Điều tra thực trạng ngã và các yếu tố liên quan đến ngã ở người trên 80 tuổi tại cộng đồng

Trên thực tế lâmsàng cho thấy, chúng ta nên xây dựng cách tiếp cận, đánh giá và phân loạinguy cơ ngã một cách đơn giản thông qua những thang điểm, bộ câu hỏi cósẵn, đó là phương tiện dễ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xã hội ngày càng phát triển, tuổi thọ và chất lượng sống của con ngườingày càng tăng lên, song hành với các vấn đề về bệnh tim mạch, bệnh chuyểnhóa, bệnh sa sút trí tuệ, rối loạn dáng đi, thăng bằng và ngã ở người cao tuổicũng là một bệnh trở lên phổ biến Ngã ở người cao tuổi gây nhiều biếnchứng, trong đó có gãy xương, suy giảm vận động sau ngã, tâm lý sợ hãi, lo

âu trầm cảm, đó là yếu tố gây giảm chất lượng cuộc sống và tỷ lệ tử vong tăng

lên [1], [2] Khi có rối loạn dáng đi và thăng bằng thì người bệnh lớn tuổi có

nguy cơ cao tử vong do té ngã Té ngã ở người cao tuổi là nguyên nhân gâychấn thương và đứng hàng thứ sáu trong số những nguyên nhân thường gặp

gây tử vong ở những người trên 65 tuổi tại Mỹ [3] Vấn đề liên quan đến nguy

cơ ngã ở những cá thể này có thể phòng tránh và cần được sự chung tay của cảcộng đồng hơn nữa so với những bệnh lý khác ở người cao tuổi

Ngã gây ra những thương tích nghiêm trọng về thể chất và tinh thần,gây tốn kém chi phí điều trị cho người cao tuổi Té ngã liên quan chặt chẽ đếnhội chứng dễ bị tổn thương và các bệnh tiềm ẩn nên rất khó để ước tính chiphí thực tế do ngã Trong một nghiên cứu, nhóm bệnh nhân bị ngã cần đượcchăm sóc tại nhà tăng gấp 7 lần, chi phí nhập viện tăng gấp 3 lần, chi phí cấpcứu tăng gấp 4 lần so với nhóm không bị ngã [4],[5]

Có người ngã nhưng không bị chấn thương cũng cần sự tăng cườngchăm sóc sức khỏe, đặc biệt là sau khi điều chỉnh các bệnh đi kèm TheoWHO, chi phí Y tế dùng cho người già cao gấp 7 đến 10 lần người trẻ [6]

Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng ngã gây ra trên 10.000 ca tửvong một năm ở nhóm người trên 65 tuổi Tại Mỹ, khoảng 30% người caotuổi trên 65 ngã ít nhất 1 lần trong một năm và tỉ lệ này tăng rất cao ở người

trên 80 tuổi, thậm chí lên tới 50% [7] Ngã có tỉ lệ rất cao ở nhóm người rấtgià và nhóm người có hạn chế vận động Hàng năm có khoảng 1/3 số ngườitrong nhóm sống cùng gia đình bị ngã Phần lớn không gây thương tật nghiêmtrọng, nhưng có khoảng 5% bị gẫy xương Trung tâm phòng chống ngã quốcgia của Mỹ cho biết chi phí hàng năm cho ngã lên tới 27,3 tỉ đôla, chi phí điềutrị cho ngã ở Pháp lên tới hàng triệu euro [8],[9] Vì vậy, đánh giá các yếu tốnguy cơ và tiến hành các biện pháp dự phòng ngã tái phát là rất quan trọng.Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về nguy cơ ngã, những can thiệp đượcđặt ra nhằm giảm thiểu rủi ro Tuy nhiên tại Việt Nam có rất ít công trìnhnghiên cứu nào mang tính hệ thống và đầy đủ về vấn đề này Trên thực tế lâmsàng cho thấy, chúng ta nên xây dựng cách tiếp cận, đánh giá và phân loạinguy cơ ngã một cách đơn giản thông qua những thang điểm, bộ câu hỏi cósẵn, đó là phương tiện dễ sử dụng, phù hợp cho cả y tế cơ sở khi khám sànglọc, từ đó đặt mục tiêu cụ thể trong việc điều trị, dự phòng nguy cơ ngã chobệnh nhân, đăc biệt về mặt phục hồi chức năng, giúp người cao tuổi sống độclập tại cộng đồng Cơ sở y tế tuyến xã, điển hình là trạm y tế xã đóng vai tròhết sức quan trọng Trạm y tế xã nắm trọng trách quản lý và chăm sóc sứckhỏe người cao tuổi tại cộng đồng Mặc dù vậy, những hướng dẫn cụ thể để

dự phòng ngã thì chưa có Vì lí do đó, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu

“Điều tra thực trạng ngã và các yếu tố liên quan đến ngã ở người trên 80 tuổi tại cộng đồng” nhằm mục tiêu sau:

1. Mô tả thực trạng ngã ở người trên 80 tuổi tại 2 xã thuộc Huyện Sóc Sơn, Hà Nội.

2. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến ngã ở người cao tuổi tại cộng đồng.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa người cao tuổi

Quan niệm về người cao tuổi tồn tại từ thế kỷ XVII, theo đó tuổi 50 −

60 được coi là người già Ở Châu Âu vào những năm 1830, những ngườitrong nhóm tuổi từ 65 trở lên được coi là người già.Hiện tại, hầu hết các nướcphát triển cũng cùng quan niệm như vậy Tại các nước đang phát triển chorằng mốc trên chưa phù hợp Hiện tại chưa có tiêu chuẩn thống nhất cho cácquốc gia [6], [29]

Theo quy ước của WHO, người cao tuổi là người 60 tuổi trở lên.Trong

đó, phân loại người cao tuổi theo nhóm tuổi:

- Sơ lão từ 60 −69 tuổi

- Trung lão từ 70 −79 tuổi

- Đại lão từ ≥ 80 trở lên

Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh đồng thời, nhất là bệnh mạn tínhnhư tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh tim mạch, đột quỵ, sa sút trí tuệ Người caotuổi thường có các triệu chứng không điển hình nên chẩn đoán bệnh rất khókhăn, khả năng phục hồi kém khiến cho chi phí y tế tăng cao

1.2 Đại cương về ngã ở người cao tuổi

Ngã được định nghĩa như một sự kiện, được bản thân người ngã hoặcngười xung quanh chứng kiến làm cho cơ thể ngã xuống đất, hoặc chúi vềphía trước, người ngã có thể tỉnh hoặc mê, bị chấn thương hoặc không Hậuquả của ngã gây chấn thương dẫn đến gãy xương, đặc biệt là gãy cổ xương

đùi Ngoài ra, có thể gây chấn thương sọ não, nỗi sợ bị té ngã dẫn đến lo âutrầm cảm, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống [1],[2].

Khả năng kiểm soát thăng bằng ở người cao tuổi ngày càng kém donhững thay đổi về sinh lý hoặc bệnh lý dẫn đến nguy cơ ngã tăng cao Thăngbằng là phản ứng của cơ thể nhằm duy trì tư thế trong các hoạt động hằngngày Tư thế mô tả một vị trí bất kỳ của cơ thể, vị trí nào cũng đòi hỏi cầnthăng bằng để không có sự xáo trộn do trọng lực Năm 1997 F.B Horak đã cócách nhìn nhận mới về kiểm soát tư thế thăng bằng, vấn đề rối loạn thăngbằng và yếu tố nguy cơ ngã [10] Việc kiểm soát tư thế dựa trên sự toàn vẹncủa các hệ thống: Hệ thống tiền đình, hệ thống cảm giác bản thể, hệ thống thịgiác, hệ thống thần kinh trung ương, hệ thống thực hiện Các công trìnhnghiên cứu của Hulse (1981-1982-1983) cũng như của WYKE (1983) nêu rõvai trò quan trọng của các cơ quan đó[11]

Ngã do rất nhiều nguyên nhân như yếu tố môi trường, các bệnh lí dễgây ngã, hoặc đang sử dụng các thuốc làm tăng nguy cơ ngã Các yếu tốthường thấy ở nhà gây ra ngã ở 80% các trường hợp là cầu thang, nhà vệ sinh,bồn cầu, phòng bếp không hợp lí [12]

Các yếu tố bệnh lý có thể gây ngã như: mất ý thức do giảm lưu lượngtưới máu não, cơn động kinh, hạ đường huyết, hội chứng lú lẫn, dùng thuốc

an thần, bệnh lý thoái hóa thần kinh, rối loạn dáng đi, thăng bằng nhưParkinson hoặc bệnh lí cơ xương khớp, rối loạn thị giác, sử dụng thuốc anthần kinh Năm 1996 W C Graafmans và cộng sự đã nghiên cứu các yếu tốnguy cơ liên quan đến té ngã, trong đó có các yếu tố như: rối loạn thăng bằng

và dáng đi, trạng thái tinh thấn, yếu tố môi trường, điều kiện nhà ở… Và đưa

ra cách dự phòng ngã tái phát có hiệu quả Theo một nghiên cứu của Robert

Lam, trong 850 ca ngã phải nhập viện thì hầu hết các ca ngã tại nhà là dotrượt, vấp ngã [13].

Năm 2000 G F Fuller đã đưa ra các nguyên nhân gây ngã và các yếu tốnguy cơ liên quan kèm theo [9]

Ngoài ra, còn một số nguyên nhân khác như tình trạng chân yếu,TBMMN, Parkinson, gây chóng mặt, tụt huyết áp tư thế hoặc rối loạn dáng đi.OPPENHEIM (1913) coi chóng mặt là một cảm giác lờ đờ do rối loạn quan

hệ giữa cơ thể và khoảng không gian xung quanh [11]…Nguyên nhân gây ngãthường là sự phối hợp của nhiều yếu tố Các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất

là yếu chân, rối loạn dáng đi, giảm hoạt động chức năng, rối loạn về nhậnthức Việc sử dụng nhiều loại thuốc (bốn hoặc nhiều hơn), ngay cả nhữngthuốc có tác dụng điều trị đặc hiệu đều có thể dẫn đến RLDĐ và gia tăng tỷ lệngã [14] Các nguyên nhân gây ngã được tổng hợp cụ thể dưới đây:

* Các yếu tố nguy cơ mang tính môi trường liên quan đến ngã [8], [9], [12]

• Quần áo

• Giầy dép không vừa

• Quần quá dài

• Nội thất

• Ghế quá cao hoặc quá thấp

• Thảm hoặc dây điện

* Các bệnh lí dễ gây ngã cho bệnh nhân[6],[15].

Các bệnh lí thần kinh trung ương

• Bệnh lí mạch não hoặc khối u (tổn thương thân não hoặc tiểu não vàtiền đình)

• Bệnh lí thoái hóa: Bệnh Parkinson, liệt trên nhân tiến triển hoặcbệnh Steele Richardson , bệnh Alzheimer và sa sút trí tuệ khác

• Não úng thủy áp lực bình thường

• Tổn thương tủy: ép tủy, viêm tủy, thiếu vitamin B12

Tổn thương thần kinh ngoại biên

• Tổn thương rễ thần kinh: bệnh lý cột sống cổ, thắt lưng

• Viêm đa dây thần kinh do đái tháo đường, nhiễm bột, ngộ độc, dothuốc

• Rối loạn cảm giác sâu do lão hóa

Tổn thương cơ

• Bệnh cơ do tuyến giáp, corticoid, loãng xương

• Thuốc giãn cơ (benzodiazepine và các thuốc khác )

• Giả viêm đa khớp gốc chi

• Rối loạn nhịp (rung nhĩ, các bệnh có nhịp nhanh)

• Rối loạn dẫn truyền (nghẽn nhĩ thất hoặc hội chứng xoang cảnh)

Rối loạn cảm giác

• Tổn thương thị giác: giảm thị lực và hoặc hạn chế thị trường (đụcthủy tinh

• thể, tăng nhãn áp mạn tính, lão thị do tuổi, bệnh lí võng mạc do tiểuđường)

• Tổn thương tiền đình: hội chứng tiền đình ngoại biên, viêm dây tiềnđình do ngộ độc, bệnh Meniere

Rối loạn chuyển hóa và các bệnh khác

• Thiếu máu

• Thiếu oxi

• Suy dinh dưỡng

• Mất nước, rối loạn điện giải, hạ đường huyết, rối loạn chứngnăng tuyến

• Giáp

• Trầm cảm, lo âu

• Nghiện rượu, ngộc độc CO

• Dùng thuốc

Rối loạn nhịp hoặc

dẫn truyền

Chống loạn nhịp nhóm quinidine, verapamine,bepridil, cordaron…

Digitaliss Lợi tiểu hạ kaliSpirronolactone, fludrocortison

Hạ đường huyết Insuline, sulfamid hạ đường huyết

Tăng calci Vitamin D3, A, thiazides

Bệnh cơ Giảm cholessterol, điều trị corticoid

Thiếu máu Chống đông máu

Rối loạn độ tỉnh táo Nhóm benzzodiazepine, kháng động kinh, an thầnkinh, giãn cơ Trạng thái lú lẫn Thuốc điều trị Parkinson, chống trầm cảm ba vòng,lithium, thuốc kháng cholinergicRối loạn tiền đình Carbamazepine, phenylhydaintoin, aminosides

Hội chứng

Parkinson An thần kinh, reserpine, kháng histamine

Vận động bất

thường L- Dopa, an thần kinh

Thất điều tiểu não Diphenylhydaintoin, pirimidone, phenorbarbital,carbamazepine.

* Các yếu tố nguy cơ gây ngã tái phát ở người cao tuổi bao gồm

- Yếu tố thuận lợi gây nguy cơ ngã như: Tuổi trên 80, giới nữ, tiền sử

gẫy xương do chấn thương, sử dụng nhiều thuốc (điều trị nhiều biện pháp

điều trị trong ngày ), sử dụng thuốc an thần (an thần kinh và hoặc chống trầm

ảm và hoặc thuốc ngủ và hoặc benzodiazepine), sử dụng thuốc tim mạch (lợi tiểu , digoxine, chống rối loạn nhịp nhóm 1), Rối loạn dáng đi và hoặc thăng

bằng(đứng lên và đi trên 20 giây, đứng 1 chân dưới 5 giây), Yếu cơ ở chi

dưới và hoặc suy dinh dưỡng (Khả năng đứng lên khi đang ngồi ghế mà

không cần sự giúp đỡ, chỉ số khối cơ thể dưới 21 kg/m, giảm cân trên 5% trong một tháng hoặc 10% trong 6 tháng), thoái hóa khớp ở chi dưới và hoặc

gốc chi , bất thường ở bàn chân (biến dạng ngón chân và bàn chân), rối loạn

cảm giác chi dưới (bất thường về nhận cảm khi ở lòng bàn chân, bất thường

về cảm giác rung khi khám,bằng âm thoa ở khu vực mắt cá ngoài bàn chân, giảm thị lực), triệu chứng trầm cảm, suy giảm nhận thức.

- Yếu tố gây ngã như:tim mạch (xỉu và hoặc mất ý thức, tiềng thổi tâm

thu, Hạ huyết áp tư thế đứng, Điện tim bất thường,Thần kinh, Giảm cảm giác, vận động thoáng qua và hoặc kéo dài, Hội chứng ngoại tháp, Trạng thái lú lẫn), Tiền đình (Chóng mặt, Cảm giác mất thăng bằng, Rung giật nhãn cầu),

chuyển hóa (hạ nattri máu,hạ đường huyết, dùng thuốc tiểu đường đường

uống hoặc insuline, nghiện rượu)[8],[9].

là do một rối loạn cấp tính, nên áp dụng các biện pháp điều trị đơn giản, trựctiếp và hiệu quả Điều trị nội khoa, phục hồi chức năng, thay đổi môi trườngsống và thói quen sinh hoạt Điều trị phục hồi chức năng cần làm sớm Điềutrị thăng bằng cho bệnh nhân, điều chỉnh dáng đi, áp dụng các kĩ thuật là tăng

cơ lực chi dưới, giữ thăng bằng ở trạng thái tĩnh và trạng thái động [16]

Bảng 1.2 Các can thiệp cho phép phòng ngã và biến chứng ngã ở người

Có không

1 Điều chỉnh/ điều trị yếu tố thuận lợi gây ngã

-Xem lại các thuốc hoặc các biện pháp điều trị và hoặc các

loại thuốc an thần hoạc tim mạch có nguy cơ gây ngã

-Điều trị tình trạng suy dinh dưỡng, giảm thị lực

liên quan đến đục thủy tinh thể, hạ huyết áp tư thế

đứng, rối loạn nhịp hoặc dẫn truyền, hạ đường

huyết, biến dạng bàn chân, điều trị trầm cảm

2 Đi giày bệt, đế rộng, chất liệu mềm, cổ giầy cao, có

dây buộc

3 Thay đổi môi trường sống và hỗ trợ kĩ thuật

-Sử dụng các hỗ trợ về kĩ thuật cho đi lại thuận lợi

và hỗ trợ các rối loạn về thăng bằng

-Thích nghi về môi trường: điều chỉnh lại các yếu

tố dễ gây ngã tại nơi ở

4 Tập hàng ngày về dáng đi và / hoặc các hoạt

động thể lực khác

5 Uống hàng ngày ít nhất Vitamin D 800 nếu thiếu

vitamin D

6 Uống bổ sung hàng ngày Calci 1g-1,5g

7 Giáo dục bệnh nhân và những người giúp đỡ

8 Trong trường hợp có loãng xương, khởi phát điều trị

loãng xương

9 Trong trường hợp rối loạn dáng đi và hoặc thăng

bằng, có liệu pháp điều trị phục hồi chức năng

- Điều trị thăng bằng ở trạng thái tĩnh và trạng thái động

- Cải thiện độ chắc của cơ và chi dưới

- Các kĩ thuật khác, kích thích đường cảm giác hoặc học

cách đứng lên

Các biện pháp tập nên tiến hành thường xuyên, từ

nhẹ đến nặng, về lâu dài cũng hướng dẫn các hoạt

động trong sinh hoạt hàng ngày

* Một số biện pháp dự phòng được đề cập cụ thể dưới đây

Chống lại tình trạng yếu cơ và thay đổi về chức năng : Yếu cơ và giảmhoạt động chức năng là các yếu tố nguy cơ quan trọng gây ngã Điều trị cầntập trung vào việc tăng cường cơ lực cũng như sự dai sức của người già.

Những thay đổi về dáng đi và sự thăng bằng : Mục đích nhằm cải thiệnrối loạn về dáng đi và khả năng giữ thăng bằng Ở những người có các rốiloạn về dáng đi hoặc khả năng giữ thăng bằng, chủ yếu thông qua chươngtrình dậy cách đi, các bài tập về cơ và cho bệnh nhân sử dụng các dụng cụ hỗtrợ Chương trình dậy cách đi thường do một kĩ thuật viên phục hồi chức nănghướng dẫn, đặc biệt có hiệu quả với bệnh nhân tai biến mạch máu não, gẫykhớp háng, thoái hóa khớp hoặc hội chứng Parkinson Với những người có xuhướng ngã hoặc đã bị ngã, phải áp dụng bày tập dậy cách đi Tùy từng trườnghợp cụ thể có thể sử dụng các dụng cụ hỗ trợ như gậy chống nạng, giầy chỉnhhình Nếu bệnh nhân có biến dạng bàn chân hoặc chai chân thì cần đi khámchuyên khoa chỉnh hình

Những thay đổi về môi trường sống: Cần hướng dẫn cho bệnh nhân vàngười nhà bệnh nhân một cách cụ thể cách loại bỏ những nguy hiểm trongmôi trường sống để tránh ngã Điều này giúp đỡ cho người chăm sóc bệnhnhân có thể giám sát được tốt, nhất là với các bệnh nhân sa sút trí tuệ

Giáo dục cho bệnh nhân và người nhà về các bệnh lí và yếu tố nguy cơcủa bệnh nhân có thể gây ngã: Hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà hiểu

rõ về bệnh lý mà bệnh nhân đang mắc phải có nguy cơ gây ngã cũng như cácthuốc mà bệnh nhân đang sử dụng có các tác dụng không mong muốn có thểgây ngã, từ đó đề xuất các biện pháp hạn chế nguy cơ ngã

Phòng chống gẫy xương ở người già đã từng bị ngã: Bổ sung vitamin D

có tác dụng giảm nguy cơ ngã tái phát ở người cao tuổi Hiệu quả trên nhữngbệnh nhân có thiếu vitamin D là rất rõ ràng Liều sử dụng thường là 800U/I /

24 giờ.- Điều trị loãng xương

Phòng chống ngã ban đầu ở người cao tuổi: Khuyến khích người caotuổi duy trị tốt chức năng vận động, chức năng cảm giác và dáng đi Giáo dụcsức khỏe cho người cao tuổi và những người xung quanh về độ an toàn của môitrường sống Tập thể dục thường xuyên cũng là một chiến lược giảm yếu tốnguy cơ ngã ở người cao tuổi.Nếu rối loạn dáng đi nhẹ, một chương trình tậpthể dục thường xuyên như đi bộ, đi xe đạp…Vì ngã là hậu quả quan trọng nhấtcủa một rối loạn dáng đi, công tác phòng chống ngã là vô cùng quan trọng.Việc sửa đổi yếu tố nguy cơ trong môi trường gia đình có thể được thực hiệnbằng cách giáo dục thích hợp cho bệnh nhân và gia đình của họ hoặc thông quaviệc kiểm tra nhà của một chuyên gia được đào tạo từ cơ quan y tế.

Đánh giá môi trường sẽ xác định và loại bỏ các mối nguy tiềm ẩn (ví

dụ, đồ vật sắp xếp lộn xộn, thiếu ánh sáng, bề mặt sàn không bằng phẳng) vàthay đổi môi trường cho phù hợp và an toàn Thí dụ như việc lắp các kệ đỡ, hạchiều cao của giường, hoàn thiện hệ thống ánh sáng ở tất cả hành lang và cầuthang, đặt thảm chống trươn trượt ở nhà tắm, tăng cường tay vịn cầu thang,sắp đặt đồ vật gọn gàng Chiều cao giường đúng là khi bệnh nhân ngồi ở phíabên của giường với chân chạm sàn, đầu gối được uốn cong được một góc 90

độ Mặc dù thường không được coi là một phần của môi trường, nhưng đigiày dép thích hợp là rất quan trọng Nếu đi không vừa giày, đế giày mòn, gótgiày quá cao nhọn, không có dây buộc hay quai dán lỏng lẻo đều không antoàn cho bệnh nhân Các thói quen nhiều cư dân nhà dưỡng lão dùng dép đitrong nhà mà không có quai hậu hoặc mang tất mà không có giày là đặc biệtnguy hiểm Một nghiên cứu đã kiểm tra sự ổn định của người đàn ông lớn tuổikhi đi chân đất và khi đi các loại giày dép khác nhau cho kết quả rằng giày đếmỏng, cứng là ổn định nhất [17]

1.4 Các công cụ đánh giá nguy cơ ngã ở người cao tuổi

Tình trạng ngã ở người cao tuổi, đặc biệt là sự té ngã thường xuyên chỉ

ra sự suy giảm chức năng và các bệnh tiềm ẩn ở người cao tuổi Ngã thườngxuyên gây ra giảm khả năng di chuyển, suy giảm chức năng các cơ quan,khiến bệnh nhân tăng nguy cơ phải ở trong các trung tâm dưỡng lão hoặcchăm sóc sức khỏe dài hạn, giảm khả năng tự phục vụ của bản thân hay thậmchí có thể dẫn đến tử vong Một số test kiểm tra có thể dự đoán nguy cơ ngãtrong tương lai giúp các nhân viên y tế, bệnh nhân, người nhà tăng hiệu quảtrong việc phòng ngừa ngã

Bảng 1.3: Đánh giá nguy cơ ngã của bệnh nhân [4], [28]

Test chức năng với BN để cánh tay vuông góc,

với tối đa về phía trước

Dễ thực hiện, đánh giá Thay đổi theo thời gianTest đứng dậy và đi

( TUG)

Đo thời gian để BN đứnglên khỏi ghế, đi bộ 3 mét,quay người, trở lại ghế, vàngồi xuống; ≥ 20 giây là córối loạn nặng

Dễ thực hiện, dễ ápdụng trong sàng lọc,giúp kiểm tra hoạt động

Công cụ Miêu tả Ưu nhược điểm

performance test) động thường ngày phải có một số vật tư;

kiểm tra nhiều lĩnh vực;

dự đoán khả năng phảinhập viện của BN

Thang điểm cân

bằng Berg

Kiểm tra cân bằng 14-mục,tối đa

56 điểm (<45 là bấtthường)

Thời gian thực hiệnđánh giá dài nhất

Không kiểm tra đượcdáng đi

Thang điểm Johns

Hopskin

Đánh giá 7 yếu tố nguy cơngã, tính tổng điểm các yếu

tố và phân loại nguy cơ

Đơn giản dễ thực hiện,Thời gian thực hiệnđánh giá ngắn, phù hợp

áp dụng ngoài cộngđồng

Trong những giờ đầu sau ngã, bác sĩ cần thăm khám kĩ để đánh giá hậuquả của ngã Thăm khám lâm sàng cần phải đặc biệt chú ý đến chức năng sinhtồn, thần kinh, khám ngoài da, hệ cơ xương khớp Sau là cần phải xác địnhxem bệnh nhân có bệnh lí nào khác cần phải xét nghiệm và điều trị cấp Đặcbiệt là tìm kiếm ổ nhiễm trùng, rối loạn dẫn truyền, tai biến mạch máu nãohay cơn hạ đường huyết, cuối cùng cần phải tìm các bệnh lý có thể làm chotình trạng ngã nặng hơn như điều trị chống đông, loãng xương, ngã liên tiếptrong vài tuần gần đây Nếu cần phải cho bệnh nhân nhập viện cấp để làm xétnghiệm Với những bệnhnhân ngã nhẹ, sau một vài ngày cần đánh giá vấn đềtinh thần thế nào

Hỏi xem bệnh nhân có ngất, xỉu hoặc mất ý thức không Có trường hợp

có rối loạn về trí nhớ, trường hợp khác có các bệnh liên quan đến các yếu tốnguy cơ Hỏi bằng chứng về ngã rất quan trọng: tìm hiểu về biểu hiện trước

ngã, tình trạng ý thức trong suốt quá trình ngã, khám lâm sàng cần tìm kiếmcác dấu hiệu của bệnh lí tim mạch, thần kinh chuyển hóa hoặc rối loạn cảmgiác Khám tim mạch đo huyết áp, nghe tim, khám thần kinh, vận động, cơlực, trương lực cơ, phản xạ, khám cơ xương khớp, phát hiện rối loạn thínhgiác và thị giác, bất thường vận động nhãn cầu và các phần khám tổng quát.Khám đo huyết áp bệnh nhân tư thế nằm để phát hiện có hạ huyết áp tưthếđứng, khám các rối loạn về thăng bằng, nghiệm pháp Romberg Đánh giá lâmsàng của một rối loạn dáng đi bắt đầu bằng đánh giá tiền sử Khám thực thể,bệnh nhân nên được đánh giá hạ huyết áp tư thế đứng, tầm nhìn và thính giác,

và các vấn đề tim mạch và phổi Bệnh nhân cũng phải được đánh giá tìnhtrạng biến dạng khớp, sưng, đau, và những hạn chế trong phạm vi chuyểnđộng liên quan đến khung chậu, đầu gối, bàn chân, mắt cá chân, lưng, cổ vàcánh tay

Khám tư thế, hỗ trợ giày dép thoải mái và ổn định Tìm dấu hiệu thầnkinh khu trú, và đánh giá cơ lực, phản xạ gân xương, cảm giác, biểu hiện run,chức năng tiền đình và tiểu não Ngoài ra, bệnh nhân cần phải được đánh giátình trạng nhận thức và sàng lọc trầm cảm Cảm giác sợ bị ngã có thể đượcđánh giá trực tiếp hoặc sử dụng một bảng câu hỏi xác nhận [18]

Bảng 1.4 Các công cụ đánh giá nguy cơ ngã[19],[12]

-Cơ xương khớp

- Hệ hô hấp

- Khám thị lực

- Khám dinh dưỡng

- Khám các triệu chứng 2 chi dưới

- Khám đánh giá sinh hoạt hằng ngàyKhám

Hoặc bệnh nhân có một trong các yếu tố nguy cơ môi trườngnhư: Cầu thang có bậc quá cao; ánh sáng trong nhà quá thiếuhoặc quá sáng; sàn nhà ẩm ướt, trơn trượt, không bằng phẳng;thảm trong nhà quá lỏng hoặc dây điện dưới sàn; vật dụng bànghế, giường không phù hợp; không có tay nắm cửa, thanh giữ antoàn trong nhà tắm, nhà vệ sinh; lối đi trong nhà hẹp, khoảng rẽkhó khăn, nhiều vật dụng cản trở; bồn tắm trơn trượt; bồn cầukhông thích hợp; giày dép không phù hợp; quần quá dài

Bảng 1.5 Đánh giá các yếu tố thuận lợi và yếu tố gây ngã tái phát ở người

cao tuổi trên lâm sàng[12].

Tiền sử gẫy xương do chấn thương

Sử dụng nhiều thuốc (điều trị nhiều biện

pháp điều trị trong ngày )

Sử dụng thuốc an thần (an thần kinh và

hoặc chống trầm ảm và hoặc thuốc ngủ và hoặc

benzodiazepine)

Sử dụng thuốc tim mạch (lợi tiểu , digoxine,

chống rối loạn nhịp nhóm 1)

Rối loạn dáng đi và hoặc thăng bằng

Đứng lên và đi trên 20 giây

Đứng 1 chân dưới 5 giây

Yếu cơ ở chi dưới và hoặc suy dinh dưỡng

Khả năng đứng lên khi đang ngồi ghế mà không

cần sự giúp đỡ

Chỉ số khối cơ thể dưới 21 kg/m

Giảm cân trên 5% trong một tháng hoặc

Bất thường về cảm giác rung khi khám

bằng âm thoa ở khu vực mắt cá ngoài bàn chân

Giảm cảm giác, vận động thoáng qua và

hoặc kéo dài

Cách đo vận tốc dáng đi: BN được hướng dẫn bắt đầu đi bộ với một tốc

độ thoải mái và an toàn, tính thời gian để bệnh nhân đi được khoảng cách là

10 m Mỗi BN được thực hiện 2 lần và lấy kết quả ở lần có số thời gian ngắnhơn Rối loạn dáng đi được xác định là vận tốc dáng đi ≤ 0,8 m/s [20]

*Test đứng dậy và đi ( test Up and Go ):

Test “đứng dậy và đi’’ thực hiện nhanh chóng, là công cụ chẩn đoánđáng tin cậy cho rối loạn dáng đi và thăng bằng [21], [22] Bệnh nhân đượcngồi trong một chiếc ghế có tay vịn cứng, đứng dậy, đi lại với tốc độ bình

thường trong 3 m, quay người trở lại, đi 3 m và ngồi xuống ghế Bệnh nhânđược quan sát trong lúc thực hiện kiểm tra Bệnh nhân có thể đứng lên màkhông chống tay? Dáng đi lúc có bắt đầu bình thường không? Những bước đicủa bệnh nhân có ổn định, và nhanh chóng không? Bệnh nhân có thể ngồixuống một cách an toàn mà không cần trợ giúp không? Thời gian bệnh nhânthực hiện ít hơn 10 giây được coi là bình thường, và từ 14 giây hoặc nhiềuhơn là bất thường và tăng nguy cơ té ngã [22] Nếu thời gian thực hiện kiểmtra ≥ 20 giây là có rối loạn dáng đi nặng hơn và cần điều trị để giảm nguy cơngã [18] Test đứng dậy và đi dễ dàng thực hiện, tiến hành trong thời gianngắn và có độ tin cậy cao Những người gặp khó khăn hoặc không vững khithực hiện bài test này được đánh giá thêm, làm sáng tỏ dáng đi suy yếu và hạnchế chức năng liên quan

* Test Romberg:

Cách thực hiện: Yêu cầu bệnh nhân đứng thẳng, chạm 2 chân vào nhau,mắt nhìn thẳng Sau đó yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt lại Bác sĩ đứng gần đểtrong trường hợp bệnh nhân lảo đảo hoặc ngã có thể hỗ trợ

Khi mở mắt 3 hệ thống giác quan thị giác, thính giác, cảm giác tiềnđình sẽ duy trì sự ổn định của dáng đi Nếu có tổn thương trong hệ thống tiềnđình ta sẽ thấy thân mình bệnh nhân nghiêng về phía tổn thương, hiếm hơn làbệnh nhân nghiêng ra phía trước hoặc phía sau Nếu nặng hơn bệnh nhân cóthể bị ngã, lúc này bệnh nhân không thể đứng và đi lại được [23]

* Thang điểm Tinetti:

Được phát triển bởi Mary Tinetti, MD, tại Đại học Yale [19] Bảngđiểm này cung cấp sự đánh giá chính xác mức độ rối loạn dáng đi và thăngbằng trong hiện tại và cho phép so sánh điểm số ở thời điểm khác nhau để xácđịnh sự thành công của điều trị Những cá nhân với số điểm Tinetti thấpthường được yêu cầu một sự trợ giúp ngay lập tức,cần cung cấp một cây gậyhoặc khung tập đi

Điểm số tối đa cho các thành phần dáng đi là 12 điểm Điểm số tối đacho các thành phần thăng bằng là 16 điểm Tổng số điểm tối đa là 28 điểm.Bệnh nhân có điểm dưới 18 có nguy cơ cao cho té ngã Bệnh nhân có điểmtrong khoảng 19 - 24 có nguy cơ trung bình bị té ngã Nếu điểm số từ 24 - 28thì bệnh nhân có nguy cơ thấp bị ngã Việc phân loại các nhóm nguy cơ có ýnghĩa quan trọng trong việc phân loại thứ tự ưu tiên trong điều trị của bác sĩ.Nếu điểm thành phần dáng đi < 9 điểm BN được xác định có RLDĐ [16]

* Thang điểm Johns Hopkins:

Đánh giá nguy cơ ngã thông qua phỏng vấn bệnh nhân và người nhà đểtìm hiểu các yếu tố nguy cơ gây ngã Giáo sư Ronald A Berk đánh giá đây làcông cụ rất có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng [28]

Bảng 1.6: Thang điểm Johns Hopkins

Cấp bách, thường xuyên và không kiểmsoát

Trên 1 loại thuốc có nguy cơ ngã cao 3

Trên 2 hoặc nhiều hơn các loại thuốc cónguy cơ ngã cao

Cộng tổng điểm lại và ta có kết quả:

- Nguy cơ ngã thấp: < 6 điểm

- Nguy cơ ngã trung bình: 6-13 điểm

- Nguy cơ ngã cao: > 13 điểm

Trường hợp nguy cơ ngã trung bình và cao đều cần can thiệp điều trị và

dự phòng ngã

1.6 Chiến lươc điều trị dự phòng ngã thông qua chương trình phục hồi chức năng tại cộng đồng

Quá trình lão hóa gây giảm chức năng vận động, chức năng nhận thức

và chức năng sinh hoạt hằng ngày Phục hồi chức năng tai nhà cho bệnh nhân

có nguy cơ ngã giúp giảm thiểu chi phí điều trị, cải thiện nguy cơ ngã, cảithiện chức năng sinh hoạt, làm tăng chất lượng cuộc sống Tùy từng cá nhân

cụ thể có nguy cơ ngã, tiền sử bệnh tật mà chọn lựa phương pháp tập luyệnphù hợp Trên một người bệnh, có thể sử dụng đồng thời nhiều bài tập khácnhau Việc giám sát, hướng dẫn và đánh giá hiệu quả điều trị cần làm thườngxuyên, nhằm mục đích giảm thiểu tối đa nguy cơ ngã và hậu quả của nó [24]

* Nội dung phục hồi chức năng tại nhà cho người cao tuổi:

Các bài tập về tăng cường sức mạnh cơ: Các nhóm cơ quan trọng giúpcải thiện chức năng di chuyển: nhóm cơ duỗi/ gập gối, cơ dạng khớp háng,nhóm cơ mông, nhóm cơ cẳng chân Tập mạnh nhóm cơ chi trêngiúp cải thiệnchức năng sinh hoạt hàng ngày cũng như di chuyển với dụng cụ trợ giúp nhưgậy, khung tập đi, xe lăn, bao gồm tập nhóm cơ gập, duỗi khuỷu, nhóm cơdạng…

Các bài tập cải thiện sức bền, duy trì tầm vận động khớp: Đi bộ, đạp xe,

đi chợ, quét sân nhà, tối thiểu 10 phút/ lần, 30 phút/ngày, tuần tập 5 ngày

Tập thăng bằng: tập đứng trên một chân theo trình tự: Đứng vịn mởmắt, nhắm mắt, đứng không vịn nhắm mắt…

Hoạt động trị liệu/lao động liệu pháp:Hoạt động trị liệu là biện phápgiúp cho người bệnh có rối loạn về thể chất, tinh thần cũng như về mặt xã hộiđảm bảo và duy trì chức năng hàng ngày, tái thích nghi nghề ngiệp, giải trí,thể thao và hòa nhập với cuộc sống gia đình và xã hội Bệnh nhân cần đượchướng dẫn tập các bài tập chức năng trong sinh hoạt hằng ngày: Tập các độngtác khóe léo của bàn tay, các kiểu cầm nắm cơ bản, cầm nắm thô, lao độngliệu pháp, tập thay quần áo cho bệnh nhân yếu liệt Các hoạt động trị liệu tạinhà bao gồm thay đổi môi trường sống phù hợp với tình trạng bệnh tật của

người cao tuổi, hướng dẫn sử dụng dụng cụ trợ giúp di chuyển [24],[25].

Hướng dẫn di chuyển: Những bệnh nhân có tình trạng nằm liệt giườngcần được tập cách ngồi dậy, đi lại/di chuyển ra ghế/ xe lăn và ngược lại đểthực hiện các chức năng sinh hoạt hàng ngày( ăn uống, vệ sinh,tắm rửa, thay

áo quần…)

Sử dụng dụng cụ trợ giúp di chuyển: Lựa chọn dụng cụ trợ giúp chongười cao tuổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thăng bằng, khả năng vận động,vấn đề đau, cảm giác, môi trường, sự chấp nhận của họ…Mục đích dụng cụtrợ giúp di chuyển là đảm bảo an toàn khi di chuyển và phù hợp với bệnh tật,gậy, khung tập đi, xe lăn Những bệnh nhân xa sút trí tuệ cần có những bài tậpriêng phù hợp cho từng cá thể [25]

Các phương pháp giảm đau tại nhà gồm: Nhiệt trị liệu, sử dụng túichườm nóng, lạnh để giảm đau một số các bệnh cơ xương khớp như đau vùngthắt lưng, đau vai gáy, đau khớp gối…Xoa bóp tại nhà, Kích thích điện qua da(TENS), Thủy trị liệu: phương pháp thủy trị liệu đơn giản như ngâm tay/ chânvào nước nóng, nước lạnh để giảm đau…

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại 2 xã (sẽ nêu tên sau) của Huyện Sóc Sơn,

Hà Nội

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2016 đến tháng 10/2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả những người từ 80 tuổi trở lên tại 2 xã (sẽ nêu tên sau)

Còn khả năng đi lại được

Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những người < 80t

Những người không còn khả năng đi lại, nằm hoàn toàn tại chỗ

Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

Mẫu toàn bộ Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đến khám

Dự kiến khoảng 150

2.3.3 Phương pháp nghiên cứu

Thăm khám và hỏi bệnh: tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, điều tra cácyếu tố môi trường gây ngã theo bệnh án nghiên cứu thống nhất Bệnh nhânđược kiểm tra thông qua bảng điểm Johns Hopkins để đánh giá nguy cơ ngã

2.3.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.3.4.1 Các yếu tố chung của nhóm nghiên cứu

- Tuổi: của đối tượng tham gia nghiên cứu, tính bằng năm

- Giới: nam hay nữ

- Chiều cao (m), cân nặng (kg), chỉ số BMI

- Điều kiện sống: Có làm việc nhà hay không, sống một mình hay sống cùngngười thân

- Tiền sử ngã: Có hay không

+ Số lần ngã trong vòng 6 tháng gần đây+ Ngã ở vị trí nào trong nhà

+ Mức độ nghiêm trọng của chấn thương do ngã:

Nhẹ: Tự điều trị tại nhàTrung bình: đã khám tại cơ sở y tế và không nhập việnNặng: Đã từng nhập viện điều trị

- Tiền sử nhập viện điều trị do ngã

- Tiền sử dùng các nhóm thuốc: Bệnh nhân có hay không uống thuốc hằngngày, ghi rõ các nhóm thuốc đang sử dụng: thuốc ngủ, có hay không; thuốc anthần kinh, có hay không; thuốc chống trầm cảm, có hay không; nhómbenzodiazepine, có hay không; thuốc trợ tim (digoxine), có hay không; thuốclợi tiểu, có hay không; thuốc chống loạn nhịp nhóm, có hay không; Số lượngcác nhóm thuốc đang uống là bao nhiêu (1, 2, 3, 4…)