ật thực quản thường giai đoạn biến chứng là khi dị vật gây ực quản thường giai đoạn biến chứng là khi dị vật gây ản thường giai đoạn biến chứng là khi dị vật gây ười.. ật thực quản thườn
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3
1.1.1 Trên thế giới: 3
1.1.2 Trong nước: 4
1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG 5
1.2.1 Giải phẫu thực quản 5
1.2.2 Giải phẫu trung thất liên quan đến thực quản 10
1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BIẾN CHỨNG DỊ VẬT THỰC QUẢN 12
1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BIẾN CHỨNG DO DỊ VẬT THỰC QUẢN 13
1.4.1 Những điều kiện thuận lợi gây mắc dị vật thực quản: 13
1.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dị vật thực quản: 14
1.4.3 Chẩn đoán dị vật thực quản giai đoạn biến chứng: 18
1.5 ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT THỰC QUẢN GIAI ĐOẠN BIẾN CHỨNG 20
1.5.1 Điều trị ngoại khoa lấy dị vật thực quản: 20
1.5.2 Điều trị ngoại khoa các biến chứng do dị vật thực quản: 24
1.5.3 Điều trị nội khoa phối hợp 25
1.6 DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG DO DỊ VẬT THỰC QUẢN 26
1.6.1 Dự phòng dị vật thực quản 26
1.6.2 Dự phòng biến chứng do dị vật thực quản 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 27
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 28
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 28
2.2.2 Thời gian nghiên cứu : 28
2.2.3 Địa điểm nghiên cứu 28
Trang 22.2.6 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 29
2.2.7 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 32
2.2.8 Quản lý và phân tích số liệu 35
2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 35
Chương 3: 36KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU DỰ KIẾN 36
Chương 4: BÀN LUẬN 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị vật thực quản là cấp cứu thường gặp trong Tai Mũi Họng, sẽảnh hưởng đến sức khỏe và nguy hiểm tính mạng bệnh nhân n u khôngếu không
được chẩn đoán và xử trí kịp thời c ch n đoán và x trí k p th i ẩn đoán và xử trí kịp thời ử trí kịp thời ịp thời ời
D v t th c qu n thịp thời ật thực quản thường giai đoạn biến chứng là khi dị vật gây ực quản thường giai đoạn biến chứng là khi dị vật gây ản thường giai đoạn biến chứng là khi dị vật gây ười ng giai đo n bi n ch ng là khi d v t gâyạn biến chứng là khi dị vật gây ếu không ứng là khi dị vật gây ịp thời ật thực quản thường giai đoạn biến chứng là khi dị vật gây
t n thổn thương viêm nhiểm tại thành thực quản hoặc áp xe quanh thực ương viêm nhiểm tại thành thực quản hoặc áp xe quanh thựcng viêm nhi m t i thành th c qu n ho c áp xe quanh th cểm tại thành thực quản hoặc áp xe quanh thực ạn biến chứng là khi dị vật gây ực quản thường giai đoạn biến chứng là khi dị vật gây ản thường giai đoạn biến chứng là khi dị vật gây ặc áp xe quanh thực ực quản thường giai đoạn biến chứng là khi dị vật gây
qu n và các c quan lân c n.ản thường giai đoạn biến chứng là khi dị vật gây ơng viêm nhiểm tại thành thực quản hoặc áp xe quanh thực ật thực quản thường giai đoạn biến chứng là khi dị vật gây Vi c đi u tr các bi n ch ng này r t ph cệc điều trị các biến chứng này rất phức ều trị các biến chứng này rất phức ịp thời ếu không ứng là khi dị vật gây ất phức ứng là khi dị vật gây
t p, m t nhi u th iạn biến chứng là khi dị vật gây ất phức ều trị các biến chứng này rất phức ời gian, tốn kém và có thể tử vong
Ở Việt Nam, hiện nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán vàđiều trị dị vật thực quản; tuy nhiên, biến chứng do dị vật thực quản còn gặp với
tỷ lệ khá cao, tùy các nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ khoảng 15-30% [1], [2], [3]
Dị vật thực quản biến chứng thường gặp ở người lớn, bản chất dị vậtthường là xương động vật như xương cá, xương gà, xương lợn [1], [2], [3] Tỷ lệ
dị biến chứng của dị vật thực quản theo Võ Thanh Quang ở người lớn gặp69,55% [4], theo Vũ Trung Kiên ở người lớn gặp 76,5%, xương động vật chiếm96,3% [5], Nguyễn Sơn Hà người lớn chiếm 86%, xương động vật 96% [6]
Ở nước các nước phát triển, dị vật thực quản chủ yếu ở trẻ em dưới 6tuổi, thường dị vật là đồng xu, đồ chơi Ở người lớn dị vật thường là răng giả,thịt, xương động vật ít gặp hơn [7] Theo Rybojad B., năm 2012, Ở Mỹ hàng Mỹ hàngnăm có kho ng 100.000 trản thường giai đoạn biến chứng là khi dị vật gây ười ng h p d v t th c qu n, trong đó cóợc chẩn đoán và xử trí kịp thời ịp thời ật thực quản thường giai đoạn biến chứng là khi dị vật gây ực quản thường giai đoạn biến chứng là khi dị vật gây ản thường giai đoạn biến chứng là khi dị vật gâykho ng 1500 trản thường giai đoạn biến chứng là khi dị vật gây ười ng h p t vong do bi n ch ng d v t th c qu n gâyợc chẩn đoán và xử trí kịp thời ử trí kịp thời ếu không ứng là khi dị vật gây ịp thời ật thực quản thường giai đoạn biến chứng là khi dị vật gây ực quản thường giai đoạn biến chứng là khi dị vật gây ản thường giai đoạn biến chứng là khi dị vật gây
ra [8]
Trong những năm qua tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương số
Trang 4trường hợp biến chứng do dị vật thực quản có xu hướng giảm dần Tuy nhiên,biến chứng do dị vật thực quản vẫn còn nhiều, việc điều trị nhiều khi còn khókhăn phức tạp, thậm chí bệnh nhân tử vong Trải qua mỗi giai đoạn phát triểnkinh tế, văn hóa, xã hội, việc mắc các loại dị vật và điều trị các biến chứngcủa dị vật thực quản cũng có sự khác biệt Để góp phần điều trị kịp thời biến
chứng của dị vật thực quản, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị dị vật thực quản giai đoạn biến chứng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2016 - 2018”
Trang 5Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1 Trên thế giới:
- Trước năm 1850, hầu hết dị vật thực quản (DVTQ) được đẩy xuống dạ
dày [6]
- Năm 1868, Kessmaul sử dụng ống soi tiết niệu để soi thực quản [6]
- Với phát minh nguồn sáng vào năm 1778 của Thomas Edison, năm
1881, Leiter đã ứng dụng vào soi thực quản [6]
- Năm 1890, Mac Kenzize sử dụng ống soi thực quản lấy dị vật (DV) ra
và sau đó được cải tiến bởi Ingals Moshes Jackson [6]
- Năm 1891, Gottstei đã sử dụng cocaine để gây tê tại chỗ và đến năm
1897, G.Kilian lần đầu tiên lấy DV bằng ống nội soi thực quản [6]
Trang 6- Năm 1905, Chevalier-Jackson đã đề xướng và sử dụng ống nội soi cónguồn sáng ở đầu tận ống soi [6]
- Năm 1972, Morrissey đã thực hiện lấy DV bằng ống soi mềm [6]
- Năm 1987, Rubin S Z và công sự đã thực hiện lấy DV bằng sondeFoley dưới sự kiểm soát của chất nhuộm huỳnh quang [9]
- Năm 1998, Al-Qudah A, Daradkeh S, Abu-Khalaf M đã dùng xôngFoley để lấy DVTQ cho 25 trường hợp và thành công 21/25 trường hợp, chiếm84% [10]
- Năm 2005, Sankinsi U, Kocer B, Dural K, Kayhan B, Han S đã đưa ra
