Nghiên cứu tình hình đẻ non tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2018

Vì vậy, việc tìm hiểu sâu các yếu tố liên quan đến tìnhhình đẻ non sẽ giúp chúng ta đưa ra được các chiến lược dự phòng, quản lýthai nghén tốt hơn.Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội là một trong n

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo tổ chức Y tế thế giới, đẻ non là một cuộc chuyển dạ xảy từ tuần 22đến trước tuần thứ 37 của thai kỳ tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng

Tỷ lệ đẻ non ở Việt Nam hiện nay vào khoảng 6,5-16% [1], [2], [3] Nguy cơ

đẻ non tăng cao ở những sản phụ có tiền sử sản khoa nặng nề, không đượcchăm sóc đầy đủ khi mang thai, tuổi mẹ còn quá trẻ hoặc đã lớn tuổi, trình độhọc vấn thấp [4], [5], [6]

Ảnh hưởng của đẻ non đối với sơ sinh là rất lớn, trẻ đẻ non thường gặpmột số bệnh lý như các bệnh lý hô hấp hay gặp bệnh màng trong; xuất huyết

do sự thiếu hụt các yếu tố đông máu như yếu tố V, VII, Prothrombin; các bệnhnhiễm khuẩn; rối loạn chuyển hoá Đặc biệt nguy cơ tử vong của sơ sinh nontháng là rất cao Tỷ lệ tử vong sơ sinh non tháng chiếm 75,3-87,5% tử vong

sơ sinh [3], [7], [8] Theo nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ

tử vong sơ sinh có tuổi thai 26 - 27 tuần là 100%, tuổi thai 28 - 30 tuần có tỷ

lệ tử vong 56% và ở tuổi thai 31 - 34 tuần tỷ lệ tử vong là 15,5% [1], [3].Theo nghiên cứu tại Mỹ, trong số bệnh tật và tử vong sơ sinh, có đến 75%trường hợp có liên quan đến đẻ non [9], [10] Điều kiện kinh tế của Việt Namcòn nhiều khó khăn, trong khi đó, việc chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ non thánglại đòi hỏi rất nhiều công sức và tốn kém Ngoài ra, ngay cả những trẻ có cơmay sống sót khi lớn lên thường bị những di chứng về thần kinh rõ rệt, hoặctiềm tàng với chỉ số IQ thấp, thường là gánh nặng về tâm lý và tài chính chogia đình và xã hội Do vậy hạn chế tỷ lệ đẻ non luôn là mục đích của y họcnhằm cho ra đời những trẻ có thể chất khoẻ mạnh [1]

Mặc dù đã có nhiều phương tiện kỹ thuật để dự báo nguy cơ cũng nhưchẩn đoán dọa đẻ non, nhiều thuốc được nghiên cứu để ngăn chặn cơn co tửcung và dự phòng dọa đẻ non tái phát nhưng tỷ lệ đẻ non trong những nămqua không có sự thay đổi đáng kể Tỷ lệ đẻ non tại bệnh viện Phụ sản Trungương năm 2011 là 15%, năm 2013 là 18% [11] Chẩn đoán và điều trị dọa đẻnon vẫn luôn là thách thức đối với ngành sản khoa thế giới nói chung và củaViệt Nam nói riêng Vì vậy, việc tìm hiểu sâu các yếu tố liên quan đến tìnhhình đẻ non sẽ giúp chúng ta đưa ra được các chiến lược dự phòng, quản lýthai nghén tốt hơn.

Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội là một trong những cơ sở đầu ngành về Sảnphụ khoa tại miền Bắc Bệnh viện mỗi năm tiếp nhận và điều trị khoảng39.000 ca sinh đẻ trong đó có nhóm sản phụ dọa đẻ non và đẻ non Tuy nhiên,bệnh viện chưa có nghiên cứu tổng quát về tình hình đẻ non và các yếu tố liênquan đến đẻ non Việc nghiên cứu về tình hình đẻ non tại bệnh viện nhằm xácđịnh tỷ lệ đẻ non, đặc điểm của trẻ sơ sinh non tháng và đặc biệt phân tích sâu

về các yếu tố liên quan đến tình hình đẻ non, trong đó, nhấn mạnh đến việckhám thai và quản lý thai nghén sẽ giúp bệnh viện đưa ra các chiến lược dựphòng và điều trị dọa đẻ non và đẻ non nhằm góp phần nâng cao chất lượngđiểu trị của bệnh viện

Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2018” với 2 mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ đẻ non và đặc điểm sơ sinh non tháng tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2018.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản

Hà Nội năm 2018.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Đại cương về đẻ non

- Theo Nguyễn Việt Hùng: đẻ non là hiện tượng gián đoạn thai nghénkhi tuổi thai có thể sống được [12]

- Theo tổ chức y tế thế giới:

+ Năm 1948: trẻ đẻ non là những trẻ có trọng lượng khi đẻ ra dưới2500gram Nhưng có thể gặp những sơ sinh có cân nặng dưới 2500gram,nhưng là trẻ suy dinh dưỡng và đủ tháng [2]

+ Năm 1961: đẻ non là trẻ đẻ ra có trọng lượng dưới 2500gram và tuổithai dưới 37 tuần [2]

- Sau đó người ta coi trẻ đẻ trước 37 tuần chậm kinh là trẻ đẻ non

- Theo Creasy R.K: đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ 20 đến dưới 37 tuầnchậm kinh [4]

- Sau đó có nhiều tác giả đưa ra tuổi thai từ 20-36 tuần, nhưng đa số cáctác giả trên thế giới hiện nay đều quan niệm đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ 20đến 37 tuần [1], [13], [14]

- Việt Nam, hầu hết các tác giả đều đưa ra định nghĩa đẻ non là cuộc đẻdiễn ra từ 28 đến 37 tuần Hiện nay do điều kiện chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ

non tháng đã được cải thiện, nhiều trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần sống được nênkhái niệm về đẻ non cũng thay đổi [1], [14], [15]

- Theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản

- Bộ Y tế (2016): Đẻ non là khi trẻ sơ sinh được sinh ra còn sống từ khi đủ 22tuần đến trước khi đủ 37 tuần thai kỳ [16]

- Tuy vậy, ở Việt Nam chỉ có ít các cơ sở có thể chăm sóc sơ sinh quánon, nên hầu như các tác giả vẫn coi trẻ đẻ ra ở khoảng từ 28 đến 37 tuầnchậm kinh là trẻ đẻ non (dưới 259 ngày) [1], [14], [15]

1.1.2 Tỷ lệ đẻ non

Tỷ lệ đẻ non không giống nhau ở nhiều nơi trên thế giới, phụ thuộc vàocác yếu tố như dân trí, phát hiện các yếu tố nguy cơ, điều trị của cơ sở y tế,điều kiện kinh tế - xã hội của người bệnh

Tỷ lệ đẻ non theo một số các tác giả như sau:

Tác giả/nơi nghiên cứu Tuổi thai khi đẻ Tỷ lệ (%)

1.2 Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non

Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non rất phức tạp, cho tới nay chưa

có một cơ chế nào giải thích một cách tường tận Có nhiều giả thuyết đượcđưa ra trong đó một số giả thuyết hay được nhắc đến:

1.2.1 Thuyết cơ học

Người ta cho rằng chuyển dạ đẻ xảy ra là do sự căng quá mức của tửcung Các trường hợp như đa ối, song thai, tử cung nhi tính dễ phát sinhchuyển dạ đẻ non và thực tế cũng chứng minh điều này Người ta cũng có thểgây chuyển dạ bằng cách gây tăng áp lực buồng tử cung như phương phápKovac's cải tiến trong phá thai to [20]

1.2.2 Thuyết estrogen và progesteron

Estrogen là một hormon có tác dụng làm phát triển cơ tử cung, đồngthời nó cũng có tác dụng làm tăng đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin.Progesteron có tác dụng làm giảm đáp ứng của oxytocin trên cơ tử cung.Trong quá trình thai nghén, estrogen và progesteron tăng dần theo tuổi thaivới một tỷ lệ nhất định Progesteron giảm đột ngột trước khi chuyển dạ vàingày làm thay đổi tỷ lệ giữa estrogen và progesteron và điều này được coinhư là nguyên nhân làm cho thúc tính của tử cung tăng lên, cơ tử cung dễ đápứng với các kích thích gây co và phát sinh chuyển dạ [21]

1.2.3 Thuyết prostaglandin (PG)

PG được tổng hợp ngay tại màng tế bào, đó là những acid béo không bãohòa và là dẫn xuất của acid prostanoic Cho đến nay người ta đã biết được hơn

20 loại PG trong đó có PGE2 và PGF2α được nghiên cứu nhiều [15], [22]

PG tác động trên tử cung trên hai khía cạnh Thứ nhất, chúng có tácdụng tăng cường mối liên kết giữa các sợi cơ ở các vị trí nối Thứ hai, PGF2αkích thích dòng calci đi vào trong tế bào và kích thích giải phóng calci từ các

lưới cơ tương Sự tăng cao nồng độ calci trong tế bào hoạt hóa các chuỗimyosin và làm xuất hiện cơn co tử cung [15], [22], [23]

Trong khi có thai, nồng độ PGE2 và PGF2α tăng dần, khi đạt tới mộtngưỡng nào đó sẽ phát sinh chuyển dạ Đẻ non xuất hiện khi nồng độ PG tăngcao Có nhiều nguyên nhân làm cho PG tăng cao như hậu quả của các phảnứng viêm, do dùng thuốc Người ta có thể gây sẩy thai hay gây chuyển dạ ởbất cứ tuổi thai nào bằng cách sử dụng các PG Mặt khác người ta cũng ứcchế chuyển dạ bằng cách sử dụng các thuốc ức chế tổng hợp các PG trongđiều trị dọa đẻ non [15], [22], [23]

1.2.4 Thuyết thần kinh

Tử cung là một cơ quan chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật.Người ta cũng cho rằng tử cung còn có một hệ thần kinh tự động, cơ tử cunggiống cơ tim và nó có thể tự hoạt động để điều khiển cơn co của nó

Chuyển dạ đẻ non có thể phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau nhữngkích thích trực tiếp hoặc gián tiếp, đặc biệt là các stress về tâm lý [7], [14]

1.2.5 Thuyết nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn sinh ra phospholipase A2 catalase, chất này giải phónga.arachidonique (trong lysosom, màng tế bào) Tổng hợp PG gây chuyển dạ

Phospholipase tìm thấy trong các vi khuẩn, các phospholipase A2 củacác vi sinh vật này cao hơn nhiều so với trong màng ối và rau thai Chính chấtnày được đưa đến trong quá trình viêm ống cổ tử cung và buồng tử cung Cácphản ứng viêm tại chỗ sẽ sinh ra các enzyme như protease, mucinase,collagenase Các enzym này tác động lên các mô liên kết làm suy yếu chúng,

từ đó gây rỉ ối, vỡ ối, xóa mở cổ tử cung và gây chuyển dạ [14], [15], [24]

1.2.6 Vai trò của oxytocin

Oxytocin là một hormon của vùng dưới đồi, được các sợi thần kinh dẫnxuống tích lũy ở thùy sau tuyến yên và có tác dụng co cơ tử cung Người ta đãxác định được sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ trong

chuyển dạ đẻ, các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quátrình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ [25] Oxytocin có cấu trúc phân tửnhỏ, đi qua được hàng rào rau thai Xét nghiệm cho thấy nồng độ oxytocintrong máu tĩnh mạch rốn cao hơn trong máu động mạch rốn và máu mẹ Điềunày gợi ý nguồn oxytocin gây chuyển dạ xuất phát từ phía thai [14], [26]

