KẾT QUẢ XA điều TRỊ PHẪU THUẬT hẹp ỐNG SỐNG THẮT LƯNG sử DỤNG nẹp INTRASPINECỐ ĐỊNH LIÊN CUNG SAU tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VĂN CƯƠNG KẾT QUẢ XA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG SỬ DỤNG NẸP INTRASPINE CỐ ĐỊNH LIÊN CUNG SAU TẠI BỆNH VIỆN VIỆT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ VĂN CƯƠNG

KẾT QUẢ XA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG

SỬ DỤNG NẸP INTRASPINE CỐ ĐỊNH LIÊN CUNG SAU TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ VĂN CƯƠNG

KẾT QUẢ XA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG

SỬ DỤNG NẸP INTRASPINE CỐ ĐỊNH LIÊN CUNG SAU TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS ĐINH NGỌC SƠN

HÀ NỘI - 2018

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân

CĐĐ : Cao đĩa đệm

CĐHA : Chẩn đoán hình ảnhCHT : Cộng hưởng từ

SHTD : Sinh hoạt tình dục

XQ : Xquang

MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

HOSTL là sự giảm kích thước đường kính trước sau hoặc đường kínhngang của ống sống do bẩm sinh hoặc mắc phải gây chèn ép các thành phầnthần kinh trong ống sống Bệnh được Sachs và Fraenkel [25] mô tả lần đầutiên vào năm 1900 Trong giai đoạn đầu các tác giả chỉ mô tả đơn thuần vềcác biểu hiện lâm sàng của bệnh như: đi lại khó khăn, rối loạn tiểu tiện, đaumỏi một bên hoặc hai bên chân khi đi lại… mà không hiểu biết được cơ chếbệnh sinh cũng như tổn thương mô bệnh học của HOSTL

Sự ra đời của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp XQ thôngthường, chụp tủy và bao rễ thần kinh (Myelo-Radiculographie) và nhất lànhững năm gần đây chụp CLVT(1972), chụp CHT (1982) đã giúp cho cácthầy thuốc hiểu biết một cách sâu sắc hơn về biểu hiện lâm sàng, các dấu hiệuhình ảnh học cũng như cơ chế bệnh sinh của bệnh này

Song song với các tiến bộ trọng chẩn đoán, điều trị HOSTL nói chung vànhất là điều trị ngoại khoa cũng có nhiều thay đổi Trước kia phẫu thuật mởcung sau đốt sống phối hợp với mở rộng lỗ liên hợp để giải phóng tủy sống và

rễ thần kinh là phương pháp duy nhất được áp dụng đã mang lại kết quả tốtcho loại bệnh này Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy phương pháp này làmtăng lực tải lên diện khớp liên mấu và đĩa đệm do đó gây đau lưng mạn tínhkéo dài, mất vững và trượt đốt sống sau mổ Tỷ lệ này chiếm tới 33% [54]

Để hạn chế những vấn đề trên, năm 1994, lần đầu tiên dụng cụ cố địnhđộng cột sống phía sau (Posterior Dynamic Stabilization-PDS ) được đưa vào

ứng dụng và có các thử nghiệm lâm sàng đầy đủ ở Mỹ và Châu Âu [34] Cáccông trình nghiên cứu cho thấy phẫu thuật giải ép kết hợp đặt dụng cụ liên gaisau sẽ làm giảm đau lưng sau mổ do giảm tải được cho các diện khớp và đĩađệm, bảo tồn chiều cao khoang gian đĩa và lỗ liên hợp, làm chậm tốc độ thoáihóa đoạn liền kề Ngoài ra đây cũng là một kỹ thuật ít xâm lấn, thời gian phẫuthuật và hồi phục của bệnh nhân ngắn.

