NHẬN xét một số đặc điểm HÌNH THÁI sọ mặt TRÊN PHIM sọ NGHIÊNG từ XA kỹ THUẬT số ở NGƯỜI KINH VIỆT NAM SAI KHỚP cắn LOẠI III

Angle 1899 dựa trên mối tương quan của răng hàm lớn vĩnhviễn thứ nhất hàm trên với răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới và sựsắp xếp của các răng liên quan tới đường cắn đã phân lệch

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HỒNG THỦY

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI SỌ MẶT TRÊN PHIM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HỒNG THỦY

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI SỌ MẶT TRÊN PHIM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS TRẦN THỊ MỸ HẠNH

HÀ NỘI - 2016

Tôi là Nguyễn Hồng Thủy, học viên cao học khóa 24, chuyên ngành

Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Tiến sĩ Trần Thị Mỹ Hạnh.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 01 tháng 9 năm 2016

Người viết cam đoan

Nguyễn Hồng Thủy

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

: : Răng cửa dưới

1 : Răng cửa trên

ĐL : Độ lệch

K/c : Khoảng cách.

Kc : Khoảng cách

Max : Giá trị lớn nhất

Min : Giá trị nhỏ nhất

Mod : Giá trị hay gặp nhất

Mp : Mặt phẳng

PL : Phân loại

RHL HT : Răng hàm lớn hàm trên

SKC : Sai khớp cắn

XHD : Xương hàm dưới

XHT : Xương hàm trên

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khớp cắn và phân loại lệch lạc khớp cắn 3

1.1.1 Khái niệm sai khớp cắn 3

1.2 Sai khớp cắn loại III 6

1.2.1 Định nghĩa 6

1.2.2 Nguyên nhân 6

1.2.3 Phân loại khớp cắn loại III trên phim sọ nghiêng 7

1.2.4 Đặc điểm lệch lạc khớp cắn loại III 11

1.3 Phân tích cấu trúc sọ mặt trên phim sọ nghiêng từ xa 12

1.3.1 Sơ lược một số phương pháp phân tích cấu trúc sọ mặt 12

1.3.2 Phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa 13

1.3.3 Các mốc trên phim sọ nghiêng 15

1.3.4 Mặt phẳng tham chiếu 18

1.3.5 Một số phân tích phim sọ mặt từ xa 19

1.3.6 Giới thiệu về phân tích steiner 24

1.3.7 Ưu nhược điểm của phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa 26

1.4 Điểm qua các nghiên cứu trên thế giới và trong nước 27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.3.2 Cỡ mẫu 31

2.3.3 Cách chọn mẫu 31

2.4 Phương tiện nghiên cứu 32

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 32

2.5.1 Lựa chọn đối tượng nghiên cứu 32

2.5.3 Quy trình đo bằng phần mềm 33

2.6 Thu thập số liệu 33

2.6.1 Tiêu chuẩn phim 33

2.6.2 Các chỉ số cần thu thập 33

2.6.3 Phân loại khớp cắn loại III trên phim sọ nghiêng 36

2.7 Các biến số nghiên cứu 37

2.7.1 Các kích thước và tỷ lệ về xương 37

2.7.2 Các kích thước và tỷ lệ về răng 38

2.7.3 Các kích thước và tỷ lệ về mô mềm 39

2.8 Xử lý số liệu 39

2.9 Sai số và cách khắc phục 40

2.9.1 Sai số khi lựa chọn đối tượng nghiên cứu 40

2.9.2 Sai số khi chụp phim sọ mặt nghiêng 40

2.9.3 Sai số trong quá trình phân tích số liệu 40

2.9.4 Cách khống chế sai số 40

2.10 Đạo đức nghiên cứu 41

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 42

3.1.1 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu 42

3.1.2 Phân bố các phân loại sai khớp cắn loại III 42

3.2 Các chỉ số về mô cứng trên phim cephalometric 43

3.3 Các chỉ số về mô mềm trên phim cefalometric 48

Chương 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Về đối tượng nghiên cứu 51

4.2 Chỉ số, số đo mô cứng 51

4.2.1 Các chỉ số và số đo về xương 51

4.3 Chỉ số, số đo phần mềm 51

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 52

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 53

KẾ HOẠCH THỰC HIỆN ĐỀ TÀI 1

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng 1.1: Các đặc điểm của khớp loại III thật và khớp loại III giả 11

Bảng 1.2 Các chỉ số phân tích của Ricketts 22

Bảng 1.3 Các chỉ số phân tích phim sọ nghiêng từ xa của Steiner 25

Bảng 1.4 Các chỉ số của nhóm trước điều trị và nhóm trước phẫu thuật 28

Bảng 1.5 Các chỉ số theo giới của các bệnh nhân khớp loại III 29

Bảng 2.2 Các kích thước và tỷ lệ về răng trên phim sọ nghiêng từ xa kỹ

thuật số 38

Bảng 2.3 Các kích thước và tỷ lệ mô mềm trên phim sọ nghiêng từ xa kỹ thuật số 39

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 42

Bảng 3.2 Phân bố các phân loại khớp cắn Angle loại III theo giới 42

Bảng 3.3 Các kích thước và tỷ lệ xương và răng theo giới tính 43

Bảng 3.4 Các kích thước, tỷ lệ xương và răng theo phân loại sai khớp cắn loại III 44

Bảng 3.5 Các chỉ số về xương trên phim sọ nghiêng từ xa: 45

Bảng 3.6 Các chỉ số về răng trên phim sọ nghiêng từ xa: 45

Bảng 3.7 Tương quan răng với nền xương: 46

Bảng 3.8 Bảng giá trị góc SNA 47

Bảng 3.9 Bảng giá trị góc SNB 47

Bảng 3.10 Bảng giá trị góc SND 47

Bảng 3.11 Bảng giá trị góc ANB 48

Bảng 3.12: Các kích thước và tỷ lệ mô mềm trên phim sọ mặt nghiêng từ xa theo giới tính 48

Bảng 3.13 Các kích thước và tỷ lệ mô mềm trên phim sọ mặt nghiêng từ xa theo phân loại sai khớp cắn loại III 49

Bảng 3.14 Góc mũi môi,các vị trí của môi trên và môi dưới so với đường thẩm mỹ S ở nhóm đối tượng nghiên cứu: 50

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Khớp cắn bình thường 4

Hình 1.2 Khớp cắn loại I 4

Hình 1.3 Khớp cắn loại II 4

Hình 1.4 Khớp cắn loại III 5

Hình 1.5 Sai khớp cắn loại III do bất thường về tương quan xương ổ răng 8

Hình 1.8 Khớp cắn loại III do kém phát triển xương hàm trên và quá phát

xương hàm dưới 10

Hình 1.9 Khớp cắn loại III do xương nhưng có sự bù trừ của xương ổ rang 10

Hình 1.10 Sơ đồ chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa 14

Hình 1.11 Các điểm mốc trên xương ở phim sọ nghiêng 16

Hình 1.12 Các điểm chuẩn trên mô mềm 17

Hình 1.13 Các mặt phẳng tham chiếu .18

Hình 1.14 Độ nhô tầng mặt giữa 21

Hình 1.15 Đường E 21

Hình 1.16: Góc mũi môi 23

Hình 2.1 Các chỉ số về xương, răng trên phim sọ nghiêng từ xa 33

Hình 2.2 Góc của răng cửa dưới với mặt phẳng hàm dưới và góc giữa hai răng cửa 35

Hình 2.3: Các chỉ số mô mềm 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lệch lạc khớp cắn có thể ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, đời sống của

cá nhân trong xã hội như: sang chấn khớp cắn, giảm chức năng ăn nhai, tạođiều kiện cho một số bệnh răng miệng phát triển, ảnh hưởng đến thẩm mỹkhuôn mặt, phát âm và các vấn đề về tâm lý Lệch lạc khớp cắn được chiathành nhiều loại dựa trên các tiêu chuẩn đưa ra bởi các tác giả khác nhau, tácgiả Edward H Angle (1899) dựa trên mối tương quan của răng hàm lớn vĩnhviễn thứ nhất hàm trên với răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới và sựsắp xếp của các răng liên quan tới đường cắn đã phân lệch lạc khớp cắn thành

ba loại chính là I, II và III Trên lâm sàng các hình thái lệch lạc khớp cắn rất

đa dạng và phong phú, trong đó sai khớp cắn loại III là một hình thái phức tạp

và điều trị khó khăn nhất

Theo đánh giá của một số nghiên cứu gần đây cho rằng lệch lạc khớpcắn loại III theo Angle chiếm tỷ lệ khá cao ở nhiều quốc gia và tộc ngườikhác nhau. Theo nghiên cứu của Đổng Khắc Thẩm, khảo sát tình trạng khớpcắn ở người Việt trong độ tuổi 17-27(2000) thì tỷ lệ lệch lạc khớp cắn là83,2%, trong đó có 71,3% sai khớp cắn loại I và 21,7% sai khớp cắn loại III[1] Nghiên cứu của Đặng Thị Hương tỷ lệ khớp cắn loại III là 23% trong 100sinh viên trường Đại học Y Hà Nội năm 2006 Qua đây cho thấy tình trạnglệch lạc khớp cắn loại III trong cộng đồng khá cao

Trong chỉnh hình răng mặt, nếu chỉ đánh giá lệch lạc khớp cắn dựatrên mẫu hàm và thăm khám trên lâm sàng thì không đầy đủ, cần phân tíchtrên phim sọ nghiêng để đánh giá toàn diện hơn Phân tích phim sọ nghiênggiúp chúng ta đánh giá tương quan chiều trước sau cũng như chiều đứng củacác thành phần chức năng chính của sọ mặt bao gồm: sọ và nền sọ, khốixương hàm trên, xương hàm dưới, răng hàm trên và xương ổ răng hàm trên,

răng hàm dưới và xương ổ răng hàm dưới Qua đó giúp ta chẩn đoán, lập kếhoạch điều trị, tiên lượng kết quả điều trị và đánh giá những thay đổi do quátrình tăng trưởng, những thay đổi trong và sau điều trị.

Vì những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài: Nhận xét một số đặc điểm hình thái sọ mặt trên phim sọ nghiêng từ xa kĩ thuật số ở người Kinh- Việt Nam sai khớp cắn loại III với 2 mục tiêu sau:

1 Xác định một số số đo góc, kích thước sọ mặt ở mô cứng trên phim

sọ nghiêng từ xa của người Kinh-Việt Nam lệch lạc khớp cắn loại III.

2 Xác định một số số đo góc, kích thước sọ mặt ở mô mềm trên phim sọ nghiêng từ xa của người Kinh-Việt Nam lệch lạc khớp cắn loại III.

mà còn định nghĩa một cánh đơn giản và rõ ràng về khớp cắn bình thường củahàm răng tự nhiên[2],[3].

1.1.1 Khái niệm sai khớp cắn

SKC là sự lệch lạc của tương quan các răng trên một hàm và/ hoặc giữahai hàm gây ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ [4]

1.1.2 Phân loại khớp cắn theo Angle

1.1.2.1 Các loại khớp cắn theo Angle

Trên lâm sàng có nhiều cách phân loại về lệch lạc khớp cắn, trongnghiên cứu này tôi đã lựa chọn phân loại của Angle do cách phân loại đơngiản, phổ biến và được nhiều bác sĩ áp dụng

Theo Angle, răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên là “chìa khóakhớp cắn” Đây là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất trên cung hàm trên, có vị trítương đối cố định so với nền sọ, khi mọc không bị cản trở bởi răng sữa và cònđược hướng dẫn mọc đúng vị trí nhờ vào hệ răng sữa [5]

Khớp cắn bình thường: Khớp cắn có múi ngoài gần của răng hàm lớn

vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnhviễn thứ nhất hàm dưới, và các răng trên cung hàm sắp xếp theo một đườngcắn khớp đều đặn

Hình 1.1 Khớp cắn bình thường [5]

Sai khớp cắn loại I: răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và răng

hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới vẫn có mối tương quan cắn khớp bìnhthường, nhưng đường khớp cắn không đúng do các răng trước mọc sai chỗ,răng xoay, hoặc do những nguyên nhân khác

Hình 1.2 Khớp cắn loại I [5]

Sai khớp cắn loại II: múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ

nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng lớn vĩnh viễnthứ nhất hàm dưới

• Tiểu loại 1: Răng cửa trên nghiêng về phía môi, độ cắn chìa tăng,

môi dưới thường chạm mặt trong các răng cửa trên

• Tiểu loại 2: Các răng cửa giữa hàm trên nghiêng vào trong nhiều,

trong khi các răng cửa bên hàm trên nghiêng ra phía ngoài khỏi răng cửa giữa,

độ cắn trùm tăng

Hình 1.3 Khớp cắn loại II [5]

Sai khớp cắn loại III: Múi ngoài gần của răng lớn vĩnh viễn thứ nhất

hàm trên khớp về phía xa so rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhấthàm dưới

Hình 1.4 Khớp cắn loại III [5]

2.1.2.2 Ưu, nhược điểm của phân loại khớp cắn theo Angle

* Ưu điểm: Phân loại khớp cắn của Angle không chỉ phân loại một

cách có trật tự các loại khớp cắn lệch lạc mà còn định nghĩa đơn giản và rõràng về khớp cắn bình thường của hàm răng thật Vì vậy, phân loại này đượcứng dụng nhiều trong Răng Hàm Mặt nói chung và chỉnh nha nói riêng dovậy tương đối đơn giản, dễ nhớ và chẩn đoán nhanh

* Nhược điểm: Người ta đã nhận thấy cách phân loại của Angle tuy

đơn giản, hữu dụng nhưng chưa hoàn thiện bởi không bao gồm hết các thôngtin quan trọng của bệnh nhân như:

- Không nhận ra được sự thiếu ổn định của răng hàm lớn vĩnh viễnthứ nhất hàm trên (răng hàm sữa thứ hai bị nhổ sớm sẽ làm răng hàm lớnthứ nhất di gần)

- Không thể phân loại được trong những trường hợp thiếu răng hàm lớnthứ nhất hoặc trên bộ răng sữa

- Sai khớp cắn chỉ được đánh giá theo chiều trước sau, không đánh giáđược theo chiều đứng và chiều ngang

- Các trường hợp sai lệch vị trí của từng răng không được tính đến

- Không phân biệt được sai khớp cắn do xương, do răng và không đềcập đến nguyên nhân của sai lạc khớp cắn

1.2 Sai khớp cắn loại III

1.2.1 Định nghĩa

Múi ngoài gần của răng lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía xa

so rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới [2]

1.2.2 Nguyên nhân

1.2.2.1 Nguyên nhân nguyên phát (thường do di truyền hoặc do xương):

- Kém phát triển hàm trên

- Quá phát xương hàm dưới

- Kết hợp cả kém phát triển xương hàm trên và quá phát xương hàm dưới

- Do vị trí lưỡi nằm thấp, đưa ra trước chiếm tỉ lệ lớn trong khoang miệng

1.2.2.2 Nguyên nhân thứ phát:

Nguyên nhân tại chỗ:

- Thiếu răng cửa trên, làm giảm chiều dài cung hàm hàm trên

- Chậm mọc răng cửa trên vĩnh viễn, như vậy không có điểm chặn răngcửa khiến hàm dưới dễ trượt ra trước và răng cửa dưới cắn chéo: loại III giảhoặc loại III chức năng

- Không có tiếp xúc phía sau, đặc biệt do mất răng hàm sữa hàm dướisớm khiến hàm dưới trượt ra phía trước để có tiếp xúc cắn tối đa khi nhai.Những bù trừ thần kinh- cơ như vậy dần dần làm hàm dưới nhô ra phía trướcvĩnh viễn và răng sẽ mọc vào vị trí tương quan hai hàm không đúng

- Cản trở cắn khớp làm trượt hàm dưới ra trước gây loại III giả hoặc loạiIII chức năng [6], [7]

Nguyên nhân tâm lý:

- Do thói quen bắt chước đưa hàm ra trước

- Đó là sự “trượt hàm ra chước do bắt chước” Có thể gặp ở một số bệnhnhân bị bệnh tâm thần

Nguyên nhân nội tiết:

- Cường chức năng tuyến yên có thể gây chứng khổng lồ trong sự pháttriển ảnh hưởng đến sự phát triển quá phát của xương hàm dưới

- U tuyến ưa Eosin của tuyến yên gây chứng to cực ở người trưởng thành

- Do cân chân bướm ngoài hoạt động quá chức năng đưa hàm dưới ra trước

- Do mất thăng bằng giữa cơ môi má và lưỡi

- Do tật dính lưỡi (tongue stick) làm lưỡi hạ thấp và đưa ra trước

- Do hoạt động của lưỡi quá mức hoặc không có trương lực

- Phì đại Amydale, bệnh lý đường hô hấp trên làm đẩy lưỡi ra trước,phẳng và hạ thấp để khỏi cản trở đường hô hấp

Nguyên nhân do dị tật bẩm sinh:

Chủ yếu gặp ở bệnh nhân khe hở môi - vòm miệng gây kém phát triểnchiều trước sau và chiều ngang của xương hàm trên do thiếu đường khớp giữaxương tiền hàm và xương hàm [6], [7]

1.2.3 Phân loại khớp cắn loại III trên phim sọ nghiêng:

- Sai khớp cắn loại III do bất thường về tương quan xương ổ răng

- Sai khớp cắn loại III với nền xương hàm dưới dài.

- Sai khớp cắn loại III với sự kém phát triển xương hàm trên

- Sai khớp cắn loại III do xương hàm trên kém phát triển và quá phátxương hàm dưới; phát triển theo cả chiều đứng và chiều ngang [6], [8]

1.2.3.1 Sai khớp cắn loại III do bất thường về tương quan xương ổ răng:

- Sự bất thường về tương quan này làm răng cửa trên nghiêng nhiều vềphía vòm miệng, răng cửa dưới nghiêng nhiều về phía môi gây cắn ngượcvùng cửa

- Góc SNB, SNA, ANB ở giá trị bình thường, nghĩa là tương quan vềxương hàm trên và hàm dưới là bình thường

Hình 1.5 Sai khớp cắn loại III do bất thường về tương quan xương ổ răng [8]

1.2.3.2 Sai khớp cắn loại III với nền xương hàm dưới dài:

- Kích thước và sự phát triển của xương hàm trên là bình thường (nhiềutrường hợp có hẹp xương hàm trên)

- Xương hàm dưới lớn về kích thước, nền xương hàm dưới dài, phát triểnnhô nhiều ra phía trước

- Thường thấy cắn ngược và hở vùng răng cửa

- Đa số trường hợp này có răng cửa trên nghiêng nhiều về phía môi, răngcửa dưới nghiêng nhiều về phía lưỡi Tương quan này là sự bù trừ của xương

ổ răng cho sự phát triển bất thường của xương hàm dưới

- Góc SNA có giá trị bình thường, SNB lớn hơn bình thường, góc mặtphẳng hàm dưới lớn, góc ANB thường có giá trị âm cho thấy xương hàm dướinhô trước nhiều hơn so với xương hàm trên.

Hình 1.6 Sai khớp cắn loại III do quá phát xương hàm dưới [8]

1.2.3.3 Sai khớp cắn loại III với sự kém phát triển xương hàm trên:

- Kích thước và sự phát triển xương hàm dưới bình thường

- Kích thước xương hàm trên nhỏ, chiều dài xương ngắn, xương hàmtrên bị lùi theo chiều trước sau

- Thường thấy khớp cắn ngược vùng cửa, có thể có cắn hở

- Góc SNB giá trị bình thường, SNA nhỏ hơn bình thường

Hình 1.7 Khớp cắn loại III do kém phát triển xương hàm trên [8]

1.2.3.4 Sai khớp cắn loại III do xương hàm trên kém phát triển và quá phát xương hàm dưới; phát triển theo cả chiều đứng và chiều ngang.

- Nền xương hàm trên ngắn và lùi ra sau, nền xương hàm dưới dài vànhô ra trước

- Góc SNA giá trị nhỏ hơn bình thường, SNB lớn hơn bình thường.