Receptor của oxytocin ở màng tế bào cơ tử cung tăng dần theo tuổi thailàm cho cơ tử cung càng về cuối thai kỳ càng nhạy cảm với oxytocin

1.3 Chẩn đoán

1.3.1 Các dấu hiệu dự báo nguy cơ đẻ non

1.3.1.1 Các dấu hiệu lâm sàng

Khám thai có vai trò quan trọng trong việc xác định được tình trạngthai nghén Công tác này giúp không nhỏ cho việc phát hiện các bệnh lý

mẹ, thai, phần phụ cũng như việc lượng giá được các yếu tố nguy cơ dẫnđến đẻ non như:

Mẹ có tiền sử ĐN, sẩy thai

Mẹ có các bệnh lý kèm theo: u xơ tử cung, nhiễm khuẩn sinh dục, dịdạng tử cung, tiền sản giật,

Mẹ chửa đa thai, đa ối, rau bong non, rau tền đạo, ối vỡ non,… [3], [14]

Từ đó đưa ra các biện pháp dự phòng kết hợp

1.3.1.2 Test Fibronectin

Fibronectin là một glycoprotein được tạo ra bởi tế bào nuôi và một số

mô của thai nhi Vào thời điểm của cuộc chuyển dạ sắp xảy ra, người ta thấy

sự có mặt của Fibronectin trong cổ tử cung và âm đạo Dựa vào đặc điểm nàyngười ta có thể định tính hoặc định lượng fibronectin ở dịch âm đạo, cổ tửcung để đánh giá nguy cơ đẻ non Với nồng độ fibronectin ở dịch cổ tử cunghoặc âm đạo trên 50ng/ ml được coi là test dương tính Nếu test dương tínhthì nguy cơ ĐN trong vòng 7 ngày cao gấp 27 lần so với test âm tính, còntrong vòng 21 ngày thì cao gấp 20 lần [4], [5], [23]

Theo Goldenberg và cộng sự nghiên cứu trên 1870 thai phụ được thử testfibronectin hai tuần một lần từ tuần thứ 24 đến tuần thứ 30, nếu tất cả các lầnthử test đều âm tính thì tỷ lệ ĐN trước 35 tuần là 1.5%, nếu có một lần thửtest dương tính thì tỷ lệ này là 8.3%, còn nếu có hơn một lần test dương tínhthì tỷ lệ này tăng lên là 16.3% [5].

1.3.1.3 Đánh giá cổ tử cung

Sự thay đổi cổ tử cung là một trong các nguy cơ của đẻ non Sự thay đổinày có thể diễn ra một cách nhanh chóng khi cuộc chuyển dạ đang xảy ra Tuynhiên, trong nhiều trường hợp có sự co ngắn một cách âm thầm của cổ tửcung mà thai phụ không biết được Sự co ngắn này khi đạt tới một ngưỡngnào đó sẽ xảy ra chuyển dạ

- Đánh giá cổ tử cung bằng thăm khám lâm sàng đòi hỏi người thầythuốc phải có kinh nghiệm, mặc dù có thể đánh giá được các tổn thương phốihợp Theo Bergella, chiều dài cổ tử cung ở người đẻ đủ tháng là 16.8mm, ởngười ĐN là 16.1mm [27]

- Đánh giá cổ tử cung bằng siêu âm:

Theo Nguyễn Mạnh Trí trên siêu âm đường bụng khi độ dài cổ tử cung dưới

35 mm ở tuần lễ thứ 28 đến 30 thì sẽ có khoảng 20% số thai phụ sẽ ĐN [28]

1.3.1.4 Các dấu hiệu khác

hCG ở cổ tử cung: Theo Gurbuz và cộng sự, khi hCG trong dịch tiết cổ

tử cung cao hơn 32 mIU/ ml thì chẩn đoán cuộc chuyển dạ sẽ diễn ra trongvòng 100 giờ, chẩn đoán này có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 55%, giá trị củaphản ứng dương tính là 70%, giá trị của phản ứng âm tính là 96%, nguy cơ

ĐN ở những thai phụ này cao gấp 19.68 lần so với những thai phụ có kết quảhCG dưới 32 mIU/ ml [29]

1.3.2 Chẩn đoán dọa đẻ non

Chẩn đoán doạ đẻ non là một vấn đề rắc rối và phức tạp, từ việc đánhgiá các triệu chứng trong giai đoạn sớm đến khả năng kìm hãm cuộc chuyển

dạ khi nó đã xảy ra

Trong hầu hết các nghiên cứu, các dấu hiệu của dọa đẻ non thôngthường là đau bụng, ra máu âm đạo, ra dịch âm đạo Đánh giá bằng việc khámtrực tiếp thấy có xuất hiện cơn co tử cung và có sự thay đổi của cổ tử cungqua nhiều lần khám liên tiếp Theo Iams, từ 40 - 60% các trường hợp dọa đẻnon có các triệu chứng của đau bụng, đau lưng, đau vùng tiểu khung; 13% có

ra máu hoặc dịch hồng âm đạo và 10% các trường hợp xuất hiện từ khi thai 34tuần tuổi [30]

Sự xuất hiện của cơn co tử cung là một dấu hiệu và là động lực để cuộcchuyển dạ xảy ra Theo Ducandas, có khoảng 80% các bệnh nhân điều trị dọa

đẻ non có cơn co tử cung [31]

Sự thay đổi cổ tử cung thể hiện bằng hiện tượng xóa và mở cổ tử cung

là một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng điều trị Sự thay đổi

đó có thể diễn ra nhanh chóng khi chuyển dạ thực sự đã xảy ra hoặc cũng cóthể thay đổi một cách âm thầm lặng lẽ mà sản phụ và người thầy thuốc khôngthể nhận biết được nếu không được thăm khám tỉ mỉ

Theo Iams, có khoảng 25% số bệnh nhân điều trị dọa đẻ non mà cổ tửcung mở dưới 2cm sẽ đẻ trước 34 tuần Dấu hiệu này có ở 43,6% bệnh nhândọa đẻ non [3], [30]

Theo tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản [16]: Chẩn đoán doạ đẻ non dựa vào:

- Tuổi thai: từ 22 đến hết 37 tuần

- Có cơn co tử cung gây đau

- Cổ tử cung đóng

- Có thể ra máu hay chất nhầy màu hồng

1.3.3 Chẩn đoán chuyển dạ đẻ non

Chuyển dạ đẻ non là những trường hợp chuyển dạ của thai non tháng.Theo một số tác giả, chẩn đoán chuyển dạ đẻ non đều dựa vào các tiêu chuẩnsau đây [3], [14], [15].

- Triệu chứng cơ năng: đau bụng là dấu hiệu chính, có thể kèm theo cácdấu hiệu sau:

+ Ra máu âm đạo

1.3.4 Chẩn đoán tuổi thai

- Dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng: đánh giátuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng chỉ áp dụngđược đối với những sản phụ có kinh nguyệt đều và nhớ rõ ràng, chắc chắn

- Dựa vào siêu âm ước lượng tuổi thai: đo kích thước túi ối, đo chiềudài đầu mông, đo chiều dài xương đùi, đo đường kính lưỡng đỉnh Đối vớinhững giai đoạn đầu tiên của thời kỳ thai nghén thì kích thước túi ối có liênquan mật thiết với tuổi thai Với thai từ 6 đến 14 tuần thì đo kích thước đầumông có giá trị chẩn đoán tuổi thai cao, độ sai lệch từ 4 đến 7 ngày

- Đánh giá sơ sinh non tháng: dựa vào các đặc điểm hình thái học, sựtrưởng thành của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể, người ta có thể đánh giáđược sơ sinh non tháng Có nhiều bảng đánh giá tuổi thai như bảng củaFinstrom, bảng Dubowitz Bệnh viện Nhi trung ương đã lập bảng đánh giátuổi thai như sau [1], [15]:

Tư thế

1 Nằm duỗi thẳng

2 Nằm hai chi dưới co

3 Hai tay co, hai chân co

Nằm sấp trên

bàn tay người

khám

1 Đầu gập xuống thân, 4 chi duỗi chéo

2 Đầu cúi xuống, 4 chi hơi cong

3 Đầu ngẩng gần 3 giây, hai tay gấp, 2 chân nửa congnửa duỗi

Núm vú

1 Là một chấm không nổi trên mặt da

2 Nhìn thấy rõ, sờ thấy nhưng không trội lên mặt da

3 Nhìn thấy rõ nhô cao 2mm trên mặt da

Móng

1 Chưa mọc đến đầu ngón tay

2 Mọc tới đầu ngón tay

3 Mọc chùm quá đầu ngón tay

1 Chưa có tinh hoàn hoặc môi bé to

2 Tinh hoàn nằm trong ống bẹn

3 Tinh hoàn nằm trong hạ nang, môi lớn hơi khép kín

4 Bìu có nếp nhăn hoặc môi lớn khép kín

Điểm Tuổi thai (tuần) Điểm Tuổi thai (tuần)

1.4 Ảnh hưởng của đẻ non đối với sơ sinh

1.4.1 Một số bệnh lý thường gặp của sơ sinh non tháng

+ Ở tuổi thai càng nhỏ, trọng lượng thai càng thấp tỷ lệ mắc bệnh càngcao Bệnh thường xuất hiện vài giờ đến vài ngày sau đẻ Trước đây bệnh gây

tử vong 100% Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học như surfactan nhân tạo,máy thở, nên đã có thể cứu sống được 70-80% trẻ bị bệnh Để phòng bệnhmàng trong, người ta khuyến cáo dùng corticoide trước sinh nhằm tăng khảnăng tổng hợp surfactan

- Tổ chức phổi quá non với đặc điểm là thành phế nang hẹp, mao mạch

ít, tổ chức liên kết nhiều cũng là một nguyên nhân chính gây suy hô hấp sơsinh Đặc điểm của cơ quan hô hấp chưa trưởng thành làm cho phổi khó giãn

nở, sự trao đổi khí bị hạn chế

* Xuất huyết:

- Sự thiếu hụt của các yếu tố đông máu như yếu tố V, VII prothrombin,làm cho sơ sinh non tháng dễ bị xuất huyết đặc biệt là xuất huyết não và phổi.Nguy cơ xuất huyết càng cao đối với những trẻ bị sang chấn khi sinh

* Nhiễm khuẩn:

- Hệ thống miễn dịch của sơ sinh non tháng kém nên sơ sinh rất dễ bịnhiễm khuẩn (IgA của mẹ qua rau thai không đủ, IgM không qua đượchàng rào rau thai, hệ thống bổ thể có hàm lượng thấp) Nguy cơ nhiễmkhuẩn càng cao đối với những trẻ non mà trong quá trình chuyển dạ có vỡ

ối non, vỡ ối sớm

* Vàng da:

- Là bệnh lý hay gặp với sơ sinh non tháng thiếu hoặc rối loạn cácenzyme kết hợp Thường là vàng da do tăng bilirubin gián tiếp.

* Rối loạn chuyển hoá:

- Hay gặp là calci huyết, hạ đường huyết Nguyên nhân là do sơ sinhnon tháng ít dự trữ glycogen ở gan, hệ thống enzyme chuyển hoá chưa hoànchỉnh làm cho sơ sinh khó thích nghi với đời sống độc lập

1.4.2 Nguy cơ tử vong của trẻ sơ sinh non tháng

Với đặc điểm chưa có sự trưởng thành một cách hoàn chỉnh của các cơquan, tổ chức trong cơ thể, tử vong của sơ sinh non tháng chiếm tỷ lệ lớn của

tử vong sơ sinh nói chung Trẻ tuổi thai càng nhỏ, trọng lượng càng thấp thì tỷ

lệ tử vong càng cao

Theo NC của Phạm Thị Thanh Mai tại BVPSTW, tỷ lệ tử vong với tuổithai 26-27 tuần là 100%, tuổi thai 28-30 tuần có tỷ lệ tử vong 56% và giảmxuống còn 15,5% ở tuổi thai 31-34 tuần [33], [34]

Nguyên nhân tử vong sơ sinh chủ yếu là do bệnh lý đường hô hấp(chiếm 70,2%) xảy ra hầu hết trên trẻ non tháng [33], [34]

1.5 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ đẻ non

Nguyên nhân gây đẻ non cho đến nay vẫn chưa được hiểu biết tườngtận dù đã có rất nhiều các nghiên cứu trong những năm vừa qua Nhìn chung,những nguyên nhân của đẻ non có rất nhiều, và xảy ra ở rất nhiều tình huống.Tuy vậy, nguyên nhân cơ bản cho đến nay vẫn chưa được biết rõ Theo Meis

và cộng sự có 28% ca sinh non là có nguyên nhân rõ ràng, trong đó khoảngmột nửa là do tiền sản giật, 1/4 là do những nguy hiểm đối với thai, 1/4 là donhững nguy cơ làm hạn chế sự phát triển của thai như sự bong rau Còn 72%

ca đẻ non là do sự khởi phát chuyển dạ đẻ non, có thể có hoặc không có ối vỡnon [13]

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non thường được đề cậpđến bao gồm:

1.5.1 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ

- Tuổi của mẹ: không phải là nguyên nhân gây đẻ non Tuy nhiên, nhiềunghiên cứu người ta thấy đối với những bà mẹ quá trẻ hoặc lớn tuổi thì nguy

cơ đẻ non tăng lên Theo Nguyễn Văn Phong, nguy cơ đẻ non ở bà mẹ dưới

20 tuổi tăng gấp 2,62 lần Theo Meis và cộng sự, những bà mẹ có độ tuổi dưới

18 có nguy cơ đẻ non gấp 1,98 lần và những bà mẹ trên 35 tuổi có nguy cơ đẻnon gấp 1,44 lần [13], [14]

- Tình trạng kinh tế- xã hội: những phụ nữ có điều kiện kinh tế thấp, laođộng nặng có nguy cơ đẻ non cao hơn so với những phụ nữ có điều kiện kinh

tế khá giả, lao động nhẹ Những người lao động chân tay có nguy cơ đẻ noncao gấp 2,3 lần so với những người lao động văn phòng Những người làmviệc chân tay và có cường độ làm việc trên 40 giờ mỗi tuần có nguy cơ đẻ noncao gấp 3,6 lần so với những người có số giờ lao động ít hơn [3], [15], [30]

Tình trạng thất nghiệp, nghề nghiệp không ổn định, phụ nữ không cóchồng, không có sự quan tâm của gia đình thì nguy cơ đẻ non cũng tăng lên

- Thói quen hút thuốc và lạm dụng thuốc: chất Nicotin có trong khóithuốc lá kích thích các hạch giao cảm, trung tâm vận mạch và các cơ trơn làmcho các cơ trơn như ở ruột tăng nhu động, cơ tử cung dễ bị kích thích gây co.Oxydcarbon trong khói thuốc lá sẽ gây nên tình trạng carboxyhemoglobintăng trong máu mẹ, làm giảm oxy cung cấp cho thai [3], [15], [35]

- Tiền sử sản khoa: những phụ nữ có tiền sử đẻ non thì nguy cơ đẻ non

ở lần có thai tiếp theo cao hơn Có nhiều nguyên nhân để lý giải điều này, như

tử cung nhỏ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng, hở eo tử cung, rối loạn chức năngbuồng trứng làm giảm tiết progesteron Theo Trần Quang Hiệp, phụ nữ có tiền

sử đẻ non một lần thì nguy cơ đẻ non tăng gấp 2,34 lần so với những ngườikhông có tiền sử đẻ non Theo Simson phụ nữ có tiền sử đẻ non thì nguy cơ

đẻ non ở lần tiếp theo là 1,84 lần [7], [35]

- Tình trạng bệnh lý mẹ khi mang thai: nguy cơ đẻ non tăng lên ở một

số bệnh lý người mẹ trong quá trình mang thai, có thể do chính bệnh lý gây rahay do xử trí của thầy thuốc

- Các bệnh lý gây sốt như nhiễm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng dễkích thích tử cung gây co bóp do sự tăng cao của prostaglandin (PG) Ngoài

ra tử cung cũng dễ bị kích thích do viêm nhiễm tại chỗ như viêm ruột thừa, áp

xe thành bụng [14], [25], [21]

- Viêm đường sinh dục dưới, viêm đường tiết niệu là một vấn đề đangđược các tác giả quan tâm VNĐSDD và nhiễm khuẩn tiết niệu làm tăng nguy

cơ rỉ ối, ối vỡ non, ối vỡ sớm và đẻ non Nhiễm khuẩn làm tăng sản xuất các

PG có thể gây nên chuyển dạ [15], [24], [26], [36]

- Các sang chấn trực tiếp hay gián tiếp cũng dễ gây đẻ non Những phụ

nữ bị ngã, bị tác động trực tiếp lên vùng bụng dễ bị rau bong non [15], [26]

1.5.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non về phía thai

- Đa thai: đa thai làm cho tử cung căng giãn quá mức dẫn đến chuyển

dạ đẻ non Nguyễn Văn Phong nêu tỷ lệ đẻ non của những sản phụ đa thai là24,25%, so với tỷ lệ đẻ non của những sản phụ một thai là 6,32% [14], [15]

- Có thai sau thụ tinh trong ống nghiệm (IVF), có thai sau chuyển giao tửvào vòi tử cung hay vào buồng tử cung: người ta chưa giải thích được tại saonhững trường hợp này khi chuyển phôi vào vòi tử cung lại có tỷ lệ đẻ non caohơn Theo Creasy, tỷ lệ đẻ non thai IVF là 27,8% trong đó IVF đa thai có tỷ lệ đẻnon là 61,1% Thai sau chuyển giao tử vào vòi tử cung có tỷ lệ đẻ non là 37,5%,trong đó đa thai có tỷ lệ đẻ non là 64,7% Tỷ lệ này cao hơn so với thai nghénbình thường, hay thai do các biện pháp hỗ trợ sinh sản khác [4], [14], [15]

- Một số thai dị tật, dị dạng kèm theo đa ối cũng gây đẻ non TheoNguyễn Văn Phong nguy cơ thai dị tật trong nhóm đẻ non cao gấp 6,2 lần sovới nhóm không đẻ non [14]

1.5.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ do phần phụ của thai

- Rau tiền đạo: có thể gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kỳ, khichảy máu nhiều phải chấm dứt thai kỳ sớm để cứu mẹ [7], [37]

- Ối vỡ non, rỉ ối: là nguyên nhân hay đề cập đến gần đây Ối vỡ non, rỉ

ối gây thay đổi thể tích tử cung làm cho tử cung dễ bị kích thích Ngoài ranhững trường hợp vỡ ối non, rỉ ối còn có nguy cơ viêm nhiễm tại chỗ, làmtăng tiết PG và phát sinh chuyển dạ đẻ non [19], [32], [38] Theo Mai TrọngDũng trong các nguyên nhân gây đẻ non có 13,4% trường hợp là rỉ ối [3]

- Đa ối: đa ối làm cho tử cung căng giãn quá mức dễ phát sinh chuyển

dạ đẻ non, đặc biệt là đa ối cấp [39] Theo Nguyễn Văn Phong thì nguy cơ đẻnon trong đa ối cao gấp 19 lần so với ối bình thường [14]

1.5.4 Do thầy thuốc

Do thầy thuốc buộc phải đình chỉ thai nghén, hay do can thiệp gây đẻ non(chọc ối, sau thủ thuật, phẫu thuật), do dùng thuốc điều trị các bệnh khác…

1.5.5 Không rõ nguyên nhân

Có rất nhiều các trường hợp đẻ non không rõ nguyên nhân, dù đã có rấtnhiều nghiên cứu tìm hiểu về nguyên nhân đẻ non Đây chính là lý do làm choviệc phòng chống đẻ non hiện nay vẫn là một vấn đề hết sức khó khăn

1.6 Một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới

1.6.1 Một số nghiên cứu trong nước

Tác giả Nguyễn Thị Hồng Gấm (2017) khi nhận xét thái độ xử tríchuyển dạ đẻ non tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 2 giai đoạn năm

2011 và 2016 cho thấy biến chứng hay gặp nhất với sơ sinh non tháng là suy

hô hấp: 47,3% năm 2011 và 41,7% năm 2016; tỷ lệ suy hô hấp sau sinh củatrẻ năm 2016 giảm so với 2011; tỷ lệ tử vong sơ sinh giảm dần theo tuổi thai;biến chứng sơ sinh và tỷ lệ tử vong năm 2016 giảm so với năm 2011 [40]

Tác giả Bùi Thị Thúy khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến đẻ non tại bệnh viện Phụ- Sản ThanhHóa từ năm 2013 - 2014 cho thấy: trọng lượng trung bình của sơ sinh sau đẻ

là 1975 ± 583gram; Apgar trung bình của sơ sinh non tháng phút thứ nhất là6,1 ± 1,2 điểm; tử vong của sơ sinh non tháng 20,8% Các yếu tố nguy cơ là:làm ruộng và làm nghề khác (nghề tự do) có tỷ lệ đẻ non với OR tương ứng6,9 lần và 2,28 lần so với mẹ là cán bộ, viên chức; vùng miền núi và đồngbằng nguy cơ đẻ non tăng 2,57 lần và 2,16 lần so với mẹ vùng thành phố thịxã; mẹ có tiền sử đẻ non thì nguy cơ đẻ non lần tiếp theo tăng lên 4,02 lần sovới mẹ không có tiền sử đẻ non; mẹ có tiền sử sẩy thai, nạo thai nguy cơ đẻnon tăng 2,2 lần và 2,36 lần so với mẹ không có tiền sử sẩy thai nạo thai; khimang thai, không đi khám thai làm tăng nguy cơ đẻ non gấp 4,2 lần so với có

đi khám thai; rau tiền đạo có nguy cơ đẻ non tăng 3,39 lần; đa ối, thiểu ối làmtăng nguy cơ đẻ non gấp 4,41 lần và 3,66 lần so với ối bình thường; ối rỉ, ối

vỡ sớm là nguyên nhân gây đẻ non cao Rỉ ối có nguy cơ đẻ non tăng 12,4lần, ối vỡ sớm có nguy cơ đẻ non tăng 5,8 lần so với ối còn; tiền sản giật, caohuyết áp có nguy cơ đẻ non tăng gấp 4,62 lần so với mẹ không mắc bệnh [41]

Theo Nguyễn Văn Phong: nhóm mẹ là công nhân và nông dân chiếm tỷ

lệ cao nhơn so với nhóm mẹ công chức văn phòng (OR = 1,22 và 2,10), mẹ bịtiền sản giật, sản giật các bệnh nhiễm khuẩn toàn thân, tim có tỷ lệ ĐN caohơn so với nhóm mẹ không bị bệnh (OR = 4,5 và 1,12 và 1,28) [14]

Tác giả Nguyễn Tiến Lâm khi nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản TrungƯơng năm 2009: nông dân, ở nông thôn nguy cơ đẻ non cao hơn cán bộ côngchức, ở thành phố 2,24 lần Mẹ có tiền sử sẩy thai, đẻ non có nguy cơ đẻ noncao gấp 2,82 lần Mẹ không được khám và quản lý thai nghén có nguy cơ đẻnon cao gấp 6,96 lần Bệnh toàn thân, cao huyết áp, tiền sản giật, rau tiềnđạo…làm tăng nguy cơ đẻ non [42]

Tác giả Đỗ Thị Hồng Hạnh khi tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ trên sảnphụ đẻ non tháng tại khoa Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai năm 2014 cho thấy:tuổi mẹ từ 35 tuổi trở lên có nguy cơ đẻ non cao hơn 3,27 lần so với mẹ cótuổi nhỏ hơn 35; mẹ sống ở tỉnh thành khác có nguy cơ đẻ non cao gấp 2,27lần so với mẹ sống ở khu vực nội thành Hà Nội; mẹ làm công nhân, nông dânnguy cơ đẻ non cao gấp 3,85 lần so với nhóm mẹ làm công chức, viên chức;

mẹ có tiền sử đẻ non làm tăng nguy cơ đẻ non gấp 9,83 lần so với mẹ không

có tiền sử đẻ non; mẹ không khám thai định kỳ có nguy cơ đẻ non cao hơnnhóm khám thai định kỳ 2,07 lần; sản phụ đẻ từ 3 con trở lên có nguy cơ đẻnon cao gấp 8,63 lần so với nhóm đẻ con so [17]

1.6.2 Một số nghiên cứu trên thế giới

Gustaaf A.D nghiên cứu về nguy cơ gây ĐN Nghiên cứu này cho rằnghút thuốc gây tăng nguy cơ đẻ non với tỷ lệ mẹ hút thuốc trong nhóm đẻ noncao nhất 22,9% so với 10,6% ở trẻ không đẻ non, p < 0,05, tiền sử mẹ đẻ trẻ

sơ sinh cân nặng sơ sinh thấp là yếu tố nguy cơ lớn nhất, tăng gấp 5 lần, mẹmắc đái tháo đường nguy cơ đẻ non tăng gấp đôi, mẹ bị tăng huyết áp, tiềnsản giật tăng nguy cơ đẻ non 9,65 (95% CI 2,5 - 37,1) Kết quả nghiên cứu chỉ

ra rằng mẹ có tiền sử sẩy thai một lần làm giảm nguy cơ đẻ non tuy nhiênchưa giải thích được [43]

Tác giả Henderson J.J và cộng sự khi nghiên cứu về nguyên nhân của

đẻ non cho thấy đẻ non do một số nguyên nhân như hỗ trợ y tế không kịpthời, mẹ lớn tuổi, mẹ hút thuốc lá [44]

Các tác giả Cook J.K, Jarvis S., Knight M và cộng sự (2013) khinghiên cứu về các yếu tố liên quan đến đẻ non cũng phát hiện ra rằng phụ nữ

có sẹo mổ tử cung có nhiều khả năng sinh non hơn nhóm phụ nữ không cósẹo mổ cũ, 24% sinh trước 37 tuần [45]

Như vậy, qua các nghiên cứu trước đây cho thấy, đã có các nghiên cứu

về tỷ lệ đẻ non và các yếu tố liên quan đến đẻ non Đa số các nghiên cứu đềutìm hiểu những yếu tố liên quan về tuổi, hoàn cảnh sống, nghề nghiệp, tiền sửnội khoa, sản khoa của sản phụ Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy:

1 Chưa có các nghiên cứu về đẻ non và các yếu tố liên quan đến đẻ nontại bệnh viện Phụ sản Hà Nội

2 Chưa có các nghiên cứu phân tích đa biến về các yếu tố liên quan đến

đẻ non, đặc biệt là các yếu tố liên quan đến quá trình quản lý thai vàkhám thai

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từtháng 7/2018 đến tháng 6/2019

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Nhóm thai phụ đẻ non

Những thai phụ đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội với các điều kiện:

- Tuổi thai từ 22 tuần đến hết 37 tuần

- Một thai, thai sống, thai không nghi ngờ bệnh lý

- Nhớ chính xác ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối, hoặc có siêu âm trong

3 tháng đầu xác định tuổi thai

- Tình nguyện tham gia nghiên cứu

1 - Khi bắt đầu chọn vào nghiên cứu ngoài các tiêu chuẩn được chọn trongnghiên cứu, còn phải đảm bảo có các triệu chứng chuyển dạ đẻ non: đau, cơn

co tử cung tần số 3, có biến đổi cổ tử cung, có thành lập đầu ối hay ối đã vỡ

- Sau khi đẻ trẻ sơ sinh phải có các điểm của sơ sinh non tháng

2.2.2 Nhóm thai phụ không đẻ non

Những thai phụ đẻ đủ tháng tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội với các điều kiện: + Tuổi thai từ 38 tuần trở lên

+ Một thai, thai sống

+ Nhớ chính xác ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối, hoặc có siêu âm trong

3 tháng đầu xác định tuổi thai

+ Tình nguyện tham gia nghiên cứu

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ cho cả 2 nhóm

1 + Bị chấn thương

+ Bệnh nhân chủ động đình chỉ thai nghén do thai chết lưu, thai dị dạng

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

p.ε

p 1 p Z

- p: tỷ lệ đẻ non ước tính (tỷ lệ đẻ non theo nghiên cứu của Nguyễn TiếnLâm tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2008 là 10,9%) Ta lấy p = 0,11

- ε = 0,35

Thay vào công thức tính được cỡ mẫu n = 253,7

Như vậy:

- Cỡ mẫu cho nhóm sản phụ đẻ non là 255 bệnh nhân

* Cỡ mẫu cho nhóm sản phụ không đẻ non:

- Chúng tôi chọn nhóm so sánh là sản phụ đẻ đủ tháng với cỡ mẫu bằng

2 lần cỡ mẫu nhóm đẻ non

- Số sản phụ không đẻ non chúng tôi lấy là 510

* Cách chọn mẫu:

- Nhóm sản phụ đẻ non: chọn các sản phụ được chẩn đoán là đẻ nontheo các tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu đến khi đủ cỡ mẫuthì dừng lại

- Nhóm sản phụ không đẻ non: cứ chọn được một sản phụ đẻ non,chúng tôi lấy ngẫu nhiên hai sản phụ đẻ đủ tháng có đủ tiêu chuẩn chọn mẫungay sau sản phụ đẻ non

2.4 Các chỉ số/biến số nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi của sản phụ: được chia thành các nhóm: < 20; 20 đến 24; 25 đến29; 30 đến 34 và ≥ 35

- Nghề nghiệp: chia thành 4 nhóm: cán bộ, viên chức; công nhân; làmruộng; nghề khác: buôn bán, nội trợ, …

- Nơi cư trú: chia thành 3 vùng: thành thị; miền núi; đồng bằng

- Trình độ văn hóa: chia thành 4 nhóm: đại học trở lên; cao đẳng/truncấp; cấp I, II, III và không đi học

2.4.2 Tỷ lệ đẻ non và đặc điểm của sơ sinh non tháng

- Một số đặc điểm lâm sàng khi vào viện:

+ Dấu hiệu cơ năng: đau bụng; ra máu ÂĐ; ra dịch ÂĐ

+ Cơn co tử cung: tính tần số cơn co: số cơn co tử cung trong 10 phút.+ Biến đổi cổ tử cung: tính độ xóa mở cổ tử cung

- Tỷ lệ đẻ non trên tổng số sản phụ đến đẻ tại bệnh viện trong thời giannghiên cứu

- Một số đặc điểm của sơ sinh non tháng:

+ Tuổi thai: được tính theo tuần dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối/hoặc siêu âm sớm chẩn đoán tuổi thai Tuổi thai được chia thành

3 nhóm: 22 - 27 tuần; 28 - 34 tuần; 35 - 37 tuần

+ Cân nặng của sơ sinh sau đẻ non: tính theo gram.

+ Apgar sơ sinh sau 1 phút: ≥ 7 điểm; < 7 điểm

+ Tỷ lệ tử vong liên quan đến tuổi thai, trọng lượng thai

2.4.3 Tìm hiểu yếu tố liên quan đến đẻ non

- Nhóm các yếu tố đặc điểm chung của sản phụ:

+ Tiền sử sảy thai

+ Tiền sử nạo, hút thai

+ Tiền sử đẻ non

+ Tiền sử mổ lấy thai

+ Bất thường tử cung: dị dạng, u xơ, polyp…

+ Bất thường cổ tử cung

+ Tiền sử mắc bệnh phụ khoa: rối loạn kinh nguyệt, viêm nhiễmsinh dục…

- Nhóm các yếu tố liên quan đến khám thai/quản lý thai nghén:

+ Cách khám thai: khám thai/quản lý; chỉ siêu âm thai

+ Tần suất khám thai

+ Số lần khám thai

+ Lý do khám thai

+ Nơi khám thai

+ Nguồn thông tin về chăm sóc thai nghén

+ Tư vấn về dọa đẻ non và đẻ non

+ Nguồn thông tin về đẻ non và cách chăm sóc

+ Các bất thường khi mang thai: các nhiễm khuẩn toàn thân, nhiễmkhuẩn tại chỗ, bệnh ngoại khoa, nội khoa, các sang chấn thể chất-tinh thần

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Phỏng vấn

Sản phụ được mời tham gia và giải thích về mục đích nghiên cứu Sảnphụ đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được phỏng vấn kết hợp với tham khảo hồ

sơ, bệnh án để thu thập các thông tin theo mẫu phiếu (phụ lục 1) về:

+ Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: tuổi, tuổi thai, nghề nghiệp, nơi

cư trú, trình độ văn hóa);

+ Tiền sử bệnh tật nội- ngoại khoa của sản phụ và gia đình;

+ Tiền sử sản, phụ khoa;

+ Quá trình khám thai và quản lý thai nghén

+ Các dấu hiệu cơ năng của đẻ non

2.5.2 Khám sản phụ, khám sơ sinh

Thực hiện theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (phụ lục 1)

- Sản phụ được khám sản khoa, phụ khoa về lâm sàng;

- Sơ sinh khám và đánh giá sau đẻ: Apgar, giới tính, cân nặng

2.6 Sai số và cách khống chế sai số

- Sai số chọn được khống chế bằng các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

đã được định nghĩa ở trên

- Tất cả các số liệu thu thập được, được xử lý bằng các thuật toán thống

kê y học như: xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS và kiểm định 2, so sánhcác giá trị có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Tính tỷ suất chênh OR với 95% CI để nghiên cứu mối liên quan giữacác yếu tố liên quan đến đẻ non

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương được Hội đồng chấm đề cương của Trường Đại học Y HàNội xét duyệt và thông qua, được Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nộicho phép nghiên cứu tại viện

- Đây là nghiên cứu nhằm mục đích bảo vệ sức khỏe con người

- Đối tượng tham gia nghiên cứu được thông báo đầy đủ về mục đích

và yêu cầu, nội dung của nghiên cứu

- Chỉ nhận vào nghiên cứu các đối tượng đồng ý tham gia

- Các thông tin cá nhân của sản phụ đều được giữ kín, không có tên sảnphụ trong báo cáo được xuất bản

- Số liệu trong nghiên cứu không dùng cho bất kỳ một mục đích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về tuổi mẹ

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi mẹ Tuổi thai

3.1.3 Nơi cư trú của sản phụ đẻ non

Bảng 3.3 Nơi cư trú của của sản phụ đẻ non Tuổi thai Đẻ non