ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN cứu THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT rối LOẠN LIPID máu và TĂNG HUYẾT áp ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 tại BỆNH VIỆN 19 8

ADA : Hội đái tháo đường Hoa Kỳ American Diabetes AssociationBMI : Chỉ sốkhối cơ thể Body Mass Index BN : Bệnh nhân CT : Cholesterol toàn phần Cholesterol total ĐH : Đường huyết ĐT : Đi

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Vũ Bích Nga

HÀ NỘI - 2018

ADA : Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association)

BMI : Chỉ sốkhối cơ thể (Body Mass Index)

BN : Bệnh nhân

CT : Cholesterol toàn phần (Cholesterol total)

ĐH : Đường huyết

ĐT : Đi u trều trị ị

ĐTĐ : Đái tháo đường

EAS : Hội xơ vữa mạch máu Châu Âu (European Atherosclerosis Society)

ESC : Hội tim mạch Châu Âu ESC (European Society of Cardiology) HbA1c : Hemoglycate A1C Glycosylated Hemoglobin

HDL-C : Cholesterol tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein - Cholesterol) IDF : Liên đoàn đái tháo đườngquốc tế (InternationalDiabetes ederation) KSGM : Kiểm soát glucose máu

LDL-C : Cholesterol tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein - Cholesterol) NCEP :Chương trình giáo dục Cholesterol Quốc gia Mỹ

(National Cholesterol Education Program)

RLLP : Rối loạn lipid

TG : Triglycerid

THA : Tăng huyết áp

UKPDS : Nghiên cứu tiến cứu về bệnh đái tháo đường của Anh

(United Kingdom of ProspectiveDiabetes Study)

VLDL : Cholesterol tỷ trọng rất thấp

(Very Low Density Lipoprotein Cholesterol)

WHO : Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

WHR : Tỷ số vòng eo/ vòng hông (Waist Hip Ratio)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học đái tháo đường týp 2 3

1.2 Định nghĩa và phân loại đái tháo đường 3

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 4

1.4 Các yếu tố nguy cơ bệnh đái tháo đường 4

1.5 Các biến chứng của bệnh đái tháo đường 4

1.5.1 Các biến chứng cấp tính của bệnh nhân đái tháo đường 4

1.5.2 Biến chứng mạn tính 5

1.6 Chuyển hóa lipid trong cơ thể 5

1.6.1 Lipid trong cơ thể 5

1.6.2 Cấu trúc và phân loại lipoprotein 6

1.6.3 Chuyển hoá lipoprotein 6

1.7 Rối loạn chuyển hóa lipid 6

1.7.1 Rối loạn chuyển hóa lipid ở BN ĐTĐtyp 2 6

1.8 Kiểm soát glucose máu (KSGM) ở BN ĐTĐtyp 2 10

1.8.1.Tầm quan trọng của KSGM và tình hình nghiên cứu về KSGM 10

1.9 Kiểm soát đường huyết và các yếu tốnguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 11

1.9.1 Kiểm soát glucose máu 11

1.9.2 Kiểm soát RLLP máu ở BN ĐTĐ týp 2 13

1.9.3 Kiểm soát huyết áp ở BN ĐTĐ týp 2 14

1.9.4 Các yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose máu 14

1.10 Tình hình nghiên cứu về KSĐH và các yếu tố nguy cơ 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 15

2.2 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 15

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.3 Phương pháp nghiên cứu 16

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 16

2.5 Các thông số nghiên cứu 20

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 20

3.1 Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu 23

3.1.1 Tuổi và giới 23

3.1.2 Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ 24

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 24

3.2 Rối loạn lipid máu 25

3.2.1 Tỷ lệ rối loạn của các thành phần lipid 25

3.2.2 Tỷ lệ các thành phần lipid máu rối loạn 25

3.3 Kết quả kiểm soát huyết áp 26

3.3.1 Mức độ kiểm soát glucose, HA và lipid máu 27

3.4 Một số yếu tố liên quan đến kiểm soátglucose, huyết áp, lipid máu 27

3.4.1 Chế độ ăn và luyện tập 27

3.4.2 Khám định kỳ 29

3.4.3 Một số yếu tố khác liên quan đến kết quả điều trị 30

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ týp 2 của Hội Nội

Tiết – Đái tháo đường Việt Nam năm 2018 13

Bảng 2.1 Chỉ số nhân trắc theo tiêu chuẩn áp dụng cho người châu Á 17

Bảng 2.2 Phân độ tăng huyết áp theo Hội tim mạch học Việt Nam năm 2015 18

Bảng 2.3 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành của Hội nội tiết - ĐTĐViệt Nam (2018) 19