- Tùy vào chiều dài cành lên xương hàm dưới , có thể phân thành hai loạikhác nhau:

Nếu cành lên xương hàm dưới ngắn: xương phát triển theo hướng đứng,góc hàm dưới lớn, thường cắn hở vùng cửa

Nếu cành lên xương hàm dưới dài: xương phát triển theo hướng ngang,góc hàm dưới nhỏ, độ cắn chìa bị đảo ngược rõ

Cành cao ngắn Cành cao dài

Hình 1.8 Khớp cắn loại III do kém phát triển xương hàm trên và quá phát

xương hàm dưới [8]

* Lệch lạc khớp cắn loại III do xương nhưng có sự bù trừ của xương

ổ răng có các đặc điểm như:

- Trục răng cửa trên nghiêng về phía tiền đình

- Trục răng cửa dưới ngả lưỡi

- Răng cửa hàm trên phủ phía ngoài răng cửa hàm dưới (giá trị dương)

- Nền xương hàm dưới dài

Hình 1.9 KHỚP cắn loại III do xương nhưng có sự bù trừ của xương ổ

rang [8]

1.2.4 Đặc điểm lệch lạc khớp cắn loại III

Người có sai lệch khớp cắn loại III theo Angle có nhiều đặc điểm đặctrưng về kiểu mặt, xương hàm, răng và hình dáng cung răng Tuy nhiên, lệchlạc loại này có thể bị nhầm với lệch lạc khớp cắn loại III "giả" Các răng hàm

có tương quan khớp cắn bình thường, nhưng bệnh nhân có tật trượt hàm dưới

ra trước khi cắn khít hai hàm, tạo ra cắn ngược vùng cửa [1] Để có thể chẩnđoán chính xác nên căn cứ vào các đặc điểm cụ thể

Bảng 1.1: Các đặc điểm của khớp loại III thật và khớp loại III giả

Đặc điểm Loại III Loại III giả

Kiểu mặt Mặt lõm, cằm đưa ra trước Mặt lõm

Khớp cắn đối đầu hoặcngược nhẹ

Tương

quan răng

2 hàm

- Thường có giá trị âm

- Răng cửa trên nghiêng ra ngoài,răng cửa dưới ngả trong

- Có thể thay đổi

- Răng cửa trên ngả vàotrong, răng cửa dướinghiêng ra ngoài

Có thể phát triển theothời gian thành loại IIIthật sự bất hài hòa xươnghàm

1.3 Phân tích cấu trúc sọ mặt trên phim sọ nghiêng từ xa

1.3.1 Sơ lược một số phương pháp phân tích cấu trúc sọ mặt

Ngày nay có nhiều phương pháp đánh giá cấu trúc sọ mặt, gồm 2 cách

đo chính: đo trực tiếp và đo gián tiếp (bao gồm các phương pháp đo trên hìnhảnh hai chiều và đo trên hình ảnh ba chiều) Mỗi phương pháp đều có giá trịlịch sử cũng như ứng dụng thực tiễn riêng [9], [10], [11], [12]

1.3.1.1 Đo trực tiếp

Phương pháp đo trực tiếp được sử dụng rất sớm trong các nghiên cứu vềkích thước cơ thể người bao gồm phần sọ mặt Phương pháp này cho ta biếtkích thước thật của vật thể một cách trực tiếp, giá thành rẻ Tuy nhiên, nó cónhiều nhược điểm: độ chính xác của kết quả đo được phụ thuộc nhiều vàokinh nghiệm xác định các điểm mốc của người đo, kĩ thuật đo, sai số có thểxảy ra do sự biến dạng của mô mềm, mất nhiều thời gian để có thể đo đượcnhiều kích thước trong mỗi lần kiểm tra Ngoài ra, với phương pháp này, tachỉ thu được các kích thước mà không xây dựng được hình thái bề mặt sọmặt, điều này sẽ gây khó khăn khi ta muốn so sánh sự thay đổi xảy ra do tăngtrưởng hay do điều trị Hơn nữa, chỉ đo trực tiếp là không đầy đủ trong cáctrường hợp có bất thường sọ mặt và ta cần thêm các phép đo khác [9], [13]

1.3.1.2 Đo gián tiếp

Đo gián tiếp là phương pháp đo được tiến hành trên các hình ảnh của đốitượng nghiên cứu được ghi nhận lại Các hình ảnh này có thể là ảnh hai chiềuhoặc hình dựng ba chiều So với đo trực tiếp, phương pháp đo gián tiếp cónhững ưu điểm: cung cấp những hình ảnh của đối tượng tại một thời điểm vàchúng ta có thể dùng để xem xét, đánh giá lại về sau Ngoài ra, ta cũng khôngcần lo lắng về sự dịch chuyển của đối tượng trong quá trình đo

Phương pháp đo gián tiếp trên hình ảnh hai chiều bao gồm các phân tíchtrên phim X-quang và trên ảnh chụp X-quang là phương pháp tốt nhất để quansát mô xương và răng Bên cạnh việc đánh giá những thay đổi cấu trúc môcứng do tăng trưởng hay do điều trị, ta còn có thể quan sát những thay đổi trên

mô mềm Ảnh chụp cũng được ứng dụng từ lâu trong chỉnh nha để đánh giánhững thay đổi trong quá trình điều trị và nó đã trở thành một trong những dữliệu không thể thiếu trong hồ sơ bệnh án Mặc dù có những biến dạng do việc

sử dụng hình ảnh hai chiều để đánh giá đối tượng trong không gian ba chiều,đây vẫn là phương pháp đo được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng [12], [14].Nhằm khắc phục những hạn chế của các phép đo hình ảnh hai chiều, cácphương pháp phân tích hình ảnh ba chiều lần lượt ra đời, bao gồm hệ thống

hỗ trợ cắt lớp vi tính, hệ thống quét laser hay phép đo ảnh nổi Các phươngpháp này cho phép có được hình ảnh của đối tượng trong không gian và tránhđược các lỗi khi đo đạc đối với hình ảnh hai chiều trên các bề mặt ba chiều.Tuy nhiên, do đòi hỏi về phương tiện nên các phương pháp này mới chỉ được

sử dụng trong các hình ảnh của các bệnh viện lớn, hiện đại với giá thành rấtcao [9], [10], [11]

1.3.2 Phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa

Năm 1931, Broadbent (Mỹ) và Hofrath (Đức) đã giới thiệu đo sọ mặttrên phim Từ đó các nhà nghiên cứu vả các nhà lâm sàng đã sử dụng rộng rãi

ở bệnh nhân chỉnh hình để phân tích những tương quan sọ mặt

1.3.2.1 Kỹ thuật chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa

* Trang thiết bị

Các thiết bị cơ bản để chụp phim sọ mặt từ xa bao gồm: nguồn phát tia,

hệ thống định vị đầu có thể điều chỉnh được, bộ phận tiếp nhận hình ảnh

Hình 1.10 Sơ đồ chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa [37]

*Tư thế đối tượng tại hệ thống định vị đầu

- Đối tượng được đứng thẳng hoặc ngồi, với đầu được cố định bởi hainút định vị lỗ tai và thanh định vị trán tại điểm Nasion sao cho mặt phẳng dọcgiữa song song với mặt phẳng phim và cùng vuông góc với nguồn phát tia

- Có nhiều cách định hướng đầu đối tượng:

+ Mp Frankfort (đi qua bờ trên ống tai ngoài và bờ dưới ổ mắt) songsong với sàn nhà.

+ Mp Frankfort tạo với sàn nhà một góc 10 độ

+ Tư thế đầu tự nhiên khi hai mắt nhìn vào một điểm ở ngang tầm phíatrước mặt

- Môi ở tư thế nghỉ

- Hai hàm răng ở tư thế khớp cắn trung tâm

1.3.2.2 Tiêu chuẩn của phim sọ mặt nghiêng từ xa (15)

Chất lượng phim sọ mặt nghiêng từ xa được đánh giá dựa trên các tiêu chí:

- Tư thế chụp đúng: không có các sai số do sai vị trí của mặt phẳng dọcgiữa, mặt phẳng khớp cắn, thể hiện ở:

+ Hai lỗ tai trùng nhau

+ Hai đường cành ngang và góc hàm XHD trùng nhau

+ Hàm răng ở tư thế cắn khít trung tâm

- Độ sáng tối và độ tương phản tốt

- Phim thể hiện đầy đủ các cấu trúc giải phẫu:

+ Thấy rõ được các cấu trúc mô xương và mô mềm

+ Thấy rõ các điểm mốc giải phẫu nghiên cứu

1.3.3 Các mốc trên phim sọ nghiêng:

1.3.3.1 Trên mô xương:

* Ở xương sọ:

- Nasion (Na): điểm trước nhất trên đường khớp trán-mũi theo mặtphẳng dọc giữa

- Sella turcica (S): điểm giữa hố yên xương bướm

- Basion (Ba): điểm dưới nhất của bờ trước lỗ chẩm

- Porion (Po): điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài

Hình 1.11 Các điểm mốc trên xương ở phim sọ nghiêng [16]

* Ở xương hàm trên:

- Orbital (Or): điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt

- Anterior Nasal spine (ANS): điểm gai mũi trước

- Posterior Nasal spine (PNS): điểm gai mũi sau

- Subspinale (Ss hoặc điểm A): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên

- Prosthion (Pr): Điểm trước nhất và thấp nhất của xương ổ răng hàmtrên giữa các răng cửa

* Ở xương hàm dưới:

Incision inferius (If): Điểm rìa cắn răng của cửa dưới

- Submental (Sm hoặc điểm B): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới

- Pogonion (Pg hoặc Pog): điểm trước nhất của cằm

- Gnathion (Gn): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm

- Menton (Me): điểm thấp nhất của cằm

- Gonion (Go): điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới

- Articulare (Ar): giao điểm giữa bờ sau nhánh đứng xương hàm dưới và

bờ dưới của nền sọ sau (phần xương chẩm)

- Điểm Xi: tâm cành lên xương hàm dưới, là tâm hình chữ nhật được tạo

ra bởi tiếp tuyến của cành lên song song với mặt phẳng FH và mặt phẳng chânbướm [16], [17], [18]

1.3.3.2 Trên mô mềm:

Hình 1.12 Các điểm chuẩn trên mô mềm [16]

- Glabella (G’): điểm trước nhất của trán

- Nasion (Ns hoặc Na’): điểm sau nhất của vùng mô mềm vùng khớptrán – mũi

- Pronasale (Pn): điểm trước nhất của đỉnh mũi

- Subnasale (Sn): điểm ngay giữa chân mũi

- Librale superius (Ls): điểm giữa trên bờ viền môi trên

- Librale inferius (Li): điểm giữa trên bờ viền môi dưới

- Pogonion (Pog’): điểm trước nhất của cằm

- Gnathion (Gn’): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm

- Menton (Me’): điểm dưới nhất của cằm

- Orbital (Or): điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt

1.3.4 Mặt phẳng tham chiếu:

Để đánh giá phức hợp sọ mặt trên phim sọ nghiêng cần có mặt phẳngtham chiếu Mặt phẳng tham chiếu thường được sử dụng là mặt phẳng S-N(Sella – Nasion) và mặt phẳng FH (Franktort Horizontal) [18]

- Mặt phẳng S-N (sella-nasion): Thích hợp để đánh giá những thay đổi

do quá trình tăng trưởng hoặc điều trị của cùng một cá thể Điểm S và Nathuộc cấu trúc dọc giữa, dễ xác định và ít thay đổi Là mặt phẳng tham chiếucho việc khảo sát hướng phát triển của XHT, XHD so với nền sọ trước Mặtphẳng này có thể thay đổi do vị trí điểm S thay đổi (quá cao hoặc quá thấp)

- Mặt phẳng FH (Frankfort Horizontal): mặt phẳng đi qua điểm Po-Or,

mặc dù điểm Po khó xác định hơn, nhưng cho thấy được vị trí hai hàm chínhxác hơn

Hình 1.13 Các mặt phẳng tham chiếu [22]

- Mặt phẳng khẩu cái (Palatal Plane – PP): là mặt phẳng đi qua hai điểm

ANS và PNS.

- Mặt phẳng khớp cắn (Occulusal Plane –OP): Đi qua điểm giữa độ cắn

chùm của răng hàm lớn thứ nhất và độ cắn chùm của răng cửa, nếu trong

trường hợp răng cửa sai vị trí thì mặt phẳng này đi qua điểm giữa độ cắnchùm của răng hàm lớn thứ nhất và răng hàm nhỏ thứ nhất.

- Mặt phẳng hàm dưới (Mandibular Plane-MP): Có 4 mặt phẳng hàm dưới:

o Mặt phẳng đi qua Gn và Go

o Mặt phẳng đi qua Me và Go

o Mặt phẳng song song với trục thân xương hàm dưới và tiếp tuyến vớiđiểm thấp nhất của hàm dưới

o Mặt phẳng phía sau tiếp tuyến với điểm thấp nhất của hàm dưới, phíatrước tiếp tuyến với điểm thấp nhất của cằm

Ngoài ra, có thể dùng mặt phẳng tham chiếu là mặt phẳng ngang thật sựđược xác định nhờ chụp phim sọ nghiêng ở tư thế đầu tự nhiên Mặt phẳngngang thật sự là mặt phẳng vuông góc với sợi dây dọi cản quang được gắnvào khi chụp phim

1.3.5 Một số phân tích phim sọ mặt từ xa

1.3.5.1 Phân tích của Ricketts:

* Độ sâu của xương hàm trên:

- Góc giữa mặt phẳng FH và NA Đánh giá tương quan theo chiều trước

sau của hàm trên với sọ

- Giá trị trung bình 90 3 Giá trị lớn hơn 93 o xương hàm trên nhô ratrước, giá trị nhỏ hơn 87 oxương hàm trên lùi ra sau

* Vị trí răng cửa trên đến đường thẳng A – Pog:

- Đường thẳng (mặt phẳng) A – Pog được cho là mặt phẳng của hàm vàdùng như đường thẳng tham chiếu để đo đạc vị trí của các răng phía trước

- Lý tưởng nhất là các răng trên nằm trước đường thẳng A –Pog 3,5mm.Giá trị trung bình 3,52 mm Giá trị lớn hơn 5,5mm răng cửa trên nhô về phíamôi, giá trị nhỏ hơn 1,5mm răng cửa trên lùi về phía vòm miệng.

* Độ nghiêng răng cửa trên :

- Góc giữa trục của răng cửa trên và mặt phẳng A –Pog.

- Giá trị trung bình của góc là 28 4 Giá trị lớn hơn 32 trục của răng cửa

trên nghiêng nhiều về phía môi, giá trị nhỏ hơn 24 trục của răng cửa trênnghiêng nhiều về phía vòm miệng

Vị trí cằm trong không gian (Ricketts):

- MPHD được đánh giá bằng trị số góc giữa MPHD và mặt phẳng FH.

- Giá trị góc 26o lúc 9 tuổi xấp xỉ 1o mỗi 3 năm Giá trị trung bính là 26o

4,5o Mặt phẳng hàm dưới dốc và cao gợi ý đến cắn hở do xương hàm dưới

d Góc của tầng mặt dưới:

- Góc này tạo bởi hai đường thẳng ANS–Xi và Xi – Pm Giá trị của góccho biết độ mở của xương hàm dưới

- Giá trị trung bình 47o 4 o

e Góc của cung hàm dưới:

Góc giữa trục lồi cầu DC – Xi và trục cành ngang XHD Xi –Pm.(DC:tâm của lồi cầu,nằm trên mặt phẳng Ba-Na) Giá trị trung bình là 26 o 4 o

* Độ nhô của điểm A:

- Độ nhô của tầng mặt giữa được đo từ điểm A đến đường thẳng N –Pog

- Chỉ số bình thường ở 9 tuổi là 2mm giảm 1mm mỗi 5 năm Độ nhô lớnchỉ ra xương hạng II Giá trị âm tính gợi ý xương hạng III

Hình 1.14 Độ nhô tầng mặt giữa.

Hình 1.15 Đường E Bảng 1.2 Các chỉ số phân tích của Ricketts.

Chỉ số Giá trị Điều chỉnh theo tuổi

Góc cung hàm dưới 26 4 +0,5 mỗi 3 năm

Độ nhô của mặt 2mm 2mm -1mm mỗi 3 năm

Răng

đến A-Pog 1mm 2mm Không

RHL HT đến PtV +1mm mỗi năm

Mô mềm Môi dưới đến đường E -2mm 2mm Ít nhô hơn

1.3.5.2 Phân tích của Wits

- Để đánh giá mức độ chênh lệch của hàm trên và hàm dưới, Wits vẽđường vuông góc từ điểm A và B xuống mặt phẳng khớp cắn Hình chiếu của

A và B là AO và BO [10]

- Nếu BO nằm trước AO, số đo mang dấu (-) và ngược lại

- Giá trị AO-BO là -2mm đến 4mm ở nam

-4.5mm đến 1.5mm ở nữ

- Trong sai khớp cắn loại III điểm BO nằm trước điểm AO

* Một số chỉ số khác:

Góc mũi môi :

Hình 1.16: Góc mũi môi

- Tạo bởi đường thẳng tiếp tuyến ở điểm Cn và tiếp tuyến ở điểm nhô

nhất môi trên (Ls) Hai đường thẳng gặp nhau tại Sn

- Chỉ số bình thường từ 90o đến 110°

1.3.5.3 Phân tích của Downs

-Trong phân tích của mình, Downs quan tâm chủ yếu đến tổ chức cứng gồm xương và răng Các mặt phẳng và đường tham chiếu được sử dụng bao gồm mặt phẳng Frankfort, đường NA, NPg, APg, AB để đánh giá tương quan xương và răng [25], [26]

- Down nhận thấy vị trí XHD và độ nhô các răng cửa có ảnh hưởng tới sự

hài hòa của khuôn mặt Từ các kết quả thu được, ông xây dựng nên đa giácDowns cho biết tương quan xương giữa hai hàm, tương quan giữa RCT và RCD

1.3.5.4 Phương pháp phân tích McNamara

Phương pháp phân tích này được McNamara đưa ra năm 1983 nhằmgiúp cho quá trình lập kế hoạch điều trị của các nhà chỉnh nha và phẫu thuậtđiều trị lệch lạc xương Các số đo McNamara đưa ra là tổng hợp của cácphân tích trước đó bao gồm của Bolton, Burlington Các đường và mặt phẳng

dùng làm chuẩn là mặt phẳng Frankfort và đường thẳng vuông góc với mặtphẳng FH kẻ từ điểm N Trong phương pháp này, Mc Namara phân tích cáckết cấu hầu-họng để xác định có tắc nghẽn thông khí hay không Phương phápnày có tính chất toán học hơn là đo các góc, đòi hỏi chúng ta phải biết chínhxác sự sai lệch giữa kích thước thật và kích thước trên phim.

1.3.6 Giới thiệu về phân tích steiner

Có nhiều phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa đã ra đời: Bjork 1947,Magrolis 1948, Downs 1948, Riedel 1952, Steiner 1953 – 1958, Tweed 1954,Ricketts 1957, …Tất cả các phương pháp này đều dự trên nguyên tắc chung làxác định tư thế trên không gian của xương hàm và răng so với các mặt phẳng

và các đường chuẩn Mục đích của phân tích phim là đánh giá mối quan hệtheo chiều ngang và chiều dọc của năm thành phần cấu tạo chính của mặt:

- Xương sọ và nền sọ

- Xương hàm trên (phần không có răng và xương ổ răng)

- Xương hàm dưới (phần không có răng và xương ổ răng)

- Xương ổ răng và răng hàm trên

- Xương ổ răng và răng hàm dưới

* Phân tích Steiner

- Năm 1930 Cecil C Steiner đã phát triển phân tích phim với ý tưởng cungcấp được thông tin lâm sàng nhiều nhất bằng số lượng các thông số ít nhất

- Phân tích Steiner chia ra ba phần: xương, răng và mô mềm

- Steiner lựa chọn nền sọ làm mặt phẳng tham chiếu để đánh giá tươngquan hai hàm Ưu điểm của phương pháp này là sự ổn định của mặt phẳngtham chiếu do hai điểm mốc trên thay đổi rất ít khi vị trí đầu bị lệch khỏi tư

thế chuẩn Thậm chí khi đầu xoay trong tấm định vị thì mặt phẳng này vẫnchính xác [23], [24].

Góc SNA:

- Đánh giá vị trí xương hàm trên so với nền sọ dựa vào chỉ số góc SNA

- Giá trị trung bình góc SNA là 82o ± 2o Nếu lớn hơn 84o hàm trên nhôtrước, nhỏ hơn 80o hàm trên ở vị trí lùi sau