NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG BỆNH sốt XUẤT HUYẾT DENGUE TRÊN một số cơ địa đặc BIỆT tại BỆNH VIỆN BỆNH BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG TRONG vụ DỊCH năm 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘINGUYỄN THỊ THU HUYỀN nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết dengue trên một số cơ địa đặc biệt tại bệnh viện bệnh bệnh nhiệt đới trung ơn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HUYỀN

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết dengue trên một số cơ địa đặc biệt

tại bệnh viện bệnh bệnh nhiệt đới trung ơng

trong vụ dịch năm 2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết dengue trên một số cơ địa đặc biệt

tại bệnh viện bệnh bệnh nhiệt đới trung ơng

trong vụ dịch năm 2017

Chuyờn ngành : Truyền nhiễm

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS.NGUYỄN KIM THƯ

HÀ NỘI - 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ 8

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 10

1.1 Vi rút dengue 10

1.1.1 Đặc điểm sinh học của vi rút dengue 10

1.1.2 Phân týp vi rút dengue 11

1.1.3 Đáp ứng miễn dịch trong bệnh SXHD 12

1.2 Dịch tễ bệnh sốt xuất huyết dengue 13

1.2.1 Phương thức lây truyền 13

1.2.2 Tình hình dịch SXHD 14

1.3 Cơ chế bệnh sinh 16

1.3.1 Bệnh sinh của SXHD 16

1.3.2 Một số giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của SXHD 17

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết dengue 19

1.4.1 Biểu hiện lâm sàng 19

1.4.2 Xét nghiệm chẩn đoán vi rút học 20

1.4.3 Xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng vi rút dengue 21

1.4.4 Xét nghiệm huyết học và một số xét nghiệm khác 25

a Xét nghiệm huyết học 25

1.5 Chẩn đoán bệnh 25

1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng 25

1.5.2 Chẩn đoán xác định bệnh 27

1.6 Điều trị 27

1.8 Các nghiên cứu về sốt xuất huyết Dengue nặng trong nước và nước ngoài 33

1.8.1 Các nghiên cứu về Sốc Dengue 33

1.8.2 Các nghiên cứu về tăng men gan 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 35

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 35

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 35

2.2 Đối tượng nghiên cứu 35

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 35

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.2.3 Cách chọn mẫu 36

2.3 Phương pháp nghiên cứu 36

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.3.2 Quy trình nghiên cứu 36

2.3.3 Các chỉ số nghiên cứu 36

2.3.4 Phương pháp đánh giá và tiêu chuẩn đánh giá 37

2.3.5 Các kỹ thuật nghiên cứu được áp dụng 41

2.3.6 Các phương pháp đánh giá 41

2.3.7 Cách thu thập và xử lý số liệu 42

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 42

2.5 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 42

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 43

3.1.1 Số bệnh nhân bị sốt xuất huyết Dengue nặng trong 1 năm 43

3.1.2 Tuổi và giới 43

3.1.3 Ngày của bệnh khi vào viện 45

3.1.4 Ngày xuất hiện các triệu chứng nặng của bệnh 45

3.1.5 Bệnh nền có sẵn: Nhận xét về bệnh nền có sẵn 45

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị 45

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 45

3.2.2 Xét nghiệm 49

3.2.3 Điều trị 53

3.2.4 Kết quả sau điều trị .53

3.4 Siêu âm ổ bụng, màng phổi 59

3.5 Huyết thanh học và xét nghiệm virus 59

3.6 Điều trị 60

3.7 Kết quả điều trị 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

ALT : Alanin amino tranferase

APTT : Activated partial thromboplastin time

(Thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hóa)

ARN : Acid Ribonucleic

AST : Aspartate amino transferase

BVBNĐTƯ : Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung Ương

CLVT : Cắt lớp vi tính

CRP : C reaction protein

(protein C phản ứng)

DEN-1 : Vi rút dengue typ 1

DEN-2 : Vi rút dengue typ 2

DEN-3 : Vi rút dengue typ 3

DEN-4

DSS

: Vi rút dengue typ 4: dengue shock syndrom (Hội chứng sốc dengue)

ĐN 1&2 : Đồng nhiễm týp 1và 2

MAC-ELISA : IgM Antibody Capture Enzym Linked Immunosorbent Assays

(Thử nghiệm miễn dịch enzym tìm kháng thể IgM)

NS : Non-structural (Không cấu trúc)

RT-PCR : Reverse Transcriptase Chain Reaction

(Phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược)

SXHD : Sốt xuất huyết dengue

TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cấu trúc hạt vi rút 11Hình 1.2: Tương quan giữa thời gian nhiễm vi rút dengue (tiên phát và thứ

phát) với các kỹ thuật chẩn đoán 12

Hình 1.4: Chu trình nhiễm vi rút dengue 14

Hình 1.5: Quốc gia/ khu vực có nguy cơ truyền nhiễm SXHD năm 2008 15

Hình 1.6: Tiến triển của bệnh sốt xuất huyết 19

Hình 1.7: Nguyên lý của test MAC-ELISA 22

Hình 1.8: Kỹ thuật ức chế ngưng kết hồng cầu 24

Hình 1.9: Xử trí khi sốc Dengue còn bù 27

Hình 1.10: Xử trí sốc Dengue mất bù 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốt xuất huyết dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch

do vi rút dengue gây nên Bệnh biểu hiện dưới các thể lâm sàng khác nhau

và có thể dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời.Trong những thập niên gần đây tỷ lệ mắc SXHD tăng đáng kể trên thếgiới Trên 2,5 tỷ người (chiếm hơn 40% dân số thế giới) sống trong vùngdịch tễ của bệnh, ước tính có khoảng 50-100 triệu người nhiễm bệnh hàngnăm, 500.000 ca nặng phải nhập viện và 2,5% trong số này tử vong Tại ViệtNam, bệnh ngày càng có xu hướng gia tăng, theo thống kê báo cáo của Bộ

Y Tế, bệnh SXHD đã lan rộng trên toàn quốc và trở thành dịch hàng năm.Trong hai mươi năm gần đây, 1995- 2015, tại Hà Nội đã xuất hiện ba vụ dịch lớnvào năm 1999, 2009 và 2015, với số bệnh nhân mắc/ tử vong lần lượt là 3.382/4 và

16 011/4 và 15.420/0 Số ca mắc trung bình trong giai đoạn 2006- 2011 tăng gấp

7-10 lần so với giai đoạn 1992 – 2005 Dịch SXHD có chiều hướng bùng phátmạnh, lan rộng, diễn biến rất phức tạp.[1], [2], [3], [4], [5], [6].[7] [8]

Bệnh cảnh lâm sàng của SXHD rất phức tạp và đa dạng, từ sốt đơnthuần đến sốt xuất huyết Dengue, sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

và sốt xuát huyết Dengue nặng Những biểu hiện lâm sàng hay gặp của bệnhSXHD bao gồm: sốt, đau đầu, đau nhức hai hố mắt, đau mỏi cơ khớp, các dáuhiệu xuất huyết da, niêm mạc, có thể có sốc suy tuần hoàn, suy tạng… [9],Hầu hết bệnh nhân SXHD tử vong là do sốc, tuy nhiên hiện nay người

ta thấy rằng nhiều bệnh nhân đã được điều trị sốc tốt nhưng vẫn tử vong doxuất huyết, suy đa tạng [10], [11] Vũ Ngọc Bảo quan sát 27 bệnh nhân tửvong trong các vụ dịch từ năm 1980-1987 tại Hà Nội được tiến hành mổ tử thi

để chẩn đoán có 70% các truờng hợp tử vong do sốc do thoát dịch, 19% tửvong do xuất huyết não và 11% tử vong do chảy máu nặng [12]

Bệnh cảnh lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue rất đa dạng và có thểkhác nhau giữa các vụ dịch Hiện nay theo bộ trưởng Bộ Y tế cho biết tínhđến 19/08/2017 tổng cộng cả nước có 90.626 người đã bị nhiễm bệnh trong

đó 76.848 trường hợp phải nhập viện và con số tử vong cho tới nay là 24người Con số bệnh nhân nhập viện tăng 42% và số người chết vì dịch bệnhcao hơn 7 người so với cùng kỳ năm ngoái

Với mong muốn góp phần nâng cao việc chẩn đoán, điều trị và tiênlượng những trường hợp sốt xuất huyết Dengue trên một số cơ địa đặc biệttôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu :

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue trên một số cơ địa đặc biệt tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương trong vụ dịch năm 2017

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng trên các bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có cơ địa đăc biệt tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương trong vụ dịch năm 2017

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Bệnh sốt xuất huyết dengue (SXHD) được biết đến từ rất sớm trong lịch

sử Bệnh được mô tả lần đầu tiên trong “Bách khoa toàn thư về triệu chứng”của Trung Quốc, triều đại Chin (AD 265-420) là bệnh “Nước độc” do côntrùng bay gần nước truyền bệnh Năm 1635 một vụ dịch giống SXHD đãbùng phát và được ghi nhận tại Tây Ấn Trong hai năm 1779-1780, bệnhSXHD được báo cáo gần như đồng thời ở một loạt các nước thuộc Châu Á,Bắc Mỹ và Châu Phi Đến năm 1935, bệnh SXHD xuất hiện tại Manila –Philippin Trong và sau chiến tranh thế giới thứ II, dịch SXHD được ghi nhậnvới chu kỳ 10-30 năm [12],[13]

Những năm về sau này, bệnh được mô tả ngày càng nhiều về tần số xuấthiện, cũng như phân bố trải dài khắp các châu lục Trong giai đoạn từ năm1953-1960 bệnh SXHD xuất hiện trở lại tại Phillipine sau đó lan rộng ra mộtloạt các nước vùng Đông Nam Á như Thái Lan, Singapore, Việt Nam…[14],Sau đó bệnh được thông báo trên phạm vi toàn cầu với chu kỳ dịch ngắn hơn,thậm chí xảy ra thành dịch hàng năm tại nhiều quốc gia và có xu hướng lanrộng đến các khu vực mới, với các vụ dịch lớn xảy ra mỗi 3 đến 5 năm mộtlần [15],

Nếu như trước đây, SXHD được báo cáo chủ yếu tại các quần thể đô thị

và vùng ven đô, nơi mật độ dân số cao thì trong những năm gần đây, cácnghiên cứu về bằng chứng của ổ dịch cho thấy bệnh SXHD đã có xu hướngxảy ra cả ở các vùng nông thôn nơi có mật độ dân số thưa hơn [16],[17],

1.1 Vi rút dengue

1.1.1 Đặc điểm sinh học của vi rút dengue [18],[19],[20]

Vi rút dengue - căn nguyên gây SXHD được phát hiện năm 1944, bởimột nhà nghiên cứu y học - bác sỹ Albert Sabin Vi rút này thuộc giống

Flavivirus, họ Flaviviridae [18],[20].

Cấu trúc: Vi rút dengue có cấu trúc hình cầu, đối xứng khối Hạt vi rút

có đường kính 35-50nm

Hình 1.1: Cấu trúc hạt vi rút

Trích dẫn từ sách “Vi sinh vật Y Học” tái bản 2007 [18]

− Lớp nhân chứa một sợi ARN, với khối lượng là 3,8.106 Dalton

− Lớp vỏ có bản chất là lipoprotein Lớp capsid cấu tạo bởi 32capsomer

Bộ gen của vi rút dengue chứa khoảng 11.000 nucleotide, mã cho ba loạiprotein cấu trúc và bảy loại protein không cấu trúc Tỉ lệARN/protein/lipid/glucid bằng 6/66/17/9

 3 protein cấu trúc gồm: Protein lõi (C protein), protein màng (preMprotein), protein vỏ (M protein)

 7 protein không cấu trúc: NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5

1.1.2 Phân týp vi rút dengue [18],[19],[20]

Dựa vào sự khác biệt giữa các điểm quyết định kháng nguyên, người ta

chia vi rút dengue thành 4 týp huyết thanh và kí hiệu là DEN-1, DEN-2,

DEN-3 và DEN-4 Tất cả bốn týp huyết thanh này đều có thể gây ra bệnhcảnh lâm sàng đầy đủ của bệnh SXHD Nhiễm một týp huyết thanh bất kỳ sẽtạo ra miễn dịch suốt đời với kiểu huyết thanh đó và có bảo vệ ngắn hạnchống lại những týp khác [18],[20]

1.1.3 Đáp ứng miễn dịch trong bệnh SXHD [20]

Hình 1.2: Tương quan giữa thời gian nhiễm vi rút dengue (tiên phát và thứ

phát) với các kỹ thuật chẩn đoán.

