Thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Lai Châu

Một số vấn đề lý luận về bảo hiểm y tế và pháp luật bảo hiểm y tế; Thực trạng quy định pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại tỉnh Lai Châu; Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế và nâng cao hiệu quả thực hiện tại tỉnh Lai Châu. 12. Khả năng ứng dụng trong thực tiễn: Những đề xuất, kiến nghị được trình bày trong luận văn được đưa ra trên cơ sở sự nghiên cứu đầy đủ cả về lý luận và thực tiễn có giá trị tham khảo cho các cơ quan hữu quan trong quá trình thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế tại Việt Nam đồng thời các đề xuất, kiến nghị được đưa ra có thể giúp nâng cao hiệu quả thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế tại địa bàn tỉnh Lai Châu. Luận văn còn có thể là tài liệu hữu ích cho các cán bộ, nhân viên các cơ quan hữu quan về bảo hiểm y tế, hoạt động y tế.

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA LUẬT

VŨ THẾ ANH

THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LAI CHÂU

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC

(Định hướng ứng dụng)

HÀ NỘI - 2018

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA LUẬT

VŨ THẾ ANH

THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LAI CHÂU

Chuyên ngành: Luật Kinh tế

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan Luận văn là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả nêu trong Luận văn chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Các số liệu, ví dụ và trích dẫn trong Luận văn đảm bảo tính chính xác, tin cậy và trung thực Tôi đã hoàn thành tất cả các môn học và đã thanh toán tất cả các nghĩa vụ tài chính theo quy định của Khoa Luật Đại học Quốc gia Hà Nội

Vậy tôi viết Lời cam đoan này đề nghị Khoa Luật xem xét để tôi có thể bảo vệ Luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

NGƯỜI CAM ĐOAN

Vũ Thế Anh

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình nghiên cứu, thực hiện luận văn này, tôi đã nhận được

sự hướng dẫn tận tình, quý báu của PGS.TS Nguyễn Hiền Phương, sự giúp đỡ của các thầy, cô giáo giảng viên Khoa Luật Trường Đại học quốc gia Hà Nội, Lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh Lai Châu và các cán bộ Sở Y tế tỉnh Lai Châu

Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Hiền Phương, người đã trực tiếp hướng dẫn khoa học, tận tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi

hoàn thành luận văn với đề tài “Thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế trên địa

bàn tỉnh Lai Châu” Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể lãnh đạo và cán bộ Bảo

hiểm xã hội tỉnh Lai Châu và Sở y tế tỉnh Lai Châu đã tạo điều kiện thuận lợi, cung cấp thông tin, số liệu cũng như trao đổi những kinh nghiệm thực tiễn công tác giúp tôi nguyên cứu đề tài, hoàn thành luận văn này Xin cảm ơn các thầy cô, bạn bè đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu đề tài, hoàn thành luận văn

Mặc dù bản thân tôi đã rất nỗ lực song luận văn không tránh khỏi những thiếu sót Rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến của các thầy, cô và quý độc giả

Trân trọng./

Hà Nội, ngày 15 tháng 9 năm 2018

Tác giả luận văn

Vũ Thế Anh

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các từ viết tắt

Danh mục bảng, biểu đồ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VIỆT NAM VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 7

1.1 Một số vấn đề về bảo hiểm y tế 7

1.1.1 Định nghĩa bảo hiểm y tế 7

1.1.2 Các đặc điểm của bảo hiểm y tế 11

1.1.3 Vai trò của bảo hiểm y tế 13

1.2 Quy định của pháp luật Việt Nam về bảo hiểm y tế 16

1.2.1 Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế 16

1.2.2 Nguyên tắc pháp luật bảo hiểm y tế 16

1.2.3 Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế 18

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1 22

Chương 2: THỰC TRẠNG THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LAI CHÂU 23

2.1 Quy định pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế 23

2.1.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 23

2.1.2 Chế độ hưởng bảo hiểm y tế 29

2.1.3 Quỹ bảo hiểm y tế 40

2.1.4 Xử lý vi phạm pháp luật và giải quyết tranh chấp bảo hiểm y tế 44

2.2 Khái quát về tình hình kinh tế, chính trị, xã hội của Lai Châu

và cơ quan quản lý, thực hiện bảo hiểm y tế ở tỉnh Lai Châu 46

2.2.1 Khái quát về tình hình kinh tế, chính trị, xã hội của Lai Châu 46

2.2.2 Cơ quan quản lý, thực hiện bảo hiểm y tế ở Lai Châu 48

2.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế 52

2.3 Thực tiễn thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế ở tỉnh Lai Châu 55

2.3.1 Về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 55

2.3.2 Về thực hiện chế độ hưởng bảo hiểm y tế 57

2.3.3 Công tác thu, chi và quản lý quỹ bảo hiểm y tế 61

2.3.4 Xử lý vi phạm pháp luật và giải quyết tranh chấp bảo hiểm y tế 64

2.3.5 Những kết quả và hạn chế trong việc thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế ở tỉnh Lai Châu 65

KẾT LUẬN CHƯƠNG 2 73

Chương 3: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LAI CHÂU 74

3.1 Một số định hướng hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế 74

3.1.1 Từng bước mở rộng chính sách hỗ trợ của nhà nước đối với người yếu thế, lao động trong khu vực phi chính thức 74

3.1.2 Hoàn thiện các quy định về xử lý vi phạm và giải quyết tranh chấp trong lĩnh vực bảo hiểm y tế 75

3.2 Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế 77

3.2.1 Sửa đổi, bổ sung một số quy định về chế độ hưởng bảo hiểm y tế 77

3.2.2 Điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế nhằm nâng cao quyền lợi hưởng và đảm bảo phát triển quỹ bảo hiểm y tế an toàn, bền vững 79

3.3 Một số kiến nghị nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế ở tỉnh Lai Châu 80

3.3.1 Tăng cường giáo dục, tuyên truyền pháp luật bảo hiểm y tế 80

3.3.2 Mở rộng hệ thống đại lý thu bảo hiểm y tế, qua đó phát triển đối

tượng tham gia và tăng cường công tác thu bảo hiểm y tế 823.3.3 Tiếp tục đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác

quản lý đối tượng bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế 823.3.4 Nâng cao năng lực khám chữa bệnh của hệ thống y tế cơ sở 833.3.5 Tăng cường công tác kiểm tra, xử phạt vi phạm pháp luật bảo

hiểm y tế 843.3.6 Đẩy mạnh phát triển kinh tế, nâng cao đời sống nhân dân 843.3.7 Thực hiện tốt công tác thống kê tình hình dân cư, doanh nghiệp để

tạo thuận lợi cho thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế 85

KẾT LUẬN 87 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 89

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Viết tắt Viết đầy đủ

BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế KCB Khám, chữa bệnh NSNN Ngân sách nhà nước UBND Ủy ban nhân dân

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ

Bảng 2.1 Tình hình thu quỹ BHYT giai đoạn 2013-2017 tại

Bảng 2.2 Tình hình kiểm tra, thanh tra BHYT giai đoạn

Biểu đồ 2.1 Số lượng người tham gia BHYT giai đoạn 2013-2017

Biểu đồ 2.2 Số lượt người KCB BHYT và số tiền thanh toán

BHYT giai đoạn 2013 - 2017 tại tỉnh Lai Châu 58 Biểu đồ 2.3 Tình hình cấp thẻ BHYT giai đoạn 2013-2017 tại tỉnh

Biểu đồ 2.4 Tình hình thu, chi quỹ KCB BHYT giai đoạn

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Con người là vốn quý nhất và là nguồn lực không thể thay thế trong quá trình phát triển kinh tế xã hội Một xã hội phát triển, trước hết phải có những con người khoẻ mạnh Tuy nhiên, trong cuộc sống hàng ngày con người luôn luôn có nguy cơ gặp phải những rủi ro, trong đó phải kể đến rủi ro về sức khoẻ như: ốm đau, bệnh tật Rủi ro về sức khỏe không chỉ làm ảnh hưởng đến khả năng lao động mà còn khiến người lao động phải mất thời gian, tiền bạc để điều trị, khắc phục, thậm chí còn ảnh hưởng đến cuộc sống của những người thân, người phụ thuộc họ Đặc biệt là đối với những người có điều kiện kinh tế khó khăn, hoàn cảnh éo le, khi rơi vào hoàn cảnh ốm đau, bệnh tật, họ cần sự tương trợ của cộng đồng để khắc phục khó khăn, vượt qua rủi ro về sức khỏe Được ra đời vào cuối thế kỷ XIX, bảo hiểm y tế ngày càng phát triển và cho đến nay đã trở thành chính sách an sinh xã hội quan trọng ở các quốc gia, giúp

đỡ và tạo ra sự công bằng trong chăm sóc sức khoẻ cho người dân

Tại Việt Nam, bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, thể hiện đường lối, chủ trương của Đảng và chính sách, pháp luật của Nhà nước về chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân với mục tiêu vì con người, bảo đảm tiến bộ và công bằng xã hội, ổn định và nâng cao chất lượng cuộc sống của nhân dân Chỉ thị số 38-CT/TW ngày 07/09/2009 của Ban Bí thư Trung ương về Đẩy mạnh công tác BHYT trong tình hình mới

nhấn mạnh: “BHYT là một chính sách xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân

đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, được Đảng và Nhà nước ta hết sức coi trọng và luôn luôn đề cao trong hệ thống chính sách an sinh xã hội” [30]

Pháp luật về bảo hiểm y tế nước ta đã được xây dựng và nhiều lần được sửa đổi, bổ sung theo hướng ngày càng hoàn thiện hơn Ngày 29/03/2013, Thủ

tướng Chính phủ ký Quyết định số 538/QĐ-TTg phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020 Mục tiêu của đề

án là mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT tiến tới BHYT toàn dân nhằm chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững Đây được xem là sự cam kết chính trị mạnh mẽ trong chính sách “bảo đảm an sinh xã hội” và là một trong những nhiệm vụ chiến lược quan trọng trong việc phát triển kinh tế - xã hội của đất nước

Lai Châu là một tỉnh ở khu vực miền núi phía Bắc nước ta, nơi điều kiện kinh tế xã hội còn nhiều khó khăn thì bảo hiểm y tế lại càng là chính sách

an sinh xã hội có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với người dân và sự phát triển kinh tế xã hội nơi đây Với những đặc thù về dân cư, điều kiện tự nhiên và kinh tế xã hội của Lai Châu, sự nỗ lực của các cơ quan nhà nước, các tổ chức chính trị xã hội, việc thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế gặp nhiều khó khăn và

có những tồn tại, hạn chế nhất định từ nhiều phía, ảnh hưởng đến kết quả thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại tỉnh Điều này đặt ra yêu cầu phải có sự nghiên cứu, đánh giá một cách hệ thống, chuyên sâu về thực hiện pháp luật về bảo hiểm

y tế tại tỉnh Lai Châu, chỉ ra những hạn chế, vướng mắc trong thực tế thực hiện

và nguyên nhân, từ đó có những giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật

về bảo hiểm y tế tại tỉnh Lai Châu nói riêng và cả nước nói chung Vì lý do đó,

tác giả chọn đề tài: “Thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh

Lai Châu” làm luận văn Thạc sỹ Luật học của mình

2 Tình hình nghiên cứu đến đề tài

Bảo hiểm y tế là một chính sách an sinh xã hội quan trọng, có ý nghĩa lớn đối với sự phát triển kinh tế xã hội, chăm sóc sức khỏe người dân Ở nước

ta, đề tài về bảo hiểm y tế đã nhận được nhiều sự quan tâm, nghiên cứu, qua khảo cứu của tác giả cho thấy các công trình nghiên cứu sau:

Các công trình nghiên cứu là các bài viết trên các tạp chí chuyên ngành

như “Bảo hiểm y tế trong hệ thống an sinh xã hội Việt Nam” đăng trên Tạp chí Luật học số 10/2006 và “Một số giải pháp cơ bản hoàn thiện pháp luật

bảo hiểm y tế ở Việt Nam” đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội số 4/2008 của

PGS.TS Nguyễn Hiền Phương; “Hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế ở

Việt Nam hiện nay” đăng trên Tạp chí luật học số 1/2008 của tác giả Đỗ Ngân

Bình; bài viết “Nhìn lại một số quy định mới sau khi Luật bảo hiểm y tế đi

vào cuộc sống” của tác giả Phạm Văn Chung, đăng trên Tạp chí Dân chủ và

Pháp luật số 12/2009; bài viết “Tiến tới bảo hiểm y tế bắt buộc toàn dân”

đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội số 5A và 5B năm 2010 của PGS.TS Đào

Văn Dũng, Ban Tuyên giáo Trung ương; bài viết “Tăng cường quản lý nhà

nước hướng tới mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân” của tác giả Nguyễn Huy

Quang trên Tạp chí Quản lí nhà nước số 182 (2011); loạt bài: “Chính sách

bảo hiểm y tế - thắp sáng những niềm tin” của Thái Dương, “Bảo hiểm y tế tạo ra nguồn lực phát triển y tế cơ sở” của Lê Công Minh Đức, “Thực hiện Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế qua lăng kính giám sát” của Nguyễn Đức Thụ, “Bảo hiểm y tế Việt Nam – Mô hình có nhiều kinh nghiệm tốt trong tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế” của tác giả Hải Hồng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội năm 2015; bài viết:

“Chuyển biến tích cực trên lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân” của tác giả Lê

Thị Thu Hạnh, “Bảo hiểm y tế toàn dân – Giải pháp giúp người dân tránh

“bẫy nghèo”” của tác giả Thái Dương trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội năm

2016 và nhiều bài viết khác nữa

Các luận án: “Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp luật bảo hiểm

y tế ở Việt Nam” năm 2012 của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương, luận án

“Nghiên cứu phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo nhóm chẩn đoán với nhóm bệnh tăng huyết áp” năm 2012 của tác giả

Lưu Viết Tĩnh… Ngoài ra còn rất nhiều luận văn nghiên cứu về bảo hiểm y tế

có thể kể đến những luận văn gần đây: “Pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam

hiện nay” năm 2014 của tác giả Phạm Thị Vy Linh; luận văn “Thực trạng thi hành pháp luật Bảo hiểm y tế bắt buộc ở Việt Nam” năm 2015 của tác giả Bùi

Thị Phương Dung; luận văn “Thực trạng thi hành bảo hiểm y tế tự nguyện ở

Việt Nam” năm 2014 của tác giả Doanh Thị Ngọc Tú; luận văn “Pháp luật về bảo hiểm y tế Việt Nam từ thực tiễn thực hiện tại tỉnh Sơn La” năm 2016 của

tác giả Lương Thị Như Hoa, luận văn “Pháp luật về bảo hiểm y tế từ thực tiễn

tỉnh Hà Nam” năm 2017 của tác giả Vũ Kiều Hưng và nhiều công trình

nghiên cứu khác nữa

Nhìn chung, chủ yếu là các công trình nghiên cứu về bảo hiểm y tế nói chung, các công trình này đã hệ thống tổng quan lý luận chung về bảo hiểm y

tế và pháp luật bảo hiểm y tế; đưa ra những nhận xét, đánh giá về ưu, nhược điểm của quy định pháp luật bảo hiểm y tế Tuy nhiên các công trình nghiên cứu về đề tài thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế thì còn rất ít Đề tài nghiên cứu về thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại tỉnh Lai Châu là một đề

tài mới và có ý nghĩa thiết thực

3 Mục đích, nhiệm vụ nghiên cứu

3.1 Mục đích nghiên cứu

Mục đích nghiên cứu tổng quát của luận văn là đưa ra các giải pháp hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại tỉnh Lai Châu

3.2 Nhiệm vụ nghiên cứu

- Tìm hiểu một số vấn đề lý luận chung về bảo hiểm y tế, pháp luật bảo hiểm y tế thông qua giải quyết những vấn đề cụ thể là làm rõ khái niệm, đặc điểm và vai trò của bảo hiểm y tế, khái niệm và các nguyên tắc, nội dung của pháp luật bảo hiểm y tế, các yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế

- Nghiên cứu về quy định pháp luật bảo hiểm hiện hành của nước ta Đánh giá thực trạng thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Lai Châu, chỉ ra những hạn chế, tồn tại trong việc thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế tại tỉnh Lai Châu

- Đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại tỉnh Lai Châu

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Luận văn nghiên cứu về các quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế, chủ yếu là quy định tại Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, được sửa đổi bổ sung năm 2014 và các văn bản hướng dẫn thi hành Nghiên cứu về việc tổ chức thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế tại tỉnh Lai Châu từ năm 2013 đến nay, trong trường hợp cần thiết, một số vấn đề được đặt trong tương quan so sánh với một số địa phương khác và cả nước

5 Phương pháp nghiên cứu

Đề tài được thực hiện trên cơ sở phương pháp luận của chủ nghĩa Mác - Lênin, tư tưởng Hồ Chí Minh, những quan điểm của Đảng và Nhà nước về bảo hiểm y tế Trong quá trình thực hiện luận văn, có sự kết hợp sử dụng các phương pháp nghiên cứu: duy vật biện chứng, duy vật lịch sử; các phương pháp phân tích, đối chiếu, so sánh, tổng hợp, thống kê

Sử dụng phép duy vật biện chứng, duy vật lịch sử của lý luận chủ nghĩa Mác - Lênin, các vấn đề về bảo hiểm y tế được đặt trong mối quan hệ không tách rời với các yếu tố kinh tế, xã hội nước ta và đặc điểm của địa bàn nghiên cứu Các vấn đề được nghiên cứu trong quá trình thay đổi chính sách, quy định pháp luật về bảo hiểm y tế để làm rõ được cái mới, điểm tiến bộ, hạn chế

Phương pháp phân tích, so sánh đối chiếu các quy định của pháp luật bảo hiểm y tế hiện hành và pháp luật bảo hiểm y tế trước đây, nhận diện những điểm mới và có luận giải nguyên nhân, cơ sở của những thay đổi, đánh

giá sự tiến bộ, phù hợp với thực tế Phân tích việc thực hiện và kết quả thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế gắn với những đặc điểm của địa bàn nghiên cứu, quá trình phát triển kinh tế xã hội của tỉnh Lai Châu để có những nhận định, đánh giá phù hợp

Phương pháp lịch sử, lôgic để luận giải cho những thay đổi về việc mở rộng phạm vi, đối tượng điều chỉnh của pháp luật về bảo hiểm y tế khi áp dụng trên địa bàn tỉnh Lai Châu

6 Những đóng góp của luận văn

Luận văn là công trình nghiên cứu làm rõ và có hệ thống những vấn đề

lý luận về bảo hiểm y tế, pháp luật bảo hiểm y tế; nghiên cứu các quy định pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế và việc thực hiện tại tỉnh Lai Châu Những đề xuất, kiến nghị được trình bày trong luận văn được đưa ra trên cơ sở sự nghiên cứu đầy đủ cả về lý luận và thực tiễn có giá trị tham khảo cho các cơ quan hữu quan trong quá trình thực hiện pháp luật về bảo hiểm y

tế tại Việt Nam đồng thời các đề xuất, kiến nghị được đưa ra có thể giúp nâng cao hiệu quả thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế tại địa bàn tỉnh Lai Châu Luận văn còn có thể là tài liệu hữu ích cho các cán bộ, nhân viên các cơ quan hữu quan về bảo hiểm y tế, hoạt động y tế

7 Kết cấu của luận văn

Về kết cấu, ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, danh mục từ viết tắt, luận văn gồm có 3 chương:

Chương 1: Một số vấn đề về bảo hiểm y tế và quy định của pháp luật

Việt Nam về bảo hiểm y tế

Chương 2: Thực trạng thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế trên địa bàn

tỉnh Lai Châu

Chương 3: Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế và nâng

cao hiệu quả thực hiện trên địa bàn tỉnh Lai Châu

Chương 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUY ĐỊNH CỦA PHÁP

LUẬT VIỆT NAM VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Một số vấn đề về bảo hiểm y tế

1.1.1 Định nghĩa bảo hiểm y tế

Con người ai cũng muốn có cuộc sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc nhưng trong đời người, những rủi ro về sức khỏe do ốm đau, tai nạn lại luôn có thể xảy ra Khi rơi vào hoàn cảnh ốm đau, phải KCB thì các chi phí KCB dù nhiều hay ít đều gây ảnh hưởng, khó khăn đến tài chính của cá nhân người bị rủi

ro, gia đình họ, đặc biệt là những người có thu nhập thấp Không những thế, việc KCB còn có thể khiến người lao động phải gián đoạn, không tham gia quan hệ lao động, làm cho khó khăn nặng nề hơn Cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, đời sống của con người ngày càng được nâng cao, con người ngày càng nhận thức được đầy đủ hơn về vai trò của sức khỏe và sự dự phòng cho bản thân

và gia đình khi rơi vào hoàn cảnh ốm đau, bệnh tật Do đó, không chỉ khi bệnh

đã có biểu hiện nặng, rõ ràng con người mới đi KCB mà ngay khi có những dấu hiệu không bình thường của sức khỏe thì con người đã có nhu cầu được thăm khám chẩn đoán về sức khỏe của mình Nhằm giúp mỗi cá nhân vượt qua khó khăn để tồn tại và đảm bảo sự phát triển của toàn xã hội, con người đã tìm ra nhiều cách giải quyết khác nhau, trong đó có việc tham gia BHYT là một loại bảo hiểm trong lĩnh vực y tế nhằm bảo vệ và phục hồi sức khỏe Có thể nói, BHYT đã ra đời như một tất yếu khách quan và được coi là một trong những loại hình hoạt động có bản chất nhân đạo nhằm đối phó những rủi ro về sức khoẻ, đảm bảo chi phí y tế khi cá nhân nào đó cần sử dụng các dịch vụ y tế

Định nghĩa chung nhất về bảo hiểm “Bảo hiểm là hoạt động thể hiện

người bảo hiểm cam kết bồi thường (theo quy luật thống kê) trong từng trường

hợp xảy ra rủi ro thuộc phạm vi bảo hiểm với điều kiện người tham gia bảo hiểm nộp một khoản phí cho chính anh ta hoặc người thứ ba” [15, tr.15] Mỗi quốc

gia có chính sách về BHYT, theo tính chất và phạm vi mà BHYT ở mỗi quốc gia có thể có tên gọi khác nhau là “bảo hiểm sức khỏe” (có thể gồm cả phòng bệnh và chữa bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng hoặc cả ba nội dung này) hay “bảo hiểm y tế” (thường chỉ gồm hoạt động chữa bệnh) Tuy nhiên dù tên gọi như thế nào thì đều có ý nghĩa là nếu người được bảo hiểm gặp rủi ro về sức khỏe thì sẽ được cơ quan BHYT chi trả bồi thường Trên thực tế, có một bộ phận BHYT mang tính chất của bảo hiểm xã hội, an sinh xã hội quốc gia và một bộ phận cũng liên quan đến chăm sóc sức khỏe con người nhưng mang tính chất kinh doanh BHYT mang tính chất của bảo hiểm xã hội được quản lý, thực hiện bởi các cơ quan BHYT do Nhà nước thành lập, quản lý, có tính chất nhân đạo,

an sinh xã hội với mức phí do Nhà nước quy định, phương thức thanh toán bồi thường chủ yếu là chuyển thẳng cho cơ quan y tế theo mức quy định BHYT kinh doanh thì do các doanh nghiệp bảo hiểm thực hiện, các công ty này tự hạch toán thu chi để có lợi nhuận và thực hiện nghĩa vụ thuế với Nhà nước, mức phí bảo hiểm do các bên thỏa thuận và người mua bảo hiểm tự trả phí hoàn toàn, phương thức thanh toán bồi thường là trả cho cơ sở y tế KCB hoặc trực tiếp cho người được bảo hiểm với mức đã thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm

Theo quan niệm của Tổ chức y tế thế giới (WHO), trong Tuyên bố

Alma-Ata (1978) "Sức khoẻ cho mọi người", BHYT được hiểu "là loại hình

bảo hiểm không kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người" Cách tiếp cận này hiện nay được hầu

hết các quốc gia thống nhất lựa chọn là giải pháp thực hiện sứ mệnh bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cộng đồng và tuỳ thuộc vào từng quốc gia mà cách tổ chức thực hiện ở mỗi nơi có thể khác nhau Theo quan điểm của Tổ chức Phát triển và hợp tác kinh tế (Organzation for Economic Development anh

Cooperation – OECD) thì BHYT được định nghĩa như một cách để phân phối các rủi ro tài chính liên quan tới sự thay đổi chi phí chăm sóc sức khoẻ cá nhân bằng cách tổng hợp chi phí theo thời gian thông qua thanh toán trước (OECD, 2004) OECD còn phân loại mô hình BHYT theo bốn tiêu chí lớn là nguồn tài chính; mức độ bắt buộc tham gia của chương trình; BHYT theo nhóm hoặc các chương trình cá nhân và phương pháp tính phí bảo hiểm sức khoẻ (mức độ đóng có thể thay đổi theo nguy cơ, tình trạng sức khoẻ…)

Ở nước ta, BHYT được nghiên cứu dưới nhiều góc độ khác nhau với những phạm vi rộng hẹp theo từng giai đoạn phát triển Khái niệm BHYT được tiếp cận ở những góc độ khác nhau được hiểu như sau:

Dưới góc độ xã hội, BHYT là một hình thức tương trợ cộng đồng nhằm

mục đích bảo vệ sức khỏe cộng đồng Trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ

và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người

ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là

sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau Các thành viên trong xã hội đóng góp một phần thu nhập để tạo ra quỹ chung, không vì mục đích lợi nhuận nhằm chăm sóc về y tế cho chính mình và các thành viên khác trong xã hội Thực chất đó là quá trình phân phối lại tổng sản phẩm trong nước giữa những người tham gia BHYT khi bị rủi ro về sức khỏe Tính xã hội của BHYT cũng được thể hiện ở đối tượng tham gia BHYT và vai trò của nhà nước trong việc thực hiện chính sách BHYT Đối tượng tham gia BHYT bao gồm tất cả thành viên trong xã hội không phân biệt tuổi tác, giới tính, tôn giáo, trình độ, thu nhập… Nhà nước không chỉ giữ vai trò là người tổ chức, quản lý mà còn giữ vai trò bảo trợ thực hiện BHYT

Dưới góc độ kinh tế, BHYT là một phương pháp lập quỹ dự trữ bằng

tiền đóng góp những cùng người có khả năng gặp rủi ro về sức khỏe và sự tài trợ của nhà nước BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động sự đóng góp của những người tham gia BHYT, hợp nhất các nguồn lực để hình thành quỹ chung nhằm đối phó với rủi ro sức khỏe của người tham gia và cộng đồng Quá trình thực hiện BHYT cũng là quá trình tổ chức và sử dụng quỹ chung này, dưới góc độ kinh tế, có thể thấy BHYT là sự bảo đảm về vật chất phục vụ nhu cầu y tế cho người tham gia và gia đình họ khi có nguy cơ mất an toàn về kinh tế do bị rủi ro về sức khỏe thông qua sử dụng nguồn quỹ huy động từ người tham gia và tài trợ của Nhà nước

Dưới góc độ pháp lý, BHYT được coi là quyền quan trọng của con

người trong việc bảo vệ sức khoẻ của bản thân và cộng đồng Quyền được chăm sóc sức khỏe là quyền thiêng liêng của con người được các tuyên ngôn nhân quyền khẳng định và được pháp luật của các quốc gia thừa nhận Việc tham gia BHYT vừa là quyền lợi vừa là trách nhiệm của mỗi cá nhân trong xã hội vì mỗi người khi tham gia BHYT nhằm có được sự bảo đảm tài chính khi gặp rủi ro về sức khỏe cho mình nhưng đây cũng là sự chia sẻ với cộng đồng,

vì lợi ích của cộng đồng Tại Điều 34 Hiến pháp nước Cộng hoà xã hội chủ

nghĩa Việt Nam năm 2013 quy định “Công dân có quyền được đảm bảo an

sinh xã hội” Đây là cơ sở quan trọng cho quy định tại khoản 1 Điều 2 Luật

BHYT sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014: “Bảo hiểm y

tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khoẻ, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”

Có thể thấy, dù được nghiên cứu, xem xét dưới nhiều góc độ khác nhau nhưng nhìn chung bản chất của BHYT vẫn là sự tương trợ cộng đồng trên cơ

sở chia sẻ rủi ro, không vì lợi nhuận; nhằm bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ cho

các đối tượng trong xã hội khi ốm đau, bệnh tật; do Nhà nước bảo đảm thực hiện nhằm chăm sóc sức khỏe cho các thành viên trong xã hội

1.1.2 Các đặc điểm của bảo hiểm y tế

Ngoài những đặc điểm chung của bảo hiểm là có mục đích góp phần ổn định tài chính cho người tham gia khi gặp rủi ro, phân phối không mang tính bồi hoàn, BHYT có những đặc điểm riêng:

Thứ nhất, BHYT là một nội dung của hệ thống an sinh xã hội: An sinh

xã hội được hiểu là sự bảo vệ của xã hội đối với các thành viên của mình thông qua một loạt biện pháp công cộng, nhằm chống lại những khó khăn về kinh tế và xã hội do bị ngừng hoặc giảm thu nhập, gây ra bởi ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, thất nghiệp, thương tật, tuổi già và chết; đồng thời đảm bảo các chăm sóc y tế và trợ cấp gia đình đông con [56] Xét về cấu trúc, một trong ba trụ cột chính của an sinh xã hội là sự cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cho người lao động và các thành viên gia đình họ nhằm bảo đảm cho họ tái tạo được sức lao động, duy trì và phát triển nền sản xuất xã hội, đồng thời phát triển mọi mặt cuộc sống của con người, kể cả phát triển bản thân con người Dịch vụ chăm sóc sức khỏe này được thiết lập, thực hiện bằng chế độ BHYT và cùng với bảo hiểm xã hội, cứu trợ xã hội và trợ giúp xã hội là những chính sách không thể thiếu trong hệ thống an sinh xã hội của một quốc gia Những chính sách này hỗ trợ nhau, bổ sung cho nhau góp phần thực hiện bảo đảm xã hội, an sinh xã hội

Thứ hai, BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi: Xuất phát từ việc rủi ro

về sức khỏe có thể xảy ra với bất kỳ ai, do đó BHYT được áp dụng đối với mọi thành viên trong xã hội mà không phân biệt giới tính, độ tuổi, tôn giáo, địa vị xã hội, quan hệ lao động… Con người dù ở lứa tuổi nào và có đặc điểm về giới tính, địa vị xã hội như thế nào thì nguy cơ bị ốm đau, tai nạn vẫn có thể xảy ra Cũng chính vì thế BHYT toàn dân luôn là mục tiêu hướng tới của mọi quốc gia

Đây là đặc điểm cơ bản phân biệt BHYT với các chế độ bảo hiểm xã hội và trợ giúp xã hội, cứu trợ xã hội Bảo hiểm xã hội có đối tượng áp dụng là người lao động và gia đình của họ còn trợ giúp xã hội có đối tượng áp dụng là các thành viên trong xã hội khi lâm vào tình trạng thực sự khó khăn túng quẫn cần có sự giúp đỡ về vật chất mới có thể vượt qua, ưu đãi xã hội có đối tượng áp dụng là những người có công với cách mạng và thân nhân của họ

Thứ ba, mục đích của bảo hiểm y tế là chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người dân khi bị ốm đau, bệnh tật thông qua các chi phí y tế: Mặc dù

cùng trong hệ thống an sinh xã hội nhưng trong khi BHXH bảo đảm về thu nhập cho người lao động khi họ bị gián đoạn hoặc ngừng tham gia quan hệ lao động vì những lý do khác nhau thông qua khoản trợ cấp bằng tiền thì BHYT nhằm chăm sóc sức khỏe cho người tham gia bảo hiểm khi bị ốm đau, bệnh tật thông qua các chi phí y tế phục vụ cho việc khám, chữa bệnh của người tham gia Khi người tham gia bảo hiểm bị ốm đau, cơ quan BHYT sẽ đảm bảo chi phí KCB bao gồm các dịch vụ y tế như chẩn đoán, chữa bệnh, thuốc và giường nằm tại bệnh viện Quyền lợi của người tham gia BHYT được hưởng là dịch vụ y tế, phụ thuộc vào mức độ ốm đau, bệnh tật gắn với quá trình khám và điều trị bệnh của họ

Thứ tư, mức hưởng BHYT không phụ thuộc vào thời gian và số tiền mà người tham gia bảo hiểm đã đóng mà phụ thuộc vào rủi ro bệnh tật và khả năng cung ứng dịch vụ y tế Đối với BHXH, các khoản trợ cấp dài hạn như

lương hưu và ngắn hạn như trợ cấp ốm đau, thai sản…có thể xác định được một cách tương đối thông qua mức tiền lương của người lao động Còn đối với BHYT, chi phí y tế không thể xác định trước Người tham gia BHYT gặp rủi ro về sức khỏe, phải khám bệnh và điều trị thì được BHYT cho trả các chi phí khám, chữa bệnh cho đến khi hồi phục sức khỏe mà không phụ thuộc vào

số tiền tham gia BHYT hay mức lương, thời gian làm việc của họ Cơ quan

BHYT sẽ thanh toán các chi phí y tế tùy thuộc vào từng loại bệnh tật, khả năng hồi phục của từng người Mặc dù được BHYT hỗ trợ cho đến khi người bệnh phục hồi sức khỏe nhưng mức độ được chăm sóc, bảo đảm về y tế còn phụ thuộc vào khả năng cung cấp dịch vụ y tế của cơ sở y tế (trình độ khoa học kỹ thuật, trình độ chuyên môn của y bác sỹ, trang thiết bị y tế )

Thứ năm, quan hệ BHYT là mối quan hệ diễn ra giữa ba bên, bên thực hiện BHYT, bên tham gia BHYT và cơ sở khám, chữa bệnh

Có thể thấy, quan hệ BHYT vừa là một loại hình dịch vụ bảo hiểm, vừa

là một loại hình dịch vụ y tế Dưới góc độ là một loại hình dịch vụ BHYT, người tham gia BHYT đóng góp vào quỹ BHYT và khi phát sinh nhu cầu KCB, người tham gia BHYT thực hiện khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế và các chi phí KCB sẽ do cơ quan BHYT chi trả một phần hoặc toàn bộ theo quy định của pháp luật Dưới góc độ kinh tế, thị trường các dịch vụ y tế là một thị trường đặc biệt, chính người cung cấp dịch vụ quyết định việc mua bán chứ không phải do người mua quyết định như ở các thị trường khác.Việc đáp ứng các nhu cầu KCB phụ thuộc nhiều vào khả năng của cơ quan y tế Vì vậy, dù BHYT được tổ chức thực hiện ở các quốc gia có thể khác nhau nhưng luôn có

ba bên tham gia, trong đó cơ sở KCB có vai trò quan trọng Không phải ai cũng có thể thực hiện việc KCB, công tác này đòi hỏi phải được thực hiện bởi những người có chuyên môn và thực hiện tại các cơ sở y tế đảm bảo điều kiện, tiêu chuẩn Để BHYT có chất lượng, hiệu quả, đáp ứng được nhu cầu của người tham gia BHYT thì cần sự phối hợp tốt của cơ quan BHYT và cơ

sở y tế, đặc biệt là năng lực và thái độ hợp tác của cơ sở y tế

1.1.3 Vai trò của bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế được coi là một trong những trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội ở các quốc gia, có ý nghĩa quan trọng ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế xã hội Vai trò của BHYT được xem xét ở góc độ vi mô, đối với người tham gia BHYT và ở góc độ vĩ mô, đối với nhà nước và cộng đồng như sau:

* Đối với người tham gia bảo hiểm y tế

Việc tham gia BHYT mang lại rất nhiều lợi ích thiết thực cho người dân, nhất là các gia đình có mức thu nhập thấp khi chẳng may đau ốm Khi rơi vào hoàn cảnh ốm đau, phải khám bệnh, điều trị, nhờ có BHYT, được BHYT chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế cần thiết mà người bệnh đã đỡ đi phần nào gánh nặng về kinh tế cho việc KCB Mà thông thường, khi rơi vào hoàn cảnh ốm đau, bệnh tật, khả năng lao động bị ảnh hưởng, thậm chí có những người không thể làm việc, bị gián đoạn công việc do đó thu nhập bị ảnh hưởng, khó khăn lại khêm khó khăn thì các khoản chi phí y tế do BHYT chi trả càng có ý nghĩa quan trọng Khi bị bệnh tật, tai nạn, nhất là khi không may bị bệnh nặng, chi phí vượt ngoài khả năng chi trả,nếu tham gia BHYT,

họ được hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ chi phí là rất cần thiết, giúp họ chống lại nghèo đói và bệnh tật [15, tr.81]

Khi tham gia BHYT, người tham gia BHYT còn có thể giảm bớt nỗi lo bảo vệ sức khỏe, chi phí KCB những khi ốm đau, do đó yên tâm làm việc, học tập Rủi ro sức khỏe không loại trừ một ai, bất cứ ai trong xã hội đều có thể bị

ốm đau, tai nạn và với tâm lý thông thường, con người luôn có sự lo lắng nếu rủi ro về sức khỏe xảy ra với mình Khi con người gặp rủi ro về sức khỏe, họ phải lo chi phí KCB, thậm chí có những người vừa khám bệnh, vừa điều trị vừa lo kiếm tiền để trang trải cho những chi phí ấy do khoản dự phòng không

đủ hoặc không có Tham gia BHYT giúp người lao động giảm bớt được nỗi lo

ấy, yên tâm hơn trong quá trình làm việc và cả khi phải KCB

* Đối với nhà nước và cộng đồng

Thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước, chăm sóc sức khỏe cho người dân, các nước trên thế giới thường phải dành một khoản chi ngân sách cho hệ thống y tế, công tác chăm sóc sức khỏe người dân Tuy nhiên mỗi quốc gia có khả năng chi trả khác nhau, đặc biệt là ở các nước đang phát triển thường là

khoản chi ngân sách chưa đáp ứng được nhu cầu y tế, nhu cầu phát triển của ngành y Do cần cân đối chi ngân sách cho những nhiệm vụ khác nữa, phần lớn các nước chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế [14, tr.16] Phần còn lại là huy động sự tham gia, đóng góp của cộng đồng thông qua nhiều hình thức khác nhau Quỹ BHYT có hạch toán thu chi độc lập với NSNN sẽ làm giảm được gánh nặng rất lớn cho ngân sách trong việc đảm bảo hoạt động chăm sóc, bảo vệ sức khỏe của người dân BHYT là một nguồn tài chính rất quan trọng dành cho chăm sóc sức khỏe người dân, nhất là khi tình hình ngân sách của nhà nước không đủ để bao cấp hoàn toàn cho chăm sóc sức khỏe

Bản chất của BHYT là sự phân phối lại giữa những người tham gia nhằm đáp ứng nhu cầu tài chính cho việc KCB cho những người tham gia bị rủi ro về sức khỏe Khi tham gia BHYT, người tham gia bảo hiểm đều được KCB tại các cơ sở y tế mà không có sự phân biệt giàu nghèo, địa vị xã hội do

đó đảm bảo được bình đẳng, công bằng xã hội Thực hiện BHYT có ý nghĩa thúc đẩy công bằng và tiến bộ, nâng cao chất lượng cuộc sống của nhân dân Mức hưởng BHYT không phụ thuộc vào thời gian và số tiền phí bảo hiểm đã đóng, do đó nhờ có BHYT người nghèo có cơ hội được chăm sóc y tế tốt hơn.Việc đóng góp vào quỹ BHYT sẽ hỗ trợ cho ngân sách y tế, tạo điều kiện cải thiện, nâng cao năng lực KCB của ngành y Nhờ đó, người dân được chăm sóc sức khỏe tốt hơn, chất lượng sống được nâng cao hơn

Bên cạnh đó, BHYT còn góp phần nâng cao tính cộng đồng và gắn bó các thành viên trong xã hội Sự đóng góp và hưởng BHYT khi gặp phải rủi ro

về sức khỏe của những người tham gia BHYT đã thể hiện nguyên tắc “số đông bù số ít”, tính tương trợ, tính xã hội, nhân văn sâu sắc của cộng đồng trước rủi ro của mỗi thành viên tham gia Chính vì thế, BHYT còn có ý nghĩa tạo sự gắn bó, liên kết các thành viên trong xã hội vì lợi ích chung của cộng đồng, sự phồn vinh của đất nước Do đó BHYT còn có ý nghĩa bảo đảm cho

sự phát triển bền vững của cộng đồng [15, tr.82]

1.2 Quy định của pháp luật Việt Nam về bảo hiểm y tế

1.2.1 Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế

Để BHYT được thực hiện thống nhất, lâu dài, dung hòa được nghĩa vụ

và quyền lợi của các thành viên tham gia, nhà nước phải có chính sách về BHYT, tổ chức thực hiện BHYT trên cơ sở các quy định của pháp luật Có thể hiểu “pháp luật BHYT là hệ thống các quy tắc xử sự chung do Nhà nước ban hành hoặc thừa nhận nhằm điều chỉnh các quan hệ kinh tế, xã hội phát sinh trong quá trình tham gia BHYT nhằm đảm bảo an sinh xã hội” Trên cơ

sở các quy định của pháp luật, các bên trong quan hệ BHYT phải tuân thủ những nguyên tắc, quy định để đảm bảo tính thống nhất, tuân thủ theo chính sách chung, đảm bảo đúng bản chất, mục đích của BHYT Pháp luật về BHYT điều chỉnh các mối quan hệ xã hội đan xen lẫn nhau giữa người tham gia BHYT với Nhà nước về nghĩa vụ tham gia BHYT, quan hệ giữa cơ quan BHYT và cơ sở khám, chữa bệnh và quan hệ giữa người tham gia BHYT với

cơ sở KCB về việc cung cấp dịch vụ KCB cho người tham gia BHYT trong quá trình tham gia, thụ hưởng BHYT Các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực BHYT là các mối quan hệ kinh tế - xã hội phát sinh trong quá trình tham gia, thụ hưởng BHYT

1.2.2 Nguyên tắc pháp luật bảo hiểm y tế

Nguyên tắc pháp luật bảo hiểm y tế là các tư tưởng chỉ đạo, yêu cầu đối với toàn bộ quá trình xây dựng và thực hiện pháp luật về BHYT Ngoải các nguyên tắc chung của pháp luật, pháp luật về BHYT còn có các nguyên tắc riêng:

Một là, bảo đảm mọi người đều có quyền tham gia và hưởng BHYT:

Quyền được chăm sóc y tế là một trong những quyền cơ bản của con người, được các tuyên ngôn nhân quyền khẳng định và được pháp luật các quốc gia ghi nhận BHYT chính là chìa khóa để quyền con người trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe được đảm bảo và phát huy Công dân có quyền được hưởng chế

độ BHYT của nhà nước và quyền này là bình đẳng giữa các thành viên trong

xã hội, không phân biệt tôn giáo, giới tính, địa vị xã hội Khi xây dựng pháp luật về BHYT, phải quan tâm đến đặc điểm, điều kiện tiếp cận dịch vụ y tế của từng nhóm đối tượng để mọi người đều có thể hiện thực hóa quyền của mình về chăm sóc y tế, để mọi người dân đã tham gia BHYT đều có thể tiếp cận, sử dụng các dịch vụ BHYT khi ốm đau Điều đó có nghĩa rằng đồng thời với quy định toàn dân tham gia BHYT thì phải có quy định nhằm phát triển

hệ thống cơ sở y tế, nâng cao năng lực của ngành y để đáp ứng nhu cầu KCB của người dân dù là ở thành thị hay ở vùng xâu vùng xa, địa bàn khó khăn

Hai là, bảo đảm chia sẻ rủi ro, bình đẳng và công bằng trong thụ hưởng BHYT giữa những người tham gia: Không phải bất cứ ai tham gia BHYT

cũng sẽ hưởng chế độ BHYT, chỉ những người tham gia BHYT và gặp rủi ro

về sức khỏe mới hưởng chế độ BHYT Để tạo điều kiện cho mọi người đều được tham gia BHYT nhưng có sự công bằng giữa những người đi làm với những người không đi làm, giữa người có thu nhập với người không có thu nhập thì mức đóng BHYT được xác định trên cơ sở thu nhập của người tham gia Người tham gia BHYT khi bị ốm đau, bệnh tật thì được khám và điều trị cho đến khi khỏi bệnh mà không phụ thuộc vào mức phí họ đã đóng vào quỹ BHYT nhưng mức hưởng BHYT được xác định trên hai cơ sở là mức độ bệnh tật của người tham gia và khả năng bảo đảm của quỹ BHYT Người bị bệnh nặng hoặc bệnh hiểm nghèo, điều trị lâu dài thì được hưởng chi phí y tế cao hơn người bị bệnh tật nhẹ, khám chữa chỉ một lần hoặc điều trị trong thời gian ngắn hơn Tuy nhiên, để bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT thì mức hưởng BHYT được giới hạn trong phạm vi pháp luật quy định tùy thuộc loại bệnh, yêu cầu về kỹ thuật, vật tư y tế điều trị

Ba là, quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ: Điều kiện quan

trọng để thực hiện BHYT là duy trì quỹ BHYT, do đó các khoản thu chi tài

chính của quỹ BHYT được thực hiện trên cơ sở quy định của pháp luật Các

số liệu, nguồn thu phí, sử dụng quỹ, chi quản lý quỹ, đầu tư từ quỹ phải được công khai, minh bạch Quỹ BHYT là quỹ chung của cộng đồng nhưng không phải là vô tận, không có giới hạn Để đảm bảo sự an toàn, duy trì lâu dài quỹ BHYT thì nó phải đảm bảo được cân đối thu chi, do đó phải được quản lý tập trung và thống nhất, nhà nước có chính sách hỗ trợ, những quy định tạo cơ chế tạo nguồn cho quỹ BHYT Ngoài nguồn chính là sự đóng góp của tất cả những người tham gia BHYT, quỹ BHYT có thể được hình thành từ nhiều nguồn như sự tài trợ của nhà nước, sự hỗ trợ của các tổ chức kinh tế, tiền lãi đầu tư nhàn rỗi

Bốn là, đảm bảo mối quan hệ chặt chẽ, khăng khít giữa cơ quan BHYT,

cơ sở y tế và người tham gia BHYT Quan hệ BHYT là mối quan hệ giữa ba

bên, cơ quan BHYT, cơ sở y tế và người tham gia BHYT Để các quy định pháp luật BHYT được thực hiện thống nhất, đầy đủ đem lại hiệu quả cao thì cần sự phối hợp, hợp tác chặt chẽ giữa tất cả các bên tham gia Tuy nhiên sự phối hợp nhịp nhàng, hiệu quả chỉ có thể trên cơ sở sự phân định rõ ràng trách nhiệm, nghĩa vụ của mỗi bên tương ứng với vai trò của họ trong thực hiện BHYT Do đó pháp luật BHYT cần quan tâm đến điều này, đảm bảo các quy định pháp luật đầy đủ và toàn diện, bao quát được đầy đủ các vấn đề phát sinh trong quan hệ BHYT với những quy định đầy đủ, cụ thể về quyền và trách nhiệm cảu các bên

1.2.3 Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế

Pháp luật BHYT của hầu hết các quốc gia đều bao gồm các quy định về đối tượng tham gia BHYT, mức phí và phương thức đóng phí, chế độ BHYT, quỹ và quản lý quỹ BHYT, tổ chức thực hiện BHYT, xử phạt vi phạm pháp luật

và giải quyết tranh chấp về BHYT Các quy định này là cơ sở để các chủ thể pháp luật BHYT thực hiện quyền và nghĩa vụ của mình trong quá trình thực hiện pháp luật về BHYT

* Các quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Mặc dù có thể có tên gọi khác nhau nhưng đối tượng của BHYT ở các quốc gia đều là sức khỏe của người được bảo hiểm Tổ chức y tế thế giới và

Tổ chức lao động quốc tế khuyến cáo các quốc gia thực hiện BHYT tiến tới bao phủ toàn bộ các thành viên trong xã hội, tức là thực hiện BHYT toàn dân Tuy nhiên, trong thời kỳ đầu mới triển khai BHYT, các nước thường quy định hai nhóm đối tượng tham gia là nhóm đối tượng bắt buộc và nhóm đối tượng

tự nguyện Hình thức bắt buộc áp dụng đối với công nhân viên chức nhà nước

và một số đối tượng như người hưởng lương hưu, đối tượng chính sách Hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi thành viên khác trong xã hội có nhu cầu và thường bị giới hạn về độ tuổi nhất định theo quy định của từng quốc gia

Người tham gia BHYT phải đóng BHYT, tuy nhiên tùy thuộc đặc điểm từng đối tượng khác nhau mà pháp luật quy định về việc đóng BHYT của các đối tượng có sự khác biệt Mức đóng BHYT phụ thuộc nhiều yếu tố như xác xuất ốm đau, độ tuổi của người tham gia, chi phí y tế, chi phí quản lý trong đó chi phí y tế là quan trọng nhất Mức đóng BHYT thường được tính trên cơ sở

số liệu thống kê chi phí y tế và số người tham gia BHYT thực tế liền trước đó

* Các quy định về chế độ bảo hiểm y tế: Chế độ BHYT là nội dung quan

trọng của pháp luật BHYT, bao gồm các quy định về điều kiện hưởng BHYT

và quyền lợi hưởng BHYT

Để được hưởng BHYT thì đối tượng phải đã tham gia BHYT, tức là người tham gia phải đóng phí BHYT và xảy ra sự kiện bảo hiểm, đó là rủi ro

về sức khỏe của người tham gia BHYT Quy định về sự kiện bảo hiểm vừa phải phù hợp nhu cầu KCB cần thiết vừa phải đảm bảo an toàn cho quỹ BHYT Rủi ro về sức khỏe được hưởng BHYT phải là những rủi ro cần sử dụng dịch vụ y tế, người tham gia phải mất một khoản chi phí cho việc KCB Nếu chỉ là ốm đau thông thường như nhức đầu, mệt mỏi do cảm, những vết

thương xây xước nhỏ có thể tự điều trị, ảnh hưởng rẩt ít đến sinh hoạt và làm việc, có thể tự phục hồi mà không cần đến khám xét và các dịch vụ y

tế khác thì không được hưởng BHYT Pháp luật cũng quy định không được hưởng BHYT trong một số trường hợp ốm đau do cố ý, vi phạm pháp luật… Những rủi ro về sức khỏe được hưởng BHYT phải nằm trong giới hạn phạm vi hưởng BHYT theo luật định và người tham gia bảo hiểm phải thực hiện các thủ tục, có hồ sơ đầy đủ theo luật định về quá trình KCB làm căn cứ xác định việc bồi thường BHYT Nếu quy định sự kiện bảo hiểm bao gồm tất cả các trường hợp có dấu hiệu không bình thường về sức khỏe

mà không có giới hạn về mức độ sẽ dẫn đến sự tùy tiện, khám bệnh tràn lan ngay cả khi không thực sự cần thiết Điều này vừa ảnh hưởng đến hoạt động sản xuất kinh doanh, đời sống xã hội nói chung vừa dẫn đến sự quá tải tại các cơ sở y tế và có thể vượt quá khả năng chi trả của quỹ BHYT

Chế độ hưởng BHYT không chỉ đáp ứng các quyền lợi trực tiếp của người tham gia BHYT mà còn phải cân đối các yếu tố để đảm bảo sự an toàn, duy trì quỹ BHYT Những quyền lợi mà người tham gia BHYT có thể nhận được từ việc tham gia BHYT được giới hạn bởi những loại chi phí và mức độ chi phí mà quỹ BHYT chi trả trong các trường hợp người tham gia BHYT sử dụng dịch vụ y tế Đây là yêu cầu đặt ra đòi hỏi việc xây dựng chính sách, tổ chức thực hiện BHYT luôn phải cân nhắc đảm bảo dung hòa để đưa ra những quy định phù hợp

* Các quy định về quỹ bảo hiểm y tế

Pháp luật BHYT quy định về việc hình thành quỹ BHYT và việc sử dụng quỹ BHYT Các nguồn hình thành quỹ BHYT có thể rất đa dạng nhằm huy động tối đa nguồn lực xã hội cho công tác chăm sóc sức khỏe cho người dân và đối với mỗi nguồn sẽ có phương thức và mức độ đóng góp khác nhau Sau khi được hình thành, quỹ BHYT được sử dụng để thanh toán chi phí y tế cho người tham

gia BHYT; chi dự trữ, dự phòng với dao động lớn; chi đề phòng hạn chế tổn thất; chi quản lý Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được quy định trước

và có thể thay đổi tùy điều kiện cụ thể Toàn bộ quá trình thu, chi, sử dụng quỹ BHYT được thực hiện trong cơ chế đảm bảo tính minh bạch, công khai, thống nhất Dù không nhằm mục đích kinh doanh nhưng để duy trì tồn tại lâu dài của quỹ BHYT và cũng chính là điều kiện để thực hiện được BHYT thì quỹ BHYT cần được quản lý tập trung, đảm bảo cân đối thu, chi

Xử lý vi phạm và giải quyết tranh chấp bảo hiểm y tế

Pháp luật quy định về các hành vi vi phạm và thẩm quyền xử lý, thời hiệu xử lý vi phạm, hình thức và chế tài xử lý vi phạm pháp luật về BHYT Chế tài xử lý vi phạm pháp luật về BHYT ở mỗi quốc gia có thể khác nhau, tùy thuộc quan điểm, định hướng phát triển của mỗi quốc gia, có thể bao gồm

cả chế tài hành chính và chế tài hình sự hoặc chỉ có chế tài hành chính

Pháp luật về BHYT cũng quy định cơ chế giải quyết tranh chấp giữa các bên tham gia quan hệ BHYT Khi phát sinh tranh chấp, các bên tham gia quan

hệ BHYT tiến hành từ thương lượng, hòa giải Nếu việc thương lượng, hòa giải không thành thì có thể đề nghị cơ quan quản lý nhà nước có trách nhiệm giải quyết Cơ quan này có thể là cơ quan giải quyết tranh chấp lao động hoặc tòa án

có thẩm quyền, tùy thuộc đặc điểm đối tượng tham gia BHYT và quy định của từng quốc gia Đối với người tham gia BHYT là người lao động, đang tham gia quan hệ lao động và người sử dụng lao động có trách nhiệm trong việc tham gia, đóng phí BHYT của người lao động thì tranh chấp về BHYT giữa họ thường

là tranh chấp lao động

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1

Được ra đời từ cuối thế kỷ thứ XIX, cho đến nay BHYT đã là một chính sách an sinh xã hội ở tất cả các quốc gia, dù được xem xét ở góc độ nào thì BHYT cũng là sự bảo vệ của xã hội đối với thành viên của mình thông qua quá trình tổ chức và sử dụng một quỹ tài chính tập trung, được tích lũy chủ yếu từ sự đóng góp của những người tham gia, đặt dưới sự điều tiết của Nhà nước nhằm đảm bảo các chi phí y tế cơ bản cho các thành viên trong xã hội khi họ gặp phải rủi ro về sức khỏe Bên cạnh những đặc điểm chung của bảo hiểm, BHYT có những đặc trưng riêng về đối tượng tham gia, mục đích thực hiện, chủ thể tổ chức, phương thức trợ giúp… thể hiện bản chất riêng của mình với tư cách là một loại hình bảo hiểm riêng biệt và phân biệt với các chế

độ khác của an sinh xã hội

Pháp luật BHYT là tổng thể các quy phạm pháp luật do cơ quan nhà nước có thẩm quyền ban hành hoặc thừa nhận, được nhà nước bảo đảm thực hiện để điều chỉnh các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực BHYT, nhằm mục tiêu chăm sóc sức khỏe người dân, không vì mục tiêu lợi nhuận Pháp luật BHYT của các quốc gia nhìn chung đều được triển khai với một hệ thống các quy định về đối tượng tham gia, chế độ đóng, chế độ hưởng BHYT quỹ BHYT, tổ chức thực hiện BHYT… Với những nội dung như vậy, pháp luật BHYT phát huy vai trò là một công cụ hữu ích trên các phương diện kinh tế, chính trị và xã hội Việc thực hiện pháp luật BHYT chịu sự ảnh hưởng của nhiều yếu tố thuộc về chính hệ thống pháp luật BHYT, nhận thức của người dân về BHYT và ý thức tuân thủ pháp luật BHYT, hệ thống các cơ quan quản

lý nhà nước và các tổ chức thực thi BHYT…Quá trình nghiên cứu xây dựng chính sách và triển khai thực hiện cần có sự phân tích, đánh giá để đảm bảo hiệu quả thực thi pháp luật BHYT

Chương 2 THỰC TRẠNG THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM

Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LAI CHÂU

2.1 Quy định pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế

2.1.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Pháp luật BHYT nước ta hiện nay không còn chia thành BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc nữa mà theo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm

2014, chỉ còn hình thức BHYT bắt buộc được áp dụng các đối tượng được quy định tại Điều 12 của Luật Căn cứ quy định về trách nhiệm đóng BHYT,

có thể chia các đối tượng tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT thành 05 nhóm là nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, nhóm do NSNN đóng, nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng và nhóm hộ gia đình Cụ thể các nhóm đối tượng và mức đóng BHYT như sau:

Thứ nhất, nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

BHYT Nhóm đối tượng này bao gồm: người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn đủ 03 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức; người hoạt động không chuyên trách ở

xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

Đối với nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, pháp luật BHYT hiện nay quy định mức đóng BHYT bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3 Đối với người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn, mức đóng BHYT bằng 4,5% mức lương cơ sở Hàng tháng, người sử dụng lao động đóng BHYT cho người lao động và trích tiền đóng BHYT từ

tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT Riêng đối với doanh nghiệp trong lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp và ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng thì định kỳ 3 tháng, 6 tháng người sử dụng lao động đóng BHYT cho người lao động và trích từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT

Thứ hai, nhóm do tổ chức BHXH đóng BHYT Nhóm đối tượng này

gồm có người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp BHYT hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ

đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng chế độ trợ cấp BHYT hàng tháng; người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng chính phủ (nay là Chính phủ) Trong đó, người đang hưởng trợ cấp BHYT hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng là đối tượng mới được bổ sung vào nhằm mở rộng diện bao phủ của BHYT, đảm bảo chăm sóc y tế thông qua BHYT cho những đối tượng bệnh tật, tuổi già Nhóm đối tượng này gồm những người đang hưởng chế độ từ bảo hiểm xã hội, nguồn đóng phí từ quỹ bảo hiểm xã hội do đó tỷ lệ tham gia BHYT thường là cao nhất và số lượng tham gia rất ổn định Do đó đây cũng

là một nhóm đối tượng được coi là có tính “truyền thống” của BHYT

Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, mức đóng bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng Đối với người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp BHXH hằng

tháng; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng, mức đóng BHYT bằng 4,5% mức lương cơ sở Đối với người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp thì mức đóng BHYT bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp Định kỳ hàng tháng, tổ chức BHXH chuyển kinh phí đóng vào quỹ BHYT theo mức quy định nêu trên cho các đối tượng này

Thứ ba, nhóm do NSNN đóng BHYT, bao gồm

- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công

an và thân nhân của những người này Cùng với đó, thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; thân nhân của người có công với cách mạng trừ cha

đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ cũng thuộc nhóm đối tượng này NSNN chi trả cho toàn bộ phần phí tham gia BHYT của những đối tượng nêu trên

- Cán bộ, xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang được hưởng trợ cấp hằng tháng từ NSNN; người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ NSNN; người có công với cách mạng, cựu chiến binh, đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm

- Trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại

xã đảo, huyện đảo Các đối tượng này được nhà nước quy định là đối tượng tham gia BHYT và được NSNN hỗ trợ hoàn toàn về phí BHYT Quy định này

thể hiện tính nhân đạo, đảm bảo công bằng về quyền được chăm sóc y tế và chính sách an ninh quốc gia Đảm bảo về y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi cũng là chính sách quan tâm, đầu tư cải thiện sức khỏe thế hệ tương lai của đất nước

- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam Đây cũng là đối tượng được NSNN Việt Nam đóng phí BHYT, quy định này thể hiện sự quan tâm lớn của Nhà nước ta trong vấn đề chăm sóc sức khỏe cho học sinh, sinh viên các nước bạn đã được gửi sang Việt Nam đào tạo

- Những người đã hiến bộ phận cơ thể người Nhóm đối tượng này lần đầu tiên được ghi nhận tham gia BHYT bắt buộc do NSNN đóng phí tại Luật BHYT năm 2008 Đây là đối tượng xuất hiện trong bối cảnh nền y học hiện đại với những thành tựu tiên tiến trong phẫu thuật cấy ghép bộ phận cơ thể người, quy định này của Luật BHYT thể hiện sự ghi nhận, bù đắp của nhà nước trước những đóng góp cao cả của họ đối với sức khỏe cộng đồng, là biểu hiện tinh thần nhân văn sâu sắc của BHYT

Mức đóng của các đối tượng thuộc nhóm này được quy định bằng 4,5% tiền lương tháng hoặc 4,5% mức lương cơ sở đối với từng đối tượng cụ thể Hàng quý, số tiền đóng BHYT cho các đối tượng nêu trên được chuyển từ NSNN hoặc cơ quan, đơn vị cấp học bổng (đối với người nước ngoài được cấp học bổng học tập tại Việt Nam từ NSNN) đóng BHYT cho các đối tượng này vào quỹ BHYT

Thứ tư, nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng BHYT Nhóm đối tượng

này gồm có: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp

có mức sống trung bình

Điều kiện kinh tế của nhóm đối tượng này nhìn chung còn nhiều khó khăn, học sinh sinh viên chủ yếu là những người chưa có thu nhập, các chi phí

sinh hoạt, học tập vẫn phụ thuộc vào sự chu cấp của gia đình, để khuyến khích họ tham gia BHYT nên pháp luật quy định nhóm đối tượng này được NSNN hỗ trợ một phần phí tham gia BHYT là từ 70% đến 100% mức đóng BHYT Có thể thấy mức hỗ trợ này là khá cao, tuy nhiên so với khả năng thực hiện thực tế, hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân thì mức hỗ trợ này được đánh giá là cần thiết

Mức đóng hàng tháng đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo, học sinh, sinh viên bằng 4,5% mức lương cơ sở và được NSNN hỗ trợ một phần Nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo mới thoát nghèo với thời gian hỗ trợ là 05 năm sau khi thoát nghèo Trường hợp người thuộc hộ cận nghèo đã thoát nghèo trước ngày 01/01/2015 nhưng thời gian thoát nghèo tính đến ngày 01/01/2015 chưa đủ 05 năm thì thời gian còn lại được hỗ trợ thấp nhất là 01 năm Nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT đối với người thuộc gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo quy định tại Nghị định quyết số 30a/2008/NQ-CP ngày 27/12/2008 của Chính phủ Nhà nước hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo còn lại, hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng BHYT đối với đối tượng học sinh, sinh viên, người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quyết định số 32/2014/QĐ-TTg ngày 27/5/2014 của Thủ tướng Chính phủ Hàng quý, kinh phí hỗ trợ theo mức nêu trên được trích từ NSNN

và chuyển sang quỹ BHYT

Thứ năm, nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình Tham gia

BHYT theo hộ gia đình được xem là một trong những giải pháp quan trọng để đạt được mục tiêu BHYT toàn dân của Đảng và Nhà nước ta BHYT theo hộ gia đình được ví như tấm lưới đỡ sau cùng cho những người chưa thuộc bất

kỳ nhóm đối tượng tham gia BHYT nào kể trên Tham gia BHYT theo hộ gia

đình là việc toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu (không bao gồm người đã khai báo tạm vắng) hoặc sổ tạm trú cùng tham gia BHYT, trừ những thành viên gia đình đã thuộc đối tượng đã tham gia BHYT thuộc nhóm do người lao động, chủ sử dụng lao động đóng; nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; các nhóm được NSNN đóng hoặc hỗ trợ mức đóng BHYT [17]

Mức đóng BHYT của thành viên hộ gia đình bằng 4,5% mức lương cơ sở, dần lũy thoái lần lượt theo thứ tự người cùng hộ tham gia BHYT, tới mức thấp nhất chỉ bằng 40% của 4,5% mức lương cơ sở Cụ thể, người thứ nhất đóng bằng 70% mức lương cơ sở, người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất Quy định mức giảm trừ chỉ loại trừ đối với

hộ gia đình được NSNN hỗ trợ mức đóng Quy định về mức đóng BHYT cho thành viên hộ gia đình như hiện nay có nhiều ưu đãi, so sánh với việc tham gia BHYT cho từng cá nhân đơn lẻ, quy định mức phí BHYT như vậy rất có lợi cho nhóm hộ gia đình, gia đình càng có nhiều người tham gia BHYT theo hộ gia đình thì chi mức phí BHYT càng thấp Đối tượng tham gia BHYT là thành viên

hộ gia đình đóng BHYT theo định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng

Việc xác định tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ đóng BHYT được thực hiện như sau: Đối với người lao động thuộc đối tượng thực hiện chế độ tiền lương do Nhà nước quy định thì căn cứ để đóng BHYT là tiền lương tháng theo ngạch bậc, cấp quân hàm và các khoản phụ cấp chức

vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có) Đối với người lao động hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của người sử dụng lao động, căn cứ để đóng BHYT là tiền lương, tiền công tháng được ghi trong hợp đồng lao động Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hàng tháng, căn cứ đế đóng BHYT là tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hàng tháng Đối với các đối

tượng khác thì căn cứ để đóng BHYT là mức lương cơ sở Mức tiền lương tháng tối đa để tính số tiền đóng BHYT là 20 lần mức lương cơ sở Từ ngày 01/7/2018, theo Nghị định số 72/2018/NĐ-CP ngày 15/5/2018 quy định mức lương cơ sở của cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng vũ trang, mức lương cơ sở là 1.390.000 đồng/tháng thay cho mức 1.300.000đ/tháng

Với 05 nhóm đối tượng tham gia BHYT như trên, pháp luật BHYT hiện hành đã bao quát cơ bản dân cư tham gia BHYT, tạo ra một lưới đỡ an toàn trong chăm sóc y tế tối thiểu Quy định về mức đóng BHYT, mức hỗ trợ đóng BHYT của nhà nước và phương thức đóng cho từng nhóm đối tượng cũng có sự phân biệt phù hợp đặc điểm về kinh tế, thu nhập của từng nhóm Tuy nhiên việc chia thành nhiều nhóm đối tượng với những quy định khác biệt về việc đóng BHYT như vậy cũng đòi hỏi sự tham gia tích cực của nhiều đầu mối các cơ quan, đoàn thể để thực hiện tốt việc vận động, quản lý đối tượng tham gia

2.1.2 Chế độ hưởng bảo hiểm y tế

Theo quy định của pháp luật BHYT hiện hành, người tham gia BHYT và bị rủi ro về sức khỏe, phải sử dụng các dịch vụ y tế, có thực hiện các thủ tục, hồ sơ theo luật định thì sẽ được hưởng các chế độ BHYT Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 và các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đã quy định phạm vi hưởng BHYT, những trường hợp không được hưởng BHYT, các mức hưởng BHYT và thủ tục KCB BHYT làm cơ sở xem xét chế độ hưởng cho người tham gia BHYT:

* Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế

Theo quy định hiện nay, người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB, phục hồi chức năng; khám thai định kỳ, sinh con BHYT cũng chi trả cả chi phí vận chuyển người bệnh đối với một số đối tượng từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật Đó là sỹ quan, quân nhân

chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh

tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ Theo quy định tại Luật BHYT năm 2008, các trường hợp khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một

số bệnh vẫn được hưởng BHYT tuy nhiên theo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì các trường hợp này không còn được hưởng BHYT Điều này được cho là phù hợp vì trên thực tế nhu cầu khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh là rất cao, nếu được hưởng BHYT thì người tham gia

sẽ khám tràn lan, kể cả khi không có căn cứ thực sự cần thiết gây lãng phí, ảnh hưởng đến quỹ BHYT

Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư

y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT thực hiện theo quy định tại Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 của Bộ Y tế Trong đó quy định bao gồm các loại vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế nhân tạo, vật liệu thay thế, vật liệu cấy ghép, dụng cụ chuyên môn, quy định mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở Đây là cơ sở để BHYT thanh toán chi phí vật tư y tế sử dụng cho người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật

Bên cạnh việc giới hạn phạm vi hưởng BHYT, Điều 23 Luật BHYT quy định các trường hợp người tham gia BHYT không được hưởng BHYT

Đó là các trường hợp chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT trong trường hợp đã được NSNN chi trả; điều dưỡng, an dưỡng tại cơ

sở điều dưỡng, an dưỡng; khám sức khỏe; xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị; sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén

do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ, sử dụng dịch vụ thẩm mỹ; điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi;

sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa; khám, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác; giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần; tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học Ngoài ra, theo khoản 5 Điều 3 Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017, quỹ BHYT không thanh toán đối với các trường hợp vật tư y tế đã được NSNN hoặc nguồn tài chính khác chi trả; vật tư y tế sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt hoặc không thuộc phạm vi quyền lợi theo quy định của pháp luật

* Mức hưởng bảo hiểm y tế

Tùy từng đối tượng tham gia BHYT và việc KCB của họ mà mức hưởng BHYT có sự khác nhau, có thể chia thành bốn trường hợp:

Một là, người tham gia BHYT khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh BHYT hoặc theo quy định về chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục khám, chữa bệnh BHYT

Người tham gia BHYT KCB tại nơi đăng ký KCB BHYT hoặc theo quy định về chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục KCB BHYT gồm có: