NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI

Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam chỉ ra rằng một trong nhữngnguyên nhân khiến cho tỷ lệ tử vong do NKHHC trong những giờ đầu của trẻtại các CSYT là do trẻ không được đưa đến kịp

RSV Respiratory Syncytial virus (virus hợp bào hô hấp)

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 MỘI SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỘ PHẬN HÔ HẤP CỦA TRẺ EM 3

1.2 BỆNH NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP 4

1.2.1 Khái niệm 4

1.2.2 Phân loại các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp 4

1.2.3 Các yếu tố căn nguyên 5

1.2.4 Chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại tuyến y tế cơ sở 7

1.2.5 Tình hình mắc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại cộng đồng 14

1.2.6 Tình hình tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em: 16

1.2.7 Hiệu quả của chương trình phònh chống NKHHC 18

1.3 VAI TRÒ CỦA CỘNG ĐỒNG TRONG CHĂM SÓC TRẺ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP 20

1.3.1 Vai trò của người mẹ trong chăm sóc trẻ 20

1.3.2 Nhận biết dấu hiệu và xử trí của người mẹ khi trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 25

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 25

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu 26

2.2.3 Chọn mẫu 27

2.2.4 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu 28

2.2.5 Các kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu 29

2.2.6 Tổ chức thực hiện đề tài 32

2.2.7 Xử lý số liệu 33

2.2.8 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 33

2.2.9 Các biện pháp khắc phục sai số 33

YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI TẠI HUYỆN TIÊN LỮ,

TỈNH HƯNG YÊN NĂM 2012 34

3.1.1 Thực trạng bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp 34

3.1.2 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em dưới 5 tuổi 36

3.2 KIẾN THỨC, THỰC HÀNH CỦA BÀ MẸ VÀ CÁN BỘ Y TẾ VỀ BỆNH NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TẠI HUYỆN TIÊN LỮ, TỈNH HƯNG YÊN NĂM 2012 40

3.2.1 Kiến thức, thực hành của bà mẹ về bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp 40

3.2.2 Kiến thức, thực hành của cán bộ y tế về bệnh nhiễm khuẩn hô hấp 47

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 53

4.2 THỰC TRẠNG BỆNH NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI TẠI HUYỆN TIÊN LỮ, TỈNH HƯNG YÊN NĂM 2012 54

4.2.1 Thực trạng bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp 54

4.2.2 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em dưới 5 tuổi 56

4.3 KIẾN THỨC, THỰC HÀNH CỦA BÀ MẸ VÀ CÁN BỘ Y TẾ VỀ BỆNH NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TẠI HUYỆN TIÊN LỮ, TỈNH HƯNG YÊN NĂM 2012 60

4.3.1 Kiến thức, thực hành của bà mẹ 60

4.3.2 Kiến thức - thực hành của cán bộ y tế 65

KẾT LUẬN 69

KHUYẾN NGHỊ 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO 72 PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tần suất và loại bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em dưới 5 tuổi

trong 3 tháng tính đến thời điểm điều tra 34Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp trong 3 tháng theo nhóm tuổi .35Bảng 3.3 Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp trong 3 tháng theo giới 35Bảng 3.4 Liên quan giữa bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ dưới 5 tuổi và

nghề nghiệp của bà mẹ 36Bảng 3.5 Liên quan giữa bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ dưới 5 tuổi với

trình độ học vấn của bà mẹ 36Bảng 3.6 Nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ trong gia đình có người hút và

không hút thuốc lá 37Bảng 3.7 Liên quan giữa bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp với nguồn nhiên

liệu đun nấu 37Bảng 3.8 Liên quan giữa bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp với kiến thức - thực

hành của bà mẹ 38Bảng 3.9 Liên quan giữa bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp với một số tiền sử

sản khoa của trẻ 39Bảng 3.10 Kiến thức bà mẹ về bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp 40Bảng 3.11 Kiến thức của bà mẹ về bệnh viêm phổi 41Bảng 3.12 Kiến thức của bà mẹ về cách phòng bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp 43Bảng 3.13 Kiến thức-thực hành của bà mẹ về nuôi dưỡng chăm sóc trẻ 44Bảng 3.14 .Thực hành của bà mẹ về nuôi dưỡng trẻ khi bị bệnh nhiễm khuẩn

hô hấp cấp 45Bảng 3.15 .Cách xử trí của bà mẹ ở trẻ có tiền sử mắc bệnh nhiễm khuẩn hô

hấp cấp 45Bảng 3.16 Thực hành sử dụng kháng sinh của bà mẹ khi trẻ bị nhiễm khuẩn

hô hấp 46

Bảng 3.18 Kiến thức của các cán bộ y tế về bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp 47Bảng 3.19 Kiến thức của cán bộ y tế về bệnh viêm phổi nặng 47Bảng 3.20 Kiến thức của cán bộ y tế về bệnh rất nặng 48Bảng 3.21 Kiến thức của cán bộ y tế về cách dùng thuốc hạ số 49Bảng 3.22 Kiến thức của cán bộ y tế về phòng bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp 49Bảng 3.23 Thực hành của cán bộ y tế về đếm và theo dõi nhịp thở trẻ 50Bảng 3.24 Xử trí của cán bộ y tế khi trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp 51Bảng 3.25 Thực hành của cán bộ y tế về chẩn đoán và sử dụng thuốc cắt sốt 52

Hình 3.1 Kiến thức bà mẹ về nguyên nhân gây bệnh nhiếm khuẩn hô

hấp cấp 42Hình 3.2 Kiến thức bà mẹ về các dấu hiệu cần theo dõi khi trẻ bị nhiễm

khuẩn hô hấp cấp 43Hình 3.3 Tần suất bà mẹ kể được tên kháng sinh dùng trong bệnh NKHHC 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp (NKHHC) là một bệnh lý thường gặp ở trẻ

em Ở nhiều quốc gia, NKHHC là một trong hai nguyên nhân chính gây tửvong, chiếm trên 30% tử vong chung ở trẻ em dưới 5 tuổi [78] Chính vì vậy,

Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG –WHO) đã xây dựng Chương trình phòngchống NKHHC cho trẻ em với mục tiêu là làm giảm tử vong do NKHHC bằngcách phát hiện sớm trẻ mắc NKHHC ngay tại cộng đồng và được đưa đến cơ

sở y tế (CSYT) kịp thời [76] Theo chiến lược này, ngoài việc huấn luyện chocán bộ y tế (CBYT) kỹ năng xử trí trẻ mắc NKHHC theo đúng phác đồ, cungcấp thuốc cho CSYT thì hiểu biết của người chăm sóc trẻ, đặc biệt là người mẹcũng đóng vai trò quan trọng [49],[77]

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc NKHHC chiếm tỉ lệ cao nhất trong mô hìnhbệnh tật ở các CSYT với tần suất mắc trung bình là 4,1 lần/trẻ/năm Hơn thếnữa, NKHHC luôn chiếm tỷ lệ cao trong tổng số tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi Tạicác bệnh viện có khoảng 30-40% số trẻ dưới 5 tuổi chết do NKHHC, trong đó

đa phần là chết trong vòng 24h đầu sau khi nhập viện [3],[27]

Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam chỉ ra rằng một trong nhữngnguyên nhân khiến cho tỷ lệ tử vong do NKHHC trong những giờ đầu của trẻtại các CSYT là do trẻ không được đưa đến kịp thời, bà mẹ tự điều trị tại nhà,trẻ không được xử trí hoặc xử trí không đúng trước khi đưa đến các CSYT [5],[23], [77]

Tiên Lữ là một huyện nông nghiệp nằm ở phía nam của tỉnh Hưng Yên

Sự phát triển kinh tế - xã hội trong những năm qua đã có những chuyển biến

rõ rệt, đời sống nhân dân ngày một cải thiện, các chỉ tiêu y tế ngày được nânglên với sự đóng góp tích cực của các ban ngành trong toàn huyện Tuy nhiên,

số trẻ dưới 5 tuổi đến khám, điều trị về bệnh NKHHC còn cao với 6.776lượt trẻ khám, 2.128 trẻ điều trị nội trú và và tỷ lệ tử vong là 1,8 ‰ Để thấy

rõ hơn thực trạng bệnh NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi cũng như đánh giá kiếnthức, thực hành của các bà mẹ và CBYT về bệnh NKHHC nhằm đưa ranhững giải pháp làm giảm tỷ lệ mắc, mức độ trầm trọng của bệnh, chúng tôitiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn hô hấp cấp và một số yếu tố liên quan

ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Tiên Lữ, tỉnh Hưng Yên năm 2012.

2 Mô tả kiến thức, thực hành của bà mẹ và cán bộ y tế về bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại huyện Tiên Lữ, tỉnh Hưng Yên năm 2012.

Kết quả nghiên cứu này sẽ giúp chương trình phòng chống NKHHC củatrẻ em hoạt động có hiệu quả hơn, góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong doNKHHC ở trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 MỘI SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỘ PHẬN HÔ HẤP CỦA TRẺ EM [25]

Bộ phận hô hấp trẻ em khác với người lớn, nhỏ hơn về kích thước và cónhững đặc điểm riêng biệt về giải phẫu và sinh lý, các tổ chức tế bào của bộphận hô hấp nói chung và phổi nói riêng chưa hoàn toàn biệt hoá và đang ởgiai đoạn phát triển Đường thở từ mũi đến thanh, khí, phế quản ở trẻ em làtương đối hẹp và ngắn, tổ chức đàn hồi ít phát triển, vòng sụn mềm, dễ biếndạng, niêm mạc có nhiều mạch máu, do những đặc điểm đó mà trẻ em dễ bịviêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh, khí, phế quản dễ bị phù nề, xuấttiết và dễ bị biến dạng trong quá trình bệnh lý Phổi ở trẻ em nhất là trẻ nhỏ cónhiều mạch máu, các mạch bạch huyết và sợi cơ nhẵn cũng nhiều hơn nhưng lại

ít có tổ chức đàn hồi Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồngngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi, dãn các phế nang khi bị viêm phổi [25]

Quá trình trao đổi khí ở phổi của trẻ em mạnh hơn người lớn Ở trẻ emdưới 3 tuổi, lượng không khí hít vào trong một phút (theo đơn vị trọng lượngcủa trẻ) nhiều gấp đôi so với người lớn Sự trao đổi oxy và cacbonic giữa phếnang và các máu cũng được thực hiện mạnh hơn Nhưng sự cân bằng về traođổi rất dễ biến đổi theo ngoại cảnh, nên trẻ dễ bị rối loạn hô hấp Mặt khác,khi trẻ bị những tổn thương ở phổi thường kèm theo rối loạn tuần hoàn phổi

và giảm khả năng trao đổi khí ở phổi Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộphận hô hấp ở trẻ em được mô tả ở trên mà trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnhđường hô hấp, đặc biệt là viêm phổi [2], [25]

1.2 BỆNH NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP

1.2.1 Khái niệm

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp (NKHHC) được định nghĩa là tất cả cáctrường hợp nhiễm khuẩn (do vi khuẩn hoặc virus) ở đường hô hấp, từ mũi, tai,họng đến phế nang Thời gian bị bệnh kéo dài không quá 30 ngày, ngoại trừviêm tai giữa cấp là 14 ngày [2]

1.2.2 Phân loại các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp

1.2.2.1 Phân loại theo vị trí tổn thương (vị trí giải phẫu)

Ranh giới để phân chia đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới là nắpthanh quản: từ nắp thanh quản trở lên đường hô hấp trên, đoạn dưới nắp thanhquản trở xuống là đường hô hấp dưới

Phần lớn (2/3 trường hợp) trẻ mắc NKHHC trên như ho-cảm lạnh, viêmhọng cấp, viêm mũi, viêm Amiđan, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm thanhquản, đa số NKHHC thường tiên lượng nhẹ

Tỷ lệ trẻ mắc NKHHC dưới ít gặp hơn (1/3 trường hợp) nhưng thường

là nặng và dễ tử vong như: viêm thanh khí phế quản cấp, viêm phế quản cấp,viêm phổi Đặc biệt viêm phổi cấp tính ở trẻ nhỏ là nguy hiểm nhất và chiếmhơn 90% các trường hợp tử vong do NKHHC [2], [78]

1.2.2.2 Phân theo mức độ nặng, nhẹ của bệnh

Đây là cách phân loại NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi do Bộ Y tế đưa ra trongchương trình lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh (IMCI) Có 3 mức độ từ nhẹ đếnnặng:

+ Không viêm phổi: ho hoặc cảm lạnh

+ Viêm phổi

+ Viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng

Dựa vào phân loại này CBYT cơ sở và các bà mẹ có thể đánh giá đúngtình trạng bệnh của trẻ, không bỏ sót các triệu chứng, xếp loại và có hướng xửtrí đúng và kịp thời [4],[39]

1.2.3 Các yếu tố căn nguyên

1.2.3.1 Virus

Virus là căn nguyên gây bệnh chủ yếu chiếm 70% các trường hợp

NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi Các virus thường gặp là Respiratory Syncytial virus (RSV-vi rút hợp bào hô hấp), Influenzae virus (virus cúm), Parainfluenzae virus (virus á cúm), sởi, Adenovirus, Rhinovirus, Enterovirus, Cornavirus [75]

Nghiên cứu trên trẻ khoẻ mạnh tại Gambia cho thấy trẻ càng lớn tỉ lệmang virus càng cao: dưới 12 tháng tuổi là 25%, 17-23 tháng tuổi là 17%; 24-

36 tháng tuổi là 33% và trẻ 36-60 tháng tuổi là 42% Các loại virus hay gặp là

Adenovirus, virus cúm týp A; Á cúm và RSV [53].

Tại Việt Nam, tại viện nhi Trung ương bằng phương pháp chẩn đoán

huyết thanh cho kết quả tỉ lệ trẻ lành mang virus là 34,5%, trong đó RSV chiếm 40%, virus cúm 30% và virus Á cúm 30% Tương tự, nghiên cứu của

Viện vệ sinh dịch tễ Hà Nội phối hợp với khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai cũng

cho thấy 52% trẻ lành mang virus, trong đó RSV là 28%, Adenovirus 10%, Á cúm 6%, cúm A 4% và cúm B 4% Một nghiên cứu khác của Viện vệ sinh dịch

tễ Hà Nội bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang cho thấy RSV là 18,57%, Adenovirus 2,85%, Á cúm typ 3 là 2,85% và cúm A là 1,42% [16].

1.2.3.2 Vi khuẩn

Vi khuẩn: Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đều cho thấy các vi khuẩn thường gặp trong NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi là: Streptococcus pneumoniae (phế cầu); Haemophilus influenzae (H.influenzae), Moraxella catarrhalis (M.catarrhalis), Klebsiella pneumonia (K.pneumonia), E.coli, Enterobacter… [7],[15],[17],[59] Tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn gây bệnh trong dịch

tỵ hầu ở trẻ lành thường từ 8-9% trở lên, ở những trẻ mắc NKHHC còn caohơn nữa [21] Tuy nhiên các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ phế cầu và

H.influenzae typ B bao giờ cũng là cao nhất, thường chiếm hơn 20% trở lên

đối với mỗi vi khuẩn [20], [68]

Nhóm trẻ dưới 2 tháng tuổi và 3 - 4 tháng tuổi có sự khác nhau khôngnhiều về tỷ lệ các vi khuẩn gây viêm phổi Tô Thanh Hương và Khu KhánhDung cho biết các vi khuẩn thường gặp trong viêm phổi sơ sinh chủ yếu là các

vi khuẩn gram âm Cụ thể là K Pneumonia (52,6%), Pseudomonas (16%), E.coli (10,5%), H.influenzae (4,2%), Streptococci nhóm B (10%) [21] Các

nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy các vi khuẩn thường gặp trong viêmphổi ở trẻ em dưới 2 tháng tuổi thường là vi khuẩn gram âm, phế cầu,

H.influenzae, Streptococi nhóm A, Escherichia coli, K pneumonia, S Aureus, Salmonella [59].

* Một số đặc điểm các yếu tố căn nguyên:

Virus là căn nguyên của khoảng 70% các trường hợp NKHHC ở trẻdưới 5 tuổi chủ yếu là nhiễm khuẩn hô hấp trên

Tỷ lệ phân lập được virus ở trẻ mắc NKHHC tại các nước phát triển vàđang phát triển tương đương nhau, nhưng tỷ lệ phân lập ở các nước đang pháttriển nhiều hơn các nước phát triển

Virus thường là căn nguyên khởi phát gây bệnh NKHHC, làm giảm sức

đề kháng của cơ thể, gây phù nề niêm mạc, tăng xuất tiết tại nơi viêm, tạo điềukiện để vi khuẩn phát triển, gây tình trạng nhiễm khuẩn trầm trọng hơn, trong

đó chủ yếu là viêm phổi

1.2.3.3 Các yếu tố nguy cơ

Nhiều yếu tố nguy cơ có ảnh hưởng đến NKHHC đã được nghiên cứutrong và ngoài nước xác định [6],[36],[44] Lê Văn Thêm và CS cho biết có

khoảng 22 yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến NKHHC [29] Các yếu tố nguy cơ

có thể được xếp vào 3 nhóm như sau [67]:

1.2.3.3.1 Các yếu tố về môi trường:

Yếu tố nguy cơ môi trường thường được nghiên cứu nhiều nhất baogồm phơi nhiễm với khói bếp, khói thuốc lá, nhà ở chật trội đông đúc, phơinhiễm với lạnh và ẩm ướt, … [55],[57]

1.2.3.3.2 Các yếu tố nội sinh hay yếu tố cơ địa:

Trẻ nam hay mắc NKHHC hơn trẻ nữ; trẻ càng nhỏ càng hay mắc viêmphổi hơn và cũng dễ dẫn đến tử vong hơn; trẻ sinh ra có cân nặng dưới2500gram; trẻ bị ngạt khi sinh, trẻ có can thiệp trong cuộc đẻ; trẻ không đượcnuôi bằng sữa mẹ; trẻ ăn sam sớm; suy dinh dưỡng; thiếu vitamin A; có tiền sửnhiễm trùng như cúm, HIV, cư trú thường trực của một số vi khuẩn gây bệnh ở

vùng tỵ hầu, đặc biệt là phế cầu và H.influenzae; tiêm chủng không đầy đủ…

[36], [31],[60]

1.2.3.3.3 Các yếu tố kinh tế, văn hoá, xã hội và tập quán:

Thu nhập thấp (nghèo), học vấn thấp hoặc mù chữ, thiếu hiểu biết vềchăm sóc trẻ, tập quán hoặc thói quen chăm sóc trẻ lạc hậu, bà mẹ lớn tuổi,nhà đông con… là một trong các yếu tố nguy cơ [36],[64]

1.2.4 Chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại tuyến y tế cơ sở

1.2.4.1 Những dấu hiệu thường gặp khi trẻ mắc NKHHC

Các dấu hiệu NKHHC qua kết quả nghiên cứu tại Việt Nam và trên thếgiới cho thấy:

Tại Việt Nam, dấu hiệu ho gà (82,3%); nhịp thở nhanh (88,3%); rút lõmlồng ngực (77,5%); ral ẩm nhỏ hạt (63,7%); sốt ≥ 380C; khò khè (7,4%); cánhmũi phập phồng (32,6%); tím tái (32,4%); bỏ bú, bú kém (31,4%); thở rên(6,8%); ngủ li bì khó đánh thức (5,2%); có cơn ngừng thở (4,6%); co giật(3,4%); hạ nhiệt độ (1,5%) [37],[24]

Tại Papua New Guinea, các dấu hiệu như trên theo thứ tự lần lượt là: ho

gà (71,8%); nhịp thở nhanh (81%); rút lõm lồng ngực (72,5%); ral ẩm nhỏ hạt(56,1%); sốt (61%); khò khè (48%); cánh mũi phập phồng (26,7%); tím tái(6%); bỏ bú, bú kém (32%); thở rên (8,6%); ngủ li bì khó đánh thức (10,3%);

có cơn ngừng thở (16%); co giật (5%); hạ nhiệt độ (8%) [41]

Những dấu hiệu khi trẻ mắc NKHHC bao gồm: ho, sốt hoặc hạ nhiệt độ,chảy nước mũi, thở nhanh, khó thở, thở khò khè, rút lõm lồng ngực, cánh mũiphập phồng, ral ẩm nhỏ hạt, tím tái, bú kém hoặc bỏ bú, co giật…[24] Tuynhiên, mức độ xuất hiện của các dấu hiệu này khác nhau, phụ thuộc vào tìnhtrạng bệnh nặng, nhẹ và vào lứa tuổi của trẻ

Như vậy các dấu hiệu như: ho, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, ral

ẩm nhỏ hạt là những dấu hiệu có tỷ lệ gặp nhiều nhất khi trẻ mắc NKHHC

Một số dấu hiệu khác, mặc dù tỷ lệ xuất hiện không nhiều, nhưng lại làbiểu hiện tình trạng bệnh nặng, chẳng hạn tím tái, thở rên, ngủ li bì khó đánhthức, cơn ngừng thở, co giật, hạ nhiệt độ Theo Trần Quỵ thì thở rên, hạ nhiệt

độ, ngủ li bì, bỏ bú là những dấu hiệu biểu hiện viêm phổi nặng hay gặp ở trẻdưới 2 tháng tuổi [24]

1.2.4.2 Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại tuyến y tế cơ sở của Tổ chức y

tế thế giới [76]:

* Những dấu hiệu dùng làm cơ sở để chẩn đoán phải có độ nhạy và độđặc hiệu cao trong chẩn đoán Đồng thời phải dễ phát hiện mà không cần đòihỏi phương tiện chẩn đoán phức tạp, ngay cả một CBYT ở tuyến cơ sở vớitrình độ chuyên môn thấp nhất cũng có thể phát hiện được

* Phương pháp chẩn đoán này phải được phổ cập rộng rãi, đặc biệt làcho tuyến cơ sở

Trong khoảng 10 năm, từ cuối những năm 70 và đầu những năm 80 củathế kỷ trước TCYTTG đã tiến hành nhiều nghiên cứu để xây dựng phác đồchẩn đoán và xử trí trẻ NKHHC cho tuyến cơ sở [76] Kết quả nghiên cứu đãcho thấy các dấu hiệu thở nhanh, khó thở, rút lõm lồng ngực có độ nhạy và độđặc hiệu cao hơn cả trong chẩn đoán viêm phổi và viêm phổi nặng tại tuyến cơ

sở Dấu hiệu ral ẩm nhỏ hạt hay gặp trong viêm phổi Tuy nhiên để phát hiệnral ẩm nhỏ hạt, CBYT phải có kỹ năng nghe tốt Đây là một việc không đơngiản đối với CBYT tuyến cơ sở Như vậy, dấu hiệu ral ẩm nhỏ hạt không thểdùng phổ cập để chẩn đoán viêm phổi cho tuyến cơ sở [77]

Vì vậy, thở nhanh và rút lõm lồng ngực chính là những dấu hiệu cơ bản

để xây dựng phác đồ chẩn đoán NKHHC cho tuyến cơ sở

1.2.4.2.1 Thở nhanh:

Thở nhanh là một phản ứng sinh lý đối với hiện tượng thiếu 02 khi viêmphổi Khi viêm phổi, phổi mất tính mềm mại và khả năng giãn nở, chức năngtrao đổi khí giảm sút Vì vậy để đảm bảo 02 cung cấp cho nhu cầu của cơ thể,phổi phải tăng tần số thở, tức là phải thở nhanh

Muốn xác định ngưỡng thở nhanh phải dựa trên cơ sở nhịp thở bìnhthường của trẻ Trẻ càng nhỏ, nhịp thở càng nhanh Lúc trẻ thức thở nhanh hơntrẻ ngủ Từ nhịp thở bình thường của trẻ, tuỳ theo độ tuổi cộng thêm 10 nhịp,

ta sẽ có ngưỡng thở nhanh của 3 độ tuổi theo quy định như sau:

- Trẻ dưới 2 tháng tuổi: Từ 60 lần/phút trở lên

- Trẻ từ 2 tháng đến dưới 12 tháng tuổi: Từ 50 lần/phút trở lên

- Trẻ từ 1 tuổi đến dưới 5 tuổi: Từ 40 lần/phút trở lên

Để xác định trẻ thở nhanh hay không, ta phải đếm nhịp thở của trẻ trongvòng 1 phút Nếu nghi ngờ, cần đếm nhịp thở lại lần thứ 2 Đối với trẻ dưới 2tháng tuổi, cần đếm 2 lần, vì ở lứa tuổi này nhịp thở của trẻ chưa ổn định, trẻthường thở không đều, thở tăng lên khi gắng sức (lúc trẻ bú hoặc trẻ gắng

sức) Để đếm nhịp thở chính xác, trẻ phải ở trạng thái yên tĩnh, tốt nhất là lúctrẻ ngủ [3].

Để chứng minh nhịp thở nhanh có phải là dấu hiệu chẩn đoán viêm phổihay không, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã thực hiện nhằm đánh giá về độnhạy và độ đặc hiệu của nhịp thở trong chẩn đoán viêm phổi Số liệu tổng hợpkết quả nghiên cứu của các tác giả về độ nhạy (giá trị %) của nhịp thở trongchẩn đoán viêm phổi cho thấy: với nhịp thở từ 50 lần/phút trở lên đối vớinhóm trẻ từ 2 tháng đến dưới 12 tháng tuổi và từ 40 lần/phút trở lên với nhóm

từ 1 tuổi đến dưới 5 tuổi có độ nhạy chẩn đoán viêm phổi cao hơn 70% [62]

Kết quả nghiên cứu ở Manila (Philippin) và Mbaban (Papua NewGuinea) [67] cho thấy, nếu tần số thở ≥ 50 lần/phút cho mọi trẻ từ 2 tháng đến

4 tuổi thì độ nhạy chẩn đoán thấp, nhưng độ đặc hiệu chẩn đoán sẽ cao, cònkhi lấy nhịp thở ≥ 40 lần/phút thì kết quả ngược lại Khi lấy nhịp thở ≥ 50lần/phút cho trẻ từ 2 tháng tuổi đến dưới 12 tháng và ≥ 40 lần/phút cho trẻ từ 1đến dưới 5 tuổi thì độ nhạy và độ đặc hiệu đều cao, đồng thời giá trị tiên đoánkhẳng định của 2 nghiên cứu đều hơn 50%

Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng (năm 2005) ở trẻ em từ 2 tháng đếndưới 12 tháng cho thấy: nếu lấy ngưỡng nhịp thở từ 70 lần/phút trở lên thì độnhạy chẩn đoán là 38,7% nhưng độ đặc hiệu là 90,6% và giá trị tiên đoánkhẳng định là 96,4%, giá trị tiên đoán phủ định là 18,5% [11]

Shobha B và CS ở Ấn Độ cũng nghiên cứu tần số thở để chẩn đoánviêm phổi Kết quả cho thấy ở trẻ từ 2 tháng đến dưới 12 tháng tuổi tần số thở

ở mức từ 50 lần/phút trở lên có độ nhạy và độ đặc hiệu trung hợp ở mức độcao, khoảng trên 80% Tần số thở ở mức từ 40lần/phút có độ nhạy trong chẩnđoán viêm phổi rất cao (100%), nhưng ngược lại độ đặc hiệu lại rất thấp, cònkhi tần số thở từ 60 lần/phút thì kết quả lại ngược lại [69]

Nhiều tác giả đã nghiên cứu so sánh giá trị của chẩn đoán viêm phổidựa vào ral ẩm nhỏ hạt và đếm nhịp thở trên cơ sở xác định viêm phổi bằng X-quang Giữa chẩn đoán viêm phổi bằng X-quang và bằng nghe ral ẩm Kết quảcho thấy ở những trẻ đã chẩn đoán viêm phổi dựa vào X-quang, sau đó đượccác bác sĩ nhi khoa chẩn đoán lại bằng nghe ral ẩm chỉ đạt độ nhạy chẩn đoánkhoảng 50% Tuy nhiên, trong số chẩn đoán viêm phổi đúng bằng nghe ral ẩmnhỏ hạt thì sự thống nhất giữa các thầy thuốc cũng thấp Số liệu dưới đây sosánh kết quả nghe ral ẩm nhỏ hạt giữa các bác sỹ đã không thống nhất vớinhau (chỉ số Kappa thấp).