Trích dẫn từ nguồn tư liệu của Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2009 [20]

Kháng thể IgM, là globulin miễn dịch xuất hiện đầu tiên Các kháng thểnày có thể phát hiện ở 50% số bệnh nhân SXHD vào ngày thứ 3 - 5 sau khởiphát bệnh Nồng độ IgM sẽ tăng lên tới 80% vào ngày thứ 5 và 99% vào ngàythứ 10 Nồng độ IgM đạt đỉnh khoảng 2 tuần sau khởi phát rồi giảm dần tớimức không thể phát hiện được sau 2 - 3 tháng Vào cuối tuần đầu của bệnh,kháng thể IgG được phát hiện ở hiệu giá thấp sau đó tăng dần IgG có thểđược phát hiện trong huyết thanh người bệnh sau nhiều tháng và thậm chí tồntại suốt cuộc đời

Trong nhiễm dengue thứ phát, globulin miễn dịch chiếm ưu thế là IgG,phát hiện ở mức cao, thậm chí ngay ở giai đoạn cấp và tồn tại kéo dài Trongkhi nồng độ IgM thấp hơn đáng kể so với nhiễm trùng tiên phát và có thểkhông thể xác định được trong một số trường hợp (xem hình 1.2)

1.2 Dịch tễ bệnh sốt xuất huyết dengue [18],19],[20]

1.2.1 Phương thức lây truyền

Trong dây truyền dịch tễ bệnh SXHD, con người và khỉ là vật chủmang mầm bệnh, tuy nhiên chỉ có con người biểu hiện bệnh Trong khi muỗi

Aedes aegypty là trung gian truyền bệnh (xem hình 1.3).

Sau hút máu nhiễm vi rút dengue từ 8 đến 11 ngày, có thể dài hơn tùy

theo số lượng vi rút và nhiệt độ môi trường, muỗi Aedes aegypty có thể lây

truyền bệnh cho vật chủ Các vi rút dengue được truyền sang người qua vết

đốt của muỗi aedes nhiễm bệnh, chủ yếu là muỗi Aedes aegypty.

Hình 1.3 Ảnh của muỗi Aedes aegyp truyền bệnh sốt xuất huyết.

Chu trình nhiễm vi rút như sau:

Hình 1.4: Chu trình nhiễm vi rút dengue

Trích dẫn từ sách Vi sinh vật Y Học, tái bản 2007 [18]

Muỗi Aedes aegypti phân bố khắp thế giới, chủ yếu ở vùng nhiệt đới và

cận nhiệt đới Các giai đoạn chưa trưởng thành của muỗi đều diễn ra ở nhữngnơi nước đọng, chủ yếu trong các bể chứa gần nhà Điều này có nghĩa là,trong môi trường tự nhiên, con người chính là nguồn di chuyển vi rút denguetrong các cộng đồng

Do đặc điểm của dây truyền dịch tễ, bệnh SXHD lưu hành rộng rãi trêntoàn thế giới, đặc biệt ở một số vùng như Tây Thái Bình Dương, vùng Caribe

và các nước dọc bờ biển miền nam Trung Quốc, trong đó có Việt Nam [18],[20] [21] Tại Việt Nam muỗi Aedes phân bố rộng rãi từ Bắc tới Nam, pháttriển quanh năm, nhiều nhất là vào mùa mưa [22]

Aedes (2)

Muỗi Aedes 1: Aedes albopictus

Muỗi Aedes 2: Aedes aegypti

như Đông Nam Á, Tây Thái Bình Dương, Châu Phi, Châu Mỹ, Địa TrungHải, trừ các nước ở lục địa châu Âu [20],[23,[24],[25]

Hình 1.5: Quốc gia/ khu vực có nguy cơ truyền nhiễm SXHD năm 2008.

(Nguồn tư liệu: Bản đồ y tế thế giới Xuất bản: Hệ thống thông tin Y tế công

cộng và hệ thống thông tin địa lý (GIS) của Tổ chức Y tế Thế giới 2009 [20]).

Hiện nay, vùng Châu Á Thái Bình Dương được ghi nhận là khu vựcchịu ảnh hưởng lớn nhất của bệnh SXHD Theo TCYTTG, riêng tại vùngChâu Á Thái Bình Dương có khoảng 1,8 tỷ người sống trong vùng dịch tễ củaSXHD (chiếm 70% dân số có nguy cơ nhiễm SXHD trên toàn cầu), tập trungnhiều ở vùng Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương Khu vực này gánh chịu75% gánh nặng SXHD trên toàn thế giới [20], [21] Trong giai đoạn từ 2001-

2008 đã có 1.020.333 ca bệnh được báo cáo tại bốn nước trong khu vực làCampuchia, Malaysia, Phillippine và Việt Nam Theo báo cáo chính thức củabốn quốc gia này, số người tử vong tổng cộng là 4.789, tỷ lệ tử vong là0,47% So sánh giữa các nước trong cùng khu vực Đông Nam Á, số lượng cáctrường hợp mắc và tử vong cao nhất ở Campuchia và Việt Nam [26],[27]

b Tình hình dịch SXHD tại Việt Nam.

