NGHIÊN cứu đặc điểm GIẢI PHẪU BỆNH và sự bộc lộ một số dấu ấn hóa mô MIỄN DỊCH các tổn THƯƠNG NHÚ của TUYẾN vú

2012, WHO đã phân loại các tổn thương nhú thành các nhóm : UTBM nhúxâm nhập; UTBM vi nhú xâm nhập; tổn thương nhú nội ống với các dạng –UNNO, UNNO kèm tăng sản không điển hình TSKĐH, UNN

NGUYỄN THỊ HỒNG LIỄU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH

VÀ SỰ BỘC LỘ MỘT SỐ DẤU ẤN HÓA MÔ MIỄN DỊCH

CÁC TỔN THƯƠNG NHÚ CỦA TUYẾN VÚ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



NGUYỄN THỊ HỒNG LIỄU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH

VÀ SỰ BỘC LỘ MỘT SỐ DẤU ẤN HÓA MÔ MIỄN DỊCH

CÁC TỔN THƯƠNG NHÚ CỦA TUYẾN VÚ

Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Đình Roanh

TS Nguyễn Văn Chủ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 31.1 Định nghĩa 3

1.2 Phân loại MBH và đặc điểm MBH tổn thương nhú 3

1.4.1 Tuổi của bệnh nhân và tình trạng kinh nguyệt 13

1.4.2 Vị trí và kích thước và số lượng khối u 13

1.4.3 Các triệu chứng liên quan: tiết dịch núm vú, đau vú và có sờ thấy

hay không? 14CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 152.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 15

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu15

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15

2.2.2 Cỡ mẫu15

2.2.3 Nghiên cứu về MBH 16

2.2.4 Nghiên cứu HMMD 17

2.2.5 Quy trình đọc và thẩm định các kết quả 20

2.2.8 Sai số và cách khống chế 22

2.2.9 Địa điểm nghiên cứu 22

2.2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 22

PHỤ LỤC

UTBM : Ung thư biểu mô

UTV : Ung thư vú

WHO : World Health Organization

Bảng 3.1: Tỉ lệ phân bố các typ tổn thương nhú của tuyến vú 24

Bảng 3.2: Đặc điểm GPB UNNO và UTBM nhú 24

Bảng 3.3: Tình trạng ER và PR trong các typ tổn thương nhú 25

Bảng 3.4: Sự bộc lộ của CK 5/6 trong tăng sản biểu mô 26

Bảng 3.5: Mối liên quan các typ tổn thương với chỉ số tăng sinh Ki-67 26

Bảng 3.6 Tuổi trung bình của các typ tổn thương nhú (tuổi) 27

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa tình trạng kinh nghiệm với các typ tổn thương nhú 27

Bảng 3.8: Tỉ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng trong các typ tổn thương nhú 28

Bảng 3.9: Phân bố vị trí của các typ tổn thương nhú của tuyến vú 28

Biểu đồ 3.1: Sự bộc lộ dấu ấn p63 trong cấu trúc nhú 26 Biểu đồ 3.2: Sự bộc lộ dấu ấn p63 ở ngoại vi cấu trúc nhú 26

Hình 1.1: U nhú nội ống 5

Hình 1.2: U nhú nội ống kèm tăng sản không điển hình 5

Hình 1.3: Ung thư biểu mô nhú nội ống 7

Hình 1.4: UTBM nhú trong vỏ 7

Hình 1.5: UTBM nhú đặc của vú 9

Hình 1.6: Nhân tế bào cơ biểu mô bắt màu với nhuộm p63 trong UNNO 12

Hình 2.1: Tiêu chuẩn đánh giá mức độ biểu hiện của ER và PR 19

2012, WHO đã phân loại các tổn thương nhú thành các nhóm : UTBM nhúxâm nhập; UTBM vi nhú xâm nhập; tổn thương nhú nội ống với các dạng –UNNO, UNNO kèm tăng sản không điển hình (TSKĐH), UNNO kèm ungthư ống tại chỗ, UNNO kèm tân sản tiểu thùy; UT nhú nội ống; UT nhú trong

vỏ loại xâm nhập và không xâm nhập; UT nhú đặc tại chỗ hoặc xâm nhập [4]

Đặc điểm tăng sản biểu mô hay gặp trong UNNO, CK5/6 là dấu ấn đặchiệu của tế bào cơ – biểu mô dương tính trong tăng sản biểu mô thông thường

và âm tính trong tăng sản biểu mô không điển hình và UTBM [5] Việc xácđịnh tổn thương nhú có kèm tăng sản biểu mô hay không là rất quan trọng và

nó liên quan đến nguy cơ ung thư [6] Do vậy việc xác định những tổnthương như u nhú có kèm tăng sản biểu mô điển hình hay không điều có liênquan tới điều trị và tiên lượng của bệnh nhân

Trong tổn thương nhú, việc xác định tổn thương lành tính hay ác tínhdựa vào sự có mặt của tế bào cơ biểu mô.Nhưng việc xác định tế bào cơ biểu

mô trong tổn thương nhú không hề dễ dàng do cả u nhú và UTBM nhú đều có

thể tăng sinh nhiều hàng tế bào với cấu trúc biểu mô phức tạp, trong đó tế bào

cơ biểu mô không thực sự dễ dàng nhận định chính xác trên tiêu bản nhuộmhematoxylin và eosin (HE) [7].Nhuộm HMMD nhằm bộc lộ tế bào cơ biểu

mô sẽ giúp ích cho việc phân loại tổn thương dễ dàng và chính xác hơn.Cácnghiên cứu cho thấy có nhiều dấu ấn tế bào cơ biểu mô như p63, SMA, S100,calponin trong đó p63 là dấu ấn được lựa chọn nhiều hơn cả do có độ nhậycao, nhân tế bào cơ biểu mô bắt màu thuốc nhuộm nên dễ dàng đánh giá [8],[9]

Tổn thương nhú rất đa dạng, các hình thái tổn thương đi từ lành tính,không điển hình tới ác tính và việc phân loại những tổn thương này vẫn làmột thách thức với các nhà giải phẫu bệnh Nhằm mục đích giải quyết những

khó khăn nêu trên, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh và sự bộc lộ một số dấu ấn hóa mô miễn dịch các tổn thương nhú của tuyến vú” làm luận văn Thạc sĩ Y học với các mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm giải phẫu bệnh các tổn thương nhú của tuyến vú.

2 Xác định tỉ lệ bộc lộ và đặc điểm bộc lộ của một số dấu ấn miễn dịch theo các typ mô học của các tổn thương nhú của tuyến vú.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa

Tổn thương nhú của vú là tổn thương tăng sinh, đặc trưng bởi cấu trúc là

sự có mặt của trục xơ mạch và được phủ bên trên bởi lớp tế bào biểu mô Sự

có mặt của trục xơ mạch là thành phần để phân biệt với tổn thương vi nhú,bao gồm UTBM ống tại chỗ có thành phần vi nhú và UTBM vi nhú xâm nhập [10]

1.2 Phân loại MBH và đặc điểm MBH tổn thương nhú

1.2.1 Phân loại MBH

Năm 1962, Kraus và Neuberker đưa ra bảng chẩn đoán phân biệt UNNO

và UTBM nhú, từ đó đến nay đã có rất nhiều bảng phân loại tổn thương dạngnhú theo mô học được ghi nhận trong y văn, tuy nhiên chưa có sự thống nhấttrong tiêu chuẩn chẩn đoán, tiên lượng [11] Năm 2012, bảng phân loại của tổchức y tế thế giới phần nào đã làm cho tổn thương nhú rõ ràng hơn [4] Cáckhối u biểu mô được chia thành các nhóm: UTBM vú xâm nhập, các khối u

cơ biểu mô- biểu mô, các tổn thương tiền ung thư, các tổn thương tăng sinhnội ống, nhóm tăng sinh biểu mô lành tính và nhóm các tổn thương nhú.Trong nhóm các tổn thương nhú được phân chia một cách rõ ràng thành cácphân typ như sau:

 U nhú nội ống kèm tăng sản không điển hình 8503/0

 U nhú nội ống kèm UTBM ống tại chỗ 8503/2

 U nhú nội ống kèm UTBM tiểu thùy tại chỗ 8520/2

tế bào cơ- biểu mô, khi không rõ cần nhuộm HMMD với các dấu ấn của tếbào cơ – biểu mô như calponin hoặc p63 để xác định chắc chắn sự có mặt củachúng [4] Trong UNNO có thể có các vùng chảy máu hoặc hoại tử thứ phát

do thủ thuật sinh thiết hoặc do sự xoắn vặn của trục xơ mạch, theo thời giancác tổn thương này bị vi canxi hóa [12],[13] Mô đệm xơ cũng thường thấy.Bởi những tổn thương như trên nên UNNO còn có thể gọi là u nhú xơ cứng

Hình 0:1 U nhú nội ống [11]

U nhú nội ống kèm tăng sản không điển hình

Có sự khác nhau về các tiêu chuẩn chẩn đoán UNNO kèm tăng sảnkhông điển hình trong cả thực hành lâm sàng và trong các tài liệu GPB [12].UNNO kèm tăng sản không điển hình và UTBM ống tại chỗ được đặc trưngbởi sự có mặt của các ổ tế bào với hình thái tế bào và cấu trúc của tân sản ống

độ thấp Điển hình, UNNO có những ổ đặc hoặc các tế bào biểu mô sắp xếptạo cấu trúc mắt sàng ( kích thích mỗi ổ <0.3cm) [13] Các tế bào cơ biểu mô

có thể ít hoặc không có ở các ổ, đồng thời các tế bào biểu mô không điển hìnhnày thường âm tính với nhuộm cyto keratin trọng lượng phân tử cao nhưngdương tính với ER [14]

Hình1.1: U nhú nội ống kèm tăng sản không điển hình

U nhú nội ống kèm UTBM ống tại chỗ

UNNO mà có những ổ có cấu trúc và tế bào không điển hình, mà chorằng là UTBM ống tại chỗ ở bất kì vị trí nào của vú và được đặt tên là UNNOkèm UTBM ống tại chỗ Tổn thương này thường có kích thước > 0.3cm và cócác thành phần đặc hoặc dạng mắt sàng với các tế bào lớn, đồng đều và ranhgiới tế bào rõ UTBM ống tại chỗ trong UNNO thường có nhân độ thấp hoặctrung bình [13]

UTBM nhú nội ống

Theo WHO, UTBM nhú nội ống là tổn thương tăng sinh biểu mô ác tínhkhông xâm nhập, với đặc điểm cấu trúc nhú ở trong lòng ống của hệ thốngtiểu thùy - ống dẫn sữa [4] U được tạo bởi các ống hoặc các đơn vị tiểu thùyống tận có trục liên kết xơ – mạch chia nhánh dạng cành cây, các nhánh mảnhkhảnh được phủ bởi 1 quần thể tế bào biểu mô tân sản Các tế bào tân sản nàyđược sắp xếp thành một hoặc nhiều hàng tế bào trụ, có thành phần tế bào hìnhthoi Các tế bào u này cũng có thể tạo cấu trúc vi nhú, mắt sàng hoặc đặc làmche lấp mất các khoảng giữa các nhánh nhú Nhân tế bào thường độ thấp hoặctrung bình Ở ngoại vi của các ống, lớp tế bào cơ biểu mô vẫn có nhưngthường mỏng hơn [8]

Hình.2: Ung thư biểu mô nhú nội ống.

Ung thư biểu mô nhú có vỏ

UTBM nhú có vỏ trước đây được gọi với tên là UTBM nhú trong nang

và được coi là một biến thể của UTBM ống tại chỗ

Định nghĩa theo WHO, tổn thương này là một dạng UTBM nhú đượcđặc trưng bởi trục xơ mạch lớn được phủ bởi các tế bào biểu mô tăng sinh cónhân mức độ thấp hoặc trung bình và được bao bọc bên ngoài là lớp vỏ xơ.Trong phần lớn các trường hợp, khối u không có lớp tế bào cơ biểu mô ởtrong các nhú hoặc ở ngoại vi của tổn thương [4] Trong nhóm này lại tiếptục được phân ra thành các dưới typ là UTBM nhú có vỏ tại chỗ và UTBMnhú có vỏ xâm nhập

Hình.3: UTBM nhú trong vỏ

Ung thư biểu mô nhú đặc

UTBM nhú đặc là một dạng đặc biệt của UTBM nhú được đặc trưng bởicác tế bào đứng sát nhau tạo thành các nốt Trục xơ mạch trong các nốt nàymảnh và có thể không thấy một cách rõ ràng và do đó thành phần phát triển

có dạng đặc với mức độ ác tính thấp Cần phân biệt với u thần kinh nội tiết Uphát triển xâm nhập thường có nhầy và hoặc có đặc điểm thần kinh nội tiết[4] Các tên gọi khác được dùng như UTBM tuyến vú thần kinh nội tiết, UTống tế bào hình thoi tại chỗ, hay UT ống thần kinh nội tiết tại chỗ UTBM nhúđặc còn được chia nhỏ hơn nữa thành UTBM nhú đặc tại chỗ và UTBM nhúđặc xâm nhập Khối u có thể khu trú hoặc lan tỏa, với những khối u khu trúthường gặp ở những ống giãn tạo nang [15]

Các tế bào tạo thành các ổ dặc, điển hình là sắp xếp kiểu nhiều các nốt trênnền mô đệm xơ dày đặc nhưng không có vỏ xơ bao quanh Các tế bào thường cómức độ thấp hoặc trung bình, có thể có dạng thần kinh nội tiết [13]

Giống như loại UTBM nhú có vỏ, khối u này thường được xem xét là tạichỗ nhưng khi vắng mặt tế bào cơ biểu mô là một đặc điểm hữu tích để chẩn

đoán là UTBM xâm nhập [4] UTBM nhú đặc cũng có thể chế nhày ngoạibào hoặc nội bào và có thể liên quan với cấu trúc lớn, thành phần xâm nhậpvới chất nhày hoặc đặc điểm mô học khác [16].

Hình 4: UTBM nhú đặc của vú

Việc phân biệt tổn thương nhú lành tính hay ác tính là rất quan trọng, cónhiều đặc điểm giúp phân biệt tổn thương lành tính hay ác tính Theo Kraus,các đặc điểm giúp phân biệt u nhú và UTBM nhú trên MBH như sau [17]:

2 loại tế bào biểu mô 1 loại tế bào biểu mô

Chất nhiễm sắc bình thường Nhân tăng sắc

Có dị sản apocrine Không có dị sản apocrine

Dạng ống tuyến phức tạp Dạng mắt sàng

Mô đệm mô liên kết là chủ yếu Giảm hoặc vắng mặt mô đệm mô

liên kếtCác ống có vỏ xơ bao quanh Biểu mô xâm nhập vào mô đệmTăng sản nội ống trong các ống nối UTBM nội ống trong các ống nối

Phân biệt UNNO với tăng sản ống thông thường và không điển hình

U nhú không điển hình khó khăn trong việc phân biệt UNNO kèm quásản ống thông thường Đặc điểm mô học giúp phân biệt bao gồm cấu trúc ổ,đặc hay dạng mắt sàng và các tế bào đều nhau Tuy nhiên trong tăng sản ốngthông thường trong UNNO có thể thấy kích thước tế bào tăng lên và phản ứngbiến đổi gây khó khăn trong phân biệt với loại không điển hình Trong trườnghợp này, nhuộm HMMD giúp phân biệt tổn thương không điển hình Tổnthương không điển hình thì âm tính với CK5/6 và dương tính mạnh, lan tỏavới ER Ngược lại, khi nhuộm tăng sản ống không điển hình thì dương tínhmạnh với CK5/6 và dương tính yếu với ER Tuy nhiên, điều quan trọng nhất

là biến đổi tế bào trụ và dị sản aprocrine thường gặp trong UNNO, thành phầnnày cũng âm tính với CK5/6 nên đây chính là cái bẫy trong chẩn đoán- cầnthận trọng [18], [19]

Phân biệt UNNO không điển hình với UNNO có UTBM ống tại chỗ

Phân biệt về sự tổn thương nhú không điển hình với UTBM ống tại chỗ

độ thấp tốt nhất là dựa vào hình thái mô học, bằng việc đánh giá kích thướccủa vùng bất thường, bởi vì chúng đều có kiểu hình miễn dịch như nhau.Nhuộm CK5/6 và ER không phân biệt được tuy nhiên việc nhuộm 2 dấu ấnnày giúp đánh dấu vùng cần chú ý để xác định khoảng có bất thường mô học[18]

Phân biệt UNNO có thành phần UTBM ống tại chỗ mở rộng, UTBM ống nhú tại chỗ và UTBM nhú.

UNNO có UTBM ống tại chỗ thường có ống lớn hoặc UTBM ống nhútại chỗ và thường có ống bằng với UTBM nhú Quan trọng là UNNO cóUTBM ống tai chỗ cũng có vùng giống như UNNO lành tính, trái lại tế bàobiểu mô ung thư thì có mặt khắp trong UTBM ống nhú tại chỗ và UTBM nhú.Thêm vào đó, UTBM ống nhú tại chỗ có nhiều ổ điển hình, ngược lại thì

UNNO có UTBM ống tại chỗ và UTBM nhú thường có tổn thương đặc và lớnhơn Các tổn thương này khó phân biệt do chúng giống nhau nhưng nhờ cónhuộm HMMD giúp phân biệt UNNO có UTBM ống tại chỗ thì nhuộm tếbào cơ biểu mô lên cả ở vùng ngoại vi và phía trong nhú của tổn thương nhú.Trong khi UTBM ống nhú tại chỗ tế bào cơ biểu mô chỉ lên với vùng ngoại vi

và UTBM nhú không bắt màu thuốc nhuộm do không có mặt tế bào cơ biểu

mô hoặc chỉ lên rải rác ổ ở ngoại vi [18]

Phân biệt giả xâm nhập với ung thư xâm nhập.

Những UNNO lành tính có xơ hóa rộng là một thách thức trong chẩnđoán bởi những tuyến lành đánh lừa trong vùng xơ hóa cũng có thể xâm nhập

và có thể thấy phản ứng không điển hình, giống như trong UTBM xâm nhập.Đặc điểm quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt là nền mô lành tính ( nhưkhông có dấu hiệu của quá trình tân sản trong UNNO) Đặc điểm lành tínhkhác là tổn thương được bao bọc bởi vỏ xơ.Tế bào cơ biểu mô vẫn có mặttrong các ổ xơ bao bọc các tuyến lành tính đánh lừa.Nhuộm HMMD xác định

tế bào cơ biểu mô giúp chẩn đoán phân biệt.Tuy nhiên, thay thế tế bào biểu

mô có thể xảy ra bởi sự sinh thiết trước đi và trong trường hợp tế bào cơ biểu

mô có thể khó thấy hoặc vắng mặt Do đó, các đặc điểm khác ( như chảy máu,dải xơ) là đặc điểm quan trọng giúp loại trừ tổn thương xâm nhập [20]

UTBM ống nhú tại chỗ hoặc UTBM nhú cũng có giả xâm nhập trong vùng xơcứng bao quanh hoặc có liên quan rõ ràng với ung thư xâm nhập Trongnhững trường hợp UTBM ống tại chỗ, dấu ấn cơ biểu mô giúp phân biệt rõràng bởi chúng làm nổi bật vùng ngoại vi và không có mặt trong thành phầnxâm nhập [12],[16]

1.3 HMMD trong phân loại các tổn thương nhú của tuyến vú

1.3.1 Các thụ thể nội tiết (ER và PR)

Các thụ thể estrogen và progesteron (ER và PR) là những dấu ấn quan

trọng nhất trong ung thư vú Sử dụng 2 thụ thể này để chia ung thư vú thành 2nhóm cơ bản: ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính và nhóm thụ thể nộitiết âm tính để quyết định điều trị bổ trợ cho những bệnh nhân ung thư vú.Hiện nay, phần lớn những ung thư vú đều được điều trị bổ trợ sau phẫu thuật,trong đó điều trị nội tiết đóng vai trò quan trọng Nhuộm HMMD để phát hiện

ER và PR đã trở thành xét nghiệm thường quy của rất nhiều phòng xétnghiệm trên thế giới Nghiên cứu của Allred (1998) cho thấy bệnh nhân cóER(+) đáp ứng với liệu pháp nội tiết khoảng 70% trong khi đó 85% bệnhnhân có ER(-) không đáp ứng với liệu pháp nội tiết [21].Tỷ lệ đáp ứng vớihóa trị ở bệnh nhân ung thư vú có di căn đạt 50 - 60%, cao hơn tỉ lệ đáp ứngvới thuốc kháng nội tiết tố Tuy nhiên, do độc tính rất cao và thời gian tácdụng sau ngưng thuốc ngắn, trong khi liệu pháp nội tiết có độc tính thấp hơnnhiều và thời gian tác dụng kéo dài, nên liệu pháp nội tiết rất hữu ích Ngượclại, thuốc độc tế bào có ích đối với trường hợp có ER(-) Như vậy, ER có vaitrò dự đoán đáp ứng với thuốc kháng nội tiết hay với hóa trị [22]

Các nghiên cứu khác nhau đã báo cáo rằng u ER(+) (typ lòng ống) đápứng ít với hóa trị truyền thống Các bệnh nhân có ER(-) (typ dạng đáy, HER2)đáp ứng bệnh học hoàn toàn với hóa trị tân bổ trợ hơn u có ER(+) [23] Ởung thư vú, hầu hết các u PR(+) cũng có ER(+) Các u PR(+) đơn thuần gặp <5% tất cả các ung thư vú Tỷ lệ này phụ thuộc vào sự cố định cũng như dòngkháng thể PR Nhìn chung, các bệnh nhân có PR(+) có thời gian sống thêmkhông bệnh dài hơn các bệnh nhân PR(-) [22]

1.3.2 Chỉ số tăng sinh nhân – Ki67

Mức độ tăng sinh của tế bào ung thư vú có liên quan trực tiếp với tiếntriển và tiên lượng bệnh Nhiều nghiên cứu đã sử dụng dòng chảy tế bào để xácđịnh pha S hoặc HMMD để nghiên cứu sự bộc lộ sự tăng sinh nhân Ki67 [22].Các nghiên cứu phân tích đa biến cho thấy chỉ số Ki67 cao là yếu tố tiênlượng xấu trong ung thư vú Tuy nhiên, điểm giới hạn khác nhau đã được sửdụng để xác định chỉ số tăng sinh cao và các kỹ thuật khác nhau đã được sử

dụng để xác định chỉ số Ki67 Do đó, ASCO 2007 đã có hướng dẫn sự đánhgiá Ki67 trong ung thư vú.Sự tăng sinh đa dạng này cùng với sự bộc lộ ER để

dự báo tiên lượng và điều trị ung thư vú Mặc dù, không phải dấu ấn dự báo

và tiên lượng mạnh nhất, song chỉ số Ki67 là một yếu tố bổ sung thêm thôngtin có thể sử dụng để đưa ra các quyết định lâm sàng [22]

1.3.3 CK 5/6

CK 5/6 thuộc loại protein keratin chứa tơ trung gian được thấy ở bộxương tế bào trong bào tương của tế bào biểu mô Ở ống tuyến vú bìnhthường có ít nhất 3 loại tế bào biểu mô: tế bào lòng ống ( tế bào tuyến bộc lộCk7/8/18/19), tế bào đáy/ cơ biểu mô ( bộc lộ CK 14,17, SMA) và các tế bàomầm ( CK 5/6+) Cùng với 2 quần thể tế bào trung gian với sự bộc lộ képhoặc bộc lộ với các dấu ấn tế bào lòng ống và tế bào mầm (CK5/6, CK8,CK18) hoặc dấu ấn tế bào mầm và tế bào đáy (CK5/6, CK14, CK 17) [22].CK5/6 (CK5 và CK6) là những chuỗi polypeptid cơ bản (loại II) vớiTLPT lần lượt là 58 kDa và 56 kDa CK5 bộc lộ ở các tế bào cơ biểu mô cũng

có thể được sử dụng để xác định ung thư vú và tuyến tiền liệt CK5/6 có độnhạy rất cao và đặc biệt để phát hiện sự biệt hoá vảy trong UTBM kém biệthoá Những tế bào cơ biểu mô của vú, tế bào biểu mô tuyến và tế bào đáy của

tuyến tiền liệt cũng bộc lộ với CK5/6 [22] CK5/6 bắt màu bào tương tế bào

và đậm hơn ở vùng quanh nhân Người ta sử dụng chỉ số cường độ (0-3 điểm)

và tỷ lệ bắt màu (0-3 điểm) để đánh giá sự nhuộm màu Kết quả được cho là

dương tính khi tổng điểm > 0 [24].

1.3.4 P63

P63 là một protein liên quan với sự chuyển dạng 63, được mã hóa bởi genTP63 TP63 là gen p63 được phát hiện sau gen p53 20 năm và cùng với p73 tạothành gia đình gen p53 dựa vào sự giống nhau về cấu trúc của chúng [9],[17].Đặc hiệu tổ chức: p63 bộc lộ rộng rãi, đáng chú ý nhất ở tim, thận, rau thai,tuyến tiền liệt, cơ vân, tinh hoàn và tuyến ức Đồng phân 10 bộc lộ chủ yếu ởUTBM biểu mô vảy của da, nhưng không bộc lộ ở mô da bình thường [26]

Giá trị chẩn đoán: p63 bộc lộ ở nhân tế bào, có ích cho chẩn đoánUTBM vảy vùng đầu cổ, phân biệt UTBM tuyến tiền liệt với tổ chức tuyếntiền liệt lành tính: các tế bào đáy ở mô lành có p63(+), trong khi đó UTBMtuyến tiền liệt âm tính với p63 P63 cũng giúp ích phân biệt UTBM vảy kémbiệt hóa (p63+) với UTBM tế bào nhỏ hoặc UTBM tuyến (p63-).

Các nghiên cứu gần đây đã xác định p63 là dấu ấn đặc hiệu của nhân tếbào cơ biểu mô ở tuyến vú và các nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng p63 có tácdụng phân biệt sự xâm nhập hay không của các tổn thương ở vú [9],[11] Tuynhiên, sự bộc lộ của p63 đã được thấy trong một nhóm nhỏ của UTBM ốngxâm nhập độ cao Theo Troxell và cs, p63 là dấu ấn hữu ích để chẩn đoán tổnthương nhú của vú, trong đó nhân bắt màu thuốc nhuộm và để tăng độ đặchiệu với tế bào cơ biểu mô có thể phối hợp thêm SMA và calponin là dấu ấnbắt màu thuốc nhuộm ở bào tương Troxell và cs khuyến nghị rằng nên phốihợp p63 và calponin [7]

Hình 5: Nhân tế bào cơ biểu mô bắt màu với nhuộm p63 trong UNNO

1.3.5 Đặc điểm hóa mô miễn dịch của tổn thương nhú của vú

U hình lá nhú Tổn

thươngngoại vi

UT ống tạichỗ

(-): dị sản bán hủyDương tính mạnh

và lan tỏa: tăng sảnống không điển hình hoặc UTBM ống tại chỗ

(+): tập hợp tb tân sản

1.4 Một số đặc điểm lâm sàng và GPB của tổn thương nhú của vú.

1.4.1 Tuổi của bệnh nhân và tình trạng kinh nguyệt

Ảnh hưởng tuổi và tình trạng mãn kinh tại thời điểm chẩn đoán với tiên