặn bước sóng

UV-B hoặc bảo vệ mắt khỏi các yếu tố có hại của môi trường gây ra sự hình thành

MT [58] Nghiên cứu HES cho thấy đối tượng tham gia nghiên cứu ít mangkiếng mát và/hoặc đội nón khi đi ra ngoài sẽ có mối tương quan thuận với MT(OR = 1.5 và OR=1.3) [57]

Trình độ học vấn và tình trạng kinh tế

Hai yếu tố này trước hết có mối liên quan chặt chẽ với nhau trong đóngười có trình độ học vấn thấp thường có địa vị kinh tế thấp Nghiên cứu tạiVịnh Chesapeake cho thấy những ngư dân có trình độ học vấn 8 năm có tỷ lệ

MT giảm so với các nhóm có trình độ thấp hơn (OR=0.42) Trong nghiên cứuBarbados Eye Study, phân tích hồi quy logistic cho thấy MT có mối liên quanthuận với trình độ học vấn thấp (OR=1.43) [68] Trong nghiên cứu ZES, người

có trình độ học vấn thấp (< 3 năm) có nguy cơ tỷ lệ thuận với mắc MR (OR =1,6) và người có điều kiện kinh tế thấp cũng có mối liên quan tương tự (OR=1,9)[58] Nghiên cứu HSE cho thấy trình độ học vấn thấp (< 3 năm) cũng có mối liênquan thuận với MT (OR=2,1) và tình trạng kinh tế cũng có mối liên quan tương

tự (OR=1.3) [57]

Các triệu chứng và dấu hiệu ở mắt

Nghiên cứu ZES cho thấy có mối liên quan thuật giữa các triệu chứng ởmắt và MT (OR=1.3) tuy nhiên lại không thể chứng minh được mối liên quangiữa khô mắt và MT Kết quả này tương tự với một nghiên cứu của tác giả Lee

tại Indonesisa [52] và nghiên cứu của Mathur [65] và Ishioka [41] trong đó pháthiện mối liên quan giữa MT và thời gian vỡ phim nước mắt ngắn và Schirmertest ngắn Khoo phát hiện các yếu tố môi trường gây khô mắt như số lượng tiacực tím và môi trường bụi bặm ô nhiễm có mối liên quan đến sự hình thành MT[48] Nghiên cứu HES phát hiện rằng MT có mối liên quan độc lập với testSchirmer (≤ 5 mm) (OR=2,4), thời gian vỡ phim nước mắt (≤ 10 s) (OR=2,3) vàmối tương quan thuận giữa triệu chứng khô mắt và MT (OR = 1,9).

Các yếu tố nguy cơ khác

Các nghiên cứu gần đây gợi ý rằng gen P 53 và virus humanpaollomavirus có thể góp phần và cơ chế sinh bệnh của mẹ Các tia UV có thểgây đột biến trên gen chẳng hạn gen ức chế u P 53, dẫn đến sự biểu hiện bấtthường ở biểu mô MT Các phát hiện này gợi ý rằng MT không chỉ là tổn thươngdạng thoái hóa mà còn có thể do sự tăng sinh bất thường tế bào Các MMP vàchất ức chế mô MMP tại rìa MT tiến triển có thể chịu trách nhiệm cho tình trạngviêm nhiễm, cải tạo mô và tăng sinh mạch máu là những đặc trưng của MT cũngnhư phá hủy lớp Bowman và gây xâm lấn MT vào GM Tseng và cộng sự cũngcho rằng MT có thể đại diện cho một khu vực suy giảm tế bào hình sao cư ngụtại kết mạc mắt [87]

1.5 Phân loại mộng thịt

1.5.1 Phân loại theo tính chất tái phát

− Mộng nguyên phát: là mộng chưa mổ lần nào, xuất hiện ở vùng khe mi vị trí

3 giờ và 9 giờ Đó là một khối tăng sinh hình tam giác và luôn phát triển đi vềhướng GM Mộng thịt dính chặt vào GM theo suốt chiều dài của nó và dínhchặt nhất là ở đầu mộng Điều này cũng dễ chẩn đoán phân biệt với mộng giả

− Mộng tái phát: là một tái phát sau phẫu thuật một hoặc nhiều lần Đó là sựtăng sinh mô sợi mạch vào GM từ nơi khởi đầu của mộng sau khi đã đượcphẩu thuật Nó khác biệt với quá trình thoái hoá trong mộng nguyên phát.

1.5.2 Phân loại theo mức độ tiến triển

MT có thể được phân ra làm 4 độ:

− Độ I: mộng tới rìa GM

− Độ II: mộng qua rìa GM < 2mm

− Độ III: mộng qua rìa GM từ 2 – 4mm

− Độ IV: mộng qua rìa GM > 4 mm hay vượt quá bờ đồng tử

1.5.3 Phân loại theo tính chất phát triển

− Mộng tiến triển: thân mộng dày, có nhiều mạch máu đỏ như thịt tươi, đỉnhmộng hình răng cưa hay gặp ở những bệnh nhân trẻ, mộng tiến triển nhanh vàrất dễ tái phát sau phẫu

− Mộng thoái triển: thân mộng mỏng, ít mạch máu, ít sung huyết, có đường sắc

tố hay gặp ở những bệnh nhân cao tuổi, nguy cơ tái phát sau mổ thấp, nếu cótái phát thì mức độ cũng nhẹ

1.5.4 Phân loại theo hình thái

− Mộng thân dày: không thể quan sát lớp mạch máu thượng củng mạc

− Mộng trung gian: có thể thấy một phần mạch máu thượng củng mạc

− Mộng teo: có thể quan sát rõ các mạch máu thượng củng mạc

1.5.5 Phân loại theo tổng hợp các đặc tính

Dựa vào hình thái, mức độ xâm lấn GM, mức độ nặng trên lâm sàng, cácnhà khoa học đã phân MT thành 3 loại chính như sau:

− Type I: mộng nguyên phát nhỏ

− Type II: mộng nguyên phát tiến triển, hoặc tái phát không ảnh hưởng vùngquang học

− Type III: mộng nguyên phát tiến triển, hoặc tái phát ảnh hưởng vùng quanghọc

1.6 Sinh bệnh học mộng thịt

Việc tiếp xúc lâu dài với tia UV đã được chứng minh là yếu tố nguy cơchính, tuy nhiên cơ chế hình thành nên MT cho đến nay vẫn chưa được khámphá MT có đặc trưng là hình thành từ góc mũi của KM và việc lý giải hiệntượng này cho đến nay vẫn chưa biết được Một số nhà khoa học đưa ra một số

lý giải như sau:

− Khi tiếp xúc lâu dài với tia UV, vị trí thái dương của vùng rìa KM do đượcche chắn bởi lông mi, lông mày nên hạn chế tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, vìvậy ánh sáng sẽ tập trung vào góc mũi KM (vùng rìa KM góc mũi nhận tia

UV cao gấp 20 lần so với vùng rìa thái dương) dẫn đến việc tăng sinh MT tạigóc mũi KM;

− Một số yếu tố kích thích việc tạo thành MT có thể hiện diện trong mồ hôi, khi

từ trên trán chảy xuống mắt thường chảy vào góc mũi KM, dẫn đến góc mũi

KM là nơi phát triển của MT;

− Khi mắt bị kích thích bởi gió, bụi, ánh sáng mặt trời chói chang thì mắt cóphản xạ nheo mắt nhưng góc mũi KM vẫn bị hở, tạo điều kiện tiếp xúc lâu dàivới yếu tố kích thích dẫn đến MT phát triển tại vị trí này[22];

− Do tiếp xúc lâu dài với tia UV, chức năng của tế bào gốc biểu mô vùng rìa

KM bị biến đổi làm phá vỡ hàng rào ngăn cách biểu mô KM và GM dẫn đếncác tế bào MT từ KM rìa xâm lấn hướng tâm vào GM trên màng Bowman,tiết ra các men MMP-1, MMP-2 và MMP-9 có vai trò chính trong việc hủy

màng Bowman[32] Tuy nhiên một số nhà khoa học không đồng ý lý giải này

mà cho rằng chính sự thoái biến của KM mới dẫn đến phá vỡ hàng rào ngăncách chứ không phải tế bào gốc vùng rìa

− Tia UV gây đột biến gen ức chế u p53, vì vậy tạo điều kiện tăng sinh bấtthường biểu mô vùng rìa[53]

Mặc dù có thể hợp lý, nhưng giả thuyết về tiếp xúc với tia UV không thểgiải thích một số trường hợp bệnh nhân mắc MT chỉ làm việc trong nhà hoặctrong phòng làm việc, ít tiếp xúc với ánh mặt trời Để lý giải trường hợp này, một

số tác giả cho rằng cơ chế gây MT có lẽ liên quan đến việc kích thích lâu dàinhãn cầu dẫn đến các phản ứng tăng nhạy cảm type I với bụi và phấn hoa[30].Một số nhà khoa học khác cho rằng có thể các rối loạn của phim nước mắt dẫnđến khô GM khu trú từ đó gây ra sự xâm nhập sợi mạch của KM vào GM[85].Ngoài ra một số nghiên cứu khác còn đưa ra giả thuyết về việc mắc các virusnhư virus gây bệnh giang mai, virus Epstein-Barr virus cũng có khả năng gâybệnh MT[29]

Đối với cơ chế bệnh sinh ở mộng tái phát, nhiều nhà nghiên cứu cho rằngkhông liên quan đến quá trình thoái biến biểu mô KM mà là liên quan đến tăngsinh nguyên bào sợi dưới KM, dẫn đến xơ hóa, sự tăng sinh này xảy ra dưới tốc

độ rất nhanh (nhanh hơn ở mộng thịt nguyên phát), mà nguyên bào sợi thì hiệndiện trong mô sợi mạch của MT, sự hiện diện này giải thích tại sao MT gây loạnthị GM và làm ngắn cùng đồ Mô xơ sợi đôi khi ảnh hưởng đến cơ trực trong gâyhạn chế vận nhãn, dính mi cầu hoặc cả hai Vì vậy cắt mô xơ và phủ KM thìkhông đủ, bởi vì các rối loạn cơ bản, xơ hóa dưới KM không được điều trị

1.7 Triệu chứng lâm sàng của mộng thịt

1.7.1 Triệu chứng cơ năng

Khi mộng chưa phát triển nhiều, không viêm thì hầu như không có triệuchứng chủ quan nào, chỉ gây mất thẩm mỹ Khi mộng phát triển, vùng mộng gồlên có thể làm phá hủy phim nước mắt gây triệu chứng kích thích, cộm xốn, rát,

sợ ánh sáng, chảy nước mắt Nếu MT tiếp tục phát triển có thể gây giảm thị lực

do MT làm dẹt độ cong GM gây loạn thị không đều, hoặc che chu biên và sau đó

có thể là trung tâm GM gây mù, một số trường hợp còn gây song thị do hạn chếliếc ngoài Đối với mộng tái phát thường các triệu chứng nặng nề hơn và gây mấtthẩm mỹ nhiều hơn

1.7.2 Triệu chứng thực thể

Khi khám mắt bệnh nhân có thể dễ dàng phát hiện một khối hình tam giácmàu đỏ ,đỉnh hướng về GM Đầu mộng tù, phía ngoài có những đám đục khôngđều (đám Fuchs), ngay phía ngoài những đám đục nông này là đường sắc tố(Stocker), mạch máu trên mộng có thể đỏ, sung huyết Khi ngưỡng tiến triển cácmạch máu biến mất, mộng giảm kích thước, mỏng phẳng ra nhưng không baogiờ mất đi khi chỉ điều trị nội khoa

Mộng tái phát thường thân mộng dày, gồ, mạch máu trên thân mộng đỏ,sung huyết, đầu mộng giới hạn không rõ, dính chặt vào lớp bên dưới