Bệnh SXHD được Chu Văn Tường mô tả lần đầu tiên vào năm 1959,trên 68 bệnh nhi tại phía Bắc Việt Nam [10] Ở miền Nam, vụ dịch đầu tiênđược ghi nhận xảy ra từ tháng 4 đến tháng 6 năm 1960 tại huyện Cái Bè, tỉnhTiền Giang với 60 ca bệnh Năm 1963, riêng tại hai tỉnh An Giang và KiênGiang đã có 220 ca mắc với 89 trường hợp tử vong [22],[28] Trong hai mươinăm gần đây, 1995- 2015, tại Hà Nội đã xuất hiện ba vụ dịch lớn vào năm

1999, 2009 và 2015, với số bệnh nhân mắc/ tử vong lần lượt là 3.382/4 và 16.011/4 và 15.420/0 Số ca mắc trung bình trong giai đoạn 2006- 2011 tăng gấp7-10 lần so với giai đoạn 1992 – 2005 [8]

Ỏ miền Bắc, dịch thường phát triển mạnh nhất từ tháng 6 đến tháng 11,sau đó gián đoạn vào mùa đông lạnh Còn các tỉnh phía Nam, dịch có thể xảy

ra quanh năm, đặc biệt điểm nóng là các đợt dịch Sôt xuất huyết là khu vựcđồng bằng sông Cửu Long

Những năm gần đây, bệnh SXHD đã lan rộng trên toàn quốc và trởthành dịch hằng năm, với sự tăng nhanh số lượng người mắc bệnh, cũng nhưmức độ nặng của bệnh, đặc biệt là các tỉnh phía Nam [20],[22]

1.3 Cơ chế bệnh sinh: Biểu hiện lâm sàng đa dạng của nhiễm vi rút dengue

có liên quan với cơ chế bệnh sinh.

1.3.1 Bệnh sinh của SXHD: Có 3 hiện tượng sau:

Hiện tượng phá hủy tế bào tủy xương Giảm bạch cầu và tiểu cầu là

biểu hiện thường gặp trong SXHD, đó là kết quả tác động trực tiếp của vi rútdengue trên các tế bào tiền thân tủy xương Sự phá hủy tế bào tủy xương của

vi rút dengue được cho là có liên quan với biểu hiện đau xương, khớp [18]

Hiện tượng tăng tính thấm thành mạch Trong SXHD có hiện tượng

tăng tính thấm thành mạch dẫn tới thoát huyết tương Sự thoát huyết tương, chủyếu là thoát albumin vào các khoảng gian bào và các khoang màng phổi, khoangmàng bụng, màng tinh hoàn…dẫn đến hiện tượng tràn dịch trên lâm sàng [20]

Tình trạng tăng tính thấm thành mạch trong SXHD được giải thích là

do các tế bào nội mạch bị sưng phồng, giãn nở hệ lưới tương bào, ty lạp thểdẫn đến khe giữa các tế bào nội mạch giãn rộng ra Ngoài ra, còn có hiệntượng tăng các chất trung gian gây giãn mạch như histamin, prostaglandin…gây tăng tính thấm thành mạch [19], [21].Hiện tượng thoát huyết tươngthường xảy ra vào ngày thứ 3 đến thứ 7 của bệnh, trong thời gian ngắn 24-48giờ và liên quan đến mức độ nặng, nhẹ của bệnh[20], [29], [30]

Rối loạn đông máu Có liên quan với giảm tiểu cầu và rối loạn các yếu

tố đông máu Tiểu cầu thường hạ vào ngày thứ 3 của bệnh và trở lại bìnhthường trong giai đoạn hồi phục Ngoài ra còn hiện tượng giảm chức năngtiểu cầu và gia tăng sự phá hủy của tiểu cầu trưởng thành [20],[21]

Trong SXHD các yếu tố đông máu bị rối loạn bao gồm: thời gianprothrombin kéo dài, nồng độ fibrinogen giảm, giảm các yếu tố đông máu II,

V, X và tăng nồng độ enzym của gan Tất cả các yếu tố trên có liên quan đếntình trạng đông máu nội quản rải rác trong SXHD [21],[32]

Ngoài ra, hiện nay đã có bằng chứng về đáp ứng miễn dịch qua trunggian tế bào trong sinh bệnh học của SXHD Trong đó DSS có hiện tượng rốiloạn đông máu Nếu sốc kéo dài sẽ gây rối loạn đông máu nặng nề dẫn tới rốiloạn đông máu nội quản rải rác, hậu quả là chảy máu nặng [20],[32],[33]

1.3.2 Một số giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của SXHD.

Một số giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của của SXHD đã đượcthừa nhận như: Giả thuyết đồng nhiễm vi rút dengue do William Hammon[34] hay giả thuyết độc lực của vi rút dengue do Leon Rosen [21] Trong cácgiả thuyết thì thuyết tái nhiễm vi rút dengue tạo ra hiện tượng miễn dịch tăngcường (ADE: Anti dependent enhancement) do Halstead đề ra vào năm 1960,được nhiều người chấp nhận nhất [35]

Theo giả thuyết này, nếu bị nhiễm vi rút dengue lần một là DEN-1 hoặc

DEN-3 hoặc DEN-4 và lần hai là DEN-2 thì dễ xuất hiện hiện tượng miễn

dịch tăng cường Nhiễm trùng thứ phát do DEN-2 có liên quan với hội chứngDSS Theo Halstead, khi nhiễm vi rút dengue lần thứ nhất sẽ xuất hiện khángthể kháng lại vi rút Khi bị nhiễm dengue lần thứ hai với một týp huyết thanh

khác Kháng thể kháng vi rút dengue khi nhiễm ở lần 1 không đủ để loại trừ

vi rút mà còn tạo thành phức hợp KN–KT Kháng thể tăng cường là IgG cóphần Fc tiếp nhận tế bào monocyte, đặc biệt là đại thực bào Các đại thực bàochuyển động tự do nên tạo cơ hội lan tràn vi rút Các monocyte nhiễm vi rútdengue sẽ trình diện kháng nguyên vi rút dengue Tế bào lympho T mẫn cảmtìm vi rút dengue để tiêu diệt sẽ đồng thời tác động lên phức hợp KN-KT, làmhoạt hóa bổ thể Các monocyte bị phá hủy sẽ giải phóng vi rút và các enzym,gây nên các rối loạn sinh bệnh học [19].[20],[33]

Ngoài ra, một số giả thuyết như thuyết tương tác giữa vi rút dengue vàcác yếu tố khác cũng được đề cập như yếu tố di truyền, chủng tộc và dinhdưỡng (SXHD thường nặng hơn ở người béo phì) [35],[36]

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết dengue

1.4.1 Biểu hiện lâm sàng

Thừa dịch Mất dịch

Hình 1.6: Tiến triển của bệnh sốt xuất huyết

Trích dẫn từ nguồn tài liệu của Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2009 [20]

Bệnh biểu hiện cấp tính với sốt cao đột ngột, liên tục, kéo dài từ 2 đến

7 ngày, nhiệt độ có thể lên đến 39 - 40oC Thường kèm theo da sung huyết,nổi ban hồng trên da Các biểu hiện của hội chứng nhiễm vi rút gặp khá phổbiến như; mệt mỏi, chán ăn, đau đầu, đau mỏi cơ-khớp và đặc biệt có đaunhức hai hố mắt Một số bệnh nhân có viêm họng, viêm kết mạc Đây lànhững triệu chứng không đặc hiệu Vì vậy đôi khi khó phân biệt giữa SXHDvới sốt do các vi rút khác Từ ngày thứ 3 của sốt hầu hết bệnh nhân có cácbiểu hiện của xuất huyết, như xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc vànặng hơn là các biểu hiện của xuất huyết nội tạng (xem hình 1.5) [20],[31]

Khám lâm sàng giai đoạn này có thể thấy gan to, có hiện tượng thoáthuyết tương do tăng tính thấm thành mạch với các mức độ khác nhau như nề

mi mắt, phù mô kẽ, tràn dịch màng phổi, màng bụng [21],[37]

Nếu thoát huyết tương nặng có tình trạng sốc do cô đặc máu, với cácbiểu hiện; da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, kẹt hoặc không đo được.Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như viêm gan nặng,viêm não, viêm cơ tim [20],[21]

b Phát hiện axit nucleic

PCR

Kỹ thuật thuật này có độ nhạy cao hơn so với phân lập vi rút, thời gian

cho kết quả nhanh hơn Tất cả các kỹ thuật phát hiện axit nucleic có 3 bước

cơ bản: tách chiết và tinh sạch axit nucleic, khuếch đại axit nucleic, phát hiện

và phân tích các sản phẩm khuếch đại [20],[38]

RT-PCR

Kỹ thuật RT-PCR là hệ thống xét nghiệm một bước dùng để định lượngARN vi rút và sử dụng cặp mồi, mẫu dò đặc hiệu cho từng týp dengue Kỹthuật PCR TaqMan có độ đặc hiệu cao do có quá trình lai của mẫu dò vớitrình tự đặc hiệu Tuy nhiên, các primer và các mẫu dò có thể không có khảnăng phát hiện tất cả các chủng vi rút dengue Độ nhạy của primer và mẫu dòphụ thuộc vào sự đồng nhất với trình tự gen đích của vi rút được xét nghiệm

Các kỹ thuật RT-PCR gồm “đơn mồi” (phát hiện một týp dengue) hoặc

“đa mồi” (có thể xác định 4 týp dengue từ một mẫu) Kỹ thuật đa mồi có ưuthế là một phản ứng có thể phát hiện cả 4 týp và không có nguy cơ bội nhiễmtrong quá trình thao tác mẫu Tuy nhiên, kỹ thuật RT- PCR đa mồi có độ nhạykém hơn kỹ thuật RT-PCR lồng Ưu điểm của kỹ thuật RT-PCR lồng là khảnăng phát hiện nồng độ vi rút trong một mẫu bệnh phẩm lâm sàng và có thể

dùng để nghiên cứu sinh bệnh học của bệnh do vi rút dengue [20],[22],[38].

c Kỹ thuật khuếch đại đẳng nhiệt

Kỹ thuật NASBA (khuếch đại dựa trên trình tự axit nucleic) là kỹ thuậtkhuếch đại ARN đặc hiệu đẳng nhiệt mà không yêu cầu thiết bị luân nhiệt.Giai đoạn ban đầu là sao chép ngược, trong đó ARN đích sợi đơn được saochép thành phân tử ADN sợi kép làm khuôn mẫu để sao chép ARN NASBA

có độ nhạy tương đương phân lập vi rút trong nuôi cấy tế bào [20]

d Phát hiện kháng nguyên.

Các kỹ thuật ELISA và miễn dịch thấm phát hiện các kháng nguyên vỏ,màng (E/M), protein không cấu trúc 1 (NS1) có thể phát hiện được ở bệnhnhân nhiễm tiên phát và thứ phát chín ngày sau khởi phát bệnh (dưới dạng các

phức hợp miễn dịch) Glycoprotein NS1 được tạo ra bởi tất cả các flavivirus

và được tiết ra từ tế bào động vật có vú Phát hiện kháng nguyên NS1 được đềxuất để chẩn đoán sớm nhiễm vi rút dengue Xét nghiệm này không phân biệtđược các týp dengue [20],[39]

1.4.3 Xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng vi rút dengue

Được thực hiện sau ngày thứ 5 của bệnh

MAC - ELISA

Trong kỹ thuật miễn dịch gắn enzym hấp phụ miễn dịch phát hiệnkháng thể IgM (MAC - ELISA), việc phát hiện IgM trong huyết thanh bệnhnhân nhờ các kháng thể đặc hiệu đã phủ trong các giếng Các kháng nguyên

đặc hiệu dengue sẽ gắn kết với các kháng thể IgM kháng dengue Phức hợp

KN -KT được phát hiện bởi các kháng thể đơn (hoặc đa dòng) gắn với mộtenzyme có tác dụng làm chuyển dạng cơ chất không mầu thành có mầu Mật

độ quang học được đo bằng máy quang phổ MAC-ELISA có độ nhạy và đặc

hiệu cao khi xét nghiệm được làm sau sốt 5 ngày [20],[40] (xem Hình 1.6)

Hình 1.7: Nguyên lý của test MAC-ELISA

Trích dẫn từ nguồn tài liệu của Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2009 [20]

IgG - ELISA

Kỹ thuật này sử dụng các kháng nguyên như kỹ thuật MAC – ELISA

đã trình bày ở phần trên IgG - ELISA (GAC) bắt giữ kháng nguyên E/M đặchiệu cho phép phát hiện các kháng thể IgG trên 10 tháng sau nhiễm vi rút.Đánh giá là nhiễm trùng mới khi kháng thể IgG tăng ít nhất bốn lần trong giaiđoạn phục hồi so với giai đoạn cấp Kỹ thuật này được áp dụng để chẩn đoán

và giám sát huyết thanh học vi rút dengue, cho phép xác định nhiễm denguetiên phát và như thứ phát Tuy nhiên, IgG-ELISA không phân biệt được

nhiễm các flavivius có liên quan gần [20],[39],[40].

Tỷ lệ IgM/IgG

Tỷ lệ IgM/IgG đặc hiệu với protein E/M của vi rút dengue được dùng

để phân biệt nhiễm dengue tiên phát với thứ phát Nhiễm dengue được xácđịnh là tiên phát nếu tỉ lệ IgM/IgG lớn hơn 1,2 (huyết thanh pha loãng 1/100)hoặc 1,4 (huyết thanh pha loãng 1/20) Nhiễm dengue được xác định là thứphát nếu tỉ lệ này nhỏ hơn 1,2 hoặc 1,4 Tuy nhiên, tỷ lệ có thể dao động khácnhau giữa các phòng thí nghiệm [20]

IgA

Phát hiện IgA kháng dengue trong huyết thanh được tiến hành bằngELISA bắt IgA (AAC - IgA) cho kết quả dương tính một ngày sau khi IgMdương tính [18],[20]

Kỹ thuật ức chế ngưng kết hồng cầu (HI: Haemagglutination - inhibition)

Test ức chế ngưng kết hồng cầu - HI (xem Hình 1.8) dựa trên nguyên lýcủa kháng nguyên dengue gây ngưng kết hồng cầu ngỗng hoặc hồng cầu ngườinhóm O đã trypsin hoá Các kháng thể kháng vi rút dengue trong huyết thanh

có thể ức chế sự ngưng kết này và hiệu lực được đánh giá bằng HI Kỹ thuật HIthực hiện với các mẫu huyết thanh kép, 2 mẫu huyết thanh lấy cách nhau ít nhất

7 ngày Kỹ thuật này không phân biệt được nhiễm các flavivirus có liên quangần, hoặc giữa các týp dengue Đáp ứng tiên phát được đặc trưng bởi nồng độkháng thể thấp trong huyết thanh giai đoạn cấp Trong nhiễm dengue thứ phát,hiệu giá kháng thể HI tăng trên 1: 2180 Các giá trị dưới mức này được thấytrong giai đoạn hồi phục của bệnh nhân nhiễm tiên phát ,[20]

Hình 1.8: Kỹ thuật ức chế ngưng kết hồng cầu

Trích dẫn từ nguồn tư liệu Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2009 [20]

Chẩn đoán phân biệt

Sốt dengue có thể dễ bị nhầm với nhiễm các flavivirus không phải

dengue Những bệnh này gồm sốt vàng, viêm não Nhật bản, viêm não StLouis, Zika và West - Nile alphaviruses, sốt rét, leptospirosis, thương hàn, các

bệnh do Rickettsia, sởi, các vi rút đường ruột, cúm và bệnh giống cúm Vì vậy

cả hai phương pháp phát hiện ARN, kháng nguyên vi rút và phát hiện đáp ứngkháng thể được ưu tiên để chẩn đoán dengue hơn là chỉ sử dụng một phươngpháp (Bảng 1.1) [20]

Bảng 1.1: Diễn giải các xét nghiệm chẩn đoán dengue

Một trong các xét nghiệm sau:

1 IgM (+) trong mẫu huyết

thanh đơn

2 IgG (+) trong mẫu huyết

thanh đơn với hiệu giá ức chế

NKHC ≥ 1280

Một trong các xét nghiệm sau:

1 PCR (+)

2 Nuôi cấy vi rút (+)

3 Hiệu giá kháng thể IgM tăng gấp 4 lần ở

2 mẫu huyết thanh lấy cách nhau 7-10 ngày

4 Hiệu giá kháng thể IgG tăng gấp 4 lần ở

2 Mẫu huyết thanh lấy cách nhau 7-10 ngày

Trích dẫn từ nguồn tư liệu Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2009 [20]

1.4.4 Xét nghiệm huyết học và một số xét nghiệm khác

a Xét nghiệm huyết học

Số lượng tiểu cầu và hematocrit thường được đánh giá trong các giaiđoạn cấp của nhiễm dengue Tình trạng cô đặc máu, được lượng giá quahematocrit ≥20% so với giá trị lúc hồi phục gợi ý tình trạng giảm thể tíchtuần hoàn do tăng tính thấm thành mạch và thoát huyết tương Hematocritthường tăng từ ngày thứ 3 trở đi Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/Lnhư là một đặc điểm điển hình của SXHD Số lượng bạch cầu thường giảmtrong những ngày đầu của bệnh [18],[20],[22]

b Xét nghiệm khác [18],[20].

- Enzym AST, ALT thường tăng nhẹ

- Trong trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu

- Siêu âm hoặc X-quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi

- Các chỉ số trên thường dần trở về bình thường sau ngày thứ 7

1.5 Chẩn đoán bệnh

1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng

Do SXHD gây thành dịch hàng năm tại nhiều quốc gia, TCYTTG đãđưa ra các khuyến cáo về chẩn đoán áp dụng trong thực hành lâm sàng [39],[40],[24]

Chẩn đoán lâm sàng cần dựa vào: Yếu tố dịch tễ (sống trong vùng dịchhoặc đi vào vùng có dịch), các biểu hiện lâm sàng của xuất huyết và xétnghiệm có tiểu cầu giảm, hematocrit tăng Xét nghiệm ELISA tìm kháng thểIgM hoặc IgG được khuyến cáo sử dụng trong chẩn đoán tại những nơi cóđiều kiện [20],[21],[31]

Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh SXHD: được chia làm 3 mức độ

a SXHD

Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu:

- Có biểu hiện xuất huyết như nghiệm pháp dây thắt dương tính, xuấthuyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam

- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

- Da xung huyết, phát ban

- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

Cận lâm sàng: Hematocrit bình thường Số lượng tiểu cầu bình thườnghoặc hơi giảm Số lượng bạch cầu giảm

b SXHD có dấu hiệu cảnh báo: Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của

SXHD và có kèm theo một hoặc nhiều dấu hiệu cảnh báo sau:

- Xét nghiệm máu: Hct tăng cao, số lượng tiểu cầu giảm đột ngột

Nếu người bệnh có những dấu hiệu trên sẽ có nguy cơ chuyển thànhSXHD nặng cần phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xétnghiệm hematocrit, tiểu cầu để có chỉ định truyền dịch kịp thời

c SXHD nặng: Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau: [20]

- Sốc SXHD: khi có suy tuần hoàn cấp, biểu hiện bởi các triệu chứngnhư vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ,huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết

áp hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít

- Xuất huyết nặng: Chảy máu cam nặng, rong kinh nặng, xuất huyếttrong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng

+ Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.

1.5.2 Chẩn đoán xác định bệnh.

Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào việc xác định được căn nguyên vi rút:

 Xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh

 Xét nghiệm PCR hoặc phân lập vi rút: thực hiện ở các cơ sở có điều kiện.

1.6 Điều trị

1.7 Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng.

Điểm cơ bản của điều trị sốt xuất huyết Dengue là theo dõi

để phát hiện sớm những trường hợp sốt xuất huyết Dengue

nặng Nếu được phát hiện sớm và điều trị sớm sẽ giảm đáng kể

Ngừng truyền khi đủ 48 giờ

Sốc còn bù (HA tâm thu vẫn duy trì nhưng có dấu

hiệu giảm tưới máu) Hồi sức dịch bằng dung dịch tinh thể đẳng trương

5-10 ml/kg/h trong 1 giờ

Kiểm tra Hct

Hct ↑ hoặc cao

Bolus dịch lần 2 10–20 ml/kg/h trong 1 giờ

+ Hướng dẫn cho người nhà bệnh nhân những dấu hiệu dự báo sốc để

họ biết và sớm đưa người thân đến bệnh viện

+ Đo hct và đếm tiểu cầu hàng ngày

+ Đảm bảo tốc độ truyền dịch theo sơ đồ

+ Sử dụng dịch keo đúng lúc

+ Chỉ định truyền máu kịp thời

+ Cần đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để theo dõi khối lượng tuần hoàn

CẢI THIỆN Truyền dịch tinh thể/keo 10

ml/kg/h trong 1, sau tiếp tục:

dung dịch keo 20 ml/kg trong 15 phút

Kiểm tra Hct lần 1

Hct ↑ hoặc cao

Bolus dịch lần 2 (dịch keo) 10–20 ml/kg trong 0,5-1 giờ

Hct ↓

Có thể chảy máu rõ ràng hoặc tiềm tàng Bắt đầu truyền máu CẢI THIỆN

Hct lần 2

Hct ↓ Hct ↑ hoặc cao

Bolus dịch lần 3 (dịch keo) 10–20 ml/kg trong 1 giờ CẢI THIỆN

KHÔNG C

+ Sử dụng thuốc vận mạch

+ Đảm bảo hô hấp

+ Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan

+ Điều trị rối loạn đông máu

c Xử trí các trường hợp có biến chứng xuất huyết

- Phát hiện xuất huyết nặng [20]

+ Có nguồn chảy máu rõ ràng, kéo dài kèm theo tình trạng huyết độngkhông ổn định, bất kể tình trạng hct như thế nào

+ Giảm hct sau khi đã hồi sức dịch kèm theo tình trạng huyếtđộng không ổn định

+ Sốc trơ không đáp ứng với hồi sức dịch, khi đã truyền tới 40-60 ml/kg+ Tụt huyết áp kèm hct thấp/bình thường trước khi hồi sức dịch

+ Nhiễm toan chuyển hóa nặng, kéo dài ± huyết áp tâm thu vẫn đượcduy trì tốt, đặc biệt ở những người có tăng cảm giác đau và bụng chướng căng

- Biến chứng xuất huyết [20]

+ Thường xảy ra sớm hơn và kéo dài hơn so với trẻ em Do vậy, nếubệnh nhân có biểu hiện xuất huyết, cần tìm mọi cách để hạn chế xuấthuyết nặng hơn

+ Chảy máu mũi: nhét bấc có tẩm adrenalin từ mũi trước đến mũi sau.+ Băng ép khối máu tụ và vị trí chảy máu do tiêm chích

+ Rong kinh: theo dõi sát lượng máu mất, khuyên bệnh nhân nghỉ tạigiường, tránh đi lại nhiều và tránh xúc động

- Chỉ định truyền máu

+ Chỉ định truyền tiểu cầu khi [20]

Biểu hiện xuất huyết rõ ràng kèm tiểu cầu giảm dưới 50 G/l

Truyền tiểu cầu dự phòng xuất huyết khi tiểu cầu dưới 5 G/l

Khi cần phải can thiệp thủ thuật nên truyền để nâng tiểu cầu lên 50 G/l

+ Truyền khối hồng cầu [20]

Bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết nặng và hct < 35%

Tình trạng sốc không cải thiện, hct đột ngột giảm mặc dù còn trên 35%+ Truyền các yếu tố đông máu:

Huyết tương tươi và/hoặc cryo khi tỉ lệ Prothrombin giảm, Fibrinogengiảm

Xử trí xuất huyết tiêu hoá cao [20]

- Ưu tiên hàng đầu là làm ổn định bệnh nhân bằng dịch truyền tĩnhmạch (thường là dung dịch muối đẳng trương) và truyền máu để duy trìhemoglobin từ 80-100 g/l

- Nhanh chóng điều chỉnh các rối loạn đông máu

- Điều trị nội khoa

Các thuốc ức chế bơm proton H+ giúp duy trì pH dạ dày trên 6.0, nhờ

đó ngăn ngừa cục máu đông không bị tiêu huỷ

Khuyến cáo nên dùng thuốc ức chế bơm proton H+ bolus 80 mg,sau đó truyền duy trì 8 mg/giờ liên tục trong 48-72 giờ

- Nội soi dạ dày – tá tràng, cầm máu ổ loét

Xử trí xuất huyết não [20].

- Tiến hành đặt ống nội khí quản đối với những bệnh nhân có rối loạn ýthức nhằm bảo vệ đường thở

- Đảm bảo huyết động, tránh hạ huyết áp quá mức

- Ổn định nhanh các dấu hiệu sinh tồn

Nếu áp lực nội sọ tăng, cần đặt ống nội khí quản, tăng thông khí; sửdụng thêm mannitol để làm giảm áp lực nội sọ

- Đảm bảo đủ khối lượng tuần hoàn, ưu tiên dùng các dung dịch đẳngtrương để duy trì tưới máu não và không gây phù não cấp tính

- Tránh hạ thân nhiệt

- Điều chỉnh các rối loạn đông máu bằng huyết tương tươi đông lạnh,vitamin K, và khối tiểu cầu

- Sử dụng các thuốc chống co giật

d Xử trí các trường hợp có quá tải dịch [20]

- Đặc điểm lâm sàng của quá tải dịch

+ Các đặc điểm lâm sàng sớm của quá tải dịch là: suy hô hấp, khó thở,thở nhanh, rút lõm lồng ngực, phổi có rale, tràn dịch màng phổi nhiều, cổchướng căng, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh

+ Đặc điểm lâm sàng muộn của quá tải dịch: phù phổi (ho đờm có bọthồng ± ran, tím tái), sốc không hồi phục (suy tim, thường phối hợp với giảmkhối lượng tuần hoàn)

- Xét nghiệm

+ X quang ngực: hình ảnh bóng tim to, tràn dịch màng phổi, di độngngược lên của cơ hoành do cổ chướng và các hình ảnh “cánh bướm” mức độkhác nhau trên x quang ± đường Kerley B

+ Điện tâm đồ để loại trừ thiếu máu cơ tim và loạn nhịp tim

+ Ngay lập tức cho thở oxy

+ Việc nhận biết thời điểm cần giảm hay ngừng truyền dịch là vấn đềmấu chốt nhằm ngăn ngừa quá tải dịch

+ Khi có các dấu hiệu sau đây, nên ngừng hoặc giảm tối đa tốc độ truyềndịch

Có các dấu hiệu ngừng thoát huyết tương Huyết áp, mạch và tưới máungoại vi ổn định Hct giảm và có mạch nảy rõ

Hết sốt trên 24-48 giờ (không sử dụng thuốc hạ sốt) Các triệu chứngbụng thuyên giảm

Thể tích nước tiểu tăng lên

+ Việc điều trị quá tải dịch sẽ thay đổi theo từng giai đoạn của bệnh vàtình trạng huyết động của bệnh nhân

Nếu huyết động ổn định và qua giai đoạn nguy hiểm (khi hết sốt trên24-48 giờ): Ngừng truyền dịch nhưng cần theo dõi sát liên tục, dùngfurosemide đường uống hoặc tĩnh mạch 0,1-0,5 mg/kg/liều một hoặc hai lầnmỗi ngày, hoặc truyền furosemide liên tục 0,1 mg/kg/giờ, theo dõi kali máu

và điều chỉnh nếu có hạ kali máu

Nếu huyết động ổn định nhưng vẫn trong giai đoạn nguy hiểm: cần giảmdịch truyền tĩnh mạch, tránh dùng lợi tiểu trong giai đoạn thoát huyết tương vì

có thể gây ra giảm thể tích trong lòng mạch Những bệnh nhân vẫn đang trongsốc, kèm theo có hct giảm hay bình thường nhưng không có dấu hiệu quá tảidịch có thể là do chảy máu tiềm tàng việc truyền thêm thể tích lớn dịch tĩnhmạch sẽ chỉ làm cho tiên lượng xấu hơn, ngay lập tức nên truyền máu Nếubệnh nhân vẫn sốc và hct tăng, có thể bolus dung dịch keo từng ít một

e Xử trí các trường hợp suy hô hấp [20]

- Biểu hiện suy hô hấp: Khó thở, thở nhanh nông, tím môi và đầu chi,bão hoà oxy giảm SpO2 < 92%, khám phổi thấy hội chứng 3 giảm, ran ẩm

- Xử trí suy hô hấp

+ Thở oxy qua mũi hoặc thở mask

+ Chọc tháo dịch màng phổi

+ Điều trị sốc tích cực

+ Khi suy hô hấp cần đặt ống nội khí quản (cần làm thận trọng, nhẹnhàng, tránh gây chảy máu, bơm bóng)

+ Hô hấp hỗ trợ bằng máy với chế độ thở PEEP khi có phù phổi

e Xử trí các trường hợp suy hô hấp [20]

- Biểu hiện suy hô hấp: Khó thở, thở nhanh nông, tím môi và đầu chi,bão hoà oxy giảm SpO2 < 92%, khám phổi thấy hội chứng 3 giảm, ran ẩm

Hô hấp hỗ trợ bằng máy với chế độ thở PEEP khi có phù phôi

1.8 Các nghiên cứu về sốt xuất huyết Dengue nặng trong nước và nước ngoài

1.8.1 Các nghiên cứu về Sốc Dengue

Về các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của sốc Dengue: BạchVăn Cam và cộng sự dã chỉ ra các dấu hiệu hay gặp ở bệnh nhân sốc Denguenhư: sốt 100%, gan to 96,67%, suy hô hấp 96,67%, xuất huyết tiêu hóa nặng40%, tăng men gan… [41 ]

Các dấu hiệu dự báo sốc: Trần Văn Điền, Vũ Văn Lượng, Rismala D vàcộng sự, Ampaiwan C và cộng sự, … đã chỉ ra các dấu hiệu cảnh báo có giátrị dự báo sốc như vật vã, kích thích, nốt xuất huyết, xuất huyết nơi tiêmtruyền, hành kinh sớm và kéo dài, xuất huyết tiêu hóa, chân tay lạnh, gan to,đau vùng gan, bụng chướng, tràn dịch đa màng, tiểu cầu giảm và hematocrittăng cao…[42]