TỶ lệ và BIẾN CHỨNG cắt KHÂU TẦNG SINH môn tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG năm 2016

Để tránh những thương tổn đó , bác sĩ sản khoa chủ động rạch cắt âm hộ và tầng sinh môn trước để làm rộng đường âm đạo khi sổ thai , sau đókhâu lại trên vết cắt thẳng đều thì dự hậu cuộc

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tầng sinh môn là một trong những thành phần đóng vai trò quan trọngtrong sự sinh nở của người phụ nữ Trong quá trình chuyển dạ và đẻ, tầng sinhmôn chịu áp lực từ ngôi thai giúp thai bình chỉnh và sổ an toàn Khi có cácnguy cơ gây căng giãn quá mức âm hộ và tầng sinh môn có thể bị rách, nếurách ở mức độ rộng có thể đứt cơ vòng hậu môn gây biến chứng đại tiệnkhông tự chủ, sa sinh dục

Để tránh những thương tổn đó , bác sĩ sản khoa chủ động rạch (cắt) âm

hộ và tầng sinh môn trước để làm rộng đường âm đạo khi sổ thai , sau đókhâu lại trên vết cắt thẳng đều thì dự hậu cuộc đẻ sẽ tốt hơn tránh được cácnguy cơ rách phức tạp , thai sổ dễ dàng hơn, đỡ sang chấn cho đầu thai nhi(đặc biệt là những thai nhi nhẹ cân, sinh non) bên cạnh đó người ta còn chorằng thủ thuật này giúp rút ngắn thời gian giai đoạn rặn đẻ Đặc biệt khi códấu hiệu suy thai , thai sẽ sổ nhanh hơn và giảm tỷ lệ biến chứng ngạt sơsinh Trước những tác dụng như vậy nên xu hướng hiện nay cắt khâu tầngsinh môn trở thành phổ biến ở các cuộc đẻ qua đường âm đạo ( một số quốcgia ghi nhận tỷ lệ này lên tới xấp xỉ 100% )

Cùng với những tác dụng như vậy , thủ thuật này cũng ghi nhận đượcnhững điểm bất lợi , tác dụng phụ đối với sản phụ Ví dụ như : đau vết khâukéo dài sau thời kì hậu sản , nhiễm trùng vết khâu , lượng máu mất của sảnphụ được thực hiện thủ thuật tăng hơn , những biến chứng khác của cắt khâukhông đúng thời gian và kĩ thuật Ngoài ra những yếu tố như thẩm mỹ và khókhăn trong quan hệ tình dục ở những sản phụ này cũng đáng quan tâm Trênmột số nghiên cứu ghi nhận tiên lượng cuộc đẻ trên những sản phụ có hoặckhông cắt khâu tầng sinh môn là tương đương nhau , ít có chênh lệch

Tại Việt Nam , việc cắt khâu tầng sinh môn gần như được coi là một thủthuật sản qua thường quy tại các bệnh viện và cơ sở y tế , tuy nhiên nước tachưa có nhiều đề tài nghiên cứu về tỷ lệ cắt tầng sinh môn cũng như chỉ địnhhay những biến chứng của cắt khâu tầng sinh môn hiện nay

Bệnh viện Phụ Sản trung ương hiện nay là bệnh viện sản phụ khoa hàngđầu miền Bắc Hàng năm bệnh viện khám , đỡ đẻ và chăm sóc cho hàng ngànsản phụ tại Hà Nội và những vùng lân cận Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên

cứu đề tài: “Biến chứng cắt khâu tầng sinh môn tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2015” với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2015.

2 Ghi nhận biến chứng thường gặp cắt khâu tầng sinh môn.

3 Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cắt khâu tầng sinh môn.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu đáy chậu (tầng sinh môn) [1],[2],[3],[4]:

Đáy chậu là thành dưới ổ bụng , gồm tất cả các phần mềm (cân, cơ, mạc,dây chằng) đáy chậu hông nhỏ ở phía dưới hoành chậu Đáy chậu hình thoiđược giới hạn bởi lỗ chậu dưới:

- Ở phía trước là cung mu và dây chằng cùng mu

- Phía sau là đỉnh xương cụt

- Hai bên là ụ ngồi , ngành ngồi mu và dây chằng cùng- ụ

Để tiện mô tả người ta chia đáy chậu thành hai phần có hình tam giác ,bởi một đường ngang qua phía trước hai ụ ngồi

- Phần trước gọi là đáy chậu trước , tam giác niệu dục hay vùng niệu sinhdục có các tạng niệu sinh dục ( niệu đạo , âm đạo ) ở nữ chọc qua

- Phần sau gọi là đáy chậu sau , tam giác hậu môn hay vùng hậu môn cóống hậu môn đi qua

Đáy chậu trước được cấu tạo phức tạp bởi nhiều lớp cơ, mạc và các cơquan sinh dục ngoài , khác nhau giữa nam và nữ Đáy chậu sau giống nhau ở

cả hai giới , chỉ có ống hậu môn và hố ngồi hậu môn

Trong sản khoa thực tế người ta quan niệm ‘’ đáy chậu ‘’ chủ yếu là đáychậu trước , hay còn có tên là tầng sinh môn

Hình 1.1 Đáy chậu nữ

(Nguồn: Williams Obstetrics 24 th –tr24) 1.1.1 Đáy chậu trước ở nữ giới:

1.1.1.1 Khoang đáy chậu nông:

Trong khoang này nữ có các tạng cương và ba cơ : cơ ngang đáy chậunông , cơ ngồi hang và cơ hành xốp Những tạng cương đều nhỏ hơn namgiới Hành xốp và cơ hành xốp bị âm đạo chọc qua nên tách ra làm hai phần

- Cơ ngang đáy chậu nông nhỏ hơn , kém phát triển hơn cơ của nam giới

- Cơ hành xốp vòng qua lỗ âm đạo ,phủ lên phần bên của hành tiền đình ,phía sau cơ hành xốp bám vào trung tâm gân đáy chậu và hòa hợp với có thắtngoài hậu môn Từ đó các thớ cơ chạy ra trước ở hai bên âm đạo , bám tận ởvật hang âm vật , có một sợi bó vòng qua thân âm vật có tác dụng ép tĩnhmạch mu sâu

Như vậy cơ hành xốp khi co vừa có tác dụng làm cương âm vật vừa cótác dụng làm khít âm đạo

- Cơ ngồi hang nhỏ hơn cơ của nam giói, cơ che phủ trụ âm vật Cơ ngồihang đi từ mặt trong ụ ngồi phía sau trụ âm vật và ngành dưới xương mu Cơtận hết bởi một cân bám vào các mặt bên của mặt dưới trụ âm vật (Hình)Khi cơ co ép vào trụ âm vật làm cương âm vật.

Hình 1.2 Các cơ của đáy chậu nữ (Nguồn: Williams Obstetrics 24 th - tr21)

1.1.1.2 Khoang đáy chậu sâu:

Hình 1.3 Khoang đáy chậu sâu ở nữ giới (Nguồn: Williams Obstetrics 24 th - tr23 )

- Màng đáy chậu của nữ yếu hơn nam giới Ngoài niệu đạo và các mạchthần kinh tương tự như ở nam giới , màng đáy chậu của nữ còn bị âm đạochọc qua và lớp áo ngoài của âm đạo hòa lẫn vào màng đáy chậu.

- Cơ ngang đáy chậu sâu đi từ ngành xương ngồi , chạy vào trong ở phíasâu âm đạo Các sợi trước của cơ tận hết trong thành của âm đạo

- Cơ thắt niệu đạo cũng gồm các sợi nông và các sợi sâu Cac sợi nông

đi từ dây chằng ngang , chạy ra sau trên mặt bên niệu đạo , một số sợi từ haibên đan xen với nhau giữa niệu đạo và âm đạo , một số sợi khác tận hết ởthành âm đạo

Các sợi sâu vòng quanh lỗ dưới của niệu đạo

1.1.2 Đáy chậu sau ở nữ giới

Đáy chậu sau hay vùng hậu môn là vùng nằm ở phía sau vùng niệu sinhdục, giữa hai dây chằng cùng-ụ ở phía sau bên và ở dưới hoành chậu

Đáy chậu sau được bao phủ bởi một lớp da chung quanh hậu mô Da ởquanh lỗ hậu môn có nhiều tuyến bã, tuyến mồ hôi , thường có mầu sẫm vìchứa nhiều sắc tố và tạo thành những nếp tỏa hình tia do các vách sợi đàn hồinằm ngay dưới da co kéo tạo nên Dưới da không có lớp mạc nông

1.1.2.1 Cơ thắt ngoài hậu môn

Là một cơ vân mà các thớ chạy vòng ôm quanh toàn bộ ống hậu môn

Cơ được chia thành ba phần :

- Phần dưới da là một dải cơ dọc rộng khoảng 15 mm bao quanh phần thấpnhất của ống hậu môn, dưới bờ dưới của cơ thắt trong hậu môn, ngay dưới daquanh lỗ hậu môn Ở phía trước, một số sợi của phần dưới da tận hết ở vùngtrung tâm đáy chậu Ở phía sau, các sợi bám vào dây chằng hậu môn- cụt

- Phần nông nằm trên phần dưới da Ở phía sau bám vào đỉnh xương cụt ,đường đan hậu môn- cụt Ở phía trước sau khi bao quanh ống hậu môn ởphần giữa của cơ thắt trong hậu môn , các sợi của phần nông bám tận vàotrung tâm gân cơ đáy chậu.

- Phần sâu là một dải sợi vòng dày bao quanh phần trên cơ thắt trong hậumôn Các thớ sâu của phần sâu cơ thắt ngoài hậu môn hòa lẫn với các thớ của

cơ mu-trực tràng Ở phía trước ống hậu môn , các thớ cơ của phần sâu bắtchéo và liên tiếp với các thớ của cơ ngang đáy chậu nông Ở phía sau , một sốsợi của cơ bám vào dây chằng hậu môn-cụt

Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang qua chậu hông bé của nữ giới

(Nguồn : Williams Obstetrics 24 th -tr23) 1.1.3 Trung tâm gân cơ đáy chậu

Là một nút cơ và sợi nằm trên đường giữa , phía trước hậu môn 1,25 cm.Tất cả các cơ ngang đáy chậu nông và sâu , cơ hành xốp , cơ thắt ngoài hậumôn và các thớ trước của cơ nâng hậu môn bám vào nút này Ngoài ra còn có

các sợi cơ dọc ( cơ trơn ) từ bóng trực tràng và ống hậu môn tận hết đây Cácmạc đáy chậu nông , màng đáy chậu cùng bám vào trung tâm gân đáy chậu Trung tâm gân đáy chậu đặc biệt quan trọng ở phụ nữ vì nó có thể xérách trong khi đẻ Do đó , để tránh tổn thương , trong khi đẻ người ta làm thủthuật cắt tầng sinh môn.

Trong một số phẫu thuật vào cơ quan sinh dục hay hậu môn, trực tràngbằng đường đáy chậu thì trung tâm gân đáy chậu rất quan trọng vì phải cắttrung tâm gân này Vì vậy trung tâm gân đáy chậu được coi như là chìa khóa

mở toàn bộ vùng đáy chậu

1.2 Phân loại độ rách tầng sinh môn [4],[7]:

Độ rách của tầng sinh môn được phân loại dựa vào mức độ rách cácphần của tầng sinh môn Người ta phân làm 4 độ:

- Độ I: Rách da và niêm mạc âm đạo.

Hình 1.5 Rách tầng sinh môn độ I (Nguồn: Williams Obstetrics 24 th -tr549)

- Độ II: Rách da, niêm mạc âm đạo và một phần cơ tầng sinh môn,

thường là cơ hành hang

Hình 1.6 Rách tầng sinh môn độ II (Nguồn: Williams Obstetrics 24th-tr549)

- Độ III: Rách cơ tầng sinh môn tới tận nút thở trung tâm.

Hình 1.7 Rách tầng sinh môn độ III (Nguồn : Williams Obstetrics 24th-T549)

- Độ IV: Rách qua nút thứ trung tâm và phên trực tràng âm đạo, làm âm

đạo thông với trực tràng

Hình 1.8 Rách tầng sinh môn độ IV (Nguồn : Williams Obstetrics 24th-tr549)

1.3 Kỹ thuật, chỉ định cắt khâu tầng sinh môn [5],[6]

1.3.1 Khái niệm cắt khâu tầng sinh môn

Cắt khâu tầng sinh môn là một thủ thuật ngoại khoa thường gặp nhữngsẳn phụ đẻ đường âm đạo Cắt khâu tầng sinh môn được thực hiện ở giai đoạn

2 của cuộc chuyển dạ đẻ khi mà đầu của thai nhi thập thò âm hộ

Đường cắt có thể là ở vị trí 5 giờ hoặc 7 giờ hoặc đường giữa âm đạo vàhậu môn, nhưng đường cắt hay được thực hiện đó là đường chếch bên giữa

âm đạo và hâu môn

Cắt khâu tầng sinh môn làm cho âm môn rộng hơn, cuộc chuyển dạ kếtthúc nhanh hơn Tránh những tổn thương rách rộng hơn ở tầng sinh môn

- Ngôi chỏm sổ chẩm cùng, hoặc đầu hậu trong ngôi mông

1.3.2.3 Cuộc đẻ có can thiệp thủ thuật như Forcep, giác hút, nội xoay thai

Giúp cho thủ thuật thực hiện dễ dàng và điều quan trọng là tránh ráchthêm tầng sinh môn

đẻ, trong cơn co tử cung.

Cắt tầng sinh môn sau khi đã được dây tê tại chỗ và cắt khi sản phụ rặn

đẻ, trong cơn co tử cung

Cắt tầng sinh môn sớm quá cũng không tốt vì lúc đó tầng sinh môn chưagiãn mỏng sẽ rất hay bị chảy máu và chưa ước lượng được khoản cách củađường cắt sẽ quá rộng hoặc quá hẹp

Không nên cắt tầng sinh môn muộn quá khi mà tầng sinh môn đã ráchrồi, đường cắt nham nhở sẽ khó khâu phục hồi và dễ nhiễm trùng

Cắt tầng sinh môn trong đỡ đầu hậu ngôi mông và làm thủ thuật thì nêncắt tầng sinh môn trước khi đầu thai nhi sổ

1.3.4.2 Vị trí cắt tầng sinh môn:

Đường cắt tầng sinh môn thường là đường giữa hay đường giữa bên,giữa âm đạo và hậu môn, ở nước ta vị trí cắt thường là đường giữa bên ở mép

âm hộ, chỗ cắt ở vị trí 5-7 giờ, cắt chếch xuống dưới và ra ngoài theo một góc

45 độ so với trục âm hộ, cắt từ 3-5 cm tùy theo mức độ cần thiết

Như vậy khi cắt tầng sinh môn sẽ cắt một phần cơ hành hang, cơ ngangnông và sâu cùng với thành âm đạo và da vùng tầng sinh môn Không nên cắt

sâu vì dễ vào cơ nâng hâu môn, cơ khít âm môn, và cơ thắt niệu đạo Cắt tầngsinh môn thường là cắt một bên nhưng trong trường hợp cần thiết phải cắtrộng trong kiểu sổ chẩm cùng, sổ đầu hậu trong ngôi ngược thì có thể cắt cảhai bên.

1.3.4.3 Cách cắt tầng sinh môn:

Cắt bằng kéo thẳng đầu tù, sắc Người cắt dùng ngón tay trỏ và giữa cho

âm đạo nâng vùng định cắt lên cho căng tầng sinh môn, đồng thời bảo vệ đầuthai nhi Tay kia cầm kéo cắt một phát nhanh gọn, giữa lúc thai phụ đang rặn

Hình 1.9 Vị trí cắt tầng sinh môn 1.3.5 Kỹ thuật khâu tầng sinh môn

- Người khâu rửa tay, mặc áo vô khuẩn, đi găng vô khuẩn.

- Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% tại chỗ hoặc dùng các thuốc giảm đau

1.3.5.2 Cách khâu tầng sinh môn:

- Nguyễn tắc khâu: khâu trên đỉnh vết cắt hay vết rách 0,5 cm, khâu hếtlớp, tránh khâu hai mép chồng lên nhau

- Đặt một củ ấu to có dây để chặn bớt máu từ tử cung chảy xuongs làmcản trở quá trình khâu tầng sinh môn, củ ấu có buộc dây đầu đây ở ngoài âm

hộ để lấy ấu ra sau khi khâu xong

- Khâu lớp niêm mạc âm đạo: khâu từ trong ra ngoài khâu mũi liền cókhóa chỉ khâu bằng chỉ Vicryl số 2 tự tiêu Mũi khâu phải láy hết bề dày thành

âm đạo, không những lớp niêm mạc âm đạo mà còn cả lớp cơ và tổ chức xungquanh nếu bị rách sâu (như vậy bề dày sẽ từ 5-7mm) Khâu cho hai mép vếtcắt trùng khít với nhau và khi ra tới mép ngoài thì lấy di tích màng trinh vàđường ranh giới giữa niêm mạc âm đạo và da tầng sinh môn làm chuẩn và kếtthúc thì khâu niêm mạc âm đạo ở đây

- Thì khâu cơ: khâu cơ bằng mũi liền không khóa chỉ, khâu tiếp tục bằngsợi chỉ từ thì một Lưu ý không để lại khoảng trống ở đáy vết khâu cũng như

ở giữa lớp cơ và da vì vậy nên khâu sâu gần tới da

- Thì khâu da: khâu tiếp tục sau khi khâu lớp cơ bằng cùng một sợi chỉ,khâu luồn dưới da, kết thúc thì 3 và buộc chỉ ở phía trong của nếp gấp màngtrinh Cuối cùng rút củ ấu, kiểm tra xem có chảy máu hay không, sát khuẩnlau khô và đóng băng vệ sinh vô khuẩn, hướng dẫn sản phụ chăm sóc vếtkhâu và những dấu hiệu nguy hiểm

Hình 1.10 Thì khâu niêm mạc âm đạo (Nguồn: Williams Obstetrics 24th-tr551)

Hình 1.11 Thì khâu cơ và thì khâu da (Nguồn: Williams Obstetrics 24th-tr552)

1.3.6 Theo dõi và xử lý tai biến

1.3.6.1 Theo dõi

- Quá trình theo dõi phải cẩn thận, chu đáo

- Nếu giữ vết khâu luôn được sạch và khô thì vết khâu sẽ liền tốt Vìvậy, phải cho sản phụ đóng khố vô khuẩn, thay khổ thường xuyên, lau sạch vàthấm khô vùng âm hộ, tầng sinh môn, nhất là sau mỗi lần đại tiểu tiện

- Không nên dùng các loại thuốc nước và thuốc mỡ vào vùng cắt khâu

- Nếu dùng chỉ không tiêu, cắt chỉ vào ngày thứ 05

- Nếu không liền có thể khâu lại ngay nếu vết khâu sạch, không có mủ.Nếu vết khâu bị toác do nhiễm khuẩn, không nên khâu lại ngay, để mộtthời gian, điều trị nhiễm khuẩn rồi khâu lại

1.3.6.2 Xử lý :

- Chảy máu do có khoảng trống giữa các lớp khâu :

Khâu lại cho các lớp liền và ép vào nhau

– Nhiễm khuẩn:

Cắt chỉ tầng sinh môn cách quãng

Rửa sạch

Kháng sinh

1.4 Trọng lượng thai nhi

Ở Việt Nam thai nhi có cân nặng trung bình từ 3000-3200g, thai to khicân nặng trên 3500g, thai có trọng lượng dưới 2500g là thai nhẹ cân suy dinhdưỡng [7]

cùng Đẻ non khi cuộc chuyển dạ đẻ xảy ra trước tuần lễ 37, tính từ ngày đầucủa kỳ kinh cuối cùng, tỷ lệ chiếm 5-15% [7], [8].

1.6 Đánh giá lượng máu mất trong cuộc chuyển dạ để đường âm đạo.

Trong y văn, chảy máu sau đẻ đường âm đạo khi tổng số máu mất trên300ml, và tỷ lệ là 18-26% máu mất trên 300ml, chảy máu nặng trên 1000mlchiếm 3-4,5% sau đẻ [10] Chảy máu sau đẻ là các trường hợp chảy máu saukhi sổ rau lượng máu mất trên 300ml, hoặc choáng do mất máu ảnh hưởngxấu đến toàn trạng của sản phụ xảy ra ngay sau đẻ hoặc trong 24 giờ đầu sau

1.7 Chỉ số APGAR [11]

Chỉ số Apgar là phương pháp đơn giản và có thể thực hiện lặp lại đểđánh giá nhanh chóng tình trạng sức khỏe sơ sinh ngay trong những phút đầutiên sau sinh Chỉ số Apgar được đánh giá thông qua 5 tiêu chuẩn và cho điểm

từ 0-2 cho mỗi tiêu chuẩn Tổng điểm của 5 tiêu chuẩn này là 10, điểm tổngcàng cao thì tình trạng sức khỏe của trẻ sơ sinh càng tốt

Thang điểm này thường được đánh giá vào phút thứ 1 và phút thứ 5 Nếuđiểm 5 phút dưới 7 có thể đánh giá lặp lại mỗi 5 phút cho đến 20 phút

Từ 0-4 điểm cháu ngạt rất nặng, 4-6 điểm là ngạt nặng, 7-10 điểm làbình thường

Năm tiêu chuẩn của chỉ số APGAR:

1.8 Thời gian rặn đẻ

Là giai đoạn hai cuộc chuyển dạ thời kỳ này dài ngắn thay đổi khác nhauphụ thuộc vào kiểu thế của thai nhi, về cân nặng cũng như vòng đầu thai, nócòn phụ thuộc vào sức rặn của người mẹ và có thể kéo dài từ vài phút đến vàigiờ Nếu không có giảm đau trong đẻ thì ở con so là một giờ đến hai giờ hoặc

có thể kéo dài hơn hai giờ nếu cả sản phụ và thai nhi vẫn bình thường và con

rạ thời gian này ngắn hơn không quá 30 phút [12]

1.9 Thực trạng thủ thuật cắt khâu tầng sinh môn

1.9.1 Các nước trên thế giới :

Cắt khâu tầng sinh môn được thực hiện với mục đích ngăn chặn nhữngvết rách nặng nề của tầng sinh môn Việc chỉ định thường quy đang đặt ranhiều câu hỏi Những tác động liên quan của việc thực hiện thủ thuật tạiđường giữa so sánh với đường giữa bên là chưa rõ ràng

a.Trên nhiều quốc gia tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn rất cao

b.Tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn khác nhau giữa những sản phụ sinh con

so và con rạ Số lượng sản phụ sinh con so thường nhiều hơn những sản phụsinh con rạ

c.Những lợi ích và biến chứng cắt khâu tầng sinh môn

1.9.2 Việt Nam