Bảng 2.4 Phân loại rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn của Hội nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam 2018 20

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính 23

Bảng 3.2 Phân bố BN theo thời gian mắc bệnh 24

Bảng 3.3 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chính 24

Bảng 3.4 Phân bố theo số lượng các thành phần lipid máu bị rối loạn 25

Bảng 3.5 Kiểm soát lipid máu ở các BN ĐTĐ 25

Bảng 3.6 Đặc điểm huyết áp ở nhóm đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.7 Phân độ THA theo hội tim mạch học việt nam 2015 26

Bảng 3.8 Kiểm soát huyết áp ở các BN ĐTĐ 26

Bảng 3.9 Phân bố BN kiểm soát đạt 3 yếu tố HbA1c, HA, LDL - c 27

Bảng 3.10 Thực hiện chê độ ăn và luyện tập 27

Bảng 3.11 Các loại thuốc điều trị THA 28

Bảng 3.12 Số thuốc hạ áp được sử dụng ở BN ĐTĐ týp 2 có THA 28

Bảng 3.13 Các loại thuốc điều trị RLLP máu 28

Bảng 3.14 Liên quan kiểm soát HA và việc không tuân thủ điều trị 29

Bảng 3.15 Liên quan kiểm soát lipid máu và việc không tuân thủ điều trị 29

Bảng 3.16 Liên quan việc kiểm soát HA, lipid máu và việc khám kiểm tra định kỳ 29

Bảng 3.17 Liên quan kiểm soát lipid máu và HA với giới 30

Bảng 3.18 Liên quan kiểm soát đa huyết áp và lipid máuvới tuổi 30

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phân bố BN theo giới tính 23Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu 25Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ BN đạt mục tiêu kiểm soát ĐH, huyết áp, lipid máu theo

Hội nội tiết –DTD Việt Nam 2018 27Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ BN tuân thủ điều trị thuốc ĐTĐ, thuốc HA, thuốc RLLP

máu 29Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ BN khám kiểm tra định kỳ 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới thì Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh khônglây nhiễm Trong khi các bệnh lây nhiễm từng bước được khống chế và đẩylùi thì các bệnh không lây như tim mạch, tâm thần, ung thư v.v… và đặc biệt

là rối loạn chuyển hóa glucid và lipid, tăng huyết áp ngày càng tăng

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý rối loạn chuyển hóacó diễn biếnphức tạp, với tốc độ phát triển rất nhanh, bệnh được xem là đại dịch ở cácnước đang phát triển Theo thông báo mới nhất của liên đoàn ĐTĐ Quốc tế(IDF) năm 2017 có khoảng 424, 9 triệu người bị ĐTĐ trên toàn thế giới vàđến năm 2045 con số này là 629 triệu, tăng 48% và vùng Tây Thái BìnhDương (trong đó có Việt Nam) sẽ tăng khoảng 46% vào năm 2035 [1],[25].ĐTĐ là vấn đề sức khỏe cộng đồng của toàn cầu, bệnh gây ra nhiều biếnchứng ở não, mắt, tim, thận, mạch máu, thần kinh…ảnh hưởng tới tuổi thọ,chất lượng cuộc sống và đòi hỏi kinh phí điều trị cao trở thành gánh nặng kinh

tế cho cá nhân, gia đình, xã hội Tổn thương tim mạch là nguyên nhân gây tửvong hàng đầu đối với bệnh nhân ĐTĐ[25]

Các yếu tố nguy cơ đi kèm ở BN ĐTĐ týp2 thường là tăng huyết áp(THA), thừa cân và béo phì, rối loạn lipid (RLLP) máu…Do đó kiểm soátglucose máu bao giờ cũng phải đi kèm với việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ,tạo thành tình trạng kiểm soát đa yếu tố Việc đánh giá BN ĐTĐ định kỳ bằngcác chỉ số này là rất cần thiết, cho phép đánh giá nguy cơ mắc các biến chứngcủa ĐTĐ, giúp đưa ra các biện pháp và mục tiêu thích hợp cho BN[25]

Ở Việt Nam, tình hình quản lý bệnh ĐTĐ còn nhiều hạn chế Kết quảnghiên cứu của Diabcare ở khu vực châu Á trong đó có Việt Nam, cho thấy tỷ

lệ BN ĐTĐ đạt được mục tiêu ĐH là rất thấp [2], [4].

Bệnh viện 19-8 Bộ Công an là bệnh viện hạng 1 của ngành công an, nằmphía tây Hà Nội, trên địa bàn Quận Cầu Giấy hiện quản lý khoảng 2000 bệnhnhân ĐTĐ Hiện bệnh viện 19-8 có khoa Nội tiết trực tiếp khám và điều trịbệnh cho số bệnh nhân trên trong gần 10 năm Chúng tôi có câu lạc bộ ngườibệnh ĐTĐ hoạt động định kỳ 3 tháng/ năm trong 2 năm qua Hiện tại bệnhviên chưa có nghiên cứu nào tổng thể các bệnh nhân trên Bên cạnh đó là khókhăn, hạn chế về thuốc theo bảo hiểm y tế, về điều kiện cơ sở vật chất ảnhhưởng việc khám và điều trị ngoại trú Để nâng cao chất lượng khám và điềutrị bệnh ngoại trú; để góp phần giảm thiểu biến chứng bệnh ĐTĐ và để có sốliệu thống kê về chương trình quản lý đái tháo đường của bệnh viện chúng tôi

tiến hành đề tài: “Nghiên cứu thực trạng kiểm soát rối loạn lipid máu và tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện 19-8” nhằm 2

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học đái tháo đường týp 2

Bệnh ĐTĐ là một trong những bệnh không lây phổ biến nhất hiện naytrên toàn cầu Số người mắc bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng đặc biệt là ĐTĐtýp 2 ngày nay đang trở thành đại dịch [3],[25]

Tại Việt Nam, bệnh đang có chiều hướng gia tăng nhanh theo tốc độphát triển kinh tế cũng như tốc độ đô thị hóa Mới đây nhất, năm 2012 Bệnhviện Nội tiết Trung ương đã tiến hành cuộc điều tra tại 6 vùng sinh thái trong

cả nước gồm Miền núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng, Duyên hải miềnTrung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ Kết quả cho thấy, tỷ lệngười mắc ĐTĐ ở nước ta chiếm 5,42% dân số Trong đó Tây Nam Bộ có tỷ

lệ cao nhất với 7,2% dân số và khu vực Tây Nguyên với 3,8% dân số Tỷ lệmắc ĐTĐ tại Việt Nam 10 năm qua đã tăng gấp đôi chứng tỏ Việt Nam làmột trong các nước có tỷ lệ mới mắc cao, và đây cũng là điều đáng báo động

vì trên thế giới phải trải qua 15 năm tỷ lệ mắc ĐTĐ mới tăng gấp đôi [4]

1.2 Định nghĩa và phân loại đái tháo đường

1.2.1 Định nghĩa[5], [25]

ĐTĐ là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh được đặctrưng tình trạng tăng đường huyết (ĐH) mạn tính phối hợp với rối loạnchuyển hóa carbohydrate, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiếtinsulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai

1.2.2 Phân loại bệnh ĐTĐ

- Đái tháo đường typ 1: tế bào bêta bị hủy, thường đưa đến thiếu insulin

-Đái tháo đường thai kỳ

Trong phạm vi đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến ĐTĐ typ 2

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán [25]

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo Hội nội tiết và Đái tháo đường ViệtNam năm 2018 sẽ nêu ở phần phương pháp nghiên cứu

1.4 Các yếu tố nguy cơ bệnh đái tháo đường[5],[35]

- Béo phì, THA và RLLP máu là 3 yếu tố nguy cơ chính của ĐTĐ.Đây là nhân tố chính thúc đẩy làm xuất hiện bệnh, đồng thời làm cho bệnhnặng lên

Các yếu tố nguy cơ khác:

- Phụ nữ có tiền sử đẻ con trên 4 kg

- Phụ nữ đã từng bị bệnh ĐTĐ trong lúc mang thai

- Trong gia đình có anh chị em bị bệnh ĐTĐ

- Có cha mẹ ruột bị bệnh ĐTĐ

- Người cao tuổi từ 45 - 65 tuổi ít hoạt động

- Tiền sử rối loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose lúc đói

1.5 Các biến chứng của bệnh đái tháo đường

1.5.1 Các biến chứng cấp tính của bệnh nhân đái tháo đường[5],[6],[25]

Biến chứng cấp tính gồm:

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: Thường gặp ở BN ĐTĐ týp 2

Hôn mê nhiễm toan ceton: Thường gặp ở BN ĐTĐ týp 1

Hôn mê nhiễm toan acid lactic: Thường là tác dụng phụ của điều trị Metformin.Hôn mê hạ ĐH: Do điều trị làm giảm ĐH < 3,9 mmol/l.

1.5.2 Biến chứng mạn tính [5],[6],[7], [25]

Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ ảnh hưởng tới rất nhiều cơ quan, làmtăng tỷ lệ tàn phế và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ Các biến chứng mạn tính củaĐTĐ có thể được phân chia thành biến chứng mạch máu và biến chứng khôngphải mạch máu

+ Bệnh mạch máu ngoại biên

 Biến chứng không phải mạch máu: biến chứng nhiễm trùng, biến

chứng tiết niệu –sinh dục…

1.6 Chuyển hóa lipid trong cơ thể

1.6.1 Lipid trong cơ thể

Lipid chính có mặt trong huyết tương là acid béo, triglycerid(TG),cholesterol (CT) và phospholipid Một số thành phần khác của lipid có khảnăng hòa tan trong huyết tương và có mặt với số lượng ít hơn nhưng giữ vaitrò sinh lý quan trọng bao gồm các hormon steroid, các vitamin tan tronglipid Trong huyết tương, các lipid chính không lưu thông ở dạng tự do vìchúng không hòa tan trong nước Các acid béo tự do được gắn kết với

albumin, còn CT, TG và phospholipid được chuyên chở dưới hình thức cáctiểu phần lipopotein.

1.6.2 Cấu trúc và phân loại lipoprotein

1.6.3 Chuyển hoá lipoprotein

1.6.3.1 Chuyển hóa lipid ngoại sinh (liên quan đến lipid thức ăn)

1.6.3.2 Chuyển hóa lipid nội sinh

1.7 Rối loạn chuyển hóa lipid:Rối loạn chuyển hoá lipid máu được đánh giá

chủ yếu thông qua thành phần lipid trong huyết tương Rối loạn lipid máu làtình trạng thay đổi về số lượng và chất lượng một hay nhiều thành phần lipidmáu dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh, chủ yếu là bệnh xơ vữa động mạch, nhưtăng TG, CT, LDL - C, tăng týp LDL hạt nhỏ và đặc, giảm HDL - C

1.7.1 Rối loạn chuyển hóa lipid ở BN ĐTĐtyp 2

1.7.1.1.Cơ chế rối loạn lipid ở BN ĐTĐtyp 2:

Tình trạng kháng insulin là đặc trưng và có vai trò quan trọng trong cơchế rối loạn chuyển hoá lipid máu ở BN ĐTĐ typ 2 Những thay đổi thườnggặp là tăng TG và VLDL, giảm HDL

Cơ chế tăng VLDL trong huyết tương.

Tăng tổng hợp VLDL tại gan: bình thường tại mô lipid insulin có vai tròtăng tổng hợp TG trong tế bào lipid, tăng vận chuyển glucose tới tế bào và ứcchế phân huỷ TG trong tế bào bằng cách ức chế tác dụng của enzym lipasenội bào Ở người ĐTĐ do thiếu hụt hoặc tăng đề kháng insulin, hoạt tính củaenzym lipase nội bào tăng, dẫn đến tăng phân huỷ TG trong tế bào lipid, cácacid béo không ester hoá được vận chuyển tới gan nhiều hơn, do đó tăng sảnxuất VLDL tại gan và tăng bài tiết VLDL vào hệ tuần hoàn

Giảm thanh thải VLDL trong huyết tương: do giảm hoạt tính enzymlipoprotein lipase (LPL) vì hoạt động xúc tác của enzym này phụ thuộcinsulin, do đó không làm thuỷ phân TG trong VLDL và gây tích tụ VLDLtrong huyết tương

Cơ chế giảm HDL:

Giảm hình thành HDL: do hoạt tính của enzym lipase giảm, quá trìnhtrao đổi các thành phần như phospholipid, apoprotein trong quá trình chuyểnhoá của các lipoprotein giàu TG (VLDL, CM) cho các tiểu phần HDL giảm,dẫn đến hình thành HDL2 giảm

Tăng thoái hoá HDL: do số lượng các LP giàu TG (VLDL, CM) và thờigian tồn tại của chúng trong huyết tương tăng, sự trao đổi cholesteryl ester từHDL sang các thành phần LP giàu TG và TG từ các LP giàu TG tới tiểu phầnHDL tăng, dẫn đến hình thành các tiểu phần HDL2 có lõi giàu TG Các tiểuphần HDL này bị phân giải với tốc độ nhanh hơn, làm cho số lượng HDLtrong huyết tương giảm, đồng thời tạo ra các tiểu phần HDL nhỏ và đậm đặchơn (HDL3) Các phân tử HDL3 tồn tại trong máu thời gian ngắn nên khảnăng chuyên chở CT giảm

1.7.1.2 Rối loạn chuyển hóa lipid và các yếu tố liên quan.

* Tuổi và giới:

Ở người trưởng thành CT, LDL-C và TG có xu hướng tăng dần đến tuổi50- 54 ở nam và 60- 64 ở nữ Từ sau độ tuổi này ở cả hai giới các thành phầnlipid tương đối ổn định Trong khi đó các thành lipid tương đối ổn định trongsuốt tuổi trưởng thành Những hiện tượng này được quan sát thấy từ nhữngnghiên cứu ở phương Tây cũng như ở các nước châu Á

Nam giới có CT và LDL-C máu cao hơn nữ giới cùng tuổi bắt đầu từtuổi trưởng thành đến 50- 60 tuổi, sau độ tuổi này nữ giới lại có 2 chỉ số nàycao hơn nam giới HDL-C ở nữ giới thì luôn luôn cao hơn so với nam giới ởtất cả các độ tuổi

* Thừa cân và béo phì:

Thừa cân và béo phì là tình trạng dư thừa lipid trong cơ thể Chỉ sốthường được sử dụng để đánh giá tình trạng thừa cân và béo phì là chỉ số khối

cơ thể (BMI) Còn chỉ số vòng eo, hay tỷ số eo/hông đánh giá tình trạng béotrung tâm hay còn gọi là béo tạng, béo vùng bụng, béo dạng nam với đặctrưng tích lũy lipid chủ yếu ở các tạng vùng bụng Các nghiên cứu dịch tễ chothấy thừa cân và béo phì có liên quan đến tăng TG, CT, LDL-C, CT/ HDL vàgiảm HDL-C ở BN ĐTĐ typ 2.

Về mặt cơ chế, rối loạn lipid máu trong béo trung tâm liên quan đến tăngnồng độ các acid béo tự do trong máu làm kích thích gan tăng sản xuất và bàitiết VLDL, dẫn đến tăng TG máu Tăng VLDL trong máu làm tăng chuyển

TG từ VLDL cho LDL, HDL và ngược lại, làm tăng chuyển cholesteryl ester

từ LDL và HDL cho VLDL, dẫn đến LDL và HDL trở nên giàu TG và chứa ítcholesteryl ester Tăng acid béo tự do và VLDL trong máu lại làm tăng hoạttính của enzym lipase gan, enzym này thủy phân TG của LDL và HDL Kếtquả là hình thành LDL hạt nhỏ và đặc có tính gây xơ xữa động mạch cao vàHDL3 hạt nhỏ có khả năng chống xơ vữa động mạch kém, (giảm HDL2 cókhả năng chống xơ vữa động mạch

*Kháng insulin: Insulin là yếu tố điều hòa quan trọng hoạt tính của

enzym trong chuyển hóa lipid

- Khi insulin giảm, hoạt độ lipase tăng, làm tăng phân thủy phân lipid ở tổchức lipid, dẫn tới tăng acid béo tự do trong máu Các acid béo này sẽ tổng hợpthành triglycerid và được vận chuyển dưới dạng lipoprotein tỷ trọng rất thấp

- Khi có kháng insulin acid béo tự do sẽ tăng cường đến gan làm tăngtổng hợp triglycerid Đồng thời cũng tăng tạo lipid, giảm nồng độ lipoproteinlipase ở ngoại biên

Như vậy, tình trạng kháng insulin làm thay đổi hoạt tính của enzymlipase nội bào và enzym lipoprotein lipase, do đó liên quan đến tăng TG vàgiảm HDL- C ở BN ĐTĐ typ 2

Sự kết hợp của kháng insulin, tăng TG là yếu tố nguy đặc biệt ở BNĐTĐ typ 2, là một chùm nguy cơ bùng nổ tử vong tim mạch.

