ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI cắt THẬN và NIỆU QUẢN TRONG điều TRỊ u ĐƯỜNG bài XUẤT TIẾT NIỆU TRÊN

Thận phải: Phần lớn của thận phía trên rễ mạch treo đại tràng ngang, liên quan với tuyến thượng thận phải, góc đại tràng phải và ruột non.. Ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang, thận trái

-*** -BÙI XUÂN CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

NỘI SOI CẮT THẬN VÀ NIỆU QUẢN TRONG ĐIỀU TRỊ U ĐƯỜNG BÀI XUẤT TIẾT NIỆU TRÊN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

-*** -BÙI XUÂN CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

NỘI SOI CẮT THẬN VÀ NIỆU QUẢN TRONG ĐIỀU TRỊ U ĐƯỜNG BÀI XUẤT TIẾT NIỆU TRÊN

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS HOÀNG LONG

HÀ NỘI - 2018

Bệnh nhân : BN

Dẫn lưu bàng quang : DLBQMagnetic Resonance Imaging : MRI

Phẫu thuật nội soi : PTNS

U đường bài xuất tiết niệu trên : UĐBXTNTSau mổ : SM

Tháng : th

Tiền liệt tuyến : TLT

Trực tràng : TT

Tuyến tiền liệt : TTL

Transitional Cell Carcinoma : TCC

Động mạch thận : ĐMT

Tĩnh mạch thận : TMT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA THẬN VÀ NIỆU QUẢN 3

1.1.1 Giải phẫu học của thận 3

1.1.2 Giải phẫu niệu quản 10

1.2 U ĐƯỜNG BÀI XUẤT TIẾT NIỆU TRÊN 13

1.2.1 Giải phẫu bệnh 13

1.2.2 Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM 14

1.2.3 Theo độ biệt hóa 15

1.3 CHẨN ĐOÁN U ĐƯỜNG BÀI XUẤT TIẾT NIỆU TRÊN 16

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 16

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng với UĐBXTNT 16

1.3.3 Chẩn đoán phân biệt 17

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UĐBXTNT 17

1.4.1 Phẫu thuật mở cắt bỏ triệt để thận – niệu quản 17

1.4.2 Phẫu thuật mở cắt thận bán phần 17

1.4.3 Phẫu thuật cắt bỏ triệt để thận – niệu quản qua nội soi ổ bụng 17

1.4.4 Phẫu thuật cắt bỏ triệt để thận – niệu quản qua nội soi sau phúc mạc 17

1.4.5 Nội soi ngược dòng 17

1.4.6 Nội soi qua da 17

1.4.7 Các phương pháp điều trị bổ trợ 17

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU UĐBXTNT TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 17

1.5.1 Tại Việt Nam 17

1.5.2 Trên thế giới 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 19

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2.3 Cỡ mẫu 19

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.3.1 Nội dung nghiên cứu 20

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 23

3.1.1 Tuổi, giới 23

3.1.2 Tiền sử 23

3.1.3 Lí do vào viện 23

3.1.4 Bệnh lý kèm theo 23

3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 23

3.2.1 Xét nghiệm tìm tế bào K trong nước tiểu 23

3.2.2 Kết quả hệ tiết niệu với tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch 23

3.2.3 Kết quả chụp cắt lớp tỉ trọng 23

3.2.4 Kết quả chụp cộng hưởng từ 23

3.3 ĐÁNH GIÁ TRONG MỔ 23

3.3.1 Phương pháp vô cảm 23

3.3.2 Phương pháp mổ 23

3.3.3 Thời gian mổ 23

3.3.4 Tai biến trong mổ 23

3.4 KẾT QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG 23

3.4.1 Thời gian nằm viện 23

3.4.2 Biến chứng sau mổ sớm, muộn 23

3.4.3 Kết quả giải phẫu bệnh 23

3.4.4 Kết quả tái khám sau 03 tháng 23

3.4.5 Kết quả tái khám sau 09 tháng 23

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 24

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 24

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1.1 Hình thể ngoài của thận Phải và xoang thận 3

Hình 1.2 Mặt cắt đứng ngang qua thận 5

Hình 1.3 Liên quan mặt trước của thận 6

Hình 1.4 Liên quan phía sau của thận 7

Hình 1.5 Động mạch thận trên thiết đồ đứng ngang thận Trái 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

U đường bài xuất tiết niệu trên (UĐBXTNT) là một bệnh lí ác tính, tuy

ít gặp 1-2 trường hợp/100.000 dân/năm ở Châu Âu nhưng dễ có nhiều khối utrên đường tiết niệu, dễ tái phát [2] Trong 30% trường hợp có thể xuất hiệncùng lúc nhiều khối u trên đường tiết niệu Nguy cơ có u bàng quang phối hợpđồng thời là 13% và u bàng quang tái phát sau điều trị u đường tiết niệu trên

là từ 15-35% [1]

Các khối u ở đài bể thận nhiều gấp hai lần khối u ở niệu quản Đặcđiểm khối u ở niệu quản thì tổn thương ở 1/3 dưới niệu quản chiếm ưu thế(75% u ở niệu quản 1/3 dưới, 20% u ở niệu quản 1/3 giữa, 5% u ở niệu quản1/3 trên) [1]

Trước đây là một bệnh lí nhiều biến chứng, tiên lượng nặng, tỉ lệ tử vongcao do chẩn đoán muộn, nhưng nhờ có những phương pháp chẩn đoán hình ảnhhiện đại, tinh tế thì tỉ lệ bệnh nhân được chẩn đoán sớm và chính xác, tănglượng bệnh nhân được phẫu thuật sớm và tỉ lệ sống thêm sau mổ [2]

Các phương pháp phẫu thuật điều trị u đường bài xuất tiết niệu trên đã

có sự thay đổi trong lịch sử Cùng sự phát triển của khoa học công nghệ, phẫuthuật nội soi ra đời giúp giảm thời gian nằm viện, giảm biến chứng phẫuthuật, vết mổ nhỏ nhưng vẫn đảm bảo được kết quả phẫu thuật như phẫu thuật

mở với các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm

Trong nhiều năm nay, khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức đã tiếp nhậnphẫu thuật cho rất nhiều trường hợp UĐBXTNT và đem lại nhiều kết quả khảquan Đã có một vài nghiên cứu đánh giá về kết quả phẫu thuật UĐBXTNT,nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thận và niệu

quản qua nội soi trong điều trị UĐBXTNT tại Bệnh viện Việt đức Chính vì

vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thận và

niệu quản trong điều trị u đường bài xuất tiết niệu trên” nhằm hai mục tiêu: 1- Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u đường bài xuất tiết niệu trên.

2- Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thận và niệu quản trong điều trị u đường bài xuất tiết niệu trên tại Bệnh viện Việt Đức.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA THẬN VÀ NIỆU QUẢN 1.1.1 Giải phẫu học của thận

1.1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài

Thận là tạng đặc có hình hạt đậu, màu đỏ nâu, trơn láng nằm ở sâu vàđược bảo vệ tốt trong vùng sau phúc mạc, trong góc giữa xương sườn XI vàcột sống, ngay phía trước cơ thắt lưng [3] Thận là cơ quan rất giàu mạchmáu; thận nhận 1/5 toàn bộ dung lượng tim trong điều kiện bình thường Nhu

mô thận rất dễ vỡ nhưng được bọc bởi bao thận mỏng và dai cấu tạo bởi tổchức xơ đàn hồi [4]

Hình 1.1 Hình thể ngoài của thận Phải và xoang thận

(Nguồn: Trịnh Văn Minh [5])

Thận bình thường ở người trưởng thành có kích thước trung bình dọc12cm, ngang 6cm và chiều dày trước sau 3cm, cân nặng khoảng 150gram.Mỗi thận có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng Hai bờ là bờ ngoàilồi và bờ trong lõm Hai đầu cực trên và cực dưới Cực trên của hai thận ởngang mức với bờ xương sườn XI Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 1,25 -2cm Cực dưới ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng III và cách màochậu 3 - 4cm Trục dọc của thận theo chiều từ trên xuống dưới và hơi chếch rangoài Do vậy cực trên cách đường giữa độ 3cm còn cực dưới cách đườnggiữa 5cm.

Nhu mô thận

Nhu mô thận gồm 2 vùng tuỷ thận và vỏ thận

Vùng tuỷ thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón, màu tái có hìnhkhía tia gọi là tháp thận Malpighi Nền tháp có các tia tủy (trước kia gọi làtháp Ferrein) thuôn dần chạy về phía bao xơ, đỉnh tập trung về nhú thận ởxoang thận Trên nhú có diện sàng nơi tập trung lỗ đổ của các ống nhú Mỗithận có từ 8 - 12 tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo hai mặt trước vàsau thận Vỏ thận nằm ngay dưới bao xơ, uốn cong trên các tháp thận và có

phần mở rộng của vùng vỏ thận giữa các tháp thận này gọi là các cột thậnBertin là nơi các mạch máu thận đi vào và ra khỏi nhu mô thận [5] [6]

Hình 1.2 Mặt cắt đứng ngang qua thận [6]

1.1.1.3 Liên quan của thận

Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota,lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di động Thận có thể di động theonhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế, rốn thận tráingang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phải nằmthấp hơn, thận hạ thấp, hon tư thế nằm khoảng 2 - 3 cm

Phía trước

Hai thận liên quan khác nhau với các tạng

Thận phải: Phần lớn của thận phía trên rễ mạch treo đại tràng ngang,

liên quan với tuyến thượng thận phải, góc đại tràng phải và ruột non với đoạn

II tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới

Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại

tràng ngang Ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang, thận trái liên quan với thântuỵ, đuôi tuỵ và các mạch lách, tuyến thượng thận trái, sau dạ dày, góc đạitràng trái (ở ngoài) và ruột non (ở trong)

Hình 1.3 Liên quan mặt trước của thận

Nguồn: Frank H Netter [8]

Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận Màng phổi ở phía sau bắt chéo trướcxương sườn XI cách cột sống 11cm và bắt chéo trước xương sườn XII cáchcột sống 6cm Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vidưới của cơ hoành và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên quan: tầng ngực ởtrên liên quan với các xương sườn XI, XII, góc sườn hoành màng phổi và cơhoành che phủ 1/3 trên của 2 thận; tầng thắt lưng liên quan với các cơ ngangbụng, cơ vuông thăt lưng và cơ thăt lưng

Hình 1.4 Liên quan phía sau của thận

Nguồn: Frank H Netter [8]

Tuy nhiên mặt sau thận, ở cực trên thận được che lấp bởi xương sườn11,12 và màng phổi

Phía ngoài

Phía ngoài thận phải tiếp giáp thùy Phải của gan phía ngoài thận trái là lách

và đại trang xuống ở dưới, được phủ bới phúc mạc thành của ổ bụng lớn [5]

Phía trong

Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:

Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm

Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệuquản, bó mạch sinh dục Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thậntrái liên quan với động mạch chủ bụng

Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, do vậy cực trên thậnnghiêng vào đường giữa và gập góc nhẹ Thận cũng không nằm trong mặtphẳng đứng ngang đơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn cực trên

và hướng thận được xoay ra trước trên trục đài theo một góc khoảng 30° sovới mặt phẳng đứng ngang Rốn thận ở giữa theo hướng ra trước một cáchtương đối.

1.1.1.4 Phân bố mạch máu trong thận

Cuống mạch thận: gồm 1 động mạch và 1 tĩnh mạch lớn đi vào và đi rakhỏi thận qua rốn Tĩnh mạch thận nằm ở trước hơn so với động mạch Cả haithành phần này bình thường nằm ở trước hệ thống đài bể thận

1.1.1.4.1 Động mạch thận

Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận (ĐMT)tách ra từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên uỷ của độngmạch mạc treo tràng trên khoảng lcm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng

1 và 2 hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng 2 [5]

Động mạch thận phải dài và hơi thấp hơn hoặc ngang mức động mạchthận trái; nó chạy ngang trước đốt sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ởphía sau tĩnh mạch chủ dưới, dọc sau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốnthận thì chạy chếch lên trên tĩnh mạch thận

Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm sau tĩnh mạch thận Trái, tụy và tĩnhmạch lách Động mạch thận có đường kính tương đối lớn để phù hợp chứcnăng nuôi dưỡng tổ chức thận và vừa là động mạch chức phận

