TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH máu não tại BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG năm 2019

DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮTĐTĐ Đái tháo đường EN Enteral nutrition: nuôi dưỡng đường ruột ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sà

LÊ THANH HÀ

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ THùC TR¹NG NU¤I D¦ìNG BÖNH NH¢N TAI BIÕN M¹CH M¸U N·O T¹I BÖNH VIÖN L·O KHOA TRUNG

¦¥NG N¡M 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THANH HÀ

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ THùC TR¹NG NU¤I D¦ìNG BÖNH NH¢N TAI BIÕN M¹CH M¸U N·O T¹I BÖNH VIÖN L·O KHOA TRUNG

¦¥NG N¡M 2019

Chuyên ngành: Dinh dưỡng Mã số: 60720303

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học

1 TS Nghiêm Nguyệt Thu

2 PGS.TS Phạm Văn Phú

DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT

ĐTĐ Đái tháo đường

EN Enteral nutrition: nuôi dưỡng đường ruột

ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu

NRS 2002 Nutritional risk screening 2002

Công cụ sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng 2002

PN Parenteral Nutrition: nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

SDD Suy dinh dưỡng

TBMMN Tai biến mạch máu não

THA Tăng huyết áp

TTDD Tình trạng dinh dưỡng

WHO World Health Organization: Tổ chức Y tế Thế Giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, dân số thế giới đang ngày một già đi nhanh chóng, theo Tổchức Y tế Thế Giới (WHO), dân số già là một thách thức mới trong vấn đêchăm sóc sức khỏe Theo dự báo dân số của Tổng cục điêu tra dân số (2010)tỷ lệ người cao tuổi so với tổng dân số Việt Nam đã lên đến 10% vào năm

2012 [1] Dân số già hóa kéo theo tỷ lệ mắc các bệnh tuổi già ngày càng tăng.Tai biến mạch máu não (TBMMN) là bệnh thường gặp ở người cao tuổi,là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư ở cácnước phát triển [2] Theo báo cáo của WHO tỷ lệ mắc mới của TBMMN trongmột năm là từ 100-250/100.000 dân [3] TBMMN là bệnh có tỷ lệ tử vong rấtcao hoặc để lại những di chứng hết sức nặng nê, ảnh hưởng đến đời sống, đếnsinh hoạt của người bệnh, gia đình và xã hội Theo báo cáo của Murray năm

1990 ước tính có tới 2,1 triệu người tử vong vì TBMMN tại Châu Á, bao gồm1,3 triệu người Trung Quốc, 448.000 người Ấn Độ và 390.000 người ở cácnơi khác Chi phí cho điêu trị, chăm sóc bệnh nhân TBMMN rất tốn kém songkết quả đạt được còn hạn chế Hoa Kỳ mỗi năm chi tiêu 7 tỷ đô la choTBMMN Ở Pháp chi phí cho TBMMN chiếm 2,5-3% tổng số chi phí y tếtrong cả nước [2]

Ở Việt Nam, vấn đê dịch tễ học TBMMN trong cộng đồng chỉ mới đượcquan tâm gần đây Số liệu thống kê chưa đầy đủ cho thấy có nhiêu người mắcbệnh lý mạch máu não và có tỷ lệ từ vong rất cao Theo công trình nghiên cứudịch tễ học TBMMN ở Việt Nam từ năm 1989-1994 của bộ môn thần kinhtrường Đại học Y Hà Nội và trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minhcho thấy tỷ lệ hiện mắc ở Hà Nội là 105/100.000 dân; ở thành phố Hồ ChíMinh là 400/100.000 dân, ở Huế là 106/100.000 dân Tỷ lệ tử vong doTBMMN ở 3 địa phương trên là: 17,6% ở Hà Nội, 28% ở thành phố Hồ ChíMinh và 30,7% ở Huế [4],[5]

Bệnh nhân TBMMN thường giảm hoặc mất khả năng vận động, liệt nửangười, rối loạn nuốt, giảm độ nhạy của các cơ quan cảm thụ: thị giác, thínhgiác, khứu giác và vị giác Những vấn đê này thường làm bệnh nhân khó khăntrong việc đi lại, ăn uống Từ đó thể trạng cũng như khả năng phục hồi củabệnh nhân giảm rõ rệt, tăng nguy cơ suy dinh dưỡng [6],[7]

Tình trạng SDD trong quá trình nằm viện chiếm tỉ lệ khá cao Ở Úc tỷ lệSDD ở người bệnh mới vào viện chiếm khoảng 40% [8] Ở Brazil tỷ lệ SDDnằm viện là 56,5%, trong đó SDD nặng là: 17,4%, SDD nhẹ và vừa là 39,1%[9] Theo Hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng châu Âu ESPEN (2006) thì tỷ lệSDD chiếm 20-60% bệnh nhân nằm viện và có đến 30 - 60% bị giảm cântrong thời gian điêu trị [10]

Ước chừng có khoảng 20% người cao tuổi bị TBMMN khi nhập viện cótình trạng suy dinh dưỡng [11] Ngược lại bệnh nhân TBMMN nếu kèm theosuy dinh dưỡng càng làm tăng nguy cơ gây suy giảm miễn dịch, nhiễm trùngbệnh viện, tàn phế, tăng thời gian nằm viện và thậm chí có thể dẫn đến tử vong.Để có thể góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc điêu trị cũng nhưgiảm chi phí chăm sóc y tế, giảm biến chứng, cải thiện tình trạng dinh dưỡng

cho người bệnh TBMMN Đê tài: “Tình trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện Lão khoa trung ương năm 2019” sẽ được tiến hành nhằm mục tiêu sau:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2019.

2 Nhận xét thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2019.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về tai biến mạch máu não

1.1.1 Định nghĩa

Tai biến mạch máu não là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các dấuhiệu rối loạn chức năng của não (khu trú hoặc toàn thể) phát triển nhanh, kéodài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, không xác định nguyên nhân nào khácngoài căn nguyên mạch máu [2]

1.1.2 Phân loại

TBMMN não thực ra là một nhóm bệnh lý khá phức tạp do nhiêu nguyênnhân tùy thuộc vào vị trí tổn thương (động mạch, tĩnh mạch), vào cơ chế bệnhsinh (chảy máu, thiếu máu).v.v

TBMMN thường được phân thành ba loại:

- TBMMN thiếu máu cục bộ não (nhồi máu não hay nhũn não)

- TBMMN chảy máu não

- Loại hỗn hợp vừa chảy máu não vừa nhồi máu não

Thiếu máu não cục bộ là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuầnhoàn não do tắc một phần hay toàn bộ một động mạch não Khu vực đượctưới bởi mạch máu bị tắc không được nuôi dưỡng sẽ bị hủy hoại nhũn ra.Trong thiếu máu cục bộ não người ta phân biệt các loại:

Thiếu máu cục bộ não thoáng qua: được coi là nguy cơ của thiếu máucục bộ hình thành

Thiếu máu cục bộ não hồi phục: nếu quá trình phục hồi quá 24 giờkhông di chứng hoặc di chứng không đáng kể

Thiếu máu cục bộ não hình thành: không hồi phục, di chứng nhiêu.Chảy máu não: là sự xuất hiện của máu trong nhu mô não Có thể đikèm máu trong khoang dưới nhện và các não thất [9]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ

Có nhiêu yếu tố nguy cơ gây TBMMN, được chia thành 2 nhóm: Nhóm

không thay đổi được và nhóm thay đổi được [12].

1.1.3.1 Nhóm yếu tố nguy cơ không thay đổi được.

Tuổi: Yếu tố tác động mạnh nhất đến TBMMN là tuổi Theo nghiên cứu

của nhiêu tác giả, TBMMN có chiêu hướng tăng theo tuổi, tuổi càng cao cónguy cơ mắc bệnh càng nhiêu Nghiên cứu của Trần Quốc Khánh (2009),Đặng Việt Thu (2011), tuổi trung bình bệnh nhân TBMMN lần lượt là 71,05và 72,14 [11],[13]

Giới: TBMMN hay gặp ở nam nhiêu hơn ở nữ Tỷ lệ mới mắc TBMMN

phụ thuộc vào tuổi và ở nam cao hơn ở nữ Nghiên cứu của Đinh Văn Thắng(2007) thấy tỷ lệ nam và nữ lần lượt là 54,3% và 45,7%, tỷ lệ nam/nữ là 1,1/1[14] Nghiên cứu của Đặng Việt Thu (2011) thấy tỷ lệ nam và nữ lần lượt là56% và 44%, tỷ lệ nam/nữ là 1,27/1 [13]

Chủng tộc: So với người da trắng, những người da đen có tỷ lệ tử vong

do TBMMN cao hơn Với độ tuổi như nhau, tỷ lệ mới mắc TBMMN ở người

da đen cao hơn người da trắng [15] Trong một nghiên cứu dịch tễ của HoaKỳ (NHEFS), ở cùng độ tuổi như nhau, tỷ lệ tử vong do TBMMN ở người dađen gấp 1.98 lần so với người da trắng [16]

Các yếu tố di truyền: tiên sử bố mẹ mắc TBMMN đêu làm tăng nguy

cơ mắc bệnh này ở con cái Các bất thường vê di truyên có thể làm bộc lộ cácyếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, tănghormocystein máu, rối loạn đông máu Giảm nồng độ Protein C và Protein S,đột biến yếu tố Vleiden và giảm các yếu tố khác có thể làm tăng nguy cơhuyết khối tĩnh mạch Người ta cũng thấy phình tách động mạch, hội chứngmoyamoya, loạn sản xơ cơ đêu có yếu tố gia đình chiếm từ 10 đến 20% cáctrường hợp [17]

1.1.3.2 Nhóm yếu tố nguy cơ biến đổi được

Tăng huyết áp (THA): là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong

TBMMN Khi THA đột ngột do nhiêu nguyên nhân khác nhau sẽ gây vỡ các

vi tĩnh mạch, gây nên hiện tượng chảy máu não Mặt khác THA cũng thúc đẩyquá trình xơ vữa động mạch, hình thành cục máu đông gây tắc mạch não [18],[19]

Đái tháo đường (ĐTĐ): Ở các nước châu Âu và Bắc Mỹ các nghiên

cứu đêu cho rằng ĐTĐ là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMMN [19],[20] Nghiên cứu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) chothấy giảm nồng độ HbA1c 1% liên quan với giảm 15% TBMMN và 18% nhồimáu cơ tim[21]

Rối loạn lipid máu: Nhiêu nghiên cứu vê mối liên quan giữa nồng độ lipid

máu và TBMMN đã được thực hiện từ năm 1930, Nghiên cứu vê Tim mạch củaFrick MH (1987), trên 1081 người tuổi từ 40-55 điêu trị Gemifibrozil và giảdược theo dõi 5 năm thấy hạ lipid máu làm giảm 34% TBMMN [22]

Béo phì: Người ta cho rằng béo phì không trực tiếp gây TBMMN mà có

lẽ thông qua các bệnh lý tim mạch Nhưng những kết quả nghiên cứu cho ýkiến trái ngược nhau: ở Bắc Mỹ, Châu Phi cận Sahara và Châu Âu béo phì làyếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMMN Những nghiên cứu gần đây chorằng béo phì liên quan chặt chẽ với xơ vữa động mạch [23]

Các bệnh lý tim mạch: Các bệnh tim mạch gây tắc mạch não như: Hẹp

hai lá, rối loạn nhịp tim đặc biệt là rung nhĩ, rung thất, bệnh cơ tim là yếu tốnguy cơ quan trọng nhất của nhồi máu cơ tim ở các nước phát triển Vai tròbệnh lý tim mạch dẫn đến TBMMN tăng theo tuổi Theo nghiên cứu ởFramingham, sau 36 năm thấy 8% TBMMN do THA, 32,7% do bệnh mạchvành, 14,5% do suy tim, 14,5% do rung nhĩ và chỉ có 13,6% không do cácbệnh trên [15],[17]

Thuốc lá: Hút thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với nhồi máu

cơ tim và TBMMN Hút thuốc lá có thể làm thay đổi thành phần lipid máu,

nhất là làm giảm HDL- cholesterol (cholesterol tốt) [24].

Lạm dụng rượu: Hiện nay các nghiên cứu trên thế giới còn nhiêu ý kiến

khác nhau vê vai trò của rượu đối với TBMMN Có tác giả thấy tỷ lệ tiêu thụrượu tăng lên 10% sẽ góp phần làm tăng tỷ lệ mới mắc TBMMN lên 29% vàtỷ lệ tử vong do TBMMN lên 16% Sau khi mắc TBMMN lần đầu, việc lạmdụng rượu sẽ làm nguy cơ tăng nguy cơ tái phát TBMMN lần sau [25]

Tăng acid uric máu: Acid uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình oxy

hóa phân hủy purin và được bài tiết khỏi cơ thể qua thận Acid uric làm ảnhhưởng tới quá trình ngưng kết tiểu cầu và làm tăng đông máu Khi acid uricmáu ≥ 7mg/100ml sẽ làm tăng nguy cơ mắc TBMMN và nhồi máu cơ tim gấp

2 lần ở nam giới và là yếu tố tiên lượng nhồi máu cơ tim ở nam và TBMMN ởcả 2 giới [16]

1.1.4 Tỷ lệ mắc TBMMN trên Thế Giới và ở Việt Nam

Trên Thế giới

Tại Mỹ, số ca TBMMN tăng lên nhanh chóng Trong thời gian từ năm1973-1991, số ca bị TBMMN ở Mỹ tăng từ 1,5 triệu lên 2,4 triệu Mỗi năm cókhoảng 700.000 người mắc, trong đó 500.000 bị TBMMN lần đầu và 200.000bị tái phát lần sau, chi phí cho điêu trị TBMNN ở Mỹ năm 2010 ước tính lênđến 73,7 tỷ USD [26] Tại Pháp tỷ lệ hiện mắc hàng năm là 350/100.000 dânở lứa tuổi 55 đến 64, 600/100.000 dân ở lứa tuổi 65 đến 74 và 950/100.000dân ở lứa tuổi trên 75 [27]

Theo báo cáo của Hội tim mạch Hoa Kỳ (2010), số người tử vong doTBMMN ở lứa tuổi 35-74 theo giới tính trên 100.000 dân ở một số nước: Mỹnăm 2006 (nam: 32,3, nữ: 25,3), Đức năm 2006 (nam: 34,5, nữ: 20,1), Anh năm

2007 (nam: 32,7, nữ: 25,4), Nhật Bản năm 2007 (nam: 36,3, nữ: 25,3) [28]

Ở Việt Nam

Vấn đê dịch tễ TBMMN trong cộng đồng mới chỉ được quan tâm gần

đây, số lượng công trình nghiên cứu vê vấn đê này còn ít.

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc TBMMN được cho là cao Nghiên cứu dịch tễhọc năm 1995 của Nguyễn Văn Đăng và cộng sự cho biết: Tỷ lệ hiện mắc là98/100.000 người [2] Các nghiên cứu vê tình hình TBMMN tại các bệnh việncho thấy số bệnh nhân TBMMN đang ngày càng tăng lên Tại khoa thần kinhbệnh viện Bạch Mai (1986-1989) trung bình có 80 bệnh nhân điêu trị mỗinăm, nhưng tới giai đoạn 1997-2000 trung bình mỗi năm là 1575 trường hợp[29] Tại bệnh viện quân y 108 từ năm 1997 – 1999 tỷ lệ bệnh nhân TBMMNchiếm 17% bệnh nhân vào khoa thần kinh, nhưng tỷ lệ tử vong do TBMMNchiếm đến 60% số bệnh nhân tử vong của khoa Nhồi máu não/chảy máu nãolà 1,4 lần, đa số bị TBMMN ở tuổi trên 50 [30]

1.2 Dinh dưỡng đối với bệnh nhân tai biến mạch máu não

1.2.1 Tầm quan trọng của dinh dưỡng đối với bệnh nhân TBMMN

Trong bất kỳ một bệnh nào chế độ dinh dưỡng đêu hết sức quan trọng.Đối với bệnh nhân TBMMN việc hỗ trợ dinh dưỡng lại càng được chú ý hơncả Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng, tổn thương não sau TBMMN gây nênnhững rối loạn vê chuyển hóa và sinh lý sẽ gây nên tình trạng SDD và nếubệnh nhân đã SDD trước đó nó sẽ nặng thêm tình trạng của bệnh nhân [31],[32] Việc mất khối nạc cơ thể (Lean Body Mass – LBM) được quan sát thấyở bệnh nhân TBMMN ước tính lên đến 25g/N mỗi ngày khiến bệnh nhân cócân nặng khoảng 70 kilogram mất 10% LBM trong một tuần và chuyển hóa

cơ bản có thể tăng lên gấp 3 lần so với người bình thường [33]

Ngoài ra sau TBMMN một số chất trung gian chuyển hóa của quá trìnhviêm như catecholamine, cortisol, interleukin-6, interleukin-IRA đêu tăng dẫnđến tăng huy động protein của cơ thể làm bệnh nhân sụt cân rõ rệt [34]

Khi đã xác định được bệnh nhân TBMMN không thể ăn uống đườngmiệng thì việc nuôi ăn qua đường ruột (Enteral Nutrition – EN) phải được bắtđầu trong vòng 24 – 48 giờ đầu tiên vì đó là một kế hoạch quan trọng trongviệc hỗ trợ dinh dưỡng ban đầu Nuôi dưỡng đường ruột sớm sẽ giảm được

teo ruột, giảm mất khối cơ và giảm nhiễm trùng [35] Nghiên cứu của Chiangvà cộng sự cho thấy nuôi dưỡng đường ruột sớm trước 48 giờ với bệnh nhânTBMMN nặng có tỷ lệ sống sót cao hơn, hồi phục GCS (Glasgrow ComaScore) ở tháng đầu tiên sau TBMMN [36] Việc hỗ trợ dinh dưỡng sớm cungcấp protein và chất béo làm giảm phản ứng viêm, tăng cường khả năng miễndịch, giảm các ca nhập ICU (Intensive Care Unit), cải thiện chức năng hệ thầnkinh sau 3 tháng [37],[38].

1.2.2 Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân TBMMN

SDD đang là hiện tượng phổ biến của hầu hết tất cả bệnh nhân nằm viện.Ngay cả ở những nước phát triển có nên y học hiện đại, tỷ lệ SDD trong bệnhviện vẫn ở mức khá cao Ở Úc tỷ lệ SDD ở người bệnh mới vào viện chiếmkhoảng 40%, tại Anh là 22% [8],[39] Bệnh nhân nặng tại khoa điêu trị tíchcực (ICU) thường có tình trạng SDD, trong một nghiên cứu theo dõi 346 bệnhnhân điêu trị tại ICU có trên 40% bệnh nhân bị giảm cân đáng kể (>10kg)trong 6-8 tháng nằm điêu trị [40] Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hoan trênbệnh nhân nặng nằm điêu trị ở ICU tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệSDD đánh giá bằng điểm NUTRIC cho thấy có 27% bệnh nhân có nguy cơdinh dưỡng[41]

Các bệnh nhân TBMMN có nguy cơ SDD cao hơn những bệnh nhânkhác do ở bệnh nhân TBMMN thường có các triệu chứng như: rối loạn nuốt,liệt nửa người, suy giảm nhận thức, giảm xúc giác và vị giác Nghiên cứucủa Corrigan năm 2011 trên bệnh nhân TBMMN tuổi từ 50-70 nhận thấy có56,3% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng trong thời gian 3 tuần nằm viện [42] Suy dinh dưỡng liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong.Những bệnh nhân SDD nói chung và đặc biệt những bệnh nhân TBMMN cóSDD nói riêng cần phải được hỗ trợ dinh dưỡng càng sớm càng tốt Một mặtngăn ngừa các biến chứng nặng hơn, mặt khác tăng khả năng phục hồi sau

TBMMN

1.2.3 Phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân TBMMN

Đường nuôi dưỡng

Tốt nhất cho bệnh nhân ăn qua đường dạ dày, bệnh nhân tự ăn hoặc ănqua ống thông Nếu có chống chỉ định (hôn mê, nôn, rối loạn nuốt, co giật )chuyển sang nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch ngoại vi, thậm chí nhiêutrường hợp bệnh nhân còn được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch trung tâm.Các dung dịch ưu trương nhất thiết phải cho qua tĩnh mạch lớn, không truyênvào tĩnh mạch ngoại vi Trong mọi tình huống kể cả ỉa chảy cấp, cố gắng nuôidưỡng bệnh nhân bằng cả 2 đường trên Vấn đê là lựa chọn thức ăn thích hợp

1.2.3.1 Nuôi dưỡng qua ống thông

Mục đích là đưa ống thông qua đường mũi hoặc đường miệng vào dạdày để truyên thức ăn liên tục cho người bệnh cấp cứu hoặc nặng không tự ănđược Các lợi ích của dinh dưỡng và phi dinh dưỡng của EN (EnteralNutrition) như duy trì tính toàn vẹn và cấu trúc chức năng ruột phòng ngừatăng tính thấm của ruột điêu chỉnh đáp ứng chuyển hóa giúp giảm khánginsulin, giúp cung cấp các chất dinh dưỡng, cung cấp đủ protein và calories,vận chuyển các vi chất dinh dưỡng, các chất chống oxy hóa và duy trì khối cơnạc [43]

Nuôi dưỡng qua ống thông là phương pháp được ưu tiên lựa chọn đểnuôi dưỡng bổ sung hoặc thay thế cho nuôi dưỡng bằng miệng bị hạn chế, khilượng thức ăn qua miệng vào quá ít không đáp ứng được nhu cầu hoặc khôngthể nuôi dưỡng qua đường miệng

Các đường nuôi dưỡng qua ống thông hiện nay đang được sử dụng là:+ Đường nuôi dưỡng qua sonde mũi – dạ dày

+ Đường nuôi dưỡng qua sonde mũi – tá tràng

+ Đường nuôi dưỡng qua sonde mũi – ruột non

+ Mở thông dạ dày.

+ Mở thông hỗng tràng

+ Mở thực quản [44]

Việc lựa chọn đường nuôi dưỡng dựa vào 4 yếu tố: Tình trạng sinh lýcủa đường tiêu hóa, nguy cơ hít sặc, thời gian phải nuôi qua sonde và kỹ thuậtphù hợp với bệnh nhân

Có 3 phương pháp chính nuôi dưỡng qua ống thông là: nhỏ giọt liên tục(continuos), nhỏ giọt ngắt quãng (intermitten) hoặc bơm trực tiếp (bolus) vàođường tiêu hóa là những phương pháp thông dụng nhất

+ Nhỏ giọt liên tục (continous): là phương pháp có nhiêu ưu điểm hơnvì tránh đưa một khối lượng lớn với tốc độ nhanh dung dịch vào đường tiêuhóa gây nên hiện tượng quá tải, chướng bụng, ỉa chảy, tăng nhanh nhu độngruột và có thể trào ngược vào phổi Phương pháp này thường được áp dụngcho trẻ sơ sinh, khi tình trạng bệnh nhân quá nặng, khi nuôi qua tá tràng hoặchỗng tràng

+ Nhỏ giọt ngắt quãng (intermittent): Phụ thuộc vào tình trạng bệnhnhân cho phép, phương pháp này cho phép các bệnh nhân có thời gian nghỉngơi và tự chủ nhiêu hơn so với nhỏ giọt liên tục Các bữa ăn trong ngày đượcphân bố từ 4-6 bữa/ngày được chỉ định ngắt quãng 20-60 phút Sự thành côngcủa phương pháp này phụ thuộc phần lớn vào mức độ của sự thay đổi, sự tỉnhtáo và sự thúc đẩy của bệnh nhân để chấp nhận chế độ ăn Nuôi nhỏ giọt ngắtquãng không nên sử dụng với bệnh nhân khó thở

+ Bơm trực tiếp (bolus): tổng lượng thức ăn được chia đêu thành nhiêubữa (thông thường 6 bữa/ ngày) trung bình khoảng 300-400 ml/bữa Thời gianbơm thức ăn ít nhất là 15 phút Nuôi ăn bằng cách bơm trực tiếp được chỉđịnh rộng rãi cho bệnh nhân ở nhiêu tư thế khác nhau như đứng, ngồi hoặcnằm đầu cao 30 độ Trường hợp bệnh nhân nặng nên duy trì tư thế nằm đầu

cao 30 độ trong khi cho ăn Cần chú ý trước khi bơm thức ăn, phải kiểm tralượng thức ăn còn đọng lại trong dạ dày bằng cách hút dịch dạ dày, kiểm trađể đảm bảo rằng còn lại rất ít lượng thức ăn chưa được tiêu hóa của lần trước.Lượng thức ăn chưa tiêu này có thể gây tắc nghẽn hoặc khó tiêu ở dạ dày, vìvậy cần giải quyết vấn đê này trước khi tiếp tục cho ăn [44].

1.2.3.2 Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch

Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, khi cung cấp theo đường miệng hoặcđường tiêu hóa là không thể, không đầy đủ Nuôi tĩnh mạch là phương phápnuôi dưỡng tạm thời trong thời gian ngắn, trong một số trường hợp cần thiếtvới một số trường hợp bệnh nặng trong phòng hồi sức cấp cứu và trongtrường hợp một số bệnh lý đặc biệt như: tắc ruột, liệt ruột, xuất huyết tiêu hóanặng, viêm phúc mạc, viêm tụy cấp [44]

Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch trong một thời gian dài đã phát huyđược hiệu quả trong việc cung cấp năng lượng Vào thập kỷ 70-80 của thế kỷ

20, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch được coi là “ruột thứ 2” của cơ thể với cácloại dung dịch cung cấp protein, lipid, glucose [45] Tuy nhiên nuôi dưỡngqua đường tĩnh mạch cũng gặp một số biến chứng sau:

+ Gây thiếu các chất: taurin, choline, Vitamin E và nhất là glutamin –một acid amin quan trọng trong quá trình trao đổi chất Nếu nuôi dưỡng tĩnhmạch kéo dài sẽ dẫn đến thiếu một số yếu tố vi lượng như: đồng, kẽm,phosphate và chrom

+ Cơ học: gây huyết khối, tắc mạch, hoại tử da

+ Nhiễm khuẩn: tụ cầu vàng candida

+ Chuyển hóa: hạ đường máu hoặc tăng đường máu [44]

Hiện nay người ta thường áp dụng cả hai kỹ thuật nuôi dưỡng qua đườngtĩnh mạch là nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm và nuôi dưỡng qua tĩnh

mạch ngoại vi.

+ Nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi: dễ thực hiện, ít biến chứng hơnnhưng phải thay đổi nơi tiêm truyên nhiêu lần do vậy thường được áp dụngkhi nuôi ăn ngắn ngày (7-14 ngày) hoặc chỉ nuôi hỗ trợ Dinh dưỡng đườngtĩnh mạch ngoại vi thường yêu cầu mức năng lượng từ 2000 đến 2500kcal/ngày Do áp lực thẩm thấu tĩnh mạch ngoại vi thấp nên ta chỉ truyên cácloại dịch như: Glucose 5%, Glucose 10%, acid amin 3% - 8,5%, nước, điệngiải và các yếu tố vi lượng Chống chỉ định trong trường hợp bệnh nhân rốiloạn chuyển hóa hoặc ven ngoại vi quá kém

+ Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm: thường được tiến hành khicần nuôi dưỡng dài ngày (trên 2 tuần) và có thể cung cấp nhiêu năng lượnghơn nhưng kỹ thuật phức tạp hơn và có nhiêu biến chứng hơn Các dịchtruyên thường là ưu trương được [44]

1.2.4 Nguyên tắc dinh dưỡng cho bệnh nhân TBMMN

Đối với bệnh nhân TBMMN việc nuôi ăn qua sonde dạ dày thườngđược áp dụng nhiêu hơn so với việc nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch Việcchỉ định nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch với bệnh nhân TBMMN ít gặp hơnvì gặp rất nhiêu biến chứng như: nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter, vàmất cân bằng điện giải [46]

Chưa có nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho bệnh nhân TBMMN,nhưng có hướng dẫn của Chương trình giáo dục quốc gia vê Cholesterol máu

vê phòng ngừa TBMMN ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành và tiểu đườngđược nghiên cứu > 90.000 bệnh nhân thấy chế độ ăn hợp lý giảm nguy cơmắc TBMMN [47]

Các phương trình đơn giản dựa vào cân nặng để ước tính tiêu hao nănglượng như 25-30kcal/kg/ngày thích hợp để ước tính nhu cầu năng lượng đủ ở

hầu hết các bệnh nhân [48] Qua các nghiên cứu đo năng lượng lúc nghỉ củabệnh nhân sau TBMMN, bằng chứng chỉ ra bệnh nhân TBMMN không tăngnguy cơ SDD do ảnh hưởng của tăng chuyển hóa Nghiên cứu của Weekes đonăng lượng lúc nghỉ của bệnh nhân 24-72 giờ sau TBMMN và lặp lại sau 10 –

14 ngày cũng thu được kết quả nhu cầu năng lượng của bệnh nhân không tăngcao [49] Các số liệu cho thấy cung cấp đầy đủ protein là một vấn đê thiết yếutrong nuôi dưỡng bệnh nhân TBMMN Tầm quan trọng của sự tổng hợpprotein não với sự tồn tại của các tế bào thần kinh đã được nghiên cứu vàchứng minh Nhu cầu protein nên được cá nhân hóa cho từng bệnh nhân,nhưng khuyến nghị chung từ 1-1,5g/kg/ngày [42]

1.3 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

1.3.1 Khái niệm

Tình trạng dinh dưỡng của mỗi cá thể phản ánh một mức độ mà trongđó các nhu cầu sinh lý vê các chất dinh dưỡng được thỏa mãn Cân bằnggiữa khẩu phần dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng cho một trạng thái sứckhỏe tốt [50]

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là xác định chi tiết, đặc hiệu và toàn diệntình trạng dinh dưỡng người bệnh Việc đánh giá này được thực hiện bới cáccán bộ được đào tạo vê dinh dưỡng như cán bộ y tế, tiết chế, y tá điêu dưỡng.Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là cơ sở cho hoạt động tiết chế dinh dưỡng.Quá trình đánh giá tình trạng dinh dưỡng giúp xây dựng kế hoạch chăm sócdinh dưỡng cho bệnh nhân và cũng là cơ sở cho việc theo dõi các can thiệp vêdinh dưỡng cho người bệnh [50]

1.3.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng đối với người bệnh TBMMN

1.3.2.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua chỉ số nhân trắc

Nhân trắc học dinh dưỡng có mục đích xác định, đo lường các biến đổi

vê kích thước và cấu trúc cơ thể theo tuổi và tình trạng dinh dưỡng Số đonhân trắc được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, để theo dõi thayđổi vê tình trạng dinh dưỡng và tình trạng mất khối cơ Phương pháp này có

ưu điểm là đơn giản, an toàn và có thể điêu tra trên một mẫu lớn, trang thiết bịkhông đắt, dễ vận chuyển Có thể khai thác đánh giá được các dấu hiệu vêdinh dưỡng trong quá khứ và xác định được mức độ SDD Tuy nhiên, phươngpháp này cũng có một vài nhược điểm như: không đánh giá được sự thay đổi

vê tình trạng dinh dưỡng trong giai đoạn ngắn hoặc không nhạy để xác địnhcác thiếu hụt dinh dưỡng đặc hiệu[51]

Trong thực hành trên lâm sàng, các số đo nhân trắc thường được dùng là:trọng lượng cơ thể (tình bằng kilogram), chiêu cao (tính bằng centimetes), chỉsố BMI, chiêu dài cẳng chân , chu vi vòng cánh tay [50]

Ở bệnh nhân TBMMN, các biến chứng làm bệnh nhân nằm liệt tạigiường Vì vậy việc xác định chiêu cao và cân nặng của bệnh nhân gặp rấtnhiêu khó khăn Hai chỉ số là chiêu dài cẳng chân và chu vi vòng cánh taythường được sử dụng để xác định chiêu cao và cân nặng đối với những bệnhnhân nặng, đặc biệt đối với bệnh nhân TBMMN [52]

• Chu vi vòng cánh tay

Được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng liên quan tới khối cơ

tại vị trí và lượng protein khẩu phần [53] Nghiên cứu của James và cộng sựtại 5 nước châu Phi, Ấn Độ, Trung Quốc và Pagua New Guinea cho kết quảchu vi vòng cánh tay bằng 23cm ở nam và 22cm ở nữ là điểm cắt có giá trịcho sàng lọc tình trạng dinh dưỡng [54]

• Chiều dài cẳng chân

Ở bệnh nhân TBMMN, rất ít trường hợp bệnh nhân đứng được do những

hậu quả sau tai biến làm bệnh nhân mất thăng bằng, liệt nửa người

Để chính xác nhất nên dùng cách đo chiêu dài cẳng chân, từ đó tính rachiêu cao theo công thức:

+ Chiêu cao nam = 85,1 + (1,73 x chiêu dài cẳng chân) – (0,11x tuổi)+ Chiêu cao nữ = 91,45 + (1,53 x chiêu dài cẳng chân) – (0,16 x tuổi) [55]

• Chỉ số khối cơ thể (BMI)

Body Mass Index (BMI) được Adolphe Quetelet người Bỉ đưa ra năm 1832, chỉ số BMI là công cụ để đánh giá tình trạng dinh dưỡng đơngiản và hiệu quả được tính theo công thức:

Chỉ số khối cơ thể (BMI)=

Người ta nhận thấy cả tình trạng nhẹ cân và thừa cân đêu liên quan đếnsự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong [56]

Bảng 1.1: Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành

(Theo phân loại của WHO năm 1995) [57].

Thiếu năng lượng trường diễn độ 3 <16

Thiếu năng lượng trường diễn độ 2 16 – 16,9

Thiếu năng lượng trường diễn độ 1 17 – 18,4

1.3.2.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua các chỉ số hóa sinh

Protein toàn phần: Chỉ số này không nhạy vì có nhiêu yếu tố ảnh

hưởng: protein khẩu phần, chuyển hóa thay đổi trong trường hợp chấnthương, stress, nhiễm khuẩn, giảm lượng oxy đi vào cơ thể, thiếu proteinhuyết tương do mất protein, thay đổi tính thấm mao mạch, vận động quá

sức… Chỉ số protein toàn phần được coi là giảm khi nhỏ hơn 60 g/l.

Albumin: là một protein trong gan thường được dùng để đánh giá tình

trạng dinh dưỡng Trong một vài nghiên cứu trước đây đã khẳng định rằng giátrị của nó trong việc chẩn đoán SDD là rất có giá trị [42] Gariblla và cộng sựđã chỉ ra rẳng những bệnh nhân TBMMN cùng với nồng độ albumin thấp sẽtăng nguy cơ biến chứng và nhiễm trùng [58] Giá trị Albumin bình thườngtrong máu là 35-48g/L, nếu giá trị Albumin máu từ 28-34g/L được coi là SDDnhẹ, từ 21-27g/L được coi là SDD vừa và <21g/L là SDD nặng

Hemoglobin: Một loại protein do globin tổng hợp có chứa sắt tạo thành.

Hemoglobin tồn tại trong hồng cầu, vận chuyển oxy đến các tổ chức cơ quan,và đào thải carbonddioxit sản sinh trong quá trình trao đổi chất ra ngoài cơ thểtheo đường hô hấp ở phổi Khi thiếu máu, số lượng hồng cầu và nồng độHemoglobin cũng giảm Nếu trong chế độ ăn thiếu sắt hoặc việc hấp thunguyên tố sắt kém thì sẽ dẫn đến thiếu máu do thiếu sắt, lúc này nồng độHemoglobin giảm đi Vì thế có thể thông qua xét nghiệm nồng độ Hemoglobinđể đánh giá xem người bệnh có bị thiếu máu hay không Theo ngưỡng phânloại của Tổ chức Y tế Thế giới, Hemoglobin <12g/l bị coi là thiếu máu

1.3.2.3 Các bộ công sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng

NRS 2002 (Nutritional Risk Screening)

Phương pháp sàng lọc dinh dưỡng NRS 2002 (Nutritional risk screening)là phương pháp sàng lọc nguy cơ SDD do Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng(ESPEN) đê xuất, gồm 3 thành phần: (1) dựa vào các tiêu chí: BMI, sụt cân,lượng thức ăn đưa vào trong tuần trước để đánh giá TTDD, (2) đánh giá mứcđộ nặng của bệnh và (3) tuổi tác Người cao tuổi đặc biệt dễ bị SDD; nhữngnỗ lực để cung cấp cho họ đủ dinh dưỡng thường gặp khó khăn vì nhu cầudinh dưỡng của đối tượng này không được xác định rõ, khối nạc cơ thể và tỷ

lệ trao đổi chất cơ bản đêu suy giảm theo tuổi, nhu cầu năng lượng trên một

kilogam trọng lượng cơ thể cũng giảm Phương pháp NRS 2002 đánh giáTTDD và nguy cơ dinh dưỡng có thể áp dụng với người bệnh nhập viện, sửdụng các thông số vê TTDD và tình trạng bệnh lý hiện mắc, để xác địnhngười bệnh nào cần hỗ trợ dinh dưỡng Sau 128 cuộc thử nghiệm ngẫu nhiên,người ta thấy rằng trong khi các công cụ khác tập trung vào chẩn đoán SDDdựa trên những nguy cơ của nó, NRS 2002 tìm cách xác định những ngườibệnh có nhiêu khả năng được hưởng lợi ích nhờ can thiệp dinh dưỡng, dựavào các tiêu chí: tình trạng sụt cân, tình trạng ăn uống, BMI, bệnh nặng kèmtheo Trong thực hành lâm sàng, NRS 2002 được coi là tốn ít thời gian hơn vàít đòi hỏi trình độ của người thực hiện hơn các công cụ khác Sàng lọc nguy

cơ dinh dưỡng giúp xác định hoặc dự đoán nguy cơ phát triển bệnh cùng cácnguy cơ biến chứng, tử vong, chi phí y tế Một nghiên cứu thuần tập sử dụngcông cụ này trên 2566 người bệnh cũng cho rằng NRS 2002 là đáng tin cậy đểdự đoán SDD và có giá trị tiên đoán vê tiên lượng người bệnh thông qua thờigian nằm viện Nếu điểm NRS 2002 ≥ 3: người bệnh có nguy cơ SDD; nếuđiểm NRS 2002 <3: đánh giá lại nguy cơ dinh dưỡng hàng tuần [59]

MNA (Mini Nutritional Assessment)

Tất cả người bệnh cao tuổi đêu cần được sàng lọc dinh dưỡng ban đầutrong vòng 48 giờ kể từ khi nhập viện Nhận biết sớm tình trạng SDD chophép can thiệp kịp thời Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu MNA làcông cụ sàng lọc dinh dưỡng thường được sử dụng cho người cao tuổi MNAlà một công cụ được đưa ra vào năm 1994, có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ tincậy cao Ở những người cao tuổi sống ngoài cộng đồng, MNA giúp phát hiệnnguy cơ suy dinh dưỡng và các đặc điểm cuộc sống liên quan đến nguy cơdinh dưỡng trong khi mức albumin và BMI có thể vẫn ở giới hạn bìnhthường Ở người bệnh nằm viện, MNA giúp dự đoán kết quả và chi phí chămsóc Ở các nhà dưỡng lão hoặc trong điêu kiện có điêu dưỡng chăm sóc tại

nhà, MNA có liên quan đến điêu kiện sống, mô hình bữa ăn và bệnh lý mạntính và cho phép can thiệp có mục đích MNA gồm hai bước: (1) MNA-SF đểsàng lọc vê SDD; (2) đánh giá TTDD với MNA đầy đủ Khi can thiệp dinh

dưỡng thành công, điểm số MNA tăng [59]

SGA (Subjective Global Assessment)

Công cụ đánh giá toàn diện đối tượng (Subjective Global Assessment)hay còn gọi là SGA được xây dựng bởi Detsky và cộng sự trong những năm

1980 SGA là công cụ duy nhất được Hiệp hội dinh dưỡng đường miệng vàtĩnh mạch của Mỹ (ASPEN) khuyến cáo sử dụng SGA thường được sử dụngđể đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân lúc nhập viện trong vòng 48giờ SGA là công cụ đánh giá nhẹ nhàng, không tốn kém, nhạy, tin cậy và đặchiệu, SGA được sử dụng rộng rãi trong nhiêu bệnh, nhiêu loại hình chăm sóc

y tế, kể cả bệnh nhi [42]

SGA là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ các khía cạnh chủ quan và kháchquan SGA có 2 phần đánh giá:

Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống, các triệuchứng tiêu hóa và những thay đổi chức năng )

Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá chânvà cổ trướng) giúp sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng)

1.4 Thực trạng tình trạng dinh dưỡng và nuôi dưỡng người bệnh TBMMN

1.4.1 Quốc tế

Những bệnh nhân TBMMN đã SDD trước đó và khi bị TBMMN thườngkèm theo triệu chứng điển hình là rối loạn nuốt Do đó càng làm tăng nguy cơ

SDD nặng lên 40 đến 60% trong thời gian nằm viện [60],[61].

Tỷ lệ SDD sau TBMMN dao động trong một khoảng rộng giữa cácnghiên cứu khác nhau [42] Theo nghiên cứu tổng quan hệ thống của Foley vàcộng sự dựa trên kết quả của 18 nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ SDD sauTBMMN dao động từ 6 đến 62% [32] Trong một nghiên cứu của Corrigan(2011) trên nhóm bệnh nhân TBMMN nhận thấy có 56,3% bệnh nhân bị suydinh dưỡng trong thời gian 3 tuần nằm viện [42] Suy dinh dưỡng tăng lên tỷ

lệ thuận với thời gian nằm viện Nghiên cứu của Corrigan nhận thấy SDD lúcnhập viện chiếm tỷ lệ 16,3%, tỷ lệ này tăng lên 26,4% vào ngày thứ 7 và 35%vào ngày thứ 14 [42] Trong 1 nghiên cứu khác của Lim HJ (2010) đánh giátình trạng trên nhóm bệnh nhân TBMMN bằng công cụ SGA nhận thấy, tỷ lệbệnh nhân không có nguy cơ dinh dưỡng (SGA-A) chiếm 26%, tỷ lệ suy dĩnhdưỡng từ nhẹ đến vừa (SGA-B) chiếm 49,3%, tỷ lệ suy dinh dưỡng nặng(SGA-C) chiếm 27,7% [62] Nghiên cứu của Gloria Kartika (2017) trênnhững bệnh nhân TBMMN thấy: tỷ lệ bệnh nhân không có nguy cơ dinhdưỡng (SGA-A) chiếm 15,4%, SGA-B chiếm 69,2%, SGA-C chiếm 15,6%[63] Khi đã xác định bệnh nhân TBMMN rối loạn nuốt không thể ăn uốngđường miệng được, thì việc nuôi ăn đường ruột phải được bắt đầu càng sớmcàng tốt [64] Nghiên cứu của Chiang thấy nuôi dưỡng đường ruột sớm trước

48 giờ có tỷ lệ sống sót và hồi phục điểm Glasgrow cao hơn, giảm tỷ lệ biếnchứng sau TBMMN [36]

1.4.2 Trong nước

Tại Việt Nam, tuy đã có nhiêu nghiên cứu vê yếu tố nguy cơ củaTBMMN được tiến hành trên cộng đồng và trong bệnh viện, nhưng cácnghiên cứu vê tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân còn hạn chế Nghiên cứucủa Lê Thị Thu Hà ở bệnh nhân TBMMN tại bệnh viện 175 đánh giá theo

BMI trên 39 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ SDD là 38,4% [65] Nghiên cứu củaPhan Thanh Luân cũng ở trên nhóm bệnh nhân TBMMN tại bệnh viện Lãokhoa Trung ương đánh giá bằng công cụ MNA (Mini Nutrition Assessment)trên 99 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ SDD là 47,5% [66] Gần đây nhất, nghiêncứu của Lê Thùy Trang (2018) đánh giá bằng công cụ NRS 2002 tại bệnh việnLão khoa Trung ương trên 60 bệnh nhân TBMMN cho thấy đến 91,7% trongsố này có nguy cơ suy dinh dưỡng [67] Có rất nhiêu yếu tố khác nhau ảnhhưởng đến sự khác biệt tỷ lệ này như thời gian đánh giá, đặc điểm vê tuổi,giới, tình trạng bệnh lý của bệnh nhân Xác định tỷ lệ SDD ở bệnh nhânTBMMN gặp nhiêu khó khăn, do chưa có một công cụ đánh giá đặc hiệu nàođược phát triển dành riêng cho nhóm đối tượng này.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân nhập viện trong vòng 24 giờ đầu tại bệnh viện Lão khoaTrung ương và được chẩn đoán tai biến mạch máu não

- Bệnh nhân nằm điêu trị tại khoa với thời gian từ 7 ngày trở lên

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trư

- Bệnh nhân điêu trị tại khoa với thời gian ngắn hơn 7 ngày

- Bệnh nhân không đủ thông tin

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 8/2018 đến 3/2019

Địa điểm: Bệnh viện Lão khoa Trung ương

2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.3.1 Cỡ mẫu

n= (1- α/2)

Trong đó:

n: Tổng số đối tượng cần điêu tra

(1- α/2)= 1,96 khoảng tin cậy 95%

d = 0,06 là khoảng sai lệch giữa mẫu và quần thể nghiên cứu

p = 0,384 là tỷ lệ SDD ở bệnh nhân TBMMN đánh giá bằng BMI của

Lê Thị Thu Hà năm 2012 [65]

Như vậy cỡ mẫu tình được sẽ là 128 đối tượng

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

Người bệnh đủ tiêu chuẩn tham gia được chọn vào nghiên cứu cho đếnkhi đủ mẫu.

2.4 Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá

Thu thập số liệu từ ngày bệnh nhân nhập viện cho đến 7 ngày sau quátrình điêu trị tại khoa

2.4.1 Nhân trắc

Chu vi vòng cánh tay: Đối tượng gập khuỷu tay vuông góc 90 độ Đo và xác

định điểm giữa nối mỏm cùng vai xương vai và mỏm trên khuỷu xương cánhtay Tay để thõng tự nhiên, dùng thước mêm không chun giãn; vòng thướcxung quanh điểm giữa đã xác định, không quá chặt cũng không quá lỏng Đọckết quả theo cm, với 1 số thập phân [68]

Hình 2.1 Các bước đo chu vi vòng cánh tay

Chiều dài cẳng chân

- Đo chiêu dài cẳng chân của bệnh nhân bằng thước mêm không chun giãn, độchính xác 0,1cm

- Yêu cầu người bệnh nằm ngửa, gấp đầu gối trái sao cho tạo thành một góc 90o,

đo từ đầu gối đến bàn chân Đọc và ghi lại chính xác số liệu tới 0,1 cm.

Hình 2.2 Cách đo chiều dài cẳng chân

Chiều cao: Bệnh nhân TBMMN thường không đo được chiêu cao đứng nên

sử dụng công thức ước tính chiêu cao từ chiêu dài cẳng chân:

+ Chiêu cao nam = 85,1 + (1,73 x chiêu dài cẳng chân) – (0,11 x tuổi)+ Chiêu cao nữ = 91,45 + (1,53 x chiêu dài cẳng chân) – (0,16 x tuổi) [55]

Cân nặng: Bệnh nhân TBMMN thường nằm liệt tại giường do đó việc cân bệnh

nhân rất khó, thậm chí nếu cân cả giường sẽ tốn nhiêu thời gian và công sức, dođó nghiên cứu sử dụng công thức tính cân nặng qua tính BMI từ chu vi vòngcánh tay:

+ BMI(kg/m2) = 0,873 x chu vi vòng cánh tay – 0,0442 [69]

+ Cân nặng (kg) = BMI (kg/m2) x Chiêu cao2 (m)

Chỉ số khối cơ thể (BMI)

(BMI)=

Kết quả sẽ được phân loại theo WHO năm 1995 [57]

Tình trạng dinh dưỡng Chỉ số BMI

Thiếu năng lượng trường diễn độ 3 <16

Thiếu năng lượng trường diễn độ 2 16 – 16,9

Thiếu năng lượng trường diễn độ 1 17 – 18,4

2.4.2 Đánh giá theo bộ công cụ NRS 2002

Phương pháp sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng NRS 2002 dựa vào các tiêuchí: Tình trạng sụt cân, tình trạng ăn uống, BMI, bệnh nặng kèm theo

Tình trạng sụt cân:

+ Hỏi người bệnh hoặc người nhà cân nặng trước đó và thời gian cân

(gần đây nhất) Tính cân nặng hiện tại của bệnh qua chu vi vòng cánh tay, chỉsố BMI bằng công thức

+ Tính % sụt cân

Cân nặng trước đó – cân nặng hiện tại (kg) % sụt cân = -

Cân nặng trước đó (kg)

Tình trạng ăn uống:

Ghi nhận tình trạng ăn uống hàng ngày của người bệnh

+ Hoàn toàn không ăn uống gì.

+ Ăn bằng 25%, 50%, 75% so với thường ngày.

+ Chỉ ăn cháo, súp, nước năng lượng thấp ví dụ như nước trắng, nước

trà, cháo trắng, nước cháo, súp lỏng chỉ hầm nguyên liệu lấy nước uống

BMI: cân đo người bệnh để xác định BMI

Bệnh nặng kèm theo:

+ Điểm = 1: người bệnh mắc bệnh mạn tính, nhập viện do các biến

chứng như gãy xương đùi, xơ gan có biến chứng, đợt cấp COPD, lọc thậnđịnh kỳ, đái tháo đường, ung thư, Trong hầu hết các trường hợp nhu cầuchất đạm tăng nhưng vẫn có thể cung cấp đủ bằng đường miệng qua chế độ ănhay dinh dưỡng bổ sung

+ Điểm = 2: Người bệnh liệt giường do bệnh, do hậu phẫu đại phẫu

vùng bụng, tai biến mạch máu não, viêm phổi nặng, bệnh máu ác tính Nhucầu chất đạm thật sự tăng lên, trong nhiêu trường hợp cần nuôi dưỡng bằngđường tĩnh mạch

+ Điểm = 3: Người bệnh thuộc khoa chăm sóc đặc biệt với sự hỗ trợ máythở oxi, chấn thương đầu, ghép tủy, Nhu cầu chất đạm tăng lên và không thểbù ngay cả bằng đường tĩnh mạch.Tổng điểm từ 0 đến 7 điểm, nếu tổng từ 3điểm trở lên, người bệnh có nguy cơ dinh dưỡng, và cần có kế hoạch chămsóc dinh dưỡng (Mẫu phiếu kèm theo ở phần phụ lục)

Điểm NRS ≥ 3: Người bệnh có nguy cơ vê dinh dưỡng

Điểm NRS < 3: Sàng lọc người bệnh lại hàng tuần

2.4.3 Khẩu phần ăn

Phỏng vấn đối tượng bằng bộ câu hỏi kết hợp ghi chép khẩu phần

• Hỏi thông tin chung bao gồm: tuổi, giới, chẩn đoán lúc vào viện, ngàyvào viện, ngày ra viện, các bệnh lý kèm theo

• Hỏi ghi khẩu phần 24 giờ qua: Hỏi và ghi lại tất cả các thực phẩm màngười bệnh ăn trong một ngày kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc đi ngủbuổi tối

- Khẩu phần ăn qua đường miệng, ống thông:

+ Tất cả các thực phẩm mà bệnh nhân ăn bao gồm đường miệng vàđường ống thông được ghi chép từ bệnh án kết hợp với quan sát Phỏng vấnđiêu dưỡng chăm sóc hoặc người nhà vê các thực phẩm mà bệnh nhân ăn.

+ Thu thập số liệu bao gồm số lượng thực phẩm, cách chế biến thựcphẩm trong mỗi bữa và trong mỗi ngày, công thức của sản phẩm từ nhãn sảnphẩm, từ xuất ăn của khoa dinh dưỡng (nếu bệnh nhân ăn theo chế độ ăn củabệnh viện)

Tính toán giá trị dinh dưỡng của khẩu phần theo phần mêm do ViệnDinh dưỡng xây dựng dựa trên số liệu của “Bảng thành phần thực phẩm ViệtNam 2007” [70]

- Khẩu phần qua nuôi đường tĩnh mạch:

Tất cả các dung dịch nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường tĩnh mạch trongngày được thu thập từ bệnh án kết hợp với quan sát bao gồm: ngày, giờtruyên, tên dịch truyên, thành phần và nồng độ các chất dinh dưỡng, số lượngdịch truyên được truyên trong ngày Ngoài ra còn ghi lại đường truyên tĩnhmạch là tĩnh mạch trung tâm hay tĩnh mạch ngoại vi, thời gian nuôi dưỡngbằng đường tĩnh mạch

2.5 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.2 Bảng các biến số có trong nghiên cứu

Mục tiêu Chỉ số Biến số Phương pháp thu thập

Chu vi vòng cánh tay Sử dụng thước dây mêm không chun dãn.Chiêu dài cẳng chân Sử dụng thước dây mêm không chun dãn.

NRS2002

Ăn qua đường miệng -Tham khảo bênh án

-Quan sát bệnh nhân-Phỏng vấn nhân viên

y tế chăm sóc bệnh nhân

Nuôi ăn qua sondeNuôi dưỡng qua đường tĩnhmạch

Thờigiannuôidưỡng

Ngày bắt đầu nuôi dưỡngđường miệng

-Tham khảo bênh án-Quan sát bệnh nhân-Phỏng vấn nhân viên

y tế chăm sóc bệnh nhân

Ngày bắt đầu nuôi dưỡngqua sonde dạ dày

Ngày bắt đầu nuôi dưỡngđường tĩnh mạch

Khẩuphần ăn

-Tên món ăn-Giờ ăn-Số lượng thức ăn đã ăn hết-Loại thức ăn

-Tên dịch truyên-Thành phần dịch truyên-Tổng lượng năng lượngtruyên vào

-Hỏi người nhà bệnh nhân

-Phỏng vấn nhân viên

y tế chăm sóc bệnh nhân

-Tham khảo bệnh án

2.6 Quy trình thu thập số liệu

Bước 1 Liệt kê danh sách người bệnh TBMMN trong vòng 24 – 48 giờ