Đánh giá hiệu quả của các liệu pháp tiêm corticoid cạnh cột sống thắt lưng trong điều trị thoái hóa cột sống thắt lưng

Mặc dù đau do thoái hóa cột sống thắt lưng ít ảnh hưởng đến tính mạngnhưng làm suy giảm khả năng làm việc và sinh hoạt của người bệnh, ảnhhưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống và lao động

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa cột sống thắt lưng là bệnh mạn tính tiến triển từ từ tăng dầngây đau, hạn chế vận động, biến dạng cột sống thắt lưng mà không có biểuhiện viêm Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa sụn khớp vàđĩa đệm cột sống phối hợp với những thay đổi ở phần xương dưới sụn, vàmàng hoạt dịch[1]

Mặc dù đau do thoái hóa cột sống thắt lưng ít ảnh hưởng đến tính mạngnhưng làm suy giảm khả năng làm việc và sinh hoạt của người bệnh, ảnhhưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống và lao động sản xuất

Theo tổ chức y tế thế giới cứ 10 người có ít nhất 8 người một lần đauthắt lưng, còn ở Mỹ hàng năm có khoảng 2 triệu người phải nghỉ việc do đauthắt lưng[3],[4]

Ở nước ta trong điều tra tình hình bệnh tật, đau thắt lưng chiếm 2%trong dân, chiếm 17% những người trên 60 tuổi (Phạm Khuê – 1979) TheoNguyễn Văn Chương (1991), Cao Hữu Hân, Hồ Hữu Lương đau thắt lưnghông chiếm 27,77% tổng số các bệnh nhân khoa nội thần kinh tại viện quân y

103, theo báo cáo của Nguyễn Văn Đăng tháng 11/1992 số người đi chữabệnh này vào các cơ sở như khoa khớp, khoa vật lý trị liệu khoảng 50% so vớiđiều trị các bệnh khác[5],[6]

Trong điều trị đau thắt lưng do thoái hóa cột sống thắt lưng, ngoài cácthuốc giảm đau theo bậc thang của WHO, thuốc chống viêm không steroid,thuốc giãn cơ, thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm, phương pháp tiêmcorticoid cạnh cột sống thắt lưng cũng được áp dụng rộng rãi và có hiệu quảgiảm đau rõ rệt Tuy nhiên, tại bệnh viện Bạch Mai chưa có nghiên cứu nàodánh giá về hiệu quả cũng như các tác dụng không mong muốn của phương

pháp này, vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả

của các liệu pháp tiêm corticoid cạnh cột sống thắt lưng trong điều trị thoái hóa cột sống thắt lưng " nhằm hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả của các liệu pháp tiêm corticoid cạnh cột sống thắt lưng trong điều trị thoái hóa cột sống thắt lưng

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của các liệu pháp tiêm corticoid cạnh cột sống thắt lưng trong điều trị thoái hóa cột sống thắt lưng

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý vùng cột sống thắt lưng

Cột sống gồm 33-35 đốt sống được chia thành các đoạn theo chức năngbao gồm: đoạn cột sống cổ, đoạn cột sống ngực, đoạn cột sống thắt lưng vàđoạn cột sống cùng cụt Trong từng đoạn đốt sống lại có nhiều đơn vị chứcnăng gọi là đoạn vận động (đơn vị vận động) được tạo bởi đốt sống, đĩa đệm,khoảng gian đốt, dây chằng, phần mềm…

Cột sống thắt lưng: Gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm (L1-L2; L2-L3; L3-L4;L4-L5) và hai đĩa đệm chuyển đoạn (T12-L1; L5-S1) Kích thước đĩa đệmcàng xuống dưới càng lớn; trừ đĩa đệm L5-S1 chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệmL4-L5

1.1.1 Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng

Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốtsống, mỏm đốt sống và lỗ đốt sống:

Hình 1.1: Hình thể đốt sống thắt lưng

Thân đốt sống: Hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vànhchung quanh Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên đến đốt dưới,phù hợp với sự tăng dần của trọng lượng từng phần cơ thể và lực tác dụng lêncác đốt phía dưới.

Cung đốt sống: Cung đốt sống gồm hai phần: phần trước dính với thanđốt sống gọi là cuống, phần sau gọi là mảnh đốt sống

Các mỏm đốt sống: Đi từ cung đốt sống ra, mỗi cung đốt sống có: mỏmngang, mỏm diện khớp và mỏm gai

Lỗ đốt sống: Nằm ở giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ởphía sau Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống

1.1.2 Đĩa đệm

Bình thường cột sống có 23 đĩa đệm, trong đó CSTL có 4 đĩa đệm vàhai đĩa đệm chuyển tiếp (lưng – thắt lưng, thắt lưng – cùng) Chiều cao củađĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng, trung bình đoạn thắt lưng là 9

mm và chiều cao của đĩa đệm L4 - L5 là lớn nhất Mỗi đĩa đệm được cấu tạobởi một nhân trung tâm chứa gelatin, ngoại vi gồm nhiều vòng xơ sụn đồngtâm Nhân nhầy của đĩa đệm rất dễ vỡ so với nhân của vòng xơ Nó không cócấu trúc xơ để định vị tốt và ngày càng trở nên đặc dần khi người càng lớntuổi gây TVĐĐ

Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồm 3 phần: nhân nhầy, vòng sợi

và hai tấm sụn

Nhân nhầy: Nhân nhầy có hình thấu kính hai mặt lồi nằm trong vòngsợi Nó không nằm chính giữa trung tâm thân đốt sống mà nằm hơi ở sau.Nhân nhầy chứa chừng 70 - 80% nước, tỷ lệ này giảm dần theo tuổi Hìnhdạng của nhân nhầy có thể thay đổi được và cùng với khả năng chịu nén vàgiãn của vòng sợi, điều này cho phép hình dạng của toàn bộ đĩa đệm thay đổi,giúp đốt sống này chuyển động trên đốt sống kia Nhân nhầy bằng chất

gelatin có tác dụng chống đỡ hiệu quả các stress cơ giới Khi vận động(nghiêng, cúi, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía bên đối diện

và đồng thời vòng sụn cũng chun giãn Đây cũng là một nguyên nhân làm chonhân nhầy ở đoạn cột sống dễ bị lồi ra

Vòng sợi: Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng nhữngsợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc Phía sau và saubên, vòng sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nênđấy là “ điểm yếu nhất của vòng sợi” Đó là một yếu tố làm cho nhân nhầy lồi

về phía sau nhiều hơn , ,

Tấm sụn: Tấm sụn là phần dính sát mặt đốt sống và ôm lấy nhân nhầyđĩa đệm

Hình 1.2 Đĩa gian đốt sống

Áp lực trọng tải của các đĩa đệm thắt lưng: Do dáng đi thẳng, cột sốngthắt lưng phải chịu áp lực của tất cả các phần trên cơ thể dồn xuống một diệntích bề mặt nhỏ Sự thay đổi tư thế ở phần trên cơ thể ra khỏi trục sinh lý của cơthể còn làm áp lực trọng tải đó tăng lên gấp nhiều lần Nếu áp lực trọng tải cao,tác động thường xuyên và kéo dài lên đĩa đệm (một tổ chức được nuôi dưỡngtương đối kém), sẽ gây thoái hóa ở đĩa đệm sớm Đây chính là lý do cho thấyliên quan của nghề nghiệp và cường độ lao động với bệnh lý của đĩa đệm

• Dây chằng liên mỏm gai: chạy giữa các gai sau

• Dây chằng liên mỏm ngang: chạy giữa các mỏm ngang

• Dây chằng trên gai: liên kết các gai sau của cột sống

• Dây chằng vàng: Phủ phần sau ống sống và bám vào lỗ gian đốt, trảicăng từ cung đốt sống này đến cung đốt sống khác

1.1.5 Mạch máu và thần kinh của đĩa đệm

• Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn, chủ yếu ở xung quanhvòng sợi, nhân nhầy và không có mạch máu Do đó, đĩa đệm chỉ được đảmbảo cung cấp máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuyếch tán

• Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng nằm

ở lớp ngoài cùng của vòng sợi, đó là những nhánh tận cùng của dây thần kinhtủy sống đi từ hạch sống được gọi là nhánh màng tủy

1.1.6 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh thoái hóa cột sống thắt lưng

Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp vẫncòn có những vấn đề đang được bàn cãi Tuy nhiên có nhiều ý kiến cho rằng,vấn đề tuổi tác và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài là những yếu tố liênquan chặt chẽ đến tình trạng thoái hóa khớp

 Cơ chế gây tổn thương sụn trong thoái hóa khớp

Có 2 lý thuyết chính được nhiều tác giả ủng hộ:

- Lý thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các

vi gãy xương do suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hưhỏng các chất Proteoglycan

- Lý thuyết tế bào: tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, giảiphóng các enzyme tiêu protein, enzyme này làm hủy hoại dầndần các chất cơ bản

 Những thay đổi của sụn khớp và phần xương dưới sụn trong thoáihóa khớp

Trong bệnh lý thoái hóa khớp, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương.Sụn khớp khi bị thoái hóa sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tính đàn hồi,mỏng, khô và nứt nẻ Những thay đổi này tiến triển dần đến giai đoạn cuối làxuất hiện các vết loét, mát dần tổ chức sụn, làm trơ ra các đầu xương dướisụn Phần rìa xương và sụn có tân tạo xương tạo thành gai xương

 Cơ chế giải thích quá trình viêm trong thoái hóa khớp

Mặc dù là quá trình thoái hóa, song trong thoái hóa khớp vẫn có hiệntượng viêm diễn biến thành từng đợt, biểu hiện bằng đau và giảm chức năngvận động của khớp bị tổn thương, tăng số lượng tế bào trong dịch khớp kèmtheo viêm màng hoạt dịch kín đáo về tổ chức học Nguyên nhân có thể do

phản ứng của màng hoạt dịch với các sản phẩm thoái hóa sụn, các mảnh sụnhoặc xương bị bong ra

Cơ chế gây đau trong thoái hóa khớp

Trong bệnh thoái hóa khớp, đau là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnhnhân đi khám Do sụn khớp không có hệ thần kinh nên đau có thể do các cơchế sau:

- Viêm màng hoạt dịch phản ứng

- Xương dưới sụn tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau

- Gai xương tại các vị trí tỳ đè gây kéo cưng các đầu mút thần kinh ởmàng xương

- Dây chằng bị co kéo do trục khớp tổn thương, mất ổn định và bản thântình trạng lão hóa của dây chằng gây giãn dây chằng Đây lại là nguyên nhângây mất ổn định trục khớp, dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp trầm trọng hơn

- Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp

- Các cơ bị co kéo, nguyên nhân tương tự tổn thương của dây chằng

1.2 Đại cương thoái hóa cột sống thắt lưng

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

 Đau cột sống thắt lưng: đau có thể lan tỏa toàn bộ cột sống thắtlưng, ở vùng vành đai, hoặc một bên… Hoặc đau lan về mào chậuhoặc xuống phía dưới xương cùng, hoặc đau về phía mông Mức độđau tùy trường hợp Có thể biểu hiện bởi cảm giác đau, cảm giácnặng hoặc bỏng rát…

 Đau thần kinh tọa: thần kinh tọa chi phối vận động các cơ mông, cơ

ở phần sau của đùi, cơ cẳng chân và các cơ ở bàn chân Vùng chiphối của thần kinh tọa do hai rễ L5 và S1 đảm nhiệm Đau thần kinhtọa chủ yếu do thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng gây ra Khi

thoát vị bên sẽ gây đau thần kinh tọa cùng bên, khi thoát vị trungtâm sẽ đau thần kinh tọa hai bên.

 Các triệu chứng đau thần kinh tọa: Vị trí đau tùy theo rễ tổn thương.Khi tổn thương rễ L5 thường đau lan xuống mông, về phía saungoài đùi, phần trước ngoài cẳng chân, vượt qua trước mắt cá ngoàirồi tới mu chân, tận hết ở ngón chân cái Trường hợp tổn thương rễS1, đau lan xuống mặt sau của đùi, mặt sau cẳng chân, lan về phíagân Achille tới mắt cá ngoài, tận hết ở gan chân hoặc bờ ngoài ganchân, phía các ngón chân út

Cường độ đau tùy theo từng trường hợp Tính chất đau cơ học Một sốtrường hợp có kèm theo dị cảm (kiến bò, kim châm)

Dấu hiệu Lasègue và hệ thống điểm đau Valleix dương tính Có thể códấu hiệu giật dây chuông (ấn vào khoảng liên gai L4-L5 hoặc L5- S1, bệnhnhân đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa vùng rễ chi phối)

Phản xạ gân xương và cơ lực: phản xạ gân gót bình thường, giảm hoặcmất cảm giác phía ngón cái (có thể tăng ở giai đoạn kích thích), không điđược bằng gót, teo nhóm cơ cẳng chân trước ngoài và các cơ mu chân (rễ L5).Trường hợp tổn thương rễ S1: Phản xạ gót giảm hoặc mất, cảm giác giảmhoặc mất phía ngón út, không đi được bằng mũi chân, teo cơ bắp cẳng chân,

cơ gan bàn chân

Các triệu chứng khác: co cứng cơ cạnh cột sống, tăng nhạy cảm tạikhoảng liên gai hoặc vùng cạnh cột sống Không có giảm cảm giác chi dướihoặc rối loạn cơ tròn

 Triệu chứng gợi ý thoát vị đĩa đệm: đau thần kinh tọa do thoát vị đĩađệm thường biểu hiện dưới dạng đau vùng thắt lưng cấp, kèm theo cáctriệu chứng sau:

- Hoàn cảnh xuất hiện thường do gắng sức, như nhấc một vật nặng, tưthế xoắn vặn đột ngột, ngã đột ngột và mạnh trên nền cứng hay có thể do cácđộng tác sinh hoạt hằng ngày Nói chung, thường có động tác dựng đứng hoặcquay của thân mình, có hoặc không kèm theo gắng sức Sau tư thế bất thườngtại cột sống thắt lưng, bệnh nhân có thể cảm giác có tiếng “rắc” hoặc chuyểnđộng ở cột sống, kèm theo đau dữ dội ở cột sống thắt lưng và thấy cứng cộtsống thắt lưng khiến bệnh nhân dường như bị “đóng đinh tại chỗ”.

- Hội chứng chèn ép: đau tăng bởi một gắng sức dù rất nhỏ, khi bệnh nhânđịnh vận động, khi ho, rặn Các động tác này làm gia tăng sự chèn ép của đĩađệm bởi sự co cơ và tăng áp lực trong khoang màng cứng

- Tư thế giảm đau: bệnh nhân hoặc nằm nghiêng về một bên thân hoặcmất độ lõm sinh lý của cột sống thắt lưng, hoặc gù phần thấp của cột sống thắtlưng Mọi động tác thử nắn lại tư thế đều gây đau Cột sống thắt lưng bị hạnchế mọi động tác, trừ động tác về phía tư thế giảm đau (giảm độ giãn thắtlưng, tăng khoảng cách tay- đất do đau thần kinh tọa)

 Triệu chứng gợi ý đau vùng thắt lưng do thoái hóa: quan trọng nhất làphát hiện chính xác năm đặc điểm sau:

- Cách thức bắt đầu: không có tiền sử ngã hay chấn thương rõ rệt, màhình thành dần dần ở người có tiền sử đau cột sống thắt lưng cấp hoặc đauthần kinh tọa, hoặc đã từng đau cột sống thắt lưng thoáng qua

- Các yếu tố ảnh hưởng: đau tăng khi gắng sức, đứng lâu, khi gấp thân,khi ngồi, khi ngủ trên giường mềm; và ngược lại, giảm đau khi bỏ gắng sức,nằm tư thế hợp lý, nằm giường cứng…; đáp ứng tốt với thuốc chống viêmkhông steroid

- Thời điểm đau: hầu như liên quan đến thay đổi thời tiết Nếu ở phụ nữ,

có thể lien quan đến thời kỳ trước hành kinh Bệnh nhân đau ban ngày nhiều

hơn ban đêm, nhất là nửa sau của đêm, hầu như không đau nếu như giườngngủ thích hợp Một số trường hợp sau khi ngủ dậy hết hẳn đau, tuy nhiên cómột số bệnh nhân chỉ đau ít và nhanh chóng hết đau sau một vài động tác vậnđộng đơn giản.

- Tiến triển của đau cột sống thắt lưng: khá đặc trưng kể từ khi xuất hiện:cường độ thay đổi từ tuần này sang tuần khác với các đợt thuyên giảm rồităng dần sau gắng sức

- Các triệu chứng âm tính: cần xem xét tiền sử về các rối loạn chức năng

và toàn thân khác, lưu ý không có các triệu chứng gợi ý đau vùng thắt lưng dobệnh toàn thể, đó là:

+ Gần đây tình trạng toàn thân không bị thay đổi, không sốt

+ Không có các rối loạn chức năng mới xuất hiện: chức năng dạ dày,ruột, sản phụ khoa, phế quản…

+ Không có biểu hiện đau các vùng cột sống khác: lưng, cổ, sườn,khớp khác…

+ Cũng cần khai thác về cách thức sống, đặc điểm cá nhân và trạngthái tinh thần của bệnh nhân vì đau vùng thắt lưng do nguyên nhântâm lý cũng rất thường gặp Với loại đau vùng thắt lưng này, các xétnghiệm và Xquang hoàn toàn bình thường

Tuy nhiên cũng không được quên rằng đau cột sống thắt lưng cũng cóthể kèm theo một bệnh khác

1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng:

 Hội chứng viêm sinh học và bilan phospho-calci

Hội chứng viêm sinh học và bilan phospho-calci âm tính: đây là triệuchứng âm tính hết sức quan trọng và là điều kiện để chẩn đoán đau vùng thắt

lưng do thoái hóa Trường hợp có hội chứng viêm sinh học hoặc có rối loạnbilan phospho-calci, cần phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý dưới đây:

- Bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính (đặc biệt viêm cột sống dínhkhớp): nam giới, trẻ tuổi, đau và hạn chế các động tác của cột sống thắt lưngcùng, Xquang có viêm khớp cùng chậu, xét nghiệm tốc độ máu lắng tăng

- Viêm đốt sống đĩa đệm (do nhiễm khuẩn hoặc do lao): tính chất đaunhư kiểu viêm, đau liên tục, kèm theo dấu hiệu toàn thân, Xquang có diệnkhớp hẹp, bờ khớp nham nhở không đều, cộng hưởng từ có hình ảnh viêm đĩađệm đốt sống, xét nghiệm bilan viêm dương tính

- Ung thư di căn xương: đau mức độ nặng, kiểu viêm, kèm theo dấu hiệutoàn thân, Xquang có hủy xương hoặc kết đặc xương, cộng hưởng từ và xạhình xương có giá trị quan trọng trong chẩn đoán

 Xquang quy ước

Có thể gặp một trong các hình ảnh dưới đây:

- Xquang cột sống thắt lưng bình thường

- Hình ảnh thoái hóa cột sống: hẹp khe khớp đĩa đệm; đặc xương dướisụn; xẹp các diện dưới sụn; chồi xương (gai xương tại thân đốt sống)

- Hình ảnh trượt đốt sống ra trước thường do gãy phần lá tại cung đốtsống, còn gọi là “gãy cổ chó”

- Hình ảnh loãng xương: hình ảnh các đốt sống tăng thấu quang; khe đĩađệm không hẹp, không nham nhở; các mâm đốt sống rõ nét, đặc, tạo thànhđường viền giới hạn thân đốt sống (đốt sống có hình “viền tang”) Trườnghợp nặng, đốt sống có thể trong như thủy tinh; lún xẹp đốt sống, có thể tổnthương nhiều đốt sống

1.2.3 Điều trị thoái hóa cột sống thắt lưng

 Các biện pháp không dùng thuốc

Tránh cho cột sống bị quá tải bởi vận động và trọng lượng Với cácbệnh nhân thừa trọng lượng, phải chú ý vấn đề giảm trọng lượng nếu có thể

Vật lý trị liệu có tác dụng giảm đau tốt, với mục đích chữa tư thế xấu

và duy trì dinh dưỡng cơ ở cạnh khớp, điều trị các đau gân và cơ kết hợp.Thường chỉ định mát xa và các biện pháp dùng nhiệt lượng

Với nghề nghiệp của bệnh nhân nếu có thể tìm các biện pháp cho bệnhnhân thích nghi với điền kiện làm việc, trên nguyên tắc không làm cho cộtsống bị quá tải

Về tập luyện : có thể tập luyện các bài tập như đi bộ khi khớp chưa cótổn thương trên Xquang nghĩa là khe khớp vẫn còn bình thường Bơi hoặc đạp

xe đạp tại chỗ là các biện pháp tập luyện tốt

 Thuốc điều trị triệu chứng (tác dụng nhanh):

_ Thuốc chống viêm không steroid

Trong thoái hóa khớp luôn có hiện tượng viêm màng hoạt dịch kèm theo

là nguyên nhân gây đau, điều này giải thích tác dụng của thuốc chống viêmkhông steroid đối với triệu chứng đau Mặt khác thuốc chống viêm khôngsteroid có cả tác dụng giảm đau nói riêng Lựa chọn thuốc chống viêm khôngsteroid trên các nguyên tắc dưới đây:

+ Tránh các thuốc chống viêm không steroid có thể làm tăng quá trìnhthoái hóa: Một số công trình nghiên cứu đã lưu ý rằng có một số thuốcchống viêm không steroid có tác dụng tốt trên sụn khớp (acidthiafénique) một số lại có hại, làm cho thoái hóa khớp nặng lên(Indomethacine), song điều này chưa thực sự được khẳng định

+ Các thuốc chống viêm không steroid nên lựa chọn:

Các thuốc chống viêm không steroid có thời gian bán hủy nhanh thườngtốt hơn loại chậm Các loại chống viêm không steroid có gắn mạnh với 95%albumin của huyết tương nên dễ có nguy cơ tương tác với các thuốc khác (đặcđiểm của người lớn tuổi là đồng thời mắc nhiều bệnh) Chỉ định phải thậntrọng ở các bệnh nhân có suy thận, tim hoặc gan Liều tùy theo tình trạng đápứng của bệnh nhân: bệnh nhân đủ dễ chịu và ở trong giới hạn dung nạp được.Nói chung, liều chống viêm không steroid dùng cho người lớn tuổi thường bắtđầu bằng liều thấp hơn liều thường dung cho người lớn.

Ví dụ: Voltaren®: viên 50mg: ngày 2 viên, chia 2 lần

Hoặc Voltaren SR 75 hoặc 100mg/viên, ngày một viên

+ Phát hiện các tác dụng không mong muốn: trường hợp dung kéo dài,phải phát hiện các tác dụng phụ bằng các xét nghiệm: 6-8 tháng một lầnxét nghiệm tế bào máu ngoại vi (phát hiện giảm bạch cầu), chức năngthận và các enzyme gan

Hạn chế các tác dụng không mong muốn của thuốc trên đường tiêu hóa:các tổn thương dạ dày – ruột là các tác dụng không mong muốn kinh điển đốivới nhóm thuốc này, gây hậu quả chảy máu đường tiêu hóa, có thể dẫn đến tửvong Có thể hạn chế nguy cơ này bằng cách kết hợp một trong các thuốc sau:

* Thuốc ức chế bơm proton (ví dụ: omeprazol 20mg hoặc esomeprazol20mg ngày 1 viên)

* Misoprostol (Cytotex®): là đồng đẳng của prostaglandine E1 200µg/viên,liều 4 viên/24h, chia 4 lần Thực tế hiện nay ít dùng thuốc này

* Hoặc thay thế thuốc chống viêm không steroid kinh điển bằng thuốc ứcchế chọn lọc COX-2 vì người có tuổi là các đối tượng có nguy cơ vớicác tai biến dạ dày tá tràng Tuy nhiên cần lưu ý chống chỉ định củanhóm thuốc này khi bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch

- Các thuốc giảm đau:

Nhóm này ít độc với dạ dày và thận hơn thuốc chống viêm khôngsteroid

Cách dùng thuốc giảm đau tuân theo sơ đồ bậc thang của WHO:

+ Thuốc giảm đau bậc 1:

* Nhóm Paracetamol:

Liều Paracetamol mỗi lần 500-1000mg; ngày uống 1- 4 lần; uống cáchnhau 6-8 giờ/ lần Không quá 4g/ 24h Thuốc có thể gây hại cho gan Chống chỉđịnh ở bệnh nhân suy tế bào gan, đang có hủy tế bào gan (có tăng men gan).Tylenol 8 giờ: viên 650mg: Ngày uống 1-3 lần, mỗi lần 1-2 viên

Efferalgan: viên sủi 500mg Ngày uống 1-3 lần, mỗi lần 1-2 viên

Efferalgan – codein (paracetamol 500mg + Codein 30mg)

Ultracet (Paracetamol 325mg + Tramadol 37,5mg)

+ Nhóm thuốc giảm đau bậc 3 : Opiat và dẫn xuất của Opiat

- Thuốc chống viêm không steroid :

Chọn một trong các thuốc sau Lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốctrong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng khôngmong muốn

+ Diclofenac (Votaren) viên 50mg: 2 viên/ngày chia 2 lần hoặc viên75mg, uống 1 viên/ngày sau ăn no Có thể sử dụng dạng ống tiêmbắp 75mg/ngày trong 2-3 ngày đầu, khi bệnh nhân đau nhiều,sau đóchuyển sang đường ống

+ Meloxicam(Mobic) viên 7,5mg: 2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ốngtiêm bắp 15mg/ngày x 2-3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đóchuyển sang đường uống

+ Piroxicam(Felden) viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày, uống sau

ăn no hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhânđau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống

+ Celecoxib(Celebrex) viên 200mg liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no.Không nện dùng cho bệnh nhân có bệnh tim mạch và thận trọng ởngười cao tuổi

+ Thuốc chống viêm bôi ngoài da: voltaren emugel, profenid gel

- Thuốc nhóm corticoid:

+ Corticoid dùng đường toàn thân: chống chỉ định

+ Corticoid đường nội khớp: Có 2 loại chế phẩm:

* Hydrocortisone acetate: mỗi đợt 2-3 mũi tiêm cánh nhau 5-7 ngày.Không quá 4 mũi tiêm mỗi đợt

* Các chế phẩm có tác dụng kéo dài: (Diprospan, Depomedrol): mỗi đợt

1-2 mũi, cách nhau 6-8 tuần

 Thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm:

Thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm (SySADOA: symtom – slow –acting drugs for Osteoarthritis) là một nhóm thuốc điều trị mới, được đặctrưng bởi hiệu quả đối với triệu chứng thoái hóa khớp chỉ đạt được sau khidung thuốc khoảng 1 tháng, và hiệu quả này được duy trì cả sau khi ngừngđiều trị (sau vài tuần đến 2-3 tháng) Tuy nhiên mỗi liệu trình sử dụng thuốcnày phải kéo dài từ 1-2 tháng hoặc nhiều năm nếu muốn bảo tồn sụn khớp.Dung nạp thuốc tốt, dường như không có tác dụng không mong muốn

- Glucosamin sulfat (Viarthril-S®)

Cơ chế: Glucosamin sulfat là chất cần thiết cho quá trình sinh tổng hợp

và kích thích tế bào sụn sản xuất ra proteoglycan có cấu trúc bình thường.Tăng tổng hợp proteoglycan sẽ làm tăng độ cứng của mô sụn, do vậy, tránhđược tổn thương sụn do các chấn thương cơ học Đối với sụn bị thoáihóa,Glucosamin sulfat có khả năng làm giảm đáng kể sự phá hủy sụn nhờ tínhchất kích thích các hoạt động đồng hóa của sụn Chất này còn ức chế cácenzym hủy sụn khớp như collagenese và phospholipage A2, ức chế sinh cácgốc superoxid hủy tế bào Thuốc có thể ức chế interleukin Do vậy, thuốc cótác dụng lên cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp và có tác dụng giảm đau.Hiện được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam

Năm 2007m Reginster cùng các cộng sự đã tổng kết các nghiên cứu lâmsàng về hiệu quả của các loại glucosamin khác nhau đối với thoái hóa khớp.Hiệu quả ưu thế trên nhóm được điều trị glucosamin sulfat so với nhómglucosamin hydrochlorid, nên giải thiết rằng chính thành phần muối sulfatgây nện sự khác biệt này Các nghiên cứu thực nghiệm đã xác nhận rằng ngay

cả giữa các thuốc glucosamin sulfat cũng có hiệu quả khác Nhóm tác giả này

đã chứng minh hiệu quả đặc biệt hơn hẳn của loại glucosamin sulfat với biệtdược (Viatril-S) so với các glucosamin sulfat khác trên các triệu chứng thoái

hóa khớp ngắn hạn và dài hạn là do sự khác biệt về cấu trúc Viatril-S có cấutrúc tinh thể hình kim và tinh thể nhọn giúp hấp thu thuốc tốt nhất qua ruột.

Do vậy, với sự khác biệt về Cmax, về sinh khả dụng, Viatril-S đã mang lạihiệu quả đặc biệt trên lâm sàng

Thuốc hiện được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam và đã cho kết quả khả quan

- Diacerein (Artrodar ®, ART 50®)

Thành phần: là một phân tử thuộc nhóm anthraquinon, là dạng tiền chất củaRhein trước khi diacetyl hóa (Diacerein khi bị deacyyl hóa sẽ thành Rhein)

Cơ chế: ức chế như interleukin 1 thông qua giảm số lượng và giảm nhạycảm của cơ quan thụ cảm ức chế interleukin q trên tế bào sụn khớp; chặndòng tín hiệu vào nhân tế bào sụn và ức chế giáng hóa các chất tác động lên tếbào dẫn đến sản xuất các cytokin, NO-nitric oxid, MMP-matrixmetalloproteinnase; giảm sản xuất enzym ICE(interleukin 1 convertingenzyem) của tế bào sụn dẫn đến sự hoạt hóa IL-1; cắt đứt vòng xoắn bệnh lýgây ra bởi IL1 Như vậy, thuốc bảo vệ sụn nhờ giảm sản xuất các cytokin,

NO, MMP là các chất gây hủy hoại tế bào sụn

Thuốc kích thích yếu tố phát triển TGF-β(tranforming growth factor-β)

do đó thuốc kích thích tế bào sụn tăng sinh, kích thích tế bào sụn tăng tổnghợp các chất collagen typ2, proteoglycan và acid hyaluronic, góp phần phụchồi tính chất của dịch khớp Thuốc không ức chế tổng hợp prostaglandin nệnkhông gây tổn hại dạ dày

Liều: 100mg/24h(uống) ít nhất 3 tháng.

Chế phẩm: viên nhộng 50mg

Tác dụng không mong muốn: phân nát hoặc tiêu chảy vài lần trong ngày

ở liều 100mg/ngày ( có thể thích nghi dần) nên dùng liều tăng dần Ngoài ra,

có thể đổi màu nước tiểu: cần thông báo trước cho bệnh nhân để tránh tưởnglầm là đái máu

Thuốc hiện được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam và đã có kết quả khảquan Nhiều tác giả đã mở rộng chỉ định điều trị hỗ trợ trong các trường hợpkhác như viêm khớp dạng thấp, gút mạn tính…

- Thành phần không xà phòng hóa của quả bơ (avocat) và đậu nành(soja)(Piascledin®)

Cơ chế: do tác dụng cùng lúc trên Interleukine I, metalloprotease,collagen, proteoglycan và tế bào sụn, nên có tác dụng giảm hủy sụn Thuốchiện được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam

Liều: 0,3g/ngày, duy trì ít nhất 2 tháng

Chế phẩm: viên nhộng 0,3g

- Chondroitine suphate (Structum ®m, CHondrosulf®)

Cơ chế : ức chế một số enzym tiêu sụn, nhất là enzym metalloproteases.Liều : 1gam/ngày

Chế phẩm : viên nhộng 450mg hoặc gói 250mg

- Acid hyaluronic (Go-on®, Hyalgan®;Ostenil®, Hyruan®,OrthtoVisc®, Synvisc® đường tiêm nội khớp

Thành phần : hyaluronate de sodium

Cơ chế : dịch khớp có vai trò bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa các bềmặt sụn khớp khi cử động và dinh dưỡng trong ổ khớp Dịch khớp còn có vai

trò ngăn cản sự mất proteoglycan bởi các khuôn sụn, gián tiếp làm tăng cườngchế tiết acid hyaluronic tự do, tự nhiên hoặc hyaluro hóa bởi các tế bào mànghoạt dịch Trong dịch khớp thoái hóa, nồng độ acid hyaluronic thấp hơn khớpbình thường (0,8-2mg/ml so với 2,5-3,5mg/ml) và trọng lượng phận tử củaacid hyaluronic cũng thấp (0,5-4 mesga Dalton so với 4-5 mesga Dalton).Tiêm acid hyaluronic có trọng lượng phân tử cao vào nội khớp bị thoái hóa sẽtạo ra được một ‘độ nhớt bổ sung ’ thực sự.

Điều trị ngoại khoa

Chỉ định khi thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống gây đau thần kinh tọa kéo dài,hoặc có hẹp ống sống với các dấu hiệu thần kinh tiến triển nặng ảnh hưởng tớichất lượng cuộc sống mà các biện pháp điều trị nội khoa không kết quả

1.2.4 Phương pháp tiêm cạnh cột sống điều trị thoái hóa cột sống thắt lưng

Tiêm nội khớp là một thủ thuật đơn giản được tiến hành thường quy tạichuyên khoa khớp Tuy nhiên, việc chỉ định phải rất thận trọng, nhằm tránhcác tai biến, đặc biệt phải tuân thủ vô trùng tuyệt đối Có thể tiêm corticoidhoặc acid osmic nội khớp nhằm làm giảm phản ứng viêm, giảm tăng sinhmàng hoạt dịch Ngoài ra còn có thể tiêm nội khớp acide hyaluronic(AH),một chất cao phân tử trong điều trị thoái hóa khớp Phạm vi bài này chỉ đề cậpđến tiêm nội khớp và cạnh khớp corticoid

+ Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông

 Các bước tiến hành

- Tư thế bệnh nhân: nằm, hoặc ngồi tùy tình trạnh bệnh nhân

+ Tư thế nằm: Bệnh nhân nằm sấp trên giường

+ Tư thế ngồi: Bệnh nhân ngồi trên ghế, cúi ra trước, tay khoanh lại và

để trên đùi

- Tư thế thầy thuốc : Ngồi trên ghế, cạnh giường bệnh nhân, mặt quaytheo hướng đầu của bệnh nhân (nếu bệnh nhân nằm) hoặc đối diện với lưngcủa bệnh nhân (nếu bệnh nhân ngồi)

- Xác định vị trí tiêm:

+ Đối với khớp liên mấu sau L4- L5: xác định mốc bởi đường ngangqua bờ trên của gai chậu và đường cách giữa 2cm về phía ngoài.+ Đối với khớp liên mấu sau L5- S1: xác định mốc bởi đường ngangqua bờ trên của gai L5 và đường cách giữa 2cm về phía ngoài

 Chăm sóc bệnh nhân ngay sau tiêm

- Dặn dò bệnh nhân sau khi làm thủ thuật: không được để nước thấm

vào, không xoa thuốc Sau 24h, tháo băng và tắm rửa bình thường

- Có thể xuất hiện đau tại chỗ tiêm trong vòng 12- 24h đầu, sẽ thuyêngiảm trong vòng 48h sau tiêm

- Nếu đau kéo dài hơn hoặc sốt, cần đến bệnh viện để khám lại

 Theo dõi

- Chỉ số theo dõi: mạch, huyết áp, tình trạng chảy máu tại chỗ, tìnhtrạng viêm trong 24 giờ

- Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra sau 24 giờ

 Dặn dò bệnh nhân sau khi tiêm: tránh nước, tránh nhiễm trùng vị trí tiêm.Báo trước cho bệnh nhân biết có thể có phản ứng đau sau khi tiêm

 Tai biến và xử trí

- Trong khi làm thủ thuật tiêm khớp

+ ”Say” novocain: một số bệnh nhân có cảm giác khó chịu, buồn nôn.Đây là tai biến thường gặp nhất Trong trường hợp này, mạch huyết

áp ổn định, hiếm khi rối loạn Chỉ cần cho bệnh nhân nằm đầu thấp,uống nước đường Thường bệnh nhân trở lại trạng thái bình thườngsau khoảng 15-30 phút

+ Chảy máu kéo dài tại chỗ chọc dò: cầm máu tại chỗ và kiểm tra lạitình trạng bệnh lý rối loạn đông máu của bệnh nhân để xử trí tùy theotrường hợp

+ Sốc: xử lý sốc theo phác đồ (hiếm khi xảy ra)

- Sau khi làm thủ thuật tiêm khớp

+ Phản ứng tại chỗ tiêm (gây ra bởi các tinh thể thuốc, diễn biến nhưviêm khớp vi tinh thể) Hiện tượng này xuất hiện trong vòng 12-24giờ đầu sau tiêm: vị trí tiêm sưng, đau, nóng đỏ Phản ứng nàythường xuất hiện sau mũi tiêm thứ nhất sẽ thuyên giảm trong vòng

48 giờ sau tiêm Chỉ cần chỉ định thuốc giảm đau thông thường.+ Nhiễm trùng tại chỗ: đau kéo dài hơn 48 giờ sau tiêm; hoặc vị trí tiêmnóng, đỏ đau; có thể kèm sốt Tùy mức độ nhiễm khuẩn mà chỉ địnhxét nghiệm và điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn Kháng sinhkháng tụ cầu là lựa chọn đầu tiên.Cần xác định lại chẩn đoán hoặckiểm tra lại các khâu vô trùng

+ Teo da, cơ, thay đổi sắc tố da vùng tiêm: tai biến này thường xảy ravới tiêm điểm bám gân, hiếm khi xảy ra với tiêm nội khớp Có thểtránh bằng cách không để thuốc trào ra phần da, chỗ chọc kim Khi

đã có tổn thương da, không nên tiếp tục tiêm thuốc vào vị trí cũ.Bệnh nhân cần được theo dõi Tai biến này không gây nguy hiểmđến tính mạng hoặc chức năng vận động của khớp, chỉ ảnh hưởngđến thẩm mỹ, khó hồi phục