NGHIÊN cứu đặc điểm mô BỆNH học và TÌNH TRẠNG NHIỄM HPV TRONG UNG THƯ BIỂU mô vảy KHOANG MIỆNG và lưỡi

Chẩn đoán mô bệnh học không chỉ có ý nghĩa của chẩn đoán xácđịnh mà còn có ý nghĩa tiên lượng thông qua các típ và/hoặc thứ típ hay biến thểcủa u đồng thời giúp các nhà lâm sàng lựa chọn

ĐÀO THỊ HUYÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ TÌNH TRẠNG NHIỄM HPV TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ VẢY KHOANG MIỆNG VÀ LƯỠI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

ĐÀO THỊ HUYÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ TÌNH TRẠNG NHIỄM HPV TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ VẢY KHOANG MIỆNG VÀ LƯỠI

Chuyên ngành : Khoa học y sinh

Mã số : 8720101

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Trung Thọ

HÀ NỘI - 2018

DNA Deoxyribo Nucleic Acid

HNCs Head and neck carcinomas

Ung thư vùng đầu và cổHNSCCs Head and neck squamous cell carcinomas

Ung thư biểu mô tế bào vảy vùng đầu và cổ HPV Human papilloma virus

Vi rút Human papillomaHRHPV High risk Human papilloma virus

Vi rút Human papilloma nguy cơ caoISH in situ hybridization

Lai tại chỗ OPC Oropharyngeal cancer

Ung thư miệng họngPCR Polymerase Chain Reaction

Phản ứng chuỗi Polymerase SCC squamous cell carcinoma

Ung thư biểu mô vảy UTCTC Ung thư cổ tử cung

WHO World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC 3

1.2 SƠ LƯỢC DỊCH TỄ UNG THƯ BIỂU MÔ VẢY ĐẦU CỔ 4

1.3 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC 7

1.3.1 Phân loại mô bệnh theo WHO 2017 8

1.3.2 Đặc điểm mô bệnh học 8

1.4 CÁC HIỂU BIẾT VỀ HPV 15

1.4.1 Các vùng chức năng của HPV 15

1.4.2 Phân loại HPV theo khả năng tác động của HPV trên tế bào chủ 17

1.4.3 Chu kì sống của HPV 17

1.4.4 Các yếu tố nguy cơ nhiễm HPV của HNSCC 19

1.4.5 Các xét nghiệm HPV đối với HNC trong thực hành lâm sàng 21

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HNCs CÓ LIÊN QUAN ĐẾN HPV 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại khỏi đối tượng nghiên cứu 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 27

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 27

2.2.4 Quy trình nghiên cứu 28

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 29

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 29

Sơ đồ quy trình phân tích mẫu nghiên cứu 30

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31

3.2 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC TRÊN BỆNH NHÂN HNSCCs CÓ

HPV DƯƠNG TÍNH 32

3.2.1 Sự phân bố các típ mô bệnh học của các đối tượng nghiên cứu 32

3.2.2 Mối liên quan giữa mô bệnh học và các típ HPV 32

3.3 TỈ LỆ NHIỄM, ĐỒNG NHIỄM VÀ PHÂN BỐ CÁC TÍP HPV TRÊN ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

3.3.1 Tình trạng đơn nhiễm, đa nhiễm các típ HPV trên đối tượng nghiên cứu 33

3.3.2 Phân bố các típ HPV trong nhóm đơn nhiễm 34

3.3.3 Phân bố các típ HPV trong nhóm đa nhiễm 34

3.3.4 Tỉ lệ nhiễm và phân bố các típ HPV trên các đối tượng nghiên cứu 34

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35

4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

4.1.1 Đặc điểm tuổi của bệnh nhân 35

4.1.2 Đặc điểm giới của bệnh nhân 35

4.2 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC TRÊN BỆNH NHÂN HNSCCs CÓ HPV DƯƠNG TÍNH 35

4.2.1 Sự phân bố các típ mô bệnh học của các đối tượng nghiên cứu 35

4.2.2 Mối liên quan giữa đặc điểm mô bệnh học và các típ HPV 35

4.3 TỈ LỆ NHIỄM, ĐỒNG NHIỄM VÀ PHÂN BỐ CÁC TYPE HPV TRÊN ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

4.3.1 Tình trạng đơn nhiễm, đa nhiễm các típ HPV trên đối tượng nghiên cứu 35

4.3.2 Phân bố các típ HPV trong nhóm đơn nhiễm, đa nhiễm 35

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu theo các nhóm tuổi

nghiên cứu 31

Bảng 3.2 Sự phân bố các típ mô bệnh học của ung thư biểu mô vảy ở khoang miệng và lưỡi di dộng có HPV dương tính 32

Bảng 3.3 Phân bố các típ HPV nguy cơ cao theo các típ mô bệnh học 32

Bảng 3.4 Các đặc điểm mô bệnh học trên đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.5 Tỉ lệ đơn nhiễm, đa nhiễm các típ HPV 33

Bảng 3.6 Phân bố các típHPV trong nhóm đơn nhiễm 34

Bảng 3.7 Phân bố các típ HPV trong nhóm đa nhiễm 34

Bảng 3.8 Tỉ lệ nhiễm và phân bố các típ HPV theo giới 34

Bảng 3.9 Tỉ lệ nhiễm và phân bố các típ HPV theo lứa tuổi 34

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 31 Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu 31 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ đơn nhiễm, đa nhiễm các típ HPV 33

Hình 1 1 Hạnh nhân lưỡi 3

Hình 1.2 UTBMV typ tế bào hình thoi 11

Hình 1 3 UTBMV không sừng hóa, dạng đáy .12

Hình 1.4 Ung thư biểu mô tiêu gai 14

Hình 1.5 Hạt virus của HPV 15

Hình 1.6 Cấu trúc bộ gen của Papillomavirus và HPV 16 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô ở đầu cổ (HNCs) là loại ung thư hay gặp, đứng hàng thứbảy trên thế giới, trong đó ung thư biểu mô tế bào vảy (HNSCCs) là loại mô họchay gặp nhất và 75% HNCs xảy ra ở nam giới Ước tính mỗi năm có 686,328 caHNCs mắc mới, 375,622 người tử vong trên toàn thế giới và khoảng 45,000 ca mắcmới có liên quan đến nhiễm HPV [1] Trong khi đó, tỉ lệ sống thêm 5 năm củanhững người mắc HNSCCs trong vòng 3 đến 4 thập kỉ gần đây vẫn duy trì ở mứcthấp từ 50% đến 60% [2] HNSCCs ảnh hưởng tới nhiều vị trí ở đầu và cổ nhưkhoang miệng, thanh quản, họng (mũi họng, miệng họng, và thanh họng) trong đó,khoang miệng (bao gồm cả môi) là vị trí hay gặp nhất chiếm hơn 40% tổng số caHNSCCs [1]

Có rất nhiều yếu tố nguy cơ cho HNSCCs được hiểu biết một cách rộng rãinhư hút thuốc lá, uống quá nhiều rượu hay nhai trầu, nhưng gần đây vai trò củaHPV trong HNSCCs đã được nhắc đến và đã được công bố trên nhiều tạp chí ykhoa quốc tế [3],[4] Ngày nay, HNSCCs có nhiễm HPV được coi như là một nhómphụ trong HNCs Có hơn 100 típ HPV khác nhau và ít nhất 15 típ trong số đó đượccoi là có tiềm năng gây ung thư [5] Tỉ lệ HNSCCs có HPV dương tính tăng dần vàđến nay chiếm khoảng 20% đến 30% [2] trong đó HPV16 là típ gặp thường xuyênnhất,chiếm 75,2% trong tổng số các trường hợp HNSCCs có HPV dương tính [6],theo sau là HPV18 [7] Ở nhiều nơi trên thế giới, số trường hợp ung thư miệng họng

có xu hướng tăng lên hàng năm trong những năm qua cũng như ung thư miệng họng

có nhiễm HPV và chủ yếu xảy ra ở những người <60 tuổi ở những nước có nền kinh

tế phát triển Những người mắc HNSCCs có HPV dương tính được chẩn đoán ở độtuổi trẻ hơn so với những người có HPV âm tính [6] Trong khi tỉ lệ tăng hàng nămcủa ung thư miệng họng (hầu hết liên quan đến HPV) tăng từ 1,3% đối với ung thư

ở gốc lưỡi và 0,6% ở amidan từ năm 1973 đến 2004, thì tỉ lệ tăng hàng năm của ungthư khoang miệng (không liên quan nhiễm HPV) giảm 1,9% so với cùng giai đoạn[8] Một trong những đặc điểm lâm sàng có ý nghĩa nhất, được quan tâm nhất là

những người mắc HNSCCs có nhiễm HPV có xu hướng trẻ hơn và đáp ứng tốt hơnvới trị liệu so với những người mắc HNSCCs nhưng âm tính với HPV [4],[9] Điềunày đưa ra khả năng điều trị bằng phẫu thuật ít xâm lấn nhất cũng như ít phải điều trịtích cực toàn thân và xạ trị đối với những bệnh nhân HNSCC có HPV dương tính [2].

Với sự phát triển của khoa học công nghệ, sự hiểu biết về HPV ngày càngsâu hơn, các nghiên cứu về ung thư nói chung và HNSCCs có HPV dương tínhngày càng được tiến hành nhiều trên thế giới Từ những năm 2000, các nghiên cứu

về HPV của HNSCCs đã đạt được những thành tựu hết sức ấn tượng Tại Việt Nam,

đã có nhiều nghiên cứu về tỉ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ liên quan đến tổn thương tiềnung thư và ung thư cổ tử cung ở Thành Phố Hồ Chí Minh, Hà Nội và trong cộngđồng, song các nghiên cứu về đặc điểm mô bệnh học, tình hình nhiễm HPV cũngnhư tỉ lệ bộc lộ các típ HPV ở HNSCCs nói chung và tại khoang miệng và lưỡi nói

riêng còn khá ít ỏi Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và tình trạng nhiễm HPV trong ung thư biểu mô vảy khoang miệng và lưỡi” nhằm các mục tiêu sau:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung thư biểu mô tế bào vảy khoang miệng và lưỡi.

2 Xác định tỉ lệ một số típ HPV thường gặp bằng phương pháp Reverse Dot Blot

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC

Khoang miệng là phần đầu tiên, là đường đi vào suốt dọc ống tiêu hóa.

Khoang miệng gồm: hai môi, niêm mạc miệng, lưỡi, răng [10]

Lớp biểu mô lót khoang miệng là biểu mô vảy lát tầng Ở mặt dưới củalưỡi, sàn miệng, và bề mặt niêm mạc của má và môi được lót biểu mô không sừnghóa Ngược lại, lợi (nướu răng), khẩu cái cứng (vòm miệng), và hầu hết mặt trêncủa lưỡi được lót bởi biểu mô lát tầng sừng hóa Nơi tiếp giáp giữa biểu mô đượcsừng hóa và không sừng hóa (lợi và khẩu cái cứng), các tế bào có thể được sừng hóakhông hoàn toàn, các tế bào bề mặt còn nhân ngay cả khi chúng hình thành sừng

Mô đệm vòm miệng trải dài các tuyến nước bọt nhỏ chủ yếu tiết ra chất nhầy [11]

Hình 1 1 Hạnh nhân lưỡi HE x40

Lưỡi là một khối cơ vân được lợp bởi niêm mạc miệng Mặt trên hai phần

ba trước của lưỡi có nhiều nhú cao lồi lên khỏi mặt lưỡi (nhú lưỡi) bao gồm nhúhình đài, nhú dạng lá và nhú dạng nấm Phần ba sau (phần họng) của phần lưng lưỡithiếu hụt các nhú lưỡi nhưng nó bị gập gồ bởi tập hợp các nang lympho phía dưới

[11].Đó là hạnh nhân lưỡi Phần nằm phía trên là biểu mô lát tầng không sừng hóakéo dài xuống các mô bạch huyết như các hố sâu được gọi là các hốc, và các tế bàolympho có thể di chuyển qua biểu mô này vào khoang miệng Ranh giới xác địnhgiữa hai phần của mặt lưng lưỡi là một rãnh nông được gọi là rãnh tận cùng

2 SƠ LƯỢC DỊCH TỄ UNG THƯ BIỂU MÔ VẢY ĐẦU CỔ

Trên toàn thế giới, hơn 500.000 trường hợp HNSCC được báo cáo hàng năm[13] Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 40.000 trường hợp mắc mới và 7890 trườnghợp tử vong do bệnh này [14] Ung thư biểu mô vảy đầu và cổ có thể phát sinh từcác vùng trong khoang miệng, hầu họng, thanh quản và mũi xoang Việc tiếp xúcvới thuốc lá, các sản phẩm tobaccolike và rượu làm tăng nguy cơ phát triểnHNSCCs [15] Trong thập kỷ qua, người ta quan sát thấy đã có sự dịch chuyểntrong phân bố vị trí của HNSCC với sự gia tăng ổn định của ung thư biểu mô tế bàovảy họng miệng và sự suy giảm trong các bệnh ung thư thanh quản và hạ họng Sựthay đổi này đã được cho là có liên quan đồng thời việc giảm hút thuốc lá và sự tiếpxúc với HPV nguy cơ cao [16], [17] Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô vảy họng miệng códương tính với HPV ở Hoa Kỳ tăng 225% từ năm 1988 đến 2004 và tỷ lệ ung thưhọng miệng không liên quan nhiễm HPV đã giảm 50% [18] Ở Bắc Mỹ, 56% cáctrường hợp ung thư họng miệng có HPV dương tính [18], tiếp sau là ở Nhật Bảnvới 52%, ở Úc với 45%, ở miền bắc và tây Âu khoảng 39% và ở phần còn lại củathế giới khoảng 13% [19], [20] Những bệnh nhân ung thư vảy họng miệng dươngtính với HPV thường là những người da trắng trung niên, không hút thuốc, có tìnhtrạng kinh tế xã hội cao và có tiền sử tiếp xúc với nhiều bạn tình Các bệnh nhânnày có thể có một số lần hút thuốc trước đó, nhưng hầu hết không phải là người hútthuốc Điều quan trọng là tiên lượng của những bệnh nhân có ung thư biểu mô vảyhọng miệng dương tính với HPV tốt hơn đáng kể so với những bệnh nhân bị ungthư liên quan đến thuốc lá và âm tính HPV đã được điều trị tương tự [21] Chínhnhững điều này đã làm thay đổi đáng kể cách tiếp cận ung thư biểu mô vảy đầu cổ.Người ta xác định rằng, tiên lượng khác nhau đáng kể trên cơ sở vị trí khối u và tìnhtrạng HPV của mô u

Bảng 1.1 So sánh một số đặc điểm bệnh học lâm sàng của HNSCCs ở bệnh

nhân có nhiễm và không nhiễm HPV [22].

Sự phụ thuộc thuốc lá/rượu Không hoặc rất ít Đáng chú ý

Quan hệ tình dục sớm Liên quan chặt chẽ Không rõ

Giai đoạn T ( Tumor) Giai đoạn sớm Giai đoạn muộnGiai đoạn N ( Nodal) Giai đoạn tiến tiến triển Giai đoạn sớm

Di căn xa

Đáp ứng tổng thể với điều trị

Thời gian sống thêm toàn bộ - 2 năm 94 (95% CI, 87-100) 58 (95% CI, 49-74)

Tỉ lệ sống còn không tiến triển – 2 năm 85 (95% CI, 87-100) 53 (95% CI, 36-67)

Bảng 1.2 So sánh một số đặc điểm kiểu hình phân tử của HNSCCs ở bệnh

nhân có nhiễm và không nhiễm HPV [22].

Sự loại bỏ các con đường phân tử và yếu

tố phiên mã

HPV dương tính

(%)

HPV âm tính (%) Chu kì tế bào và sự sống

Receptor tyrosine kinases/oncogenes/TSG

thư phổ biến thứ ba ở phụ nữ [23] Trong số các nước châu Âu, tỷ lệ cao nhất củaung thư khoang miệng là ở Pháp tiếp đến là ở Hungary, Slovakia và Slovenia [24].Tại Hoa Kỳ, HNSCC chỉ cấu thành ung thư phổ biến thứ tám ở nam giới vớikhoảng 53.600 bệnh nhân được chẩn đoán hàng năm và có tỷ lệ tử vong thấp hơnđáng kể với 11.500 ca tử vong mỗi năm [25] Tỷ lệ giảm của ung thư hạ họng vàthanh quản ở Mỹ và ở các nước phát triển khác trùng với sự suy giảm trong việc sửdụng các sản phẩm thuốc lá [16] Ngược lại, có một sự bùng phát gần đây về tỷ lệung thư biểu mô tế bào vảy vùng họng miệng với tần số ngày càng tăng của sự kếthợp với các loại HPV nguy cơ cao [16],[26] HPV liên quan đến ung thư biểu môvảy ở vị trí giải phẫu, cụ thể là hầu họng, của lưỡi (sau 1/3 lưỡi- lưỡi cố định),amidan và bên cạnh vòm họng [27] Ngược lại, HNSCCs liên quan đến 2/3 trướccủa lưỡi (lưỡi di động), sàn miệng, vòm họng, niêm mạc miệng, và nướu răng đượccoi là các vị trí không liên quan đến HPV Quan trọng hơn, trong những năm 1980chỉ có 16% ung thư biểu mô vảy ở vùng hầu họng tại Hoa Kỳ có HPV dương tínhtrong khi bây giờ> 75% những trường hợp ung thư này có là HPV dương tính [28].Người ta thấy rằng, HNSCCs liên quan nhiễm HPV có mức tăng 25% ở Hoa Kỳtrong thập kỷ qua, chủ yếu ở nam giới trung niên [27] Hiện tại, tỷ lệ HNSCCs liênquan đến nhiễm HPV ở Hoa Kỳ là 6,2/100.000 đối với nam và 1,4/100.000 đối với

nữ [28]

2.1 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC

Trong nhiều phương pháp chẩn đoán ung thư đầu và cổ nói chung, chẩnđoán ung thư biểu mô vảy đầu cổ nói riêng, chẩn đoán mô bệnh học vẫn được coi làtiêu chuẩn vàng Chẩn đoán mô bệnh học không chỉ có ý nghĩa của chẩn đoán xácđịnh mà còn có ý nghĩa tiên lượng thông qua các típ và/hoặc thứ típ hay biến thểcủa u đồng thời giúp các nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.Đặc biệt, trong vài năm trở lại đây với sự ra đời của các kháng thể đơn dòng(gefitinib, erlotinib…) đã giúp thực hiện việc điều trị trúng đích (targeted therapy)cho riêng típ ung thư biểu mô vảy Vì những lý do trên, đã có nhiều phân loại môbệnh học các ung thư mũi xoang được công bố trên y văn và WHO cũng đã có 4

lần phân loại mô học các u đầu và cổ vào các năm 1978, 1998 , 2005 và 2017.Trong các bảng phân loại này, phân loại mô học năm 2017 được coi là cập nhậtnhất, hiện đã được ứng dụng rộng rãi ở các nước phát triển như Hoa Kỳ, các nước ởchâu Âu và Nhật Bản, Hàn Quốc

2.1.1 Phân loại mô bệnh theo WHO 2017

Ung thư biểu mô vảy khoang miệng và lưỡi di động có những típ phụ sau:

- Ung thư biểu mô vảy dạng đáy

- Ung thư biểu mô vảy tế bào thoi

- Ung thư biểu mô tuyến vảy

- Ung thư biểu mô dạng hốc

- Ung thư biểu mô vảy típ mụn cóc

- Ung thư biểu mô dạng lympho biểu mô

- Ung thư biểu mô vảy nhú

- Ung thư biểu mô vảy li gai

2.1.2 Đặc điểm mô bệnh học

2.1.2.1 Ung thư biểu mô vảy truyền thống

Ung thư biểu mô vảy cổ điển chiếm khoảng 1% của tất cả các khối u áctính của con người Nó có thể xuất hiện ở hầu hết các vị trí giải phẫu Trên đại thể,những khối u có thể gây loét, phát triển thành các khối nội sinh, phẳng hoặc thậmchí là polyp, mụn cơm và tổn thương lồi ra ngoài cũng được mô tả [29] Trên vi thể,

nó có thể là SCC sừng hóa hoặc không sừng hóa

Đặc trưng mô bệnh học chính của SCC là biệt hóa vảy và sự xâm nhập.Biệt hóa vảy được đặc trưng bởi sự sừng hóa (có hoặc không có cầu sừng và/hoặccầu nối gian bào) Biểu lộ sự xâm nhập như là sự phá vỡ màng đáy của biểu mô bềmặt và phát triển xuống phía dưới của các khối u thành các đảo, dây, hoặc các tếbào u riêng biệt Sự xâm nhập hầu hết đi cùng với phản ứng tăng sinh xơ của môđệm, bao gồm tăng sinh nguyên bào xơ cơ, sự lắng đọng quá nhiều các chất ngoài tếbào, tăng sinh mạch khối u Các tế bào u có thể xâm nhập mạch bạch huyết và thầnkinh hoặc lan vào trong ngoại vi thần kinh hoặc dọc theo sợi thần kinh

SCC được phân độ thành biệt hóa tốt,vừa, kém dựa theo mứa độ biệt hóa,

độ đa hình của các tế bào SCC biệt hóa tốt gần giống như biểu mô vảy thôngthường và bao gồm các tế bào vảy giống tế bào sừng lớn biệt hóa và các tế bào đáynhỏ thường ở vị trí ngoại vi của các đảo u Có các cầu nối gian bào và sự sừng hóađầy đủ điển hình, nhân chia ít SCC biệt hóa trung bình xuất hiện nhân đa hình hơn

và nhiều nhân chia, bao gồm cả nhân chia không điển hình, và thường ít sừng hóahơn Trong loại SCC kém biệt hóa, các tế bào típ đáy ưu thế nổi trội hơn, với nhânchia thường xuyên (bao gồm cả nhân chia không điển hình), cầu nối gian bào nghèonàn, và rất ít hoặc không có sừng hóa Khối u biệt hóa tốt có xu hướng xâm nhậpthành các đảo lớn trong khi khối u kém biệt hóa có xu hướng có các nhú lồi dạngngón tay hoặc răng cưa và các tế bào riêng rẽ khi xâm nhập

Mặc dù sự sừng hóa thường hay xuất hiện trong SCC biệt hóa tốt và trung bình,nókhông nên được coi là một tiêu chuẩn mô học quan trọng trong phân độ SCC.Thường xuất hiện trên biểu mô bề mặt nguyên vẹn, loạn sản nội biểu mô có thểđược thấy liên tiếp trực tiếp với SCC [9]

Hầu hết ung thư khoang miệng và lưỡi di động biệt hóa tốt và trung bình,loại kém biệt hóa không phổ biến Độ mô học không có tương quan tốt với tiênlượng bệnh Trong ung thư biểu mô vảy khoang miệng, đặc điểm của sự biệt hóa rất

ít hoặc không có, đòi hỏi phải xác nhận lại bằng nhuộm HMMD AE1/AE3, CK5/6,p63 và p40 là các marker rất hữu ích

2.1.2.2 Ung thư biểu mô vảy típ mụn cóc

SCC típ mụn cóc là một biến thể của SCC biệt hóa tốt, thiếu các tính chất

tế bào học của bệnh ác tính, phát triển chậm, và xâm lấn tại chỗ nhưng không dicăn SCC típ mụn cóc bao gồm khoảng 3% tổng số HNSCCs Loại SCC típ mụncóc này tương quan rõ ràng với nhiễm HPV [30], có thể tiến triển thành SCC [9]

SCC típ mụn cóc bao gồm sự lồi ra và lõm vào hình gậy,dày của biểu môvảy biệt hóa cao, bao gồm một đến vài lớp tế bào đáy và sự mở rộng của lớp tế bàogai, không có sự bất thường về mặt tế bào Có sự sừng hóa bề mặt rõ ràng Nhânchia hiếm và chỉ thấy ở lớp đáy, không có nhân chia không điển hình SCC típ mụn

cóc xâm nhập vào mô đệm với một đường viền được xác định rõ và xâm nhậpxuống dưới mức biểu mô liền kề có thể khó thấy được trong các sinh thiết nhỏ trừkhi có phần rìa ung thư biểu mô Xâm nhập tương bào, lympho là phổ biến.Viabces trong biểu mô có thể có mặt cùng với sự bội nhiễm của loài Candida SCC típmụn cóc có chứa các nốt SCC thông thường được coi là khối u lai (hỗn hợp) [9].

2.1.2.3 Ung thư biểu mô tế bào vảy típ tế bào thoi

SCC típ tế bào hình thoi là một biến thể của SCC đặc trưng bới các tế bàohình thoi hoặc đa hình, ác tính nổi trội SCC bao gồm khoảng 3% HNSCCs [31].SCC típ tế bào thoi tiên lượng tồi hơn SCC truyền thống, xảy ra như là tái phát sau

xạ trị hoặc một khối u nguyên phát thứ hai

SCC típ tế bào hình thoi bắt nguồn từ biểu mô vảy và cho thấy sự biệt hóatheo các hướng khác nhau bởi sự chuyển dạng trung biểu mô Nó phát triển đặctrưng là một khối lồi với phần lớn bề mặt bị loét, thi thoảng còn lại những phần biểu

mô vảy loạn sản và thường có các vùng chuyển tiếp từ tế bào u hình thoi hoặc đahình ác tính Hầu hết các SCC típ tế bào hình thoi cho thấy các phần phát triển lungtung của tế bào thoi và 7-15% các trường hợp tồn tại các thành phần biệt hóa trung

mô khác nhau dưới dạng xương, sụn, cơ vân ác tính SCC típ tế bào hình thoi áctính giàu tế bào, hoại tử, hình ảnh nhân chia không điển hình, và nhân giàu chấtnhiễm sắc thấy trong các nhân đa hình thái rõ rệt Tuy nhiên một nhóm nhỏ củaSCC típ tế bào hình thoi rất hiền hòa, có hoặc không có các vùng hyaline hóa điểnhình, nó giống như phản ứng tăng sinh xơ cơ hoặc mô hạt Chẩn đoán SCC típ tếbào hình thoi xác định dựa trên sự biệt hóa biểu mô, cái khác dựa vào hình tháithông thường (ví dụ: loạn sản vảy của biểu mô bề mặt còn lại hoặc các nốt SCCthông thường kết hợp với khối u dạng sarcoma) hoặc bằng HMMD chocytokeratins (ví dụ: AE1/AE3, EMA, p63, or p40) Tuy nhiên, khoảng 1/3 củaSCSCC là hoàn toàn tế bào thoi và nhóm nhỏ này âm tính với dấn ấn biểu mô.Sarcoma thật sự của vùng thanh quản/thanh họng là rất hiếm, và u tế bào hình thoi

ác tính bắt nguồn từ vị trí này được cân nhắc như SCC tế bào hình thoi cho đến khichẩn đoán khác được đưa ra [9].

Hình 1.2 UTBMV typ tế bào hình thoi.A Khối u dưới niêm mạc đẩy lồi lên phía bề mặt (dấu *) B Nhuộm HE x 40 và C Nhuộm HE x 100 [32]

2.1.2.4 Ung thư biểu mô vảy dạng đáy

SCC dạng đáy là biến thể không phổ biến của SCC cổ điển Nó chiếm íthơn 1% HNSCC.SCC dạng đáy là ung thư biểu mô độ cao, thường di căn, nhưngtiên lượng tổng thể tương tự với SCC truyền thống SCC dạng đáy có mô hình tháihai pha bao gồm thành phần dạng đáy và các vùng với sự biệt hóa vảy điển hình[16] Các tế bào dạng đáy là đa hình thái với tế bào chất tối thiểu và hạt nhân rấtnhỏ Chúng tạo thành các ổ tế bào nhỏ dạng đáy ranh giới rõ với các với hình ảnhhàng rào ngoại vi và nhiều hình ảnh nhân chia Hoại tử trứng cá phổ biến Chất nềndạng hyaline có thể thấy.Vùng giả tuyến như ung thư biểu mô nang dạng tuyến có

thể xảy ra HPV-16 có thể phát hiện được ở đa số (hơn 75% các trường hợp) SCCdạng đáy ở họng [34]

Hình 1 3 UTBMV không sừng hóa, dạng đáy HE x 250 [32]

2.1.2.5 Ung thư biểu mô vảy típ nhú

SCC típ nhú thực sự rất hiếm, chiếm ít hơn 1% HNSCCs SCC típ nhúthường bị nhầm lẫn với khối u ác tính niêm mạc dạng lồi, chẳng hạn như và SCCvới các đặc điểm dạng mụn cóc [5] SCC típ nhú ở khoang miệng và lưỡi di độngthường phát triển từ lợi, có tiên lượng tốt hơn SCC truyền thống

SCC típ nhú được đặc trưng bởi thành phần phát triển dạng nhú với trụcliên kết xơ mạch được bao phủ bới tế bào biểu mô loạn sản ác liệt hoặc các tế bàodạng đáy chưa trưởng thành hoặc không trưởng thành Sự xâm nhập có thể khó thấy

về mặt hình thái học, nhưng bao hàm tiềm năng ác tính Các nhú được bao phủ bởicác tế bào biểu mô ác tính sừng hóa ít hoặc không sừng hóa Hai típ tế bào bề mặtđược mô tả: một giống như biểu mô sừng loạn sản độ cao, và cái khác gồm các tếbào biểu mô chưa trưởng thành và dạng đáy, không có bằng chứng của sự trưởngthành và sự sừng hóa Các khối u thanh quản không thường xuyên liên quan đếnHPV, trong khi các khối u miệng họng dương tính mạnh với p16 và có liên quanđến HPV [9]

2.1.2.6 Ung thư biểu mô tuyến vảy

Ung thư biểu mô tuyến vảy là một biến thể hiếm gặp của SCC, xâm nhập

và thường di căn, tiên lượng tồi hơn SCC truyền thống SCC tuyến vảy đặc trưngbởi sự hỗn hợp các vùng biệt hóa khác nhau, cả SCC và ung thư biểu mô tuyến Nóchiếm ít hơn 1% HNSCCs [35] Sự hiện diện của loạn sản vảy ủng hộ nguồn gốcbiểu mô bề mặt của khối u Các thành phần ung thư biểu mô tuyến và vảy là khácbiệt nhưng nằm gần nhau là một đặc tính quan trọng để chẩn đoán Ung thư biểu

mô tuyến bao gồm dạng mắt sàng và cấu trúc ống tuyến và có xu hướng xảy ra ởcác phần sâu hơn của khối u Trong lòng tuyến (hoặc hiếm khi trong bào tương)chất nhầy có thể được xác định bởi nhuộm đặc biệt, chẳng hạn như periodic acid-Schiff (PAS), blue alcian và mucicarmine Hoại tử u, nhân chia , xâm nhập mạch,thần kinh phù hợp với độ cao tự nhiên của nó Ung thư biểu mô tuyến vảy di căn

có thể chỉ hiển thị chỉ một thành phần [9] Mối liên quan với HPV vẫn chưa đượcnghiên cứu tốt [36]

2.1.2.7 Ung thư biểu mô dạng lympho biểu mô

LEC là một hình thái SCC giống như ung thư biểu mô mũi họng khôngsừng hóa, không biệt hóa Chúng hiếm khi xảy ra và thường ở giai đoạn cao, 70%

có di căn hạch vùng Chúng được đặc trưng bởi các tế bào khối u lớn với sự xuấthiện của hợp bào ,nhân hình tròn đến hình bầu dục, nhân có hốc, và hạt nhân trungtâm lớn Các nhân giàu chất nhiễm sắc tố hơn là hốc và các tế bào u thường có tếbào chất ít, lưỡng tính hoặc bắt màu acid Các tế bào ác tính có thể có các đặc điểm

tế bào hình thoi trong sắp xếp thành bó [9]

2.1.2.8 Ung thư biểu mô dạng hang

Ung thư biểu mô dạng hốc là loại ung thư biểu mô vảy biệt hóa cao, là mộtkhối u hiếm với khả năng di căn thấp Nó được coi là một biến thể của ung thư biểu

mô vảy típ mụn cóc Chúng phát triển chậm với tiền sử loét lâu dài Đặc điểm môhọc đặc trưng của ung thư biểu mô dạng hang là sự phát triển vào trong mô với vớinang chia nhánh và mở rộng chứa đầy chất sừng Do đó có tên gọi là cuniculatum(hang thỏ) Các nang được lợp bởi biểu mô biệt hóa cao, không có hoặc rất ít sự

không điển hình tế bào và ít nhân chia Chẩn đoán phân biệt bao gồm các biến thểkhác của SCC như SCC nhú.

2.1.2.9 Ung thư biểu mô tiêu gai

Ung thư biểu mô tiêu gai là một biến thể mô học riêng biệt của ung thưbiểu mô vảy, hiếm xảy ra trên bề mặt niệm mạc của đường tiêu hóa trên, có tiênlượng tồi Nó khác với ung thư biểu mô vảy phổ biến trong các đặc điểm mô học vàtính chất hung hăng của nó Trên vi thể, khối u cho thấy sự thoái hóa nang của biểu

mô ung thư, tạo ra một mô hình phế nang nổi bật và cấu trúc giả tuyến với các tếbào li gai SCC tiêu gai phân biệt với ung thư biểu mô tuyến, đặc biệt là ung thưbiểu mô tuyến vảy bởi sự vắng mặt của cấu trúc tuyến thật sự và âm tính với nhuộmmucin Thêm vào đó, ung thư biểu mô tuyến vảy chỉ hiển thị các trung tâm biệt hóatuyến còn SCC tiêu gai hình thành cấu trúc giả tuyến trong suốt tổn thương SCCtiêu gai có thể bắt chước ung thư biểu mô nang dạng tuyến do sự xuất hiện củanhững không gian tuyến và fibrin bên trong có thể giả dạng như chất nhầy Tuynhiên trong SCC tiêu gai các tuyến thường gập góc SCC tiêu gai hầu hết đi kèmvới các nốt SCC thông thường, gợi ý chẩn đoán chính xác [37]

A: Ổ tế bào vảy cho thấy chứng bong lớp

gai và sự hình thành cầu sừng

(HE, x200)

B: Cấu trúc giả tuyên ( HE, x400)

Hình 1.4 Ung thư biểu mô tiêu gai [37].

2.2 CÁC HIỂU BIẾT VỀ HPV

Hình 1.5 Hạt virus của HPV

Virus gây u nhú ở người (Human Papillomavirus –HPV) thuộc họPapillomaviridae, gồm các virus lây lan qua con đường tiếp xúc trực tiếp, đặc biệt làqua quan hệ tình dục HPV là loại Papillomavirus gây tổn thương biểu mô da vàniêm mạc đường sinh dục, hậu môn-trực tràng, họng [38] Cũng như cácPapillomavirus khác, HPV có cấu trúc là chuỗi xoắn kép AND, dài khoảng 8000bp,

có vỏ capsid đối xứng khối, không có vỏ bao ngoài (envelop) Hạt viron có đườngkính 52 - 55nm, vỏ gồm 72 đơn vị capsomer Mỗi đơn vị capsid gồm một pentamercủa protein cấu trúc L1 kết hợp với một protein L2 (protein này là thành phần khángnguyên được sử dụng trong phản ứng miễn dịch đặc hiệu) Cả hai protein cấu trúcđều do virus tự mã hóa: Protein capsid chính (L1) có kích thước khoảng 55 kDa vàchiếm khoảng 80% tổng số protein của vi rút Protein capsid phụ (L2) có kích thướckhoảng 70 kDa [39]

2.2.1 Các vùng chức năng của HPV

Chuỗi xoắn kép DNA có 10 khung đọc mở ORF (Open Reading Frame)được chia làm hai loại là khung đọc mở sớm và khung đọc mở muộn tùy theo vị trícủa ORF trong bộ gen, sự sao chép, phiên mã xảy ra trên một mạch và theo mộtchiều duy nhất Bộ gen được chia làm 3 vùng [39], [40]:

Hình 1.6 Cấu trúc bộ gen của Papillomavirus và HPV 16

1) Vùng mã hóa sớm (Early region) gồm 6 gen mã hóa E1, E2, E3, E4, E5,

E6, E7, mã hóa cho các protein thúc đẩy sự nhân lên của virus Gen E1 mã hóaprotein nhận diện vùng bắt đầu nhân lên của virus, Protein E2 liên quan đến quátrình phiên mã gene E6, E7 của virus Protein E4 liên quan đến giai đoạn cuối, E5liên quan đến cả giai đoạn sớm và muộn của chu kì tế bào E6 và E7 can thiệp vàochu trình chết của tế bào

2) Vùng mã hóa muộn (Late region) gồm 2 gen mã hóa protein cấu trúc lớp

vỏ capsid L1 và L2 Gen L1 là vùng bảo tồn nhất và được dùng để phát hiện cũngnhư phân lọa Papillomavirrus Khi chỉ gen L1 bộc lộ, có thể hình thành các phân tửgiống virus (VLPs) khó phân biệt với virus thực sự và đóng vai trò quyết địnhtrongn sản xuất virus và vaccine L2 có vai trò quan trọng trong chi kì sống và trongquá trình xâm nhiễm của virus

3) Vùng kiểm soát dài (LCR – Long Control Region) –hay còn gọi là

vùng điều hòa thượng nguồn URR (Upstream Regulatory Region) chiếm khoảng10% chiều dài của bộ gene, không chứa gen mã hóa,có chức năng điều hòa quátrình sao chép và nhân lên của virus Đây là vùng biến động nhất trong bộ geneHPV

2.2.2 Phân loại HPV theo khả năng tác động của HPV trên tế bào chủ (khả năng gây ung thư):

1) Nhóm genotype HPV “nguy cơ thấp” (Low-risk type): những genotype

HPV thuộc nhóm này chỉ gây những mụn cóc hoặc khối u lành tính Bộ gen củachúng tồn tại dạng episome, DNA dạng vòng nằm ngoài nhiễm sắc thể chủ Cácgenotype HPV trong nhóm “nguy cơ thấp” thường gặp là: HPV 6, 11, 40, 42, 43,

44, 54, 61, 70, 72, 81, 89 và CP6108

2) Nhóm genotype HPV “nguy cơ cao” (High-risk type): gồm những

genotype HPV có khả năng tích hợp DNA vào hệ gen người, làm rối loạn quá trìnhnhân lên của tế bào chủ, gây ra hiện tượng tăng sinh và bất tử hóa tế bào hình thànhcác khối u ác tính Những genotype có khả năng gây ung thư thường gặp gồm HPV

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 và HPV 26, 53, 66 có thểxếp loại vào nhóm nguy cơ cao

3) Nhóm genotype HPV “chưa xác định nguy cơ” (Unknown-risk type):

gồm đa số các genotype HPV chưa xác định được khả năng gây ung thư như HPV2a, 3, 7, 10, 13, 27, 28, 29, 30, 32, 34, 55, 57, 62, 67, 69, 71, 74, 77, 83, 84, 85, 86,

87, 90, 91 [39], [41]

2.2.3 Chu kì sống của HPV

Cho đến nay, hầu hết thông tin về sự khởi phát bệnh do HPV gây ra đềuđến từ các nghiên cứu về ung thư cổ tử cung tử cung, bởi vì bệnh nhân có tổnthương ở đầu và cổ có chứa HRHPV thường được phát hiện vào giai đoạn muộn,hiếm khi có tổn thương nguyên phát ban đầu [42]

Chu kỳ sống của HPV liên quan chặt chẽ với tế bào biểu mô vật chủ, đượcchia làm 4 giai đoạn:

1) Giai đoạn xâm nhập: Vị trí đầu tiên HPV xâm nhập vào là tế bào lớp đáy

ở những vị trí dễ tổn thương thông qua receptor integrin Ở lớp tế bào này, số lượng

vi rút thấp và tồn tại ở dạng episomal tách rời với gen của tế bào vật chủ

2) Giai đoạn tiềm tàng: DNA HPV có thể tồn tại rất lâu với số lượng ít và

không sao chép, không tạo các hạt vi rút Các gen E1, E2 rất cần thiết cho sự nhânlên của vi rút ở giai đoạn này

3) Giai đoạn nhân bản mạnh: Cùng với quá trình nhân lên và biệt hóa từ

lớp tế bào đáy lên các tế bào ở lớp trên, các tế bào sừng bị nhiễm HPV mới hìnhthành cũng di chuyển lên các lớp trên, các gen muộn HPV được bộc lộ và khởi độnggiai đoạn tăng sinh của vi rút, DNA HPV được nhân lên trong tế bào chủ Chu kỳnhân lên của vi rút không kèm theo hiện tượng chết hoặc phân hủy tế bào do vậykhông gây hiện tượng viêm và sản xuất các cytokine tiền viêm Các gen E5, E6, E7tác động hỗ trợ cho hoạt động nhân lên của vi rút đồng thời tăng hoạt động tổng hợpDNA của tế bào chủ và ngăn hiện tượng appotosis

4) Giai đoạn giải phóng: Ở lớp tế bào sừng ngoài cùng, gen L1 và L2 có vai

trò hình thành vỏ capsid cho DNA của vi rút Các hạt vi rút mới được hình thànhgiải phóng ra bề mặt tế bào sừng Quá trình biểu hiện gen và quá trình phát triểnnhân lên của vi rút xảy ra trong nhân tế bào chủ, liên quan chặt chẽ với quá trìnhtăng sinh của tế bào chủ ở lớp tế bào đáy mà không có giai đoạn HPV di chuyểntrong máu Tuy nhiên, HPV DNA vẫn có thể được tìm thấy trong các tế bào bạchcầu đơn nhân máu ngoại vi, trong các tế bào di căn trên các bệnh nhân ung thư doHPV, các trường hợp đồng nhiễm HIV Điều này được giải thích do trong quá trìnhbiểu hiện gen và trong quá trình nhân nhân bản mạnh của vi rút đã xảy ra hiệntượng đứt gãy đoạn gen E2 và gen E6 [43]

Khoảng 5% các trường hợp nhiễm trùng có thể trở nên dai dẳng (các tổnthương được phân loại là HSIL, hoặc CIN 2/3) dẫn đến ức chế miễn dịch tại chỗ, sựthay đổi nhiễm sắc thể trong các tế bào chủ bị nhiễm bệnh được tích tụ lại, loại bỏ

sự bộc lộ của các gen HPV sớm và do đó gây ra sản xuất vi rút 0,3-1,2% nhiễmtrùng ban đầu sẽ tiến tới ung thư xâm lấn [42]

2.2.4 Các yếu tố nguy cơ nhiễm HPV của HNSCC.

Một số yếu tố nguy cơ gây nhiễm HPV đã được xác nhận bao gồm tuổi,giới, và hành vi tình dục, hút thuốc lá và suy giảm miễn dịch cũng được công bố cóvai trò quan trọng trong nhiễm HPV

2.2.4.1 Tuổi và giới

Độ tuổi chẩn đoán OPC có nhiễm HPV đang giảm dần theo thời gian Cácbệnh nhân với HPV DNA dương tính trẻ hơn 3-5 tuổi và có tiền sử hút thuốc và sửdụng rượu ít hơn so với những bệnh nhân HPV DNA âm tính [44] Tuy nhiên việcchẩn đoán sớm ở những bệnh nhân HNC có liên quan đến HPV có thể gây ra do sựtăng tỉ lệ trong số các nhóm thuần tập mới sinh

Tỉ lệ nhiễm HPV ở miệng có 2 đỉnh với 2 nhóm tuổi khác nhau, đỉnh thứnhất quan sát thấy giữa những người 30-34 tuổi và đỉnh thứ 2, cao hơn ở nhữngngười tử 60-64 tuổi [17] Có một giả thuyết cho rằng xu hướng quan hệ tình dụcbằng được miệng cả nam và nữ ở độ tuổi 30-49 tăng lên so với thế hệ trước, tuynhiên đỉnh thứ hai không thể giải thích hoàn toàn bằng hành vi tình dục, nó có thể

do sự kết hợp của tăng tỉ lệ nhiễm cùng với việc tái hoạt động của nhiễm trùng tiềm

ẩn do sự giảm miễn dịch ở người già Tỉ lệ nhiễm HPV nhận thấy ở người trẻ là 5% [45].và ở người lớn là 5-10% [46]

3-Tỉ lệ nhiễm HPV ở miệng của nam giới cao hơn đáng kể so với nữ giới.Bất chấp những yếu tố nhân khẩu học (tuổi, chủng tộc/dân tộc…) có liên quan đến

tỉ lệ nhiễm HPV, giới tính vẫn là yếu tố nguy cơ độc lập gây nhiễm HPV Sự khácbiệt đó cơ thể do hành vi, yếu tố sinh học khác nhau giữa nam và nữ Tuy nhiên chỉ18% tỉ lệ khác biệt giữa nam và nữ có thể giải thích dược do sự khác biệt về hành vi(ví dụ: hút thuốc lá, số lượng bạn tình …) giữa nam và nữ [47] Ngoài ra các đápứng miễn dịch ở nam giới với kí sinh trùng, vi khuẩn, virus yếu hơn ở nữ [48] Một