Gần đây với sự ra đời của dụng cụ IntraSpine, một dụng cụ được đặt vàoliên bản sống, vị trí gần với đĩa đệm và trục quay của cột sống hơn với cácdụng cụ liên gai khác Do đó, cho phép giữ chiều cao đĩa đệm và trợ đỡ cộtsống tốt hơn Mặt khác cấu tạo của IntraSpine được làm bằng chất liệusilicone sinh học nên ít bị đào thải, bền vững và đàn hồi tốt hơn so với các vậtliệu khác trước đây như carbon hoặc titan

Tại Việt Nam, dụng cụ cố định động liên cung sau Intraspine đã đượcBệnh viện Việt Đức đưa vào ứng dụng hỗ trợ điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹpống sống thắt lưng từ năm 2010 Đã có 1 số báo cáo trong nước về phươngpháp phẫu thuật này, nhưng thời gian theo dõi bệnh nhân sau mổ ngắn (< 1năm), chưa đánh giá được đầy đủ kết quả điều trị lâu dài, các biến chứng, dichứng, tỷ lệ tái phát sau mổ, việc đánh giá hiệu quả điều trị của dụng cụ là rất

cần thiết Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết quả xa điều trị

phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng sử dụng nẹp Intraspine cố định liên cung sau tại Bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu:

1 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh lí hẹp ống sống thắt lưng tại bệnh viện Việt Đức.

2 Kết quả xa điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng sử dụng nẹp Itraspine cố định liên cung sau tại bệnh viện Việt Đức.

1.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh hẹp ống sống thắt lưng

Nguyên nhân gây bệnh cũng được nhiều tác giả nghiên cứu Sarpyener(1945) [49] cho rằng HOSTL là do thiểu sản của cuống sống trong quá trìnhhình thành đốt sống H.Verbiest (1949) [35],[36] đã mô tả HOSTL là do quátrình thoái hóa và phì đại của hệ thống dây chằng và khớp [35],[36] Tại Hộinghị chuyên đề về HOSTL, Arnoldi và cộng sự [25] đã tổng kết và đi đến kếtluận: HOSTL có hai nguyên nhân chính là bẩm sinh (tự phát, loạn sản sụn), mắcphải (thoái hóa, sau chấn thương, sau phẫu thuật mở cung sau…) [25] Kết luậnnày được đa số các tác giả công nhận

Nghiên cứu về hình ảnh học của HOSTL qua việc đo kích thước trước sau,ngang đơn thuần trên film chụp XQ thường quy được áp dụng một cách rộngrãi Tuy nhiên trong một số trường hợp hình ảnh của ống sống trên film XQkhông giải thích được các biểu hiện lâm sàng mặc dù có kích thước hẹp nhưngkhông có biểu hiện lâm sàng hoặc ngược lại Vì vậy theo H.Verbiest (1949) cầndựa vào biểu hiện lâm sàng kết hợp với chụp tủy và bao rễ thần kinh cảnquang [35],[36] để chẩn đoán HOSTL, H Verbiest (1954) đã nhận định rằng

“Không thể phát hiện bất thường của HOSTL bằng film XQ thường mà phảidựa vào chụp tủy sống cản quang”

Chụp CLVT (1972) ra đời và được ứng dụng trong chẩn đoán HOSTLcho phép xác định được mức độ hẹp, vị trí hẹp và trong một số trường hợp cóthể xác định được nguyên nhân hẹp như phì đại xương Di Chiro và Chellinger(1976) [29] đề xuất phương pháp chụp tủy cản quang phối hợp với chụp CLVT

có thuốc cản quang để chẩn đoán HOSTL

CHT (1982) [33] là một bước tiến lớn trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh

và cột sống Chụp CHT cho phép xác định được các nguyên nhân gây hẹp ốngsống (như phì đại dây chằng vàng, dây chằng dọc sau, các gai xương từ thân đốtsống), mức độ chèn ép đuôi ngựa và rễ thần kinh [21]

Điều trị phẫu thuật HOSTL với mục đích giải phóng chèn ép tủy và rễthần kinh bằng mở cung sau đốt sống phối hợp với mở rộng lỗ liên hợp đượcVerbiest (1954) [35] áp dụng đầu tiên Tác giả thông báo 3 trường hợp mởcung sau phối hợp mở rộng lỗ liên hợp cho kết quả tốt Tiếp theo Verbiest, một

số tác giả khác như Grabias (1980), D Grob (1995) [29], Kenneth K Hansri(2001) đều nhận thấy rằng mở cung sau được coi là phương pháp hiệu quả điềutrị HOSTL Một trong những nhược điểm của phẫu thuật mở cung sau giải ép làlàm ảnh hưởng đến mức độ vững bền của cột sống nhất là khi phải mở cung sautrên nhiều đốt Vì vậy những năm gần đây nhiều tác giả trên thế giới đã đưa ramột số kỹ thuật mổ mới như Kleemann (1992) [62] theo dõi 54 bệnh nhân sau

mổ giải ép ít xâm lấn bảo tồn các thành phần phía sau cột sống như dây chằngliên gai, trên gai, khối khớp bên, cung sau trong HOSTL 4 năm kết quả thuđược 96% hết đau chân, tê chân giảm 93%, yếu chân cải thiện 97%, đau lưngcải thiện 80% Yoshiharu Kawaguchi (2004) [70] đã tạo hình cung sau để điềutrị HOSTL cho kết quả tốt Yi-Shan Fu (2008) [67] khẳng định chỉ mở cửa sổxương đơn thuần cũng cho kết quả như mở cung sau toàn bộ Năm 1994 một

số dụng cụ hỗ trợ vận động liên gai sau COFLEX, X- STOP, DIAM,INTRASPINE được phát minh và đang được áp dụng rộng rãi trong điều trị

phẫu thuật HOSTL tại Mỹ, Châu Âu, một số nước Châu Á và bước đầu cho kếtquả khả quan Nhất là bảo tồn được sự vững bền của cột sống.[30]

Song song với phẫu thuật kinh điển, phẫu thuật nội soi cũng được nghiêncứu ứng dụng Bernard H Guiot (2002) [44] nghiên cứu thực nghiệm phẫuthuật nội soi mở cửa sổ xương ở xương 4 tử thi cho rằng phẫu thuật nội soi mởcửa sổ xương có thể áp dụng trên người sống và đem lại kết quả ManuelCastro- Menendez [46] thông báo phẫu thuật nội soi mở cửa sổ xương giải éptủy sống trên người sống đem lại kết quả tốt và giảm các biến chứng so với mổmở

1.1.2 Tại Việt Nam

Trước thập niên 90 của thế kỷ XX, chẩn đoán HOSTL chủ yếu dựa vàotriệu chứng lâm sàng phối hợp với chụp tủy và bao rễ thần kinh cản quang.Trong giai đoạn này điều trị HOSTL chủ yếu là bảo tồn hoặc mở cung sauđơn thuần

Từ những năm 90 trở lại đây, với việc áp dụng chụp CLVT, chụp CHT

đã giúp ích cho việc chẩn đoán hẹp ống sống, đặc biệt là chẩn đoán nguyênnhân gây HOSTL Trần Trung (2006) [17], Ngô Tiến Tuấn (2007) [18],Nguyễn Trung Sơn (2009) [12] đã nghiên cứu chẩn đoán và hình ảnh học củaHOSTL trên CHT và đưa ra kết luận hẹp ống sống chủ yếu do thoái hóa của

hệ thống dây chằng và xương HOSTL đã được điều trị phẫu thuật giải ép tủy

và rễ thần kinh bằng mở cung sau, mở rộng lỗ liên hợp mở của sổ xương mộtcách rộng rãi hơn ở các Trung tâm lớn như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh việnChợ Rẫy, Học viện Quân y 103 Các nghiên cứu của Bùi Huy Phụng(2003)[10], Nguyễn Duy Tuyển (2003) [19], Võ Tấn Sơn (2004) [15] kết luậnrằng cắt cung sau phối hợp với mở rộng lỗ liên hợp là phương pháp hiệu quả

để giải phóng chèn ép tủy, rễ thần kinh trong bệnh hẹp ống sống thắt lưng

Phẫu thuật TVĐĐ CSTLC và hẹp ống sống (HOS) có đặt dụng cụ DIAMcho 62 BN tại BV 103 đã được Vũ Văn Hòe báo cáo năm 2011, kết quả theodõi sau 6 tháng tỷ lệ khá tốt đạt 96,15% theo tiêu chuẩn Macnab [6].