*Tăng huyết áp:

Các nghiên cứu về dịch tễ học đều cho thấy có mối liên quan chặt chẽgiữa tăng huyết áp và rối loạn lipid máu Tăng huyết áp và rối loạn lipid máuthúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch.Trong bệnh ĐTĐ typ 2 kháng insulinđược xem là giai đoạn sớm trong quá trình tiến triển của bệnh của bệnh vàthường kết hợp với nhiều rối loạn: tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid…làm gia tăng các biến cố tim mạch Tăng huyết áp làm tăng áp lực lòng mạch,các tế bào nội mạc bị kích thích cấu trúc tế bào bị nới lỏng gây giảm chứcnăng che chở của tế bào nội mạc, tăng tính thấm thành mạch làm cho cácthành phần huyết tương như mảng LDL xuyên qua khoảng dưới nội mạc vìvậy làm tăng cholesterol lắng đọng dưới nội mạc

*Kiểm soát glucose máu:

Người bệnh ĐTĐ typ 2 chưa được dùng insulin hoặc thuốc hạ glucosemáu thường có tăng TG máu và có mức HDL-C thấp Bắt đầu sử dụng insulin

và các thuốc hạ glucose máu dẫn đến giảm mức VLDL và tăng HDL-C, cònnếu điều trị bằng metformin sẽ có giảm VLDL nhưng thường không có tăngmức HDL-C Hiệu quả điều trị rối loạn chuyển hóa lipd lớn hơn nhiều ởngười bệnh ngay từ đầu đã được điều trị đúng, kiểm soát glucose máu tốt, sovới những người đã được điều trị từ trước nhưng không đạt được mục tiêuđiều trị nay điều chỉnh lại Trong thực tế, tăng TG máu và giảm HDL-Cthường tồn tại ở BN ĐTĐ typ 2 đã được điều trị và phụ thuộc vào mức độkiểm soát glucose máu Chúng bao gồm các hạt LDL-C nhỏ, đậm đặc và bấtthường trong các thành phần HDL, tăng TG là do kết quả của tăng bài tiếtVLDL và do quá trình dị hóa VLDL bị tổn thương mặc dù mức lipoproteinlipase vẫn bình thường Trong trường hợp này là do giảm hoạt tính của

lipoprotein lipase Điều trị bằng insulin hoặc thuốc uống hạ glucose máu sẽsửa chữa được những khiếm khuyết của lipoprotein lipase sau vài tuần hoặcvài tháng Qúa trình hồi phục xảy ra song hành với sự giảm của nồng độ TGhuyết tương Ở BN có tăng nhẹ hoặc trung bình glucose máu không được điềutrị hoặc kiểm soát glucose máu kém thường có tăng nhẹ LDL, đặc biệt các hạtLDL-C nhỏ, đậm đặc Kích thước của các hạt LDL- C cũng được chỉ ra là cótương quan nghịch với nồng độ HbA1c.

Trong ĐTĐ typ 2, nồng độ HDL sẽ tăng lên cùng với sự giảm cân, sửdụng sulfonylurea và sự giảm nồng độ TG do sự đảo ngược của hiệu ứng này

Vì vậy, kiểm soát glucose huyết là một yếu tố quan trọng góp phần làm giảmthiểu rối loạn lipid máu ở BN ĐTĐ typ 2

1.8 Kiểm soát glucose máu (KSGM) ở BN ĐTĐtyp 2:

1.8.1.Tầm quan trọng của KSGM và tình hình nghiên cứu về KSGM:

* Cơ chế bệnh sinh của tăng glucose máu trong xơ vữa mạch máu ở BN

ĐTĐ:

Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng glucose máu làm rối loạn chức năngnội mạc ở người bệnh ĐTĐ, do sự suy giảm tác dụng của NO nội mạc Sự rốiloạn chức năng nội mạc đã là thay đổi tính thấm của mạch máu làm thúc đẩy

sự di trú và tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu, tế bào đơn nhân, monocyte,sau đó là các tế bào bọt Ở người ĐTĐ có sự suy giảm các tác nhân chống oxyhóa, suy giảm các enzym tiêu hủy gốc tự do, thêm nữa tình trạng khánginsulin ở người ĐTĐ typ 2 cũng là nguyên nhân gây rối loạn chức năng của tếbào nội mô Tóm lại, khi hàm lượng glucose máu tăng cao sẽ kéo theo hàngloạt các thay đổi trong phạm vi môi trường mạch máu Hậu quả là bất hoạtcác chức năng của hệ thống nội mạc, tạo điều kiện cho sự hình thành và pháttriển tổn thương xơ vữa mạch máu

Chính vì vậy, bệnh ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm và kiểm soát tốt

sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm, đặc biệt là biến chứng mạn tính Tỷ lệbiến chứng tim mạch tăng gấp 2- 4 lần ở BN ĐTĐ, trong đó, tỷ lệ nhồi máu

cơ tim gấp 10 lần ở người bình thường ĐTĐ là nguyên nhân chính gây mùlòa ở người dưới 60 tuổi và là nguyên nhân chủ yếu dẫn tới cắt cụt chi - tànphế không phải do tai nạn, là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới suy thận phảichạy thận ở các nước phát triển

* Vai trò của KSGM:

Từ các kết quả của các nghiên cứu lớn đã khẳng định rõ ràng kiểm soátchặt chẽ GM giúp cải thiện các biến chứng do ĐTĐ Các nhà nghiên cứu đềukhuyến cáo cần kiểm soát chặt chẽ GM bằng bất cứ phương pháp nào, cànglàm giảm nguy cơ của bệnh bấy nhiêu [Error: Reference source not found],

1.9 Kiểm soát đường huyết và các yếu tốnguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2[5],[6],[7],[25]

1.9.1 Kiểm soát glucose máu

 Các biện pháp kiểm soát glucose máu: Sự gia tăng tỷ lệ ĐTĐ và

ảnh hưởng của các biến chứng đã trở thành vấn đề quan tâm toàn cầu, do đórất cần thiết một mô hình toàn diện trong điều trị ĐTĐ để đạt được nhữngmục tiêu điều trị là kiểm soát tốt ĐH, làm giảm các triệu chứng của bệnh,tiến tới làm giảm và chậm xuất hiện các biến chứng, giảm tỷ lệ HbA1c vàcải thiện chất lượng cuộc sống Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soátglucose máu đó là chế độ dinh dưỡng, hoạt động thể lực, thuốc điều trịĐTĐ và tự chăm sóc (tự theo dõi glucose máu, thay đổi lối sống).`

bảo cho cân nặng ổn định, phù hợp Chế độ dinh dưỡng còn ảnh hưởng đếncác yếu tố nguy cơ tim mạch như THA, RLLP máu và béo phì.

Mục đích của điều trị chế độ dinh dưỡng là [10]:

- Nhằm cải thiện và cung cấp những chế độ ăn lành mạnh, nhấn mạnhnhiều loại thực phẩm dinh dưỡng khác nhau với số lượng thích hợp nhằm cảithiện sức khỏe toàn bộ và đặc biệt để:

+ Đạt được những đích đến về ĐH, HA, lipid máu theo khuyến cáoADA gồm:

HbA1c < 7%

HA < 140/80 mmHg

LDL-C < 100 mg/dL, TG < 150 mg/dL, HDL-C > 40 mg/dL cho nam

và > 50 mg/dL cho nữ

+ Đạt được và duy trì cân nặng đích

+ Trì hoãn hoặc ngăn ngừa biến chứng ĐTĐ

- Cung cấp cho BN ĐTĐ những công cụ thực hành để có kế hoạch ănuống theo ngày hơn là chỉ tập trung vào dinh dưỡng đại lượng, dinh dưỡng vilượng hoặc những thực phẩm đơn điệu

Cân nặng lý tưởng được tính theo công thức [25]:

Cân nặng lý tưởng = (chiều cao)2 x 22

Hoạt động thể lực

Hoạt động thể lực và luyện tập đóng vai trò quan trọng trong điều trịĐTĐ týp 2 Hoạt động thể lực làm tăng độ nhạy cảm của insulin, nhằm cảithiện kiểm soát mức glucose và có thể giảm cân[10],[25] BN tập tăng dầncho đến khi đạt thời gian ít nhất 30 phút/ ngày và 5 ngày/ tuần Điều trị chế độ

ăn và luyện tập là hai biện pháp điều trị phối hợp cơ bản xuyên suốt liệu trình

điều trị với các biện pháp điều trị bằng thuốc.