kỹ thuật mở thực quản để lấy DVTQ khi DV quá lớn không thể lấy qua nộisoi [6]
Năm 2014, Abdurehim Y., Yasin Y., Yaming Q và các c ng sộng sự ực quản thường giai đoạn biến chứng là khi dị vật gây lấy DV
có hình dạng tù trong thực quản ở trẻ em bằng xông Foley [11]
- Năm 2015, Yong Jik Lee và cộng sự báo cáo trường hợp DVTQ xương
cá xuyên thực quản vào thùy đỉnh phổi phải và động mạch dưới đòn tạo túiphình mạch Bệnh nhân đã được mở lồng ngực lấy DV và đặt stent độngmạch dưới đòn [12]
1.1.2 Trong nước:
Ở Việt Nam, từ thập kỷ 90 của thế kỷ XX, kỹ thuật nội soi đã được ápdụng rộng rãi trong việc điều trị DVTQ nhưng chủ yếu bằng ống soi kiểuChevalier-Jackson Tuy nhiên, phương pháp này có một số nhược điểm nhưlàm bệnh nhân đau, không thực hiện được trong trường hợp bệnh nhân có dịtật giải phẫu của hàm miệng hay của đốt sống cổ làm cho bệnh nhân khó hámiệng hoặc không nằm được ở tư thế Boyce
Trang 7Từ tháng 4 năm 1997, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương đã bắt đầuứng dụng kỹ thuật nội soi thực quản bằng ống soi mềm vào việc chẩn đoán vàđiều trị các bệnh lý thực quản, trong đó có DVTQ, thu được kết quả tốt Ưuđiểm của ống soi mềm là sử dụng tiện lợi, dễ dàng, chỉ định rộng rãi, khônggây khó chịu nhiều cho bệnh nhân Hơn nữa, ống soi mềm cho chất lượng hìnhảnh tốt hơn, các dụng cụ kỹ thuật kèm theo hiện đại cho hiệu quả sử dụng caohơn Tuy nhiên, ống soi mềm chỉ lấy được các dị vật có kích thước nhỏ.
Bên cạnh đó, nhiều tác giả cũng đã nghiên cứu tình hình dị vật thực quản
và các biến chứng của dị vật thực quản:
- Năm 1987, Võ Thanh Quang nhận xét về các biến chứng của DVTQ gặptại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/1980 - 12/1984 [4]
- Năm 1994, Trịnh Thị Lạp nghiên cứu tình hình DVTQ tại Bệnh viện đakhoa Thái Bình trong 5 năm 1985 – 1989 [2]
- Năm 1997, Vũ Trung Kiên nghiên cứu tình hình biến chứng DVTQ tạiBệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/1990 - 9/1997 [5]
- Năm 2002, Lưu Vân Anh nghiên cứu tình hình biến chứng của DVTQtại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/1998 - 10/2002 [3]
- Năm 2004, Trần Phan Chung Thủy và cộng sự báo cáo nhân 6 trườnghợp mở cạnh cổ lấy DVTQ, chỉ định mở cạnh cổ khi DV quá lớn không lấy rabằng đường nội soi được, DV đâm xuyên ra ngoài thực quản, DVTQ đâmthủng thực quản và đã có áp xe quanh thực quản [13]
- Năm 2010, Trần Thanh Hải nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quảđiều trị DVTQ bằng ống soi mềm tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ4/2007 - 2/2010 [14]
Trang 8- Năm 2012, Nguyễn Sơn Hà nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàngDVTQ giai đoạn biến chứng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương [6]
1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
1.2.1 Giải phẫu thực quản
1.2.1.1 Giải phẫu mô tả thực quản
- Thực quản là một ống cơ - niêm mạc nối liền hạ họng với dạ dày, nửatrên dẹt theo chiều trước sau, nửa dưới hơi tròn Vì cấu tạo như vậy nên ảnhhưởng tới chiều mắc của DV trong thực quản
- Kích thước:
+ Chiều dài: ở trẻ em, thực quản (TQ) dài trung bình 7-14 cm Lúc 3tuổi, TQ sẽ gấp đôi chiều dài lúc mới đẻ ra và phát triển theo chiều dọc, tăng0,65 cm trong 1 năm cho đến tuổi dậy thì TQ ở người lớn dài trung bình 25-30
cm [6]
Trang 9+ Đường kính: ở trẻ sơ sinh, TQ có đường kính 5-6 mm Ở người lớn,đường kính thay đổi theo đoạn, khoảng 2-3 cm [6].
- TQ được chia thành 4 đoạn: TQ cổ, TQ ngực, TQ hoành, TQ bụng
- Có nhiều nơi trong lòng TQ bị hẹp lại do liên quan giải phẫu gọi là các eohẹp tự nhiên, đó là nơi DV dễ bị mắc lại TQ có 5 đoạn hẹp tự nhiên là [16]: + Điểm hẹp miệng TQ: ngang tầm C6, cách cung răng trên (CRT) 14-15cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm Đây là nơi hẹpnhất của TQ nên DV hay mắc ở đây
+ Điểm hẹp quai động mạch (ĐM) chủ: do quai ĐM chủ đè vào sườn tráicủa TQ; ngang tầm D4; cách CRT 22-24 cm; đường kính ngang 2,3 cm;đường kính trước sau 1,9 cm Những DV sắc nhọn dễ gây tổn thương ĐM.+ Điểm hẹp phế quản gốc trái: phế quản gốc trái bắt chéo phía trước TQngang tầm D5; cách CRT 27 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trướcsau 1,7 cm
+ Điểm hẹp hoành: chỗ TQ chui qua cơ hoành, ngang tầm D10; cáchCRT 36 cm; đường kính ngang và đường kính trước sau 2,3 cm
+ Điểm hẹp tâm vị: cách CRT 39-40 cm
Ngoài ra, theo Chevalier-Jackson còn có đoạn thất ức [6]
Khoảng cách nội soi từ cung răng trên (CRT) đến các vị trí hẹp tự nhiêncủa thực quản như sau [6]:
Tuổi Miệng thực
quản
Quai động mạch chủ
Phế quản gốc trái
Lỗ cơ hoành Tâm vị
Trang 10- Giới hạn trước là 1/2 dưới của sụn nhẫn
- Phía sau miệng TQ được phủ bởi một lớp cân rất dai, nối liền hai bênmiệng TQ đến cột sống Trong lá cân có các thớ cơ tạo thành miệng TQ, cóhướng chéo lên trên và ra sau ở ngang tầm họng, hướng chéo xuống dưới và
ra sau ở ngang tầm TQ Các sợi cơ có hướng khác nhau này tạo nên mộtkhoảng hình thoi ở giữa có các sợi ngang của cơ siết họng dưới Đây chính làđiểm yếu của miệng TQ Các thớ cơ cùng sụn nhẫn tạo thành một vòng cơsụn, đó là miệng TQ
* Đoạn thực quản cổ: từ miệng TQ tới bờ dưới của D2, dài 5-6cm.
- Phía trước: liên quan với khí quản TQ dính vào thành màng của khíquản bởi mô liên kết lỏng lẻo Các thần kinh thanh quản quặt ngược chạy lêntrong rãnh giữa khí quản và TQ [15]
- Phía sau: liên quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống củamạc cổ [15]
Trang 11- Hai bên: liên quan với phần sau thùy bên tuyến giáp và bó mạch thầnkinh cổ (gồm động mạch cảnh gốc, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X, cả 3thành phần này nằm trong bao cảnh) Riêng bên phải có dây thần kinh quặtngược phải đi sát bờ TQ [15]
Ở đoạn này, TQ được bao quanh bởi một mô liên kết rất lỏng lẻo chophép nó di động dễ dàng trong các động tác nuốt, thở Mô liên kết này kéo dàixuống phía dưới và nối liền với mô liên kết của trung thất sau Đó là yếu tốthuận lợi cho các viêm nhiễm quanh TQ cổ lan xuống trung thất
* Đoạn thực quản ngực:
Đầu tiên TQ nằm trong trung thất trên, giữa khí quản và cột sống, ở
phía sau và bên trái cung động mạch chủ, rồi chạy xuống trong trung thất sau,giới hạn từ D2 đến D10, dài 16-18 cm Trong trung thất sau, TQ có liên quannhư sau [15]:
- Phía trước: từ trên xuống dưới, TQ liên quan với khí quản, động mạchphổi phải, phế quản gốc trái, tâm nhĩ trái và ngoại tâm mạc bọc tâm nhĩ trái
- Phía sau: TQ liên quan với cột sống ngực, các cơ ngực dài, các độngmạch gian sườn sau phải, ống ngực, tĩnh mạch đơn (phía sau phải) với cácphần tận của tĩnh mạch bán đơn và bán đơn phụ
- Bên trái: TQ liên quan với phần tận của cung động mạch chủ, phầnxuống của động mạch chủ và thần kinh X trái
- Bên phải: TQ liên quan với màng phổi phải, tĩnh mạch đơn, thần kinh
X phải
Các thần kinh X ở dưới các cuống phổi thì phân thành các nhánh tạo nêncác đám rối ở phía trước và phía sau TQ Các đám rối này tạo nên các thân X
Trang 12trước và sau, cùng TQ chui qua lỗ cơ hoành để xuống bụng.
TQ nhìn nghiêng phải TQ nhìn thẳng
Hình 1.1: Liên quan giải phẫu của thực quản [6]
* Đoạn thực quản hoành: là phần TQ chui qua lỗ cơ hoành Lỗ TQ của
cơ hoành nằm phía trước và trên hơn so với lỗ động mạch chủ TQ được cộtchặt vào cơ hoành bởi các sợi cơ và tổ chức liên kết tạo thành vòng đai quâyquanh lấy đoạn hoành và đoạn bụng
* Đoạn thực quản bụng: dài khoảng 2 cm, chạy hơi lệch sang trái, có
hình nón mà đáy của nó liên tiếp với lỗ tâm vị của dạ dày
- Phía trước: có phúc mạc phủ TQ nằm trong một rãnh ở mặt sau củathùy gan trái (gọi là rãnh TQ) [15]
Trang 13- Phía sau: TQ nằm đè lên trụ trái của cơ hoành và qua cơ hoành liênquan với động mạch chủ [15].
- Bờ trái: có dây chằng tam giác trái của gan dính vào Ngay trên lỗ tâm
vị, TQ ngăn cách với đáy vị bởi khuyết tâm vị [15]
- Bờ phải: có phần trên bờ vị của mạc nối nhỏ dính vào [15]
1.2.1.3 Cấu tạo mô học thành thực quản
Thành TQ có chiều dày 3 mm khi TQ rỗng, được cấu tạo bởi 3 lớp [17]:
- Lớp cơ: dày và được cấu tạo bởi các bó sợi cơ vân bao quanh họng Ở1/4 trên của TQ, các bó sợi này lẫn với các sợi cơ trơn Khi xuống dưới, cácsợi cơ trơn tăng dần lên và tạo nên toàn bộ lớp cơ của TQ ở 3/4 dưới Ở tâm
vị, các sợi cơ vân lại xuất hiện, hình thành cơ thắt tâm vị
Cơ của TQ được cấu tạo bởi 2 lớp: cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài,giữa 2 lớp có mô liên kết, mao mạch và lưới thần kinh Lớp cơ vòng dày từmiệng TQ tới ngang mức cơ hoành, lớp cơ dọc thì mỏng ở ngay chỗ chia đôiphế quản và dày lên ở 2 đầu TQ
- Lớp dưới niêm mạc: là mô liên kết chun lỏng lẻo, những tuyến tiếtnhầy, các mạch máu và thần kinh đi qua để vào lớp niêm mạc Do đó, lớp cơ
và lớp niêm mạc dễ trượt lên nhau nên có thể lỗ thủng niêm mạc không trùngvới lỗ thủng cơ khi soi TQ
- Lớp niêm mạc: được cấu tạo bởi nhiều lớp:
+ Lớp biểu mô: thuộc loại lát tầng, từ ngang cơ hoành trở xuống là biểu
mô trụ kiểu dạ dày
+ Lớp đệm: dày đặc và có các nhú trồi ra dọc theo các nếp dọc của niêm
Trang 14mạc, gồm các sợi liên kết chun có hướng dọc theo lòng TQ, xen kẽ có cácđám tổ chức lympho.
+ Cơ niêm: gồm các sợi cơ trơn, có cả cơ vòng và cơ dọc
+ Các tuyến: có 2 loại: tuyến ống TQ có nhiều ở 2 thành bên và thànhsau, tuyến tâm vị là kiểu tuyến ống của dạ dày
TQ không có lớp thanh mạc bao phủ ở ngoài mà chỉ là lớp mô liên kếtthưa nên khi có viêm nhiễm ở TQ rất dễ lan rộng ra xung quanh
1.2.2 Giải phẫu trung thất liên quan đến thực quản
* Trung thất là một khoang trong lồng ngực được giới hạn bởi [15]:
- Phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn
- Phía sau là mặt trước cột sống ngực
- Ở trên là nền cổ, có thể coi là một bình diện cắt qua xương sườn I ởphía trước và bờ trên thân D1 ở phía sau
- Ở dưới ngăn cách với ổ bụng bởi cơ hoành
- Hai bên là mặt trung thất của màng phổi
* Trung thất được chia thành 2 phần bởi một mặt phẳng ngang qua góc
ức ở phía trước và khe gian đốt sống ngực IV và V ở phía sau [15]:
- Trung thất trên là khoang nằm giữa hai ổ màng phổi, phía trước đượcgiới hạn bởi cán xương ức, phía sau là mặt trước thân 4 đốt sống ngực trên
- Trung thất dưới là khoang nằm giữa hai phần trung thất của màng phổithành, phía trước giới hạn bởi thân xương ức, phía sau là mặt trước cột sống
Trang 15ngực (kể từ đốt sống ngực V) Trung thất dưới lại được chia thành 3 phần:
+ Trung thất trước: là khe hẹp nằm giữa thân xương ức ở phía trước
và ngoại tâm mạc ở phía sau Ở trên ngang mức các sụn sườn IV Trong trungthất trước có mô liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức-màng ngoài tim, hạch bạchhuyết và các nhánh trung thất của động mạch ngực trong Nhiễm trùng haymột ổ mủ ở cổ có thể lan theo đường nền cổ vào trung thất trước và từ đó lan
ra toàn bộ trung thất
+ Trung thất giữa: ở phía sau trung thất trước và phía trước mặtphẳng tưởng tượng qua mặt sau khí phế quản Trong trung thất giữa có tim,màng ngoài tim và các mạch máu lớn
+ Trung thất sau: là một khe hẹp được giới hạn bởi:
Phía trước là mặt phẳng tưởng tượng đứng ngang qua mặt sau khíphế quản Phía sau là cột sống CS ngực, từ đốt sống ngực V tới đốt sốngngực XII
Hai bên là phần trung thất của màng phổi thành
Ở trên là phần sau của mặt phẳng ngang đi qua góc ức (ở phía trước) vàkhe giữa 2 đốt sống ngực IV-V (ở phía sau) Ở dưới là phần sau vòm hoành.Trong trung thất sau có: động mạch chủ ngực, các tĩnh mạch đơn, thầnkinh X, thực quản (đoạn ngực), ống ngực và các hạch bạch huyết TQ ngựcliên quan với các cơ quan khác trong trung thất đóng vai trò rất quan trọngtrong bệnh lý viêm nhiễm ở trung thất
1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BIẾN CHỨNG DỊ VẬT THỰC QUẢN
Dị vật thực quản có thể gây biến chứng sau 24 giờ như: Tắc nghẽn
Trang 16đường thở, viêm tấy áp xe thực quản (VTAX TQ), thủng thực quản, viêm tấy
áp xe quanh thực quản (VTAX quanh TQ), dò khí thực quản, viêm tấy áp xetrung thất (VTAX TT), biến chứng phổi màng phổi (BC – PMP), sẹo hẹp thựcquản và nặng hơn bệnh nhân có thể tử vong [7]
* Về cấu tạo của TQ:
+ Thành TQ mỏng khoảng 3 mm và không có lớp thanh mạc, do vậy rấtkhó chống lại với các nhiễm trùng
+ Máu cung cấp tới TQ ít, niêm mạc TQ mỏng, dễ rách
* Trong lòng TQ chứa sẵn nhiều loại vi khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn kỵ khí.
* Viêm tấy-áp xe thành TQ [18]:
DV mắc lại ở TQ sẽ gây ra những biến đổi tùy theo bản chất của DV:+ Nếu DV tròn, nhẵn, không gây rách hoặc xước niêm mạc thì chỉ gâyxung huyết, phù nề niêm mạc Nếu DV sắc, nhọn sẽ gây rách hoặc xước niêmmạc TQ dẫn tới viêm niêm mạc, viêm tấy tỏa lan hoặc áp xe thành TQ
+ DV hữu cơ như xương có thịt bám dễ nhiễm khuẩn hơn DV vô cơ.+ Các DV có chứa axit, kiềm dễ gây thủng hoặc gây nên áp xe thành TQ
* Viêm tấy-áp xe quanh TQ cổ và viêm tấy-áp xe trung thất [18]:
Một áp xe thành TQ rất dễ làm thủng TQ, mủ sẽ lan rộng và vào mô liênkết Ổ mủ có thể lan theo khoảng Henké xuống khoảng sau tạng của trungthất sau Ngoài ra, mủ lan xuống được còn do trọng lực, do tư thế đứng củabệnh nhân, do động tác nuốt, do áp lực âm trong trung thất ở thì thở vào Nếuxảy ra ở vùng TQ cổ sẽ gây viêm tấy quanh TQ cổ hoặc áp xe cạnh cổ Nếu ở
Trang 17vùng TQ ngực sẽ gây viêm tấy hoặc áp xe trung thất.
* Biến chứng phổi-màng phổi và rò thực quản-hô hấp [18]:
Thủng TQ do DV và viêm trung thất có thể dẫn đến các biến chứngphổi-màng phổi như thủng màng phổi gây tràn khí màng phổi, viêm màngphổi mủ hoặc gây ra các đường rò thực quản-hô hấp như rò thực quản-khíquản, rò thực quản-phế quản
* Tổn thương mạch máu lớn [18]:
Dị vật sắc nhọn có thể làm thủng động mạch như động mạch cảnh gốc,thân động mạch cánh tay đầu hoặc động mạch chủ Đôi khi cũng có thể gây
vỡ thành mạch thứ phát do hiện tượng viêm lan rộng tới thành động mạch,gây hoại tử thành động mạch, làm vỡ mạch máu lớn gây suy tuần hoàn cấp
1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BIẾN CHỨNG
DO DỊ VẬT THỰC QUẢN
1.4.1 Những điều kiện thuận lợi gây mắc dị vật thực quản:
- Ở trẻ em [19]:
+ Trẻ nhỏ thường có phản xạ tự nhiên cho các vật lạ vào miệng
+ Trẻ nhỏ chưa mọc đủ răng cho quá trình nhai, sự chưa trưởng thành đểphù hợp của động tác nuốt và điều khiển các cơ họng nên dễ gây hóc DV + Trẻ chậm phát triển trí tuệ, rối loạn tâm thần hoặc mắc phải các bệnh
lý thần kinh khác
+ Sự bất thường về cấu trúc giải phẫu gây ra hẹp và rối loạn chức năngcủa thực quản
Trang 18- Ở người lớn [19]:
+ Do thói quen ăn thức ăn có lẫn xương, chế biến thức ăn không tốt + Do cười nói, uống rượu bia khi ăn
+ Người già thiếu răng, phải lắp răng giả
+ Do bệnh lý của TQ hoặc trung thất như: sẹo hẹp TQ, khối u TQ hoặckhối u trung thất chèn ép, rối loạn động tác nuốt
1.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dị vật thực quản:
1.4.2.1 Giai đoạn chưa có biến chứng [20]:
- Toàn thân: không sốt, không có biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng
- Cơ năng: bệnh nhân có cảm giác nuốt vướng, nuốt đau, nuốt khó làmcho không ăn uống được Tăng xuất tiết nước bọt Khi DV to, bệnh nhânkhông nuốt được nước bọt, phải luôn nhổ nước bọt ra ngoài
- Thực thể: ấn máng cảnh có thể thấy điểm đau khu trú ở vùng mángcảnh, ngang tầm sụn nhẫn, hay gặp bên trái nhiều hơn bên phải do ở đoạn này
TQ hơi lệch về bên trái
Trang 191.4.2.2 Giai đoạn biến chứng:
Viêm tấy hoặc áp xe thành thực quản [19], [20]:
- Toàn thân: sốt nhẹ hoặc vừa, có thể sốt cao.
- Cơ năng: đau cổ hoặc đau ngực, đặc biệt đau tăng lên khi nuốt khiếnbệnh nhân không ăn uống được
- Thực thể: ấn máng cảnh có điểm đau nếu là DV ở TQ cổ, dấu hiệu lọccọc thanh quản cột sống (LCTQCS) giảm hoặc mất
- Chụp phim Xquang cổ nghiêng: có thể thấy DV cản quang, dày phầnmềm trước cột sống cổ
Hình 1.2: Hình ảnh DVTQ và dày phần mềm trước CS cổ
trên phim Xquang cổ nghiêng [21]
Trang 20Viêm tấy hoặc áp xe quanh thực quản cổ [19],[20]:
Dị vật làm thủng thực quản cổ, qua lỗ thủng này, mủ thoát ra khỏi thực
quản gây ra viêm tấy mô liên kết quanh thực quản và mô liên kết cạnh cổ
- Toàn thân: sốt cao, hội chứng nhiễm trùng rõ rệt, toàn trạng suy kiệt
- Cơ năng: đau cổ nhiều, không ăn uống được, chảy nhiều nước bọt, hơithở hôi Có thể có khó thở, khàn tiếng do chèn ép khí quản và liệt dây thầnkinh quặt ngược
- Thực thể: cổ nghẹo sang một bên, quay cổ khó khăn, một bên cổ(thường là bên trái) sưng to, máng cảnh đầy, ấn máng cảnh bệnh nhân rất đau,dấu hiệu LCTQCS mất Có thể có tràn khí dưới da, sờ thấy lép bép khí
- Chụp X quang cổ nghiêng: cột sống cổ mất chiều cong sinh lý, chiềudày phần mềm trước cột sống cổ tăng lên rõ rệt, có thể thấy hình túi mủ, mứcnước-mức hơi rõ ràng
Hình 1.3: Hình ảnh DVTQ và khí khoang trước CS cổ
Trang 21trên CT scanner [22]
Viêm trung thất hoặc áp xe trung thất [19], [20]:
Có thể viêm từ từ do mủ lan từ vùng cổ xuống hoặc viêm ngay do thủng
TQ ngực Có thể viêm toàn bộ trung thất hoặc khu trú ở một phần trung thất
- Toàn thân: không sốt hoặc sốt cao, thể trạng nhiễm trùng nhiễm độc,toàn trạng suy kiệt
- Cơ năng: đau ngực, đau sâu sau xương ức, khó thở, ho, nuốt đau,không ăn uống được
- Thực thể: bệnh nhân có biểu hiện trụy mạch: mạch nhanh và yếu, huyết
áp hạ, có thể có tràn khí dưới da vùng cổ và ngực, gõ ngực có tiếng vang
- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu trong máu tăng cao, chủ yếu làbạch cầu đa nhân trung tính
- Chụp X quang phổi thẳng thấy trung thất giãn rộng, có hình hơi ởtrung thất
Biến chứng phổi-màng phổi [19], [20]:
Dị vật có thể đâm xuyên qua thành TQ, thủng màng phổi gây viêm màng
phổi mủ hoặc từ viêm trung thất dẫn đến viêm màng phổi mủ:
- Sốt cao
- Đau ngực, khó thở
- Khám phổi có hội chứng 3 giảm
- Chụp X quang phổi thẳng có hình ảnh tràn dịch màng phổi
Trang 22Chọc dò màng phổi có mủ.
Hình 1.4: Hình ảnh nội soi, xương gà xuyên thực quản [23]
Hình 1.5: Hình ảnh dị vật xuyên thành thực quản và nhu mô phổi [23]
Tổn thương các mạch máu lớn [19],[20]:
Dị vật nhọn, sắc đâm thủng thành TQ và chọc trực tiếp vào các mạchmáu lớn hoặc quá trình viêm hoại tử lan đến làm vỡ các mạch máu lớn như:động mạch (ĐM) cảnh trong, thân ĐM cánh tay đầu phải, quai ĐM chủ Dấu