Trên đường đi, thân ĐMT tách ra những nhánh nhỏ ở phía trên cho tuyếnthượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản Hơn nữa, ĐMTchỉnh còn có thể tách nhánh cho bao thận và lớp mỡ quanh thận

Hình 1.5 Động mạch thận trên thiết đồ đứng ngang thận Trái

Ngành trước bể thường chạy lên trên TMT, bắt chéo mặt trước bể thận

để chia thành chia thành 3-5 nhánh (4 động mạch) phủ mặt trước bể thận, rồichạy xuống dưới gian thuỳ trước

Ngành sau bể chạy vòng xuống tới mép sau rốn thận chia làm 4 độngmạch thuỳ (3 - 5 nhánh) sẽ cấp máu nửa trên của mặt sau bể thận nhưng ít khiche phủ toàn bộ, tuy nhiên cũng có trường hợp động mạch thận phân nhánhmột cách bất thường Đa số các trường hợp thận được một ĐMT duy nhất cấpmáu Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn 1999 bên cạnh đó có thể gặp thậnđược 2-3 ĐM và thậm chí là 5 ĐM đến cấp máu Những biến đổi về số lượng

ĐMT rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng biến đổi khác của

ĐM như về đường đi, nguyên uỷ, cách phân nhánh [7]

Ngoài ĐMT chính tách ra trực tiếp từ ĐMCB thì có thể có những ĐMTphụ cấp máu nuôi thận nhưng có nguyên uỷ từ những động mạch khác nhưđộng mạch gan chung, động mạch hoành dưới, động mạch thượng thận, độngmạch thân tạng, ĐM MTTT, ĐM MTTD hay từ ĐM chậu

1.1.1.5 Hệ thống đài bể thận

Hệ thống bài xuất của thận có nguồn gốc về mặt vi thể ở vùng vỏ tại tiểucầu thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman Đồng thời, mạngmao mạch tiểu cầu thận kết hợp với bao Bowman hình thành nên tiểu thể thận(tiểu thể Malpighi) Dịch lọc từ bao Bowman qua ống lượn gần, quai Henlé

và ống lượn xa và cuối cùng trở thành nước tiểu đổ vào ống góp Các ống góptập trung thành ống nhú đổ vào đài nhỏ ở đỉnh của tháp thận

Bể thận được hợp thành chủ yếu do sự tập trung của 2 đài lớn trên vàdưới kèm theo có 1-3 đài nhỏ trung gian ở giữa; thường có hình phễu [5]Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh ĐM thận chia ngoàixoang gây khó khăn cho việc phẫu tích vào mặt trước bể thận Trong khingành ĐM sau bể thận chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang, vìvậy 2/3 dưới bể thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bểthận là đường vào bể thận thuận lợi

1.1.2 Giải phẫu niệu quản.

1.1.2.1 Hình thể và liên quan giải phẫu của niệu quản

Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằmsau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau,niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi

bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vàobàng quang Niệu quản ở người lớn dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắnhơn bên trái khoảng 01 cm, đường kính ngoài khoảng 04 – 05 mm, đườngkính trong khoảng 03-04 mm.

Hình 1.6: hình ảnh mô tả hình dạng và kích thước của niệu quản [9]

Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:

* Đoạn bụng: dài từ 09- 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các

dây thần kinh đám rối thắt lưng ( thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngangcủa đốt sống thắt lưng cuối cùng (L2-L5), phía trong bên phải liên quan vớitĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quảnxuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục

* Đoạn chậu: dài 03-04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo

trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắtchéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắtchéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản

đều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch Tại đây niệu quảnvắt qua động mạch thường gây hẹp, là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏiniệu quản

* Đoạn chậu hông: dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương

chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạychếch ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu Tới nềnchậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liênquan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thầnkinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam

và nữ

+ Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằngrộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang Khiqua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung

+ Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang

và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau, ngoài ra còn có hệ thống mạch máutiểu khung rất phong phú

* Đoạn bàng quang: dài từ 01-1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang

theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước, niệu quản trướckhi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thànhmột van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệuquản Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khibàng quang đầy

1.1.2.2 Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản

Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nhánh động mạch Đoạnniệu quản trên do các nhánh tách ra từ động mạch thận, xuống dưới niệu quảnnhận các nhánh tách ra từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động