Pháp luật về Bảo hiểm y tế Nhìn từ góc độ so sánh giữa Việt Nam và Nhật Bản

Luận văn làm rõ hơn khái niệm, vị trí, vai trò của BHYT và pháp luật BHYT trong đời sống xã hội. So sánh được sự giống và khác nhau trong điều chỉnh pháp luật về bảo hiểm y tế giữa Việt Nam và Nhật Bản, trên cơ sở đó chỉ ra những bài học kinh nghiệm đối với Việt Nam trong quá trình hoàn hiện pháp luật về bảo hiểm y tế. Đưa ra những qua điểm, định hướng và giải pháp cho việc hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam. Luận văn làm rõ hơn khái niệm, vị trí, vai trò của BHYT và pháp luật BHYT trong đời sống xã hội. So sánh được sự giống và khác nhau trong điều chỉnh pháp luật về bảo hiểm y tế giữa Việt Nam và Nhật Bản, trên cơ sở đó chỉ ra những bài học kinh nghiệm đối với Việt Nam trong quá trình hoàn hiện pháp luật về bảo hiểm y tế. Đưa ra những qua điểm, định hướng và giải pháp cho việc hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam. Luận văn làm rõ hơn khái niệm, vị trí, vai trò của BHYT và pháp luật BHYT trong đời sống xã hội. So sánh được sự giống và khác nhau trong điều chỉnh pháp luật về bảo hiểm y tế giữa Việt Nam và Nhật Bản, trên cơ sở đó chỉ ra những bài học kinh nghiệm đối với Việt Nam trong quá trình hoàn hiện pháp luật về bảo hiểm y tế. Đưa ra những qua điểm, định hướng và giải pháp cho việc hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam. Luận văn làm rõ hơn khái niệm, vị trí, vai trò của BHYT và pháp luật BHYT trong đời sống xã hội. So sánh được sự giống và khác nhau trong điều chỉnh pháp luật về bảo hiểm y tế giữa Việt Nam và Nhật Bản, trên cơ sở đó chỉ ra những bài học kinh nghiệm đối với Việt Nam trong quá trình hoàn hiện pháp luật về bảo hiểm y tế. Đưa ra những qua điểm, định hướng và giải pháp cho việc hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam. Luận văn làm rõ hơn khái niệm, vị trí, vai trò của BHYT và pháp luật BHYT trong đời sống xã hội. So sánh được sự giống và khác nhau trong điều chỉnh pháp luật về bảo hiểm y tế giữa Việt Nam và Nhật Bản, trên cơ sở đó chỉ ra những bài học kinh nghiệm đối với Việt Nam trong quá trình hoàn hiện pháp luật về bảo hiểm y tế. Đưa ra những qua điểm, định hướng và giải pháp cho việc hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam.

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA LUẬT

PHẠM TIẾN PHONG

PH¸P LUËT VÒ B¶O HIÓM Y TÕ - NH×N Tõ GãC §é SO S¸NH

GI÷A VIÖT NAM Vµ NHËT B¶N

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC

HÀ NỘI - 2018

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA LUẬT

PHẠM TIẾN PHONG

PH¸P LUËT VÒ B¶O HIÓM Y TÕ - NH×N Tõ GãC §é SO S¸NH

GI÷A VIÖT NAM Vµ NHËT B¶N

Chuyên ngành: Luật Kinh tế

Mã số: 8380101.05

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC

Cán hộ hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN XUÂN THU

HÀ NỘI - 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan Luận văn là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả nêu trong Luận văn chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Các số liệu, ví dụ và trích dẫn trong Luận văn đảm bảo tính chính xác, tin cậy và trung thực Tôi đã hoàn thành tất cả các môn học và đã thanh toán tất cả các nghĩa vụ tài chính theo quy định của Khoa Luật Đại học Quốc gia Hà Nội.

Vậy tôi viết Lời cam đoan này đề nghị Khoa Luật xem xét để tôi có thể bảo vệ Luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

NGƯỜI CAM ĐOAN

Phạm Tiến Phong

MỤC LỤC

Trang

Trang bìa phụ

Lời cam đoan

Mụ lục

Danh mục từ viết tắt

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: NHỮNG VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ 12

1.1 Những vấn đề lý luận cơ bản về bảo hiểm y tế 12

1.1.1 Khái niệm, bản chất và vai trò bảo hiểm y tế 12

1.1.2 Phân biệt bảo hiểm y tế với các loại bảo hiểm khác 19

1.2 Khái niệm và nguyên tắc của pháp luật về bảo hiểm y tế 22

1.2.1 Khái niệm pháp luật về bảo hiểm y tế 22

1.2.2 Nguyên tắc pháp luật về bảo hiểm y tế 23

1.3 Khái niệm và nguyên tắc của pháp luật về bảo hiểm y tế 26

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1 31

CHƯƠNG 2: SO SÁNH PHÁP LUẬT VIỆT NAM VÀ PHÁP LUẬT NHẬT BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 32

2.1 Khái quát chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế của Việt Nam và Nhật Bản 32

2.1.1 Khái quát chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế của Việt Nam .32

2.1.2 Khái quát chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế của Nhật Bản .34

2.2 Những điểm giống và khác nhau cơ bản giữa pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam và Nhật Bản 36

2.2.1 Về quản lý nhà nước đối với bảo hiểm y tế 36

2.2.2 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 41

2.2.3 Chế độ, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế 46

2.2.4 Thanh toán chi phí chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 50

2.2.5 Quỹ bảo hiểm y tế 56

2.2.6 Giải quyết khiếu nại, tố cáo, giải quyết tranh chấp và xử lý vi phạm về bảo hiểm y tế 59

KẾT LUẬN CHƯƠNG 2 64

CHƯƠNG 3: HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VIỆT NAM VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỪ KINH NGHIỆM ĐIỀU CHỈNH PHÁP LUẬT CỦA NHẬT BẢN 65

3.1 Những kinh nghiệm cho Việt Nam từ việc nghiên cứu, so sánh pháp luật Việt Nam và pháp luật Nhật Bản về bảo hiểm y tế 65

3.2 Hoàn thiện pháp luật Việt Nam về bảo hiểm y tế 69

3.2.1 Định hướng hoàn thiện pháp luật 69

3.2.2 Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật 79

KẾT LUẬN CHƯƠNG 3 87

KẾT LUẬN 88

TÀI LIỆU THAM KHẢO 90

PHỤ LỤC 95

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BHYT: Bảo hiểm y tế

BHXH: Bảo hiểm xã hội

ILO: Tổ chức Lao động quốc tế

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của việc nghiên cứu đề tài

Những năm trở lại đây pháp luật bảo hiểm y tế (BHYT) ngày càng giữ

vị trí quan trọng trong hệ thống pháp luật của các quốc gia, thu hút sự quantâm của nhiều học giả, nhà nghiên cứu khoa học nhằm xây dựng hệ thống cácvăn bản pháp luật về BHYT thống nhất, minh bạch, phù hợp với thực tiễn.Qua đó phát huy hiệu quả những giá trị nhân văn vốn có của BHYT để chế độchăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân, góp phần đảm bảo ổn định xã hội vàphát triển bền vững đất nước

Tại Việt Nam, BHYT là một chính sách xã hội lớn trong hệ thống ansinh xã hội, có ảnh hưởng trực tiếp và tác động sâu rộng đến tất cả các thànhviên trong xã hội Nhận thức được giá trị và những ảnh hưởng tích cực đối với

xã hội do BHYT mang lại, Đảng và Nhà nước ta luôn quan tâm và chỉ đạo sátsao việc phát triển BHYT Điều này được cụ thể hoá lần đầu tiên tại Kỳ họpQuốc hội XII khi Quốc hội thông qua Luật BHYT bàn hành 14/11/2008 (cóhiệu lực từ ngày 01/01/2009) [32] Cũng kể từ đó, Luật BHYT từng bước đivào đời sống xã hội, trở thành một công cụ pháp luật có hiệu quả, góp phầnđiều tiết xã hội, đảm bảo sự công bằng trong chăm sóc sức khoẻ phục vụ côngcuộc xây dựng nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa ở nước ta.Sáu năm sau khi được triển khai trong thực tế, ngày 13/6/2014 tại kỳ họp thứbảy Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XIII đã thôngqua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (gọi tắt là Luật BHYTsửa đổi, bổ sung) và có hiệu lực từ 01/01/2015 [33], để khắc phục các thiếusót, tạo cơ sở pháp lý giúp BHYT cùng bảo hiểm xã hội (BHXH) khẳng địnhvai trò trụ cột trong chính sách an sinh xã hội đất nước

Thực tiễn chỉ ra rằng, pháp luật về BHYT còn nhiều hạn chế, ảnh hưởngđến quyền, lợi ích của người tham gia BHYT và mục tiêu chăm sóc sức khỏe

của nhân dân chưa thực sự đạt được như kỳ vọng của Đảng và nhà nước Ởphạm vi nghiên cứu khoa học luật, BHYT cũng như pháp luật BHYT còn làvấn đề rất mới, thiếu các nghiên cứu chuyên sâu nên chưa thiết lập được hệthống tư duy lý luận đầy đủ, vững chắc về pháp luật BHYT, gây khó khăntrong việc hoạch định chính sách, xây dựng pháp luật về BHYT.

Cùng với đó, trong bối cảnh toàn cầu hoá việc học hỏi kinh nghiệmxây dựng và triển khai pháp luật BHYT từ các quốc gia phát triển là mộtđòi hỏi vô cùng quan trọng Năm 1961, Nhật Bản triển khai thành côngBHYT cho toàn dân, ở Hàn Quốc là năm 1977 còn ở Thái Lan là năm

2001 Kế thừa các vấn đề lý luận và học hỏi kinh nghiệm trong việc triểnkhai pháp luật BHYT trên thực tế chính là chìa khoá để rút ngắn thời gianxây dựng, triển khai và hoàn thiện pháp luật BHYT tại Việt Nam, trên lộtrình thực hiện BHYT toàn dân

Xuất phát các lý do nêu trên tác giả quyết định lựa chọn đề tài: “Pháp

luật về Bảo hiểm y tế - Nhìn từ góc độ so sánh giữa Việt Nam và Nhật Bản” làm đề tài cho Luận văn tốt nghiệp của mình.

2 Tình hình nghiên cứu

Nhìn một các tổng quan, có khá nhiều các công trình nghiên cứu về lýluận, thực trạng pháp luật BHYT tại Việt Nam và bước đầu cũng đã tiếp cậnviệc so sánh pháp luật BHYT tại Việt Nam với các quốc gia trên thế giới Cóthể chia các đề tài, các công trình nghiên cứu ra các nhóm sau:

Thứ nhất, các đề tài, các bài viết nghiên cứu về BHYT dưới góc độ lý

luận và thực tiễn triển khai

Đây là nội dung thu hút sự quan tâm nhiều nhất của các học giả, cácnhà nghiên cứu khoa học trong và ngoài nước, chiếm một số lượng tương đốilớn các công trình nghiên cứu về BHYT nói chung và pháp luật BHYT nóiriêng Có thể kể đến các công trình tiêu biểu như:

- Luận văn thạc sỹ “Pháp luật bảo hiểm y tế, thực trạng và giải

pháp” của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương năm 2005 Tác giả đã làm rõ

các vấn đề lý luận về BHYT, bao gồm khái niệm, bản chất, đặc điểm và sựcần thiết của BHYT Đây là nội dung quan trọng đặt nền móng cho nhữngnhận thức tiếp theo về BHYT và pháp luật BHYT Bên cạnh đó, tác giảphân tích nội dung pháp luật thực định và thực tiễn áp dụng, đánh giánhững ưu nhược điểm, từ đó phân tích và chỉ ra những nguyên nhân làmcăn cứ để đưa ra các kiến nghị, đề xuất

Ngoài ra cũng nghiên cứu về BHYT dưới góc độ lý luận còn có, Luận

văn "Bảo hiểm y tế trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa" của tác giả Trần Quang Lâm năm 2006; Luận văn "Bảo hiểm y tế ở Việt Nam

hiện nay" của tác giả Vũ Xuân Hiển năm 2007.

- Về các tài liệu tham khảo, Giáo trình Luật An sinh xã hội của Trường

Đại học Luật Hà Nội xuất bản năm 2009 do TS Nguyễn Thị Kim Phụng chủbiên tiếp cận pháp luật BHYT như một bộ phận của pháp luật về an sinh xãhội Giáo trình đã phân tích về khái niệm, ý nghĩa, vai trò của BHYT Đồngthời phân tích ba mô hình BHYT đó là: hệ thống BHYT hoạt động từ thuế; hệthống BHYT hoạt động từ quỹ BHYT được hình thành trên cơ sở đóng gópcủa các chủ thể; hệ thống BHYT hoạt động từ quỹ BHYT thương mại

- Trong các bài đăng trên báo, tạp chí có bài viết “Hoàn thiện tư duy

pháp lý và cơ chế quản lý bảo hiểm y tế để tiên tới bảo hiểm y tế toàn dân”

của TS Nguyễn Văn Tiên năm 2010 đăng trên Tạp chí BHXH đề xuất cácquan điểm của tác giả trong việc thực hiện BHYT toàn dân

Bài viết “Hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay”,

Tạp chí Luật học tháng 9 năm 2009 của TS Đỗ Ngân Bình đưa ra bốn nhómgiải pháp hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam: mở rộng đối tượng thamgia BHYT; giải quyết tình trạng mất cân bằng thu chi của quỹ BHYT; đưa ra

các chế tài xử phạt nghiêm khắc hơn để xử lý các vi phạm về BHYT; tăngtrách nhiệm và quyền hạn cho cơ quan BHXH….

“Một số đề xuất tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân ở Việt Nam” của TS

Henrik Axelson” đăng trên Tạp chí BHXH tháng 7 năm 2007 Trong côngtrình tác giả đã phân tích tầm quan trọng của việc tiến tới BHYT toàn dân; cácvấn đề chính liên quan đến việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT; kinhnghiệm quốc tế về thời gian chuyển đổi để đạt được mục tiêu BHYT toàn dân

và các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian chuyển đổi như thu nhập, cấu trúc nềnkinh tế, phân bố dân số, tính đoàn kết, khả năng quản lý…

Một bài đăng nữa là “Hướng tới BHYT toàn dân”, đăng trên Tạp chí BHXH tháng 11 năm 2007 của tác giả Đỗ Thúy Hằng Tác giả phân tích vai

trò của BHYT với các ý nghĩa như: BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính chonhững người tham gia BHYT giải tỏa được gánh nặng về tài chính; BHYT làmột trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các cơ sở y tế; BHYTgóp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá trong lĩnhvực y tế từ đó góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sócsức khoẻ nhân dân thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng sâu sắc…

Hai bài đăng: “Quan điểm và mục tiêu thực hiện BHYT bắt buộc toàn

dân”, Tạp chí BHXH số tháng 5 năm 2010 và “Giải pháp đẩy mạnh thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân”, Tạp chí BHXH tháng 5 năm 2010 của PGS TS

Đào Văn Dũng Các quan điểm về thực hiện BHYT toàn dân được tác giảphân tích khá chi tiết và phù hợp với điều kiện hiện nay Từ đó đưa ra tổngthể các giải pháp để đẩy mạnh tiến độ thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân

- Dưới góc độ nghiên cứu khoa học, đề tài “Hoàn thiện chính sách

BHYT ở Việt Nam”, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ của tác giả Nguyễn

Đình Khương năm 2006 đã đánh giá thực trạng chính sách BHYT ở ViệtNam, chỉ ra những tồn tại, hạn chế của cả hệ thống chính sách BHYT Từ đó

đề xuất một số giải pháp cơ bản nhằm khắc phục những tồn tại, vướng mắctrong việc xây dựng và hoàn thiện chính sách BHYT ở Việt Nam.

Thứ hai, các công trình, bài viết thực hiện việc nghiên cứu pháp luật

BHYT tại Việt Nam dưới góc độ so sánh với các quốc gia có pháp luật vềBHYT phát triển

Khác với nhóm thứ nhất, nhóm các công trình, bài viết thực hiện việcnghiên cứu pháp luật BHYT tại Việt Nam dưới góc độ so sánh với các quốcgia có pháp luật về BHYT phát triển còn khá hạn chế về số lượng, có thể kểđến một số công trình tiêu biểu sau:

“Một số kinh nghiệm quốc tế về xây dụng bảo hiểm y tế toàn dân” Tạp

chí Bảo hiểm xã hội của tác giả Nguyễn Thị Bích Thọ đăng trên tạp chí

BHXH tháng 6 năm 2008 Tác giả đã nghiên cứu kinh nghiệm về BHYT củamột số quốc gia trên thế giới chỉ ra rằng mục đích của BHYT toàn dân đềuthống nhất ở những nội dung như huy động nguồn lực một cách ổn định vàcông bằng đủ để cung ứng các dịch vụ cơ bản cho người dân, bảo vệ ngườidân khỏi các rủi ro về tài chính khi ốm đau

“Bài học từ những Cải cách tiến bộ trên con đường tiến tới Bảo hiểm y

tế toàn dân” được thực hiện bởi Helene Barroy, Eva Jarawan, and Sarah

Bales (Ngân hàng thế giới-World bank) năm 2014 Ấn phẩm chia sẻ các bài

học hữu ích để giải quyết những mối quan tâm đến chính sách trong việc thiết

kế và thực hiện chiến lược BHYT toàn dân tại các nước đang phát triển

“Đổi mới phương thức chi trả và phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân, Bài học từ Thái Lan và kinh nghiệm cho Việt Nam” của tác giả Sarah Bales,

chuyên gia của Tổ chức Y tế thế giới đăng trên Tạp chí BHXH tháng 2 năm

2011 Tác giả đã chỉ ra những kinh nghiệm của Thái Lan trong thực hiệnphương thức thanh toán theo định suất có thế áp dụng ở Việt Nam như: phảixây dựng cơ chế thực hiện những khoản trả bổ sung đối với những bệnh nặng,

những cơ sở y tế có năng suất cao hơn để hỗ trợ các cơ sở y tế giảm chi phí,hoạt động hiệu quả; phải có cơ chế hỗ trợ xây dựng cơ sở chăm sóc sức khỏeban đầu hoặc có cơ chế phối hợp với những cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu

có sẵn tại địa phương trong việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh; phải hỗtrợ xây dựng phương án đấu thầu mua thuốc gốc, kiểm soát kê đơn thuốc bảođảm tiết kiệm…

“Giải pháp cơ bản để tiến tới thực hiện BHYT toàn dân”, đề tài nghiên

cứu khoa học cấp Bộ do TS Phạm Đình Thành năm 2004 làm chủ nhiệm Tácgiả đề cập đến những vấn đề lý luận cơ bản về BHYT, BHYT toàn dân vàkinh nghiệm BHYT của một số quốc gia trên thế giới như Nhật Bản, Đức,Đan Mạch, Bồ Đào Nha

Tập hợp các chuyên đề nghiên cứu về BHYT của các nước phát triểntrên thế giới, nghiên cứu thực tiễn triển khai pháp luật về BHYT theo các nộidung: quản lý nhà nước; đối tượng tham gia; chế độ, quyền lợi của người tham

gia; quản lý nhà nước về BHYT; quỹ BHYT Bao gồm 5 chuyên đề: “Pháp

luật Bảo hiểm y tế tại Đức” của TS Nguyễn Huy Ban; “Pháp luật về Bảo hiểm y tế tại Thuỵ Điển” của TS Hoàng Thị Minh; “Pháp luật về Bảo hiểm y

tế Singapore” của TS Nguyễn Hiền Phương; “Pháp luật Bảo hiểm y tế ở Thái Lan” của TS Nguyễn Hiền Phương và bà Tống Thị Song Hương; “Pháp luật Bảo hiểm y tế tại Trung Quốc” của TS Nguyễn Hiền Phương.

Nhìn một cách tổng quan tình hình nghiên cứu, mặc dù giá trị của các

ấn phẩm, bài đăng, các công trình nghiên cứu về pháp luật BHYT là rất đángđược ghi nhận song có thể thấy các công trình hầu hết mang nặng tính lý luận

về pháp luật BHYT cũng như phân tích thực tiễn điều chỉnh pháp luật BHYTtại Việt Nam, từ đó rút ra các giải pháp hoàn thiện khiến cho những ý kiếngiải pháp còn khá đơn điệu, mang tính chủ quan Để giải quyết những tồn tạinày, đặt ra yêu cầu và nhiệm vụ của Luận văn là ngoài việc kế thừa phải có

cách tiếp cận mới khi nghiên cứu về BHYT và pháp luật BHYT Cụ thể, Luậnvăn ngoài việc xây dựng chắc chắn hệ thống lý luận về BHYT, cần đặt phápluật về BHYT tại Việt Nam trong sự so sánh với hệ thống quy phạm, thực tiễn

áp dụng pháp luật BHYT tại Nhật Bản - quốc gia có các điều kiện lịch sử vănhoá xã hội tương đồng Việt Nam và đã thực hiện thành công BHYT toàn dân

3 Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu

Việc nghiên cứu đề tài nhằm làm sáng tỏ các vấn đề lý luận về BHYT

và thực trạng pháp luật BHYT dưới góc độ so sánh với pháp luật BHYT củaNhật Bản Nhìn nhận từ những hạn chế, đưa ra những giải pháp về mặt pháp

lý và tổ chức thực hiện pháp luật BHYT nhằm nâng cao chất lượng và hiệuquả BHYT ở nước ta Để thực hiện được mục đích đó, nhiệm vụ đặt ra choluận văn là:

Thứ nhất, kế thừa xây dựng hệ thống lý luận cơ bản về BHYT và pháp

luật BHYT như: khái niệm; bản chất; đặc trưng và vai trò của BHYT

Thứ hai, so sánh thực trạng pháp luật về BHYT của Việt Nam và Nhật

Bản dựa trên các nội dung: quản lý nhà nước về BHYT; đối tượng tham giaBHYT; chế độ, quyền lợi của người tham gia BHYT; thanh toán chi phí khám,chữa bệnh BHYT; quỹ BHYT; giải quyết khiếu nại, tố cáo, tranh chấp về BHYT

Thứ ba, trên cơ sở so sánh nêu trên luận văn chỉ ra những kinh nghiệm

điều chỉnh pháp luật về BHYT của Nhật Bản, đề xuất hướng vận dụng phù hợpcho Việt Nam trong quá trình ra soát, hoàn thiện pháp luật về BHYT, góp phầnnâng cao chất lượng và hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT ở nước ta trongthời gian tới

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là pháp luật về BHYT Cụ thể hơnluận văn tập trung nghiên cứu những vấn đề lý luận, quy định pháp luật hiệnhành và thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện vìmục đích an sinh xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận

Pháp luật về BHYT nói chung, pháp luật về BHYT của Việt Nam vàNhật Bản nói riêng có phạm vi rất rộng, bao gồm nhiều nội dung khác nhau.

Để phù hợp với yêu cầu của Luận văn thạc sĩ luật học và thời gian thực hiện,Luận văn chỉ tập trung vào những vấn đề pháp lý sau: quản lý nhà nước vềBHYT; đối tượng tham gia BHYT; chế độ, quyền lợi của người hưởng BHYT;thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT; quỹ BHYT; giải quyết khiếu nại,

tố cáo, tranh chấp về BHYT

Phạm vi thời gian được luận văn chỉ đề cập ở mức nhất định, khái quátnhất mang tính dẫn giải chứ không phân tích sâu về sự thay đổi của pháp luậtBHYT tại Việt Nam cũng như Nhật Bản ở từng giai đoạn

5 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu đối với đề tài Pháp luật về Bảo hiểm y tế

-Nhìn từ góc độ so sánh giữa Việt Nam và Nhật Bản là sự kết hợp của một số

phương pháp chung được áp dụng trong nghiên cứu khoa học như phươngpháp tổng hợp, phương pháp mô tả, phương pháp phân tích, phương phápchứng minh, phương pháp so sánh Cụ thể:

- Phương pháp tổng hợp được sử dụng trong toàn bộ Luận văn để tậphợp, chọn lọc những thông tin trên cơ sở các tài liệu, công trình nghiên cứukhoa học, báo cáo tổng kết, số liệu thống kê… có liên quan đề tài nghiên cứu

Từ đó sắp xếp, khái quát hóa thông tin theo từng nội dung cần luận giải trongmỗi phần của luận văn Có thể nói đây là phương pháp mang tính kế thừa cácgiá trị đã được đúc kết tại các đề tài, công trình đã thực hiện

- Phương pháp mô tả được sử dụng để diễn đạt các nội dung lý luận,các qui định pháp luật và tình hình thực hiện pháp luật tại Chương 1 Thôngqua đó, xây dựng lên tổng quan các nội dung trong pháp luật BHYT ViệtNam bao gồm: quản lý nhà nước về BHYT; đối tượng tham gia BHYT; quyềnlợi và chế độ khi tham gia BHYT; thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT;quỹ BHYT; giải quyết khiếu nại tranh chấp trong quá trình thực hiện BHYT

- Phương pháp so sánh pháp luật được sử dụng chủ yếu tại Chương 2của Luận văn để đối chiếu các quy định pháp luật BHYT Việt Nam với phápluật BHYT tại Nhật Bản, từ đó nhìn nhận những thành công cũng như hạn chếcủa pháp luật BHYT tại Việt Nam.

- Phương pháp phân tích được sử dụng chủ yếu tại chương 3 của Luậnvăn Trên cơ sở các tồn tại hạn chế khi so sánh pháp luật BHYT Việt Nam vớipháp luật BHYT tại Nhật Bản, tác giả tìm xem xét thực trạng đó trên nhiềuphương diện, đặt nhiều giả thuyết cũng như nhiều các thức giải quyết các tồntại đó một cách khả thi nhất dựa vào điều kiện kinh tế, xã hội tại Việt Nam

Nhìn chung, tất cả các phương pháp nghiên cứu trên đều được vậndụng trên cơ sở phương pháp luận duy vật biện chứng, duy vật lịch sử, nhữngnguyên lý cơ bản của chủ nghĩa Mác-Lênin và tư tưởng Hồ Chí Minh, cũngnhư các phương pháp tiếp cận khách quan, khoa học khác để từ đó rút ranhững kết luận làm sáng tỏ mục đích của luận văn, phục vụ cho lý luận và ápdụng pháp luật vào trong thực tiễn

6 Những đóng góp của đề tài nghiên cứu

Là một trong số ít các để tài nghiên cứu một cách có chiều sâu về phápluật BHYT Việt Nam đặt dưới góc độ so sánh với hệ thống lý luận, thực trạngpháp luật về BHYT tại các quốc gia khác trên thế giới – đặc biệt ở một quốcgia đã thực hiện BHYT dân tương đối thành công như Nhật Bản Có thể kháiquát những đóng góp của đề tài nghiên cứu này như sau:

Thứ nhất, Luận văn làm rõ hơn khái niệm, vị trí, vai trò của BHYT

và pháp luật BHYT trong đời sống xã hội Bản chất của BHYT được phântích sâu sắc trên hai phương diện: bản chất xã hội và bản chất kinh tế từ đórút ra những đặc trưng của BHYT và pháp luật BHYT nói riêng Luận vănủng hộ quan điểm cho rằng BHYT là một chính sách xã hội rất quan trong

hệ thống an sinh xã hội, có ảnh hưởng trực tiếp và tác động sâu rộng đến

đời sống của nhân dân do đó cần nhận thức được một cách đầy đủ, toàndiện những giá trị và những ảnh hưởng tích cực của pháp luật BHYT đốivới sự nghiệp chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân góp phần ổn định, xãhội và phát triển bền vững.

Thứ hai, thông qua nghiên cứu mô hình BHYT và pháp luật BHYT tại

Nhật Bản, Luận văn đã góp phần làm sâu sắc thêm kinh nghiệm xây dựng vàhoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam Những kinh nghiệm có giá trị vậndụng được Luận văn là những kinh nghiệm phù hợp với điều kiện kinh tế - xãhội và truyền thống lịch sử văn hóa của Việt Nam Trong khi pháp luật BHYTViệt Nam có lịch sử hơn 25 năm phát triển thì pháp luật BHYT của Nhật Bản

đã có bề dày hàng trăm năm phát triển với mô hình tương đối hoàn thiện(Pháp luật BHYT được ban hành lần đầu tại Nhật Bản năm 1922) Từ đó chothấy việc nghiên cứu tìm hiếu và tiếp thu kinh nghiệm pháp luật BHYT củathế giới là vô cùng cần thiết, để pháp luật BHYT ở Việt Nam không bị “lạcđiệu” và từng bước tiếp cận với xu hướng chung của pháp luật quốc tế

Thứ ba, qua nghiên cứu lý luận, thực trạng pháp luật BHYT luận văn

đã phác thảo được các quan điểm và giải pháp cho việc hoàn thiện pháp luậtBHYT ở Việt Nam, gồm các giải pháp mở rộng đối tượng tham gia BHYT,nâng cao nhận thức cho các nhóm dân cư về BHYT; tăng cường vai trò lãnhđạo của Đảng về phát triển; đưa ra các giải pháp về hoàn thiện công tác lậpquỹ, quản lý quỹ BHYT; tăng cường hơn nữa các biện pháp xử lý vi phạmpháp luật BHYT; nâng cao chế độ, quyền lợi của người tham gia BHYT; ápdụng công nghệ thông tin vào quản lý và thanh toán BHYT… Tất cả nhằmmục đích lớn nhất xây dựng pháp luật BHYT đồng bộ, thống nhất, minh bạch,phù hợp với thực tiễn nhằm phát huy hết những giá trị nhân văn vốn có củaBHYT Phát huy hơn nữa lợi ích trong việc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻnhân dân, góp phần đảm bảo ổn định xã hội và phát triển bền vững đất nước

7 Kết cấu của Luận văn

Ngoài phần Mở đầu, Kết luận, Danh mục tài liệu tham khảo, Phụ lục,nội dung của Luận văn bao gồm 3 chương:

- Chương 1: Những vấn đề lý luận về bảo hiểm y tế và pháp luật bảo

hiểm y tế

- Chương 2: So sánh pháp luật Việt Nam và pháp luật Nhật Bản về bảo

hiểm y tế

- Chương 3: Hoàn thiện pháp luật Việt Nam về bảo hiểm y tế từ kinh

nghiệm điều chỉnh pháp luật của Nhật Bản

Chương 1 NHỮNG VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ

PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Những vấn đề lý luận cơ bản về bảo hiểm y tế

1.1.1 Khái niệm, bản chất và vai trò bảo hiểm y tế

1.1.1.1 Khái niệm về bảo hiểm y tế

Trong suốt chiều dài hình thành và phát triển, BHYT được biết tới lần đầutiên là tại Đức vào cuối những năm 1983 dưới hình thức bảo hiểm ốm đau vàthương tật cho công nhân và các chủ doanh nghiệp Sau này, tại Hội nghị quốc tế

về Chăm sóc sức khỏe ban đầu được tổ chức từ ngày 6 đến ngày 12/09/1978 tạiAlma-Ata, Kazakhstan do WHO và UNICEF bảo trợ với sự tham gia của 67 tổchức quốc tế cùng 134 nước (trong đó có Việt Nam) đã thống nhất đưa ra quan

điểm "Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không vì mục đích

lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người" [43].

Định nghĩa trên cũng phù hợp với tinh thần Công ước số 102 năm 1952của Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) khi quan niệm rằng:

An sinh xã hội là vấn đề liên quan đến việc bảo đảm những

gì mà xã hội cung cấp cho các thành viên của nó qua một loạt chínhsách công cộng, nhằm bù đắp sự bần cùng về kinh tế, do nhữngnguyên nhân của việc giảm sút kết quả thu nhập thực tế từ việc ốmđau, thai sản, tai nạn lao động, thất nghiệp, tàn tật, chăm sóc y tế,trợ cấp gia đình đông con, người già chết… [44]

Tại Việt Nam, BHYT được xem như một bộ phận quan trọng trong cấuthành của Pháp luật an sinh xã hội Từ điển Bách khoa Việt Nam đưa ra khái

niệm “Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm

huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân" [40].

Trên bài viết “Tiến tới Bảo hiểm y tế bắt buộc toàn dân” đăng tải trên tạp chí BHXH năm 2010, PGS TS Đào Văn Dũng cho rằng:

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chứcthực hiện nhằm huy động nguồn lực tài chính của nhà nước, người

sử dụng lao động, người lao động và cộng đồng để hình thành quỹtài chính dừng chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham Bảohiểm y tế theo quy định của pháp luật [14, tr.9]

Còn theo theo TS Đàm Viết Cương :

Bảo hiểm y tế thực chất là loại hình bảo hiểm trong lĩnhvực chăm sóc sức khỏe dựa trên những nguyên lý chung về tậphợp và chia sẻ nguy cơ, rủi ro về sức khỏe, bệnh tật; hình thứcBảo hiểm y tế còn gọi là hình thức chỉ trả trước chi phí cho khámchữa bệnh [13, tr.116-117]

Trên khía cạnh quản lý nhà nước, BHYT là một trong những chínhsách an sinh xã hội có ý nghĩa nhân đạo, nhân văn và rất ưu việt hướng tớimục tiêu công bằng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhân dân Ngay từ năm

1992, Điều 39 Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã ghi:

“Thực hiện bảo hiểm y tế, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm lo sức

khỏe”và được tiếp tục khẳng định tại Hiến pháp sửa đổi năm 2013: “Thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, có chính sách ưu tiên chăm sóc sức khỏe cho đồng bào dân tộc thiểu số, đồng bào ở miền núi, hải đảo và vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn” Đây là định hướng quan trọng để thúc đẩy

tiến trình thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân Tại Luật BHYT do Quốchội ban hành ngày 14/11/2008 (đã sửa đổi bổ sung năm 2014), BHYT được

định nghĩa là “Bảo hiểm là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối

với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [33, Điều 2].

Dù hiểu theo khái niệm nào, BHYT là một chính sách an sinh xã hội củaNhà nước mang tỉnh cộng đồng, chia sẻ rủi ro, trên cơ sở đóng góp của ngườilao động, người sử dụng lao động và cộng đồng có sự hỗ trợ của ngân sách nhànước nhằm mục đích khám, chữa bệnh khi thành viên ốm đau, bệnh tật vàkhông vì mục tiêu lợi nhuận Theo đó, một khoản tiền được trích ra từ thu nhậpcủa mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước đứng raquản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trảtrước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khi người tham giakhông may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà không phải trực tiếp trảchi phí khám chữa bệnh Cơ quan BHXH sẽ thanh toán khoản chi phí này theoquy định của Luật BHYT.

1.1.1.2 Bản chất của bảo hiểm y tế

Như đã đề cập ở trên, có rất nhiều quan điểm khác nhau về khái niệmcủa BHYT Mỗi khái niệm, mỗi góc độ nhìn nhận, quan điểm lại cho chúng tamột cái nhìn khác nhau về bản chất của BHYT Tuy nhiên, nhìn chung bảnchất của BHYT được nhìn nhận trên hai khía cạnh chính là bản chất xã hội vàbản chất kinh tế, cụ thể như sau:

Xét đến bản chất xã hội, đây cũng là đặc trưng nổi bật của BHYT với

khi nó được xem như là một phần quan trọng trong chính sách an sinh xã hội

ở các quốc gia Bản chất xã hội của BHYT được thể hiện ở chỗ Nhà nước bảotrợ cho sự chăm sóc y tế dành cho các thành viên của mình, đảm bảo mộttrong những quyền thiêng liêng của con người trong Tuyên ngôn nhân quyềnkhẳng định, đó là quyền được chăm sóc về y tế Đương nhiên rằng việc bảo

vệ, chăm sóc sức khoẻ trước tiên thuộc về mỗi cá nhân nhưng vẫn cần sự trợgiúp mang tính xã hội, có tính tổ chức cao và ở đó nhà nước giữ vai trò quantrọng trong việc tổ chức, quản lý và bảo trợ

Bản chất xã hội của BHYT còn được thể hiện ở sự liên kết, chia sẻ rủi

ro mang tính cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội Bên cạnh sự trợgiúp mang tính nhà nước, thì sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viêntrong xã hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập là yếu tố rất quan trọng.Thiếu sự liên kết này, việc thực hiện BHYT sẽ không thành công do khôngđảm bảo được nguyền lý chia sẻ rủi ro Thực tế cho thấy bệnh tật và những rủi

ro về sức khoẻ không phải khi nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọingười, chúng cũng không xuất hiện giống nhau ở mỗi người, có người ốm lúcnảy người ốm lúc khác; có người bệnh nặng, có người bệnh nhẹ; có người hay

ốm, ngươi ít ốm và bệnh tật thường đến bất ngờ không báo trước Nếu cứ để

ai có bệnh người đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho chính họ và người thân

vì không đủ tiền để trang trải Do đó sự liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi

để chia sẻ rủi ro bệnh tật là một đòi hỏi tất yếu Một quỹ chung cho chăm sócsức khoẻ sẽ điều tiết để nhiều người chưa hoặc không ốm chăm sóc, san sẻđặc biệt về tài chính cho những không may gặp phải các rủi ro về sức khoẻ

Tính xã hội tương trợ cộng đồng nhân văn của pháp luật BHYT còn thểhiện ở sự đồng đều, công bằng xã hội trong chăm sóc y tế Chăm sóc y tế thôngqua BHYT không phân biệt mức đóng nhiều hay đóng ít, không phân biệtthành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro về bệnhtật Thực tế cho thấy những người nghèo, người có thu nhập thấp thường làngười hay ốm và thiếu kinh phí chữa bệnh Hơn nữa đau ốm lại làm giảm hoặcmất thu nhập do nghỉ việc nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính đểtiếp cận các dịch vụ y tế Pháp luật BHYT là một giải pháp thực tế đưa họ tiếpcận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ Như vậy, bản chất xã hội của BHYT thể hiện ở

sự trợ giúp mang tính nhà nước và sự tương trợ mang tính cộng đồng BHYTthể hiện bản chất nhân đạo vả sự văn minh của xã hội phát triển với mục đíchđảm bảo khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho đa số dân chúng, thực hiện côngbằng trong chăm sóc sức khoẻ

Về bản chất kinh tế, BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động vì mục

tiêu trợ giúp xã hội, không vì lợi nhuận nhưng nó lại mang yếu tố kinh tế,thuộc phạm trù kinh tế - y tế Thực hiện BHYT có hiệu quả là giải một bàitoán về kinh tế y tế, giúp phân phối lại thu nhập Có thể thấy được điều nàyngay chính trong bản chất xã hội ở sự tương trợ mang tính cộng đồng củaBHYT Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân phối trực tiếp và sự phânphối gián tiếp Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển phần thu nhập củangười tạm thời khoẻ sang người đang ốm, của người bệnh nhẹ sang ngườibệnh nặng, của người trẻ khoẻ sang người già yếu, thông qua sự điều hànhluân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT Phânphối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và nghèo, người thu nhậpcao và thu nhập thấp

1.1.1.3 Vai trò của bảo hiểm y tế

BHYT ngày nay được coi như một giải pháp quan trọng mang lại sựcông bằng trong tiếp cận các dịch vụ y tế, xây dựng một lá chắn về tài chính,bảo vệ người dân trước những rủi ro về sức khoẻ góp phần phát triển kinh tế,

xã hội một cách bền vững Vai trò của BHYT được thể hiện những điểmchính như sau:

Thứ nhất, BHYT đảm bảo tính công bằng trong tiếp cận dịch vụ chăm

sóc y tế Thực tế, chúng ta không hoàn toàn bình đẳng trước bệnh tật bởi vìbệnh tật đến từ cơ địa, phản ứng với môi trường, điều kiện kinh tế và cả chấtlượng cuộc sống Rất khó để thay đổi khả năng miễn nhiễm với bệnh tật củacác nhóm đối tượng dân cư nhưng chúng ta hoàn toàn có thể đảm bảo để mỗingười có thể bình đẳng tiếp cận các dịch vụ y tế cho nhu cầu khám chữa bệnhkhi xảy ra các rủi ro về sức khoẻ thông qua BHYT BHYT là một trong nhữnggiải pháp, công cụ mà con người có thể chi phối được giúp xoá đi sự bất cônggiữa người giàu và người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với

điều kiện họ tham gia đầy đủ BHYT Điều này được cụ thể hoá qua nguyên tắc

hỗ trợ chi trả của BHYT, hỗ trợ theo tình trạng bệnh chứ không hỗ trợ theomức đóng của các thành viên tham gia BHYT, tôn giáo, giới tính hay bất kỳcác yếu tốt kinh tế xã hội nào khác

Thứ hai, BHYT là một trong những lưới an toàn chống lại nghèo đói,

bệnh tật Đói nghèo và bệnh tật không chỉ là mối quan tâm của riêng cá nhân

mà là vấn đề chung của toàn nhân loại Nghèo đói và bệnh tật có mỗi quan hệnhân quả, bệnh tật từ đói nghèo mà ra và bệnh tật làm cho đói nghèo Các chiphí y tế thường không được dự liệu và không thể biết trước bởi vì bệnh tậtđến không báo trước và không biết trước sẽ phải trả bao nhiêu chi phí Thực

tế đã ghi nhận, chi phí chữa trị cho các bệnh mãn tính, hiểm nghèo một nămthường cao hơn cả tổng thu nhập cả gia đình người bệnh, đặc biệt ở nhóm dân

số mắc bệnh hiểm nghèo, mãn tính Đó là chưa kể người bệnh gần nhưkhông còn khả năng lao động, người nhà phải cắt cử người chăm sóc, nhiềutrường hợp đã phải bán hết tài sản mà vẫn không đủ tiền chữa bệnh phảichứng kiến người thân ra đi từ từ

Với bản chất nhân văn, nhân đạo và được xã hội hoá theo nguyên tắc

số đông bù số ít, tất cả những cá nhân tham gia BHYT phải đóng mộtkhoản phí nhất định để hình thành quỹ và quỹ này dùng để chi trả chi phídịch vụ y tế cho các cá nhân tham gia BHYT không may gặp phải các rủi

ro về sức khoẻ BHYT có thể coi là “cứu cánh” với những người khôngmay phải đối diện với những rủi ro về sức khoẻ, đặc biệt là nhóm dân số cóthu nhập thấp, các gia đình bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính, bệnh hiểmnghèo với chi phí điều trị lớn

Thứ ba, BHYT góp phần nâng cao chất lượng các dịch vụ y tế tại các

cơ sở khám chữa bệnh đồng thời làm giảm gánh nặng ngân sách cho y tế củaChính phủ Hiện nay kinh phí cho y tế tại các quốc gia được hình thành từ

bốn nguồn chính: ngân sách nhà nước; quỹ BHYT; phần đồng chi trả củangười dân và các khoản viện trợ từ các tổ chức Cho tới hiện nay, ngân sáchnhà nước vẫn được coi như nguồn cung cấp chủ yếu cho các dịch vụ y tế, việc

mở rộng BHYT tạo ra quỹ BHYT góp phần giảm bớt gánh nặng cho ngânsách nhà nước Từ nguồn quỹ của BHYT, các cơ sở hạ tầng và chất lượngkhám chữa bệnh được nâng lên đáng kể Hệ thống máy móc hiện đại đượctăng cường, đội ngũ y bác sĩ được đào tạo bài bản cả về chuyên môn lẫn y đức

sẽ đem đến cho người bệnh những chất lượng khám chữa bệnh với sự hài lòngtối đa Người có thẻ BHYT được tiếp cận gần như tối đa các dịch vụ kỹ thuật

y tế tiên tiến, hầu hết thuốc, dịch vụ kỹ thuật đều đã dần được quỹ BHYT chitrả Ngoài ra, nguồn quỹ tạm thời nhàn rỗi của BHYT có thể được sử dụng đểđầu tư theo các hình thức quy định của nhà nước giúp tăng ngân sách cho y tế,

an sinh xã hội …

Thứ tư, BHYT có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo sự phát triển

bền vững của xã hội, gia đình và mỗi cá nhân Sức khoẻ chính là tài sản đặcbiệt của mỗi quốc gia, một quốc gia "khoẻ" đó là một nhân tố đầu tiên và làchìa khoá vô cùng quan trọng cho việc phát triển kinh tế và ổn định xã hội.Ngược lại, kém sức khoẻ là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây ra tìnhtrạng năng suất lao động thấp tại nhiều nước chậm và đang phát triển Vớinguyên tắc hoạt động của mình, BHYT đã và đang đảm bảo sự công bằngtrong chăm sóc y tế, cung cấp dịch vụ y tế tới toàn bộ dân cư Sự kết hợpkhám bệnh và chữa bệnh giúp người dân phòng ngừa và đẩy lùi sớm các bệnhtật, hạn chế các biến chứng, phát sinh BHYT trang bị cho từng cá nhân cơchế để bảo vệ và chăm sóc sức khỏe bản thân và ý thức về sức khỏe của cộngđồng BHYT góp phần quan trọng cùng với các chế độ khác của an sinh xãhội giải quyết tận gốc rễ của đói nghèo, bất ổn và luôn song hành cùng sựphát triển bền vững của mỗi cá nhân, gia đình và xã hội

Trong xu thế hội nhập ngày nay, các tiêu chí đánh giá độ văn minh, tiến

bộ của một quốc gia không chỉ thuần túy ở sự phát triển kinh tế mà còn phụthuộc vào chất lượng cuộc sống ở từng quốc gia; mức độ, phạm vi bảo vệquyền cơ bản của con người; giải quyết các vấn đề xã hội, đặc biệt là công tácchăm sóc y tế Việc đảm bảo thực hiện BHYT nói riêng và pháp luật an sinh

xã hội nói chung trong nhiều trường hợp tạo ra lợi thế lớn cho quốc gia ở tất

cả các mặt kinh tế, chính trị, xã hội…

1.1.2 Phân biệt bảo hiểm y tế với các loại bảo hiểm khác

So với thời điểm sơ khai của hoạt động bảo hiểm với chỉ duy nhất mộtloại hình bảo hiểm là bảo hiểm hàng hải thì đến thời điểm hiện tại, có rấtnhiều loại hình bảo hiểm khác nhau được khai thác, phục vụ cho mọi mặt đờisống xã hội Để quản lý các loại hình bảo hiểm này, người ta phân loại thànhcác nhóm dựa trên các tiêu chí phân biệt khác nhau Cùng với bảo hiểm y tế,bảo hiểm xã hội và bảo hiểm thương mại là ba loại hình bảo hiểm phổ biếnnhất, tồn tại ở hầu hết các quốc gia

BHYT được hiểu như là một hình thức bảo hiểm được áp dụng tronglĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ chiphí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi họ ốm đau, bệnh tật bằngnguồn quỹ BHYT do sự đóng góp theo chu kỳ của người tham gia BHYT và

sự hỗ trợ của nhà nước

BHXH là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập củangười lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạnlao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ

để doanh nghiệp bảo hiểm bồi thường hay trả tiền bảo hiểm khi xảy ra các rủi

ro đã thỏa thuận trước trên hợp đồng

Về cơ bản, cả ba loại bảo hiểm đều có những điểm giống nhau tươngđối như: i) Được thực hiện trên cùng một nguyên tắc là có tham gia đóng gópbảo hiểm thì mới được hưởng quyền lợi, không đóng góp thì không được đòihỏi quyền lợi; ii) Hoạt động của các loại bảo hiểm này đều nhằm để bù đắp tàichính cho các đối tượng tham gia bảo hiểm khi họ gặp phải những rủi ro gây

ra thiệt hại trong khuôn khổ bảo hiểm đang tham gia; iii) Phương thức hoạtđộng của các loại hình bảo hiểm này đều mang tính cộng đồng, lấy số đông

bù số ít, tức là dùng số tiền đóng góp của số đông người tham gia để bù đắp,chia sẻ cho một số ít người gặp phải biến cố rủi ro gây ra tổn thất

Tuy nhiên, xét theo một số tiêu chí cụ thể thì ba loại bảo hiểm kể trên

có những nét khác biệt như sau:

Thứ nhất, xét về mục tiêu hoạt động.

Mục tiêu hoạt động của bảo hiểm thương mại là lợi nhuận trong khimục tiêu hoạt động BHYT và BHXH là nhằm thực hiện chính sách xã hội củaNhà nước, góp phần ổn định đời sống cho người lao động và các thành viênkhác trong xã hội Vì vậy hoạt động BHYT và BHXH là hoạt động phi lợinhuận và nhằm mục đích an sinh xã hội

Thứ hai, xét về phạm vi hoạt động.

Phạm vi hoạt động của BHYT và BHXH liên quan trực tiếp, có hiệulực áp dụng với người lao động, công dân trong nội bộ từng quốc gia Bảohiểm thương mại thường tồn tại dưới hình thức các công ty, tập đoàn kinhdoanh dịch vụ bảo hiểm, phạm vi hoạt động rộng hơn, không chỉ diễn ra trongtừng quốc gia mà còn trải rộng xuyên quốc gia, có mặt ở tất cả các lĩnh vựccủa đời sống kinh tế - xã hội

Thứ ba, cơ quan chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện.

BHYT và BHXH được thực hiện bởi nhà nước hoặc các đơn vị sựnghiệp do nhà nước tổ chức, quản lý Ngược lại, với bản chất tư nhân, bảohiểm thương mại được thực hiện bởi các doanh nghiệp bảo hiểm nhằm mụcđích cung cấp cho xã hội dịch vụ là sự an toàn Vì vậy mối quan hệ của bảohiểm thương mại nảy sinh mang tính chất tự nguyện, còn mối quan hệ củaBHYT và BHXH mang tính chất bắt buộc cao hơn

Thứ tư, xét về đối tượng tham gia và nội dung bảo hiểm.

Đối tượng tham gia BHYT và BHXH là người sử dụng lao động vàngười làm công hưởng lương, đối tượng chính sách… được quy định bằngluật của từng quốc gia Theo xu thế hiện nay, với chính sách bảo hiểm toàndân đã được thực hiện thành công ở nhiều quốc gia toàn bộ dân số của cácquốc gia sẽ bắt buộc phải tham gia BHYT và BHXH Nhà nước sẽ có cácbiện pháp chính sách mang tính cưỡng chế để đảm bảo thực hiện chính sáchbảo hiểm toàn dân Đối tượng tham gia bảo hiểm thương mại có thể là bất cứ

ai có nhu cầu bảo đảm về sứ khoẻ, được xác định bằng hợp đồng bảo hiểmtrên cơ sở sự tự nguyện Một cá nhân có thể tham gia nhiều bảo hiểm thươngmại theo nhu cầu

Nội dung bảo hiểm của BHYT và BHXH chủ yếu về con người Trongkhi đó, bảo hiểm thương mại không chỉ đảm bảo cho các rủi ro về con người

mà còn đảm bảo các rủi ro của các đối tượng khác như tài sản (công trình, nhàcửa, nhà xưởng, hàng hóa, phương tiện sản xuất kinh doanh và sinh hoạt) vàtrách nhiệm (trách nhiệm công cộng, trách nhiệm sản phẩm)…

Thứ năm, về quỹ bảo hiểm.

Nguồn hình thành quỹ BHXH bao gồm: các khoản trích đóng củangười lao động đóng; tiền sinh lời của hoạt động đầu tư từ quỹ; hỗ trợ củaNhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác Nguồn hình thành quỹ BHYT bao

gồm: tiền đóng BHYT theo quy định; tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư củaquỹ BHYT; tiền tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và nước ngoài.Nguồn quỹ của Bảo hiểm thương mại hình thành từ mức phí của người muabảo hiểm đóng.

Mức đóng quỹ của BHYT và BHXH thường cố định theo tỷ lệ phầntrăm hoặc mức trích từ thu nhập, trong khi mức đóng của bảo hiểm thươngmại là thoả thuận, theo các loại sản phẩm được doanh nghiệp kinh doanh bảohiểm cung cấp và nhu cầu người mua

1.2 Khái niệm và nguyên tắc của pháp luật về bảo hiểm y tế

1.2.1 Khái niệm pháp luật về bảo hiểm y tế

Xem xét sự ra đời và phát triển BHYT cho thấy, BHYT không chỉ là sựtương trợ, giúp đỡ của mỗi cá nhân hay các tổ chức cộng đồng mà còn làtrách nhiệm của nhà nước trước quyền được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe củacác thành viên trong xã hội Sự tham gia của nhà nước về BHYT ngoài việcthể hiện trách nhiệm xã hội còn nhằm mục đích đảm bảo ổn định xã hội, củng

cố địa vị thống trị của mình Chính sách về BHYT chính là thái độ, quanđiểm, biện pháp mà nhà nước đưa ra đề đảm bảo công bằng, bình đẳng trongbảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân Để mục tiêu này thành hiện thực vàđược thực hiện thống nhất, các quốc gia đều ban hành luật để điều chỉnhBHYT Thông qua các đạo luật, BHYT được thực hiện một cách chính thống,mang tính bắt buộc và được đảm bảo thi hành bằng cưỡng chế nhà nước Phápluật về BHYT là phương thức quan trọng nhất để thực hiện BHYT với nhữngquy định, ràng buộc cụ thể về quyền và nghĩa vụ của các bên liên quan Đểchính sách BHYT đi vào cuộc sống, nhà nước cần phải thể chế hóa nó bằngcác văn bản pháp luật Pháp luật là hình thức pháp lý của chính sách BHYT

để BHYT có thể đi vào thực tế và phát sinh hiệu quả trong thực tế đời sống.Thể chế hóa nội dung chính sách BHYT, nhà nước phải quy định cụ thể các

đối tượng tham gia BHYT, điều kiện hưởng BHYT, chế độ BHYT để tổchức thực hiện một cách hợp lý, công bằng.

Mặc dù được tiếp cận dưới nhiều góc độ khác nhau nhưng khái quátlại, pháp luật BHYT được hiểu là hệ thống các quy tắc xử sự chung do nhànước ban hành hoặc thừa nhận nhằm điều chỉnh các quan hệ kinh tế xã hộiphát sinh trong quá trình tham gia, thụ hưởng BHYT của các thành viên theonguyên tắc tương trợ cộng đồng, chia sẻ rủi ro dưới sự đảm bảo của Nhànước vì mục đích an sinh xã hội Pháp luật BHYT thể hiện các nguyên tắcpháp luật ASXH, có gắn với yếu tố đặc thù của BHYT, cụ thể gồm: i) Mọithành viên trong xã hội đều có quyền tham gia và hưởng BHYT; ii) Nhànước thống nhất quản lý BHYT; iii) Kết hợp hài hòa chính sách kinh tế vàchính sách xã hội trong BHYT; iv) Lấy số đông bù số ít, mức hưởng khôngphụ thuộc mức đóng BHYT

1.2.2 Nguyên tắc pháp luật về bảo hiểm y tế

Mặc dù nội dung cụ thể sẽ có sự khác biệt tùy vào điều kiện kinh tế xãhội riêng, tuy nhiên đa số khi nghiên cứu pháp luật BHYT tại các quốc giađều thống nhất theo một số nguyên tắc nhất định Các nguyên tắc là cơ sởquan trọng để xây dựng các văn bản quy phạm pháp luật và triển khai phápluật BHYT trên thực tế

Thứ nhất, nguyên tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham

gia bảo hiểm y tế Nguyên tắc chia sẻ rủi ro chính là nguyên tắc sơ khai củangành bảo hiểm, đặc biệt là trong lĩnh vực BHYT - thể hiện bản chất xã hộisâu sắc của loại bảo hiểm này Theo nguyên tắc này, quỹ BHYT sẽ chi trả chonhững rủi ro sức khỏe lường trước hoặc bất ngờ, những rủi ro sức khỏe ngoài

ý muốn giúp giảm bớt các nỗi lo về tài chính của các thành viên trong xã hội,

từ đó khuyên khích người dân tích cực phòng ngừa, khám và chữa sớm cácbệnh Bên cạnh đó, nguyên tắc chia sẻ rủi ro còn thể hiện ở chỗ quỹ BHYT sẽ

chi trả dựa trên chi phí khám chữa bệnh thực tế chứ không phân biệt cho từngmức đóng Thấu hiểu nguyên tắc chia sẻ rủi ro, những người tham gia BHYTthường với mong muốn có một chỗ dựa khi không may gặp rủi ro về sứckhỏe, nhưng hơn hết đó là sự sẻ chia những khó khăn trong giữa các thànhviên để xây dựng xã hội tốt đẹp hơn.

Thứ hai, nguyên tắc được xác định mức phí theo tỷ lệ phần trăm của

tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, tiền lương hưu, tiền trợcấp hoặc mức lương cơ sở Phí tham gia BHYT sẽ là nguồn thu chính, xâydựng lên quỹ BHYT nhằm chi trả cho các chi phí khám chữa bệnh thực tế.Như đã nhắc tới ở trên, mức phí BHYT ở các quốc gia thường được tính theomột tỷ lệ phần trăm nhất định trên mức lương, mức thu nhập cố định làm cơ

sở đóng bảo hiểm Điều này dẫn tới mức đóng bảo hiểm của từng cá nhânngười lao động và người sử dụng lao động khác nhau, những người có thunhập càng cao sẽ phải đóng góp càng nhiều vào quỹ BHYT, điều này khôngchỉ thống nhất với nguyên tắc chia sẻ rủi ro mà còn thể hiện tính tương trợtrong một xã hội phát triển Nguyên tắc này cũng giúp nhà nước kiểm soátviệc thu quỹ BHYT bằng cách liên kết với các cơ quan chức năng khác cónhiệm vụ kiểm soát tài chính tại các doanh nghiệp

Thứ ba, nguyên tắc đồng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Nguyên tắc này được hiểu là trong quá trình thanh toán chi phí khámchữa bệnh, chi phí phải được trả một phần từ quỹ BHYT một phần từ ngânsách từ mỗi cá nhân Thông thường phần đồng chi trả luôn luôn nhỏ hơn phầnđược chi trả từ quỹ BHYT để hạn chế gánh nặng chi trả chi phí khám chữabệnh cho bênh nhân tại các quốc gia Mặt khác việc thực hiện tốt nguyên tắcđồng chi trả sẽ giúp đảm bảo quyền và lợi ích của người tham gia BHYT vừangăn chặn tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT

Thứ tư, nguyên tắc nhà nước quản lý thống nhất BHYT

Như đã nhắc tới ngay từ đầu, BHYT là một chính sách an sinh xã hộilớn, nó ảnh hưởng đến nhiều mặt của đời sống xã hội do vậy Nhà nước luôndựa vào điều kiện kinh tế - xã hội của đất nước trong từng giai đoạn mà quyđịnh chính sách quốc gia về BHYT cho phù hợp với thực tiễn của đất nước,không ngừng mở rộng các đối tượng tham gia BHYT, giảm các thủ tục hànhchính và nâng cao quyền lợi của người tham gia BHYT Nội dung của nguyêntắc này thể hiện ở việc Nhà nước trực tiếp tổ chức quản lý và giải quyết cácquan hệ phát sinh trong lĩnh vực BHYT thông qua việc xây dựng bộ máy các

cơ quan quản lý BHYT từ trung ương đến địa phương, xây dựng và ban hànhcác văn bản quy phạm pháp luật quy định các chế độ BHYT và kiểm tra việcthực hiện các quy định đó Cùng với đó với tư Nhà nước còn trực tiếp đónggóp hoặc hỗ trợ vào nguồn Quỹ BHYT và góp phần không nhỏ trong việcquản lý, đầu tư quỹ dự phòng của nhà nước sao cho có hiệu quả Vai trò củanhà nước thể hiện khá rõ trong việc điều hòa, cân đối thu chi quỹ BHYT tránhxảy ra tình trạng vỡ quỹ

Thứ năm, quỹ bảo hiểm y tế được quản lý công khai, minh bạch, bảo

đảm cân đối thu, chi và được nhà nước bảo hộ Nguyên tắc công khai, minhbạch là nguyên tắc cơ bản được nhắc đến khi xây dựng bất cứ luật, bộ luậtnào Điều này đặc biệt quan trọng trong công tác triển khai quản lý quỹBHYT Quỹ BHYT chính là xương sống quyết định sự tồn tại và phát triểncủa mỗi một quốc gia, dù được được tổ chức quản lý khác nhau ở từng quốcgia, có thể do nhà nước trực tiếp quản lý, cũng có thể được quản lý riêng lẻbằng các hiệp hội, liên hiệp hội tuy nhiên dù ở hình thức nào vẫn phải đảmbảo sự minh công khai, minh bạch trong cả thu, chi và kết dư quỹ dư phòng.Việc Nhà nước thống nhất tổ chức và quản lý toàn bộ sự nghiệp BHYT khôngphải là loạibỏ sự tham gia quản lý của các tổ chức, cá nhân trong xã hội, Nhà

nước cần thúc đẩy, động viên tinh thần góp ý xây dựng trong nhân dân vớitinh thần “dân biết, dân bàn và dân làm chủ”.

1.3 Khái niệm và nguyên tắc của pháp luật về bảo hiểm y tế

Nhìn chung, pháp luật về BHYT có những nội dung (nhóm nội dung)

cơ bản sau đây:

Thứ nhất, quản lý nhà nước về BHYT.

Quản lý nhà nước về BHYT là hoạt động của cơ quan nhà nước cóthẩm quyền nhằm hoạch định, tổ chức, lãnh đạo và kiểm soát các hoạt độngtrong tổ chức thực hiện BHYT ở các cấp căn cứ vào các chính sách, hệ thốngvăn bản quy phạm pháp luật về BHYT Trên thực tế, các cơ quan nhà nướcđóng vai trò rất quan trọng, quyết định sự thành công của pháp luật BHYT ở

cả phương diện lập pháp và tổ chức thi hành pháp luật; tăng cường đa dạnghoá các nguồn đầu tư; chia sẻ nguồn lực tài chính giữa chính quyền Trungương và địa phương… Các quy định về quản lý và tổ chức thực hiện BHYT

là tổng hợp các quy phạm pháp luật do cơ quan nhà nước có thẩm quyền banhành hoặc thừa nhận, xác định các chủ thể, quyền và trách nhiệm của chủ thểcũng như các cơ chế đảm bảo thực thi nghĩa vụ của chủ thể trong quản lý, tổchức thực hiện theo định hướng của nhà nước Mức độ quản lý nhà nước vềBHYT có sự khác biệt theo từng quốc gia

Thứ hai, đối tượng tham gia BHYT.

Đối tượng của BHYT là sức khoẻ của con người, bất kỳ ai có sức khoẻ

và có nhu cầu bảo vệ sức khoẻ cho mình đều có quyền tham gia BHYT Nhưvậy đối tượng tham gia BHYT là tất cả mọi người dân có nhu cầu BHYT chosức khoẻ của mình hoặc một người đại diện cho một tập thể, một cơ quan…đứng ra ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, cơ quan ấy Trong thời kỳ đầumới triển khai BHYT, thông thường các nước đều có hai nhóm đối tượngtham gia BHYT là bắt buộc và tự nguyện Hình thức bắt buộc áp dụng đối với

công nhân viên chức nhà nước và một số đối tượng như người về hưu cóhưởng lương, những người thuộc diện chính sách xã hội theo qui định củapháp luật Hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi thành viên khác trong xãhội có nhu cầu và thường giới hạn trong độ tuổi nhất định tuỳ theo từng quốcgia Các quy định về đối tượng tham gia BHYT là tổng hợp các quy phạmpháp luật do cơ quan nhà nước có thẩm quyền ban hành hoặc thừa nhận, xácđịnh những chủ thể tham gia BHYT, hình thức tham gia BHYT của chủ thểnhằm đạt mục tiêu bao phủ về dân số tham gia BHYT.

Thứ ba, chế độ và quyền lợi của người tham gia BHYT.

Các quy định về quyền lợi hưởng, mức hưởng BHYT là tổng hợp cácquy phạm pháp luật do cơ quan nhà nước có thẩm quyền ban hành hoặc thừanhận, xác định phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT của đối tượng tham giaBHYT nhằm đạt mục tiêu bao phủ về quyền lợi BHYT Về điểu kiện hưởngBHYT, để đủ điều kiện hưởng BHYT người tham gia bảo hiểm phải đảm bảo

đủ các điều kiện hưởng theo quy định pháp luật Trước hết, người tham giaBHYT phải đảm bảo đã đóng đủ và đúng hạn số tiền phí BHYT theo quy địnhcủa pháp luật Đây được coi là điều kiện cần thiết để các cá nhân nhận được

sự hỗ trợ vật chất từ nguồn quỹ BHYT Sau khi đóng bảo hiểm, người thamgia BHYT được cấp thẻ BHYT là cơ sở pháp lý làm căn cứ hưởng các quyểnlợi về BHYT theo quy định pháp luật Bên cạnh đó, điểu kiện đủ để ngườitham gia BHYT được hưởng bảo hiểm là khi phát sinh sự kiện bảo hiểm.Điểu này có nghĩa là chỉ khi đối tượng tham gia thực hiện khám chữa bệnh,gặp rủi ro về bệnh tật, ốm đau thì khi đó mới được hưởng quyển lợi từ chế

độ BHYT bởi bản chất của quỹ bảo hiểm là giúp đỡ những người gặp khókhăn về mặt vật chất khi bị đau yếu Nhà nước sẽ quy định giới hạn một sốdịch vụ y tế cơ bản được chi trả từ quỹ BHYT, còn lại người dân sẽ thực hiệnđồng chi trả hoặc chi trả toàn bộ

Mức hưởng BHYT là quyền lợi về BHYT mà người tham gia BHYTđược hưởng khi có các phát sinh các điều kiện hưởng BHYT Mức hưởngkhông phụ thuộc vào mức đóng, người đóng nhiều, đóng ít, thậm chí khôngphải đóng phí do nhà nước bao cấp hoặc hỗ trợ đều hưởng quyền lợi như nhaukhi đi khám chữa bệnh Mức đóng BHYT không được xác định trước, bởi vìkhông thể xác định được ai sẽ mắc bệnh và mắc bệnh gì, với chi phí là baonhiêu Đóng góp theo khả năng, hưởng theo nhu cầu bệnh tật trở thànhnguyên lý cơ bản của BHYT, đây chính là đặc thù của BHYT thế hiện sự chia

sẻ, tương trợ mang tính cộng đồng Ở mỗi quốc gia, chế độ và quyền lợi củangười tham gia BHYT cũng có sự khác biệt nhất định

Thứ tư, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Phí BHYT là số tiền mà người tham gia BHYT phải đóng góp để hìnhthành quỹ BHYT BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê vềchi phí y tế và số người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền ngaytrước đó Việc tính phí không hề đơn giản vì nó vừa phải đảm bảo chi trả đủchi phí khám chữa bệnh của người tham vừa phải đảm bảo quyền lợi tối thiểuvới mức phí tương ứng Sau khi xác định được chi phí khám chữa bệnh, cơquan BHXH sẽ tiến hành thanh toán cho người bệnh bằng một trong baphương thức: thanh toán theo định suất, thanh toán theo phí dịch vụ và thanhtoán theo trường hợp bệnh…

Tóm lại, không có một phương thức chi trả nào là tối ưu Tất cả cácphương thức chi trả đều có các mặt thuận lợi cũng như bất lợi, và cần cóphương pháp tiếp cận cụ thể, cân nhắc bối cảnh kinh tế, xã hội và thể chế củamột quốc gia Sự kết hợp các phương thức chi trả phải phù hợp với bối cảnhquốc gia, bao gồm khung pháp lý, năng lực lãnh đạo, tổ chức ngành y tế, khungquản lý tài chính công và hệ thống thông tin được áp dụng Sự cạnh tranh giữacác nhà cung cấp dịch vụ là một yếu tố quan trọng trong đổi mới phương thứcchi trả nếu cơ chế đãi ngộ thay đổi nhằm mục đích gia tăng hiệu suất và chất

lượng Nhìn chung, các phương thức chi trả hỗn hợp có thể mang lại kết quả tốthơn nhiều thay vì lệ thuộc vào một phương thức chi trả duy nhất.

Thứ năm, quỹ BHYT.

Quỹ BHYT là một quỹ tài chính tập trung có quy mô phụ thuộc vào sốlượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên

đó Thông thường với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanhlên hàng đầu, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ hai nguồn chính là dongười tham gia BHYT đóng phí và sự hỗ trợ của ngân sách nhà nước Ngoài

ra Quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như: sự đóng góp

và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư từ phần quỹ nhàn rỗi theoqui định của luật bảo hiểm Sau khi hình thành, quỹ BHYT được sử dụngvào các mục đích như sau: thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT;chi dự trữ, dự phòng; chi cho công tác tổ chức và quản lý quỹ…

Các quy định pháp luật về quỹ BHYT là tổng hợp các quy phạm phápluật do cơ quan nhà nước có thẩm quyền ban hành hoặc thừa nhận, xác địnhnguồn hình thành quỹ BHYT, chủ thể, nội dung sử dụng, phân phối quỹBHYT nhằm đạt mục tiêu bao phủ về chi phí khám chữa bệnh cho đối tượngtham gia BHYT và cân đối thu chi quỹ BHYT

Tất cả những người tham gia BHYT đều phải đóng phí và quỹ BHYTđược hình thành từ phần đóng góp này Sau khi hình thành quỹ, quỹ BHYTđược sử dụng như sau: i) Chi phí thanh toán chi phí y tế cho người đượcBHYT; ii) Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn; iii) Chi phí đề phòng hạn chếtổn thất; iv) Chi quản lý Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được quiđịnh trước bởi Nhà nước và có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể Ngoài

ra quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như: sự hỗ trợ củaNgân sách nhà nước, sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi dođầu tư từ phần quỹ nhàn rỗi theo qui định của luật bảo hiểm hoặc theo quiđịnh trong các văn bản pháp luật về BHYT

Thứ sáu, giải quyết khiếu nại tố cáo và tranh chấp về BHYT.

Quan hệ BHYT là quan hệ ba bên giữa người tham gia bảo hiểm, các

cơ quan quản lý quỹ bảo hiểm và các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế Nhà nướcđóng vai trò giám sát, điều phối hoạt động trong mối quan hệ pháp luật này.Các khiếu nại, tố cáo, tranh chấp trong lĩnh vực về bảo hiểm diễn ra khi có sựmâu thuẫn về quyền và nghĩa vụ giữa các bên trong triển khai các hoạt độngkhám chữa bệnh, giám định và thanh toán hay quản lý quỹ BHYT Ở cácnước, đôi khi khiếu nại, tố cáo hay tranh chấp lại là một điều cần thiết để cácbên tuân thủ hơn pháp luật BHYT hay bản thân pháp luật BHYT cũng phải có

sự điều chỉnh cho phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội từng quốc gia Thực tế

đã chỉ ra rằng, khiếu nại tố cáo, tranh chấp có thể xuất hiện từ tất cả các bêntrong quan hệ pháp luật về BHYT: xuất phát từ người tham gia BHYT khi họthấy bị xâm phạm quyền lợi chăm sóc sức khoẻ, quyền lợi thanh toán từBHYT; xuất phát từ các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế khi nhà nước phát hiệncác sai phạm trong tổ chức khám chữa bệnh BHYT; xuất phát từ các cơ quanquản lý quỹ BHXH khi phát sinh các sai phạm trong giám định, thanh toánBHYT hay sử dụng sai mục đích nguồn vốn từ quỹ BHYT

Giải quyết tranh chấp trong lĩnh vực BHYT được hiểu là việc tuỳ vàocác chủ thể khiếu nại, tố cáo các cơ quan, tổ chức có thẩm quyền sẽ xem xét

và ra quyết định xử lý các tranh chấp, khiếu nại dựa trên cơ sở xem xét các tàiliệu, chứng cứ có trong vụ việc tranh chấp nhằm bảo vệ quyền và lợi ích hợppháp các cá nhân tham gia BHYT, các cơ sở khám chữa bệnh cũng như các

cơ quan có chức năng quản lý quỹ BHYT Bên cạnh đó, Các cơ quan thuộc

Bộ Y tế, các cơ quan quản lý quỹ BHXH sẽ tiến hành thanh kiểm tra thườngxuyên để phát hiện những sai phạm, từ đó làm cơ sở lựa chọn các chế tài xử

lý phù hợp nhất với cá nhân, tổ chức vi phạm Các chế tài được xem xét lựachọn khi giải quyết khiếu nại, tranh chấp trong lĩnh vực BHYT có thể là cảnhcáo, xử phạt hành chính hay thậm chí truy cứu trách nhiệm hình sự

Kết luận Chương 1

Khái quát toàn bộ Chương 1 cho ta thấy được sự ra đời của BHYT làmột tất yếu khách quan, xuất phát từ nhu cầu tự nhiên của con người.BHYT đã và đang được thực hiện ở hầu hết các quốc gia trên thế giới với

sự đa dạng về nội dung, phong phú về cách thức tổ chức thực hiện, BHYTgiờ đây được ghi nhận như một quyền cơ bản của con người và đều đượckhẳng định trong Hiến pháp

Trên bình diện pháp luật quốc tế và trong quan niệm của hầu hết cácquốc gia thì BHYT được coi là một bộ phận quan trọng của hệ thống an sinh

xã hội Các quan niệm về BHYT về cơ bản là đồng nhất về tôn chỉ mục đích

là vì mục tiêu an sinh xã hội, sự khác nhau chủ yếu của BHYT thể hiện ở cáchthức tổ chức thực hiện và phạm vi bảo vệ, các quan niệm về BHYT, kháiniệm pháp luật BHYT được phân tích với bản chất nhân văn, mang tính xãhội sâu sắc Pháp luật BHYT có vị trí, vai trò quan trọng trong đời sống xãhội góp phần thực hiện mục tiêu là đảm bảo công bằng, hiệu quả trong chămsóc sức khỏe nhân dân

Các kết quả nghiên cứu về cơ sở lí luận của tác giả chính là tiêu chí đểđánh giá khả năng triển khai trên thực tiễn của pháp luật BHYT ở Việt Nam

và Nhật Bản tại Chương 2

Chương 2

SO SÁNH PHÁP LUẬT VIỆT NAM VÀ PHÁP LUẬT NHẬT BẢN

VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 2.1 Khái quát chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế của Việt Nam

và Nhật Bản

2.1.1 Khái quát chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế của Việt Nam

Thời kỳ trước năm 1986, Việt Nam áp dụng mô hình Semashko - môhình bao cấp trong chăm sóc sức khỏe mang tên Bộ trưởng Bộ Y tế đầu tiêncủa Liên xô cũ Nikolai Semashko được áp dụng ở Liên xô, các nước Đông

Âu và Việt Nam trước năm 1985, theo đó nhà nước thanh toán hoàn toàn chiphí khám chữa bệnh với việc phân tuyến bệnh viện từ thấp (xã/phường) đếncao (trung ương, chuyên khoa) [17, tr.104]

Bước vào thời kỳ đổi mới, Việt Nam dần chuyển đổi từng bước từbao cấp cho các bệnh viện sang thực hiện cơ chế BHYT Cho đến trước khiLuật BHYT được ra đời (năm 2008) chính sách BHYT được điều chỉnh chủyếu bằng các nghị định do Hội đồng Bộ trưởng (Sau này là Chính Phủ) banhành Năm 1992, Hội đồng Nhà nước trên cơ sở trình Dự thảo Pháp lệnhBHYT lên Hội đồng Nhà nước và triển khai thí điểm BHYT trên diện rộng

đã ban hành Nghị định số 299-HĐBT ngày 15/8/1992 bao gồm 5 chương

25 điều quy định về Điều lệ BHYT Mặc dù ở giai đoạn sơ khai song phápluật BHYT đã điều chỉnh những nội dung cơ bản của chế độ BHYT nhưđối tượng thuộc diện tham gia, quyền lợi và đặc biệt là tổ chức bộ máyBHYT Theo đó sẽ tổ chức bộ máy quản lý BHYT theo mô hình đa quỹ, tạimỗi tỉnh hay ngành có một quỹ do Hội đồng quản lý quỹ ở tỉnh/ngành điềuhành, theo các tiêu chí của BHYT Trung ương quy định Giai đoạn đầu nàychủ yếu người hưởng lao động có hưởng lương tham gia BHYT, rồi mởrộng ra nhóm đối tượng người có công

Sau hơn 5 năm triển khai, Chính Phủ đã ban hành Nghị định58/1998/NĐCP nhằm khắc phục những hạn chế, kèm theo Điều lệ BHYTthay thế Nghị định 299- HĐBT Điều lệ BHYT mới gồm 8 chương, 32 điều

cơ bản đã đạt được những nguyên tắc và mục tiêu đề ra Các điểm mới quantrọng của Nghị định 58/1998/NĐ-CP là: tổ chức bộ máy của BHYT đượcthực hiện theo hệ thống tập trung, thống nhất từ Trung ương đến địa phương

Ở Trung ương, BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế; ở tỉnh, thành phố cóthành lập BHYT tỉnh, thành phố và BHYT ngành trực thuộc BHYT ViệtNam Đến ngày 01/03/2003, để thực hiện cải cách hành chính Chính phủ đãquyết định chuyển BHYT sang BHXH Việt Nam quản lý, Hội đồng quản lýBHXH Việt Nam giúp Chính phủ chỉ đạo, giám sát hoạt động của BHXHViệt Nam và tư vấn về chính sách BHYT Mặc dù có những tiến bộ sau cáccải cách, tuy nhiên, nhìn chung hệ thống các văn bản điều chỉnh về BHYTcủa thời kỳ trước 2008 còn mang tính chắp vá, thiếu thống nhất, thiếu đồng

bộ, tính pháp lý chưa cao Trước đòi hỏi hỏi này, ngày 14/11/2008 Quốc hội

đã ban hành Luật BHYT và có hiệu lực thi hành ngày 01/07/2009 Bằng cácquy phạm mang tính pháp lý cao, về cơ bản Luật BHYT đã khắc phục nhữnghạn chế trong các Nghị định trước đây về BHYT Những điểm mới cơ bảncủa Luật BHYT là: xây dựng các nguyên tắc cơ bản về BHYT; bổ sung cácquy định nhằm tăng cường thẩm quyền và trách nhiệm của các cơ quan quản

lý nhà nước; xây dựng lộ trình thực hiện BHYT toàn dân cho từng nhóm đốitượng… Triển khai trên thực tế được 6 năm, tại kỳ họp thứ 7 Quốc hội khóaXII đã biểu quyết thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của LuậtBHYT 2008, chính thức có hiệu lực từ ngày 01/01/2015

Khái quát lại, sau gần 30 năm xây dựng và triển khai, về cơ bản ViệtNam đã xây dựng được hệ thống BHYT từ Trung ương đến địa phương, vớihơn 80% dân số tham gia BHYT Tuy nhiên, chưa thể nói pháp luật BHYT tại

Việt Nam đã thực sự hoàn thiện, nó vẫn cần có sự thay đổi không ngừng phùhợp với điều kiện kinh tế xã hội của đất nước và sự phát triển của hệ thống ansinh xã hội thế giới.

2.1.2 Khái quát chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế của Nhật Bản

Nhật Bản là đảo quốc nằm phía Đông của Châu Á, phía Tây Thái BìnhDương với tổng diện tích 377.815km2, dân số ước khoảng 127,4 triệu ngườivới tuổi thọ trung bình là 84,7– thuộc hạng cao nhất thế giới (theo số liệu năm2016) Diện tích của Nhật Bản được tạo nên từ 4 đảo chính là Honshu,Hokkaido, Kyushuy và Shikoku và khoảng 3900 đảo nhỏ Hiến pháp củaNhật Bản có hiệu lực vào năm 1974 dựa trên 3 nguyên tắc: tôn trọng chủquyền quốc gia; tôn trọng những quyền cơ bản của con người; không gâychiến Ngày nay, nhắc tới Nhật Bản người ta nghĩ ngay tới một quốc gia cótrình độ khoa học kỹ thuật phát triển, nền kinh tế lớn thứ ba trên thế giới vớimũi nhọn là các ngành công nghiệp công nghệ cao như chế tạo thiết bị giaothông vận tải, xe cơ giới, hàng điện tử, máy móc điện tử, hóa chất

Nhật Bản không chỉ là một trong những cường quốc về kinh tế mà cũng

là một quốc gia đã xây dựng khá thành công một xã hội phúc lợi “Kiểu NhậtBản” Mỗi năm Nhật Bản đã chi khoảng 8,5% tổng sản phẩm nội địa của quốcgia (GDP) cho hệ thống y tế, xếp hạng thứ 20 trong các nước thuộc Tổ chứcHợp tác và Phát triển Kinh tế (OECD) [12, tr.3] Chính phủ Nhật Bản luôn cốgắng đáp ứng tốt nhất các nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của người dân dựa trên

bộ ba nguyên tắc cơ bản áp: i) Mọi công dân đều phải được tiếp cận với cácdịch vụ y tế của BHYT; ii) Công dân tự do lựa chọn chương trình BHYT vàcác cơ sở y tế để khám chữa bệnh; iii) Cung cấp đầy đủ dịch vụ y tế chấtlượng cao với mức phí thấp nhất

Sự khởi đầu của Hệ thống chăm sóc y tế của Nhật Bản diễn ra sauchiến tranh thế giới thứ hai, là quốc gia bại trận Nhật Bản đối diện với bao