Sỏi cổ tử cung và một số tổn thương cổ tử cung

• Tiến trình dị sản thường bắt đầu tại ranh giới vảy - trụ nguyên thủy vàtiến dần vào trung tâm trong khoảng thời gian đến khoảng 30 tuổi của độ tuổisinh sản, biểu mô tuyến phát triển ch

1.2 Cấu trúc mô học và đặc điểm sinh lý cổ tử cung

1.2.1 Biểu mô vảy

Mặt ngoài cổ tử cung được che phủ bởi lớp tế bào biểu mô vảy (lát)không sừng hóa Các lớp tế bào trung gian và bề mặt cổ tử cung chứaglycogén Biểu mô vảy cổ tử cung có thể là nguyên thủy và hình thành trongthời kỳ phôi, được gọi là biểu mô vảy nguyên thủy hoặc có thể được hìnhthành về sau dưới dạng biểu mô vảy dị sản trong thời kỳ đầu của độ tuổi sinhsản Với phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, biểu mô vảy nguyên thủy có màuhồng, còn biểu mô vảy dị sản có màu hồng trắng khi quan sát Biểu mô vảyCTC gồm nhiều hàng tế bào và không sừng hóa, có chiều dày khoảng 5 mm.Bình thường niêm mạc âm đạo và mặt ngoài cổ tử cung là biểu mô láttầng không sừng hóa, thay đổi phụ thuộc vào nồng độ Estrogen theo lứa tuổicủa người phụ nữ

Ở người phụ nữ đang hoạt động sinh dục bình thường, niêm mạc âm đạo

Các lớp tế bào của niêm mạc âm đạo và cổ tử cung có đặc điểm:

• Giới hạn từ lớp này sang lớp khác rất từ từ

• Càng đi lên phía bề mặt các lớp tế bào càng dẹt lại, nguyên sinh chấtcàng lớn và nhân tế bào càng nhỏ lại

• Nhân tế bào các lớp dưới ưa kiềm, càng lên phía bề mặt càng ưa acid

• Glycogen tăng dần từ lớp C3 đến lớp C5 Lớp trung gian và lớp bề mặtrất giàu glycogen, bắt màu nâu hoặc đen khi bôi dung dịch lugol Sự tích lũyglycogen của lớp trung gian và bề mặt là hiện tượng trưởng thành bìnhthường của biểu mô vảy Sự trưởng thành bất thường được đặc trưng bởi sựthiếu hụt glycogen

Sự trưởng thành của biểu mô vảy cổ tử cung phụ thuộc vào nồng độestrogen Nếu thiếu estrogen sẽ không trưởng thành hoàn toàn và không tíchlũy glycogen Vì vậy khi mãn kinh tế bào không trưởng thành qua lớp cậnđáy Hậu quả là biểu mô mỏng, thiểu dưỡng Khi quan sát biểu mô có màunhạt, có xuất huyết dưới biểu mô do dễ bị chấn thương

Trong thực hành biểu mô vảy thường được phân thành 3 lớp chính:

• Lớp đáy (C1 và C2): Lớp này phân cách giữa biểu mô vảy và lớp đệm

• Lớp trung gian (C3)

• Lớp bề mặt (C4 và C5)

Biểu mô tru cổ tử cứng

Gồm một hàng tế bào cao, tiết dịch nhầy và có nhiều rãnh gồ ghề, phủmặt trong ống cổ tử cung

Giới hạn trên của ống cổ tử cung, biểu mô trụ tiếp với biểu mô trụ củathân tử cung

Giới hạn dưới, biểu mô trụ tiếp giáp với biểu mô vảy phủ mặt ngoài cổ

tử cung, vùng này được gọi là ranh giới giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ (SJC

- Squamous Jonction Columnar) Ranh giới giữa biểu mô trụ và biểu mô vảy

có thể xa hoặc gần lỗ ngoài cổ tử cung, thay đổi theo tuổi, con so hay con rạ,hoặc tình trạng hormon của người phụ nữ

• Khi thăm khám, nhìn bằng mắt thường, biểu mô trụ sẽ thấy những nụ

đỏ sẫm màu vì chỉ có 1 lớp tế bào, mỏng hơn so với chiều dày của biểu môvảy, bởi vậy có thể dễ dàng nhìn thấy mạch máu ở dưới, trong tổ chức đệm cổ

tử cung

• Biểu mô tuyến tạo những nhung mao trong lòng Ống cổ tử cung Biểu

mô tuyến cổ tử cung có thể tăng sinh, phát triển thành polyp tuyến, có thểquan sát dễ dàng khi thăm khám hoặc soi cổ tử cung

• Tế bào của biểu mô tuyến không chứa glycogen nên không bắt màulugol

• Chất nhầy cổ tử cung được chế tiết bỏi các tuyến ở ống cổ tử cung.Chất nhầy cổ tử cung loãng hay đặc phụ thuộc vào hormon của buồng trứng(Estrogen và Progesteron) Do đó, chất nhầy cổ tử cung thay đổi theo chu kỳkinh nguyệt, thời điểm phóng noãn hay thời kỳ mang thai Chất nhầy cổ tửcung thay đổi góp phần vào sự thụ thai, bảo vệ thai chống lại sự xâm nhập của

vi khuẩn từ bên ngoài cổ tử cung khi mang thai

1.2.3 Ranh giới giữa biểu mô vảy và biểu mô tru (Squamo Junction Columnar - SJC) và đặc điểm sinh lý

Trong cuộc đời người phụ nữ, vị trí ranh giới vảy - trụ so với lỗ ngoài cổ

tử cung thay đổi phụ thuộc vào tuổi, sô lần đẻ, tình trạng nội tiết tố, việc sửdụng thuốc tránh thai và tình trạng sinh lý khi mang thai

Ranh giới vảy - trụ được hình thành trong giai đoạn phôi thai, gọi là ranhgiới vảy - trụ nguyên thủy Ranh giới này có các giai đoạn thay đổi sinh lý vàđược quan sát thấy ở những vị trí khác nhau ở từng thời kỳ: thời niên thiếu,tuổi dậy thì, sau dậy thì và độ tuổi sinh sản (Hình 1.5) và cụ thể như sau:

• Thời kỳ niên thiếu và trước dậy thì: Ranh giới vảy trụ nằm sát hoặc rấtgần lỗ ngoài

• Sau dậy thì và đầu độ tuổi sinh sản: Dưới tác dụng của estrogen, biểu

mô tuyến phần dưới ống cổ tử cung phát triển ra mặt ngoài cổ tử cung gọi là

lộ tuyến sinh lý Như vậy ranh giới nguyên thủy ở thời kỳ này nằm trên mặtngoài, xa lỗ ngoài cổ tử cung

• Biểu mô trụ lộ tuyến bị kích thích bởi độ pH âm đạo, phá hủy biểu môtrụ, thay thế biểu mô dị sản vảy mới hình thành Dị sản là hiện tượng thay thếbiểu mô này bằng biểu mô khác (khác về hình thái và chức năng)

• Tiến trình dị sản thường bắt đầu tại ranh giới vảy - trụ nguyên thủy vàtiến dần vào trung tâm trong khoảng thời gian đến khoảng 30 tuổi của độ tuổisinh sản, biểu mô tuyến phát triển chờm ra mặt ngoài cổ tử cung khoảng 3mm

- 5mm Như vậy hình thành một ranh giới vảy - trụ mới giữa biểu mô dị sảnmới hình thành và biểu mô trụ lộ tuyến còn lại trên mặt ngoài cổ tử cung.Hình ảnh này quan sát được từ khoảng 30 tuổi cho đến hết độ tuổi sinh sản

• Giai đoạn từ cuối thời kỳ sinh sản cho đến quanh thời kỳ mãn kinh (tiềnmãn kinh), vị trí mới của ranh giới vảy - trụ thay đổi, thu hẹp lại và tiến gầnđến lỗ ngoài cổ tử cung

• Thời kỳ mãn kinh và sau mãn kinh, cổ tử cung teo nhỏ do thiếuestrogen, do đó sự di chuyển của ranh giới vảy - trụ mới đến lỗ ngoài và vàotrong ống cổ tử cung se nhanh hơn Ở phụ nữ mãn kinh, thường không quansát được ranh giới vảy - trụ mới do ranh giới tụt vào trong ống cổ tử cung

Ranh giới vảy - trụ mới gọi đơn giản là ranh giới vảy - trụ Ranh giới vảy

- trụ ban đầu gọi là ranh giới vảy - trụ nguyên thủy

2.2 Dụng cụ soi cổ tử cung

2.2.1 Máy soi cổ tử cung

Chiều dài của tiêu cự là 200 mm: Phù hợp với vị trí của mắt kính đặtngoài âm đạo, vừa dễ điều chỉnh và dễ thực hiện các thao tác kết hợp khi soiCTC

Thị trường tối thiểu là 25 mm để quan sát cả vùng quanh CTC

Hình ảnh được phóng đại 6, 10, 16, 25, 40, 50 lần tuỳ thiết kế của máy.Thường chỉ sử dụng độ phóng đại 10 - 16 Nếu chụp ảnh thì độ phóng đại caohơn

Máy soi CTC một mắt được cải tiến thành hai mắt để quan sát tốt vàchính xác hơn Máy được gắn trên một trục quay có giá đỡ chắc chắn và cócác bộ phận để điều chỉnh

Ngày nay, máy soi CTC hiện đại có các bộ phận để gắn thêm những máykèm theo như:

• Máy ghi hình màu trên đĩa CD

• Máy chụp ảnh màu hoặc đen trắng

• Có bộ phận để người khác cùng quan sát

• Có máy ghi hình và truyền hình ảnh lên màn ảnh

Soi cổ tử cung dùng kính phóng đại dưới ánh sáng mạnh để nhận ra cổ tửcung, giúp chẩn đoán các tổn thương ở cổ tử cung

2.2.2 Một số dụng cụ khác

- Bàn khám phụ khoa

- Khăn trải bàn; Hộp đựng săng vô khuẩn; Khay đựng dụng cụ.

- Hộp đựng găng tay

- Mỏ vịt mở âm đạo, mỏ vịt đặt trong ống cổ tử cung

- Hộp đựng bông khô lau chất nhầy CTC, meches chèn CTC sau sinhthiết CTC

- Kìm kẹp bông, kìm sinh thiết CTC; Pozzi cặp cố định CTC trongtrường hợp bấm sinh thiết khó; Tăm tre để lấy mảnh sinh thiết từ kìm sinhthiết; Thìa nạo ống CTC

- Các dung dịch: Nước muối sinh lý 9‰, dung dịch acid acetic 3 - 5%,lưgol 2%; Cốc inox có nắp đựng dung dịch acid acetic và cốc đựng lugol; Lọđựng betadin để sát khuẩn sau khi bấm sinh thiết

- Lọ đựng bệnh phẩm để lấy tế bào theo phương pháp truyền thống chứadung dịch cố định ete và cồn 90 độ với tỷ lệ 1:1; Que gỗ bẹt 2 đầu: Đầu nhỏ

để lấy tế bào trong ốhg cổ tử cung; đầu tù để lấy tế bào mặt ngoài CTC, hoặcque bẹt 1 đầu để lấy tế bào mặt ngoài và bàn chải nhỏ để lấy tế bào ống cổ tửcung

- Lam kính mài để ghi tên bệnh nhân; Bút chì ghi lam kính

- Lọ dung dịch và chổi để lấy bệnh phẩm theo phương pháp Thinpreppap test

- Lọ đựng bệnh phẩm sinh thiết có dung dịch cố định mảnh sinh thiết làbouin hoặc formon 10% Lọ có dán nhãn để ghi tên bệnh nhân

2.3 Chỉ định soi cổ tử cung

- Soi CTC thường được chỉ định khi có test sàng lọc dương tính: Kết quả

tế bào âm đạo cổ tử cung bất thường

- Có tổn thương GTC khi thăm khám.

- Test acid acetic dương tíríh (IVA) (lacide acetique lors de lexamenvisuel), hoặc test lugol âm tính khi quan sát bằng mắt thường

- Xác định vùng ranh giới tổn thương để sinh thiết CTC đúng vị trí cầnchẩn đoán mô bệnh học

- Chỉ định soi CTC trong các trường hợp theo dõi tiến triển của tổnthương sau quá trình điều trị

Với phụ nữ còn kinh nguyệt, thời điểm soi cổ tử cung tốt nhất là ngàythứ 7 đến ngày thứ 12 của vòng kinh khi cổ tử cung mỏ vì lúc đó sẽ dễ dàngnhìn thấy vùng chuyển tiếp và một phần ông cổ tử cung, thuận lợi cho việcnhận định tổn thương

Không soi cổ tử cung trong những ngày hành kinh hoặc ra máu nhiều.Với những người đã mãn kinh, vùng chuyển tiếp tụt vào trong ông cổ tửciỊĩig Có thể chuẩn bị vài ngày bằng estrogen đê cổ tử cung hé mỏ, nhìn đượcvùng chuyến tiếp, tránh bỏ sót tổn thương khi soi cổ tử cung

2.6 Các bước tiến hành soi cổ tử cung

- Hỏi tiền sử dùng thuốc (phương pháp tránh thai đã dùng và đang ápdụng, hiện tại có dùng viên thuôc tránh thai kết hợp không, có hay khôngdùng liệu pháp hormon thay thế ).

- Hỏi tiền sử sản, phụ khoa (kinh cuối cùng rất quan trọng trong trườnghợp bệnh nhân mất kinh để xác định mất kinh hay có thai, nếu bệnh nhân cònkinh và không có thai thì soi cổ tử cung tốt nhất vào giai đoạn khoảng ngàythứ 7 đến ngày thứ 10 của vòng kinh, khi cổ tử cung tiết nhầy và mở để nhìn

dễ dàng vùng ranh giới, tránh bỏ sót tổn thương ở vùng này

- Hỏi bệnh nhân về tiền sử viêm nhiễm, bệnh lây truyền qua đường tìnhdục, PARA, đọc và ghi lại kết quả phiến đồ âm đạo - cổ tử cung (ÂĐ - CTC)trước đó

- Tuân thủ nghiêm ngặt những bước soi CTC để tránh những sai lầmthường gặp khi soi CTC

- Điều hết sức quan trọng là nhận ra toàn bộ chu vi vùng ranh giới giữabiểu mô vảy và biểu mô trụ (SJC) Nêu không nhận thấy ranh giới vảy trụđược coi là “không đạt”

- Trong quá trình soi CTC cần xác định vùng chuyển tiếp Ranh giới phíatrong của vùng chuyển tiếp được xác định bởi ranh giới vảy - trụ mới, ranhgiới phía ngoài của vùng chuyển tiếp được xác định mốc là từ vị trí ngoàicùng của cửa tuyến hay nang naboth trên các môi cổ tử cung, vẽ một đưòngtưởng tượng nốì liền các mốc này Diện tích vùng chuyển tiếp có thể gần ranhgiới (SJC) hoặc có thể xa ranh giối giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ

- Đối với những phụ nữ có thai, người cán bộ y tế cần có kỹ năng thựchành tốt khi soi CTC vì CTC dễ bị chảy máu khi va chạm lúc đặt mỏ vịt vàđặc biệt khi cần sinh thiết CTC (nên làm sau đẻ)

- Để đèn soi cách âm hộ khoảng 20 cm.

- Đặt mỏ vịt:

• Không được bôi trơn mỏ vịt vì sẽ làm khó quan sát với ánh sáng đènđồng thời khi cần làm phiến đồ sẽ có những giọt dầu, khó đánh giá chính xáctổn thương về mặt tế bào học

• Mỏ mỏ vịt nhẹ nhàng, tránh chạm vào CTC gây chảy máu Bôc lô hếthai môi CTC và nhìn đươc thành ÂĐ

• Trường hợp khó bộc lộ hết CTC một lần khi mở mỏ vịt, có thể xoay mỏvịt đè vào các thành âm đạo để nhìn ỉiết các phần CTC (môi trước, môi sau,một phần thấp của chiều dài ống cổ tử cung) cũng như cần nhìn hết đến cùng

đồ trước, cùng đồ sau GTC và âm đạỡ để nhận định tến thương và không bỏsót tổn thương

• Lưu ý khi đặt mỏ vịt cần nhẹ nhàng, không làm tổn thương cổ tử cunggây chảy máu, nhìn bằng mắt thường nhận định các tổn thương nếu có

- Lấy bệnh phẩm làm phiến đồ âm đạo - cổ tử cung nếu cần thiết

- Có thể lấy bệnh phẩm xét nghiệm:

• Tất cả bệnh phẩm cần được lấy với mục đích chẩn đoán hay nghi ngờđều lấy ở thời điểm này

• Bệnh phẩm cấy lậu cầu có thể lấy ở ông cổ tử cung hoặc túi cùng âmđạo.

• Bệnh phẩm chlammydia trachomatis, bệnh phẩm được lây từ ống cổ tửcung sau khi đã lau sạch chất nhầy: dùng tăm bông cho vào ống cổ tử cung,giữ que từ 8 - 10 giây, sau đó xoay 360 độ

• Nếu thấy có triệu chứng nghi ngờ cần lấy bệnh phẩm làm test HPVtrước khi bôi acid acetic

- Phân loại kỹ thuật soi:

• Soi CTC không chuẩn bị: Lau sạch CTC bằng tăm bông thấm nướcmuối sinh lý 9‰; Đầu tiên dùng ánh sáng có cường độ thấp (ánh sáng vàng)

để quan sát tổng thể về màu sắc và hình thể CTC, chỉnh tiêu cự cho hợp lý đểnhìn rõ các tổn thương

• Soi CTC có chuẩn bị:

*Chứng nghiệm Hinselmann (test acid acetic):

Dùng tăm bông thấm acid acetic 3%- 5% bôi vào CTC, chờ 20 - 30 giây,acid acetic làm se, phồng tổ chức tuyến và biểu mô vảy bất thường ở CTC,acid acetic gây đông vón protein nhân và keratin tế bào và làm rõ những tổnthương nên hình ảnh khi soi sẽ rõ nét hơn Như vậy, hiệu quả của acid aceticphụ thuộc vào protein nhân và keratin (sừng hóa) của các tế bào hiện diệntrong biểu mô Tác dụng của acid acetic chỉ kéo dài trong 1 - 2 phút, vì vậynếu soi lâu thì có thể bôi thêm một hoặc hai lần nữa và nhận định tổn thương.Khi test acid acetic cho thấy hình ảnh lộ tuyến, tái tạo lành tính của lộ tuyến,các tổn thương sừng hóa, tổn thương hủy hoại

Vùng biểu mô vảy bình thường, các lớp tế bào đáy chứa nhiều proteinnhân nhưng acid acetic không thâm nhập một cách đầy đủ và sự kết tủa không

đủ làm mất màu của biểu mô vảy không sừng hóa bình thường, nên khi chấmacid acetic vẫn có màu hồng và sẽ không thay đổi trong suốt quá trình soi.Bôi acid acetic đánh giá, tìm tổn thương xung quanh vùng SJC mối hìnhthành sau tái tạo, đánh giá và tìm tôn thương ở những vùng tái tạo không điểnhình.

Tổn thương nhấn tế bào trong tổn thương CIN bị đông đặc nhiều nhất vìchứa nhỉều protein và cản trở ánh sáng xuyên qua biểu mô và xuất hiện màutrắng Phản ứng này được gọi là trắng acetic Phản ứng trắng acetic rất đánglưu ý so với màu hồng nhạt bình thường của biểu mô vảy cổ tử cung

Với tổn thương CIN mức độ thấp acid acetic thâm nhập vào một phần badưới của lớp biểu mô (ở đây hầu hết tế bào đều bất thường với mật độ nhâncao), phản ứng trắng acetic chậm và ít hơn vì số lượng nhân ít hơn so vốinhững vùng CIN mức độ cao hay ung thư vi xâm lấn

Những vùng tổn thương CIN mức độ cao hay vùng ung thư vi xâm lấn sẽđổi màu trắng và mờ đục ngay sau khi chấm acid acetic do sự tập trung caocủa protein nhân bất thường và sự hiện diện của số lượng lớn tế bào loạn sản

ở lớp tế bào bề mặt và trung gian

Trắng acetic không chỉ có ở tổn thương CIN và ung thư sớm mà cũngthấy trong những trường hợp khác khi protein nhân đang gia tăng như:

• Trường hợp dị sản biểu mô vảy chưa trưởng thành

• Vùng chuyển tiếp bẩm sinh

• Quá trình lành, tái tạo biểu mô (liên quan đến viêm)

• Vùng bạch sản (tăng sừng hóa giản đơn)

• Tổn thương sùi mào gà (papilome virus)

Những trường hợp tổn thương CIN và ung thư vi xâm nhập, biểu môtrắng acetic dầy đặc, mờ đục hơn và phân biệt rõ ràng với biểu mô bìnhthường lân cận, còn màu trắng acetic liên quan đến sự dị sản biểu mô vảychưa trưởng thành và biểu mô tái tạo thì nhạt, thưa thớt, thường mò, phân bôkhông đều và không phân biệt được rõ với xung quanh.

Trắng acetic do viêm và sự lành biểu mô thông thường phân tán rộng ở

cổ tử cung, không chỉ giới hạn trong vùng chuyển tiếp, nơi có thể tìm thấynhững tổn thương không điển hình, tổn thương CIN hay ung thư vi xâm lấn.Trắng acetic liên quan đến dị sản vảy chưa trưởng thành và những thayđổi tái tạo biểu mô sau điều trị vỉêm thường nhanh chóng mất đi, chỉ tồn tạitrong vòng 30 - 60 giây, sau khi chấm acid acetic

Trắng acetic liên quan đến tổn thương CIN mức độlcao và ung thư vixâm nhập sẽ xuất hiện nhanh và tồn tại kéo dài khoảng 2 - 4 phút, CIN mức

độ thấp xuất hiện chậm hơn chút ít và trắng acetic cũng kéo dài hơn 1 phút.Trắng acetic cũng có thể xuất hiện ỏ âm đạo (VAIN - vaginalintraepithelial neoplasia), âm hộ (VIN - vulvar intraepithelial neoplasia).Ưng thư xâm lấn có thể có hoặc không có trắng acetic, thông thường nó

có những đặc trưng mà người soi cổ tử có thể nhận diện được Điều này đòihỏi người thực hiện thủ thuật soi cổ tử cung cần có kiến thức, kỹ năng và kinhnghiệm Vì vậy, học và dạy soi cổ tử cung luôn cần thực hành nhiều và giámsát tốt thực hành nhiều hơn 80 với những kỹ thuật nội soi khác

Mục đích chính của soi cổ tử cung là phát hiện tổn thương CIN mức độcao và ung thư vi xâm lấn Khi soi cổ tử cung, cần bộc lộ rộng và đủ nhữngvùng có nguy cơ tổn thương bất thường Thực hiện nghiêm ngặt quy trình soi

cổ tử cung, quan sát cẩn thận, nhận định đúng những tổn thương, chọn vùng

sinh thiết đúng để có kết quả chính xác vùng tổn thương, đó là tiêu chí cần vàphải phấn đấu của một đơn vị hay cá nhân khi thực hiện soi cổ tử cung.

*Giá trị của chứng nghiệm acid acetic:

Khi soi cổ tử cung có chuẩn bị, bôi acid acetic có giá trị để nhận địnhhình ảnh cổ tử cung bình thường, đồng thời có giá trị chẩn đoán những tổnthương bất thường cổ tử cung

- Hình ảnh cổ tử cung bình thường: Biểu mô vảy trưởng thành, biểu môtrụ bình thường, ranh giới vảy - trụ bình thường, mô đệm với các hình ảnhmạch máu bình thường

- Vùng chuyển tiếp bình thường: Biểu mô váy bình thường, biểu mô trụbình thường, chuyển sản biểu mô vảy (chuyển sản biểu mô vảy chưa trưởngthành), cửa tuyến, nang naboth

- Tổn thương lành tính: Lộ tuyến, polyp CTC, tổn thương viêm

- Các hình ảnh bất thường qua soi cổ tử cung: Vùng chuyển tiếp bấtthường, tổn thương sừng hóa, mạch máu bất thường, tổn thương khảm, lát đá,chấm đáy, những đặc điểm tổn thương tiền ung thư, hình ảnh ung thư tiềnxâm lấn và ung thư xâm lấn

*Soi CTC có chuẩn bị bằng lugol (Chứng nghiệm Schiller):

Dùng tăm bông thấm dung dịch lugol bôi vào CTC, sau 1 - 2 giây, lugol

sẽ bám vào biểu mô vảy Bình thường, do trong biểu mô vảy có glycogen đãtác dụng vổi Iod nên biểu mô có màu nâu gụ Tổn thương viêm, vùng biểu môvảy chưa trưởng thành chứa ít glycogen bắt màu lugol không hoàn toàn haymột phần, hoặc khi mất lớp biểu mô vảy, hoặc tổn thương sừng hóa, tổnthương CIN, condyloma, những vùng tái tạo bất thường, sẽ không bắt màulugol Tế bào biểu mô trụ không chứa glycogen, không bắt màu lugol

*Giá trị của soi CTC có chuẩn bị bằng lugol:

- Nhận định lại những hình ảnh đã quan sát được khi soi có chuẩn bịbằng acid acetic

- Phát hiện được các vùng không bắt màu lugol (vùng Iod âm tính thựcsự)

- Đánh giá tình trạng estrogen của biểu mô ỏ CTC và mức độ thuần thụccủa biểu mô vảy

- Nhận định rõ ranh giới các tổn thương

2.7 Những sai lầm cần tránh khi soi cô tử cung

- Thiếu kiến thức và sai lệch trong thiêt lập quy trình cũng như trongthực hành soi cổ tử cung

- Chưa phối hợp tốt giữa người soi cổ tử cung với các nhà giải phẫubệnh

- Chưa có kỹ thuật tốt khi bấm sinh thiết cổ tử cung, tránh làm nát bệnhphẩm

- Khi soi cổ tử cung không nhìn được hết ranh giới vảy - trụ nhưng lạikhông nạo ống cổ tử cung hoặc bấm sinh thiết sâu trong ông cổ tử cung đểchẩn đoán

- Khi thực hiện chửng nghiệm Hinselmann (bôi acid acetic 3 - 5%)không chờ đủ thời gian bắt buộc là 30 - 60 giây đủ cho acid có tác dụng vàmới cho kết quả chính xác

- Chưa đánh giá mối liên quan giữa ranh giới vảy - trụ với vùng trắngacetic

- Không bộc lộ hết cổ tử cung cũng như không quan sát cùng đồ và thành

âm đạo để tìm những tổn thương lan rộng đến thành âm đạo

- Không đưa ra chẩn đoán sơ bộ khi soi cổ tử cung (với những thuật ngữbình thường sử dụng khi soi cổ tử cung) như: tổn thương viêm, tổn thươngsừng hóa, condyloma, CIN, ung thư xâm lấn Những chẩn đoán sơ bộ đượcđưa ra dựa trên những hình ảnh và những đặc điểm của tổn thương quan sát

và nhận định được khi soi cổ tử cung như: vùng trắng acetic, đặc điểm mạchmáu, thay đổi màu sắc sau khi chấm lugol, tổn thương loét, sùi ở cổ tử cung.Cần có chẩn đoán sơ bộ khi soi cổ tử cung để có cơ sở thiết lập quy trìnhlàm thêm xét nghiệm để chẩn đoán, điều trị và theo dõi

2.8.1.3 Chẩn đoán tế bào học

Chẩn đoán tế bào học trong phụ khoa là một xét nghiệm đã và đang được

sử dụng rộng rãi trong vài chục năm gần đây Nguyên lý của phương phápchẩn đoán tế bào học trong phụ khoa là dựa vào tính chất các tế bào của niêmmạc âm đạo và cổ tử cung bong một cách liên tục, đặc biệt là với khối u áctính thì các tế bào bong càng sớm và bòng dễ dàng

a Phân loại tế bào học

Đã có nhiều hệ phân loại tế bào học như:

*Phân loại theo Papanicolaou (PAP):

Do Papanicolaou và Traut đề ra từ năm 1943 và chia tế bào ra thành 5nhóm:

- PAP I, II : Tế bào trong giới hạn bình thường

- PAP III : Cò tế bào hắt thường

- PAP IV : Có khả năng ung thư

- PAP V : Nhiều tế băo âc tính, chắc chắn lă ung thư.

* Phđn loại của tổ chức Y tế Thế giới (WHO):

Hệ thống phđn loại của WHO được Riotton vă cộng sự viết văo năm

1973, gồm có câc loại sau:

- Tế băo hoăn toăn bình thường

- Tế băo không điển hình

- Nghịch sản: Chia 3 mức độ: Nhẹ, vừa, nặng

- Ung thư tại chỗ

- Ung thư biểu mô lât xđm lấn vă ung thư biểu mô tuyến

*Phđn loại theo Richart năm 1980 (WHO, 1988) (tổn thương CIN về mặt

tế băo học)

Phiến đồ ĐĐ - CTC được nhuộm theo phương phâp Papanicolaou đểchẩn đoân, phđn loại mức độ tổn thương tế băo (CIN) Chẩn đoân mức độ tổnthương tế băo của CIN dựa văo sự thay đổi nhđn vă nguyín sinh chất của tếbằ Tế băo vă nhđn tế băo tăng kích thước, chất nhđn bắt mău đậm Chẩnđoân mức độ CIN dựa văo tăng tỷ lệ nhđn / nguyín sinh chất so với hình thâi

tế băo

• CIN I (Tổn thương tế băo mức độ thấp): Bất thường nhđn của lớp tếbăo bề mặt hoặc lớp tế băo trung giạn

• CIN II, III (Tổn thương tế băo mức độ cao): _ Những bất thường nhđn

tế băo biểu hiện ỏ lớp tế băo đây sđu hoặc đây nông

*Phđn loại theo hệ thống Bethesda năm 2001

Loại bệnh phẩm: Bệnh phẩm được lăm từ phương phâp năo, quệt gỗ bẹthay dung dịch pha loêng

Tính thỏa đáng của bệnh phẩm:

• Đạt yêu cầu để đánh giá

• Không đạt yêu cầu để đánh giá

• Bệnh phẩm bị loại bỏ, không được xử lý (nêu rõ lý do)

• Bệnh phẩm được xử lý nhưng không dùng để đánh giá bất thườngđược

Đọc kết quả:

- Không có kết quả bất thường hay ác tính

- Thay đổi tế bào phản ứng lành tính

- Các bất thường biểu mô vảy:

• Tế bào biểu mô vảy không điển hình (ASC) - Atypical Squamous cells:

■ Tế bào vảy không điển hình, ý nghĩa chưa xác định (ASCUS)

■ Không thể loại trừ tổn thương nội biểu mô vảy mức độ cao (ASC-H)

• Tổn thương nội biểu mô vảy mức độ thấp (LSIL): Bao gồm HPV, loạnsản nhẹ /CIN1

• Tổn thương nội biểu mô vảy mức độ cao (HSIL) bao gồm:

■ Loạn sản trung bình, loạn sản nặng (CIN 2/CIN 3 và ung thư tại chỗ)

■ Có dấu hiệu nghi ngờ ung thư xâm nhập

■ Ung thư biểu mô vảy

- Bất thường biểu mô tuyến:

• Không điển hình (AGUS)

• Tế bào tuyến cổ tử cung liên quan đến tân sản ác tính

• Tế bào biểu mô tuyến không điển hình liên quan đến tân sản ác tính(AIS).

• Ưng thư biểu mô tuyến cổ tử cung tại chỗ

• Ung thư biểu mô tuyến:

■ Biểu mô tuyến cổ tử cung

■ Biểu mô tuyến nội mạc

■ Biểu mô tuyến ngoài cổ tử cung

■ Biểu mô tuyến không định loại (NOS)

Richart VWHO (1988)

Bethesda (1988, 1991,

1994, 2001)P1 Bình thường Bình thường Bình thường

phản ứngP3 Loạn sản nhẹ

Loạn sản vừaLoạn sản nặngCIS

CIN I CIN IICIN III

ASCUS, AGUSLSIL: Tổn thương loạn sảnnhe (Condyloma, loan sảnnhẹ /CIN I)

HSIL: Tổn thương nặng(Loan sản vừa và loan sảnnặng, CIN II, CIN III)P4