1.8 Chẩn đoán mộng thịt

MT có thể được chẩn đoán dễ dàng bởi bác sĩ Tuy nhiên bác sĩ cần chẩnđoán một cách chi tiết đầy đủ hơn, để có được tiên lượng và chọn một phươngpháp điều trị thích hợp nhất cho bệnh nhân

1.8.1 Chẩn đoán xác định

Để chẩn đoán xác định MT ngoài các triệu chứng thực thể và cơ năng đãtrình bày ở trên, bác sĩ còn có thể căn cứ vào tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy

cơ của bệnh nhân Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất cần phải thăm hỏi bệnh nhânchính là tiếp xúc lâu dài với tia UV MT thường xảy ra ở những người sống tạicác khu vực có vĩ độ 400 của xích đạo và những người dành nhiều thời gian hoạtđộng ngoài trời (thủy thủ, vận động viên lướt sóng, những người có nghề nghiệpngoài trời)[61, 75]

Trong đánh giá thực thể bệnh, bác sĩ có thể sử dụng đèn khe và nhuộmfluorescein để kiểm tra Đèn khe có thể giúp bác sĩ kiểm tra bề mặt nhãn cầu vàcho phép đo lường chính xác bản chất và mức độ của MT và phát hiện bất kỳ bấtthường nào trên bề mặt nhãn cầu Nhuộm fluorescein có thể phát hiện được cáckhiếm khuyết của lớp biểu mô là nguyên nhân gây ra tình trạng khó chịu nhãncầu cho bệnh nhân Nhuộm fluorescein màng phim nước mắt cho phép đánh giábất thường màng phim nước mắt và các bất thường khác của bề mặt nhãn cầuliên quan đến màng phim nước mắt

Một khi đã xác định được bệnh nhân mắc MT, căn cứ vào hình dạng, tínhchất của MT có thể phân loại MT thành các nhóm như sau:

− Mộng thịt nguyên phát hay mộng thịt tái phát

− Độ mộng: I, II, III, IV hoặc đánh giá theo loại I, II, III

− Tính chất: tiến triển hay thoái triển

− Hình thái: dày, trung gian, teo

1.8.2 Chẩn đoán phân biệt

Có hai dạng bệnh quan trọng khác cũng có hình thái học tương tự như MTcần phải phân biệt là mộng mỡ và mộng giả

Mộng mỡ: có hình dạng tương tự như MT tuy nhiên điểm khác biệt quantrọng nhất để phân biệt giữa mộng mỡ và MT chính là mộng mỡ chỉ phát triển ở

KM không bao giờ xâm lấn vào GM, trong khi MT xâm lấn cả vào GM

Mộng giả: mặc dù có hình dạng tương tự như MT, và cũng xâm lấn vào

GM như MT, nhưng để nhận biết mộng giả có thể dựa vào các yếu tố sau: 1) đầumộng giả dính vào GM còn thân mộng giả không dính vào lớp biểu mô bên dướitrong khi MT cả đầu và thân mộng đều dính vào lớp biểu mô bên dưới; 2) mộnggiả là kết quả viêm nhiễm bề mặt nhãn cầu trước đó do mắt bị tổn thương, bịbỏng do hóa chất, phẫu thuật, hoặc hoại tử vùng rìa GM; 3) các phần của mộnggiả không phân biệt rõ ràng và mộng giả có xu hướng không nằm ở góc mắttrong

Ngoài hai dạng bệnh trên cũng cần phân biệt MT với các thể bệnh như unhú (một u nhỏ có nhiều nhú, nhiều mạch máu, dễ chảy máu), u dạng bì vùng rìa(một khối u tròn hơi đỏ ở vùng rìa xâm lấn GM, không có mạch máu bất thường,

là một bệnh bẩm sinh), viêm kết GM với các bọng nước nhỏ, viêm thượng củngmạc, ung thư tế bào vẩy ở vùng rìa, u lympho

1.9 Phương pháp điều trị mộng thịt

Hiện nay chưa có sự thống nhất chung trong việc điều trị MT trong giớinhãn khoa trên toàn thế giới Tuy nhiên, đối với MT giai đoạn đầu, hầu hết bác sĩđều chỉ định các biện pháp điều trị bảo tồn giới hạn trong việc sử dụng các thuốcnhỏ mắt hoặc thuốc mỡ Vì giả thuyết bệnh do tia UV gây ra nên nhiều bác sĩkhuyên bệnh nhân nên đeo kiếng bảo vệ mắt Nếu MT tiến triển thì khi đó mớicần đến phẫu thuật

1.9.1 Điều trị nội khoa

Có hai mục đích trong điều trị nội khoa là giảm triệu chứng và ngăn ngừa

MT tiến triển Nếu bệnh nhân có các triệu chứng khó chịu, rát, hoặc ngứa mắt cóthể cho bệnh nhân sử dụng nước mắt nhân tạo Nếu các triệu chứng trên còn kèmtheo tình trạng viêm nhiễm MT, thì các thuốc corticosteroids chẳng hạnfluoromtholone 0,1% có thể được chỉ định dưới sự giám sát của bác sĩ nhãn

khoa[15] Để ngăn ngừa MT tiến triển, một số tác giả đề nghị sử dụng các kínhchống tia tử ngoại, hoặc mũ có lưỡi trai rộng[84]

1.9.2 Điều trị bằng phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật chỉ áp dụng cho bệnh nhân khi có các dấu hiệu sauđây: nhãn cầu bị kích thích quá độ không thể giảm thiểu bằng thuốc, mt gây mấtthẩm mỹ nghiêm trọng cho bệnh nhân, loạn thị gây ảnh hưởng thị lực đáng kể,

đe dọa ảnh hưởng đến vùng nhận sáng, bệnh nhân mắc song thị

Hiện nay có nhiều phương pháp phẫu thuật được sử dụng nhưng vẫn chưa

có một phương pháp nào được chấp nhận rộng rãi trên toàn cầu vì tỷ lệ tái phát

MT của các thủ thuật này rất thay đổi

Kỹ thuật c ắt mộng lộ củng mạc trần

Là phương pháp đơn giản được thực hiện bằng cách gọt và cắt đầu mộngkhỏi vùng rìa GM, lấy đi thân mộng và mô sợi mạch dưới KM, để lại củng mạctrần, hoặc khâu phủ KM Trước đây nhiều nghiên cứu ủng hộ phương pháp này,tuy nhiên kết quả nghiên cứu không đề cập đến tỷ lệ tái phát MT Chỉ có mộtnghiên cứu của Youngson khảo sát 100 ca cắt mộng đơn thuần và thấy rằng tỷ lệtái phát lên đến > 1/3[89] Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ tái phát cóthể dao động từ 24 – 89% Hiện nay cắt mộng đơn thuần chỉ được dùng để phẫuthuật cho mộng nguyên phát độ 1 - 2, và giai đoạn mộng thoái triển

Kỹ thuật ghép KM tự thân

Kỹ thuật ghép tự thân KM có tỷ lệ tái phát thấp là 2% nhưng cũng có thểcao đến 40% trong một vài nghiên cứu tiến cứu Thủ thuật bao gồm lấy mộtmảnh tự thân, thường là ở KM thái dương trên và ghép mảnh tự thân vào đáycủng mạc lộ ra sau khi đã cắt bỏ MT Biến chứng ít khi xảy ra, và để đạt kết quảtối ưu, Stark và cộng sự nhấn mạnh đến tầm quan trọng của việc cắt bỏ cẩn thận

mô Tenon từ mảnh ghép KM và đáy củng mạc ghép, phải xử lý khéo léo các mô

và định hướng chính xác cho mảnh ghép[80] Lawrence và cộng sự khuyến cáo

sử dụng đường mổ lớn trong việc cắt bỏ MT và dùng mảnh ghép lớn, kết quả chothấy tỷ lệ tái phát rất thấp khi áp dụng kỹ thuật này[51]

Kỹ thuật ghép KM rìa tự thân

Vì đây là kỹ thuật phẫu thuật chính sử dụng trong nghiên cứu này nên sẽđược trình bày chi tiết trong mục 1.10

Kỹ thuật ghép màng ối

Kỹ thuật này cũng được dùng để ngăn ngừa tái phát MT Hiện nay cơ chếtại sao màng ối lại có tác dụng ngăn ngừa tái phát MT vẫn chưa được xác định,nhưng có tác giả cho rằng lý do nằm ở màng đáy chứa các yếu tố quan trọng ứcchế viêm nhiễm, xơ hóa và tăng cường biểu mô hóa củng mạc Tuy nhiên tỷ lệtái phát của kỹ thuật này dao động rất lớn từ thấp khoảng 2,6% - 10,7% đối vớimộng nguyên phát và cao đến 37,5% đối với mộng tái phát[49] Một lợi điểmcủa kỹ thuật này so với ghép tự thân KM chính là cho phép bảo tồn được KMnhãn cầu Màng ối sẽ được đặt theo kiểu đặc trưng lên củng mạc trần với màngđáy nằm ở trên và lớp stroma nằm ở dưới Một số nghiên cứu gần đây còn đềnghị sử dụng keo fibrin giúp gắn màng ối chặt hơn vào lớp biểu mô củng mạcbên dưới Keo fibrin gần đây cũng được sử dụng trong ghép tự thân KM

1.9.3 Hỗ trợ phòng ngừa tái phát sau khi phẫu thuật mộng thịt

Mặc dù phẫu thuật là phương pháp mang lại hiệu quả cao trong điều trị,tuy nhiên việc tái phát MT vẫn còn là một vấn đề khó khăn đối với các bác sĩnhãn khoa Các MT một khi đã tái phát lần đầu thì nguy cơ tái phát sau mổ lần 2hầu như là khó tránh khỏi [60], và mộng tái phát với các đặc điểm nặng nề hơn,dày dính và kèm phản ứng viêm mạnh gây khó khăn cho thầy thuốc trong phẫuthuật lần sau Chính vì vậy các biện pháp hỗ trợ được sử dụng kết hợp với phẫuthuật để ngăn ngừa tình trạng tái phát MT ở bệnh nhân Các nghiên cứu chỉ ra

rằng việc kết hợp giữa phẫu thuật và các biện pháp hỗ trợ làm giảm đáng kể tỷ lệtái phát, tuy nhiên bên cạnh đó còn xảy ra các tác dụng phụ[27]

Có rất nhiều phương pháp hỗ trợ tái phát sau phẫu thuật được sử dụng từtrước đến nay Một số phương pháp như điện đông, điện phân, áp lạnh, sử dụngthiotep hiện nay đã không còn được sử dụng vì hiệu quả trong phòng ngừa táiphát MT không được kiểm chứng đồng thời có thể gây ra những tổn thương, tácdụng phụ nguy hiểm trên nhãn cầu bệnh nhân[15, 73, 86, 89]

Kỹ thuật laser

Quang đông bằng laser Argon: chỉ định cho những mộng nguyên phát nhỏ

độ I, và thoái triển, mà không thể phẫu thuật Cơ chế tác dụng: chất hấp thu ánhsáng là collagen và melanin, quang đông bằng laser argon tạo ra nhiệt làm chomạch máu ở đầu và thân mộng và các mô sợi dưới KM co rút lại và sau đó tẩytrắng và làm phẳng mô[40] Tỷ lệ tái phát của phương pháp này cũng không biếtđược

Quang đông bằng laser – YAG: laser – YAG khi phát xung thời gian dài,sóng liên tục thì tác dụng chủ yếu nhờ vào hiệu ứng nhiệt, và khi đó tác dụngtương tự laser Argon

Laser Excimer: các laser Excimer gây phát tia tử ngoại có tần suất cao,được sử dụng để hớt bỏ tổ chức Kỹ thuật này được áp dụng để cắt một phần

GM, nơi bề mặt gm bị thâm nhiễm không đều của MT Sau khi cắt đi đầu mộngbằng phẫu thuật, khâu lại KM, laser excimer làm cho bề mặt của gm vùng rìaphẳng trong suốt

Áp Mitomycin C

Mitomycin C (MMC) là thuốc kháng sinh chống tân sản được bào chế từnăm 1955 Tác dụng của nó là làm ức chế tổng hợp DNA, RNA, cả quá trìnhtổng hợp protein, làm ức chế quá trình sinh sản tế bào[77]

Trong nhãn khoa, MMC được sử đầu tiên trong nghiên cứu của Kunimot

và Mori với nồng độ 0,04% dùng 3 lần/ngày trong 1 – 2 tuần sau phẫu thuật chohiệu quả không tái phát MT trên 100% bệnh nhân[50] Hàng loạt các nghiên cứusau đó đã chứng minh hiệu quả của MMC với tỷ lệ tái phát chỉ từ 2 – 16% Hiệnnay, MMC được dùng trong điều trị mộng nguyên phát viêm, mộng tái phát,mộng khu trú ở thái dương Cách sử dụng có thể là nhỏ mắt sau phẫu thuật, áp tạichỗ trong lúc phẫu thuật, hoặc tiêm dưới KM Liều an toàn tối thiểu và hiệu quảcủa MMC hiện nay vẫn chưa được xác định

1000 – 2000 cGy và 800 cGy cho đến 3 – 6 tuần sau

Sử dụng costicosteroid

Vì đây là phương pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật được sử dụng trongnghiên cứu này nên sẽ được trình bày chi tiết trong mục 1.11

1.10 Phương pháp ghép KM rìa tự thân trong phẫu thuật mộng thịt

1.10.1 Quá trình hình thành và phát triển phương pháp ghép KM rìa tự thân

Vào năm 1989, Kenyon và Tseng lần đầu tiên mô tả hàng loạt ca ghép tựthân vùng rìa kết mạc để điều trị bệnh bề mặt nhãn cầu một bên với kỹ thuậtghép lớp biểu mô vùng rìa khỏe mạnh của mắt còn lại không bị tổn thương vàovùng tổn thương bên mắt bị ảnh hưởng Kết quả của nghiên cứu này mang tínhkhả quan vì bệnh nhân sau khi phẫu thuật có tỷ lệ lành cao và tỷ lệ biến chứngthấp

Vào thập niên 1990, cấu trúc của vùng rìa GM và sự tồn tại của các tế bàogốc biểu mô GM đã được công bố Đối với biểu mô GM, dân số tế bào gốc đượcđịnh vị nhiều nhất ở rìa biểu mô Tác dụng của các tế bào gốc này là biệt hóathành các tế bào tăng sinh và bù đắp lại các tế bào bị mất ở biểu mô GM Đối vớibiểu mô KM, các tế bào gốc tồn tại và phân bố khắp toàn bộ KM Sự chuyển tếbào gốc KM thành các tế bào tăng sinh KM chịu ảnh hưởng của mạch máu Nhưvậy tế bào gốc chỉ có ở biểu mô của KM và GM vùng rìa, chúng có khả năngtăng sinh rất nhanh để phục hồi biểu mô giống GM và đồng thời ngăn chặn sựxâm nhập vào GM của biểu mô KM

Với sự tiên phong thành công của Kenyon trong việc thử nghiệm phươngpháp ghép tự thân vùng rìa và kiến thức về tế bào gốc tại vùng rìa, phương phápghép kết mạc rìa tự thân được chấp nhận và áp dụng rộng rãi trong điều trị nhiềutình trạng bệnh lý hốc mắt như phỏng do nhiệt hoặc hóa chất một bên mắt, ungthư tế bào vảy kết mạc, hội chứng Stevens – Johnson và trong đó có điều trị MTtiến triển hay tái phát[76] Sau khi điều trị cho MT tái phát, nhiều nghiên cứunhận thấy phương pháp này còn có thể áp dụng trong điều trị MT nguyên phát

1.10.2 Quy trình cấy ghép kết mạc rìa tự thân trong điều trị mộng thịt

Theo Lucio Buratto, quy trình ghép kết mạc rìa tự thân trong điều trị mộngthịt gồm các bước sau đây[59]:

− Đo kích thước ở cổ mộng ngay rìa GM bằng compa;

− Tách đầu mộng, thân mộng khỏi GM và thượng củng mạc;

− Làm sạch mô xơ, sợi mạch trên thượng củng mạc và vùng rìa, để lại lớp củngmạc láng;

− Bóc tách và lấy mô xơ, sợi mạch nằm dưới KM thân mộng bằng kéo tù;

− Cắt thân mộng thịt rộng: cắt mô mộng phải lấy bỏ đủ rộng ở chu biên, không

GM bằng dao số 15, lấy đi một phần GM rìa Nếu miếng ghép dày còn sót lớpTenon dễ dẫn đến thất bại do co kéo miếng ghép, cuộn bờ mảnh ghép tronggiai đoạn hậu phẫu sớm làm lộ củng mạc trần ở bờ ghép, và dễ dẫn đến táiphát do thuận lợi cho KM trượt vào GM Mảnh ghép khi ghép xong phải kín,không có tồn tại các khe hở giữa các chỗ nối Mảnh ghép được làm rất nhẹnhàng, cẩn thận, không để rách hoặc tổn thương mảnh ghép

− Khâu mảnh ghép vào vùng mộng vừa cắt bằng chỉ nylon 10.0, khâu đúng rìacủa miếng ghép với vùng rìa GM vừa được cắt mộng, khâu vào lớp củngmạc, xác định mặt biểu mô nằm trên

1.10.3 Hiệu quả điều trị của phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân

Nghiên cứu của Nguyễn Đức Trường Xuân vào năm 2004 tại bệnh việnMắt thành phố Hồ Chí Minh trên 76 bệnh nhân bị MT nguyên phát với mục đích

so sánh hiệu quả điều trị của phương pháp ghép màng ối đông khô và ghép kết

mạc rìa tự thân Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm bệnh nhân ghép kết mạcrìa tự thân có tỷ lệ tái phát là 4,8%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm ghép màng ốiđông khô là 2,6%[13].

Nghiên cứu của Trần Tuấn Huy vào năm 2006 tại bệnh viện Mắt – Tai MũiHọng – Răng Hàm Mặt tỉnh An Giang đánh giá phương pháp điều trị mộng thịttái phát bằng ghép KM rìa tự thân kết hợp áp và không áp Mitomycin-C Kết quảnghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát ở nhóm không áp Mitomycin-C là 28,1% còn ởnhóm áp Mitomycin-C là 6,1%[6]

Nghiên cứu của Đinh Thị Bích Thanh khảo sát hiệu quả của phẫu thuậtghép kết mạc rìa tự thân trên 199 bệnh nhân bị MT từ năm 2004 – 2009 Kết quảnghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tái phát MT là 3,1% Không có biến chứngtrầm trọng nào xảy ra trong mổ cũng như trong thời gian hậu phẫu Hầu hết bệnhnhân chỉ than phiền là có cảm giác xốn cộm như dị vật và sợ sáng trong vài ngàysau khi mổ[11]

Nghiên cứu của Ahmed MAE vào năm 2006 tại Ai Cập khảo sát về hiệuquả của phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân Sau khi phẫu thuật cho bệnhnhân, có 3,3% bệnh nhân tái phát sau khi phẫu thuật 2 tháng Ngoài ra các bệnhnhân còn có các triệu chứng như sợ ánh sáng, đau, nhạy cảm với vật thể lạ tuynhiên tỷ lệ mắc rất thấp[16]

Nghiên cứu của Ashok KN tại Pakistan năm 2010 khảo sát các kết cục củaphương pháp ghép kết mạc rìa tự thân phiếm mỏng tự do kết hợp với Mitomycin– C Tỷ lệ tái phát trong nghiên cứu này là 4,6% Các biến chứng quan sát đượcbao gồm u kết mạc (3,1%), hoại tử mảnh ghép (3,1%), phù nề mảnh ghép(4,6%), thay mảnh ghép (4,6%) Nghiên cứu kết luận rằng phương pháp ghép kếtmạc rìa tự thân phối hợp Mytomycin – C có thể làm giảm tỷ lệ tái phát và cácbiến chứng sau phẫu thuật MT[17]

Nghiên cứu của Mashhoor năm 2002 tại Mỹ so sánh độ an toàn và hiệuquả của phương pháp ghép kết mạc tự thân và ghép kết mạc rìa tự thân trongđiều trị mộng tiến triển và tái phát Kết quả nghiên cứu cho thấy sau 3 năm theodõi, có 33,3% bệnh nhân ghép kết mạc tự thân có tái phát MT trong khi nhómbệnh nhân ghép kết mạc rìa tự thân không có ca nào tái phát Kết luận củanghiên cứu là cả hai phương pháp đều hiệu quả trong điều trị các ca MT tiếntriển nguyên phát (p > 0,05) Tuy nhiên phương pháp ghép kết mạc rìa tự thânhiệu quả hơn phương pháp ghép tự do trong điều trị mộng tái phát[64]

Nghiên cứu của Fallah năm 2008 tại Iran với mục đích so sánh hiệu quả vàbiến chứng của ghép kết mạc rìa tự thân, ghép màng ối và ghép màng ối kết hợp

áp Mitomycin – C Kết quả cho thấy ở các nhóm đều không có biến chứng xảy ratrong suốt thời gian theo dõi sau phẫu thuật từ 6 – 19 tháng Trong nhóm ghépkết mạc rìa tự thân và nhóm ghép màng ối, tỷ lệ tái phát là 0%, còn trong nhómghép màng ối kết hợp áp Mytomycin thì có 20% bị tái phát MT Nghiên cứu kếtluận ghép kết mạc rìa tự thân và ghép màng ối có vẻ hiệu quả hơn ghép màng ốikết hợp áp Mitomycin – C trong điều trị mộng tái phát[34]

Nghiên cứu của Dekaris tại Croatia vào năm 2001 khảo sát hiệu quả củaphương pháp ghép kết mạc rìa tự thân trong điều trị mộng tái phát Kết quả khảosát cho thấy không có biến chứng xảy ra trong lúc phẫu thuật Chỉ có 9,1% đốitượng có tái phát mộng sau thời gian theo dõi là 5 tháng Kết luận nghiên cứucho thấy phương pháp này chứng minh là an toàn và giảm tỷ lệ tái phát MT trênbệnh nhân[26]

Nghiên cứu của Col tại Nepal năm 2008 đánh giá hiệu quả của phươngpháp ghép kết mạc rìa tự thân trong điều trị MT nguyên phát và tái phát Tổngcộng có 28 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, trong số này không có bệnh nhânnào bị tái phát mộng và các biến chứng sau phẫu thuật Kết luận của nghiên cứu

Kích thích hóa học hoặc cơ học

Phospholipid màng

Acid arachidonic Lypooxygenase

có cấu trúc hóa học steroid nên còn được gọi là các corticosteroids

Các corticosteroids có nhiều tác động lên cơ thể theo nhiều cơ chế phứctạp như kháng viêm nhiễm, thay đổi cân bằng nước - điện giải, tham gia tân tạođường, phân bố lại mỡ, chuyển hóa protein và cân bằng canxi v.v Ở người bìnhthường, tuyến thượng thận thường tiết khoảng 25 mg cortisol và 5 mgcorticosterone mỗi ngày Chỉ có khoảng 5% lượng steroid này có hiệu lực sinhhọc, lượng còn lại sẽ được đào thải qua hệ tuần hoàn Tuy nhiên chỉ cần mộtlượng nhỏ steroid như vậy cũng đã có tác dụng đáng kể trong vận hành các hoạtđộng chuyển hóa của cơ thể

1.11.2 Tác dụng dược lý học của corticosteroids

Tác dụng chính của các corticosteroid trong thực hành lâm sàng là làmgiảm hoạt động viêm nhiễm Cơ chế tác động của corticosteroid lên quá trìnhviêm nhiễm được tóm tắt trong hình dưới đây:

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ cơ chế kháng viêm của corticosteroid

Các corticosteroid kích thích tổng hợp 1 protein là Lipocortin, chất này ứcchế hoạt tính của Phospholipase A2 làm giảm tổng hợp cả Leucotrien vàProstaglandin, từ đó làm giảm phản ứng viêm

Ngoài tác dụng ức chế viêm nhiễm các corticosteroid còn rất nhiều tácdụng đa dạng khác như ức chế sản xuất kháng thể, ức chế khả năng vận chuyển

và tập trung của bạch cầu, cản trở thực bào, hạn chế giải phóng enzym ty lạpthể Do đó, thuốc có tác dụng chống viêm nhanh, nhưng khi dừng thuốc thì dễgây tái phát

1.11.3 Corticosteroids sử dụng trong điều trị nhãn khoa

Hiện nay có nhiều thuốc corticosteroid đã được tổng hợp và sử dụng trongnhãn khoa Bảng 1.2 dưới đây trình bày hiệu lực kháng viêm tương đối của các

thuốc corticosteroid dạng uống trong đó hydrocortisone được sử dụng làm thuốcchuẩn với giá trị hiệu lực là 1

Bảng 1.2 Hiệu lực của các thuốc corticosteroid dạng uống so với Hydrocortisone[42]

Ngoài sử dụng bằng đường uống các thuốc corticosteroid còn được sửdụng bằng đường tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm tại chỗ, và dạng nhỏ mắt Bảng 1.3trình bày các thuốc corticosteroid dạng tiêm và bảng 1.4 trình bày các thuốccorticosteroid dạng nhỏ mắt

Bảng 1.3 Một số thuốc corticosteroid đường tiêm phổ biến trên thị trường

Corticosteroids Tên thương

mại

Đường sử dụng

Methylprednison

e

Depo-Medrol Tiêm tĩnh mạch, hậu nhãn cầu

Hydrocortisone Nhiều loại Tiêm tĩnh mạch, dưới kết

mạc/Tenon, cạnh nhãn cầuTramcinolone Aristocort, Tiêm dưới kết mạc/Tenon, cạnh

Kenalog nhãn cầu, nội nhãnDexamethasone Solu-Medrol

Decadron-LA

Tiêm tĩnh mạch, dưới kết mạc/TenonTiêm tĩnh mạch, dưới kết mạc/Tenon,

cạnh nhãn cầuBetamethasone Celestone Dưới kết mạc/Tenon, cạnh nhãn

cầu

Bảng 1.4 Các thuốc corticosteroid nhỏ mắt xếp theo thứ tự hiệu lực cao nhất và

giảm dần

Corticosteroids nhỏ mắt Tên thương mại Đường sử dụng

Prednisolone acetate Pred Forte (Allergan) Hỗn dịch 1%

Prednisolone sodium

phosphate

Metreton (Schering) Dung dịch 1.0%

Dexamethasone alcohol Maxidex (Alcon) Thuốc mỡ 0,1%

Fluorometholone acetate Tobradex (Alcon) Thuốc mỡ 0,1%

Fluorometholone alcohol FluorOp Thuốc mỡ 0,1%

Medrysone alcohol HMS (Allergan) Hỗn dịch 1%

Lotoprednol etabonate Lotemax (Bausch &

Lomb)

Hỗn dịch 0,5%

Trong nhãn khoa, corticosteroids được chỉ định trong điều trị nhiều rốiloạn bệnh lý của hốc mắt Các thuốc corticosteroid được chỉ định trong điều trịmột số bệnh sau đây:

Bảng 1.5 Các chỉ định sử dụng corticosteroid đường uống trong nhãn khoaViêm da mi mắt do tiếp xúc Viêm giác mạc dạng đĩa

Viêm mi mắt dạng vẩy Viêm thượng củng mạc và viêm củng mạcViêm kết mạc dị ứng Viêm giác mạc dạng xơ cứng

Viêm kết giác mạc bóng nước Tổn thương hóa chất

Bệnh mắt pemphigus Viêm thể mi

Viêm giác mạc hoa hồng Viêm màng mạch nho mắt sau

Viêm dây thần kinh thị U Mooren

Viêm giác mạc khe U giả hốc mắc

Viêm mắt giao cảm Sau phẫu thuật (đục thủy tinh thể, glaucoma,

phẫu thuật cắt bỏ MT)

1.11.4 Corticosteroids sử dụng trong điều trị mộng thịt

Trong phẫu thuật điều trị MT, cho dù gần đây một số phương pháp phẫuthuật như ghép kết mạc rìa tự thân, ghép màng ối có tỷ lệ tái phát thấp, tuy nhiênbệnh nhân luôn phải đối mặt với nguy cơ tái phát MT và các biến chứng đi kèm

Cơ chế tái phát MT cho đến nay vẫn chưa rõ, tuy nhiên các nhà khoa học nhậnthấy rằng tình trạng viêm nhiễm đóng vai trò hết sức quan trọng trong việc táiphát MT

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng một số nguyên nhân gây viêm bề mặtnhãn cầu, trong đó phổ biến nhất là các bệnh về mắt, dị ứng và viêm mi mắt cóthể góp phần dẫn đến tình trạng viêm nhiễm và tái phát MT Một số nghiên cứukhác thì chứng minh rằng đường khâu trong quá trình phẫu thuật cũng có thể gây

ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng viêm hậu phẫu MT Bekibel và cộng sựghi nhận thấy tình trạng viêm hậu phẫu xảy ra sớm trong vòng 2 tuần sau phẫuthuật MT khi sử dụng mũi khâu 8 – 0 trong kỹ thuật ghép kết mạc rìa tựthân[18] Các biến chứng liên quan đến đường khâu có thể gặp bao gồm u hạt, áp

xe, và viêm kết mạc dạng nhú đều có nguồn gốc là viêm nhiễm gây ra Để tránhcác biến chứng này, các bác sĩ nhãn khoa hiện nay đang ngày càng sử dụng cáckeo fibrin trong phẫu thuật MT Keo fibrin cho phép rút ngắn thời gian phẫuthuật và tăng sự thoải mái của bệnh nhân sau phẫu thuật[63]

