Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí đối với những sản phụ bị viêm gan virus b giai đoạn hoạt động tại bệnh viện bạch mai

Do vậy, nhằm mục đích nâng cao hiệu quả quản lý thai nghén và giảm tỷ lệ biến chứng khi chuyển dạ và tỷ lệ lây truyền mẹ con, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gan vi rút B là một bệnh phổ biến toàn cầu, do vi rút viêm gan B(HBV) gây ra Bệnh có thể lây truyền qua đường máu, đường tình dục, từ mẹtruyền sang con Nếu mẹ nhiễm HBV và có HBeAg (+) thì khả năng lây cho

con là hơn 80% và khoảng 90% trẻ sinh ra sẽ mang HBV mạn tính và khoảng

25% số trẻ này sẽ chết vì xơ gan, suy gan và ung thư gan [1], [2]

Việt Nam nằm trong nhóm các nước có tỷ lệ mắc viêm gan virus B cao(> 8%) Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ mắc viêm gan B ở nước ta thay đổi từ8-25% tùy theo nhóm dân cư và tỷ lệ này ở phụ nữ khỏe mạnh và phụ nữmang thai là 10 - 20% Theo nghiên cứu của Vũ Thị Tường Vân (1996), tỷ lệphụ nữ có thai nhiễm virus viêm gan B ở Hà Nội là 12,6% [3]

Phát hiện, theo dõi và quản lí những thai phụ bị viêm gan B là mộtnhiệm vụ phức tạp vì phải xét đến quyền lợi của cả người mẹ và thai nhi Phụ

nữ mang thai mắc viêm gan virus B nếu không được giám sát quản lý trongquá trình mang thai thì có nguy cơ tăng tỷ lệ tử vong sau đẻ do chảy máu vàhôn mê gan Theo Nguyễn Dư Dậu (2006), tỷ lệ tử vong mẹ ở những thai phụmắc viêm gan virus B chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm

1996 đến 2005 là 16,5% [4]

Khoa Phụ Sản, bệnh viện Bạch Mai là nơi tiếp nhận và xử trí các thaiphụ bị viêm gan B được chuyển đến từ các khoa khác trong bệnh viện hoặc từcác cơ sở y tế tuyến dưới chuyển lên Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa cónghiên cứu nào cụ thể đối với các thai phụ bị viêm gan B tại bệnh viện Bạchmai Do vậy, nhằm mục đích nâng cao hiệu quả quản lý thai nghén và giảm tỷ

lệ biến chứng khi chuyển dạ và tỷ lệ lây truyền mẹ con, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí đối

1

với những sản phụ bị viêm gan virus B giai đoạn hoạt động tại Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thai phụ bị viêm gan B giai đoạn hoạt động hoạt động.

2 Nhận xét về cách xử trí đối với thai phụ bị viêm gan B giai đoạn

hoạt động.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Virus viêm gan B

1.1.1 Lịch sử và cấu trúc của Virus viêm gan B (VRVGB)

Dịch vàng da được mô tả lần đầu tiên bởi Hyppocrates vào thế kỷ thứ 5trước công nguyên Những ca lâm sàng của viêm gan huyết thanh hay viêmgan virus B được nghĩ đến đầu tiên vào năm 1883, khi người ta thấy có hiệntượng vàng da sau khi tiêm vaccin đậu mùa cho các công nhân nhà máy đóngtàu ở Đức Vào những năm giữa đầu thế kỷ 20, nhiều trường hợp viêm ganhuyết thanh được quan sát thấy khi sử dụng bơm kim tiêm bị nhiễm bẩn Sựlây truyền virus viêm gan B qua đường máu được nhấn mạnh một lần nữa khiBeeson nhận thấy triệu chứng vàng da ở bảy người sau truyền máu Khángnguyên bề mặt (HbsAg) hay còn gọi là kháng nguyên úc được mô tả lần đầutiên vào năm 1965 và vào năm 1970, Dane đã mô tả hình ảnh hiển vi củavirus viêm gan B [5]