Tại Durham (Hoa Kỳ-1986) với 6 bác sỹ tham gia nghe ral ẩm nhỏ hạttrên 31 bệnh nhân với kết quả chỉ số Kappa = 0,21 (kém) Tại London (Anh-1988) với 24 bác sỹ nghe ral ẩm trên 24 bệnh nhân với kết quả chỉ số Kappa

= 0,33 - 0,44 (khá) trong đó (Kappa = 1 là phù hợp hoàn toàn không phải ngẫunhiên) [65]

Rashid SF (Bangladesh) cho biết nếu chẩn đoán viêm phổi bằng đếmnhịp thở thì giữa các bác sỹ và nhân viên y tế tình nguyện có mức thống nhấtcao hơn so với nghe ral ẩm nhỏ hạt (chỉ số Kappa = 0,67 [66]) Như thế việcchẩn đoán viêm phổi bằng nghe ral ẩm nhỏ hạt không phải dễ dàng, đặc biệt làđối với các CBYT cơ sở

Như vậy, bằng phương pháp đếm nhịp thở có thể chẩn đoán đúngkhoảng 80% các trường hợp viêm phổi, nhịp thở nhanh là một dấu hiệu lâmsàng độc đáo mà không có một dấu hiệu lâm sàng nào kết hợp được cả độnhạy và độ đặc hiệu cao khi chẩn đoán viêm phổi Rõ ràng, đếm nhịp thở làmột kỹ thuật thực sự phù hợp cho CBYT để chẩn đoán viêm phổi tại tuyến cơ

sở [77]

1.2.4.2.2 Rút lõm lồng ngực:

Rút lõm lồng ngực (RLLN) là phần phía trên bờ sườn hoặc phần dướixương ức lõm vào mỗi khi trẻ hít vào Nếu chỉ phần mềm giữa các xươngsườn hoặc vùng trên xương đòn rút lõm thì đó không phải là RLLN [3]

Do phổi bị viêm làm các phế nang bị tổn thương, tăng xuất tiết bít hẹpcác phế quản, phế nang và các tiểu phế quản, đồng thời làm mất tính mềm mạicủa phổi, nên khả năng giãn nở của phổi bị hạn chế Tất cả những điều đó làmgiảm diện tích trao đổi khí của phế nang, trẻ luôn trong tình trạng thiếu 02 vàthừa C02, để bù lại, trẻ phải luôn thở gắng sức và tăng nhịp thở, làm các cơ hôhấp phải tăng cường hoạt động và co bóp, khiến cho lồng ngực trẻ bị lõm vào,khi đó xuất hiện RLLN [4]

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, khi trẻ bị viêm phổi nặng, dấu hiệuRLLN gặp nhiều hơn những trẻ bị viêm phổi Nghiên cứu của Falade AG [52],tại Bệnh viện Goroka, Papua New Guinea, cho thấy trong 50 trẻ bị viêm phổinặng nhập viện thì cả 50 trẻ đều có RLLN Trong khi 200 trẻ mắc NKHHCđiều trị ngoại trú, chỉ có 4 trẻ (2%) có RLLN Như vậy, RLLN là một dấu hiệu

có giá trị phân loại viêm phổi nặng

Đối với trẻ dưới 2 tháng tuổi, RLLN phải mạnh mới có giá trị chẩnđoán, bởi vì trẻ này lồng ngực còn mềm, khi trẻ thở bình thường lồng ngựccũng hơi lõm vào [3]

Để chẩn đoán RLLN, trẻ phải nằm thẳng và ở trạng thái yên tĩnh, quansát ở nhiều góc độ khác nhau

1.2.4.2.3 Hiệu quả khi áp dụng phác đồ tại y tế cơ sở

Phác đồ này dành chủ yếu cho CBYT tuyến cơ sở Chiến lược phòngchống NKHHC tuyến cơ sở của TCYTTG cũng như ở Việt Nam là huấn luyệncho CBYT cơ sở biết áp dụng phác đồ vào việc xử trí khi trẻ mắc NKHHC

[77] Đối với bệnh viện tuyến huyện hoặc khu vực không có đủ các trang thiết

bị (X- quang, vi sinh…) phục vụ, cũng có thể dựa vào phác đồ này để chuẩnđoán và xử trí Ngoài ra, bác sỹ ở bệnh viện tuyến cao hơn có thể áp dụng từngnội dung thích hợp của phác đồ vào chuẩn đoán và điều trị tại cơ sở của mình[3], [77] Ở nước ta, đến cuối tháng 12 năm 2000, 97% số xã, phường trongtoàn quốc đã triển khai Chương trình NKHHC và mỗi trạm y tế có ít nhất 1CBYT được huấn luyện về xử trí trẻ NKHHC theo phác đồ Đồng thờikhoảng 96% số phòng khám, phòng cấp cứu, khoa nhi của bện viện huyệntrong toàn quốc có ít nhất 1 CBYT được huấn luyện về kỹ năng xử trí trẻmắc NKHHC [11]

Phác đồ xử trí trẻ ho hoặc khó thở áp dụng tại tuyến y tế cơ sở là phùhợp và đã mang lại hiệu quả rõ rệt, có thể hạn chế được 70% tử vong do viêmphổi [54], [77] Bên cạnh đó còn làm giảm việc sử dụng kháng sinh không hợp

lý để điều trị cho trẻ mắc NKHHC, nâng cao khả năng nhận biết các dấu hiệu

và chăm sóc trẻ mắc NKHHC cho các bà mẹ [22], [35], [71], [73]

Tổ chức y tế thế giới đã tổng kết và phân tích 7 nghiên cứu về áp dụngphác đồ xử trí trẻ ho hoặc khó thở ở các nước Bangladesh, Ấn Độ, Nepal,Pakistan và Tanzania cho thấy tử vong do viêm phổi đã giảm 55%, qua đó đãgóp phần làm giảm 20% tử vong chung của trẻ dưới 5 tuổi [43]

Kết quả 19 cuộc điều tra hoạt động CSYT ở 18 nước trong giai đoạn 4năm (1992 - 1995) cho thấy hiệu quả rõ rệt của việc áp dụng phác đồ tạituyến y tế cơ sở; số CBYT xử trí trẻ NKHHC đúng theo phác đồ tăng 31%;

số CBYT hướng dẫn đúng cho bà mẹ cách phát hiện dấu hiệu viêm phổi vàchăm sóc trẻ tăng 41,3%; giảm 31% số trường hợp kê đơn kháng sinhkhông hợp lý [63]

Đã từ lâu Penicilin G được sử dụng điều trị các bệnh nhiễm trùng, trong

đó có NKHHC, nhưng mức độ kháng lại kháng sinh này của 2 vi khuẩn chủ

yếu là phế cầu và H.influenzae vẫn còn ở mức độ thấp [19],[15] Nhiều nghiêncứu về lâm sàng đã chứng tỏ hiệu quả của kháng sinh này trong điều trị viêmphổi ở trẻ em Nguyễn Tiến Dũng đã dùng Benzyl penicillin điều trị cho trẻ từ

2 tháng tuổi đến dưới 12 tháng tuổi bị viêm phổi đạt tỷ lệ khỏi bệnh là 78,1%.Những trường hợp viêm phổi nặng ở trẻ em từ 2 tháng đến dưới 12 tháng tuổi khi

áp dụng phác đồ Benzyl penicillin phối hợp với Gentamycin hoặcChloramphenicol đơn thuần cũng đạt hiệu quả khỏi bệnh là 61,9% và 73,7%.Còn đối với trẻ dưới 2 tháng tuổi bị viêm phổi nặng áp dụng công thức Benzylpenicillin phối hợp với Gentamycin tỷ lệ khỏi bệnh là 84,4% [11]

1.2.5 Tình hình mắc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại cộng đồng

1.2.5.1 Trên thế giới:

Hiện nay, tại các nước đang phát triển các bệnh nhiễm trùng chiếm 74%trường hợp mắc bệnh ở trẻ em dưới 5 tuổi, trong đó NKHHC là nguyên nhânhàng đầu và cao hơn bệnh tiêu chảy và các bệnh có khả năng ngăn ngừa bằngtiêm chủng [61], [72]

Theo TCYTTG một trẻ dưới 5 tuổi trung bình trong 1 năm mắc NKHHC

từ 4-9 lượt, bao gồm cả mắc nhiễm khuẩn hô hấp trên và dưới [77] Theo Enarson(1999) [50], số lần mắc/trẻ/năm ở trẻ em một số nước như sau [50]:

Tại Pakistan là 7 lượt mắc/trẻ/năm (với trẻ 0-2 tuổi); tại Ấn Độ có 7lượt mắc/trẻ/năm (với trẻ dưới 5 tuổi); tại Thái Lan là 11 lượt mắc/trẻ/năm(với trẻ dưới 5 tuổi); tại Guatemala là 7 lượt mắc/trẻ/năm (với trẻ dưới 5 tuổi)

và tại Burkina Faso là 13 lượt mắc/trẻ/năm (với trẻ dưới 5 tuổi) [51], [50]

Mặc dù NKHHC có tỷ lệ mắc cao, nhưng hơn 70% các trường hợp làNKHHC trên, chỉ 25-30% trường hợp là viêm phổi (theo phân loại trong phác

đồ của TCYTTG) [76] Theo Enarson viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi của một

số nước như sau: Ấn Độ 0,13 lượt/trẻ/năm (trẻ dưới 5 tuổi); Nepal 1,0

lượt/trẻ/năm (trẻ từ 0-2 tuổi); Papua New Guinea 1 lượt/trẻ/năm (trẻ dưới 5tuổi); Philippin 0,5 lượt/trẻ/năm (trẻ dưới 5 tuổi); Guatemala 0,2 lượt/trẻ/năm(trẻ dưới 5 tuổi); Gambia 0,17 lượt/trẻ/năm (trẻ dưới 5 tuổi); Kenya 0,2lượt/trẻ/năm (trẻ dưới 5 tuổi) [50].

Nhìn chung, lượt mắc NKHHC ở trẻ em giữa các nước phát triển vànước đang phát triển là tương đương nhau Nhưng có một điểm khác biệt làlượt mắc nhiễm khuẩn hô hấp dưới ở các nước đang phát triển cao hơn cácnước phát triển: 0,7 lượt/trẻ/năm so với 0,4 lượt/trẻ/năm (ở trẻ từ 1- 4 tuổi)[51] Điều này có thể được giải thích bằng nhiều lý do, nhưng điều quan trọng

là căn nguyên gây viêm phổi cho trẻ em ở các nước đang phát triển chủ yếu do

vi khuẩn [59] Antonio.P và CS cho biết có một sự khác biệt về số lượt trẻviêm phổi trên 1.000 trẻ sống giữa các nước phát triển và các nước đang pháttriển [43]: Dong Quan (Trung Quốc) là 74,6 lượt /1000 trẻ sống (dưới 5 tuổi);bang Punjap (Ấn Độ) 94,1; Tari, Papua New Guinea 256; Chapell Hill, NewYork là 36; Seatle, Hoa Kỳ là 30

1.2.5.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu về lượt mắc NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi

đã được thực hiện [6], [36] Kết quả nghiên cứu ở trẻ dưới 1 tuổi của HoàngThị Hiệp và CS (1995) là 3,3 lượt/trẻ/năm [8]; của Huỳnh Văn Nên, Tạ ÁnhHoa (2000) [23], là 7,8 lượt/trẻ/năm (trẻ dưới 1 tuổi) Kết quả nghiên cứu của

Lê Khắc Tùng và CS tại huyện Thuỷ Nguyên - Hải Phòng cho thấy tỷ lệ mắcNKHHC ở trẻ em dưới 5 tuổi trong vòng 3 tháng (tính từ thời điểm điều tra) là19,4%, trong đó tỷ lệ viêm phổi là 10.8%, nhóm tuổi trung bình mắc viêmphổi là 21,7± 13,3 tháng [35]

Kết quả của những nghiên cứu về NKHHC tại cộng đồng cho thấyNKHHC là nguyên nhân gây mắc bệnh cao nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi Kết quả

một số điều tra bằng phương pháp thăm hỏi tại nhà những gia đình có trẻ dưới

5 tuổi về tình hình mắc bệnh và tử vong trong 2 tuần mà Chương trình thựchiện trong các năm 1994, 1995 và 2000 cho thấy có 32%, 20,6% và 22,5% sốtrẻ dưới 5 tuổi mắc NKHHC các thể, đứng đầu trong mọi nguyên nhân mắcbệnh [7], [34], [37]

1.2.6 Tình hình tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em:

Cho tới nay NKHHC vẫn là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất cho trẻ

em dưới 5 tuổi, trong đó hơn 90% là tại các nước đang phát triển [5], [10],[70] Số liệu tử vong do NKHHC/1000 trẻ/năm tại một số nước trên thế giớinhư sau [61]:

Tại Abotabad, Pakistan là 14 trường hợp/1000 trẻ/năm chiếm 35% số tửvong chung của trẻ dưới 5 tuổi; tại Tekney, Bangladesh là 18 trường hợp/1000trẻ/năm chiếm 30% số tử vong chung của trẻ dưới 5 tuổi; tại Gadchinoti, Ấn

Độ là 18 trường hợp/1000 trẻ/năm chiếm 43% số tử vong chung của trẻ dưới 5tuổi; tại Kanmandu, Nepal là 20 trường hợp/1000 trẻ/năm chiếm 31% số tửvong chung của trẻ dưới 5 tuổi; tại Tari, Papua New Guinea là 13 trườnghợp/1000 trẻ/năm chiếm 36% số tử vong chung của trẻ dưới 5 tuổi và tạiBangamoyo, Tanzania là 14 trường hợp/1000 trẻ/năm chiếm 36% số tử vongchung của trẻ dưới 5 tuổi

Theo TCYTTG (1999), mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng hơn 3triệu trẻ em dưới 5 tuổi chết do NKHHC, chiếm khoảng 30% của mọi nguyênnhân tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi Trong số đó 20% tử vong do viêm phổi, có5% tử vong do viêm phổi phối hợp với sởi, 5% tử vong do viêm phổi phối hợpvới sốt rét và ho gà [76]

Hơn một nửa số ca tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn thếgiới tập trung chủ yếu ở 5 nước là: Ấn Độ (29%), Nigeria (8%), Bangladesh

(8%), Pakistan (5%) và Ethiopia (3%) Tử vong nhiều nhất là ở khu vực ChâuPhi, đặc biệt là các nước cận sa mạc Shahara, sau đó là châu Á (không baogồm Trung Quốc), tiếp đến khu vực Mỹ La Tinh và Trung Quốc, Bắc Mỹ vàchâu Âu có tỷ lệ tử vong thấp nhất [70].

Hơn 90% số tử vong do NKHHC là ở trẻ dưới 1 tuổi [68] Một sốnghiên cứu cho thấy khoảng 20,8% tử vong do viêm phổi xảy ra ở trẻ trongvòng 1 tháng tuổi, 57,8% trong giai đoạn từ 2 - 12 tháng tuổi, còn lại 21,5% là

từ 13 - 60 tháng tuổi [8] Vì vậy, làm giảm được tử vong do NKHHC ở trẻdưới 1 tuổi có nghĩa là làm giảm tỷ lệ tử vong chung do NKHHC ở trẻ dưới 5tuổi

Tại Việt Nam, số liệu các nghiên cứu và báo cáo từ bệnh viện ở cáctuyến y tế cho thấy, tử vong do NKHHC chiếm từ 40 - 60% tử vong chung ởtrẻ em dưới 5 tuổi, trong đó chủ yếu tử vong do viêm phổi Trong đó 90% tửvong là ở trẻ dưới 1 tuổi, đặc biệt là trẻ dưới 2 tháng tuổi [3]

Nghiên cứu của Huỳnh Văn Nên và Tạ Ánh Hoa điều tra cắt ngang 30cụm với 22.670 trẻ sinh sống trong năm 2000 tại tỉnh An Giang, đã cho biết tửvong do viêm phổi chiếm 29% tử vong chung ở trẻ dưới 1 tuổi và là nguyênnhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ dưới 1 tuổi [23] Kết quả này cũng tương

tự kết quả điều tra của Bùi Đức Dương và CS thực hiện năm 2000 tại huyệnQuảng Xương (Thanh Hoá) và Phú Xuyên (Hà Tây) [12]

Tại Viện Nhi Quốc gia, trong 5 năm từ 1991-1995, tử vong do viêmphổi vẫn là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 51,3% và chủ yếu ở trẻ dưới 1 tuổi(82,75%) Một điều đáng qua tâm là hơn 50% những ca tử vong này xảy ratrước 24h, chứng tỏ trẻ được đưa đến bệnh viện quá muộn [38]

1.2.7 Hiệu quả của chương trình phònh chống NKHHC

Đứng trước tính cấp bách của vấn đề NKHHC đối với sức khoẻ trẻ em,vào năm 1982 TCYTTG đã đề nghị xây dựng chương trình phòng chốngNKHHC ở trẻ em trên toàn cầu Mục tiêu của chương trình bao gồm [76]:

1 Giảm tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi

2 Hạn chế sử dụng thuốc, đặc biệt là kháng sinh, không hợp lý trongđiều trị NKHHC

3 Giảm các biến chứng do NKHHC

Việt Nam là nước thứ 2 trên thế giới (sau Brazil) thành lập và triển khaichương trình này Mục tiêu cụ thể của chương trình là; làm giảm tử vong doviêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi Chiến lược và các hoạt động của chương trình

để đạt được mục tiêu được trình bày theo sơ đồ dưới đây

CSYT ở gần dân, được dân tin

CBYT được huấn luyện,

có trình độ

Thuốc và trang thiết bị đầy đủ

Đào tạo, huấn luyện

Cung cấp thuốc, trang thiết bị

được bảo vệ [37] Mặc dù còn chưa đầy đủ, nhưng theo số liệu báo cáo từ các

xã / phường triển khai Chương trình cho thấy, tử vong do viêm phổi giảmđáng kể [37], [10], [77]

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả làm giảm tử vong do viêm phổimột cách rõ rệt khi triển khai Chương trình tại tuyến y tế cơ sở, đồng thời gópphần làm giảm tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi Không những thế tử vong doviêm phổi phối hợp với các nguyên nhân khác (sởi, ho gà, suy dinh dưỡng…)cũng giảm rõ rệt [38]

Vũ Thị Thuỷ đã theo dõi tác động của Chương trình đến tử vong doviêm phổi tại huyện An Hải, Hải phòng Sau 5 năm triển khai chương trình, tửvong do viêm phổi đã giảm rõ rệt, từ 2,4/1.000 xuống còn 1,1/1.000 Đồngthời, chuẩn đoán và xử trí đúng NKHHC của CBYT tuyến cơ sở nơi cóChương trình cao hơn 3 lần so với nơi chưa triển khai Chương trình (91,42%

so với 37,5%) Tỷ lệ bà mẹ ở nơi có Chương trình nhận biết được dấu hiệu thởnhanh và rút lõm lồng ngực cao hơn nhiều lần so với bà mẹ ở nơi chưa cóChương trình (78,01% và 21,98% so với 34,18% và 3,63%) [34]

Một trong những biện pháp can thiệp của Chương trình nhằm làm giảm

tử vong do viêm phổi là huấn luyện cho CBYT tuyến y tế cơ sở cách xử trí trẻ

ho hoặc khó thở theo phác đồ Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng biện phápnày, Hoàng Thị Hiệp đã cho thấy CBYT tuyến cơ sở chẩn đoán sai đã giảmđáng kể; sử dụng kháng sinh không hợp lý giảm từ 84,3% xuống còn 44,4%;

số trẻ viêm phổi nặng đã được chẩn đoán đúng và chuyển lên tuyến trên kịpthời, qua đó đã làm giảm tử vong do viêm phổi

Ở một số nước trên thế giới, nhờ triển khai Chương trình mà CBYT tạituyến cơ sở được huấn luyện chẩn đoán viêm phổi bằng phương pháp đếmnhịp thở và rút lõm lồng ngực, sử dụng Cotrimoxazol và Amoxycilin để chữaviêm phổi, cho nên tử vong do viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi đã giảm đáng

kể Tại Bangladesh, ở nơi triển khai Chương trình, tử vong do nhiểm khuẩn hôhấp ở trẻ dưới 5 tuổi đã giảm 54% so với nơi không triển khai Chương trình[54] Sunnil và CS cho biết sau khi triển khai Chương trình tử vong chung từ67% giảm xuống còn 25%, đồng thời giảm tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi từ55% xuống còn 13% [70].

1.3 VAI TRÒ CỦA CỘNG ĐỒNG TRONG CHĂM SÓC TRẺ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP

1.3.1 Vai trò của người mẹ trong chăm sóc trẻ

Dù cuộc đấu tranh vì sự bình đẳng và tiến bộ của phụ nữ đã đạt đượcnhiều tiến bộ trong 30 năm qua, nhưng một trong những nhiệm vụ quan trọngnhất của người phụ nữ trong gia đình là chăm sóc và nuôi dạy con cái Đó là lẽ

tự nhiên và do phong tục, tập quán [1] Tại Việt Nam, cũng như mọi quốc giachâu Á khác, việc chăm sóc con cái chủ yếu do người mẹ đảm nhận [53], [74].Nghiên cứu của Nguyễn Linh Khiếu ở vùng nông thôn Việt Nam cho thấy90,8% công việc nuôi dạy trẻ là do một mình người mẹ đảm nhận, 8,2% do cả

bố và mẹ, chỉ có 1% do một mình bố Trong khi công việc nội trợ do một mìnhngười mẹ là 86,2%, do cả 2 vợ chồng 2,1%, do một mình bố là 3,2%

Việc chăm sóc trẻ đỏi hỏi phải kiên nhẫn, tỷ mỉ Vì thế công việc nàythích hợp với phụ nữ hơn nam giới Một lẽ tự nhiên người mẹ gần với trẻ ngay

từ khi mới sinh, sau này tiếp tục nuôi dưỡng chăm sóc về sức khoẻ và tinhthần cho trẻ, vì thế trẻ thường gắn bó với mẹ hơn với bố Đặc biệt khi trẻ cònnhỏ (trẻ dưới một tuổi), người chăm sóc trẻ vẫn chủ yếu là mẹ Chính người

mẹ hiểu về sức khoẻ, tính tình của con hơn bất cứ người nào khác trong giađình [1], [53], vai trò của bà mẹ thật sự quan trọng trong chăm sóc sức khoẻtrẻ em

Ở nước ta, quyền bình đẳng của phụ nữ với nam giới đã được thực hiệnhiệu quả Trên nhiều lĩnh vực, cách biệt của phụ nữ và nam giới đã được thuhẹp dần [1] Trình độ học vấn và văn hoá của người phụ nữ đã được nâng cao

rõ rệt Tính tự chủ của người phụ nữ trong cuộc sống đã tăng lên hơn [1].Trong gia đình, người phụ nữ giữ một vai trò đặc biệt quan trọng trong việcchăm sóc con cái Ngày nay, người phụ nữ đã được chủ động hơn, được tựquyết định hơn trong chăm sóc sức khoẻ của con cái Việc quyết định cho trẻ

đi khám bệnh, mua thuốc, chăm sóc… đã không còn chịu nhiều áp lực từngười khác như ông bà, cha mẹ hoặc do chồng như ngày xưa [1] Tính bìnhđẳng còn thể hiện ở khía cạnh khi trẻ ốm đau cả hai vợ chồng cùng bàn bạccách xử trí, nhưng quyết định cuối cùng thường thuộc về người mẹ [37], [41]

Với tất cả những ưu thế đó, người mẹ chính là người quan trọng nhấttrong gia đình có tác động đến sức khoẻ của trẻ Vì thế, việc nâng cao học vấn,trình độ nhận thức về chăm sóc sức khoẻ trẻ em cho bà mẹ sẽ góp phần giảmmắc bệnh và tử vong ở trẻ em [1],[45],[65]

Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu chỉ ra, nhờ được hướng dẫn về tác dụngcủa sữa mẹ mà đa số các bà mẹ hiện nay biết cho trẻ bú ngay sau khi trẻ sinh

ra Bà mẹ cũng cho trẻ bú sữa non mà không vắt đi, trẻ được bú mẹ sau 12tháng tuổi là phổ biến Tuy nhiên tỷ lệ trẻ ăn thêm sớm từ tháng thứ 2 còn kháphổ biến, đa số bà mẹ biết sữa mẹ là thức ăn tốt nhất cho trẻ, có thể cho trẻ búđến 2 tuổi, nhưng do bận làm không thể về nhà cho trẻ bú thường xuyên được,nên phải cho trẻ ăn thêm sớm Ở nông thôn đa số sau khi sinh khoảng 2 tháng

đã phải đi làm, nên trẻ đã phải cho ăn thêm khi mẹ vắng nhà, có một số bà mẹ

do thiếu hiểu biết nên cho rằng sau khi sinh khoảng 2 - 3 tháng sữa mẹ bị nhạt,cho nên phải cho trẻ ăn thêm sớm mới đủ cho nhu cầu của trẻ [16]

Hiện nay do mỗi gia đình chỉ có từ 1 đến 2 con đồng thời điều kiện kinh

tế ở nông thôn đã được cải thiện, nên nhiều bà mẹ đã thực sự chú ý đến chăm

sóc trẻ cả lúc khoẻ lẫn lúc ốm Đa số các bà mẹ cho rằng khi trẻ ốm bà mẹ nênnghỉ ở nhà để chăm sóc cho con, công việc làm ăn lúc đó chỉ là phụ, trẻ được

ăn ngon hơn khi bị ốm, thức ăn của trẻ được chế biến đa dạng hơn, ngon hơn,trẻ dễ ăn [16], [22]

Tình trạng cho trẻ ăn kiêng khi trẻ ho, sốt không còn phổ biến Đa số bà

mẹ cho rằng, khi trẻ có ho, sốt mà cho trẻ ăn kiêng, trẻ sẽ lâu khỏi bệnh hơn,

có thể dẫn đến suy dinh dưỡng (SDD) Chính vì vậy mà nhiều bà mẹ biết chocon mình ăn ngon hơn, mỗi lần cho ăn ít một, ăn nhiều bữa trong một ngày.Tuy vậy vẫn còn nhiều bà mẹ không chú ý cho trẻ uống nhiều nước khi trẻ ho,sốt; nhiều bà mẹ không biết được tại sao trẻ có ho, sốt lại phải cho trẻ uốngthêm nước Những bà mẹ đó đều cho rằng họ không được ai giải thích vàhướng dẫn Do thiếu hiểu biết nên có nhiều bà mẹ chỉ coi trọng về bú và ăncủa trẻ chứ không chú ý đến trẻ cần uống thêm nước [22],[73]

1.3.2 Nhận biết dấu hiệu và xử trí của người mẹ khi trẻ mắc nhiễm khuẩn

mẹ biết cho trẻ bú sữa mẹ cũng có ảnh hưởng đến sức khoẻ của trẻ Bà mẹ biếtcho trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu, đồng thời biết cho trẻ ăn bổ

sung đúng, đủ chất dinh dưỡng sẽ phòng ngừa được 10% tử vong do NKHHC

và tiêu chảy [40]

Hiện nay ở các nước đang phát triển, vẫn còn nhiều bà mẹ không biếtnhận biết dấu hiệu NKHHC, cũng như không biết chăm sóc đúng cho trẻ mắcNKHHC [6], [49] Một nghiên cứu ở El Alto, Bolovia cho thấy 57% số bà mẹđược phỏng vấn không biết dấu hiệu NKHHC, 99% trẻ mắc NKHHC khôngđược chăm sóc đúng, 42% số tử vong do NKHHC và tiêu chảy là không đượcđưa đến cơ sở y tế kịp thời [74] Tình trạng lạm dụng kháng sinh để chữa ho,sốt đơn thuần rất phổ biến [62] Tổ chức y tế thế giới ước tính mỗi năm trêntoàn thế giới tiêu tốn khoảng 8 tỷ đô la chỉ để chữa triệu chứng ho và sốt,trong đó một phần là do bà mẹ và gia đình tự ý mua kháng sinh chữa bệnh chotrẻ [77] Một tổng kết của TCYTTG về điều tra hoạt động của tuyến y tế cơ sở

ở 19 nước trên thế giới (1997) cho thấy chỉ khoảng 35% bà mẹ biết dấu hiệuthở nhanh, khó thở; 57,6% bà mẹ tự mua thuốc chữa cho trẻ, nếu không đỡmới đưa đến cơ sở y tế [77] Tại Việt Nam qua các cuộc điều tra hộ gia đình vàđiều tra về kiến thức và thực hành của bà mẹ về NKHHC cũng cho thấy, chỉkhoảng 40% bà mẹ biết dấu hiệu thở nhanh hoặc khó thở, khoảng 27% bà mẹ

đã tự ý dùng thuốc kháng sinh để chữa ho cho trẻ [36], [29]

Để bà mẹ dễ nhớ và có thể áp dụng được trong thực tế, TCYTTGkhuyến cáo là cần hướng dẫn bà mẹ phát hiện 2 dấu hiệu viêm phổi quan trọngnhất là thở nhanh và RLLN [77] Thực tế ở Việt Nam cho thấy việc phát hiệndấu hiệu RLLN là rất khó, ngay cả với CBYT cơ sở [3] Hơn nữa, khi trẻ códấu hiệu RLLN thì có nghĩa là trẻ đã bị viêm phổi nặng, như thế không phải làphát hiện sớm [29] Một thực tế khác là còn nhiều bà mẹ tự ý dùng kháng sinhcho trẻ, mà không có chỉ định của CBYT [23] Vì các lý do đó, trong nhiềunăm qua, trên các kênh truyền thông giáo dục sức khoẻ, Chương trình chỉ tậptrung hướng dẫn cho bà mẹ một số nội dung như sau [77]:

* Khi trẻ có ho, sốt cần đưa trẻ đến cơ sở y tế để khám và điều trị.

* Phát hiện dấu hiệu thở bất thường hoặc thở khác thường (tương đươngvới thở nhanh hoặc khó thở - kết quả nghiên cứu về sử dụng thuật ngữ địaphương của bà mẹ)

* Khi trẻ có ho, sốt, nếu thấy trẻ bất thường cần đưa trẻ đến ngay CSYT

* Chỉ sử dụng kháng sinh cho trẻ khi có chỉ định của CBYT

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- 900 cặp bà mẹ-trẻ dưới 5 tuổi tại 3 xã Hải Triều, Dị Chế và Thủ Sỹ vàngười nuôi dưỡng trẻ huyện Tiên Lữ, tỉnh Hưng Yên

- 60 cán bộ y tế tuyến huyện, xã tham gia chương trình chống NKHHC

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9/2011 đến tháng 8/2012

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện tại các xã Hải Triều, Dị Chế và Thủ Sỹ củahuyện Tiên Lữ, tỉnh Hưng Yên Huyện Tiên Lữ là một huyện nằm ở phía namcủa tỉnh Hưng Yên Phía tây tiếp giáp với thành phố Hưng yên, phía tây bắcgiáp huyện Kim Động, phía bắc giáp với huyện Ân Thi, phía đông và đôngbắc giáp huyện Phù Cừ, các huyện tiếp giáp đều thuộc tỉnh Hưng Yên Phíađông nam giáp huyện Hưng Hà tỉnh Thái Bình, ranh giới là sông Luộc Tiên

an ninh trật tự và an toàn xã hội được ổn định Đây là những yếu tố thuận lợi

cho các hoạt động chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khoẻ nhân dân ngày càngđạt được kết quả.

Về mạng lưới y tế huyện Tiên Lữ gồm có

- 01 trung tâm y tế huyện

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cắt ngang mô tả 2.2.2 Cỡ mẫu

- Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ:

+ Cỡ mẫu để xác định tỷ lệ NKHHC của trẻ dưới 5 tuổi, kiến thức-thựchành đúng của bà mẹ về bệnh NKHHC được xác định theo công thức:

pq

n = Z2

(1-α/2)

(d)2

Trong đó: n: cỡ mẫu cho điều tra

Z: hệ số tin cậy (với độ tin cậy 95%) → (Z(1-α/2) = 1,96)p: Tỷ lệ NKHHC ở trẻ em dưới 5 tuổi từ nghiên cứu trước là40,8% [6], tỷ lệ kiến thức-thực hành đúng của bà mẹ về bệnhNKHHC ước tính là 50%

q: = 1 – p

d: = Sự khác biệt của mẫu so với quần thể nghiên cứu, d = 0,05Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu được tính là 383 trẻ từ 0-5 tuổi cho NKHHC

và 383 bà mẹ cho nghiên cứu kiến thức – thực hành về NKHHC Do kỹ thuậtchọn mẫu ngẫu nhiên nhiều giai đoạn nên nhân hệ số thiết kế mẫu là 2,0 cộngvới 10% đối tượng từ chối nghiên cứu, như vậy cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là

853 cặp bà mẹ - trẻ dưới 5 tuổi

+ Cỡ mẫu đánh giá kiến thức, thực hành của cán bộ y tế tuyến huyện, xãtối thiểu là 30 đối tượng

Trong nghiên cứu này chúng tôi điều tra 900 cặp bà mẹ - trẻ dưới 5 tuổi

và 60 cán bộ y tế tại khu vực nghiên cứu

2.2.3 Chọn mẫu: sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên nhiều giai đoạn.

- Chọn xã: Huyện Tiên Lữ có 17 xã và 1 thị trấn Bình quân dân số củamỗi xã dao động từ 6000 đến 8000 người, chọn 03 xã vào nghiên cứu bằngphương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn đó là các xã Hải Triều, Dị Chế vàThủ Sỹ

- Chọn đối tượng: Do các xã có số lượng trẻ dưới 5 tuổi tương đối đồngđều nhau, vì vậy chúng tôi chọn mỗi xã là 300 trẻ, cách chọn như sau:

+ Liệt kê, lập danh sách số trẻ em < 5 tuổi của các xã thuộc địa bànnghiên cứu

+ Chọn 300 cặp bà mẹ-trẻ dưới 5 tuổi ở mỗi xã bằng phương pháp ngẫunhiên đơn hệ thống

2.2.4 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu:

Nội dung nghiên cứu Phương pháp

tiến hành

Người thực hiện

1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và một số yếu tố liên

1.1 Dịch tễ chung: Tuổi, giới, yếu tố mùa, môi trường,

điều kiện sống.

1.1.1 Về phía mẹ: Trình độ học vấn (TĐHV), nghề

nghiệp, số con, thu nhập, kiến thức, thực hành chăm

sóc trẻ bệnh.

1.1.2 Về phía trẻ: tháng tuổi, giới, tuổi thai, tình trạng

cuộc đẻ, cân nặng khi sinh, nuôi bằng sữa mẹ, ăn sam

sớm, tiêm chủng.

1.1.3 Về môi trường sống: Loại chất đốt sử dụng trong

gia đình, gia đình có hoặc không có người hút thuốc lá.

1.2 Lâm sàng: NKHHCT, một số yếu tố liên quan: yếu

tố trẻ, yếu tố bà mẹ, môi trường sống

Điều tra

Khám và hỏi bệnh

2.1.2 Kiến thức bà mẹ hiểu biết một số bệnh thường

gặp ở trẻ: viêm họng, viêm amidal, viêm phổi, cảm

cúm, khác

2.2 Thực hành của bà mẹ

- Cho trẻ ăn, uống khi NKHHC

- Theo dõi khi trẻ ốm: ho, sốt, nhịp thở, ăn, bú, uống

- Sử dụng kháng sinh cho trẻ: tự mua, theo CBYT, khác

Phỏng vấn theo bộ câu hỏi

Phỏng vấn, quan sát

Nhóm nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu

3 Kiến thức, thực hành của cán bộ y tế về NKHHC

3.1 Kiến thức:Cách đếm nhịp thở, phát hiện dấu hiệu

RRLN, các dấu hiệu nguy kịch

3.2 Thực hành: xử trí bệnh theo phác đồ phân loại và

xử trí NKHHC của TCYTTG

Phỏng vấn, quan sát

Nhóm nghiên cứu

2.2.5 Các kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu:

2.2.5.1 Khảo sát thực trạng NKHHC

- Điều tra viên hỏi trực tiếp bà mẹ về tình hình sức khoẻ của trẻ trong

vòng 3 tháng qua (mẫu phiếu hỏi, phụ lục 1) Để có được thông tin tin cậy,

điều tra viên phải giải thích rõ cho mỗi bà mẹ mục đích nghiên cứu, các nộidung nghiên cứu Hỏi các thông tin theo mẫu, ghi lại những đặc điểm riêng cóliên quan đến việc xuất hiện bệnh, hiệu quả điều trị mỗi lần trẻ bị NKHHC.

Các thông tin đúng cần thu thập trong nghiên cứu này bao gồm:

- Khi trẻ bị ho, sốt lại kèm thở khác thường, cần phải đưa trẻ đến cơ

nhất để phát hiện viêm phổi và viêm phổi nặng là: thở nhanh và RLLN.

* Phân bố tỷ lệ NKHHC trẻ em dưới 5 tuổi theo mức độ nặng, nhẹ củabệnh [3]:

+ Không viêm phổi; ho hoặc cảm lạnh

+ Viêm phổi

+ Viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng

Tiêu chuẩn chẩn đoán NKHHC trẻ em tại cộng đồng theo quy định của

Bộ Y tế như sau [4]

Với trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi.

- Trẻ có bất kỳ dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

- Thở nhanh: Đếm nhịp thở của trẻ trong 1

phút, thở nhanh xác định theo tháng tuổi:

+ Trẻ từ 2-<12 tháng tuổi: ≥ 50 nhịp/1phút

+ Trẻ từ 12 đến dưới 5 tuổi: ≥ 40 nhịp/1phút

Viêm phổi

Trẻ bị ho hoặc khó thở và không có dấu hiệu

viêm phổi hoặc viêm phổi nặng

Không viêm phổi; ho hoặc

cảm lạnh

Với trẻ từ 0 đến dưới 2 tháng tuổi.

- Trẻ có bất kỳ dấu hiệu nguy hiểm toàn

thân nào hoặc

- Rút lõm lồng ngực hoặc

- Thở nhanh: ≥ 60 nhịp/1phút

Viêm phổi nặng hoặc bệnh

rất nặng

Trẻ bị ho hoặc khó thở và không có dấu

hiệu viêm phổi hoặc viêm phổi nặng

Không viêm phổi; ho hoặc

cảm lạnh

Các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân gồm: Không uống được hoặc bỏ bú; li

bì khó đánh thức; nôn tất cả mọi thứ; co giật; SDD nặng

Chú ý:

+ Cách đếm nhịp thở: Phải đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên và phải đếmtrong vòng 60 giây Khi đếm có thể nhìn vào bụng hay ngực trẻ Nếu khôngnhìn rõ yêu cầu bà mẹ vén áo trẻ lên Nếu trẻ khóc hoặc giãy dụa, để bà mẹ dỗtrẻ yên tĩnh lại trước khi đếm

+ Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi cũng như trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi, chỉcần có một trong các dấu hiệu nguy hiểm thì được xếp ngay là bệnh rất nặng.

Dấu hiệu rút lõm lồng ngực: phần dưới lồng ngực lõm vào khi hít vào.

Dấu hiệu rút lõm lồng ngực xảy ra khi phải gắng sức để hít vào Cần đặc biệtchú ý khi tìm dấu rút lõm ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi Bình thường ở trẻ này cũng

có dấu hiệu RLLN nhẹ vì xương thành ngực mềm, mỏng Do đó ở lứa tuổi nàygọi là có dấu rút lõm khi dấu này sâu và dễ thấy

Tiếng thở rít: Tiếng thở rít là một tiếng thở thô ráp tạo ra khi trẻ hít vào.

Muốn nghe rõ tiếng này phải để sát tai vào miệng của bệnh nhân Thở rít xảy

ra khi có hẹp thanh quản, khí quản hoặc nắp thanh quản làm cản trở không khívào phổi Thông thường một trẻ không ốm nặng sẽ chỉ thở rít khi kêu khóchoặc giãy dụa, cho nên phải nghe tiếng thở rít khi trẻ nằm yên

Tiếng khò khè: Tiếng khò khè là một tiếng êm dịu như tiếng nhạc nghe

được ở thì thở ra Muốn nghe rõ tiếng này cũng phải để sát tai vào miệng bệnhnhân Thở khò khè xảy ra khi hẹp đường dẫn khí ở phổi, thì thở ra sẽ kéo dàihơn bình thường và đòi hỏi trẻ phải cố gắng thở Một trẻ được gọi là “ thở khòkhè tái diễn “ phải có hơn một đợt bị khò khè trong vòng 12 tháng

Ngủ li bì khó đánh thức: Đứa trẻ gọi là ngủ li bì khó đánh thức là đứa

trẻ có thể ngủ lại ngay khi bà mẹ lay dậy hoặc vỗ tay mạnh hoặc thay quần áo,

- Thu thập thông tin về bệnh NKHHC qua sổ sách của trạm y tế, trungtâm y tế, sổ y bạ, chương trình NKHHC…

2.2.5.2 Khảo sát kiến thức - thực hành của bà mẹ về bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp

Phỏng vấn các bà mẹ bằng bộ câu hỏi có cấu trúc (phụ lục 1) Bộ câu

hỏi được xây dựng trên cơ sở những tài liệu, kiến thức phác đồ của Chươngtrình NKHHC của TCYTTG và được các chuyên gia Nhi khoa góp ý chỉnhsửa, tiến hành điều tra thử nghiệm sau đó chỉnh sửa cho hoàn thiện trước khiphỏng vấn

Bộ câu hỏi gồm 5 phần: thông tin chung về trẻ, thông tin về bà mẹ khimang thai và nuôi dưỡng trẻ, thông tin về bệnh NKHHC, kiến thức của bà mẹ

về NKHHC, thực hành của bà mẹ bằng về NKHHC

Kiến thức đúng về NKHHC: bà mẹ trả lời đúng từ 80% số câu hỏi vềkiến thức trở lên

Thực hành đúng về NKHHC: bà mẹ làm đúng từ 80% số câu hỏi trở lên

2.2.5.3 Khảo sát kiến thức-thực hành của cán bộ y tế về bệnh nhiễm khuẩn

Điều tra viên đến từng hộ gia đình để phỏng vấn bà mẹ và khám cho trẻ

2.2.7 Xử lý số liệu

Số liệu của đề tài được xử lý trên phần mềm EPI- INFO 6.04 theo cácgiai đoạn sau; (1) Nhập số liệu, khi mã hoá bộ câu hỏi để nhập số liệu có sửdụng phần mềm CHECK để hạn chế sai số trong quá trình nhập số liệu; (2)Làm sạch số liệu trên máy tính trước khi phân tích; (3) Phân tích số liệu theomục tiêu đề tài.

Kết quả đựơc trình bày dưới dạng các bảng tần số, hình đồ Sử dụngthuật toán test khi bình phương (χ2) để so sánh sự khác nhau giữa các tỷ lệ %.Giá trị của p được tính toán để xác định sự khác biệt thống kê giữa tỷ lệ

2.2.8 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được sự chấp thuận và hỗ trợ của Sở y tế tỉnh, các trạm y tế

xã và các gia đình có trẻ em dưới 5 tuổi Đồng thời, lãnh đạo chính quyền các địa phương nơi nghiên cứu cho phép và tạo điều kiện thuận lợi để triển khainghiên cứu

Trong quá trình điều tra khi thu thập thông tin, nếu có các trường hợpNKHHC, các điều tra viên phải hướng dẫn, tư vấn về cách xử trí, chăm sóc vàđiều trị cho trẻ

Nghiên cứu được thực hiện theo đúng nội dung đề cương nghiên cứu đãđược hội đồng khoa học thông qua đề cương phê duyệt

Đối tượng nghiên cứu được thông báo về mục tiêu, ích lợi của nghiêncứu và có quyền từ chối không tham gia nghiên cứu hoặc từ chối trả lời bảngcâu hỏi

2.2.9 Các biện pháp khắc phục sai số

- Sai số ngẫu nhiên do chọn mẫu: tăng cỡ mẫu lên 2 lần

- Sai số hệ thống thu thập số liệu: Xây dựng bảng trống lấy số liệu,khám lâm sàng tỉ mỉ và chính xác

- Xây dựng bộ câu hỏi rõ ràng, dễ hiểu, phù hợp

- Tổ chức tập huấn cho cán bộ điều tra, tiến hành điều tra thử nghiệmtrước khi tiến hành điều tra chính thức

- Chuẩn bị đầy đủ phương tiện và vật tư cần thiết

Chương 3