Điều trị tăng glucose máu bằng thuốc [5],[25]:

Theo khuyến cáo của Hội nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam 2018 nênđiều trị bằng thuốc khi chế độ ăn luyện tập và công tác giáo dục không giúpngười bệnh đạt được mục tiêu điều trị Tùy thuộc vào nồng độ glucose máu, cânnặng của BN, tình trạng các biến chứng cấp tính để lựa chọn phác đồ đơn trị liệuhay phối hợp

Mục tiêu kiểm soát glucose máu

Mới đây nhất tháng 1/2018, Hội Nội tiết ĐTĐ Việt Nam đưa ra khuyến cáomục tiêu KSGM cho BN ĐTĐ Việt Nam cũng tương tự như ADA 2015

Bảng 1.1 Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ týp 2 của Hội Nội

Tiết – Đái tháo đường Việt Nam năm 2018.[25]

Glucose máu lúc đói (mmol/l) 4,9- 7,2 > 7,2

1.9.2 Kiểm soát RLLP máu ở BN ĐTĐ týp 2

 Các biện pháp kiểm soát RLLP máu

Theo hướng dẫn 2012 của ESC/EAS, BN ĐTĐ được xếp vào nhóm nguy

cơ cao nếu không có yếu tố nguy cơ tim mạch khác và không có tổn thương

cơ quan đích và được xếp vào nhóm nguy cơ rất cao nếu có ít nhất một yếu tốnguy cơ tim mạch khác và /hoặc tổn thương cơ quan đích (ví dụ có albuminniệu vi lượng) Mục tiêu LDL-C cần đạt là < 100 mg/dl (2,6mmol/l) đối với

BN nguy cơ cao và < 70 mg/dl (1,8 mmol/l) đối với BN nguy cơ rất cao (đốivới BN nguy cơ rất cao, nếu không đạt được mục tiêu LDL- C < 70 mg/dl thìphải hạ LDL-Cít nhất 50% so với trị số ban đầu) [12],[25] Hướng dẫn 2018của Hội nội tiết ĐTĐ Việt Namđề cập đến vấn đề RLLP máu của BN ĐTĐmột cách chi tiết hơn Các khuyến cáo về biện pháp điều trị và mục tiêu điều

trị sẽ nêu ở phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu.

1.9.3 Kiểm soát huyết áp ở BN ĐTĐ týp 2

 Các biện pháp kiểm soát huyết áp [5],[19],[20].

- BN ĐTĐ thường kèm theo các nguy cơ tim mạch khác và các biếnchứng khác làm THA càng khó khống chế hơn

Các biện pháp điều trị không cần thuốc:

Tăng cường và khuyến khích giảm cân, giảm muối natri trên BNĐTĐ týp 2

Lợi tiểu Thiazid:

Về lựa chọn thuốc kiểm soát huyết áp, các chuyên gia của ADA khuyếncáo điều trị THA phải bao gồm một thuốc ức chế men chuyển hoặc mộtthuốc chẹn thụ thể angiotensin, đặc biệt ở BN đã có protein niệu hoặcmicroalbumin niệu Tuy nhiên, thường cần phối hợp thuốc trong điều trị đểđạt được mục tiêu:

- ƯCMC/ ARB + Chẹn canxi + Thiazide

- Lợi tiểu quai (nếu suy thận)

- Chẹn beta giao cảm nếu có bệnh động mạch vành

 Mục tiêu kiểm soát huyết áp

Theo khuyến cáo của Hội nội tiết – ĐTĐ Việt Nam cần cố gắng đạt đượchuyết áp < 140/90 mmHg [25]

1.9.4 Các yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose máu

- Tuổi, Giới, nghề nghiệp, Trình độ học vấn:

1.10 Tình hình nghiên cứu về KSĐH và các yếu tố nguy cơ

Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam nhưng nghiên cứucủa

chúng tôi theo tiêu chuẩn của Hội nội tiết – ĐTĐ Việt Nam mới công bố.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại khoa nội tiết bệnh viện 19-8

- Thời gian: từ tháng 9 năm 2018 đến tháng 6 năm 2019

2.2.Đối tượng nghiên cứu

- BNĐTĐ typ 2 có rối loạn lipid máu và tăng huyết áp đang được điều trịngoại trú tại khoa nội tiết Bệnh viện 19-8

2.2.1.Tiêu chuẩn lựa chọn

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ:

Dựa theo tiêu chuẩn của Hội Nội Tiết ĐTĐ Việt Nam năm 2018dựa vào

1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

+ Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7 mmol/l Bệnh nhân phải nhịn ăn(không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất

8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8- 14 giờ), hoặc:

+ Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạpglucose đường uống 75 g ≥ 11,1 mmol/l

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theohướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trướckhi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75 g glucose,hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đóbệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrate mỗi ngày.+ HbA1c ≥ 6,5% Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thínghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế