Nhận xét kết quả xử trí sản khoa bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglycerid ở phụ nữ có thai

Báo cáo của Chang: Nguyên nhân gây viêm tụy cấp ở phụ nữ có thai do tăng triglycerid chiếm 56% [11].. Nghiên cứu Huang: viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ có thaichiếm 48% các trường

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình viêm cấp tính của tụy, gần đây có

xu hướng gia tăng, bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, từ mức độ nhẹ ít biếnchứng, thời gian điều trị ngắn đến mức độ nặng diễn biến phức tạp nhiều biếnchứng [1] Ở Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 trường hợp nhập viện vì VTC[2] Ở Việt Nam trong những năm gần đây qua một số nghiên cứu và thống kêcho thấy viêm tụy cấp ngày càng gia tăng [3]

Viêm tụy cấp trong thai kỳ là một bệnh lý hiếm gặp với tần xuất được ghinhận từ 1/1.000 đến 3/10.000 [4], [5] Chẩn đoán viêm tụy cấp trên thai kỳthường rất khó khăn, bệnh dễ nhầm với những bệnh lý khác Bệnh có thể diễnbiến theo nhiều thể từ nhẹ đến nặng với tình trạng hoại tử, nếu không đượcchẩn đoán và xử trí kịp thời, bệnh nhân có nguy cơ bị áp xe hay suy đa cơquan dẫn đến biến chứng nặng nề cho mẹ và thai nhi Nguy cơ tử vong mẹ vàcon lần lượt là 20% và 50%, trong đó đến 43,5- 62,5% xuất hiện ở 3 tháng cuối [4], [5]

Nguyên nhân viêm tụy cấp trong thai kỳ chủ yếu là sỏi mật và tăngtriglycerid [6], [7] Phụ nữ mang thai luôn có sự thay đổi về nội tiết, nhất làcác hóc môn sinh dục và đồng thời có sự thay đổi về chuyền hóa trong cơ thể.Trong ba tháng cuối của thai kỳ, có sự gia tăng gấp ba lần triglycerid huyếtthanh Điều này được cho là do estrogen gây ra tăng tổng hợp triglycerid [8].Tăng triglycerid máu có thể nghiêm trọng hơn ở phụ nữ mang thai có tiền sửtăng lipid máu gia đình [9] Viêm tụy cấp do tăng triglyceride chiếm khoảng10% trong tổng số BN bị viêm tụy cấp và lên tới 50% số BN viêm tụy cấptrong thai kỳ [10] Báo cáo của Chang: Nguyên nhân gây viêm tụy cấp ở phụ

nữ có thai do tăng triglycerid chiếm 56% [11] Nghiên cứu của Hoàng ĐứcChuyên: 10,7% số bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglycerid là phụ nữ có

thai [12] Nghiên cứu Huang: viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ có thaichiếm 48% các trường hợp viêm tụy cấp trong thai kỳ [13].Nghiên cứu củaTrần Phương 2017: Tiền sử có tăng triglycerid và viêm tụy cấp do tăngtriglycerid khi mang thai là 50% [14].

Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học

đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh, đánh giá mức độ nặng của bệnh viêm tụycấp nói chung và viêm tụy cấp do tăng triglycerid ở phụ nữ có thai được thuậnlợi hơn Do đó điều trị viêm tụy cấp do tăng triglycerid cũng có nhiều tiến bộnên việc xử trí về sản khoa cũng được sớm, hạn chế được những biến chứngcho mẹ và thai nhi

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về viêm tụy cấp do tăng triglycerid ởphụ nữ có thai nhưng chủ yếu là báo cáo các ca bệnh, chùm ca bệnh như củaHuang (2016) [13], Serpytis (2012) [15] Trong những năm gần đây Bệnhviện Bạch Mai đã tiếp nhận và điều trị khá nhiều bệnh nhân viêm tụy cấp dotăng triglyceride ở phụ nữ có thai với các mức độ bệnh khác nhau, ảnh hưởngđến tình trạng mẹ và thai nhi Ở Việt nam cũng đã có 1 số nghiên cứu về viêmtụy cấp do tăng triglyceride ở phụ nữ có thai nhưng chủ yếu nghiên cứu về

điều trị nội khoa Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét kết quả

xử trí sản khoa bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglycerid ở phụ nữ có thai” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp do tăng triglycerid ở phụ nữ có thai.

2 Nhận xét kết quả xử trí sản khoa viêm tụy cấp do tăng triglycerid ở phụ nữ có thai tại Bệnh Viện Bạch Mai từ năm 2013 - 2018.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Triglycerid

Triglycerid là một dạng lipid dự trữ chủ yếu của cơ thể, tồn tại trong cơthể với lượng thay đổi Lipid dự trữ được tạo thành một phần do thức ăn, mộtphần do nguồn gốc nội sinh bởi quá trình tổng hợp từ glucid hoặc protid

1.1.1 Khái niệm về triglycerid máu

Triglycerid là ester của glycerol và 3 axit béo, là chất trung tính.Triglycerid được tổng hợp ở gan và mô mỡ qua con đường glycerolphosphat,triglycerid ở gan sẽ được phóng thích vào huyết tương dưới dạng VLDL 90%triglycerid trong huyết tương có nguồn gốc ngoại sinh Sau bữa ăn triglyceriddưới dạng chylomicrons sẽ tăng cao trong 1- 2 giờ đầu cao nhất sau 4-5 giờ sau

đó sẽ được chuyển hóa hết sau 8 giờ [16], [17]

1.1.2 Lipoprotein

Trong máu tuần hoàn cơ thể người, để lipid có thể vận chuyển đượctrong dòng máu, nó phải được kết hợp với protein đặc hiệu tạo nên lipoproteintan trong nước, các protein này được gọi là “apolipoprotein” hay “apoprotein”.Albumin là chất vận chuyển chính của các acid béo tự do, các lipid khác đượclưu hành trong máu dưới dạng các phức hợp lipoprotein [18]

1.1.2.1 Cấu trúc lipoprotein

Lipoprotein là những phân tử hình cầu, bao gồm phần nhân khôngphân cực chứa đựng triglycerid và cholesterol ester, xung quanh được bao bọcbởi phần vỏ phân cực, ưa nước và bao gồm phospholipid, cholesterol tự do,các protein gọi là apolipoprotein

Apolipoprotein có một số chức năng: Nhận biết các receptor đặc hiệu trênmàng tế bào, điều hòa hoạt động một số enzym, là chất cộng tác của cácenzyme và giúp các lipoprotein được vận chuyển trong máu và bạch huyết

Khi tính hoà tan của các lipoprotein bị rối loạn hoặc sự vận chuyểnchúng trong máu bị chậm trễ sẽ dẫn đến tình trạng ứ đọng các phân tử có chứanhiều lipid, đó là một trong những yếu tố gây bệnh lý về mạch máu.

1.1.2.2 Phân loại lipoprotein [17]

Chylomicron: Là lipoprotein lớn nhất với đường kính dao động từ 80

-1200 nm và tỷ trọng < 0,96g/ml Chylomicron chứa 85-95% triglycerid Chứcnăng chính của chylomicron là vận chuyển triglycerid ngoại sinh

Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (Very Low Density Lipoprotein VLDL): Có đường kính dao động từ 40 - 80 nm, tỷ trọng từ 0,96- 1,006 g/ml.Giống như chylomicron, VLDL cũng giàu triglycerid 50-65% Chức năngchính của VLDL là vận chuyển triglycerid nội sinh

-Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density -Lipoprotein - LDL): Là loạilipoprotein chứa nhiều cholesterol nhất Đường kính của LDL dao động từ18-30 nm với tỷ trọng từ 1,006- 1,063 g/ml

Lipoprotein tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein - HDL): Làlipoprotein nhỏ nhất với đường kính dao động từ 5-12 nm, tỷ trọng từ 1,064-1,21g/ml HDL vận chuyển cholesterol thừa từ tổ chức ngoại vi về gan Vìvậy HDL là yếu tố bảo vệ chống xơ vữa động mạch

Bảng 1.1 Thành phần của các lipoprotein trong máu [17]

Triglycerid (%)

Cholesterol (%)

Phospholipid (%)

Protein (%) Chylomicron

1.2 Chuyển hoá triglycerid

Nằm trong quá trình chuyển hóa lipid, có thể chia chuyển hoátriglycerid thành 2 phần: chuyển hóa ngoại sinh và chuyển hoá nội sinh

1.2.1 Chuyển hoá triglycerid ngoại sinh

Đây là con đường chuyển hoá các lipid từ thức ăn Các triglycerid,cholesterol, phospholipid từ thức ăn được hấp thu vào niêm mạc ruột nonchuyển thành chylomicron, rời khỏi tế bào ruột qua cơ chế ẩm bào ngược.Chylomicron được vận chuyển qua hệ thống bạch huyết vùng bụng rồi vàovòng tuần hoàn và được đưa tới tất cả các mô trong cơ thể, trong đó mô mỡ lànơi tiếp nhận chính Tại mô, chylomicron được thuỷ phân thành các acid béo tự

do và glycerol nhờ enzym lipoprotein lipase khu trú trên bề mặt tế bào nội mạcmao mạch, các a xít béo tự do và glycerol đi vào tế bào cơ và tham gia vào quátrình sinh năng lương, một phần đi vào các tế bào mỡ và tái tạo triglycerid dựtrữ Chylomicron mất dần triglycerid và mất apoC trả về cho HDL rồi trở thànhchylomicron tàn dư được vận chuyển về tế bào gan Tế bào gan hấp thu cácchylomicron tàn dư nhờ các receptor đặc hiệu Đời sống của chylomicron rấtngắn chỉ vài phút trong huyết tương Tại gan, cholesterol được chuyển thànhacid mật, muối mật và đào thải theo đường mật xuống ruột non, một phầncholesterol và triglycerid tham gia tạo VLDL VLDL rời gan vào hệ tuần hoàn

để bắt đầu con đường vận chuyển hay chuyển hoá lipid nội sinh

1.2.2 Chuyển hoá triglycerid nội sinh

Chuyển hoá triglycerid nội sinh liên quan chủ yếu tới chuyển hoátriglycerid có nguồn gốc tại gan dưới dạng VLDL

VLDL được tổng hợp chủ yếu tại gan (90%) và một phần ở ruột non(10%) VLDL được đưa vào vòng tuần hoàn của cơ thể và được vận chuyểntới các mô trong cơ thể Tại mô dưới tác dụng của enzyme lipoprotein lipasekhu trú trên bề mặt tế bào nội mạc mao mạch thủy phân triglycerid thànhglycerol và các a xít béo tự do Các glycerol và các a xít béo tự do sẽ được

phân hủy thành các a xít amin và được đưa vào trong các tế bào cơ để tạonăng lượng, một phần dư thừa được chuyển vào các mô mỡ để tái tạo và tổnghợp triglycerid dự trữ VLDL sau khi giải phóng triglycerid, nhận cholesterolester và mất đi apoC tạo thành VLDL tàn dư

Các VLDL tàn dư tồn tại rất ngắn, nhanh chóng được trở lại gan, mộtphần gắn vào các receptor đặc hiệu ở màng tế bào và chịu tác dụng của lipasegan, một phần lưu hành trong máu, các apoE được tách ra và trở thành LDL.LDL là chất vận chuyển cholesterol chính trong máu LDL được đưa vào các

tế bào nhờ apoB-100 và thoái hóa trong lysosome giải phóng cholesterol tự dogây tích trữ cholesterol trong tế bào

HDL được tổng hợp tại gan (HDL mới sinh) hoặc từ sự thoái hoá củaVLDL và chylomicron ở tuần hoàn ngoại vi Trong hệ tuần hoàn, HDL đượclàm giàu cholesterol tự do trên màng của các tế bào khác nhau HDL có vaitrò quan trọng vì nó đưa cholesterol tự do ở mô ngoại vi trở về gan

1.3 Rối loạn chuyển hóa lipid

Ở cơ thể bình thường, nồng độ các lipid máu tồn tại ở dạng cân bằngđộng bằng sự điều hoà của nhiều cơ chế Khi có rối loạn cân bằng động này

sẽ dẫn tới các rối loạn lipid máu Rối loạn chuyển hoá lipid máu có thể gây rabởi đặc điểm di truyền, do chế độ ăn không hợp lý hoặc do rối loạn thứ phát

từ các quá trình bệnh lý khác [17], [18]

1.3.1 Phân loại của Fredrickson

Bảng 1.2 Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ xung

Năm 1965, Fredrickson căn cứ vào kỹ thuật điện di và siêu ly tâm đốivới các thành phần lipid huyết thanh đã phân loại hội chứng tăng lipid máulàm 5 typ dựa trên những thay đổi của thành phần lipoprotein Bảng này trởthành phân loại quốc tế của WHO từ năm 1970.

1.3.2 Tăng triglycerid máu

Tăng triglycerid máu phụ thuộc vào cân bằng giữa sự tổng hợp và dịhóa của các lipoproteins [17]

1.3.2.1 Tăng triglycerid máu nguyên phát: là một dạng bệnh di truyền hiếm gặp,

viêm tụy cấp thường xảy ra ở type I, IV, V Trong đó viêm tụy cấp do tăngtriglycerid xảy ra tự phát ở type I và IV, ở type V cần có yếu tố thúc đẩy

Bệnh chylomicron máu gia đình, di truyền gen lặn, viêm tụy cấp có thểxảy ra từ lúc nhỏ (tăng lipid máu type I) Bệnh tăng triglycerid máu gia đình,

di truyền gen trội, viêm tụy cấp xảy ra ở tuổi trưởng thành (tăng lipid máu

type IV), và bệnh tăng lipid máu hỗn hợp gia đình (tăng lipid máu type V).

1.3.2.2 Tăng triglycerid thứ phát: Có nhiều nguyên nhân gây tăng

triglycerid máu thứ phát: Đái tháo đường không được kiểm soát, nghiện

rượu, dùng hormon (oestrogen), do thuốc (thiazides, sulfonamides, ACE-I,NSAIDS, azathioprine, b-Block), có thai, suy giáp

1.4 Tăng triglycerid ở phụ nữ có thai

Nồng độ lipid trong huyết tương thường thay đổi trong môi trường nộitiết tố của thai kì nhưng rất hiếm khi gây hậu quả trên lâm sàng Trường hợpngoại lệ là tăng triglycerid trong thai kì gây ra những biến chứng như viêmtụy cấp, hội chứng tăng độ nhớt máu và có thể cả tiền sản giật, đe doạ tínhmạng sản phụ, tuy nhiên vấn đề này hầu như có thể phòng tránh được nếu canthiệp kịp thời [19] Nồng độ triglycerid huyết tương thường tăng từ 2-4 lầnvào cuối thai kì không có biến chứng sản khoa, nhưng với hầu hết sản phụ cómức triglycerid nền và con đường chuyển hoá bình thường thì lượng tăng này

sẽ được dung nạp tốt Tuy nhiên, trong một vài trường hợp hiếm gặp, đôi khikết hợp với sự biến đổi gen mà ảnh hưởng tới sự trao đổi chất quan trọng

trong cơ thể sản phụ có thể hình thành tình trạng tăng triglycerid Đặc biệt, ởsản phụ có tăng triglycerid nặng (Triglycerid huyết tương lớn hơn 11.3 mmol/

l (1000 mg/dL)), sẽ tăng nguy cơ gặp các biến chứng cấp tính và tăng lipidmáu về sau [8], [20]

Trong suốt quá trình thai nghén chuyển hoá lipoprotein có nhiều biếnđổi đặc trưng Sinh lí học ở phụ nữ không mang thai, vận chuyển và chuyểnhoá triglycerid gồm cả 2 con đường nội sinh và ngoại sinh, các chuỗi acid béogắn apolipoprotein (apo) B, cholesteryl esters, retinyl esters, phospholipids,

và cholesterol tạo nên chylomicrons ngoại sinh (apo B-48) hoặc lipoproteinstrọng lượng phân tử rất thấp nội sinh (VLDL) (apo B-100) Apo E, C-I, C-II,

và C-III, được tổng hợp chủ yếu ở gan, cũng tham gia cấu thành VLDL, mỗiloại đóng vai trò riêng ở từng bước trong con đường chuyển hoá triglycerid.Nồng độ của tất cả các loại lipoprotein tăng sinh lí trong quá trình thai nghén.VLDL cholesterol và triglycerid tăng khoảng 2,5 lần, và LDL cholesterol tăngkhoảng 1,6 lần, tất cả đạt đỉnh lúc sinh HDL cholesterol đạt đỉnh ở giữa thai

kì tăng khoảng 1,5 lần và giảm xuống tới mức tăng 1,2 lần lúc sinh Nhữngthay đổi sinh hoá chủ yếu biểu hiện qua hormone (Bảng 1.3) Trong 2 quýđầu, sự thay đổi của hormone ảnh hưởng trực tiếp đến lipid dự trữ cho thời kìsau Trong quý thứ 3, estrogen kích thích sản xuất VLDL của gan, giảm loại

bỏ triglycerid nhờ LDL trong gan và mô mỡ, giảm hoạt động phân giải mỡcủa heparin [20] Ngược lại, triglycerid nội sinh, acid béo tự do và sự phângiải lipid tại mô mỡ được tăng cường bởi lactogen nhau thai Tăng triglyceridngoại sinh làm tăng cảm giác thèm ăn nên cũng góp phần gây tăng triglyceridhuyết tương Thông thường, mức tăng triglycerid sinh lí này ở thời kì sau củathai kì không có biểu hiện lâm sàng nào Tuy nhiên, tăng sản xuất triglyceridgiàu lipoprotein do một yếu tố nội sinh hay con đường chuyển hoá bị tổn hại cóthể gây tăng triglycerid nặng đặc biệt là trong giai đoạn sau của thai kì đe doạtính mạng sản phụ Tăng triglycerid nặng đặc trưng bởi tăng chylomicron trongmáu lúc đói và tăng lên đáng kể sau bữa ăn Chylomicrone trong máu khi đói

ngoài thời kì thai nghén đôi khi do đột biến gen các đoạn mã hoá quan trọngtrong chuyển hoá triglycerid, bao gồm đột biến mất chức năng lớn gặp ởLipoprotein lipase Một số nguyên nhân thứ phát như tiểu đường, nghiện rượu,hội chứng chuyển hoá, bệnh thận và các điều trị khác như liệu pháp estrogenđường uống, lợi tiểu thiazide, dẫn xuất retinoic acid, thuốc chẹn beta không chọnlọc trên tim, thuốc chống thải ghép và corticoid có thể làm tăng tính nhạy cảmcủa các yếu tố di truyền với hội chứng tăng triglycerid Tuy nhiên, ngoại trừ tiểuđường, các yếu tố thứ phát này thường không góp phần gây nên tăng triglyceridnặng trong quá trình mang thai

Bảng 1.3 Những thay đổi về lipid máu khi mang thai [8]

Thay đổi nội tiết sinh dục Kết quả lâm sàng hay sinh hóa

Q1 và Q2 tăng progesterone Tăng sự thèm ăn, tăng cân và lắng đọng

chất béoQ2 và Q3 tăng estrogen

-Tăng tiết lipoprotein giàu triglyceride-Hoạt động HL bị ức chế, LDL và HDL giàu triglycerid

Q2 và Q3 tăng lactogen nhau

thai

Đề kháng insulin ngoại vi :

- Ức chế hoạt động của Lipoprotein lipase huyết tương

- Tăng chuyển hóa axit béo tự do từ gan

Chú thích: Q1,Q2,Q3: ba tháng đầu,ba tháng giữa, ba tháng cuối thai kỳ HL(hepatic lipase):lipase gan

1.5 Viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ có thai

Trong những năm gần đây có nhiều nghiên cứu, báo cáo về ca bệnh viêmtụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ có thai, và các phương pháp điều trị (chế độ ăn,thuốc hạ triglycerid, thay huyết tương) như: Whitten (2011) [24], Serpytis(2012) [15], Basar (2013) [25], Gupta(2014) [14], Huang (2016) [13]

Năm 2011 Nguyễn Thị Vân Hồng khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mainghiên cứu về đặc điểm rối loại lipid máu ở bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa tiêu

hóa, cho thấy tỉ lệ rối loại lipid máu ở bệnh nhân viêm tụy cấp 52,4%, chủ yếu làtăng triglycerid máu 81,9% Tăng triglycerid rất cao chiếm 30,3% [26].

Năm 2012 Hoàng Đức Chuyên nghiên cứu về đặc điểm viêm tụy cấp tăngtriglycerid, tỉ lệ viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ mang thai 10,7% [13]

1.5.1 Sinh bệnh học của viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ mang thai

Viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ mang thai nằm trong bệnh cảnh

cơ chế chung của viêm tụy cấp

1.5.5.1 Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp

Diễn biến của viêm tụy cấp bao gồm ba giai đoạn liên tiếp nhau: viêmtại chỗ ở tụy, một phản ứng viêm có tính chất hệ thống, và giai đoạn cuốicùng là suy đa tạng

Giai đoạn đầu tiên của viêm tụy cấp được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogenthành trypsin ngay trong các tế bào tuyến, trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các enzymkhác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống kinin Sau khitrypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ được hình thànhdẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm, các cytokin nhưInterleukin -1(IL1), IL6, IL8, IL10, các chất gây giãn mạch hệ thống và yếu tốhoại tử mô (TNFα), c), cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầutrung tính, đại thực bào và các tế bào lympho Các hóa chất trung gian, cáccytokin, hoại tử mô được giải phóng trong quá trình viêm đi theo đường máugây nên hậu quả tại chỗ như áp xe tụy, nang giả tụy, hoại tử tụy và các biếnchứng toàn thân như sốc, ARDS, suy thận, [27]

1.5.5.2 Cơ chế viêm tụy cấp do tăng triglyceride

Cơ chế của viêm tụy cấp do tăng triglycerid nằm trong bệnh cảnhchung của cơ chế viêm tụy cấp Viêm tụy cấp do tăng triglycerid xảy ra khinồng độ triglycerid vượt quá 1000 mg/dL sẽ gây ra tình trạng viêm tụy cấpđược giải thích với 2 cơ chế chính

- Do sự gia tăng nồng độ chylomicrons trong máu

Chylomicrons thường được tạo thành 1-2 giờ sau khi ăn, tăng cao nhất sau4-5 giờ và được dọn sạch trong vòng 8 giờ Khi có sự bất thường về cấu trúc

lipoprotein và men lipoprotein lipase làm cho nồng độ chylomycrons tăng caotrong máu Khi lượng triglycerid vượt quá 1000mg/dL (>11,3mmol/L),chylomicrons hầu như hiện diện thường xuyên trong các mao mạch Các phần

tử tỷ trọng thấp này kích thước rất lớn có thể gây tắc nghẽn các mao mạch tụydẫn đến thiếu máu gây hoại và toan hóa máu Trong môi trường a xít các a xítbéo tự do gây hoạt hóa trypsinogen gây nên viêm tụy cấp

- Phân hủy triglycerid thành acid béo tự do ở tụy

Khi nồng độ chylomicron tăng cao làm cho triglycerid tiếp xúc với menlipases của tụy ở xung quanh tụy (men tụy thấm rỉ ra xung quanh) tạo thành axít béo tự do với nồng độ cao Sự thoái biến của triglycerid thành các a xítbéo tự do với nồng độ cao sẽ dẫn đến tổn thương nhiễm độc tế bào tuyến tụy,gây thêm tổn thương tại chỗ, làm tăng các chất trung gian của phản ứng viêm

và các gốc tự do, biểu hiện cuối cùng bằng viêm tụy

1.5.2 Chẩn đoán viêm tụy cấp tăng triglyceride ở phụ nữ mang thai

Viêm tụy cấp tăng triglycerid có bệnh cảnh lâm sàng như viêm tụycấp do các nguyên nhân khác, tuy nhiên triệu chứng thường nhẹ hơn và cómột vài đặc điểm riêng Đặc điểm quan trọng nhất triglycerid máu tăng rấtcao (Triglycerid ≥11.3 mmol/L) [28], [29]

1.5.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp xảy ra cấp tính, đột ngột vàdiễn biến phức tạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt làtrong viêm tụy cấp thể hoại tử [30]

* Triệu chứng cơ năng:

- Đau bụng xuất hiện gần như 100% các trường hợp Điển hình là cơn đaubụng xuất hiện đột ngột, dữ dội, ở vùng thượng vị, lan lên ngực, đau lan vòngtheo bờ sườn bên trái lan vòng ra sau lưng Đau chói, đau đâm xuyên sâu, đauliên tục thường không có khoảng nghỉ Viêm tụy cấp tăng triglycerid tính chấtcơn đau thường không qua dữ dội như các trường hợp do sỏi [31]

- Nôn: nôn xuất hiện cùng với đau, xảy ra ở khoảng 85% các trườnghợp, sau nôn đau vẫn không thuyên giảm [31].

- Bí trung đại tiện do tình trạng liệt ruột cơ năng

- Khó thở: Do đau, do tràn dịch màng phổi, màng bụng

* Triệu chứng thực thể:

- Bụng chướng: Thường chướng hơi căng tức và ấn đau có thể gặp cảcác dấu hiệu như phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc Ở giai đoạnmuộn có thể gặp dấu hiệu bụng chướng hơi và kèm cổ chướng Mức độ cổchướng đôi khi có thể gặp rất nhiều làm bệnh nhân thấy bụng căng tức, khóthở Tình trạng tụ dịch trong ổ bụng có thể lan tỏa thể tự do hay khu trú Viêmtụy cấp khu trú vùng đầu tụy dịch thường đọng nhiều sang bên phải bụng,viêm tụy cấp khu trú vùng đuôi tụy dịch thường đọng bên trái Dịch đôi khicòn khu trú khoang sau phúc mạc làm bệnh nhân rất đau và khó chịu

- Tràn dịch màng phổi một bên hay hai bên, hay gặp bên trái, thườngtràn dịch màng phổi số lượng ít hay trung bình

Có thể gặp mảng bầm tím ở hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey Turner) hay ở vùng quanh rốn là (dấu hiệu Cullen) Hai dấu hiệu này thường

-là hiếm gặp nhưng nếu có -là biểu hiện của chảy máu ở vùng tụy và quanh tụy

và là dấu hiệu của viêm tụy cấp nặng [31]

- Lấy ống máu để ra ngoài thấy huyết tương đục như sữa

* Triệu chứng toàn thân:

- Sốt: Bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao vì viêm nhiễmđường mật, hoại tử tụy rộng

- Mạch, huyết áp: Đa số bệnh nhân thể nhẹ thì mạch, huyết áp ổn định.Với những trường hợp viêm tụy cấp thể nặng, bệnh nhân có tình trạng sốc:Mạch nhanh, huyết áp động mạch thấp, người lạnh, chân tay lạnh, vã mồ hôi,tinh thần chậm chạp, hốt hoảng hoặc lờ đờ mệt mỏi

1.5.2.2 Cận lâm sàng.

* Sinh hóa:

- Xét nghiệm lipid máu: Triglycerid tăng ≥ 11.3mmol/L, cholesterol cóthể tăng hoặc bình thường, trong đại đa số là tăng đặc biệt là trong rối loạnlipid huyết hỗn hợp LDL-C tăng, HDL-C giảm

- Trong 45% các trường hợp khi amylase máu bình thường, amylase cóthể bình thường giả tạo do nồng độ triglycerid tăng cao trong máu và có thể

do xuất hiện hiện tượng kháng amylase [28] Khi amylase tăng > 3 lần, kếthợp với lâm sàng gợi ý chẩn đoán viêm tụy cấp [2] Amylase máu tăng sauđau 1 - 2 giờ và tăng cao sau 24 giờ và trở về bình thường sau 2 - 3 ngày

- Lipase: Trong viêm tụy cấp tăng triglyceride, lipase ít bị ảnh hưởng,lipase trong huyết tương tăng cao có giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp hơn làamylase tăng Hơn nữa thời gian tăng lipase trong máu kéo dài hơn amylase, do

đó nó là một xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi viêm tụy cấp tốt hơn [30]

- Ure, Cre máu có thể tăng do mất nước và suy thận cấp, đường máutăng do giảm tiết insulin tăng tiết catecholamin và glucagon Canxi máu giảmtrong viêm tụy cấp nặng có thể là do giảm albumin máu, do canxi kết hợp vớiaxit béo tự do được giải phóng trong quá trình phân hủy lipid tạo ra tạo rahình ảnh vệt nến Bilirubin có thể tăng khi có nguyên nhân tắc nghẽn hoặcviêm phù nề đầu tụy LDH máu tăng > 350 UI thì có ý nghĩa tiên lượng nặng

* Huyết học: Số lượng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính.

Hematocrit tăng do tình trạng cô đặc máu Ở thể nặng có thể có hiện tượngđông máu rải rác trong lòng mạch

* Siêu âm: Qua siêu âm có thể thấy

- Thể phù: Dấu hiệu trực tiếp là tụy to, có thể to toàn bộ hay từng phần.Cấu trúc tụy thay đổi, giảm âm do dịch tích tụ, bờ viền tụy lồi lõm không đều

và không nét, nhưng vẫn phân biệt được với tổ chức xung quanh, có thể thấydịch quanh tụy và ở trong ổ bụng.

- Thể hoại tử: Tụy to khu trú hoặc lan tỏa, bờ tụy không đều Cấu trúc

âm hỗn hợp: Các đám đậm âm xen kẽ giảm âm do hoại tử và chảy máu Dịchquanh tụy, ổ bụng, có khi thấy dịch không trong

- Siêu âm còn theo dõi tiến triển của viêm tụy cấp: Hoại tử lan tràn, cổtrướng xuất hiện nang giả tụy và áp xe tụy Ngoài ra siêu âm còn để thăm dòđường mật: Sỏi đường mật, giun chui ống mật, ống tụy…

- Hạn chế của siêu âm là khi bụng chướng hơi nhiều thì không chẩnđoán được

* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán và tiên lượng như chụp cắt lớp

vi tính, song không phải dùng nguồn bức xạ ion hóa nên hình ảnh các tổ chứcphần mềm rõ nét trên ảnh, không gây độc hại cho bệnh nhân là phụ nữ có thai

và thầy thuốc Có thể nhận biết được những tổn thương khi còn rất nhỏ Tuynhiên phương pháp mất nhiều thời gian để chụp và tốn kém hơn

đó ≥ 2 điểm ( Bảng điểm Marshall, SOFA xem phụ lục).

* Dựa vào CLVT, MRI hoặc siêu âm [2]

- Viêm tụy cấp thể phù: Tụy tăng thể tích toàn bộ hay từng phần Sautiêm thuốc cản quang tụy giảm mật độ tương đối đồng đều Không có tiết dịchngoài tụy

- Viêm tụy cấp thể hoại tử: Tụy tăng thể tích từng phần hay toàn bộ Sautiêm thuốc cản quang tụy có những ổ giảm mật độ rõ Bờ tụy không rõ Cóxuất tiết ngoài tụy

1.5.3 Biến chứng của viêm tụy cấp [2]

- Nang giả tụy: Là những tổ chức dịch tụy được bao bọc bởi tổ chức xơhoặc tổ chức hạt, được hình thành trong 4 tuần đầu của bệnh, những nang nàythường thấy ở tụy, quanh tụy, khi nang này bị bội nhiễm sẽ tiến triển thành áp xe.

- Cổ trướng: Do thủng hoặc vỡ các ống tụy hoặc dò nang giả tụy vào ổbụng Nếu có xuất huyết do hoại tử mạch máu, thì dịch cổ trướng có máu

1.5.3.2 Biến chứng toàn thân

- Tim mạch: Mạch nhanh, huyết áp tụt

- Hô hấp: Tràn dịch màng phổi, viêm phổi, có thể gây ARDS

- Máu: Có thể gây hội chứng đông máu nội mạch rải rác do tăng đôngmáu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết

- Tiêu hóa: Có thể chảy máu dạ dày - ruột

- Thận: Suy thận lúc đầu là suy thận chức năng, sau là suy thận thực tổn

- Thai : Thai bệnh lý, sẩy thai, thai lưu, dọa đẻ non, đẻ non

1.5.4 Điều trị

1.5.4.1 Điều trị chung [30], [31]

- Điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan

+ Truyền dịch đẳng trương với tốc độ 20 ml/kg trong 1-2 giờ đầu, sau

đó duy trì 250-300 ml/kg/24 giờ Lượng dịch trung bình từ 4-6 lít/ ngày đảmbảo CVP: 8-12 cmH2O, tuy nhiên CVP còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố( khóthở, bụng chướng, tăng ALOB do thai, do bệnh viêm tụy cấp) làm cho khôngchính xác vì vậy dựa vào tình trạng lâm sàng để bù dịch cho thích hợp

+ Truyền các dung dịch đường, muối đẳng trương và albumin, dịch caophân tử đảm bảo duy trì huyết động ở mức bình thường Ngoài ra cần truyềnkhối hồng cầu, plasma, các yếu tố đông máu khi cần thiết

- Điều trị suy thận: Giai đoạn đầu thường có suy thận chức năng về sau

là thực thể do tổn thương ống thận Tốt nhất cần phải điều chỉnh huyết độngđảm bảo ngay từ đầu

- Nhịn ăn đường tiêu hóa trong giai đoạn đầu của viêm tụy cấp: Nhịn ănđường tiêu hóa, giảm tiết, hút dịch… giúp tụy được nghỉ ngơi là rất quan trọng

- Hút dịch dạ dày liên tục: Đây là biện pháp hữu hiệu giúp làm giảmtiết dịch vị, dịch tụy, giảm chướng hơi dạ dày, giúp tụy được nghỉ ngơi, nêncũng có tác dụng giảm đau rất tốt Cũng là phương tiện để theo dõi tình trạngchảy máu dạ dày

- Nuôi dưỡng bệnh nhân: Cần cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng và giàunăng lượng: Đảm bảo 30 Kcalo/kg/ngày, trung bình 2000-3000 Kcalo/ngày, chủyếu là gluxit Những ngày đầu cần nuôi dưỡng tĩnh mạch Ngay khi giảm đaunhiều và không có triệu chứng tắc ruột thì chuyển cho ăn qua sonde dạ dày

- Điều trị tràn dịch màng phổi và suy hô hấp:

+ Nếu tràn dịch màng phổi nhiều, cần được dẫn lưu màng phổi

+ Thông khí nhân tạo: Nếu có ARDS, viêm phổi…

- Chống sốc: Nếu các biện pháp điều trị tích cực trên được thực hiệnđầy đủ, kịp thời nhưng tình trạng sốc vẫn xảy ra thì cần sử dụng các thuốc vậnmạch: Noradrenalin, adrenalin

- Thuốc giảm đau: Chỉ sử dụng khi hút dịch dạ dày đau không giảm,không để bệnh nhân đau quá không chịu nổi có thể gây choáng do đau.Paracetamol là thuốc khuyến cáo được dụng ở phụ nữ mang thai Không nêndùng chống viêm không steroid vì làm tăng nguy cơ chảy máu dạ dày và làmtăng sự suy giảm chức năng thận, ảnh hưởng đến thai

- Kháng sinh: Hầu hết nhiễm trùng trong viêm tụy cấp là do các vikhuẩn gram (-) đường ruột Sử dụng kháng sinh Imipenem trong viêm tụy cấpcho thấy làm giảm biến chứng nhiễm trùng và khi có nghi ngờ vi khuẩn kỵkhí phối hợp thì dùng metronidazol truyền tĩnh mạch thấy có hiệu quả Khôngdùng nhóm quinolon vì ảnh hưởng đến sự phát triển của thai

- Lọc máu: Lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục trong viêm tụy cấp

là một công trình nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã cho thấy

có hiệu quả tốt trong việc lấy các cytokine làm giảm nồng độ của nó trongmáu do đó làm giảm biến chứng suy tạng và làm giảm tỷ lệ tử vong trongviêm tụy cấp nặng [32], [33]

1.5.4.2 Điều trị hạ mỡ máu

Đối với bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglycerid, giảm triglycerid

là biện pháp điều trị loại bỏ nguyên nhân và mang lại hiệu quả cao với mụctiêu là giảm triglycerid< 500mg/dL (5,7mmol/L), đối với bệnh nhân tăngTriglycerid type I giảm Triglycerid < 200mg/dL (2,26mmol/L) để phòng ngừaviêm tụy cấp tái phát [29]

- Thay huyết tương là biện pháp loại bỏ triglycerid nhanh nhất và hiệuquả cao trong điều trị viêm tụy cấp do tăng triglycerid Được chỉ định khitriglycerid > 11,3mmol/L

- Nuôi dưỡng bệnh nhân: Cho bệnh nhân với chế độ ăn có mức độ nănglượng tăng dần trong 5 ngày đầu Ăn giảm lipid với mức năng lượng giảm 25-30% so với nhu cầu cơ bản, chủ yếu là gluxit và a xít a min, các ngày saugiảm các a xít béo bão hòa < 7-10%: tránh ăn trứng, sữa nguyên, phủ tạngđộng vật, các loại pho mát, kem Ăn tăng cường hoa quả tươi, rau và các loạingũ cốc (lượng tinh bột chiếm khoảng 55-60%)

- Các thuốc uống hạ lipid máu: Nên dùng ngay khi bệnh nhân bệnhnhân dung nạp [24]:

+ Nhóm fibrate là lựa chọn hàng đầu trong trường hợp bệnh nhân tăngTriglycerid tiên phát, giúp giảm 40-60% VD: Lipanthyl 200mg x 1 lần/ngày

+ Omega 3: Là một dạng a xít béo không no (dầu cá), tuy chưa cónghiên cứu nào điều trị đơn độc để giảm mỡ máu nhưng khi điều trị phối hợpvới các thuốc trên có thể có tác dụng giám 30-50% triglycerid

- Ngoài ra còn có các phương pháp hạ mỡ máu khác nhưng chỉ trên lý thuyết và dưới dạng ca lâm sàng: Điều trị bằng heparin và insulin

1.5.4.3 Điều trị ngoại khoa

Trước đây đối với viêm tụy cấp có biến chứng ổ hoại tử nhiễm trùng,

áp xe, nang giả tụy to > 6cm sau 4- 8 tuần sẽ phẫu thuật, hiện nay không phẫuthuật mà dẫn lưu ổ hoại tử nhiễm trùng, áp xe, nang giả tụy qua da, dưới hướngdẫn của siêu âm Nếu dẫn lưu thất bại mới xét đến chỉ định phẫu thuật [34]

1.6 Thay huyết tương

Có nhiều phương pháp để loại bỏ triglycerid: Lọc kép (double filter), lọc hấp

phụ (immunoadsorption plasmapheresis), tách bỏ huyết tương (plasmapheresis),thay huyết tương (plasma exchange) [35],[36]

1.7 Theo dõi và điều trị viêm tụy cấp thai kỳ [7]

1.7.1 Bảo tồn, tiếp tục thai kỳ

Phương pháp điều trị cơ bản sản phụ viêm tụy cấp trong thai kỳ cũngtương tự như trên bệnh nhân không có thai, bao gồm : bù dịch, cung cấp oxy,giảm đau, chống nôn và theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn Các biện pháp bổsung quan trọng khi mang thai bao gồm: theo dõi sát tình trạng thai nhi và chú

ý đến việc lựa chọn thuốc Viêm tụy nhẹ được điều trị bảo tồn và thường tựkhỏi trong vòng 7 ngày Khoảng 10% các trường hợp viêm tụy với mức độnghiêm trọng cần được chăm sóc ở 1 đơn vị chăm sóc tích cực

Trong quá trình điều trị nội khoa, theo dõi sát tim thai là vấn đề bắtbuộc Ngoài ra các cytokine được tiết ra do tình trạng gây viêm có thể gây racác cơn co tử cung đẫn đến tình trạng sinh non

Phẫu thuật nội soi là một trong những lựa chọn hàng đầu trong điều trịviêm tụy cấp ở phụ nữ mang thai vì tính không xâm lấn, thời gian hồi phụcnhanh, ít tác động vào tử cung gây sinh non và có thể phát hiện được các bệnh

lý khác đi kèm trong ổ bụng [35]

1.7.2 Đình chỉ thai nghén

Trong viêm tụy cấp thai kỳ, chỉ định chấm dứt thai kỳ thường được đặt

ra khi thai đủ tháng, tình trạng thai phụ không cải thiện sau 24 - 48 h điều trịbằng thuốc, thai lưu hay viêm tụy cấp diễn tiến nặng, nhất là viêm tụy cấp cóthể hoại tử và liên quan đến tình trạng tăng lipid máu

Tùy thuộc vào tuổi thai và mức độ nặng nhẹ của viêm tụy cấp, đáp ứngvới phương pháp điều trị và tình trạng sức khỏe của thai mà đề ra nhữngphương pháp chấm dứt thai kỳ phù hợp như hút thai, đặt thuốc gây sảy thai,gây chuyển dạ bằng thuốc và phẫu thuật mổ lấy thai Phương pháp chấm dứtthai kỳ đa phần là mổ lấy thai trong các trường hợp thai đủ tháng hay có thainhi có khả năng nuôi sống sau khi chấm dứt thai kỳ Đối với đa số trườnghợp, một tình trạng viêm tụy cấp đơn thuần có thể chưa được chỉ định đểchấm dứt thai kỳ, việc nuôi ăn qua đường tĩnh mạch cần được thược hiệncàng sớm càng tốt để giảm bớt các tác dụng phụ trên thai nhi và người mẹ

Phẫu thuật lấy thai trong 1 số trường hợp phải kết hợp với phẫu thuậtngoại khoa để điều trị tình trạng viêm tụy cấp

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân là phụ nữ có thai được chẩn đoán viêm tụy cấp do tăngtriglycerid

- Được nhập viện vào điều trị nội trú tại khoa hồi sức tích cực, khoa tiêuhóa, khoa phụ sản - Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 1 năm 2013đến tháng 12 năm 2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

a Bệnh nhân được chẩn đoán có thai [37]

- Lâm sàng: tắt kinh, nghe được tim thai, có cử động thai

- Siêu âm: hình ảnh thai trong buồng tử cung, có tim thai

b Chẩn đoán viêm tụy cấp: Theo Atlanta sửa đổi 2012 [2]

Bệnh nhân có 2/3 tiêu chuẩn sau:

- Cơn đau bụng điển hình: liên tục, vùng thượng vị lan ra sau lưng, nôn,buồn nôn, chướng bụng

- Amylase/Lipase máu tăng cao ≥ 3 lần so với giá trị bình thường

- Hình ảnh đặc trưng trên CLVT /MRI hoặc siêu âm bụng

c Xét nghiệm triglycerid ≥ 11.3 mmol/L- Triglycerid được xét nghiệm khivào viện hay trong quá trình nằm viện (xét nghiệm được làm tại khoa sinh hóabệnh viện Bạch Mai), [30]

d Bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglycerid tái phát nhiều đợt liên quanđến thai kỳ:

- Tái phát trong cùng đợt mang thai: Lấy lần nằm viện gần nhất thời điểmnghiên cứu, những lần nhập viện trước thuộc tiền sử bệnh và tiền sử tái phát.

- Tái phát khác đợt mang thai: Lấy vào nghiên cứu lần nằm viện của đợtmang thai gần nhất thời điểm nghiên cứu, những lần nhập viện trước thuộctiền sử bệnh và tiền sử tái phát

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Không phải là phụ nữ có thai

+ Viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác: sỏi mật, giun chui ống mật, dochấn thương

+ Bệnh nhân bị viêm tụy cấp có triglycerid < 11,3 mmol/L

+ Bệnh án không đầy đủ thông tin

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.3 Phương tiện và địa điểm

- Phương tiện: Hồ sơ bệnh án

- Địa điểm: Khoa Hồi sức tích cực, khoa Tiêu hóa, Khoa phụ sản Bệnhviện Bạch Mai

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.4.1 Các chỉ số về lâm sàng

- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

+ Tuổi, cân nặng trước mang thai và cân nặng tại thời điểm nhập viện,chiều cao