Đối chiếu triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của tổn thương sụn chêm khớp gối ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước

ĐẶT VẤN ĐỀThương tổn dây chằng chéo trước và sụn chêm hay gặp trong chấnthương khớp gối kín, thường xảy ra do chấn thương thể thao và tai nạn giaothông [1].. Những năm gần đây sự phát tr

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thương tổn dây chằng chéo trước và sụn chêm hay gặp trong chấnthương khớp gối kín, thường xảy ra do chấn thương thể thao và tai nạn giaothông [1] Những năm gần đây sự phát triển của phong trào tập luyện thể dụcthể thao, nhu cầu vui chơi giải trí, đặc biệt có sự gia tăng các phương tiện giaothông và nhịp độ xây dựng làm cho số lượng chấn thương khớp gối nói chung

và tổn thương dây chằng chéo trước, sụn chêm nói riêng ngày càng nhiều.Chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời tổn thương dây chằng chéo trước vàsụn chêm trong chấn thương khớp gối có ý nghĩa rất lớn trong việc phục hồivận động của khớp gối, cũng như tránh được những hậu quả không đáng cóphát sinh từ thương tổn này hạn chế vận động khớp gối, teo cơ, thoái hóakhớp …

Trên thế giới chấn thương khớp gối đã sớm được quan tâm nghiên cứutuy nhiên việc chẩn đoán và điều trị tổn thương các thành phần tinh tế bêntrong khớp như dây chằng chéo, sụn chêm trước đây gặp nhiều khó khăn Đếnthế kỷ XX những tiến bộ trong thăm khám lâm sàng đặc biệt là sự ra đời pháttriển của kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp và kỹ thuật mổ nội soi khớp đãgiúp cho việc chẩn đoán và điều trị các tổn thương trong khớp có nhưng bướctiến vượt bậc

Tại Việt Nam trong những năm gần đây kỹ thuật chụp MRI khớp gối và

mổ nội soi khớp gối được thực hiện khá rầm rộ tại các trung tâm chấn thươngchỉnh hình lớn và ngày càng mở rộng ra các cơ sở y tế khác Cùng với đó khảnăng đánh giá các tổn thương dây chằng chéo trước và sụn chêm khớp gốiqua hình ảnh cộng hưởng từ và nội soi ngày một nâng cao hơn

Việc chẩn đoán chính xác tổn thương khớp có vai trò quan trọng trongchỉ định mổ, tiên lượng và dự kiến hướng xử lý tổn thương Trong chẩn đoán

tổn thương dây chằng chéo trước và sụn chêm khớp gối ngoài thăm khám lâmsàng thì chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là cộng hưởng từ nội soi khớp có vai tròrất quan trọng Trong đó hình ảnh cộng hưởng từ là gián tiếp và không phảiảnh đầy đủ, chính xác các tổn thương thực tế thấy trong mổ nội soi Trên thực

tế khi tiến hành phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước chúng tôi nhận thấy

có sự khác biệt giữa kết quả chẩn đoán tổn thương sụn chêm trên lâm sàng vàcộng hưởng từ với kết quả trên nội soi vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề

tài nghiên cứu: “Đối chiếu triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của tổn thương sụn chêm khớp gối ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước.” với 2 mục tiêu:

Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của tổn

thương sụn chêm khớp gối.

Mục tiêu 2: Đối chiếu triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

tổn thương sụn chêm khớp gối ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu học khớp gối

Khớp gối được tạo thành bởi sự tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày

Sự vững chắc của khớp gối chủ yếu dựa vào hệ thống phức tạp gân cơ, dâychằng, bao khớp nằm quanh khớp Nhiều tác giả [2],[3],[4] phân sự vữngchắc của khớp gối làm hai loại: sự vững chắc chủ động được đảm bảo bởi cấutrúc gân cơ và sự vững chắc bị động được thực hiện qua hệ thống dây chằng,bao khớp, sụn chêm.Về mặt giải phẫu được nhiều tác giả [3],[4],[5] chia khớpgối thành ba phần: cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm trong khớp, cấu trúcphần mềm ngoài khớp

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [Error: Reference source not found]

1.1.1 Cấu trúc xương

Đầu dưới xương đùi do hai lồi cầu cấu thành Lồi cầu trông như hai bánh

xe có sụn bọc, phía sau hai lồi cầu tách riêng ra, phía trước hai lồi cầu liềnnhau, mặt nông của lồi cầu có thể sờ thấy dưới da, lồi cầu trong hẹp và dàihơn lồi cầu ngoài

Đầu trên xương chày trông như hai mâm có hai lồi cầu nằm trên, mâmlõm thành hai ổ, ổ ngoài rộng phẳng và ngắn hơn ổ trong, giữa hai ổ có hai gaigọi là gai chày, gai này chia khoang liên ổ thành diện trước gai và sau gai

Xương bánh chè là một xương ngắn, dẹt ở trên, rộng ở dưới và nằmtrong gân cơ tứ đầu đùi, cho nên được coi như một xương vừng nội gân lớnnhất trong cơ thể Mặt sau xương bánh chè có cấu trúc sụn để tiếp giáp vớirãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi Khi gấp duỗi gối, xương bánh chè sẽtrượt trong rãnh ròng rọc này

1.1.2 Cấu trúc phần mềm

1.1.2.1 Hệ thống dây chằng, bao khớp

Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong việc đảm bảo sựvững chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau Tuy nhiên không có vaitrò đơn lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiềudây chằng trong chức năng này

- Dây chằng ngoài bao khớp

+ Phía trước có dây chằng bánh chè, đi từ bờ dưới xương bánh chè chạytới bám vào lồi củ xương chày

+ Hai bên có các dây chằng bên Dây chằng bên chày đi từ mỏm trên lồicầu trong xương đùi chạy tới lồi cầu trong xương chày Dây chằng bên mác đi

từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương đùi chạy tới chỏm xương mác, hai dâychằng này rất quan trọng, giữ cho khớp gối khỏi trượt sang hai bên

+ Phía sau có hai dây chằng: Dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeocung, hai dây chằng này chỉ là một phần phụ của các cơ và gân

- Dây chằng trong khớp

Gồm dây chằng chéo trước và chéo sau, hai dây chằng này rất chắc vàbắt chéo nhau trong khe gian lồi cầu, và giữ cho gối khỏi bị trượt theo chiềutrước sau

+ Dây chằng chéo trước: đi từ mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi chạyxuống dưới và ra trước để bám vào diện gian lồi cầu trước của xương chày.+ Dây chằng chéo sau: đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạyxuống dưới và ra sau bám vào diện gian lồi cầu sau của xương chày

1.1.2.2 Các gân cơ

Bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, bán gân, bán mạc

ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài và gân cơ sinh đôi ở phía sau.Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năng vận động của khớp gối đồngthời còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo sự vững chắc của khớp ở tưthế động

1.2 Sơ lược về giải phẫu và sinh cơ học của dây chằng chéo trước

1.2.1 Giải phẫu và chức năng của dây chằng chéo trước

1.2.1.1 Giải phẫu dây chằng chéo trước.

- Dây chằng chéo trước là một dây chằng nằm trong bao khớp gối, có

chiều dài trung bình khoảng 35mm và chiều ngang trung bình khoảng11mm

- Nguyên ủy là mặt sau trong lồi cầu ngoài xương đùi Chỗ bám vàoxương đùi có hình bán nguyệt

- Đường đi từ vị trí nguyên ủy, dây chằng chéo trước chạy theo hướng từtrên xuống dưới, từ sau ra trước và từ ngoài vào trong

- Bám tận vào phía trước trong của diện gian lồi cầu trước xương chày.Chỗ bám vào xương chày có hình e-lip, trải dài theo chiều trước saucủa mâm chày Diện bám này hơi lõm ở phía trước và hơi lệch ra ngoài

so với gai chày trong

Hình 1.2 Vị trí giải phẫu của dây chằng chéo trước[7].

Về cấu tạo, dây chằng chéo trước gồm hai bó: bó trước trong và bó saungoài[15] Độ căng giãn của mỗi bó là khác nhau phụ thuộc vào mức độ gấpgối Do các bó căng giãn khác nhau trong quá trình gấp, duỗi gối nên khôngtồn tại điểm đẳng trường duy nhất Điều này giải thích vì sao thường bị đứtkhông hoàn toàn, phần đứt là bó đang ở trong trạng thái căng nhất

AM: bó trước trong; PL: bó sau ngoài

Hình 1.3 Cấu trúc hai bó của dây chằng chéo trước và sự căng giãn

khác nhau của hai bó khi vận động khớp gối[8].

1.2.1.2 Chức năng của dây chằng chéo trước.

Dây chằng chéo trước có nhiều chức năng khác nhau nhưng chức năngquan trọng nhất là giữ cho mâm chày không bị trượt ra phía trước trong cácđộng tác gấp duỗi gối, đặc biệt là khi gối gấp 300 Bình thường có sự trượt ratrước của xương chày so với xương đùi khác nhau ở hai chân không quá3mm Khi dây chằng chéo trước bị tổn thương sự di lệch này lớn hơn 3 mm.Ngoài ra, các tác giả còn quan tâm nhiều đến vai trò giữ cho khớp gối không

bị xoay, đặc biệt khi gối duỗi[9]

1.2.2 Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước.

Có bốn cơ chế chính làm tổn thương dây chằng chéo trước khớp gốitrong chấn thương:

- Dạng, gấp và xoay trong quá mức của xương đùi trên xương chày: Đây

là cơ chế thường gặp nhất trong chấn thương, xảy ra khi chân đang làmtrụ và có một lực tác động từ phía ngoài gối làm cho khớp gối dạng vàgấp, đồng thời xương đùi sẽ xoay trong, trong khi sức nặng của toàn bộ

cơ thể sẽ dồn lên xương chày đang bị giữ cố định Hậu quả của tư thếnày là làm tổn thương dây chằng và phần mềm phía trong của gối

- Khép, gấp và xoay ngoài quá mức của xương đùi trên xương chày: Cơchế này ít gặp hơn Các thành phần của bao khớp phía ngoài thường bịthương tổn trước tiên Mức độ tổn thương phụ thuộc vào độ lớn của lựctác động

- Gối duỗi quá mức: Xảy ra khi có lực tác động trực tiếp vào phía trướccủa khớp gối trong lúc khớp gối đang trong tư thế duỗi hoặc khi chân bị

đá mạnh vào khoảng không (cầu thủ sút trượt bóng)

- Gối gấp, có lực tác động trực tiếp vào đầu trên xương chày làm dịchchuyển mạnh xương chày ra sau: Cơ chế này hay gặp trong tai nạn xe

máy, đầu trên của xương chày bị va chạm với một vật chắn ở phía trướchoặc nạn nhân bị té ngã trong tư thế gối gấp mạnh.

1.3 Sơ lược giải phẫu và cơ sinh học của sụn chêm

1.3.1 Giải phẫu

Sụn chêm của gối, gồm có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, hình bánnguyệt, nằm giữa mặt khớp lồi cầu đùi ở trên và mâm chày phía dưới Sụnchêm dính chặt vào bao khớp ở bờ chu vi và quan hệ với sự chuyển động củakhớp gối, chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3-5 mm, ở trẻ sơ sinh vàtrẻ em, sụn chêm ngay lập tức có hình bán nguyệt và có đầy đủ mạch máu, vềsau mạch máu nghèo dần hướng về phía trung tâm [10],[11],[12],[13],[14]

1.3.1.2 Sụn chêm ngoài

Sụn chêm ngoài có hình chữ O, phủ bề mặt khớp mâm chày và rộng hơnsụn chêm trong, nó xuất phát từ diện trước gai, hơi ra phía ngoài một chút sovới điểm bám của dây chằng chéo trước ở mâm chày Sừng trước và sừng saucủa sụn chêm ngoài rộng bằng nhau khoảng (12-13 mm), sụn chêm ngoài

chạy vòng ra sau theo bờ mâm chày ngoài và bám vào diện sau gai cùng vớidây chằng đùi SC và dây chằng chéo sau Trên suốt dọc chu vi, SC ngoài chỉdính một phần vào bao khớp bên ngoài Giữa sừng trước của hai SC có dâychằng liên gối vắt ngang qua, tuy nhiên không hằng định.

Hình 1.4 Sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp [Error:

Reference source not found]

1.3.2 Cấu tạo mô học

+ Sụn chêm được cấu tạo bởi mô sợi sụn (fibrocartilage) chiếm 75%,elastin và proteoglycan chiếm 2,5%

+ Các sợi sắp xếp nhau theo ba chiều trong không gian và đan chéo nhaurất chắc: loại ngang chiếm 2/3 trong, xếp nhiều từ trong ra ngoài chịu sức tải

ép, loại dọc đi vòng quanh chiếm 1/3 ngoài chịu sức căng, loại đứng dọc vùngtrung gian nối kết các sợi trên, nhờ cấu trúc mô học này giúp sụn chêm có tácdụng truyền tải lực [15],[16]

Hình 1.5 Cấu trúc mô học sụn chêm [Error: Reference source not found] 1.3.3 Mạch máu và thần kinh nuôi sụn chêm

Động mạch gối ngoài và trong cấp máu cho sụn chêm ngoài và sụn chêmtrong, các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm giảmdần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do Sựphân bố mạch máu nuôi sụn chêm được nhiều công trình nghiên cứu chỉ

ra rằng, sự cấp máu nuôi chia làm ba vùng, đặc biệt nổi bật vùng sừngtrước và sừng sau, còn ở sừng giữa chỉ có phần nền của sụn chêm đượccấp máu [17],[18],[19],[20],[21]

- Vùng giàu mạch máu nuôi: chiếm 1/3 ngoài, vùng này có đầy đủ mạchmáu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và điều trị đúng

- Vùng trung gian: ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch máu bắt đầu giảmdần, tổn thương có thể lành khi điều trị đúng nhưng kết quả đem lại với tỷ lệthấp hơn

- Vùng vô mạch:1/3 trong không có mạch máu nuôi, rách ở đây không

có khả năng phục hồi nên thường điều trị cắt bỏ đi phần rách

Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạchmáu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạnglưới, tập trung chủ yếu một phần ba rìa ngoài của SC và đóng vai trò bảo vệkhớp chống lại những cử động bất thường

Hình 1.6 Hình minh họa cấp máu cho sụn chêm [Error: Reference source

not found]

1.3.4 Cơ sinh học của sụn chêm

Khớp gối chịu 4,5 - 6,2 lần trọng lượng của cơ thể trong khi đi, và mâmchày chịu nặng đến 72,2% trọng lượng cơ thể, lực tác động qua sụn chêm ở tưthế gối gấp duỗi khác nhau Theo Ahmed và Burke [17] có 50% lực chịu nặng

sẽ truyền qua sụn chêm trong tư thế gối duỗi thẳng, 85% lực chịu nặng sẽtruyền qua sụn chêm ở tư thế gối gập Sau khi cắt sụn chêm toàn bộ, mặt tiếpxúc này giảm 75% và tăng điểm chịu lực lên 235% đến 700% so với bìnhthường Sau khi cắt sụn chêm một phần thì mặt tiếp xúc này chỉ giảm 10%, vàchỉ tăng lên 65% điểm chịu lực Voloshin và Wosk [22] so sánh thấy khớp gốicòn sụn chêm có khả năng hấp thu lực và giảm sốc cao hơn 20% so khớp gối

đã bị cắt sụn chêm Mặt khác sụn chêm khi di chuyển ra trước và ra sau khigối gập và duỗi sẽ chịu sự ràng buộc một số thành phần khác nhau, gối duỗi,sụn chêm di chuyển ra trước nhờ dây chằng sụn chêm bánh chè và dây chằngchêm đùi, khi gối gấp, sụn chêm di chuyển ra sau nhờ gân cơ khoeo, gân cơbán màng và dây chằng chéo trước

Hình 1.7 Lực phân bố lên sụn chêm [Error: Reference source not found]

Cơ chế gây thương tổn sụn chêm được Smillie [23] chia ra bốn lựcchính Lực ép từ trên xuống, lực xoay, dạng hay khép, gấp hay duỗi, tuy nhiênkhi bị thương tổn sụn chêm, các lực trên thông thường phối hợp với nhau, tùy

ưu thế của lực nào mạnh mà cho ra hình dạng thương tổn khác nhau Khi gốiduỗi nhanh sụn chêm không chạy ra trước kịp, bị kẹp giữa hai mặt khớp gâyrách sụn chêm Khi khớp gối co nữa chừng cùng quá trình xoay cùng lúc vớidạng đột ngột cũng làm cho sụn chêm bị kẹp giữa hai mặt khớp (Hình 1.6).Ngoài ra kiểu tổn thương sụn chêm còn tùy thuộc theo tuổi biểu hiện qua độdày chắc và chất lượng lớp sụn của mặt khớp chày và đùi Người trẻ mặt sụnkhớp dày, đàn hồi, hấp thu lực tốt nên thường thấy rách dọc Nguời lớntrên 30 tuổi chất lượng sụn bắt đầu suy giảm, không hấp thu được các lựcxoay nên cho ra hình dạng rách ngang hoặc rách chéo Người già sụnkhớp thoái hoá nhiều, lớp sụn mất đi, khe khớp gối hẹp lại, cử động lăncủa lồi cầu trên mâm chày bị ma sát nhiều, nên thường có rách nham nhở.Khi mức độ chấn thương quá lớn ở tư thế gối duỗi tối đa, làm cho mâmchày xoay ngoài quá mức thường gặp kiểu rách dọc, khi mảnh rách dọcsụn chêm quá lớn và có dạng hình quai xách, quai này di chuyển vàotrong khuyết lồi cầu và gây kẹp khớp

Hình 1.8 Cơ chế gây tổn thương sụn chêm của gối [23]

1.3.5 Hậu quả của tổn thương sụn chêm

Hậu quả tức thời có thể gây đau, sưng nề kèm theo hạn chế vận độngkhớp gối Làm giảm cơ năng khớp gối do đó lâu dần gây teo cơ tứ đầu đùi(teo cơ thường xảy ra vào tuần thứ 3 sau chấn thương [24]) Trong một sốtrường hợp rách sụn chêm kiểu bucket-handle, mảnh sụn rách có thể kẹt vàorãnh liên lồi cầu gây kẹt khớp mà bệnh nhân không tìm được cho mình mộtđộng tác hay tư thế nào đó để tháo kẹt thì phải mổ nội soi cấp cứu cắt sụnchêm Mặt khác khi sụn chêm bị tổn thương làm tăng lực tỳ đè trực tiếp từ lồicầu xương đùi xuống mâm chày, cộng với quá trình viêm của khớp gây tổnthương sụn khớp là nguyên nhân của thoái hóa khớp sau này

1.3.6 Vai trò của sụn chêm

- Sụn chêm chịu đựng khoảng 45% trọng lượng của cơ thể và di độngtrên bề mặt mâm chày song song với việc gấp duỗi gối Mặt cong của nó cótác dụng phân phối lực và chuyển bớt từ 30%-55% lực sang ngang, khi có đủsụn chêm thì diện tiếp xúc tăng lên 2,5 lần, khi không có sụn chêm sức ép từtrên lồi cầu xuống mâm chày sẽ tập trung vào một diên tích nhỏ hơn, lâu ngày

sẽ dẫn đến hư mặt khớp ảnh hưởng chức năng của gối Fairbank [25] là ngườiđầu tiên đánh giá chức năng chịu lực của sụn chêm, ông đã quan sát và theo dõitrong một thời gian dài sau khi cắt sụn chêm toàn bộ của khớp gối và thấy rằng,

sự thay đổi mặt khớp và làm tăng theo sự thoái hoá, điều đó làm ảnh hưởng chứcnăng Baratz và Mengator [26] cũng thừa nhận điều này.

- Một số nghiên cứu cho thấy rằng, sừng trước và sừng sau của sụn chêm

cố định vào mâm chày nên khi chuyển động, hình dạng của sụn chêm cũngthay đổi trong qúa trình gấp duỗi cũng như xoay trong, xoay ngoài, để phùhợp với diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày, sụn chêm ngoài dichuyển trước sau nhiều gấp hai lần sụn chêm trong, sự di chuyển của sụnchêm ngoài là 11,5mm, sụn chêm trong là 5,1mm (Hình 1.6) DeHaven K.E.[27] chỉ ra rằng, sự chuyển động của sụn chêm ngoài ít nhất là 5-10 độ, sụnchêm trong là 17-20 độ khi gối gập Sự thay đổi hình dạng khác nhau này gópphần tạo nên sự vững chắc cho khớp gối

- Tạo sự tương hợp giữa hai mặt tiếp xúc, phân bố đều hoạt dịch bôi trơn

1.3.7.1 Phân loại tổn thương sụn chêm trên MRI

Có nhiều cách phân loại, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng cáchphân loại của Quinn và cộng sự (1991) [28]:

Độ I: Vùng tăng tín hiệu hình cầu ở trung tâm sụn chêm, không sát vớibất cứ bề mặt nào.

Độ II: Đường tín hiệu nằm trong sụn chêm

Độ III: Đường tín hiệu lan ra bề mặt của mặt trên hoặc mặt dưới của sụn chêm

Độ IV: Vỡ, rách sụn chêm thành nhiều mảnh

1.3.7.1 Phân loại tổn thương sụn chêm theo hình thái

Theo phân loại của Dandy DJ:

- Rách ngang là đường rách chia sụn chêm làm hai phần trên dưới, đườngrách song song với mặt trên lồi cầu Đường rách bắt đầu từ bờ tự do và cắtngang qua thân sụn chêm Đường rách thường xảy ra dưới bề mặt sụn chêm

Hình 1.10 Rách SC nằm ngang[31].

- Rách dọc: Đường rách kéo dài dọc theo thân sụn chêm, đường rách

có thể dài hay ngắn, có thể hết hoặc không hết chiều dầy nhưng ở haiđầu rách vẫn dính với nhau Tùy theo vị trí đường rách mà có hai loạikhác nhau:

+ Rách dọc đơn thuần: Phần rách sụn chêm vẫn nằm sát với sụn chêm lành.+ Rách quai xách: Phần ngoại vi của sụn chêm đã trượt vào phía trungtâm của khớp và kẹt trong khe khớp.

Hình 1.11 Rách dọc chu vi

Hình 1.12 Rách dọc chu vi [31].

- Rách vạt: Kết hợp rách ngang hay rách chiều dày với một đường ráchdọc,có thể gặp tổn thương kiểu kiểu quai xô nước đứt ở giữa hoặc ở hai đầu

- Rách chiều dày: Đường rách vuông góc hết chiều dày của sụn chêm

- Rách phức tạp: Rách toàn bộ sụn chêm, tổn thương có thể là phối hợpcủa nhiều loại rách

- Rách thoái hóa: tổn thương có thể là những xơ tướp nhỏ ở mép sụn chêm do thoái hoá

1.4 Chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo trước và sụn chêm

Chẩn đoán thương tổn dây chằng chéo trước, sụn chêm cần dựa vào cácyếu tố lâm sàng (triệu chứng, khám gối) và các triệu chứng cận lâm sàng(điện quang, MRI) Trong nội soi thương tổn dây chằng chéo trước, sụnchêm, có thể được khẳng định chắc chắn tuy nhiên hiếm khi dùng nội soi chỉvới mục đích chẩn đoán

1.4.1 Chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo trước

1.4.1.1 Lâm sàng của đứt dây chằng chéo trước.

- Các triệu chứng cơ năng:

Tùy vào bệnh nhân đến viện trong giai đoạn cấp tính hay mạn tính sauchấn thương khớp gối mà biểu hiện các triệu chứng lâm sàng có khác nhau

+ Giai đoạn cấp tính: Biểu hiện của một tình trạng cấp tính của tổnthương Khớp gối sưng nề, bầm tím, đau và hạn chế vận động nhiều, tràn máukhớp gối Các triệu chứng này thường bao giờ cũng có Điều này làm cho việcthăm khám DCCT trở nên khó khăn

+ Giai đoạn mạn tính: Sau một thời gian, các triệu chứng cấp tính củakhớp gối giảm đi, thay vào đó là các triệu chứng mạn tính của tình trạng dichứng khớp gối sau chấn thương Bệnh nhân có cảm giác lỏng lẻo khớp, nhất

là khi chạy và khi lên xuống cầu thang Đau khớp gối tùy theo mức độ tổnthương của sụn chêm, sụn khớp Đau làm bệnh nhân hạn chế vận động khớpgối Cơ đùi bên tổn thương teo nhỏ Có thể có tiếng lục cục khớp khi gấp duỗigối hoặc tình trạng kẹt khớp kèm theo

- Các nghiệm pháp thăm khám DCCT

+ Dấu hiệu Lachman

Cách tiến hành: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 20-300 ở tư thếnày khớp gối được gọi là “được mở khóa”, thành phần duy nhất chống lại sự

di động ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi là DCCT Người khám mộttay giữ đầu dưới xương đùi của bệnh nhân, một tay để sau gối và kéo đầu trênxương chày ra trước bằng lòng bàn tay và bốn ngón tay, ngón cái để ở khekhớp trước trong để cảm nhận sự trượt ra trước của mâm chày so với xươngđùi Khi thăm khám dấu hiệu Lachman trước bao giờ cũng phải so sánh haibên Khi xương chày trượt ra phía trước nhiều hơn bên đối diện 3mm là cóbiểu hiện bệnh lý

+ Dấu hiệu ngăn kéo trước.

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn

khám, khớp háng gấp 450 và khớp

gối gấp 900 Người khám ngồi đè lên

một phần mu bàn chân của người bệnh cần khám để cố định bàn chân, hai bàntay đặt phía sau gối để cảm nhận sự trùng của các cơ bán gân, cơ thon, cơ nhịđầu đùi…, dùng tay kéo mạnh đột ngột đầu trên của xương chày ra phíatrước Khi DCCT bị đứt, đầu trên của xương chày sẽ chuyển động ra phíatrước Tương tự dấu hiệu Lachman trước, khi đánh giá kết quả của dấu hiệungăn kéo trước cũng phải so sánh với chân lành Khi xương chày trượt ratrước nhiều hơn bên đối diện 3mm là có biểu hiện bệnh lý

+ Nghiệm pháp Pivot- Shift.

Bệnh nhân nằm ngửa Người khám ngồi ở phía dưới cùng bên với chi

bị tổn thương Nghiệm pháp được tiến hành với tư thế gối gấp 900 rồi choduỗi từ từ (phương pháp của Hughton và Losee) hay làm theo kiểu ngược lại(phương pháp của Mac Intosh) đồng thời cẳng chân được xoay trong và ngườikhám tác động một lực vào phía ngoài gối tạo nên tư thế xoay trong Dấu hiệunày dương tính khi mâm chày bán trật ra trước rồi trở lại ra sau và gây dấuhiệu giật cục khi gấp gối khoảng 300

1.4.1.2.Cận lâm sàng của đứt DCCT.

- Chụp X quang thường quy khớp gối.

Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không thể thiếu trong chấn thươngcấp tính của khớp gối Chụp X quang khớp gối thường chụp tư thế thẳng, tưthế nghiêng và chụp hai bên để so sánh Phim chụp X quang thường quy khớpgối không cho phép xác định hình ảnh của dây chằng chéo trước cũng như các

mô mềm khác Trên phim chụp có thể chẩn đoán được các trường hợp bong

diện bám của dây chằng chéo trước Ngoài ra nó còn cho phép đánh giá tìnhtrạng gãy vỡ xương, trật khớp, hẹp khe khớp, thoái hóa khớp…

Một số dấu hiệu trên phim chụp X quang thường quy khớp gối chophép gợi ý đến tổn thương đứt dây chằng chéo trước như gãy Segond, vỡ gaichày, vôi hóa xương dưới sụn, hẹp khe khớp sau chấn thương…

- Chụp X quang lượng hóa dấu hiệu Lachman trước.

Nguyên lý của phương pháp này là tác động một lực nhất định vào đầutrên xương chày theo hướng từ sau ra trước như khi tiến hành nghiệm phápLachman trước, rồi chụp X quang để xác định độ di lệch của mâm chày so vớilồi cầu đùi Bình thường, khoảng cách giữa đường kẻ tiếp tuyến với bờ sau lồicầu xương đùi và song song với trục của xương chày tới bờ sau đầu trênxương chày gần như bằng không Nếu xương chày dịch ra trước so với đường

kẻ này là dấu hiệu Lachman trước dương tính trên phim chụp Để tránh nhiễm

xạ cho người thăm khám trong khi chụp, một số tác giả đã đề nghị sử dụngmột hệ thống khung kéo để tạo ra dấu hiệu Lachman trước

1.4.2 Chẩn đoán tổn thương sụn chêm

1.4.2.1 Lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng cơ năng của rách sụn chêm: sưng khớp, đau khớp, hạnchế vận động khớp, teo cơ đùi, kẹt khớp, đặc hiệu cho thương tổn sụnchêm.Trong số các triệu chứng điển hình có dấu hiệu kẹt khớp, nhưng hiếmkhi thấy Kẹt khớp là tình trạng gối không thể duỗi gối ra được, nhưng lại vẫn

có thể gấp được hoàn toàn Kẹt gối có thể thấy sau tai nạn, đặc biệt là chơi thểthao, mà có động tác vặn khớp gối Cũng có thể gặp trong khi dứng lên ở tưthế ngồi xổm lâu Kẹt gối thường đau và khó đi lại vì gối ở tư thế gấp Kẹtkhớp là do di chuyển các thành phần bên trong gối như mảnh sụn chêm bong

ra dọc theo chiều dài của nó (quai xô) bị kẹt vào trong rãnh liên lồi cầu.Thông thường bệnh nhân bao giờ cũng tìm được cho mình một động tác hay

tư thế nào đó để tháo kẹt Rất hiếm khi kẹt khớp không tự tháo

Phần lớn không có dấu hiệu kẹt khớp, tổn thương sụn chêm thỉ biểuhiện bằng đau không điển hình, thay đổi cả cường độ cũng như tiến triển.Thông thường, người ta không thể nghĩ tới bệnh của sụn chêm nhất là trongnhững trường hợp không có chấn thương

Tùy thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay muộn trong giai đoạn cấp tínhhay mạn tính sau chấn thương khớp gối mà biểu hiện các triệu chứng lâmsàng có khác nhau:

Giai đoạn cấp tính: Biểu hiện gối sưng nề, đau hạn chế vận động, có thể

có tràn máu ổ khớp

Giai đoạn mạn tính: Sau một thời gian, các triệu chứng cấp tính củakhớp gối giảm đi, thay vào đó là các triệu chứng mạn tính của tình trạng dichứng khớp gối sau chấn thương Bệnh nhân đau, hạn chế vận động khớp gối,

có thể có dấu hiệu lục cục khớp, kẹt khớp, cơ đùi bên tổn thương teo nhỏ

* Khám lâm sàng:

- Hỏi cơ chế gây chấn thương: giúp gợi ý đến tổn thương

- Tràn dịch khớp gối ngay sau chấn thương thường tương ứng với máu

tụ Điều này dễ được phát hiện bằng dấu hiệu “bập bềnh xương bánh ché”

Khám đánh giá tổn thương sụn chêm:

+ Tìm điểm đau chói: Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 90 dùngngón tay miết theo hướng đi của sụn chêm tức điểm nằm giữa xương chầy vàxương đùi

+ Nghiệm pháp MC Murray

Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 90 Người khám một tay lấy gốicủa bệnh nhân bằng ngón tay cái và ngón tay giữa đặt vào khe khớp, một taynắm lấy cổ chân bệnh nhân Lúc này cho gối duỗi ra từ từ kết hợp với xoaytrong và xoay ngoài cẳng chân Khi sụn chêm bị tổn thương thì nghe thấytiếng lục cục trong khớp hoặc có thể cảm nhận qua các ngón tay giữ gối củacủa bện nhân (Mac Murray dương tính)

+ Nghiệm pháp Appley:

Bệnh nhân nằm sấp gối gấp 90 Ép dùng ngón tay, tạo lực ép từ mâm chàylên lồi cầu đùi, kèm theo xoay trong và xoay ngoài cẳng chân Nếu sụn chêmrách mảnh rời bị ép kẹt vào giữa khe khớp và gây đau chói ở bên sụn chêm rách

Kéo giãn: Tư thế tương tự nhưng dung lực kéo giãn khe khớp gây đau

để phân biệt với đau do đứt dây chằng bên với đau do rách sụn chêm

Điểm đau chói khe khớp Nghiệm pháp MC Murray Nghiệm pháp Appley

Hình 1.13 Hình ảnh thăm khám sụn chêm [30]

1.4.2.2 Cận lâm sàng

* Chụp X Quang:

 X Quang thường quy:

- Tư thế chụp: + Thẳng, nghiêng, chụp xương bánh chè nghiêng

+ Chụp hai bên khớp để so sánh

+ Chụp khớp gối có chịu tải: đứng chống một chân

- Phương pháp này không thấy trực tiếp tổn thương sụn chêm, dâychằng, chỉ cho phép loại trừ các tổn thương, bệnh lý khác như gãy xương, giậtđứt xương, dị vật khớp gối, thoái hóa khớp, viêm xương sụn khớp

* Chụp cản quang khớp:

Chụp gối cản quang: là chụp gối thông thường nhưng có bơm thuốc cảnquang vào trong ổ khớp Nó cho phép nhìn rõ xung quanh sụn chêm, các chỗbong cũng như các chỗ rách

- Trước đây một số tác giả như werdorff K.R và Robinson H {1905},Hoffa.A{1906}, Dittmar O, Magnusson W và Long L sử dụng khí làm chấtđối quang bơm vào khớp gối để phát hiện những thương tổn phần mềm nộikhớp gối Và đã phát hiện được 90-95 % có tổn thương sụn chêm