SO SÁNH KHÚC xạ tồn dư SAU PHẪU THUẬT PHACO đặt THỦY TINH THỂ NHÂN tạo với CÔNG SUẤT TÍNH THEO các CÔNG THỨC KHÁC NHAU

Khúc xạ tồn dư sau phẫuthuật phụ thuộc vào sự đo đạc mắt bệnh nhân trước phẫu thuật cũng nhưmáy móc và kinh nghiệm của các bác sĩ, kỹ thuật viên, yếu tố quyết địnhnhất đến thị lực sau mổ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở Việt Nam cũng như trên thế giới, đục thủy tinh thể đang là nguyênnhân hàng đầu gây giảm thị lực Tuy nhiên loại mù này có thể điều trị đượcbằng phẫu thuật Phương pháp Phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng làphương pháp phẫu thuật ưu việt nhất vì thời gian hậu phẫu ngắn, thị lực cao,

ít biến chứng

Thủy tinh thể nhân tạo chỉ phát huy tác dụng nhìn xa lẫn nhìn gần rõkhi khúc xạ tại mắt thay đổi nằm trong giới hạn -0.5D cho đến +0.5D và độloạn thị dưới 1D (chính thị) Theo ghi nhận ở một vài nước, thì tỷ lệ đó chỉđạt khoảng 55% và 45% là còn khúc xạ tồn dư Khúc xạ tồn dư sau phẫuthuật phụ thuộc vào sự đo đạc mắt bệnh nhân trước phẫu thuật cũng nhưmáy móc và kinh nghiệm của các bác sĩ, kỹ thuật viên, yếu tố quyết địnhnhất đến thị lực sau mổ của bệnh nhân chính là việc lựa chọn công suất thủytinh thể nhân tạo phù hợp Công suất thủy tinh thể nhân tạo được tính chínhxác không những dựa vào hai chỉ số đo trên lâm sàng là khúc xạ giác mạc và

độ dài trục nhãn cầu mà còn phụ thuộc vào việc lựa chọn công thức tính thủytinh thể nhân tạo phù hợp Có thể tính công suất thủy tinh thể nhân tạo vớicông thức SRKII tính bằng tay, bằng bảng tính hoặc trên máy vi tính Ngoài

ra có những công thức với độ chính xác cao như, SRK/T, Hoffer Q,Holladay, cũng đã hạn chế các sai số đến mức thấp nhất Hoffer đề nghị sửdụng công thức Hoffer Q cho những mắt có chiều dài trục nhãn cầu dưới22mm, công thức Holladay cho những mắt có chiều dài trục nhãn cầu trên24mm và sử dụng cả 3 công thức cho những mắt có chiều dài trục nhãn cầu

từ 24mm - 24,5mm

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về kết quả của phương phápPhaco đặt thủy tinh thể nhân tạo, trong đó có đánh giá về khúc xạ và thị lựcnhư tác giả Khúc Thị Nhụn, Đỗ Minh Hùng, Nguyễn Thu Hương Các kếtquả cho thấy tồn dư khúc xạ sau mổ thường còn khá lớn (theo Đỗ MinhHùng khoảng 34,5% có sai lệch khúc xạ trong đó 16,9% có sai lệch từ 1,25Dđến 3,5D) Tuy nhiên các nghiên cứu đó chỉ tập trung đề cập tới hai yếu tố

đó là trục nhãn cầu và khúc xạ giác mạc mà chưa có nghiên cứu nào nói đếnvai trò của việc lựa chọn công thức tính thủy tinh thể nhân tạo phù hợp

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh khúc xạ tồn

dư sau phẫu thuật Phaco đặt thủy tinh thể nhân tạo với công suất tính theo các công thức khác nhau” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát tình hình khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật Phaco đặt thủy tinh thể nhân tạo.

2 So sánh khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật Phaco đặt thủy tinh thể nhân tạo với công suất tính theo công thức SRK/T và Hoffer Q.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 Thủy tinh thể và phẫu thuật Phaco đặt thủy tinh thể nhân tạo

1.1.1 Giải phẫu - sinh lý thủy tinh thể

1.1.1.1 Sơ lược giải phẫu thủy tinh thể

Thủy tinh thể (TTT) là thấu kính hôi tụ trong suốt, nằm ở phía sau mốngmắt và phía trước màng dịch kính TTT cấu tạo từ ngoài vào trong bao gồm:

- Bao của TTT: là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, dày nhất ở vùngtrước xích đạo của bao trước và mỏng nhất ở vùng trung tâm của bao sau

- Biểu mô TTT: nằm ngay sát bao trước TTT là một lớp tế bào biểu mô,chúng chuyển hóa rất tích cực, sinh sản rất nhanh, biệt hóa thay đổi hình thái

để cuối cùng trở thành các sợi thể thủy tinh

- Nhân và vỏ TTT: các tế bào không mất đi ở TTT, những sợi mới sinh ranhiều lên và dồn ép các tế bào cũ về phía trung tâm Các sợi mới sinh ra ởngoài cùng và tạo nên lớp vỏ TTT

- Dây treo TTT (dây chằng Zinn) xuất phát từ thể mi tới bám vào TTT ởxích đạo và có nhiệm vụ nâng đỡ TTT [1].

1.1.1.2 Chức năng sinh lý của thủy tinh thể

TTT có hai chức năng chính là hội tụ tia sáng và tham gia điều tiết [2]

- Hội tụ: TTT đảm nhiệm khoảng 1/3 tổng công suất khúc xạ hội tụ củamắt (khoảng 20 diop)

- Điều tiết: TTT có khả năng điều tiết do tác động của cơ thể mi lêncác sợi dây treo TTT Khi cơ thể mi co, độ dày của TTT tăng lên, đườngkính giảm đi và công suất khúc xạ tăng lên gây ra điều tiết

Ngoài ra TTT còn có chức năng làm rào chắn sinh học ngăn chặn cáctia có hại đi vào bên trong nhãn cầu

1.1.2 Bệnh đục thủy tinh thể

Đục thủy tinh thể là tình trạng mờ đục của TTT Nguyên nhân do rối loạnquá trình dị hoá glucoza trong TTT dẫn tới rối loạn quá trình sinh tổng hợpprotein của TTT Bệnh đục TTT có thể được chia làm bốn loại: đục TTT do chấnthương, đục TTT bẩm sinh, bệnh đục TTT thứ phát và đục TTT liên quan đếntuổi già Hình thái của đục TTT cũng có nhiều loại gồm đục nhân TTT, đục vỏsau TTT, đục TTT dạng trắng sữa, đục từng phần của TTT, đục TTT quá chín….Các yếu tố nguy cơ chính gây nên bệnh đục TTT là tuổi già, bệnh tiểuđường, phụ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam giới, người hút thuốc lá, bệnh nhân

sử dựng corticoid dài ngày, ánh nắng mặt trời

1.1.3 Phẫu thuật Phaco đặt thủy tinh thể nhân tạo.

Năm 1967 Charles Kelman đã phát minh ra phương pháp tán nhuyễnTTT bằng siêu âm Đến năm 1984 cùng với kỹ thuật xé bao vòng tròn liên tụckết hợp với sự ra đời của máy Phaco thế hệ mới và thủy tinh thể nhân tạo

mềm có chất liệu đa dạng đã đưa phương pháp phẫu thuật Phaco trở thành kỹthuật vượt trội nhanh chóng thay thế các kỹ thuật cổ điển Gần đây các nhànghiên cứu đã phát minh ra kỹ thuật Ozil (kỹ thuật dựa vào dao động xoắncủa đầu Phaco để làm tán nhuyễn TTT) thì kỹ thuật mổ cũng đã có nhiều thayđổi Đường vào tiền phòng nhỏ (2.2mm) giúp giảm độ loạn thị, làm vếtthương nhanh liền, thị lực hồi phục nhanh chóng Kỹ thuật xé bao hình trònliên tục đảm bảo an toàn trong quá trình lấy TTT, giảm các nguy cơ biếnchứng như rách bao, đục bao sau, dính mống mắt nguy cơ biến dạng đồng tử

và kẹt TTT

1.1.4 Thủy tinh thể nhân tạo (IOL)

Thủy tinh thể nhân tạo là một thấu kính nội nhãn được chế tạo từ các vậtliệu tổng hợp nhân tạo như nhựa silic, polymethacrylates, thủy tinh Hìnhdáng, chức năng và độ chiết quang của nó đều giống như TTT của con người

1.1.4.1 Về chất liệu IOL

- PMMA: Mặc dù ngày nay PMMA không còn đóng vai trò quan trọng ở

những nước tiên tiến, nhưng nó vẫn có giá trị ở những nước vẫn mổ kĩ thuậtngoài bao ECCE PMMA được sử dụng để đặt ở Sulcus do có độ cứng, rất tốttrong việc định tâm, chống nghiêng cũng như đặt IOL vào đúng rãnh

- Silicon: là chất liệu đầu tiên để sản xuất IOL mềm Silicon cũng là một

chất liệu rất tốt có thể ngăn chặn tình trạng đục bao sau

- ACRYLIC kị nước mềm: loại này rất ít thành phần nước, độ khúc xạ cao

và và thường có khả năng lưu nhớ nhiều Nhưng nhược điểm là sự thay đổithấu kính ở cấp độ vi thể và hiện tượng loá với những kính có độ khúc xạ lớn

do sự phản xạ ở vùng rìa của Acrysof IOL khi đồng tử giãn

- ACRYLIC ưa nước: là nhóm vật liệu khá đồng nhất và có tính ưa nước

cao Những phân tích gần đây cho thấy IOL ưa nước dễ bị đục bao sau hơn là

loại kị nước hoặc là silicon Có thể là do hàm lượng nước cao nên dễ “mời”các tế bào biểu mô xâm nhập từ viền của thấu kính.

1.1.4.2 Về hình dạng IOL

* Hình dạng thấu kính (0ptic)

Hầu hết các IOL trên thị trường đều là thấu kính lồi đối xứng (bán kính độcong trước sau như nhau) Một vài IOL có cấu tạo thấu kính lồi bất đối xứng (độcong phía sau thì bằng phẳng, độ cong ở phía trước thì có công suất hội tụ trongkhoảng công suất IOL) Điều đó có ảnh hưởng rất lớn tới mặt phẳng quang họccủa IOL do đó nó cũng có tác động tới chỉ số khúc xạ sau phẫu thuật

Việc thay đổi đường viền của thấu kính từ dạng tròn sang dạng sắc nét lànguyên nhân hàng đầu giảm hiện tượng đục bao sau do tạo ra hiệu ứng congkhông liên tục tại bao sau Tuy nhiên, nó có nhược điểm là gây ra hiện tượngloá do những tia sáng bị khúc xạ nhiều ra hướng chu biên làm cho phía võngmạc ngoại vi bị kích thích

* Hình dạng càng thấu kính (haptic)

Haptic có nhiệm vụ duy trì hình dạng ban đầu của IOL trong suốt quátrình cấy ghép Độ cứng của càng giúp cho việc hướng tâm và khả năng ghinhớ của càng làm cho càng luôn trở về vị trí ban đầu sau khi bị uốn cong, đây

là 2 yếu tố quyết định IOL có định tâm tốt hay không

IOL haptic hình đĩa silicon có nhược điểm là làm giảm đi độ uốn congtại viền của thấu kính nên các tế bào biểu mô có thể di chuyển vào trung tâm

và gây ra hiện tượng đục bao sau

Loại càng hở đa mảnh hình chữ J ưu tiên cho những IOL được chỉ địnhđặt Sulcus Nó giúp cho xác định chính xác đường xích đạo nhưng lại lànguyên nhân hàng đầu tạo ra những nếp nhăn do áp lực ở bao sau

Loại càng hở đơn mảnh: Các nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt

nhiều về tỷ lệ đục bao sau giữa loại thấu kính đơn mảnh và đa mảnh Tuynhiên, độ sắc không liên tục của viền đĩa là vấn đề hàng đầu trong việc pháttriển kĩ thuật đường mổ nhỏ

Thấu kính gập góc: làm giảm việc cọ vào mống mắt trong trường hợp

đặt vào Sulcus Sau này, cái hình vòm đặc trưng này được đưa vào thiết kế ởnhững IOL hiện đại 3 mảnh với độ gập góc từ 5-10 độ Tuy nhiên, nhữngnghiên cứu cho thấy tất cả cả những thiết kế đó không làm cho khoảng cáchIOL tới bao sau nhỏ hơn do đó nó không ngăn ngừa tình trạng đục bao sau

1.1.4.3 Về vị trí IOL

Hiện nay có 2 mẫu IOL đang được sử dụng, khác nhau ở mặt phẳng màIOL được đặt vào và mô nâng đỡ IOL

- IOL tiền phòng: IOL này hoàn toàn đặt trong tiền phòng, phần quang học

của kính được đỡ bởi các “chân” hoặc vòng quai tựa vào góc tiền phòng.IOLtiền phòng được dùng sau khi lấy TTT trong bao và là loại thông dụng nhất đểđặt ở thì sau Sự cố định không chắc của IOL tiền phòng có thể dẫn đến viêmmàng bồ đào dai dẳng, xuất huyết tiền phòng, teo mống mắt, phù giác mạc, vàglôcôm

- IOL hậu phòng: là loại IOL thường được dùng sau phẫu thuật lấy TTT

ngoài bao có bao sau nguyên vẹn Với IOL hậu phòng, cả phần quang học vàphần càng nâng đỡ đều nằm sau mống mắt IOL cố định nhờ các vòng quaiđặt trong bao hoặc trong rãnh thể mi

Ngoài ra, còn có loại IOL được cài vào mống mắt Đây là một mẫu IOLcủa thời kỳ đầu và hiện nay rất hiếm được dùng Hiện nay đã có các phươngpháp đặt IOL kép (piggyback lenses) trong đó hai IOL được đặt ở một mắttrong cùng một phẫu thuật hoặc trong hai lần phẫu thuật khác nhau Cácphương pháp này có ích trong hai tình thế: khi khúc xạ sau mổ khác với kếtquả mong đợi và công suất IOL cần thiết cao hơn IOL có sẵn

1.1.4.4 Về công nghệ sản xuất

IOL đơn tiêu: chỉ điều chỉnh thị lực ở một trong ba tầm nhìn: xa, trung

gian hoặc gần Đối với hai khoảng cách còn lại bệnh nhân cần đeo kính phụ trợđặc biệt là kính lão vì sau phẫu thuật mắt không còn khả năng điều tiết

IOL đa tiêu – kính giả điều tiết: kính được thiết kế với hàng loạt các

vòng hay các vùng tiêu cự liên tiếp nhau Tùy vào ánh sáng hội tụ vào vùngnào mà ta có thể thấy được rõ cả vật ở xa hay vật ở gần Thiết kế của kính đa

tiêu cho phép một số cơ trong mắt co dãn giúp dịch chuyển kính tới trướchoặc ra sau, từ đó làm thay đổi độ hội tụ giúp tạo thị giác xa và gần.

IOL phi cầu (nordan aspheric IOL): IOL phi cầu dùng một nửa thấu kính

dạng cầu để cho nhìn xa, nửa thứ hai có công suất thay đổi liên tục cho phépnhìn gần ở nhiều khoảng khác nhau

1.2 Khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật Phaco đặt thủy tinh thể nhân tạo

1.2.1 Các nguyên nhân gây tồn dư khúc xạ sau phẫu thuật

Mức độ chính xác của khúc xạ sau mổ tùy thuộc vào sự chính xác củatính công suất IOL trước mổ Các yếu tố quan trọng gồm thông số chiều dàitrục nhãn cầu, công suất khúc xạ giác mạc và lựa chọn công thức tính côngsuất IOL thích hợp [11]

1.2.1.1 Đo chiều dài trục nhãn cầu

Đo chính xác chiều dài trục nhãn cầu (TNC) là yếu tố quan trọng nhấttrong việc tính đúng công suất IOL vì TNC thường tạo sai lệch khúc xạ sau

mổ nhiều hơn khúc xạ giác mạc Có nhiều phương pháp đo TNC như đo bằngsiêu âm A tiếp xúc và siêu âm A không tiếp xúc, đo quang học [16],[17]

Siêu âm A tiếp xúc có thể đo được khi đục TTT chín nhưng lại sai sốnhiều do đầu dò được đặt trực tiếp trên bề mặt giác mạc gây tỳ nén giác mạclàm ngắn đi TNC Hơn nữa khi máy quá nhạy đầu dò chưa tiếp xúc với giácmạc thì máy đã đo làm TNC đo được dài hơn bình thường Cả hai điều nàyđều có thể làm thay đổi khúc xạ sau mổ (sai số 1mm độ dài TNC sẽ tạo ra mộttật khúc xạ khoảng 2,5 – 3,0D) [18]

Siêu âm A không tiếp xúc do đầu dò đặt trong cốc nhúng, không tỳ trựctiếp lên giác mạc nên tránh được những bất lợi của phương pháp tiếp xúc,không làm cho số đo trục nhãn cầu ngắn đi, không phụ thuộc sự thay đổi kỹ

thuật của người đo nên cho kết quả chính xác, độ chênh lệch giữa các lần đorất thấp, trong khoảng 0,11- 0,15mm ở mắt bình thường.

Đo quang học (Optical Coherence) cũng được dùng để đo TNC và tính toáncông suất IOL (IOL Master) Đo quang học có ưu điểm đặc biệt đối với mắt cậnthị nặng, có u hậu cực, lồi mắt nặng khó xác định mốc để đo siêu âm, chính xáckhi mắt có silicon Tuy nhiên nhược điểm là không đo được ở những mắt bị mờđục trục thị giác như đục TTT chín, xuất huyết tiền phòng, sẹo giác mạc trungtâm…Ngoài ra, đo quang học cũng không đo được bề dày giác mạc [38]

1.2.1.2 Đo khúc xạ giác mạc

Đây cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng nhiều đến việc tính toáncông suất IOL Theo một nghiên cứu của Olsen chỉ ra rằng, tính sai khúc xạgiác mạc gây sai lệch 22% khúc xạ sau mổ của bệnh nhân [37] Khúc xạ giácmạc được quyết định bởi độ dày và bán kính cong giác mạc Độ dày và bánkính cong càng lớn thì công suất khúc xạ càng cao Những bệnh nhân có mắtloạn thị việc đo khúc xạ giác mạc sẽ khó khăn và gặp sai số nhiều hơn (đo sai1D khúc xạ giác mạc có thể sai số công suất IOL tối đa 0,5D)

Đo bằng Javal là phương pháp được lựa chọn trong hầu hết các côngthức tính công suất TTTNT Điểm bất lợi của phương pháp này là chỉ đo trongkhoảng cách 3mm so với trung tâm giác mạc trong khi công suất thực ở trungtâm giác mạc không đo được Sử dụng bản đồ giác mạc có thể đo được nhiềuđiểm ở cách trung tâm giác mạc 2,3,4,5mm Tuy nhiên số liệu này chỉ là ướclượng về mặt toán học [19], [23]

1.2.1.3 Công thức tính công suất thể thủy tinh nhân tạo.

Hiện nay trên thế giới có khoảng trên 10 công thức tính công suất IOL(SRK/I, SRK/II, SRK/T, Hoffer Q, Holladay ) Nhưng nói chung lại tất cảcác công thức đều chia thành hai nhóm Nhóm công thức thứ nhất còn gọi là

công thức lý thuyết xuất phát từ việc xem xét quan hệ của hai mắt về mặt toánhọc Nhóm công thức thứ hai còn gọi là công thức kinh nghiệm xuất phát từviệc phân tích hồi qui tuyến tính một số lượng lớn các trường hợp Ngày naycác công thức có xu hướng ngày càng thêm nhiều thông số đo đạc nhằm đưađến tính toán chính xác nhất công suất IOL.

1.2.1.3 Tình trạng xơ hóa bao thủy tinh thể

Đây là vấn đề tồn tại nhất của phẫu thuật TTT Nó là kết quả của việcchuyển từ phẫu thuật trong bao thành phẫu thuật ngoài bao Nó là nguyên nhângây lệch tâm của IOL và cản trở tầm quan sát của võng mạc ngoại vi Xơ hoávòng bao gây co kéo làm cho IOL nhô ra phía tiền phòng gây cận thị tăng dầnhoặc loạn thị Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tình trạng cận thị sau mổ có ý nghĩathống kê với độ cầu trung bình là 0,7D từ ngày thứ nhất đến hai tháng sau phẫuthuật [36]

1.2.2 Cách khắc phục khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật Phaco đặt thủy tinh thể nhân tạo

1.2.2.1 Phương pháp tác động vào TTTNT ( đổi kính hoặc đặt thêm kính)

Đặt thêm kính là phương pháp thêm một IOL nữa vào hậu phòng Nó dễlàm hơn so thay đổi IOL vì IOL đầu tiên nằm chặt trong bao Ngoài ra,phương pháp này còn cho thấy độ chính xác hơn sơ với việc đổi kính [31].Thêm vào đó, việc đổi IOL có thể bị đặt vào một mặt phẳng khác so với vị tríIOL ban đầu, điều này làm thay đổi khúc xạ cuối cùng ở thì muộn Bởi vậy,việc đặt thêm IOL vào Sulcus cùng mặt phẳng với IOL ban đầu là rất hiệuquả, dễ làm [31]

Một phương pháp khác tác động vào IOL đó là sử dụng ánh sáng có điềuchỉnh tác động vào IOL và cho phép điều chỉnh khúc xạ tồn dư không xâm lấn(tối đa được đến 2D độ cầu cũng như trụ) [32]

1.2.2.2 Phương pháp tác động lên giác mạc (PT khúc xạ bằng laser)

Phương pháp phẫu thuật khúc xạ bằng laser đạt được khúc xạ đích vàthuận tiện hơn phương pháp tác động vào IOL Trong những năm gần đây,LASIK điều chỉnh khúc xạ tồn dư sau PT Phaco đặt IOL cho thấy hiệu quả92,85% với độ cầu tương đương 0,5D và 100% với 1,0D PT khúc xạ bằngLaser tránh được can thiệp vào nội nhãn, chính xác hơn so với phương phápthay kính hoặc thêm kính, đặc biệt hiệu quả với loạn thị và đưa ra được kếtquả tương đối chính xác so với dự kiến ban đầu [33]

1.3 Các công thức tính công suất thủy tinh thể nhân tạo

đã phân tích thống kê các dữ liệu lâm sàng và tìm ra một công thức hồi quituyến tính để tính công suất IOL Theo phân tích của họ, công suất IOL có thểtính chỉ dựa vào đo độ dài trục nhãn cầu và độ cong giác mạc Tuy nhiên,

công thức này đòi hỏi một yếu tố thứ ba gọi là hằng số A [20], [24], [25].

Hằng số A do nhà sản xuất cung cấp cùng với IOL và đặc trưng cho mỗi loạiIOL Các yếu tố liên quan đến hằng số A là vị trí của IOL trong nhãn cầu, gócnghiêng của càng, và hình dạng IOL (IOL đặt càng ở phía trước thì hằng số Acàng thấp)

Công thức SRK/I : P = A - 2,5 L - 0,9 K

Trong đó:

P: công suất thủy tinh thể nhân tạo

L: chiều dài trục nhãn cầu đo bằng siêu âm A

K: công suất khúc xạ của giác mạc

A: hằng số của TTTNT, tùy theo chất liệu và nhà sản xuất

Đây là công thức từng được sử dụng rất nhiều trước kia, do tính đơn giản

dễ sử dụng Một hạn chế của công thức này là nó giả định rằng công suất IOL

có tương quan tuyến tính với độ dài trục nhãn cầu Tuy nhiên, mối liên quan

này không phải là tuyến tính và công thức trở thành không chính xác ở nhữngmắt có trục dài hoặc ngắn bất thường.

1.3.2 Công thức thế hệ thứ 2

Trong những năm 1980, các công thức thế hệ thứ 2 như Binkhorst/II,Hoffer, Donzis, Shammas, Holladay, SRK/II ra đời thay đổi hằng số A để khắcphục những nhược điểm của thế hệ thứ nhất [24],[25] Tuy nhiên nhiều nghiêncứu cho thấy công thức SRK/II chỉ chính xác với những mắt có chiều dài trục

NC bình thường, không chính xác với những mắt trục nhãn cầu dài [21],[22],[26]

Hằng số A cải tiến cho công thức SRK/II

Độ dài trục nhãn cầu (mm) Hằng số A cải tiến

Retzlaff J.A biến đổi công thức Holladay/ I bằng cách thêm vào hắng số

A và gọi đó là công thức SRK/T (theoretic formula) Trong các công thức thế

hệ thứ 3, ngoài hằng số đặc trưng của từng loại TTTNT người ta còn tính đến

độ sâu tiền phòng sau khi đặt IOL, độ dày võng mạc, bề rộng của giác mạc [24], [25], [28].

Công thức Hoffer Q 1993: P = f (A, K, Rx, pACD)

Trong đó: A: trục nhãn cầu

K: công suất khúc xạ giác mạc trung bình

Rx: khúc xạ

pACD: Độ sâu tiền phòng cá nhân

Sai số khúc xạ Rx = f (A, K, P, pACD)

pACD = ACD const = 0,62467 x A – 68,7470

Cách tính công suất IOL theo công thức SRK/T [27], [28].

Trong đó:

- Na: chỉ số khúc xạ của thủy dịch và dịch kính (1,336)

- Nc: chỉ số khúc xạ của giác mạc (1,333)

- NcML: Nc minus 1 dùng cho công thức lý thuyết (0,333)

- r: bán kính cong trung bình của giác mạc tính bằng mm

r = 337,5/K với K là công suất khúc xạ giác mạc trung bình

- LOPT: chiều dài trục quang học (LOPT = L + RETHICK)

- RETHICK: chiều dày lớp võng mạc cảm thụ (= 0,65696 – 0,02029 x L)

- ACDest: độ sâu tiền phòng ước lượng sau phẫu thuật (= H + Offset)

- Offset: khoảng cách chênh lệch giữa chiều cao của giác mạc với độ sâutiền phòng (ACDconst) của mắt sau khi đặt IOL (= ACDconst – 3,336)

- ACDconst: hằng số độ sâu tiền phòng (= 0,62467 x A – 68,747) với A

là hằng số của IOL

- H: chiều cao đỉnh giác mạc tính bằng mm (= r - )

với Cw là chiều rộng giác mạc ước tính từ L và K tính bằng mm

Cw = - 5,41 + 0,58412 x LCOR + 0,098 x K

- LCOR: Chiều dài trục nhãn cầu đã được điều chỉnh tính bằng mm nếu

L ≤ 24,2 thì LCOR = L; L ≥ 24,2 LCOR = -3,446 + 1,716 x L – 0,0237 x L2

Các công thức Holladay I, Hoffer Q và SRK/T đã kết hợp các phươngpháp hồi quy tuyến tính với các mô hình lý thuyết để bù trừ cho các phươngpháp sinh trắc còn thiếu sót Điều này cho phép độ chính xác cao hơn, nhưng

sự khác nhau của các giả định lý thuyết đã dẫn đến sự khác biệt giữa ba côngthức Những công thức này chủ yếu dựa vào độ cong của giác mạc trung tâm

và chiều dài TNC Công thức Hoffer Q dùng tốt nhất cho mắt có TNC dưới 22

mm, công thức Holladay tốt nhất với mắt có TNC từ 24mm đến 26mm vàcông thức SRK/T là tốt nhất cho mắt có TNC dài hơn 26mm Tuy nhiên trongtất cả các công thức này đều giả định độ sâu tiền phòng (ACD) tỷ lệ với TNCchứ không phải là một phép đo chính xác

1.3.4 Công thức thế hệ thứ 4

Olsen và cộng sự dùng chỉ số độ sâu tiền phòng trước PT và các yếu tốkhác để đánh giá tốt hơn vị trí của IOL sau PT Sau nhiều công trình chothấy công thức Holladay I không chính xác bằng công thức Hoffer Q khitính công suất IOL cho những mắt có TNC dưới 22mm Holladay J.T dùngthêm các chỉ số về độ sâu tiền phòng trước PT của từng cá thể, đường kínhgiác mạc, bề dày của TTT, độ khúc xạ trước phẫu thuật, tuổi cho ra đờicông thức Holladay II năm 1996 [24], [25], [30]

Năm 1991, công thức Haigis ra đời là một trong hai công thức thế hệ thứ

4 nhằm khắc phục những thiếu sót của những công thức trước đó Công thứcHaigis không phụ thuộc vào giả định đối với ACD (độ sâu tiền phòng) mà đòihỏi phải thực sự đo được nó Ngoài ra, bằng cách sử dụng ba hằng số điềuchỉnh a0, a1, a2 công thức Haigis cho phép sử dụng tối ưu hóa trên một phạm vilớn TNC

Công thức Haigis :

Trong đó:

- D: Công suất TTTNT

- Na: chỉ số khúc xạ của thủy dịch và dịch kính (1,336)

- L: chiều dài trục nhãn cầu

- ACDest: độ sâu tiền phòng ước lượng sau phẫu thuật

ACDest = a0+ a1VKpr + a2Alpr (a0 = ACDconst - a1MW(VKpr)

-a2MW(Alpr))

- VKpr: độ sâu TP trước mổ đo bằng siêu âm

- Alpr: (= L) chiều dài TNC trước mổ

- MW(VKpr): giá trị trung bình của VKpr (= 3,37mm)

- MW(Alpr): giá trị trung bình của ALpr (= 23,39mm)

- ACDconst: hằng số độ sâu tiền phòng của nhà sản xuất

a1 = 0,4

a2 = 0,1

Trong đó: r là bán kính cong trung bình của giác mạc

Nc là chỉ số khúc xạ của giác mạc (1,333)

Ref là khúc xạ mong muốn

dBC là khoảng cách giữa đỉnh giác mạc và kính đeo (12mm)

1.4 Các nghiên cứu về khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật Phaco đặt thủy tinh thể nhân tạo.

Năm 2000 Haigis và cộng sự tại Đức [39] đã tiến hành nghiên cứu trên

108 bệnh nhân tại phòng thí nghiệm Kết quả sau phẫu thuật tỷ lệ khúc xạ tồn

dư là ± 1D với 85,7% và 99% có khúc xạ ± 2D

Hai nhà khoa học Mỹ Landers J, Goggin M (2009) [40] đã tiến hành sosánh khúc xạ sau mổ 12 tháng của 55 mắt được sử dụng siêu âm A không tiếpxúc và IOL Master kết quả nhóm siêu âm A không tiếp xúc: dự đoán khúc xạ

tồn dư mục tiêu sau mổ < 0,5D chiếm 49% và 85% có khúc xạ < 1D vớinhóm dùng siêu âm A không tiếp xúc so với 75% và 90% của nhóm dùng IOLMaster.

Hrebcová J và cộng sự tại Séc (2009) [33] cũng đã so sánh kết quả khúc

xạ sau mổ phaco đặt IOL sử dụng công thức SRK/T của nhóm dùng siêu âm Akhông tiếp xúc (63 mắt) với nhóm dùng siêu âm A tiếp xúc độ lệch chỉ là ±0,13D so với ± 0,25D, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,01

Năm 2008, Pascal Rosot nghiên cứu trên 15 mắt cho thấy kết quả sự thayđổi khúc xạ sau phẫu thuật chia làm 4 mức độ:

13% biến đổi khúc xạ dưới - 6D

do việc lựa chọn công thức tính công suất IOL

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân đục TTT có chỉ định phẫu thuật Phaco đặt IOL hậuphòng tại khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 1/2016 đến tháng7/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân đục TTT có chỉ định phẫu thuật Phaco đặt IOL hậu phòng

- Đục TTT có nhân cứng từ độ II đến độ V Thị lực từ ST(+) đến 1/10

- Những bệnh nhân không gặp biến chứng trong và sau phẫu thuật

- Bệnh nhân hợp tác và tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN đục TTT không có chỉ định phẫu thuật Phaco đặt IOL hậu phòng

- BN mắc các bệnh về mắt khác: sẹo giác mạc, glôcôm, bệnh đáy mắt

- BN mắc các bệnh toàn thân nặng không thể phẫu thuật như: tăng huyết

áp nặng, suy tim, suy thận, viêm gan

- BN được phẫu thuật Phaco đặt IOL hậu phòng có biến chứng trong vàsau phẫu thuật (tổn hại nội mô giác mạc, rách bao sau, đục bao sau )

- Các bệnh nhân không hợp tác được hoặc không tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo nghiên cứu thuần tập

Bệnh nhân được khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng cơbản trước phẫu thuật Sau đó, BN được bốc ngẫu nhiên có hệ thống vào mộttrong hai nhóm nghiên cứu, trong đó:

Nhóm 1 là nhóm công suất IOL được tính theo công thức SRK/T

Nhóm 2 là nhóm công suất IOL được tính theo công thức Hoffer Q

2.2.2 Cỡ mầu nghiên cứu

Công thức tính cỡ mẫu

Trong đó : n1 là cỡ mẫu đơn vị là mắt

Z là độ tin cậy lấy ở ngưỡng α = 0,05 (Z = 1,96)

P1 là tỷ lệ khúc xạ tồn dư sau PT phaco đặt IOL trong nhóm 1

P2 là tỷ lệ khúc xạ tồn dư sau PT phaco đặt IOL trong nhóm 2

e là sai số mong muốn, chọn e = 0,3Theo nghiên cứu trên 450 mắt của Hoffer K.J [42] thì tỷ lệ p2 = 0,35 và

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

Để phục vụ cho nghiên cứu chúng tôi sử dụng những phương tiện hiện

có của Bệnh viện Mắt Trung ương

Dụng cụ dùng để khám

- Bảng đo thị lực Snellen và bảng qui đổi theo Holladay, hộp thử kính.

- Nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10 gram.

- Đèn soi đáy mắt trực tiếp Karl- Zeiss.

- Máy sinh hiển vi khám bệnh.

- Máy đo khúc xạ tự động Canon RK – F1

- Máy đo khúc xạ giác mạc của hãng ShinNippon OM1.

- Máy siêu âm AB EZ Scan AB5500 của hãng Sonomed

- Máy IOL master để tham khảo.

- Thuốc giãn đồng tử Mydryn- P 1%, Neosynephrin 10%.

- Phần mềm tính công suất TTTNT theo các công thức khác nhau.

2.2.4.1 Khám lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân trước mổ

- Khám toàn thân phát hiện bệnh tim mạch, cao huyết áp, tiểu đường

- Khám tại mắt: Đánh giá tình trạng thị lực, mi, lệ đạo

- Làm các xét nghiệm cơ bản, siêu âm AB để phát hiện các bệnh lý dịchkính, võng mạc, đo chiều dài trục nhãn cầu

- Đo khúc xạ giác mạc bằng Javal kế

- Đo khúc xạ mắt bằng máy đo khúc xạ tự động

- Tính công suất IOL bằng phần mềm IOL Calculator version 1.0.0 với 2nhóm công thức SRK/T và Hoffer Q

- BN được chọn ngẫu nhiên có hệ thống vào 1 trong 2 nhóm công thứctính công suất TTTNT BN được đánh số lần lượt 1,2; 1,2; theo thứ tự thămkhám và phẫu thuật BN số 1 vào nhóm 1, số 2 vào nhóm 2

- Giải thích cho BN và người nhà BN về tình trạng, các lợi ích và nguy

cơ có thể gặp phải của phẫu thuật

2.2.4.2 Phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục đặt IOL

Tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật Phaco thông thường đặt IOLhậu phòng trong túi bao bởi một phẫu thuật viên

2.2.4.3 Theo dõi và săn sóc sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật bệnh nhân được tra thuốc kháng sinh, chống viêm 4 lầntrong 1 ngày trong vài ba ngày

Nếu có các biến chứng trong và sau phẫu thuật thì BN sẽ được loại khỏinghiên cứu

Nếu không có biến chứng gì đặc biệt BN sẽ được xuất viện Trước khi raviện BN được đo thị lực, nhãn áp, đo khúc xạ và ghi nhận tình trạng của IOLcùng những tổn thương khác của mắt nếu có

Khám lại sau 1 tuần và 1 tháng, BN được:

- Đo thị lực, nhãn áp, tình trạng IOL

- Khám trên sinh hiển vi để kiểm tra tình trạng phản ứng màng bồ đào,tình trạng IOL, tình trạng đục bao sau

- Đo khúc xạ máy tự động và chỉnh kính (nếu có)

- Sau đó tiến hành so sánh khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật theo các nhómcông thức tính công suất IOL như đã lập ra

2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.3.1 Các chỉ số chung

- Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi

Tuổi: Nhóm tuổi chia thành 3 nhóm theo phân loại của tổ chức Y tế Thếgiới

+ Nhóm 1: dưới 40 tuổi

+ Nhóm 2: từ 40 đến 60 tuổi

+ Nhóm 3: trên 60 tuổi