Nguyễn Vũ và Hà Kim Trung (2012) bước đầu đánh giá ứng dụng kỹthuật cố định liên cung sau (Intraspine) với chèn ép rễ thần kinh do các bệnh

lý thoái tại BV Việt Đức cho 28 bệnh nhân, kết quả giảm đau lưng với điểmVAS trung bình trước mổ là 6,04, sau mổ là 2,26 Giảm đau theo rễ thần kinhtrước mổ là 5,07, sau mổ là 1,68 [18]

Phẫu thuật đặt dụng cụ IntraSpine cho 53 BN với chẩn đoán hẹp ống sống(HOS) CSTLC do thoái hóa tại BV 108 được Nguyễn Trọng Yên báo cáo năm

2014 Kết quả mức độ đau lưng, đau chân theo thang điểm VAS trước mổ (6,85

± ,46; 5,45 ± 1,92), sau mổ 6 tháng (1,1 ± 0,68; 0,7 ± 0,68) [19]

Năm 2015 tại BV Chợ Rẫy Trần Hùng Phong và Lại Huỳnh Thuận Thảo đãbáo cáo 122 trường hợp HOS và TVĐĐ CSTLC được phẫu thuật đặt dụng cụIntraSpine Kết quả mức độ đau lưng, rễ theo thang điểm VAS tại thời điểmtrước mổ (7,43 ± 1,63; 6,27 ± 1,16), sau mổ 6 tháng (2,15 ± 1,7; 4,02 ± 2,61).Trong những năm gần đây tại Khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện ViệtĐức đã bắt đầu ứng dụng nẹp Silicon (Intraspine) cố định liên cung sau cộtsống trong điều trị phẫu thuật HOSTL và bước đầu đạt được một số kết quảkhả quan

1.2 Giải phẫu cột sống thắt lưng

1.2.1 Quá trình hình thành CSTL trong thời kì bào thai

1.2.2 Giải phẫu CSTL ở người trưởng thành

1.2.2.1 Giải phẫu xương đốt sống

1.2.2.2 Giải phẫu hệ thống dây chằng

1.2.2.3 Giải phẫu đĩa đệm

1.2.2.4 Giải phẫu ống sống thắt lưng

1.3 Phân loại hẹp ống sống thắt lưng

1.3.1 Theo nguyên nhân sinh bệnh

1.5.2.2 Biểu hiện rối loạn cảm giác và vận động

1.5.3 Hội chứng đuôi ngựa

1.7.1.6 Điều trị bằng laser mềm

1.7.1.7 Giảm cân

1.7.2 Điều trị phẫu thuật

1.7.2.1 Các phẫu thuật kinh điển:

1.7.2.2 Phẫu thuật nội soi

1.7.2.3 Tạo hình ống sống

1.7.2.4 Phương pháp điều trị hẹp ống sống thắt lưng phối hợp với đặt dụng liên gai sau.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định hẹp ống sống thắt lưng

đã được phẫn thuật giải ép và đặt dụng cụ Intraspine liên cung sau tại khoaPhẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức từ 1/2015 đến 12/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả các trường hợp bệnh nhân tới khám và được mổ tại Bệnh việnViệt Đức trong thời gian nghiên cứu đã mô tả ở trên và đủ tiêu chuẩn sau sẽđược chọn nghiên cứu:

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định hẹp ống sống thắt lưng bằng lâmsàng và hình ảnh học

- Được mổ và theo dõi kết quả sau mổ theo một qui trình có trước tạikhoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức

- Không phân biệt giới, điều kiện xã hội

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin nghiên cứu

- Bệnh nhân hợp tác với nhóm nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không có kết hợp xương cột sống trước đó.

- Tất cả những bệnh nhân hẹp ống sống không do thoái hóa (bẩm sinh, sau chấnthương, sau phẫu thuật, trượt đốt sống…)

- Bệnh nhân hẹp ống sống thắt lưng có kèm theo dị tật hai chi dưới, gù vẹo cộtsống bẩm sinh, bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa ảnh hưởng lớn tới chẩnđoán (viêm cột sống dính khớp, lao cột sống, viêm màng nhện tủy )

2.2 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật cột sống – Bệnh viện Việt Đức 2.3 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 8/ 2018 đến tháng 6/ 2019

2.4 Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả 2.5 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện

2.6 Biến số và chỉ số nghiên cứu

2.6.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Tuổi: Tính theo dương lịch, chia thành các nhóm tuổi: < 20 tuổi; 20 – 29 tuổi;

30 – 39 tuổi; 40 – 49 tuổi; 50 – 59 tuổi; > 60 tuổi

- Giới: Chia thành 2 nhóm nam, nữ

- Nghề nghiệp: Chia thành 3 nhóm

• Nhóm tác động xấu đến cột sống: công nhân bê vác-đứng máy, làm ruộng, lái

xe đường dài, công an, thương binh, bộ đội…

• Nhóm nghề nghiệp có tác động đến cột sống như: nhân viên văn phòng, sinhviên, vận động viên thể thao không chuyên…

• Nhóm nghề nghiệp ít tác động đến cột sống như: nội trợ, học sinh, hưu trí…

- Chỉ số khối cơ thể: Tính theo BMI = Cân nặng/ (Chiều cao)2 Phân thành 4nhóm:

Thiếu cân: BMI < 18,5 Thừa cân: 23 ≤ BMI < 25Bình thường: 18,5 ≤ BMI < 23 Béo phì: BMI ≥ 25

2.6.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân hẹp ống sống thắt lưng được điều trị phẫu thuật và sử dụng nẹp Intraspine cố định liên cung sau tại bệnh viện Việt Đức.

- Hoàn cảnh phát bệnh: đột ngột, từ từ

- Tiền sử: Bệnh lý nội khoa, chấn thương cột sống, phẫu thuật cột sống, khỏe mạnh

- Lý do vào viện: Các triệu chứng cơ năng (hoặc thực thể) làm bệnh nhânphải đi viện, gồm: Đau lưng, đau chân, rối loạn cảm giác, rối loạn đại tiểutiện

- Thời gian bệnh sử: Là thời gian kể từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi bệnhnhân vào viện Chia thành 4 nhóm: <1 tháng, 1-3 tháng, 3-6 tháng, > 6 tháng

- Đau lưng: Đánh giá theo thang điểm VAS (Visual Analoge Scale pain) Chia

thành 3 nhóm: đau ít (VAS ≤ 3), đau vừa (4≤ VAS ≤ 6), đau nhiều (VAS ≥ 7)

- Đau lan kiểu rễ ( Đau chân): Đánh giá theo thang điểm VAS Chia thành 3nhóm: đau ít (VAS ≤ 3), đau vừa (4≤ VAS ≤ 6), đau nhiều (VAS ≥ 7)

- Cách hồi thần kinh: đo khoảng cách đi bộ đến khi xuất hiện triệu chứng lâmsàng, làm bệnh nhân phải dừng lại để nghỉ

- Rối loạn cảm giác: dị cảm, giảm cảm giác, dị cảm và giảm cảm giác

- Rối loạn vận động: thang điểm cơ lực của Hội chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ

- Rối loạn cơ tròn

- Đánh giá mức độ hạn chế chức năng cột sống thắt lưng: theo thang điểm của

OWESTRY (ODI): Tỷ lệ mất chức năng cột sống được chia làm 5 mức:

• Mức 1 (mất chức năng ít): ODI 0-20% Bn có thể tự sinh hoạt bình thường,

không cần điều trị, cần hướng dẫn tư thế lao động và sinh hoạt, bê vác, giảm cânnếu cần

• Mức 2 (mất chức năng vừa): ODI 21-40% Bn cảm thấy đau lưng nhiều hơn

khi ngồi, khi bê vác, khi đứng Du lịch và hoạt động xã hội khó khăn hơn Cóthể điều trị nội khoa

• Mức 3 (mất chức năng nhiều): ODI 41-60% Đau lưng là vấn đề chính đối

với bn, bn cảm thấy trở ngại trong sinh hoạt, hoạt động xã hội, sinh hoạt tìnhdục và khó ngủ Cần có phác đồ điều trị cụ thể

• Mức 4 (mất chức năng rất nhiều): ODI 61-80% Đau lưng ảnh hưởng sâu sắc

đến đời sống của bn và công việc Phác đồ điều trị tích cực là cần thiết

• Mức 5 (mất hoàn toàn chức năng): ODI >80% Bn có thể phải nằm tại chỗ

hoặc cảm thấy đau đớn quá mức cần có sự chăm sóc đặc biệt Cần có phác đồđiều trị tổng hợp

- XQ cột sống trước mổ ( phim chụp thẳng, nghiêng, XQ động) đánh giá: Mấtđường cong sinh lý CSTL, hẹp khe khớp, mất vững, vẹo cột sống và giảmchiều cao khoang liên đốt

+ Chiều cao đĩa đệm trung bình ở tầng đặt dụng cụ (cao phía trước cộngchiều cao phía sau rồi chia 2) trên phim nghiêng đơn vị tính là mm

Hình 1.1 Cách đo chiều cao trung bình đĩa đệm

b = (a+c) / 2

+ Chiều cao lỗ liên hợp trên phim nghiêng: đo từ điểm cao nhất đếnđiểm thấp nhất tại tầng đặt dụng cụ, đơn vị tính là mmm

Hình 1.2 Đo kích thước lỗ liên hợp và hình ảnh khe khớp

+ Hình ảnh trên phim chụp XQ động (X quang động dynamic): Hìnhảnh mất vững cột sống, trượt đốt sống kèm theo có khuyết xương hay không

Hình 1.3: Đánh giá mất vững cột sống dựa trên phim chụp XQ dynamic

Nếu góc đo được >13º là mất vững cột sống

+ Các phát hiện khác trên phim: gai xương, thoái hóa dây chằng dọc sau,khuyết xương,

- Cộng hưởng từ cột sống trước mổ, đánh giá:

• Vị trí hẹp: L1L2, L2L3,L3L4; L4L5

• Số tầng hẹp: 1 tầng, 2 tầng, 3 tầng, 4 tầng

• Đo chiều cao lỗ liên hợp

• Đo đường kính ống sống (trước-sau) đơn vị mm

• Phân loại hẹp ống sống theo đường kính trước sau Gồm 2 loại: hẹp tuyệt đối

≤ 10mm, hẹp tương đối 10 – 12 mm

• Phân loại HOSTL theo hình thái trên phim MRI Gồm 3 loại:

Loại 1: Hẹp ống sống trung tâm

Loại : Hẹp ngách bên, lỗ liên hợp

Loại 3: Hẹp toàn bộ (cả hẹp trung tâm, ngách bên và lỗ liên hợp)

- Phẫu thuật:

 Chỉ định điều trị HOSTL có sự hỗ trợ dụng cụ Intraspine.

- Hẹp ống sống thắt lưng có kèm theo các biểu hiện lâm sàng nhưng điều trịbảo tồn không kết qủa

- Hẹp ống sống có biểu hiện liệt thần kinh: Liệt vận động, rối loạn cơ tròn

 Chống chỉ định của điều trị HOSTL có sử dụng dụng cụ Intraspine.

- Vệ sinh cá nhân, thụt tháo,

- Giải thích cho BN trước mổ về cách thức phẫu thuật, ưu nhược điểmcủa phương pháp phẫu thuật

- Bộ dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa cột sống

- Dụng cụ đặt miếng ghép Intra Spine và miếng ghép liên gai sau Intra Spine

Hình 1.4 Dụng cụ phẫu thuật đặt Intra Spine

Hình 1.5 Miếng ghép silicon liên gai sau Intra Spine

+ Kỹ thuật: gồm hai bước chính: giải ép rễ thần kinh và đặt dụng cụ liên

gai sau Intra Spine

 Giải ép rễ thần kinh:

Gây mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống

Bệnh nhân nằm sấp, kê mào chậu và hai khớp vai bằng miếng đệm Silicon Xác định vùng mổ với màn tăng sáng

Rạch da đường giữa cột sống thắt lưng dài 3 ÷ 4cm

Bộc lộ tách khối cơ cạnh sống, bộc lộ cung sau, cùng phía với bên cóbiểu hiện lâm sàng

Mở cửa sổ xương và cắt dây chằng vàng

Giải phóng các nguyên nhân chèn ép rễ thần kinh, đảm bảo rễ thần kinh

di động tốt

Lưu ý không cắt bỏ dây chằng trên gai khi bộc lộ

 Đặt dụng cụ liên gai sau Silicon

Sau khi giải ép thần kinh, tiến hành:

- Lấy bỏ tổ chức phần mềm liên gai sau, bảo tồn dây chằng trên gai sau (chuẩn

bị chỗ đặt dụng cụ)

- Dùng banh mở rộng khoang liên gai

- Đo kích thước khoang gian gai với các miếng thử Intra Spine với các số 8,

10, 12, 14 và 16 sao cho phù hợp

- Đặt miếng ghép Intra Spine

-Dẫn lưu, đóng vết mổ

 Chăm sóc sau mổ và phục hồi chức năng.

- Nằm bất động trong vòng 3-4 giờ sau mổ sau đó có thể trở mình sang bên

- Dẫn lưu rút sau mổ 24 – 48h Cho ngồi dậy sau 48 giờ

- Tập đứng và đi sau 72 giờ: Tập đứng, tập đi với mức độ tăng dần khi bệnhnhân hết đau với sự hướng dẫn của thầy thuốc, sự trợ giúp của người nhà

- Từ tuần thứ 2 trở đi người bệnh có thể vận động nhẹ nhàng

- Từ 3 - 6 tháng sau mổ BN có thể trở lại vận động, sinh hoạt bình thường

- Các hoạt động ở nhà:

• Khi đứng dậy và đi lại bệnh nhân phải đeo nẹp đỡ lưng trong thời gian từ 6 –

8 tuần sau mổ

• Nên ngồi ghế cứng có tựa lưng ở sau, không được ngồi xếp chân bằng tròn

• Bệnh nhân nằm ngủ ở bất cứ tư thế nào mà cảm thấy thoải mái nhất

• Trong vòng 12 tuần đầu sau mổ tránh tất cả các động tác cúi gập người vềphía trước và vặn cột sống sang hai bên

 Tai biến và biến chứng phẫu thuật.

* Tai biến: Rách màng cứng, tổn thương rễ thần kinh, tổn thương mạchmáu và các tạng trong ổ bụng

* Biến chứng: Chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, máu tụ trong ống sống,Rối loạn cơ tròn, chướng bụng, liệt…

2.6.2 Kết quả xa điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng sử dụng nẹp Intraspine cố định liên cung sau tại Bệnh viện Việt Đức.

- Kết quả xa phẫu thuật: Theo phân loại của Macnab, chia thành 4 nhóm: rấttốt, tốt, trung bình, xấu

- Đau lưng: Đánh giá theo thang điểm VAS; so sánh trước mổ/ khi khám lại

- Đau kiểu rễ (đau chân): Đánh giá theo thang điểm VAS; so sánh trước mổ/ khikhám lại

- Đánh giá mức độ hạn chế chức năng cột sống thắt lưng: theo thang điểm củaOWESTRY (ODI); so sánh trước mổ/ khi khám lại.

- XQ cột sống khi khám lại (phim chụp thẳng, nghiêng, XQ động) đánh giá:

• Chiều cao lỗ liên hợp (mm); so sánh trước mổ/ khi khám lại

• Chiều cao trung bình đĩa đệm: so sánh trước mổ/ khi khám lại

- Cộng hưởng từ cột sống khi khám lại, đánh giá:

• Đo đường kính ống sống (trước-sau) đơn vị mm, so sánh trước mổ/ khi khámlại

• Chiều cao lỗ liên hợp (mm); so sánh trước mổ/ khi khám lại

- Các biến chứng xa của phẫu thuật:

• Gãy gai sau đốt sống do ăn mòn dụng cụ

• Di lệch dụng cụ

• Đau lưng tăng do dùng dụng cụ quá cỡ

• Nhiễm trùng

2.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

- Bệnh án nghiên cứu (trong phụ lục 1)

- Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analoge Scale pain) (phụ

lục 3)

- Điểm cơ lực ASIA của Hội chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ (phụlục 5)

- Thang điểm Owestry đánh giá chức năng cột sống (phụ lục 2)

- Bảng đánh giá kết quả khi khám lại theo Macnab (phụ lục 4)

2.8 Phương pháp thu thập số liệu

- Lập danh sách bệnh nhân, lấy bệnh án từ phòng lưu trữ hồ sơ

- Thu thập thông tin từ bệnh án theo phiếu thu thập thông tin

- Gửi thư mời hoặc gọi điện thoại mời BN về khám lại Đánh giá bằng: khámlâm sàng, dùng bộ câu hỏi có sẵn, chụp XQ và cộng hưởng từ

2.9 Quản lý và phân tích số liệu

Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 Sử dụng thuật toánthống kê thông thường cho các biến định tính (tính tỷ lệ, tỷ suất,…), và chocác biến định lượng (tính giá trị trung bình, trung vị, phương sai, …), so sánh

sự thay đổi các triệu chứng trước và sau mổ với Test χ2, sự khác biệt có ýnghĩa khi p< 0,05.

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu

Giữ bí mật thông tin riêng của bệnh nhân

Đề cương nghiên cứu đã được thông qua hội đồng xét duyệt của trườngĐại học Y khoa Hà nội và Bộ Giáo dục Đào tạo

Nghiên cứu được Bệnh viện Việt Đức và Trường Đại học Y khoa Hà nộichấp nhận với độ trung thực và chính xác cao

2.11 Kế hoạch nghiên cứu

Bảng 2.1 Bảng kế hoạch nghiên cứu

Tháng 6/2018 - Hoàn thành và nộp đề cương

Tháng 7/2018

- Hoàn thành, Báo cáo thông qua đề cương theo lịch

- Hoàn thiện đề cương nộp phòng Đào tạo – Sau đạihọc

Tháng 8/2018

6/2019

- Thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu

- Mời bệnh nhân đến khám lạiTháng 6/2019

 8/2019

- Nhập số liệu vào phần mềm phân tích số liệu

- Xử lý và phân tích số liệuTháng 9 /2019

 tháng 10/2019

- Hoàn thiện đề tài

- Báo cáo kết quả theo lịch phân công

Tỉ lệ nam và

Nam Nữ

CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu

- Phân bố bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân theo giới

- Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

< 20

20 - 2930- 39

Làm ruộngCông nhânLái xe

Nhân viên văn phòngHưu trí

Sinh viên

- Phân loại chỉ số khối cơ thể theo BMI

Bảng 3.3: Bảng phân bố bệnh nhân theo BMI

Đau lưng và đau chân

Rối loạn cảm giác

Rối loạn vận động

Rối loạn cơ tròn

- Thời gian diễn biến bệnh

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo thời gian bệnh sử

- Thời gian điều trị nội khoa trước mổ

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo thời gian điều trị nội

Thời gian điều trị nội Số BN (n) %

<1 tháng