Tình trạng viêm sau phẫu thuật chính là biểu hiện của phản ứng chữa lànhvết thương bình thường sau khi phẫu thuật MT Chính vì vậy, tần suất và mức độviêm nhiễm sau hậu phẫu MT có thể không được quan tâm đến Khi đánh giáhậu phẫu vào tuần thứ 3 hoặc thứ 4 (là thời gian đủ để các phản ứng viêm bìnhthường giảm xuống), hiện tượng viêm ở kết mạc bệnh nhân với cường độ khácnhau vẫn xuất hiện ở 40% mắt cho dù trong khi phẫu thuật đã sử dụng MMC và

AMT5 Tuy nhiên tỷ lệ viêm sẽ cao hơn trong phẫu thuật MT nếu không sử dụngAMT, là một thuốc dùng để kháng viêm và chống tăng sinh mạch máu Các nhàkhoa học cũng cho rằng tỷ lệ viêm sẽ tăng lên nếu không sử dụng MMC trongkhi phẫu thuật vì MMC cũng là một chất ức chế tăng sinh mạch máu tại vị trímổ.

Các thuốc steroids nhỏ mắt thường được dùng để kiểm soát tình trạngviêm hậu phẫu và tần số liều dùng thay đổi tùy thuộc cường độ tình trạng viêm.Hiện nay phác đồ sử dụng corticosteroids nhỏ mắt trong chăm sóc hậu phẫu MT

là sử dụng corticosteroid 4 lần sau phẫu thuật một ngày và duy trì trong vòng 2tuần sau khi chữa lành các khiếm khuyết biểu mô giác mạc[21] Gần đây việctiêm steroid tác dụng dài hạn sau phẫu thuật MT[20, 23, 79] hoặc 5-fluorouracilcũng được đề xuất để ngăn ngừa tái phát MT Prabhasawat và cộng sự báo cáorằng tiêm dưới MT tramcinolone và 5 – flyorouracil có tác dụng tương tự và cảhai đều có hiệu quả hơn các thuốc steroid dạng nhỏ mắt trong việc làm giảm quátrình viêm nhiễm[71]

1.12 Các nghiên cứu liên quan cắt mộng thịt ghép kết mạc rìa tự thân kết hợp sử dụng corticosteroid

Nghiên cứu của Paris Fdos vào năm 2008 khảo sát các kết cục sau khitiêm triamcinolone dưới kết mạc sau khi phẫu thuật MT và nguy cơ tái phát củaphương pháp này Kết quả cho thấy trong số 11 đối tượng tham gia nghiên cứu(12 mắt) sau khi tiêm triamcinolone có 8,3% mắt có hiện tượng viêm, 16,7%tăng áp được điều trị bằng thuốc beta-blocker nhỏ mắt Thời gian theo dõi saulần tiêm cuối cùng là từ 8 – 36 tháng (trung bình 14,5 tháng), chỉ có 1 ca tái phátxảy ra trong suốt quá trình theo dõi này Nghiên cứu rút ra kết luận rằng việc sửdụng triamcinolone tiêm dưới kết mạc mang lại lợi ích cho bệnh nhân có nguy

cơ tái phát MT Triamcinolone tương đối an toàn, chỉ có một số ít biến chứngkhông đáng kể [69].

Nghiên cứu của Prabhasawat P tại Thái Lan năm 2006 khảo sát hiệu quảcủa việc tiêm dưới kết mạc 5-fluorouracil (5-FU) và triamcinolone trong việcngăn ngừa tiến triển nguy cơ tái phát MT Một trăm lẻ chín bệnh nhân đã đượcphẫu thuật MT trong 6 tháng trước và có các dấu hiệu tái phát MT Tổng cộng có

109 mắt có nguy cơ tái phát được chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm điều trị: 35 mắtlàm nhóm chứng, 39 mắt tiêm dưới kết mạc 5 mg 5-FU hàng tuần trong 2 tuần

và 35 mắt được tiêm dưới kết mạc 20 mg triamcinolone Tất cả các nhóm đềuđược cho nhỏ 1% prednisolone acetate 4 lần mỗi ngày trong vòng 8 tuần Kếtquả nghiên cứu cho thấy thời gian theo dõi trung bình các mắt là 6 – 26 tháng, tỷ

lệ thành công của nhóm 5-FU và nhóm triamcinolone cao hơn ở nhóm chứng(87.2%, 71.4%, so với 48.6%) 5-FU có hiệu quả tốt hơn có ý nghĩa thống kêtrong ức chế tái phát MT khi so với nhóm chứng tại bất kì thời điểm nào trongquá trình theo dõi Phân tích sống còn Kaplan-Meier cho thấy rằng thời giankhông có tái phát của 5 – FU dài hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) so vớinhóm chứng, trong khi thời gian của nhóm triamcinolone và nhóm chứng không

có sự khác biệt Các biến chứng rất ít là galucoma do steroid và viêm biểu mô bềmặt dạng đốm trong quá trình nghiên cứu Như vậy tiêm 5-FU và triamcinolonetại vị trí phẫu thuật có hiệu quả hơn trong việc ức chế tái phát MT so với sử dụngthuốc nhỏ mắt steroid đơn thuần[71]

Nghiên cứu của Ji Hye Oh tại Hàn Quốc năm 2007 để đánh giá tỷ lệ táiphát MT ở bệnh nhân sử dụng tiêm mitomycin hoặc triamcinolone dưới kết mạctrước khi phẫu thuật Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian theo dõi trung bìnhcủa hai nhóm chứng và bệnh là 8,5 tháng Không có sự khác biệt có ý nghĩa