Virus viêm gan B thuộc họ Hepadnaviridae, có vật liệu di truyền là chuỗiDNA kép HBV chỉ gây bệnh cho người và khỉ đột đen ở châu Phi

Hình 1.1 Cấu trúc của virus viêm gan B

3

1.1.2 Dịch tễ học viêm gan B

Tỷ lệ lưu hành HbsAg trên thế giới được chia thành 3 vùng [1]:

- Tỷ lệ thấp (0,1 - 2%): Mỹ, Canada, Đông Âu, Úc, New Zealand

- Tỷ lệ trung bình (3-5%): Địa Trung Hải, Nhật Bản, Trung Á, TrungĐông, Nam Mỹ

- Tỷ lệ cao (10-20%): Đông Nam Á, Cận Sahara, Trung Quốc

Hình 1.2 Tỷ lệ người lành mang virus trên thế giới theo vùng.

sang giai đoạn nhiễm virus viêm gan B mạn tính Trong nhóm những ngườinhiềm mạn, tỷ lệ mất HBsAg là khoảng 1-2% mỗi năm [7].

HBcAg chỉ tồn tại trong tế bào gan, không tồn tại trong huyết thanhngười nhiễm HBV

HBeAg là dấu ấn nhân đôi của HBV Khi có sự chuyển đào huyết thanhHBeAg từ dương tính sang âm tính chứng tỏ HBV ngưng nhân lên Tuynhiên, một số bệnh nhân HBV vẫn nhân lên dù đã có sự chuyển đảo huyếtthanh do đột biến tiền lõi [8]

- Các kháng thể trong huyết tương của người nhiễm HBV:

Kháng thể của HBsAg (Anti-HBs): xuất hiện trong giai đoạn lui bệnhsau khi nhiễm HBV hoặc sau khi tiêm vaccin viêm gan B Sự hiên diện củaAnti- HBs chứng tỏ cơ thể đã có miễn dịch chống lại HBV

Kháng thể của HBcAg (Anti- HBc): xuất hiện chứng tỏ người đó đãnhiễm HBV trong quá khứ IgM - anti - HBc xuất hiện trong đợt cấp

Kháng thể của HBeAg (Anti - Hbe): xuất hiện khi HbeAg mất đi, nồng

độ HBV trong huyết thanh rất thấp

1.1.4 Đáp ứng miễn dịch trong viêm gan B

Đáp ứng miễn dịch trong viêm gan B chủ yếu là đáp ứng miễn dịch quatrung gian tế bào.Đáp ứng miễn dịch giúp tiêu diệt và ngăn ngừa tái nhiễmHBV nhưng đồng thời cũng làm tổn thương tế bào gan Do đó nếu phản ứngnày quá mạnh có thể gây ra viêm gan bùng phát dẫn đến suy gan cấp và cóthể tử vong

Diễn biến tự nhiên của viêm gan B mạn tính gồm 4 giai đoạn, tuy nhiênkhông phải bệnh nhân nào cũng trải qua đầy đủ cả 4 giai đoạn [9], [10]

5

Hình 1.3.Bốn giai đoạn diễn biến tự nhiên của viêm gan B mạn

(Ngu ồn: Clin Gastroenterol Hepatol 2014 AGA Institute)

-Giai đoạn dung nạp miễn dịch: HbeAg (+), nồng độ HBV DNA cao,nồng độ ALT bình thường, không có bằng chứng bệnh gan hoạt động

-Giai đoạn thanh thải miễn dịch: HbeAg (+), nồng độ HBV DNA vàALT cao/dao động Kết quả của giai đoạn thanh thải miễn dịch này là chuyểnđảo huyết thanh HBeAg Đa số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn người mangHBV không hoạt động

-Giai đoạn người mang không hoạt động: HbeAg(-), anti-Hbe (+), nồng độHBV DNA thấp hoặc dưới ngưỡng phát hiện (<2000 IU/mL), nồng độ ALTbình thường, không có viêm hoặc có viêm tối thiểu trên sinh thiết gan

-Giai đoạn tái hoạt: HbeAg (-), nồng độ ALT và HBV DNA tăng giánđoạn/liên tục, có viêm trên sinh thiết gan

1.1.5 Con đường lây truyền HBV

HBV lây truyền qua 2 con đường chính:

-Từ mẹ sang con (lây truyền dọc): HBV là 1 virus có trọng lượng phân

tử lớn nên không đi qua được hàng rào nhau thai nên sự lây truyền thườngxảy ra ở giai đoạn chu sinh hoặc sau sinh

Mức độ lây nhiễm tùy thuộc vào nồng độ HBV DNA và tình trạngHBeAg của mẹ vào 3 tháng cuối thai kỳ

Mẹ có cả HbsAg và HBeAg (+), nguy cơ lây nhiễm cho trẻ sơ sinh là70-90% nếu không được điều trị dự phòng miễn dịch Mẹ chỉ có HBsAg (+),

tỷ lệ lây nhiễm cho con là 10% [5]

Tỷ lệ lây nhiễm cho con tăng lên từ 0% nếu HBV DNA của mẹ thấp hơn

105copies/ml đến 50% nếu HBVDNA của mẹ từ 109- 1010 copies/ml Và 39% trẻ vẫn bị nhiễm dù đã chích ngừa HBV sau sanh nếu HBVDNA của mẹ

28-từ 109copies/ml trở lên

HBsAg có trong sữa mẹ với nồng độ rất thấp do đó lây truyền chủ yếu

là do trẻ bú cắn vào vú mẹ gây trầy sướt

- Qua đường máu và quan hệ tình dục (lây truyền ngang):

Virus viêm gan B được tìm thấy ở trong dịch cơ thể, chủ yếu là trongmáu, ngoài ra có thể thấy trong nước bọt, dịch âm đạo,tinh dịch, dịch tiết từvết thương hở nhưng nồng độ thấp hơn

Virus viêm gan B lây truyền qua đường tình dục có thể xảy ra đặc biệt ởnhững người chưa được tiêm vaccin, người có nhiều bạn tình

1.2 Triệu chứng và chẩn đoán bệnh viêm gan B

Giai đoạn này chẩn đoán chủ yếu dựa trên các dấu ấn của virus tronghuyết thanh.

Phần lớn những người nhiễm BHV sẽ tự hồi phục, khoảng 5-10% sẽthành người lành mang virus hoạc viêm gan B mạn tính Và một tỷ lệ nhỏ 0,1-0,5% tiến triển thành viêm gan tối cấp và tử vong [11]

1.2.3 Viêm gan B mạn tính.

Viêm gan B mạn tính là bệnh gan do virus viêm gan B, gây ra tổnthương viêm và hoại tử tế bào gan và có hoặc không kèm theo xơ hóa, diễn ratrong thời gian 6 tháng [12]

Triệu chứng không đặc hiệu: mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, rối loạn tiêu hóa.Đôi khi bệnh nhân thấy đầy tức bụng, đau nhẹ hạ sườn phải, đau vùng gan

Dấu hiệu vàng da khá thường gặp, thường vàng da nhẹ kín đáo tự hết dùkhông điều trị và thỉnh thoảng xuất hiện.Một số trường hợp vàng da đậm làdấu hiệu tiên lượng nặng của bệnh

Trong trường hợp viêm gan thể bùng phát tiến triển nặng bệnh nhânthường có biểu hiện vàng da đậm, phù, cổ trướng, sao mạch, xuất huyết dưới

da và xuất huyết niêm mạc.Một số trường hợp rơi vào hôn mê gan

Biểu hiện ngoài gan thường ít gặp.tuy nhiên một số trường hợp có thểthấy: đau xương khớp, da sạm, khô, giãn mạch dưới da, trứng cá, mề đay,cường giáp, viêm cầu thận kèm hội chứng thận hư Các biểu hiện tim mạchnhư tăng huyết áp, bệnh lý màng ngoài tim ít gặp

1.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng:

- Các dấu ấn virus trong huyết thanh:

Bảng 1.1 Dấu ấn virus viêm gan B trong huyết thanh

Anti- HbcIgG và Anti - HBs

Anti - HbcIgM và HBsAg

++

Tiền sử nhiễm HBV đã khỏiNhiễm HBV mạn tính

- Xét nghiệm sinh hóa máu, huyết học: Enzym gan (AST, đặc biệt làALT), bilirubin, creatinin, albumin huyết thanh, công thức máu, đông máu cơbản, để đánh giá mức độ hủy hoại tế bào gan và tình trạng suy gan

- Siêu âm gan: đánh giá kích thước và tình trang xơ gan

- Sinh thiết gan: tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định viêm gan và mức

Thể vàng da kéo dài: triệu chứng lâm sàng giống thể điển hinh, thườngvàng da kéo dài trên 6 tuần, có khi 3-4 tháng.

Thể viêm gan tối cấp: biểu hiện suy gan cấp và hội chứng não gan, cậnlâm sàng có giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu

- Chẩn đoán phân biệt với:

Viêm gan nhiễm độc, viêm gan do các virus khác (virus viêm gan C,E), viêm gan tự miễn, viêm gan do rượu

Các nguyên nhân gây vàng da khác: vàng da do một số bệnh nhiễmkhuẩn (Leptospira, sốt rét, sốt xuất huyết ), vàng da do tắc mật cơ học (u đầutụy, sỏi đường mật…) Đối với phụ nữ mang thai cần phân biệt hội chứngHELLP, bệnh gan nhiễm mỡ thai kỳ, tắc mật thai kỳ

1.2.5.2 Viêm gan B mạn tính:

- HbsAg dương tính >6 tháng

- Nồng độ HBV-DNA huyết thanh > 20,000 IU/ml (105 copies/ml), giátrị thấp hơn khoảng 2000 - 200,000 IU/ml (104- 105 copies/ml) thường gặp ởngười viêm gan B mạn tính có HbeAg âm tính

- Nồng độ AST/ALT tăng cao liên tục và kéo dài

- Sinh thiết gan: viêm gan vừa hoặc nặng

1.2.5.3 Người lành mang HbsAg.

- HbsAg dương tính > 6 tháng

- HbeAg âm tính và Anti Hbe dương tính

- Nồng độ HBV DNA < 2000 IU/ml

- AST/ALT bình thường

- Sinh thiết gan không thấy viêm gan rõ rệt

1.2.5.4 Viêm gan B khỏi

- Tiền sử viêm gan B cấp hoặc mạn hoặc có Anti HBc ± Anti HBs

- Nghỉ ngơi tuyệt đối trong giai đoạn có triệu chứng lâm sàng.

- Hạn chế chất béo, các thuốc chuyển hóa qua gan

- Nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu cần

và điều trị cho tới khi HbsAg âm tính hoặc đến khi bệnh nhân được ghép gan.INF - a chống chỉ định sử dụng

1.3.2 Viêm gan B mạn tính

Chỉ định điều trị thuốc kháng virus khi:

- ALT tăng trên 2 lần giá trị bình thường hoặc có bằng chứng xác nhận

có xơ hóa gan tiến triển/xơ gan bất kể ALT ở mức nào

- Và HBV-DNA ≥ 105 copies/ml (20.000 IU/ml) nếu HBeAg (+) hoặcHBV- DNA ≥ 104copies/ml (2.000 IU/ml) nếu HBeAg (-)

11

Có 2 nhóm thuốc điều trị virus được dùng trong viêm gan B mạn tính đó là:

- Nhóm điều hòa miễn dịch: INFa, PEG-IFNa

- Nhóm đồng đẳng nucleoside và nucleotid: lamivudin, adefovir,entecavir, telbivudine và tenofovir

Theo dõi đáp ứng điều trị dựa vào:

- Đáp ứng sinh hóa: ALT về bình thường

- Đáp ứng virus: HBV DNA không phát hiện bằng PCR hoặc HbeAgchuyển từ (+) sang (-)

Không đáp ứng tiên phát (không áp dụng trong trường hợp điều trị INF):sau 6 tháng điều trị nồng độ HBV-DNA giảm ít hơn 2 log copies/ml

- Tái phát: sau kết thúc điều trị trên 4 tuần nồng độ HBV- DNA tăng trên

1 log copies/ml

- Đáp ứng mô học: điểm viêm giảm 2 điểm, không có xơ hóa nặng thêm

so với trước điều trị

- Đáp ứng hoàn toàn: đáp ứng về cả sinh hóa, virus và mất HbsAg

Xem xét ngừng thuốc kháng HBV đường uống khi:

- Trường hợp HBeAg (+): sau 6-12 tháng có chuyển đổi huyết thanhHBeAg và HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện

- Trường hợp HBeAg (-): HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện trong 3 lầnxét nghiệm liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng

1.4 Viêm gan B và thai nghén

1.4.1 Ảnh hưởng của bệnh viêm gan B lên thai nghén

- Viêm gan B cấp:

Viêm gan B cấp là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra vàng da trongquá trình mang thai [13]

Nhiễm viêm gan B cấp trong quá trình mang thai không làm tăng tỷ lệ tửvong và gây quái thai Tuy nhiên một số nghiên cứu đã cho thấy mối liênquan giữa việc nhiễm HBV cấp với tỷ lệ trẻ đẻ non và nhẹ cân [14].

Khả năng lây truyền từ mẹ sang con là 10%, và tăng lên nếu nhiễm HBVcàng gần thời điểm sinh, có thể lên đến 60%

- Viêm gan B mạn tính:

Phụ nữ nhiễm viêm gan B mạn tính không có bệnh gan tiến triển thìviêm gan B thường không ảnh hưởng đến thai nghén Tuy nhiên khi mangthai sẽ có sự thay đổi tình trạng dung nạp miễn dịch nên vẫn có khả năng xuấthiện đợt bùng phát viêm gan Do đó, cần theo dõi sát những bà mẹ có HbsAgdương tính bằng cách xét nghiệm sinh hóa gan 3 tháng/ lần khi mang thai và 6tháng/lần sau sinh

1.4.2 Ảnh hưởng của thai nghén lên viêm gan B

Thai nghén không ảnh hưởng đến biểu hiện lâm sàng và tỷ lệ tử vong ởcác bệnh nhân viêm gan cấp tính Mang thai có thể là một yếu tố làm viêmgan B cấp chuyển thành mạn tính [11], [15]

Viêm gan tối cấp là một thể lâm sàng nghiêm trọng được đặc trưng bằng

sự xuất hiện cấp tính, diễn biến nhanh và tiên lượng rất xấu Có nhiều loại virusgây ra viêm gan tối cấp như virus viêm gan A, B, C, D, E, cytomegalovirus(CMV), virus herpes simplex (HSV nhưng virus viêm gan B là nguyên nhânthường gặp nhất (khoảng 80%) Nhũng biến chứng nghiêm trọng của viêm gantối cấp là bệnh não gan, hội chứng gan thận Mang thai làm tăng gánh nặngchuyển hóa của gan, các tổn thương gan khó hồi phục hơn Do đó phụ nữ mangthai bị viêm gan B thường tiến triển thành viêm gan tối cấp nhanh hơn Tỷ lệmắc viêm gan tối cấp ở nhóm phụ nữ mang thai cao gấp 66 lần so với nhómphụ nữ không mang thai [16]

13

1.4.3 Điều trị kháng virus cho phụ nữ mang thai

Việc sử dụng thuốc kháng virus trong thời kỳ mang thai để dự phòng lâytruyền mẹ con cần phải được cân nhắc giữa những nguy cơ và lợi ích cho

cả mẹ và con Một vài nghiên cứu đã chỉ ra rằng điều trị kháng virus cho phụ

nữ đang có kế hoạch có thai là không cần thiết trừ trường hợp viêm gan tiếntriển hoặc đang hoạt động [9], [17] Nếu đang trong quá trình điều trị khángvirus mà bệnh nhân có thai thì phác đồ điều trị cần được xem xét lại Nếu bắtbuộc phải sử dụng tiếp thuốc kháng virus trong thời gian mang thai thìtenofovir nên được chỉ định vì tính hiệu quả, an toàn cao và khả năng bị đềkháng thấp khi sử dụng kéo dài

Nếu sử dụng kháng virus để dự phòng lây truyển mẹ con thì nên sử dụngvào 3 tháng cuối thai kỳ và dừng lai sớm sau khi chuyển dạ [18]

Vào năm 2012, Hiệp hội nghiên cứu gan Châu Âu (EASL) và Hiệp hộinghiên cứu gan Châu Á Thái Bình Dương (APASL) đã khuyến cáo nên sửdụng thuốc kháng virus để dự phòng lây truyền mẹ con cho phụ nữ mang thaivào 3 tháng cuối thai kỳ [18]

Và trong một đồng thuận chuyên gia công bố gân đây trong Hội thảo lầnđầu tiên về lây nhiễm viêm gan B ở những quần thể đặc biệt đã khuyến cáonên điều trị thuốc kháng virus vào 3 tháng cuối thai kỳ cho những phụ nữ cónồng độ HBV DNA > 6log10copies/ml [19]

Định lượng nồng độ HBV DNA được khuyến cáo nên thực hiện cho tất

cả phụ nữ mang thai bị viêm gan B ở tuổi thai từ 26-28 Nếu nồng độ HBVDNA từ 106 - 108 copies/ml, thì nên điều trị kháng virus bắt đầu từ tuần 28-30

để đủ thời gian giảm nồng độ virus trong máu và giảm nguy cơ lấy truyền mẹcon lúc đẻ [18],[19]

1.4.4 Dự phòng lây truyền mẹ con.

Hiện tại chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu cho VRVGB Do đó dựphòng viêm gan B cho các đối tượng nguy cao là vấn đề quan trọng nhất, đặcbiệt dự phòng lày truyền mẹ con Có hai biện pháp phòng bệnh đặc hiệu là:Tiêm HBIg và vaccin viêm gan B

- HBIg (Miễn dịch thụ động): HBIg nên được tiêm sau đẻ càng sớm càngtốt, nhất là trong 24 giờ đầu sau sinh HBIg cung cấp kháng thể đủ mạnh chođến lúc đáp ứng miễn dịch với vaccin xảy ra [20]

- Vaccin viêm gan B: Theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới, trẻ sinh

ra từ bà mẹ có HbsAg phải được tiêm phòng vaccin viêm gan B càng sớmcàng tốt, nhất là trong 24h đầu, phối hợp với tiêm HBIg Và tiêm nhắc lại lúc

1, 2 và 3 tháng tuổi

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về viêm gan virus B và thai nghén.

1.5.1 Các nghiên cứu nước ngoài

Từ khi được phát hiện từ những năm 1960, đã có hàng nghìn nghiên cứu

về bệnh viêm gan virus B và đến nay vẫn chưa có dấu hiều dừng lại, đặc biệt

là các vấn đế về viêm gan virus B và thai nghén Trong những năm gầnđây,các nghiên cứu tập trung nhiều vào vấn đè điều trị kháng virus cho phụ

nữ có thai và dự phòng lây nhiễm mẹ con

Theo Guo- Rong Han và cộng sự, mục tiêu điều trị cho phụ nữ có thai bịviêm gan virus B là ổn định chức năng gan cho bà mẹ và dự phóng lây truyền

mẹ con Thường xuyên theo dõi chức năng gan và đinh lượng HBV DNAtrong thời kỳ mang thai để xác đinh bệnh có tiến triển không và điều trị khángvirus cho bà mẹ Đối với những phụ nữ mang thai có HBV DNA cao trên 105copies/ml và ALT tăng cao trên 2 lần nên điều trị thuốc kháng virus vào thời

15

kỳ đâu mang thai con những thai phụ có chức năng gan bình thường thì nênlàm xét nghiệm lại ALT và HBV DNA vào lúc 26-28 tuần [21].

Nhóm thuốc kháng virus được lựa chọn điều trị cho phu nữ có thai làtelbivudine, lamivudin và tenofovir Đây là các thuốc đã được chứng minh antoàn và góp phần làm giảm tỷ lệ lây truyển mẹ con [21],[22]

Về mối liên quan giữa cách thức đẻ với tỷ lệ lây truyền mẹ con ở thaiphụ bị viêm gan, theo Wang và CS (2002), nghiên cứu trên 301 trẻ, trong đó

144 trẻ đẻ thường, 40 trẻ đẻ forceps và 117 trẻ đẻ mổ Tác giả nhận thấy, sựthất bại của tiêm phòng không khác biêt ở 3 nhóm [23] Yali Hu và CS cũngcho rằng, mổ đẻ không làm giảm tỷ lệ lây truyền mẹ con ở thai phụ có HbsAgdương tính [24] Tuy nhiên trong một nghiên cứu hồi cứu gần đây trên 569thai phụ có HbeAg dương tính và HBV DNA >106 copies/ml thì tỷ lệ thất bạicủa tiêm phòng giảm xuống còn 2,1% ở nhóm đẻ mổ so với 5,9% ở nhóm đẻđường âm đạo Như vậy, để mổ có thể làm giảm lây truyền mẹ con ở nhóm cóHbeAg dương tính và HBV DNA cao [25]

1.5.2 Các nghiên cứu trong nước về viêm gan B và thai nghén.

Việt Nam nằm trong khu vực có tỷ lệ mắc viêm gan virus B cao, trong

đó con đường lây truyển chủ yếu là từ mẹ sang con Tỷ lệ mắc viêm gan virus

B ở phụ nữ có thai là khá cao, theo Vũ Thị Tường Vân là 12,9%, Chu ThịThu Hà là 12,5%, Lưu Trần Linh Đa là 10,8% [20],[26]

Các nghiên cứu về viêm gan virus B ở nước ta hiện nay cũng tập trungnhiều vào vần đề lây truyền mẹ con và hiệu quả tiêm phòng cho trẻ sơ sinh.Theo Phí Đức Long, thai phụ có đồng thời HbsAg dương tính và HbeAgdương tính thì nguy cơ thất bại của tiêm phòng tăng gấp 4,5 lần so với thaiphụ chỉ có HbsAg dương tính [20] Còn về vấn đề xử trí đối với thai phụ bịviêm gan virus B trong thời kỳ mang thai thì còn rất ít và chưa đi sâu

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Toàn bộ các sản phụ viêm gan virus B hoạt động vào đẻ tại BVBM trongthời gian từ tháng 01/2013 đến 12/2018 thỏa mãn tiêu chuẩn

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Sản phụ được chẩn đoán viêm gan virus B giai đoạn hoạt động dựa trên(Theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) 2009):

- Có triệu chứng trên lâm sàng: vàng da, vàng mắt, mệt mỏi, chán ăn

- HbsAg (+) kéo dài trên 6 tháng

- HBV DNA > 20.000IU/ml (105copies/ml) đối với HBeAg(+),

>2.000IU/ml (104copies/ml) đối với HBeAg (-)

- ALT/AST tăng gấp 2 lần.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Sản phụ mang virus viêm gan B không hoạt động:

 HbsAg (+), HbeAg (-), Anti Hbe (+)

 HBV DNA < 2.000Iu/ml(104copies/ml)

 AST/ALT bình thường kéo dài

- Vàng da và tăng men gan do các nguyên nhân khác không phải do viêmgan B

 Hội chứng HELLP trong tiền sản giật nặng: Vàng da, tăng men gannhưng HbsAg(-) và LDH tăng cao

 Ứ mật trong gan thai kỳ

 Viêm gan do thuốc

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu

Đề tài được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu Sốliệu được thu thập từ bệnh án của các thai phụ đủ tiêu chuẩn lựa chọn vàonghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian: Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 07/2018 đến tháng12/2018

2.3 Mẫu và cách chọn mẫu

Chọn mẫu toàn thể

2.4 Biến số và chỉ số

Bảng 2.1 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Mục tiêu Biến số Chỉ số/ Định nghĩa/ Phân

Mục tiêu 1 Tuổi sản phụ Tính theo năm Định lượng

-rời rạc Tiền sử sản khoa Số lần: đẻ, sẩy thai, thai lưu, chửa ngoài tử

cung, nạo hút thai.

Định lượng rời rạc Tiền sử gia đình bị viêm gan

B

Trước khi có thai, trong thời gian mang thai( 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3 tháng cuối)

Định tính Danh mục

-Triệu chứng lâm sàng Vàng da, mệt mỏi, chán ăn, không biểu

hiện lâm sàng

Định Danh mục Xét nghiệm AST, ALT, PT%,

tính-Fibrinogen(g/l), bilirubin toàn

phần, bilirubin trực tiếp, ure

huyết thanh, creatinin huyết

thanh

Giá trị bình thường AST, ALT <31U/L PT% 70-140 % Fibrinogen 2-4g/l Bilirubin TP <17μmol/lmol/l Biirubin TT<4,3μmol/lmol/l Ure <8,3 mmol/l

Định lượng Liên tục

-19

Creatinin <97μmol/lmol/l

phân Định lượng nồng độ virus

HBV DNA

Có, không Đơn vị: Copies/ml

Định tính - nhị phân

Mục tiêu 2 Cách đẻ Đẻ thường, đẻ Forceps, đẻ mổ Định tính

-danh mục Chỉ định mổ lấy thai Các yếu tố chuyển dạ, do bệnh gan,

yếu tố xã hội.

Định tính danh mục Truyền các chế phẩm đông

-máu

phân Điều trị kháng virus trước khi

chứng

Định tính danh mục Tình trạng nhóm bệnh nhân

-chuyển viện

phân

2.5 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

Kỹ thuật thu thập số liệu: Số liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án đượclưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện Bạch Mai

Công cụ thu thập số liệu: Phiếu thu thập số liệu.

2.6 Quản lý và phân tích số liệu

Số liệu đã thu thập được nhập vào máy tính, quản lý và phân tích bằngchương trình thống kê sinh học SPSS 16.0

2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu chỉ được thực hiện khi Hội đồng xét duyệt củaTrường Đại học Y Hà Nội thông qua

Tất cả những thông tin về người bệnh đều được giữ bí mật và tôn trọng

Nghiên cứu chỉ thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án và đưa ra nhân xét,không can thiệp trực tiếp lên bệnh nhân và không có mục đích nào khác ngoàigóp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho các sản phụ bị viêmgan B

CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

≤ 20

tuổi

21-2

9 tuổi

3.1.3 Đặc điểm tuổi thai

Bảng 3.1 Phân bố tuổi thai.

<37 tuần

≥38 tuần

Tổng số

Nhận xét:

3.1.4 Tiền sử gia đình bị viêm gan B

Bảng 3.2.Tiền sử viêm gan B trong gia đình.

Gia đình có bố,mẹ đẻ hoặc chồng bị VG B Số lượng Tỷ lệ %

3.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.

3.2.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng.

Triệu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ %

Có triệu chứng Vàng da + Rối loạn tiêu hóaVàng da

Không có triệu chứng

Tổng số

Nhận xét:

3.2.2 Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

tăng men gan trong thời kỳ mang thai 0%

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ tăng men gan trong thời kỳ mang thai

Nhận xét:

23

Bảng 3.4 Tỷ lệ tăng men gan khi chuyển dạ

Tỷ lệ tăng men gan

Nhận xét: