Nghiên cứu giá trị của áp lực riêng phần khí CO2 cuối thì thở ra (PetCO2) trong hồi sức sau phẫu thuật thần kinh trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

Việc theo dõi PetCO2 và PaCO2 liên tục rất quan trọng trong điều trịbệnh nhân.Vì những lí do trên đây chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giá trị của áp lực riêng phần khí

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong các đơn vị hồi sức, cấp cứu hầu hết là những bệnh nhân nặng cầnphải theo dõi sát và liên tục Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuậtngười ta có xu hướng nghiên cứu các thiết bị có thể theo dõi liên tục màkhông phải can thiệp xâm nhập trên bệnh nhân Một trong những thiết bị đó làmáy đo áp lực riêng phần khí CO2 cuối thì thở ra (PetCO2) được hiển thị dướidạng sóng (capnography) Phương pháp đo PetCO2 không gây chảy máu, íttốn kém, sử dụng đơn giản, cho kết quả ngay, theo dõi liên tục PetCO2 và trựctiếp theo dõi tỷ số thông khí/tưới máu (VA / Q) mà từ trước tới nay chưa cóthiết bị nào đáp ứng được [1] Người ta còn dựa vào theo dõi PetCO2 để điềuchỉnh thông số máy thở nhằm cải thiện tình trạng toan hô hấp ở những bệnhnhân đang thông khí nhân tạo xâm nhập [2],[3] Đánh giá vị trí ống nội khíquản, đánh giá hiệu quả trong hồi sức tim phổi,…

Thông thường PetCO2 nhỏ hơn PaCO2 từ 1 - 5 mmHg Giá trị bìnhthường của PetCO2 khoảng 38 mmHg Tuy nhiên hiệu số giữa PaCO2 vàPetCO2 phản ánh thông khí khoảng chết và P(a-et)CO2 tương quan chặt chẽvới tỷ số thông khí tưới máu VA/Q [1]

Theo tác giả Das.JB, Joshi.ID và cộng sự, 1984, có mối tương quan tuyếntính giữa PaCO2 và PetCO2 với r = 0,98 và phương trình là y = 0,96x + 4,43 Do

đó PetCO2 có thể dùng để theo dõi không xâm nhập PaCO2 trên bệnh nhân[4]

Theo dõi PetCO2 rất có ý nghĩa trong điều trị tăng áp lực nội sọ Theomột số nghiên cứu cho thấy: khi huyết áp bình thường, thì áp lực riêng phầncacbon dioxit trong máu động mạch (PaCO2) và lưu lượng máu não có mốiquan hệ tuyến tính với nhau [5],[6]

Khi PaCO2 bằng 80mmHg, thì lưu lượng máu não gần gấp đôi, khiPaCO2 bằng 20mmHg, thì lưu lượng máu não giảm xuống còn một nửa, đây

là mức tối thiểu nhất của lưu lượng máu não, đồng thời là mức co mạch tối đacủa động mạch [5],[6] Sự đáp ứng của mạch máu não đối với CO2 có thểđược áp dụng trong việc điều trị bệnh nhân tăng áp lực nội sọ

Tại bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTW) hàng năm có 250 - 300 bệnhnhân được phẫu thuật thần kinh, hơn nửa trong số đó cần phải hồi sức tíchcực Việc theo dõi PetCO2 và PaCO2 liên tục rất quan trọng trong điều trịbệnh nhân.Vì những lí do trên đây chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu giá trị của áp lực riêng phần khí CO 2 cuối thì thở ra (PetCO 2 )

trong hồi sức sau phẫu thuật thần kinh trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương”.

Với hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát áp lực riêng phần khí CO 2 cuối thì thở ra (PetCO 2 ) trong hồi sức trong hồi sức sau phẫu thuật thần kinh trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Nhận xét mối tương quan giữa áp lực riêng phần khí CO 2 cuối thì thở ra (PetCO 2 ) và áp lực riêng phần khí CO 2 máu động mạch (PaCO 2 ) trong hồi sức sau phẫu thuật thần kinh trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về nguồn gốc CO 2

1.1.1 Nguồn gốc

CO2 là sản phẩm của chuyển hoá hiếu khí (VCO2) do quá trình khửcarboxyl các acid carboxylic xảy ra trong các tế bào Mối quan hệ giữa VCO2

và O2 tiêu thụ gọi là chỉ số hô hấp

Chỉ số hô hấp bằng 1 đối với chuyển hoá carbonhydrate, 0,83 đối vớichuyển hoá mỡ, 0,71 đối với chuyển hoá protein và lớn hơn 1 đối với lipitmới hình thành Chỉ số hô hấp chung cho toàn bộ cơ thể là 0,85 [7]

Những tình huống làm tăng VCO2 là: sốt, luyện tập, nhiễm trùng,cường giáp, chấn thương, bỏng, chế đô ăn giàu calo Những tình huống làmgiảm VCO2 là: suy giáp, hạ thân nhiệt, dùng thuốc an thần, hôn mê sâu, liệt,

CO2 cũng gắn với nhóm NH2 của đầu amin tận (terminal - NH2) củaprotein huyết tương và của hemoglobin trong hồng cầu tạo ra các hợp chấtcarbamino, chiếm từ 5 - 10% CO2 vận chuyển.

Khả năng gắn của hemoglobin với CO2 là khác nhau tuỳ thuộc vào độbão hoà oxy (hiệu ứng Haldane) Đây là một hiên tượng sinh lý quan trọngbởi vì CO2 dễ dàng bị đẩy ra khỏi hemoglobin khi ở các phế nang đạt được ápxuất oxy cao nhất Hiệu ứng Haldane còn cắt nghĩa khi một bệnh nhân bịthiếu oxy, được cung cấp oxy thì độ bão hoà oxy- hemoglobin cũng tăng lên

Mỗi ngày các tế bào của cơ thể tạo ra khoảng 13000mmol CO2[7].Lượng CO2 này được vận chuyển tới phổi và được thải ra ngoài nhờ hoạtđộng của hô hấp

Phần lớn CO2 (80 - 90%) được vận chuyển trong máu dưới dạngbicarbonate (HCO3-): CO2 + H2O  H2 CO3 H+ + HCO3-

Sản phẩm H2CO3 được tạo ra từ CO2 và H2O nhờ xúc tác của enzymcarbonic anhydrase, enzym này có nồng độ cao trong hồng cầu Ion H+ từphản ứng trên được đệm bởi hemoglobin và HCO3- tràn vào huyết tương

CO2 có thể được sản sinh trong hệ tuần hoàn do hệ đệm H+ trong quátrình toan chuyển CO2 có thể tích lũy trong tuần hoàn tĩnh mạch Trong lúcngừng tim PvCO2 tăng cao (toan hô hấp tĩnh mạch) trong khi đó PaCO2 bìnhthường hoặc thấp (kiềm hô hấp động mạch)

1.1.3 Thải trừ CO 2

CO2 được thải trừ qua phổi nhờ quá trình thông khí Tại phổi có phầnthải CO2 gọi là thông khí phế nang, phần không thông khí phế nang gọi làthông khí khoảng chết

Thông khí phút (VE) là tổng của thông khí phế nang (VA) và thông khíkhoảng chết (VD)

VE = VA + VD

Nếu tất cả CO2 được thải hết ở thì thở ra, thì khi ta tập trung nó lại và

đo nồng độ CO2 sẽ tính được VCO2theo công thức:

VCO2 = VE× F

-ECO2Trong đó F- ECO2 là phân suất khí CO2 trộn trong thì thở ra, VA được tínhtheo công thức:

VA = VCO2 / PaCO2 × 0,863

Trong đó PaCO2 là lượng CO2 máu động mạch và 0,863 là hệ số qui đổigiữa các tình trạng khác nhau của cơ thể (nhiệt độ, áp suất, độ bão hoà hơinước)

Và những điều kiện chuẩn (nhiệt độ, độ ẩm, áp suất) VA có thể tính theo côngthức sau đây:

VA = VE ×P% CO2/ PaCO2

Phân số khoảng chết được tính theo phương trình Bohr [10]:

VD / VT = (PaCO2 - PACO2) / PaCO2

Trong đó PACO2 là PetCO2, cần lưu ý rằng VD / VT = 0 khi PaCO2 =PACO2 Như đã biết PaCO2 đại diện cho PACO2 theo thời gian và khônggian PACO2 của mỗi phổi phụ thuộc vào mối tương quan giữa thông khí vàtưới máu (VA / Q)

Khi không có tưới máu (VA/Q = ∞) PaCO2 như PACO2 hít vào (thườngbằng 0) Với VA/Q bình thường PACO2 như PaCO2 (ví dụ là 40mmHg) KhiVA/Q thấp PACO2 tăng lên và tiệm cận PaCO2 (ví dụ 45mmHg) Do PACO2như vây nên PetCO2 phải luôn luôn nằm giữa 0 và PaCO2 Khi VA/Q không

ổn định thì PetCO2 thấp hơn PaCO2 vài mmHg Tuy nhiên sự tương quan giữaPaCO2 và PetCO2 cũng dễ thay đổi

1.1.4 CO 2 phế nang (PACO 2 )

PACO2 được xác định bằng tốc độ CO2 đến phế nang và tốc độ CO2thải ra khỏi phế nang Tốc độ CO2 đến phế nang được xác định bởi CO2 sinh

ra và lưu lượng máu tĩnh mạch Tốc độ CO2 thải ra khỏi phế nang được xác địnhbởi thông khí phế nang Do vậy PACO2 là kết quả của mối quan hệ giữa thôngkhí và tưới máu (VA/Q).

VA/Q bình thường: PACO2 ≈ PaCO2

VA/Q giảm : PaCO2 ≈ P∇CO2

VA/Q tăng : PaCO2 ≈ PICO2 (PCO2 hít vào)

1.2 Nguyên lý và ứng dụng máy đo PetCO 2

1.2.1 Nguyên lý máy đo PetCO 2

CO2 có thể đo được bằng phổ kế tại đường thở do đặc tính hấp thu tiahồng ngoại của nó Phần lớn các máy đo CO2 dùng trên lâm sàng đều sử dụngtia hồng ngoại có bước sóng 4,26 µm [3] Có được phương tiên trên là nhờ phátminh của bác học người Ấn Độ tên là Raman, ông đoạt giải thưởng Nobel về vật

lý năm 1930

Nguyên lý của phổ Raman là khi kích thích vào một phân tử khí bằngtia cực tím hoặc một chùm ánh sáng nhìn thấy, năng lượng này được phân tửkhí hấp thu và phát lại trực tiếp với cùng một bước sóng với nguồn cung cấp,hiện tượng này được gọi là tán xạ (Rayleigh Scrattering) Một phần nhỏ nănglượng được hấp thu này (khoảng 10-6) phát xạ với bước sóng mới gọi là hiệntượng phát xạ Raman [11]

Ở trong phòng có nhiêt độ thích hợp, phát xạ Raman tạo ra bước sóngdài hơn và được gọi là phổ chuyển hồng ngoại [11],[3] Phổ chuyển hồngngoại và sự tán xạ này được ứng dụng để đo thành phần của hỗn hợp khí.Không giống như phổ hồng ngoại đơn thuần, phát xạ Raman không bị hạn chếbởi những phân tử khí có từ tính (phân cực) Phát xạ Raman đã được ứngdụng trên lâm sàng để đo khí CO2

Có ba loại máy đo PetCO2 đó là: mainstream, sidestream vàmicrostream Mỗi loại có ưu và nhược điểm riêng [12].

1.2.2 Ứng dụng lâm sàng PetCO 2

1.2.2.1 Sơ lược về capnography:

Là quá trình đo CO2 ở đường thở và được hiển thị dưới dạng sóng

Hình 1.1 Sóng thán đồ bình thường

Với bệnh nhân gây mê và hồi sức cấp cứu thời gian cơ bản của thán đồđược thể hiện như hình vẽ trên [1] Nó gồm đoạn hít vào và đoạn thở ra.Thờigian cơ bản của thán đồ có thể biểu hiện ở tốc độ nhanh hoặc tốc độchậm.Tốc độ nhanh cho phép đánh giá chi tiết bình thường của mỗi nhịp thở,trong khi đó tốc độ chậm cho phép đánh giá xu hướng của PetCO2

PCO2 bằng 0 trong quá trình thở vào, ở thời bắt đầu thở ra PCO2 duytrì trị số bằng 0 như là khí từ khoảng chết giải phẫu rời khỏi đường thở(phase1) Sau đó thán đồ tăng lên hơi uốn do khí từ phế nang trộn lẫn với khíkhoảng chết (phase 2) Đường cong sau đó giữ nguyên mức và tạo một caonguyên phế nang trong hầu hết thì thở ra (phase 3) PCO2 ở điểm cuối của caonguyên phế nang chính là PetCO2

1.2.2.2 Các dạng sóng thán đồ

Thán đồ không những chỉ dùng để đo nồng độ CO2 ở khí thở vào và khíthở ra mà còn được đánh giá bằng hình dạng sóng Hình dạng của sóng có thểđặc trưng cho từng dạng bệnh lý lâm sàng [3],[1]

Dạng thán đồ của bệnh tắc nghẽn đường thở được đặc trưng bởi sự thiếuhụt của cao nguyên phế nang thực sự hoặc sự tăng lên của phase 3 như đượctrình bày ở hình 1.2.

Hình 1.3.Dao động của tim tác động đến một thán đồ bình thường

Một đường lõm xuống có thể thấy ở thán đồ thở ra của các bệnh nhânđược phục hồi từ thuốc ức chế thần kinh cơ, còn được gọi là nhát rìu của như

ở hình 1.4

Hình 1.4.Nhát rìu Cura

Điều này thường gặp ở bệnh nhân thở không đồng thì với máy thở

1.2.2.3 Các ứng dụng PetCO2 trong lâm sàng

a Dự đoán PaCO 2 không xâm nhập

Sự ổn định của P(a-et)CO2 cần thiết để dự đoán PaCO2 từ PetCO2.Những thay đổi của PetCO2 thường phản ánh sự thay đổi của PaCO2 Một sốtác giả thông báo rằng rằng P(a-et)CO2 ổn định [13],[4] dù có sự thay đổi lớncủa PaCO2 Tuy nhiên một số tác giả khác lại thấy rằng P(a-et)CO2 rất thayđổi trong quá trình gây mê Thậm chí có những trường hợp sự thay đổi củaPetCO2 còn diễn ra theo chiều hướng ngược với sự thay đổi của PaCO2 [14] Nhưng dù không chính xác đi nữa thì sự thay đổi của PetCO2 cũng vẫn có giátrị phản ánh PaCO2 và cảnh báo các nhà lâm sàng đánh giá lại tình trạng bệnhnhân, hoặc hệ thống máy móc

b Phát hiện ống nội khí quản(NKQ) lạc vào thực quản:

Ống NKQ bị đặt lạc vào thực quản là một sự cố nghiêm trọng Tìnhtrạng này có thể xảy ra ngay trong khi đặt NKQ, trong quá trình để lưu ống,thậm chí khi xoay đầu bệnh nhân [15] Bởi vì trong một vài trường hợp thìPetCO2 của một nhịp thở từ phổi cũng rất thấp giống như từ thực quản đó làtrong trường hợp ngừng tim nên đôi khi có thể có sự nhầm lẫn

c PetCO 2 trong quá trình hồi sinh tim phổi

Có nhiều nghiên cứu lâm sàng đã đánh giá khả năng theo dõi tưới máuphổi trong quá trình hồi sinh tim phổi [16],[17] Lúc mới ngừng tim PetCO2tụt xuống giá trị không, sau đó PetCO2 sẽ tăng lên trong quá trình hồi sinh timphổi PetCO2 tương quan với chỉ số tim (dòng máu phổi) và áp lực tưới máuvành trong quá trình hồi sinh tim phổi PetCO2 tăng lên ngay lập tức ở cácbệnh nhân có tuần hoàn trở lại

d PetCO 2 với sự tăng lên của thông khí khoảng chết:

Nguyên nhân khác mà không phải tắc mạch phổi (tất cả các bệnh dẫnđến tăng khoảng chết) Mặc dù PetCO2 cùng với các tiêu chuẩn khác rất cóích để chẩn đoán tắc mạch phổi.Nhưng chỉ riêng PetCO2 thì còn khá nhiềuhạn chế trong vấn đề này PetCO2 cũng đã được sử dụng để phát hiện tắc tĩnhmạch do hơi Mối liên quan giữa P(a-et)CO2 với Vd/Vt đã được xác định ởmột số nghiên cứu Yamanaka và Sue thấy P(a-et)CO2 tương quan chặt chẽvới Vd/Vt [18]

e PetCO 2 trong việc xác định mức PEEP:

Người ta thường sử dụng PEEP đối với các bệnh nhân suy hô hấp cấp.Mức PEEP phù hợp nhất thường được xác định bằng ảnh hưởng của nó lên sựoxygen hoá máu động mạch và huyết động Ngày nay việc xác định điểm uốntrên đường cong thể tích- áp lực được sử dụng để xác định mức PEEP phù hợp

g PetCO 2 trong quá trình cai thở máy:

Bởi vì PetCO2 là chỉ số có thể theo dõi liên tục và không xâm nhập nên

nó rất thuận lợi cho việc đánh giá kết quả của việc cai thở máy Healey vàcộng sự [19] thấy rằng PetCO2 tương quan chặt với PaCO2 trong quá trình caithở máy r = 0,82

h PetCO 2 phát hiện sự cố máy móc:

PetCO2 được xác định là một chỉ số có ích, một tín hiệu báo động khi có

sự trục trặc giữa máy thở với bệnh nhân [1] Thiết bị đo có thể phát hiện rakhông có CO2 nếu như máy thở không nối với đường thở Nhưng dẫu sao thìcũng không có số liệu nào xác định được sự báo động này ở các bệnh nhânhồi sức cấp cứu PetCO2 có thể phát hiện các nhịp thở lại, một điều rất quantrọng trong gây mê như được trình bày ở hình 1.5

Tất cả các nguyên nhân gây tăng sản xuất CO2, giảm lưu lượng máu tĩnhmạch và giảm thông khí phế nang như: sốt, nhiễm khuẩn, tăng chuyển hóa, cogiật, suy hô hấp do ức chế trung tâm hô hấp, giảm thông khí, COPD, [1],[3]

Các nguyên nhân gây giảm sản xuất, vận chuyển CO2 đến phổi như: hạ nhiệt

độ, giảm tưới máu phổi, ngừng tim, tắc mạch phổi, tăng thông khí phế nang,

Vì PetCO2 là CO2 cuối thì thở ra nên nó đại diện cho PACO2 và đạidiện cho CO2 ở tất cả các phế nang

Với chức năng phổi bình thường tỷ số thông khí tưới máu VA/Q bìnhthường thì sự thay đổi của PetCO2 phản ánh sự thay đổi của PaCO2và PetCO2nhỏ hơn PaCO2 từ 1- 5 mmHg [1] Giá trị bình thường của PetCO2 khoảng 38mmHg

Khi mà hầu hết khí ở cuối thì thở ra từ các phế nang có tỷ số VA/Q caonhư tăng thông khí khoảng chết thì thường PetCO2 giảm nhiều so với PaCO2,trong trường hợp này hiệu số giữa PaCO2 và PetCO2 phản ánh thông khíkhoảng chết và P(a-et)CO2 tương quan chặt chẽ với Vd/Vt [11] Khi thông khíkhoảng chết giảm sẽ làm giảm sự chênh lệch giữa PaCO2 và PetCO2 Điềunày rất có ích trong việc theo dõi chức năng phổi

Hiếm khi PetCO2 lớn hơn PaCO2 trừ khi khí cuối thì thở ra từ các phếnang có tỷ số thông khí/ tưới máu rất thấp Khi mất thông khí phế nang(VA/Q= 0), kết quả là có shunt trong phổi Shunt phổi có ảnh hưởng rất ít lênPetCO2 Bởi vì các phế nang này không được thông khí nên không góp phầnvào dòng khí trong quá trình thở ra Vì PetCO2 được xác định bởi tỷ số V/Qcủa tất cả các phế nang trong phổi nên PetCO2 có thể được coi là phương tiệntheo dõi VA/Q

Có thể có những tình huống khác mà PetCO2 không biểu hiện đúngPaCO2 như khi thở ra không hoàn toàn, tần số thở cao, Vt thấp hoặc tắc nghẽnđường thở

b Sự chênh lệch giữa PaCO 2 và PetCO 2

Sự chênh lệch giữa PaCO2 và PetCO2 có thể tính toán được Bình thường

sự chênh lệch này rất nhỏ (thường nhỏ hơn 5 mmHg) [11],[1] Dẫu sao với

các bệnh tạo ra khoảng chết VA/Q cao) PetCO2 có thể thấp hơn nhiều so vớiPaCO2 Shunt phổi cũng có ảnh hưởng rất ít tới P(a-et)CO2

Một vài trường hợp PetCO2 có thể lớn hơn PaCO2 Về nguyên nhân sinh

lý vẫn chưa có hiểu biết rõ ràng và nó có thể liên quan đến vùng VA/Q thấp ởtrong phổi Fletcher và Johnson thông báo rằng PetCO2 thường cao hơnPaCO2 khi Vt cao

Như vậy PetCO2 thực sự là chỉ số có giá trị để xác định PaCO2 khôngxâm nhập, thuận lợi và không gây chảy máu

1.3 Áp dụng đo PetCO 2 trong hồi sức phẫu thuật thần kinh

Các bệnh lý ngoại thần kinh rất đa dạng và phức tạp:

Nhóm bệnh lý khối u: u não, u tủy,…

Nhóm bệnh lý mạch máu: dị dạng mạch máu não, xuất huyết não,nhồi máu não,…

Nhóm bệnh lý chấn thương: chấn thương sọ não, chấn thương tủysống,…

Nhóm bệnh lý động kinh

Nhóm bệnh lý dị tât bẩm sinh: thoát vị màng não tủy, nứt đốt sống,…

1.3.1.2 Can thiệp ngoại khoa

Những tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị các bệnh lý thần kinh, đặc biệt

sự tiến bộ của phẫu thuật, hồi sức thần kinh với chẩn đoán hình ảnh đã đónggóp không nhỏ trong việc nâng cao chất lượng điều trị, tỷ lệ sống của trẻ mắc

bệnh tăng đáng kể trong thời gian gần đây.

Các phẫu thuật thần kinh thường gặp [21]

* Phẫu thuật máu tụ nội sọ

Chỉ định

Khi chụp cắt lớp vi tính có khối máu tụ lớn (thể tích ≥ 30 ml đối vớimáu tụ trên lều và ≥ 20 ml đối với máu tụ dưới lều)

Tri giác người bệnh xấu dần (dựa vào thang điểm Glasgow)

Xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú

Khối máu tụ tăng dần kích thước trên các phim chụp cắt lớp kiểm tra

Áp lực nội sọ tăng dần ( từ trên 20 mmHg)

Cách thức phẫu thuật

Mở sọ theo vị trí khối máu tụ

Hút máu tụ, thăm dò ổ dập não

* Phẫu thuật đặt cathete theo dõi áp lực nội sọ

Theo dõi sau mổ chấn thương sọ não

Tai biến mạch não chảy máu trong não, chảy máu não thất hay nhồi

máu não.

Cách thức

Khoan sọ tại vị trí đặt catheter

Lắp cố định catheter vào nhu mô não hoặc hệ thống não thất

* Phẫu thuật não thất ổ bụng

Chỉ định

Não úng thủy do bệnh lý bẩm sinh, bệnh lý mắc phải

Phá sàn não thất thất bại

Cách thức

Rạch da, luồn dẫn lưu từ vùng chẩm xuống ổ bụng

Khoan sọ, đặt catheter vào não thất

* Phẫu thuật dẫn lưu não thất ra ngoài

Chỉ định

Giãn não thất cấp tính do tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ (u não chèn

ép vào hệ thống não thất, máu tụ hố sau)

Dẫn lưu dịch não tuỷ bị nhiễm khuẩn ra ngoài

Dẫn lưu dịch não tuỷ có máu (sau chấn thương hoặc tai biến mạch não).Dẫn lưu dịch não tủy sau các dò dịch não tủy ở sàn sọ (vỡ sàng sọ dò dịchnão tủy qua mũi, họng, sau phẫu thuật bóc u tuyến yên qua xoang bướm)

Cách thức

Rạch da song song đường giữa

Khoan sọ

Chọc dẫn lưu vào não thất, nối dẫn lưu vào túi chứa dịch não tủy.

* Phẫu thuật hẹp hộp sọ

Phẫu thuật tốt nhất khi trẻ 3-6 tháng

Cách thức phẫu thuật

Mở hộp sọ theo đường dọc hoặc đường ngang

Lấy xương hộp sọ để tạo hình

1.3.2 Áp dụng đo PetCO 2 trên bệnh nhân phẫu thuật thần kinh

Khi PaCO2 = 20mmHg, thì lưu lượng máu não giảm xuống còn mộtnửa, đây là mức tối thiểu nhất của lưu lượng máu não, đồng thời là mức comạch tối đa của động mạch Do đó, nên duy trì PaCO2 ở mức thấp của giớihạn bình thường, để phòng tăng áp lực nội sọ (giá trị nên duy trì từ 35 đến 40mmHg)

Hình 1.2 Mối tương quan giữa lưu lượng máu não và PaCO 2

(Nguồn: Lisa H Update in Anaesthesia|www.worldanaesthesia.org) 1.3.2.2 Ứng dụng

Với hầu hết các bệnh nhân phẫu thuật thần kinh không có bệnh phổinên PetCO2 có thể có ích để theo dõi PaCO2 Trong đó P(a-et)CO2 có giá trị

vi có tương quan chặt hơn (r = 0,648; p < 0,001) nhóm bệnh thần kinh trungương (r = 0.245; p < 0,001) PetCO2 có tương quan với PaCO2 ở những bệnhnhân thần kinh nặng PetCO2 có thể được sử dụng để đánh giá sự thông khí

và thở máy trong chẩn đoán và theo dõi bệnh lý thần kinh [22]

Cũng theo tác giả Ngô Xuân Lợi, 2002, có mối tương quan chặt giữaPaCO2và PetCO2 (r = 0,92; p < 0,05) và P(a-et)CO2 có giá trị là 5 trên nhữngbệnh nhân không có bệnh phổi Còn trên những bệnh nhân có bệnh phổi, mốitương quan này giảm sự chặt chẽ (r = 0,9; p < 0,05) và P(a-et)CO2 có giá trị là5,5 [23] Như vậy PetCO2 tương quan với PaCO2 ở những bệnh nhân thởmáy và có huyết động ổn định [23]

Một nghiên cứu của MacKersie.RC, Kragianes.TG, 1990, đã đánh giá dùngPetCO2 trên 36 bệnh nhân chấn thương sọ não và thấy rằng PetCO2 có tương quanchặt với PaCO2 (r = 0,95) và có thể dùng PetCO2 thay cho PaCO2 [24].

Chương2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý thần kinh tại khoa thần kinh Bệnh lýthần kinh bao gồm bệnh lý khối u (u não, u tủy,…), bệnh lý mạch máu (xuấthuyết não, nhồi máu não,…), bệnh lý chấn thương (chấn thương sọ não, chấnthương tủy,…), bệnh lý dị tật bẩm sinh (thoát vị màng não tủy, hẹp sọ,…),bệnh động kinh

Có chỉ định phẫu thuật thần kinh, phải thở máy sau phẫu thuật và đượcđiều trị hồi sức tại khoa hồi sức Ngoại (HSN) BVNTW

Nhóm tuổi từ 1 tháng đến 15 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có bệnh phổi (viêm phổi, tràn dich, tràn khí màng phổi …)hoặc các bệnh lý khác ảnh hưởng đến thông khí của bệnh nhân (gù vẹo cộtsống, hẹp khí quản…) dựa trên kết quả khám lâm sàng và chụp XQ

Bệnh nhân tử vong trong mổ

Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Khoa HSN BVNTW

Thời gian: Từ ngày 1/7/2017 đến 31/10/2018

2.3.Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có tiến cứu và so sánh giữa hainhóm trước 72h và sau 72h

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứutrong thời gian nghiên cứu

2.3.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.3.1.Cách thức tiến hành

Trước phẫu thuật:

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý thần kinh dựa trên khám lâm sàng,chẩn đoán hình ảnh, điện não đồ, xét nghiệm

Dựa theo kết quả chẩn đoán bệnh nhân được hội chẩn xem xét chỉ địnhphẫu thuật, có thể là cấp cứu hoặc theo lịch

Bệnh nhân được khám lâm sàng đánh giá tình trạng tăng áp lực nội sọ,chụp X quang phổi, xét nhiệm máu, nước tiểu để loại trừ tình trạng nhiễmkhuẩn trước phẫu thuật

Trong phẫu thuật:

Can thiệp phẫu thuật: theo quy trình phẫu thuật thần kinh của khoangoại thần kinh BVNTW

Tiến hành gây mê theo quy trình của khoa Gây mê Hồi sức BVNTW.Các chỉ số hô hấp (SpO2, máy thở), huyết động (mạch, huyết áp xâmnhập, CVP), nước tiểu, thời gian phẫu thuật, truyền máu được ghi nhận trênphiếu theo dõi trong phẫu thuật

Sau phẫu thuật:

Quy trình hồi sức sau phẫu thuật thần kinh: theo phác đồ hồi sức sauphẫu thuật thần kinh đang áp dụng tại khoa HSN BVNTW

Bệnh nhân được theo dõi liên tục các chỉ số: Hô hấp (SpO2, máy thở,PetCO2), huyết động (mạch, huyết áp xâm nhập, CVP), nước tiểu, nhiệt độ,…

Tình trạng tăng áp lực nội sọ được đánh giá dựa trên lâm sàng, diễn biếntrong phẫu thuật, đo trực tiếp qua dẫn lưu hoặc máy đo, chẩn đoán hình ảnh Cácbiện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ được thực hiện như sau:

Giữ đầu ở tư thế trung gian, đầu giường cao 20 – 30 độ

Sử dụng an thần và giảm đau thích hợpDuy trì PaCO2 và PaO2 bình thường và SpO2 ≥ 92%

Đảm bảo thể tích tuần hoànPhòng và điều trị co giậtBệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm để đánh giá tình trạngnhiễm trùng, chảy máu, chụp Xquang theo dõi biến chứng thở máy

Khí máu được làm thường quy 8h/lần cho đến khi bệnh nhân rút nội khíquản, có thể tăng thêm nếu bệnh nhân có diễn biến xấu

2.3.3.4 Phương tiện nghiên cứu

Các thiết bị gây mê, hồi sức theo quy trình chung của bệnh viện nhi TW

- Máy thở E360 Newportcủa Mỹ

- Máy đo PetCO2 của gồm dây cáp và sensor TG 950P cho từng bệnhnhân kết nối với Monitor theo dõi BSM 4112 của NIHON KOHDEN

Đo bằng phương pháp mainstream là buồng đo đặt trực tiếp vào đườngthở Áp dụng cho bệnh nhân đặt nội khí quản hoặc mở khí quản

Kết quả đo PetCO2 được định lượng cụ thể theo đơn vị mmHg

Tùy theo lứa tuổi sensor có kích thước khác nhau:

3 -10 kg thể tích khoảng chết là 2ml

> 10kg thể tích khoảng chết là 5ml

- Máy khí máu GEM 3000

Tiêu chuẩn phân tích của máy GEM 3000

Các thông số Phạm vi hiển thị Độ phân giải

2.3.3.5 Quy trình đo PetCO 2 khí máu động mạch:

* Quy trình đo PetCO 2 :

Lắp sensor đo PetCO2 với dây cáp và kết nối với monitor, kiểm tra đèntrên dây cáp sáng, chờ 5 phút để làm ấm bộ phận cảm nhận

Sensor đảm bảo vô khuẩn hoặc đã được tiệt trùng, luôn được giữ sạch

trong quá trình sử dụng

Kết nối với đầu ống nội khí quản và đầu dây máy thở

Kiểm tra độ chính xác của máy (test máy) ở mức 0 theo hướng dẫn củahãng sản xuất

Khi đồ thị ghi sóng của PetCO2 trên màn hình đã hiện rõ và ổn định.Ghi nhận chỉ số PetCO2 trên màn hình theo thời gian nghiên cứu