Kết quả lâu dài phương pháp tạo hình góc tiền phòng bằng laser trong điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát

Vì vậy tôi thực hiện đề tài: “ Kết quả lâu dài phương pháp tạo hình góc tiền phòng bằng laser trong điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát” với hai mục... - Cắt mống mắt chu biên bằng lase

Đặt vấn đề

Glôcôm là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở ViệtNam cũng như trên toàn thế giới Bệnh gây tổn thương thần kinh thị giáckhông hồi phục có thể dẫn đến mất thị lực hoàn toàn Tại Mỹ có khoảng80.000 người mù do glôcôm[1] Tại hội nghị phòng chống mù lòa thế giới tổchức năm 2008 tại Argentina, tổ chức Y tế thế giới công bố các nguyên nhânchính gây mù, trong đó nguyên nhân gây mù do glôcôm đứng thứ 3 (10%) saunguyên nhân đục thể thủy tinh (39%) và tật khúc xạ chưa được chỉnh kính(18%)[2] Ở Việt Nam theo kết quả điều tra của Tôn Thị Kim Thanh (2003) tỷ

lệ mù hai mắt do glôcôm là 5,7%, đứng thứ ba sau đục thể thủy tinh và cácbệnh bán phần sau[3]

Glôcôm góc mở hay gặp ở khu vực Âu, Mỹ, ngược lại glôcôm góc đóngchiếm tỷ lệ cao ở các nước khu vực Đông Nam Á Theo Nguyễn Trọng Nhân(1997) ở Việt Nam glôcôm góc đóng chiếm tỷ lệ 73,1%, glôcôm góc mởchiếm 11,6% và các hình thái glôcôm khác là 14,3%[4] Theo Lê Hoàng Mai(1984) tỷ lệ này là 81%, 13,5% và 5,5%[5] Nghiên cứu của Đỗ Thị Thái Hà(2002) tại Bệnh viện Mắt trung ương, glôcôm góc đóng nguyên phát chiếm79,8% tổng số glôcôm nguyên phát[6] Phát hiện sớm và điều trị kịp thờiglôcôm ở giai đoạn đầu của bệnh giúp bệnh nhân bảo tồn được chức năng thịgiác và tránh được những tổn hại do glôcôm gây ra là rất cần thiết

Glôcôm góc đóng nguyên phát được xác định là do hiện tượng nghẽnđồng tử và nghẽn góc tiền phòng làm cản trở lưu thông thủy dịch khiến chonhãn áp tăng Mở mống mắt chu biên giải quyết được tình trạng nghẽn đồng

tử song không ngăn ngừa được sự đóng và dính của góc tiền phòng về sau nênbệnh vẫn có thể tiếp tục tiến triển (51,1% theo Aung T)[7] Laser tạo hình góc

tiền phòng (laser gonioplasty) sử dụng năng lượng thấp tác dụng quang đôngvào vùng chân mống mắt gây co rút nhu mô của mống mắt làm cho mống mắtchu biên dẹt xuống kéo căng hệ thống bè củng giác mạc giúp mở rộng góctiền phòng, nhờ đó thủy dịch lưu thông được dễ dàng từ tiền phòng ra ngoàinhãn cầu khiến cho nhãn áp hạ và hạn chế được quá trình dính góc Phươngpháp này được Krasnov nghiên cứu từ năm 1972, sau đó nhiều tác giả kháccũng áp dụng trong các hình thái glocom góc đóng thu được kết quả khátốt[8],[ 9]

Tuy nhiên, ở Việt Nam cho đến nay kỹ thuật này mới chỉ được áp dụngđơn lẻ và đã có một vài báo cáo về kết quả bước đầu của phương pháp tạohình góc tiền phòng bằng laser trên bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát

Vì vậy tôi thực hiện đề tài: “ Kết quả lâu dài phương pháp tạo hình góc tiền

phòng bằng laser trong điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát” với hai mục

Chương 1TỔNG QUAN

1.1.Bệnh glôcôm góc đóng nguyên phát

Bệnh glôcôm được biết đến từ thế kỷ thứ V trước công nguyên.Hypocrat đã dùng thuật ngữ Hy Lạp Glaukos, nghĩa là màu xanh nhạt để gọimột bệnh mắt nặng, đau nhức dữ dội đi kèm với ánh sáng màu xanh và đồng

tử giãn mất phản xạ

Từ trước những năm 1980 vì glôcôm được coi là bệnh của tăng nhãn ápnên phương pháp chuẩn đoán quan trọng nhất là đo nhãn áp Từ 1980 - 1990phương pháp chuẩn đoán glôcôm quan trọng nhất được coi là thị trường Từ

1990 đến nay ngày càng có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới ra đờicho phép đánh giá những biến đổi sớm trong cấu trúc đĩa thị giác, lớp sợi thầnkinh võng mạc của bệnh glôcôm

Nhờ tiến bộ của khoa học kỹ thuật, sự hiểu biết về những cơ chế ở mứcphân tử gây tổn hại võng mạc, thị thần kinh và cung phản xạ thần kinh thịgiác đã làm thay đổi quan niệm về bệnh glôcôm

J.Flammer (2001) cho rằng glôcôm là một bệnh lý của thần kinh thị giác,tiến triển mãn tính, đặc trưng bởi sự chết dần của tế bào hạch võng mạc, biểuhiện bằng teo lõm đĩa thị giác, tổn hại thị trường đặc hiệu và thường liên quanđến một tình trạng nhãn áp cao[10]

Từ năm 2003 glôcôm được hiểu là một bệnh lý do tổn hại tiến triển các

tế bào hạch võng mạc đặc trưng bởi tổn thương thị trường và đầu dây thầnkinh thị giác[11]

Nghẽn đồng tử là cơ chế chiếm đa số (75%) trong các trường hợpglôcôm góc đóng Ở mắt bình thường, thể thủy tinh tiếp xúc với mống mắt ởmột vị trí nhỏ xa bờ đồng tử cho phép thủy dịch lưu thông dễ dàng từ hậuphòng ra tiền phòng Ở những mắt có tiền phòng nông, thể thủy tinh lớn , diệntiếp xúc giữa mống mắt và thể thủy tinh lớn và gần hơn bình thường làm cảntrở lưu thông thủy dịch.

Khi đồng tử giãn trung bình thì diện tiếp xúc giữa mống mắt và thể thủytinh tăng lên tối đa, áp lực hậu phòng tăng lên đẩy mống mắt ra trước, đồngthời mống mắt ngoại vi cũng dày lên do hiện tượng giãn đồng tử, dẫn tới đónggóc tiền phòng.

- Cơ chế do nghẽn góc tiền phòng

Khi đồng tử giãn tạo nên các nếp gấp ở chân mống mắt làm chân mốngmắt dày lên, áp vào che đóng vùng dẫn lưu thủy dịch ở góc tiền phòng Cơchế đóng góc bên trong này có thể xảy ra ở những mắt có góc tiền phòng hẹp,đỉnh góc nhọn và vị trí về phía sau của ống Schlemm Trong những trườnghợp này mống mắt không bị đẩy nhô ra trước, tiền phòng có độ sâu trungbình Các góc tiền phòng hẹp hoặc đóng trong cơn cao nhãn áp

- Cơ chế do nghẽn góc tiền phòng thứ phát

Nghẽn góc tiền phòng thứ phát là một thể ác tính của glôcôm góc đóng,

do thể mi tiếp xúc với xích đạo thể thủy tinh, dây Zinn hoặc bao sau gâynghẽn lưu thông thủy dịch giữa hai ngăn của hậu phòng Sự tích tụ dịch ởphần sau của nhãn cầu (nghẽn dịch kính sau) đẩy bình diện mống mắt, thểthủy tinh, dịch kính chuyển về phía trước gây nên tình trạng nghẽn trước củathể thủy tinh và dịch kính (nghẽn thể thủy tinh và nghẽn dịch kính trước).Trong trường hợp đó thể thủy tinh và dịch kính đẩy chân mống mắt đè áp vàovùng bè củng giác mạc, gây đóng góc

Cơ chế này hay xảy ra trên những mắt có trục nhãn cầu ngắn (<21 mm)hoặc viễn thị cao (> 6D)

1.1.2.Các yếu tố giải phẫu đóng vai trò chủ yếu trong bệnh sinh của glôcôm góc đóng nguyên phát

- Chiều dài trục nhãn cầu

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết, chiều dài trục nhãn cầu ở mắtglôcôm góc đóng nguyên phát là 21,6 mm, trong khi ở mắt bình thường là22,26 mm[14].

Low RF cũng cho rằng chiều dài trục nhãn cầu ở mắt glôcôm góc đóngnguyên phát ngắn hơn 1 mm so với mắt bình thường[15]

- Bán kính cong giác mạc

Bán kính cong giác mạc và đường kính giác mạc ở mắt glôcôm góc đóngnguyên phát nhỏ hơn mắt bình thường Theo Khúc Thị Nhụn bán kính conggiác mạc ở mắt glôcôm góc đóng là 7,62 mm thấp hơn đáng kể so với mắtbình thường là 7,74 mm[16]

- Mống mắt và thể mi

Vị trí bám của mống mắt vào thể mi ảnh hưởng rất quan trọng đến độ

mở của góc tiền phòng Khi chỗ bám của chân mống mắt vào thể mi hơi dịch

ra trước sẽ dẫn đến hẹp góc tiền phòng, đây là điều kiện thuận lợi của glôcômgóc đóng

Hội chứng mống mắt phằng là một dạng bất thường khác của vị trí bámchân mống mắt, mống mắt có vẻ phẳng hơn bình thường, khi đồng tử dãn,chân mống mắt dồn lên bít vào vùng bè gây đóng góc[10]

- Thể thủy tinh

Theo Gohdo - T và cộng sự (2000) , bề dày của thể thủy tinh càng tăng,

vị trí của thể thủy tinh càng nhô ra trước thì độ sâu tiền phòng càng giảm vàgóc tiền phòng càng hẹp[17]

Khi đo độ sâu tiền phòng ( ĐSTP) và bề dày thể thủy tinh ở bệnh nhânglôcôm, Saxena - S nhận thấy ở mắt bình thường trưởng thảnh bề dày thể thủytinh là 4,13 ± 0,19 mm và ĐSTP là 2,87± 0,10 mm, nhưng trên mắt glôcôm bềdày thể thủy tinh tăng lên 4,87±0,34 mm với ĐSTP giảm đi trung bình là 2,28

± 0,19 mm Vì vậy tác giả coi tỉ lệ độ sâu tiền phòng trên bề dày thể thủy tinh

là một chỉ số theo dõi bệnh glôcôm góc đóng[18]

Low RF nhận thấy bề dày thể thủy tinh trên mắt bị bệnh glôcôm dày hơn0,6 mm so với mắt bình thường[15] Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết

bề dày thể thủy tinh trên mắt glôcôm và mắt bình thương là 4,801 mm và4,234 mm[14]

1.1.3 Phân loại glôcôm góc đóng nguyên phát

Phân loại glôcôm nguyên phát[ 11 ]

1.1.4 Các phương pháp điều trị glôcôm góc đóng hiện nay

Đối với glôcôm góc đóng nguyên phát điều trị chủ yếu bằng laser hoặcphẫu thuật tùy theo tình trạng góc tiền phòng, giai đoạn glôcôm và sự đáp ứngcủa mỗi bệnh nhân Các thuốc hạ nhãn áp chỉ có tác dụng điều trị bổ sunghoặc chuẩn bị cho can thiệp laser và phẫu thuật được an toàn[19]

Bệnh glôcôm nguyên phát

Glôcôm góc mởnguyên phát

Glôcôm nhãn ápkhông cao

Cơn glôcôm cấp

tính

Glôcôm gócđóng bán cấp

Glôcôm gócđóng mạn tính

+ Thuốc cường giao cảm (cường α giao cảm): tác dụng tăng lưu thôngthủy dịch qua đường màng bồ đào củng mạc Ngoài ra, nhờ tác động lên thụthể α2 nên còn làm giảm tiết thủy dịch Thường chỉ lựa chọn để điều trị bổsung sau khi can thiệp mà nhãn áp chưa về mức an toàn.

+ Thuốc ức chế β giao cảm (Timolol, Betoptic): tác dụng giảm sản xuấtthủy dịch Thuốc có khả năng hạ nhãn áp tốt song có thể gây một số tác dụngphụ như co thắt phế quản, chậm nhịp tim…nên phải hết sức thận trọng trênngười có tiền sử bệnh tim mạch, bệnh phổi Có thể sử dụng phối hợp với cácthuốc cường phó giao cảm và ức chế men anhydrase carbonic trong các cơnglôcôm cấp diễn hoặc bổ sung sau laser và phẫu thuật

+ Thuốc ức chế men anhydrase carbonic (đường toàn thân:acetazolamid, tại chỗ: Azopt): tác dụng giảm sản xuất thủy dịch Các dạngthuốc đường dùng toàn thân thường được chỉ định hạ nhãn áp chuẩn bị chocan thiệp phẫu thuật Thuốc tra tại chỗ có thể sử dụng bổ sung sau điều trịphối hợp cùng với các thuốc tra khác

+ Thuốc nhóm prostaglandin: gây hạ nhãn áp bằng cách tăng lưu thôngthủy dịch qua đường màng bồ đào củng mạc Các thuốc này có khả năng hạ

nhãn áp tốt và duy trì được trong thời gian dài Tuy nhiên, prostaglandin làchất trung gian hóa học có trong quá trình viêm nên nhóm này ít được dùngtrong glôcôm góc đóng nhất là khi đã có dính góc.

+ Thuốc tăng thẩm thấu (Manitol, Glyxerol): dung dịch ưu trương làmtăng áp lực thẩm thấu máu tạo ra một gradien thẩm thấu giữa máu và dịchkính, có tác dụng rút nước từ buồng dịch kính giúp hạ nhãn áp Thường sửdụng để điều trị các cơn tăng nhãn áp cấp tính

- Cắt mống mắt chu biên (bằng laser hoặc bằng phẫu thuật)

Đây được xem là phương pháp điều trị ban đầu của glôcôm góc đóng vàcũng là phương pháp an toàn và hiệu quả để điều trị dự phòng những mắt cónguy cơ cao

Hiện nay kỹ thuật cắt mống mắt chu biên bằng laser phát triển mạnh mẽ,

đã được lựa chọn để thay thế rộng rãi cho phương pháp cắt mống mắt chubiên bằng phương pháp thông thường để điều trị glôcôm góc đóng, trong đólaser Nd: YAG được ưu tiên lựa chọn hàng đầu Trong trường hợp mống mắtquá dày hoặc nguy cơ chảy máu cao thường được phối hợp với một loại lasertác dụng quang đông như: argon, YAG bước sóng 532; trước khi thực hiệnlaser YAG Còn đối với nhứng bệnh nhân không thể tiến hành laser do giácmạc chu biên quá đục, tiền phòng rất nông, bệnh nhân không hợp tác…phẫuthuật cắt mống mắt chu biên sẽ được thay thế

Cơ chế: cắt mống mắt chu biên tạo đường lưu thông cho thủy dịch từ hậuphòng ra tiền phòng, giải phóng được hiện tượng nghẽn đồng tử Nhờ vậy, áplực trong hậu phòng giảm xuống giúp cho chân mống mắt không bị đẩy sátvào vùng bè hạn chế được đóng góc

Chỉ định:

+ Glôcôm góc đóng tiềm tàng (nghi ngờ góc đóng)

+ Glôcôm góc đóng nguyên phát giai đoạn sớm khi góc tiền phòng hẹphoặc đóng dưới nửa chu vi.

+ Nghẽn đồng tử trên mắt: viêm màng bồ đào dính bít đồng tử, thể thủytinh nhỏ hình cầu, lệch thể thủy tinh (do chấn thương, bẩm sinh) khi chưa cóchỉ định phẫu thuật thể thủy tinh…

+ Dự phòng nghẽn đồng tử trước phẫu thuật phakic

- Phẫu thuật thể thủy tinh

Điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát bằng cách phẫu thuật thể thủytinh, thường chỉ được áp dụng trên những mắt glôcôm giai đoạn sớm và cóđục thể thủy tinh kèm theo[20]

Cơ chế: giải quyết tình trạng nghẽn đồng tử, nhờ không còn diện tiếp xúcgiữa mống mắt và thể thủy tinh nên thủy dịch lưu thông dễ dàng từ hậu phòng

ra tiền phòng, độ sâu tiền phòng tăng lên, mống mắt chu biên không bị đẩy ratrước hạn chế hiện tượng đóng, dính góc tiền phòng

Chỉ định: glôcôm góc đóng nguyên phát giai đoạn sớm khi góc tiềnphòng hẹp hoặc đóng dưới 180º kèm theo đục thể thủy tinh

- Tách dính góc tiền phòng (goniosynechialysis)

Phương pháp này được áp dụng với những mắt glôcôm góc đóng dínhgóc tiền phòng trên diện rộng, đặc biệt những mắt dính góc tiền phòng dướimột năm Mục đích là tách chân mống mắt ra khỏi vùng bè dưới sự hỗ trợ củasinh hiển vi phẫu thuật và kính soi góc Phẫu thuật này thường được phối hợpvới cắt mống mắt chu biên, tạo hình mống mắt, lấy thể thủy tinh đề phòngđóng và dính góc trở lại[21],[ 22]

Cơ chế: tác dính góc tiền phòng giúp giải phóng tổ chức xơ, mống mắt ,sợi fibrin… ở vùng góc tiền phòng Nhờ đó thuận lưu thủy dịch tăng

Chỉ định:

+ Glôcôm góc đóng nguyên phát có dính góc trên 180º trong thời gian từ

6 tháng đến 1 năm

+ Glôcôm góc đóng nguyên phát có dính góc dưới 180º đã được cắtmống mắt chu biên và laser tạo hình góc tiền phòng không kết quả.

- Cắt bè củng giác mạc (phẫu thuật lỗ rò)

Cắt bè là phẫu thuật thường được lựa chọn khi góc đóng > 180º, nhãn ápkhông điều chỉnh với thuốc tra hạ nhãn áp hoặc laser Hiện nay với việc kếthợp thuốc chống chuyển hóa, phẫu thuật này đã mang lại hiệu quả tốt trongđiều trị glôcôm Phẫu thuật này có thể kết hợp với phẫu thuật thể thủy tinhngoài bao hoặc phacoemusification trong trường hợp thể thủy tinh đục Tuynhiên đây là phẫu thuật đi vào nội nhãn và nguy cơ biến chứng cao như nhiễmtrùng sẹo bọng, bong hắc mạc…

Cơ chế: cắt bè củng giác mạc tạo đường lưu thông thủy dịch từ hậuphòng ra tiền phòng, tiếp đó qua lỗ cắt bè thoát qua vạt củng mạc ra ngoài tạonên một bọng thấm dưới kết mạc

+ Glôcôm góc mở đã điều trị bằng thuốc và laser không hiệu quả.

+ Glôcôm thứ phát do: màng bồ đào, do chấn thương…

+ Glôcôm bẩm sinh

- Đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng

Vào năm 1969 Molteno đã phát minh ra một loại dụng cụ dẫn lưu cấu tạobởi một ống dẫn lưu thủy dịch từ tiền phòng nối với một đĩa được đặt dưới baoTenon ở vị trí cách xa vùng rìa để hạ nhãn áp[23] Sau này người ta đã cải tiến ranhiều loại van dẫn lưu khác với mục đích làm tăng khả năng điều chỉnh dòngchảy thủy dịch để hạn chế hiện tượng hạ nhãn áp quá nhiều sau mổ hoặc tăngdiện tích đĩa dẫn lưu khiến cho khoảng lưu thông thủy dịch và diện thấm củathủy dịch dưới kết mạc rộng thêm giúp nhãn áp giảm tốt hơn[24]

Cơ chế: phương pháp đặt van đã tạo một đường dẫn lưu trực tiếp thủydịch từ tiền phòng tới khoang dưới kết mạc Nhờ đĩa van đặt dưới bao Tenon

ở phần sau nhãn cầu cách xa vùng rìa, nới kết mạc không liên kết chặt chẽ vớicủng mạc nên hình thành được một bọng thấm lớn chứa thủy dịch giúp chonhãn áp hạ đáng kể, ngăn ngừa sự phát triển tổ chức xơ gây bít đường dẫn.Chỉ định: hầu hết các trường hợp glôcôm khó điều chỉnh nhãn áp

+ Glôcôm tân mạch

+ Glôcôm đã phẫu thuật lỗ rò với sử dụng chất chống chuyển hóa thất bại+ Glôcôm trên mắt không có thể thủy tinh

+ Glôcôm sau phẫu thuật ghép giác mạc

+ Glôcôm trên mắt chấn thương

+ Glôcôm do màng bồ đào

+ Glôcôm bẩm sinh

+ Glôcôm trong hội chứng mống mắt nội mô giác mạc

- Quang đông thể mi[10]

Từ lâu, với những mắt glôcôm phức tạp khó khăn trong điều trị bằngphương pháp tăng thoát lưu thủy dịch, các nhà nhãn khoa đã đề xuất nhiều kỹ

thuật phá hủy thể mi: điện đông, lạnh đông, tia xạ…với mục đích ức chế sảnxuất thủy dịch Tuy nhiên, các biện pháp này thường để lại nhiều biến chứngnặng nề cho nhãn cầu Nên hầu hết chỉ định như là giải pháp cuối cùng trongđiều trị glôcôm trên những mắt mất chức năng kèm theo đau nhức nhằm giảmđau bảo tồn nhãn cầu.

Nhờ sự phát triển của laser đã giúp cải thiện đáng kể tiên lượng củaphương pháp phá hủy thể mi Năm 1961, Weekrs và cộng sự đã giới thiệu kỹthuật phá hủy thể mi bằng ánh sáng xenon xuyên củng mạc có thể làm hạnhãn áp trên mắt thỏ và trên người Sau đó đã có rất nhiều nghiên cứu thửnghiệm các loại laser khác nhau để quang đông thể mi Ngày nay chủ yếudùng laser diod vì loại laser này có khả năng quang đông tốt và khá an toàn,rất hiếm khi dẫn đến biên chứng teo nhãn cầu

Cơ chế: các loại laser có bước sóng dài có khả năng đâm xuyên tốt quacủng mạc, chỉ khi đi đến lớp biểu mô sắc tố thể mi năng lượng laser mới bịhấp thụ chuyển thành nhiệt năng đốt cháy những tế bào này Nhiệt lượng tỏa

ra xung quanh gây bỏng các tế bào biểu mô không sắc tố của thể mi, do vậyquá trình tiết thủy dịch bị ngừng lại Không những thế laser còn làm tăng hấpthu thủy dịch qua con đường màng bồ đào khiên tác dụng hạ nhãn áp đượctăng cường thêm

Chỉ định:

+ Những hình thái glôcôm nguyên phát đã phẫu thuật bằng các phươngpháp khác nhưng thất bại và các hình thái glôcôm thứ phát tiên lượng rất khókhăn khi phẫu thuật bằng các phương pháp tăng dẫn lưu thủy dịch

+ Khác với các phương pháp phá hủy thể mi khác, quang đông thể mi cóthể được chỉ định trên những mắt còn chức năng Với một liều điều trị thíchhợp có thể đưa nhãn áp về giá trị an toàn đồng thời vẫn duy trì được chứcnăng thị giác tương đương với lúc trước điều trị

- Tạo hình góc tiền phòng

+ Tạo hình góc tiền phòng bằng chất nhầy (Viscogonioplasty)

Varma D và cộng sự (2006) đã đề xuất phương pháp này cho những mắtglôcôm góc đóng đã dính góc rộng kèm đục thể thủy tinh Sau khi tán nhuyễnthể thủy tinh đục, đặt thể thủy tinh nhân tạo trong túi bao, chất nhầy với độquánh cao được bơm đầy vào tiền phòng sát chu vi góc để tách dính góc, sau

đó được hút sạch Theo tác giả 100% số mắt nhãn áp được điều chỉnh vàkhông còn hiện tượng dính góc sau 6 tháng theo dõi Do chưa có kết quả đánhgiá lâu dài nên hiệu quả của nó cần được theo dõi thêm[25]

+ Tạo hình góc tiền phòng bằng laser

Phương pháp này dùng tia laser năng lượng thấp tác dụng lên mống mắtchu biên Hiệu quả của nó làm co nhu mô mống mắt, kéo chân mống mắt khỏigóc tiền phòng, do đó làm mở rộng góc tiền phòng[26]

1.2 Tiền phòng và góc tiền phòng

1.2.1 Tiền phòng

Tiền phòng là nơi nối tiếp giữa giác củng mạc ở phía trước, mống mắt vàthể mi ở sau(còn gọi là góc mống mắt giác mạc) Phần trung tâm tiền phòng làchỗ sâu nhất, càng gần rìa thì độ sâu càng giảm

Theo Khúc Thị Nhụn (1984) độ sâu tiền phòng trung bình ở người ViệtNam là 2,94 mm khi đo bằng phương pháp quang học[16], khi đo bằng siêu

âm của Nguyễn Thị Tuyết (2001) thì độ sâu tiền phòng là 2,69 mm [14]

Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu mới đây của Nguyễn Hữu Châu vàNguyễn Chí Hưng (2001) đo độ sâu tiền phòng ở 297 người bình thường trênmáy siêu âm A của hãng Sonomed là 3,62 mm[27]

Đo độ sâu tiền phòng theo các phương pháp khác nhau sẽ cho các kếtquả khác nhau Theo các tác giả của bộ môn Mắt trường Đại học Y hà Nội(1999) nếu đo bằng phương pháp siêu âm cho độ chính xác tới 0,1 mm[28].Theo Barett (1996) phương pháp quang học đo độ sâu tiền phòng chính xáctrong ngưỡng ± 0,33 mm[29]

Độ sâu tiền phòng trên mắt glôcôm góc đóng nhỏ hơn trên mắt ngườibình thường Tôn Thất Hoạt cho rằng độ sâu tiền phòng trên mắt người bìnhthường là 3 mm, còn người glôcôm góc đóng dưới 2,8 mm có khi rất nông chỉ

từ 1- 1,5 mm[30] Theo nghiên cứu của Marchini và cộng sự (1998) thấy rằng

độ sâu tiền phòng trên mắt glôcôm góc đóng cơn cấp là 2,41 ± 0,25 mm, nônghơn ở mắt glôcôm góc đóng mãn tính (2,77 ± 0,31 mm) và ở mắt bình thường3,33 ± 0,31 mm[31]

1.2.2 Góc tiền phòng

Hình 1.2 Giải phẫu góc tiền phòng

- Giải phẫu[10]

Góc tiền phòng giới hạn bởi giác củng mạc ở phía trước, mống mắt thể

mi ở phía sau Góc tiền phòng gồm các thành phần

Vòng Schwalbe: là nơi kết thúc màng Descemet tiếp giáp giữa giác mạc

và củng mạc

Vùng bè giác củng mạc: là một dải hình lăng trụ tam giác, màu xám nhạtkéo dài từ vòng Schwalbe ở phía trước tới cựa củng mạc ở phía sau Bè giáccủng mạc được tạo thành bởi 10 - 15 lá sợi collagen đan chéo nhau, tạo thànhmột hệ thống khe lỗ để thủy dịch có thể thoát đến ống schlemm Mỗi lá nàybao gồm một lõi collagen được bao bọc bên ngoài bởi một màng cơ bản và

lớp tế bào nội mô Đường kính các lỗ vùng bè củng giác mạc có thể thay đổi

từ 5 - 50μm Sắc tố có thể lắng đọng ở phần sau lưới bè

Ống Schlemm: là ống nằm trong rãnh củng mạc có đường kính từ

190-370 μm Ống Schlemm chạy hình vòng song song với chu vi của vùng rìa.Ống này có nhiệm vụ dẫn thủy dịch từ vùng bè giác củng mạc tới hệ thốngmạch nằm trong củng mạc Lớp nội mô vùng bè giác củng mạc được nối tiếpvới lớp nội mô của ống Schlemm Các tế bào lót ở mặt trong ống Schlemmđược nối với nhau bằng các cầu nối rất chặt chẽ, các tế bào này có thể trương

to lên để tạo thành các không bào khổng lồ giúp cho điều chỉnh áp lực thủydịch đi qua vùng bè giác củng mạc

Nối giữa vùng bè và ống Schlemm là một tổ chức lỏng lẻo hình lưới baogồm collagen, một số loại protein và acid hyaluronic

Cựa củng mạc: là chỗ nối tiếp giữa củng mạc và giác mạc Mép sau củacựa củng mạc tạo thành chỗ bám của các cơ thể mi Khi soi góc tiền phòngthấy dải trắng chạy vòng cung , nằm giữa lưới bè và thể mi

Dải thể mi hay còn gọi là vùng bè màng bồ đào: là một phần thể mi sátchân mống mắt có thể được nhìn thấy khi soi góc tiền phòng Thường có màuxám nâu hoặc nâu sẫm

- Sinh lý góc tiền phòng[10],[ 12]

Thủy dịch do các tế bào lập phương của thể mi tiết ra đổ trực tiếp vàohậu phòng Hầu hết thủy dịch qua khe giữa mặt trước thể thủy tinh và mặt saumống mắt rồi qua lỗ đồng tử vào tiền phòng Thủy dịch được dẫn ra khỏi tiềnphòng ở góc mống mắt giác mạc Phần lớn thủy dịch thoát ra khỏi mắt qua hệthống vùng bè vào ống Schlemm, sau đó theo tĩnh mạch nước đổ vào đám rốitĩnh mạch thượng củng mạc rồi vào hệ thống tuần hoàn chung Vùng bè hoạtđộng theo kiểu van một chiều, nó cho phép một lượng lớn thủy dịch ra khỏimắt nhưng lại hạn chế theo các hướng khác Sự lưu thông này không phụthuộc và năng lượng , trở ngại chủ yếu nằm ở mô cạnh ống Schlemm

Ngoài ra thủy dịch còn được lưu thông qua con đường màng bồ đào củngmạc (chiếm khoảng 20%) Thủy dịch đi từ tiền phòng vào các cơ thể mi, sau

đó vào khoang trên thể mi vào khoang thượng hắc mạc đến khoang dưới củngmạc, từ đó ra khỏi mắt qua củng mạc hoặc đi theo các dây thần kinh và cácmạch máu xuyên củng mạc Sự lưu thông này không phụ thuộc vào áp lực,tăng lên khi dùng các thuốc liệt thể mi và giảm khi dùng thuốc co đồng tử

- Phương tiện và phương pháp đánh giá góc tiền phòng[10],[ 12],[ 13]

+ Phương tiệnđánh giá góc tiền phòng

Soi góc tiền phòng với kính soi góc và sinh hiển vi đèn khe cho phépkiểm tra và đánh giá các thành phần của góc, độ mở của góc và những bấtthường của góc

Có hai loại phương tiện soi góc tiền phòng

Loại kính soi góc gián tiếp: Là loại kính tiếp xúc có gương, quan sát gócđối diện với gương, hình ảnh bị rút ngắn và góc có vẻ rộng hơn so với soi góctrực tiếp Loại này hay được sử dụng, gồm kính Goldmann và kính Zeiss

Hình 1.3 Kính soi góc gián tiếp

Loại kính soi góc trực tiếp: Là loại kính tiếp xúc hình vòm không phản

xạ ánh sáng, quan sát góc một cách trực tiếp và rộng, thường dùng trong

phòng mổ và có thể soi bằng máy soi đáy mắt Người ta thường dùng kínhKoeppe có mặt ngoài lồi công suất 50D.

Hình 1.4 Kính soi góc trực tiếp

+ Phương pháp soi góc tiền phòng:

Soi góc tiền phòng tĩnh (không ấn): Thường dùng kính Goldmann mộthoặc ba mặt gương , khi khám nên kiểm tra góc trên trước vì góc này có thểxuất hiện hẹp sớm, sau đó kiểm tra các góc khác một cách hệ thống

Soi góc tiền phòng động (ấn): Dùng với kính Zeiss, đây là loại kính bốnmặt gương đặt trực tiếp lên giác mạc qua phim nước mắt mà không cần sửdụng chất nhầy Soi góc tiền phòng động dùng để chẩn đoán phân biệt giữagóc đóng cơ năng và góc đóng thực thể do dính

• Góc rộng: lớn hơn hoặc bằng chiều dày giác mạc

• Góc trung bình: Bằng ½ chiều dày giác mạc

• Góc hẹp: Bằng ¼ chiều dày giác mạc

• Góc rất hẹp: Nhỏ hơn ¼ chiều dày giác mạc

+ Soi góc tiền phòng đánh giá độ mở của góc theo Speath :

• Độ mở của góc: Hẹp (10°), TB (20°- 35°),Rộng (40°)

• Độ cong của mống mắt: Vồng, phẳng, lõm

• Vị trí bám của mống mắt: Vào thể mi, sau cựa CM, trên cựa CM,trước vùng bè, vòng Schwalbe

Hình 1.5 Phân loại góc tiền phòng theo SHAFFER

+ Soi góc tiền phòng đánh giá độ mở của góctheo phân loại Shaffer :

• Độ 4 (góc tiền phòng 35º - 45º ): Là góc rộng nhất, quan sát được tất cả cácthành phần của góc, từ vòng Schwalbe tới dải thể mi

• Độ 3 (Góc tiền phòng 20º - 35º): Là góc mở trong đó không quan sát đượcdải thể mi mà chỉ thấy được các thành phần từ cựa củng mạc trở ra

• Độ 2 (Góc tiền phòng 20º): Là góc hẹp trung bình trong đó chỉ quan sát đượcvùng bè

• Độ 1 (Góc tiền phòng 10º ): Là góc rất hẹp trong đó chỉ thấy được vòngSchwalbe, có thể thấy một phần rất nhỏ vùng bè

• Độ 0 (Góc tiền phòng 0º): Góc đóng hoàn toàn do chân mống mắt áp sát vùng

bè, không qua sát thấy một thành phần nào của góc tiền phòng

Khi quan sát góc tiền phòng cần chú ý đánh giá mức độ dính của góctiền phòng, nhứng biến đổi bất thường của góc tiền phòng như tân mạch, lùigóc, bong thể mi, đứt chân mống mắt, rách bè củng giác mạc…

Nghiệm pháp Forbes ( làm với kính Zeiss ): Ấn kính soi góc nhằm phânbiệt góc đóng cơ năng do mống mắt áp vào giác mạc hay do dính góc

- Yếu tố ảnh hưởng tới độ mở góc tiền phòng

Độ mở góc tiền phòng liên quan chặt chẽ với tuổi, tuổi càng cao thì góctiền phòng càng hẹp Esaki và cộng sự (2000) đã đưa ra nhận xét là ở ngườibình thường tuổi càng cao, thể thủy tinh càng dày, độ sâu tiền phòng cànggiảm và góc tiền phòng càng hẹp[32]

Mống mắt và thể mi: Gohdo - T (2000) cho rằng kích thước cơ thể mi làmột trong những yếu tố quan trọng liên quan đến vị trí và bề dày của thể thủytinh, nó làm giảm độ sâu tiền phòng ở mắt có góc tiền phòng hẹp[33] Chânmống mắt có thể bám ra trước hoặc ra sau so với bình thường Khi chân mốngmắt bám ra trước thì góc hẹp và ngược lại góc sẽ rộng ra

Vị trí và độ dày thể thủy tinh ảnh hưởng rất lớn đến độ rộng góc tiềnphòng Ở những mắt glôcôm bề dày thể thủy tinh thường lớn trung bình là5,09 mm so với 4,5 mm ở mắt bình thường[15]

Ở mắt viễn thị phần vòng của cơ thể mi phát triển mạnh kết hợp với tìnhtrạng nhãn cầu bé của người viễn thị nên góc tiền phòng thường hẹp Ngượclại trên mắt cận thị góc tiền phòng thường rộng[12],[ 13]

1.3 Phương pháp tạo hình góc tiền phòng bằng laser

Hình 1.6 Laser tạo hình góc tiền phòng

1.3.1 Khái niệm và tính chất của laser [ 34 ]

- Khái niệm

LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) làmột loại ánh sáng đơn sắc được tạo ra trên cơ sở khuếch đại ánh sáng bằngphát xạ cưỡng bức Nhờ có những đặc tính riêng khác với các loại ánh sángthông thường mà ngay từ khi mới có thiết bị laser đầu tiên nó đã được ứngdụng trong y học và ngày càng phát triển mạnh mẽ Từ chỗ sử dụng như làmột phương tiện hỗ trợ, bổ sung cho các phương pháp điều trị, laser đã trởthành một biện pháp điều trị độc lập và trong nhiều trường hợp mang lạinhững kết quả mà không phương pháp nào có thể đạt tới

Một số đặc điểm của chùm tia laser:

+ Sự phát xạ của tất cả các nguyên tử xảy ra hầu như đồng thời, nên cácsóng phát ra từ các nguyên tử cùng pha

+ Do các nguyên tử của môi trường laser cùng loại nên tia laser phát ra

có cùng một bước sóng, thể hiện tính đơn sắc rất cao, hầu như không có hiệuứng tán sắc

+ Có thể tập trung chùm laser thành một chùm song song với góc phân

kỳ cực nhỏ (chỉ vài phút)

+ Có thể hội tụ chùm laser vào một điểm, vì tính đơn sắc cao, nên không

có hiện tượng sắc sai và dẫn tới tại tụ điểm, mật độ dòng năng lượng cực cao

+ Các xung laser mang những thông tin cần thiết, dễ dàng dẫn truyềntrong cáp quang, dễ dàng khuếch đại và phân tích.

- Tương tác của bức xạ laser và tổ chức sống

Để laser sử dụng trong y học thì năng lượng tia laser phải được các tổchức sống hấp thụ và chính năng lượng này sẽ quyết định hiệu ứng sinh học.Tùy theo loại laser với các bước sóng khác nhau, mật độ công suất cũng nhưthời gian tác động khác nhau mà quá trình tương tác giữa laser và tổ chứcsống sinh ra các hiệu ứng khác nhau từ mức độ phân tử, tế bào tới các mức cơquan, hệ thống hay cơ thể Về bản chất, tương tác này là một quá trình chuyểnđổi năng lượng Quang năng của bức xạ laser được cơ thể hấp thụ và biếnthành các dạng năng lượng khác như hóa năng, nhiệt năng hay cơ năng…[35]Khi chiếu laser vào tổ chức sinh học chùm tia laser tách thành các phần:phản xạ, tán xạ, hấp thụ và truyền qua Phần năng lượng được tổ chức hấp thụ

có thể tạo ra các hiệu ứng sinh học như sau:

+ Các hiệu ứng quang hóa: thường do các loại laser công suất thấp tạonên bao gồm quang cảm ứng, quang hoạt hóa, quang bức xạ, quang hóa trịliệu, quang cộng hưởng

• Quang cảm ứng, quang hoạt hóa gây nên hiện tượng kích thích sinh học ảnhhưởng tới toàn bộ chức năng sống của tế bào như biến đổi cấu trúc các bàoquan, tăng tổng hợp ATP, kích thích sinh tổng hợp các axit nhân và protein…

Từ đó dẫn đến đáp ứng tích cực của các cơ quan bộ phận giúp chống viêm,giảm đau, tái tạo tổ chức…Vì thế nên thường được ứng dụng trong vật lý trịliệu phục hồi chức năng

• Quang bức xạ, quang hóa trị liệu được dùng như một phương pháp chẩn đoán

và điều trị chọn lọc các khối u Các điện tử trong phân tử của tổ chức sống saukhi hấp thụ năng lượng laser sẽ ở trạng thái kích thích sau đó quay trở lại trạngthái cơ bản ban đầu làm phát sinh các photon phát quang Nhờ vậy, hiệu ứng nàyđược ứng dụng để phát hiện sớm các tế bào ung thư Khi đưa vào cơ thể mộtchất cảm quang có bước sóng nhất định, các chất này tập trung chọn lọc ở các tế

bào đích Sau đó, nếu chiếu tia laser có bước sóng phù hợp với phổ hấp thụ củachất cảm quang, năng lượng laser sẽ được chất cảm quang hấp thụ tạo ra các gốc

tự do, gây phản ứng oxy hóa các thành phần cơ bản của tế bào làm phá hủy tếbào đích Hiệu ứng này được ứng dụng trong nhãn khoa điều trị các u sắc tố hắcmạc, ung thư nguyên bào võng mạc [36]

+ Các hiệu ứng nhiệt: năng lượng laser được tổ chức hấp thụ chuyểnthành nhiệt năng và tác động lên chính tổ chức đó Mức độ và phân bố tổnthương nhiệt tùy thuộc vào nhiệt độ cũng như thời gian tác động bao gồm:

• Phân hủy quang nhiệt: hiệu ứng tăng nhiệt xảy ra trong phạm vi hẹp

• Tăng nhiệt: với tổn thương nhiệt 37-42ºC tổn thương nhiệt khả hồi Từ 43-60ºCtổn thương nhiệt bất khả hồi gây biến dạng tổ chức, biến tính enzym…

• Quang đông: khi năng lượng của bức xạ laser không lớn và được giải phóngtrong thời gian không quá nhanh, nhiệt độ vùng tổ chức chịu tác động trongkhoảng 60-100ºC sẽ có tác dụng quang đông gây đông đặc hoại tử mô Trongnhãn khoa hiệu ứng này ứng dụng để quang đông võng mạc điều trị các bệnh

lý của hắc võng mạc như tân mạch võng mạc, dị dạng mạch máu võng mạc,các vết rách võng mạc…điều trị glôcôm như tạo hình vùng bè, tạo hình góctiền phòng, quang đông thể mi

• Than hóa, bay hơi tổ chức: tăng mức năng lượng laser gây hiệu ứng than hóakhi nhiệt độ tổ chức đạt tới 100-300ºC, làm tổ chức bị sấy khô, bay hơinước,than hóa Khi nhiệt độ quá 300ºC các khuôn rắn của tổ chức sinh họccũng bị tiêu hủy

+ Hiệu ứng quang ion hóa: tạo bởi các laser có bước sóng thuộc vùng tửngoại gồm có:

• Quang bóc lớp: tổ chức sinh học chứa các phân tử hữu cơ, ở giữa là các phân tửnước liên kết và không liên kết Bức xạ của laser vùng tử ngoại chỉ bị các phân

tử hữu cơ hấp thụ Khi năng lượng hấp thụ đạt ngưỡng nó sẽ phá vỡ các liên kếtlàm đứt gãy các mạch hữu cơ và xuất hiện các vi nổ trong một vùng khá lớn sovới kích thước phân tử hữu cơ mà không sinh ra nhiệt Nước sẽ bị đẩy ra khỏivùng này Nhờ khản năng bóc được từng lớp rất mỏng của tổ chức song không

gây hiệu ứng nhiệt cho các mô lân cận nên laser excime được ứng dụng trongphẫu thuật gọt giác mạc điều trị các loại tật khúc xạ…

• Quang cắt các liên kết: laser với mật độ công suất cao, tác động trong mộtthời gian cực ngắn có khả năng gây ion hóa hầu hết các nguyên tử trong tổchức tạo ra sóng sốc giãn nở đột ngột làm phá hủy cơ học kiến trúc của tổchức Trong nhãn khoa laser quang cắt được ứng dụng trong điều trị glôcômnhư laser cắt mống mắt chu biên

1.3.2 Laser điều trị glôcôm[ 10 ]

Phương pháp laser điều trị glôcôm do Wise J, Witter S, Abraham R, lầnđầu tiên tiến hành thành công từ những năm 1979, 1985 và cho đến nay đãđược áp dụng rộng rãi trong lâm sàng ở nhiều cơ sở nhãn khoa trên thế giớicũng như ở Việt Nam

Điều trị glôcôm bằng laser là phương pháp điều trị an toàn, vì khôngphải mở nhãn cầu nên không gây các biến chứng nặng nề như trong điều trịphẫu thuật , có thể thực hiện trong điều kiện ngoại trú, dưới tác dụng củathuốc gây tê tra tại mắt Ưu điểm quan trọng nhất của điều trị glôcôm bằnglaser là tác dụng phục hồi sự dẫn lưu thủy dịch theo con đường tự nhiên[10] Hiện nay trong điều trị glôcôm góc đóng có hai kỹ thuật được áp dụng

đó là: Laser cắt mống mắt chu biên và laser tạo hình góc tiền phòng

1.3.3.Cơ chế laser tạo hình góc tiền phòng[ 10 ]

Tạo hình mống mắt bằng laser là thủ thuật dùng tia laser năng lượng thấptác động lên vùng chu biên của mống mắt Hiệu quả tức thì của thủ thuật làlàm co nhu mô mống mắt, kéo chân mống mắt khỏi góc tiền phòng, làm mởrộng góc tiền phòng Về lâu dài , mống mắt chu biên sẽ bị mỏng đi và trở nênphẳng hơn Khám nghiệm mô học cho thấy sự co rút thành rãnh của nhu mô,đồng thời có tăng sinh các tế bào dạng nguyên bào xơ, lắng đọng collagentrên bề mặt mống mắt, thoái hóa các bó collagen ở nhu mô và hoại tử đôngcác mạch máu ở 2/3 trước của nhu mô mống mắt Các quan sát đó cho phép

hiểu được cơ chế tác dụng tức thời và lâu dài của thủ thuật, đồng thời chothấy nguy cơ có thể hoại tử mống mắt nếu điều trị quá liều.

Trước đây, thủ thuật này thường được áp dụng trong những trường hợpnhãn áp vẫn cao mặc dù điều trị thuốc tích cực, giác mạc phù dai dẳng làmcho không thể tiến hành laser cắt mống mắt chu biên Ngày nay, một số tácgiả đề nghị dùng laser tạo hình góc tiền phòng như một phương pháp điều trịtức thì đối với cơn cấp nhằm sớm tách chân mống mắt ra khỏi vùng bè, tránhđược dính trước chu biên và mở rộng góc tiền phòng đặc biệt khi laser cắtmống mắt chu biên không đủ làm cắt cơn góc đóng cấp

1.3.4.Tình hình nghiên cứu sử dụng laser tạo hình góc tiền phòng

- Quá trình phát triển phương pháp tạo hình góc tiền phòng bằng laser

Từ năm 1972, với mục đích ngăn mống mắt chu biên áp sát vào vùng bègây bít góc tiền phòng, Krasnov M.M và cộng sự đã thử dùng năng lượnglaser tác động vào gần chân mống mắt trên mắt glôcôm góc đóng nguyên phátgiúp bệnh nhân hạn chế được tra thuốc co đồng tử Sau đó Sapukin (1972) vàHager N (1973) cũng sử dụng kỹ thuật này để điều trị glôcôm góc đóng Tuynhiên, ở thời kỳ đó các tác giả đều dùng laser argon bước sóng 488 - 512 nmđốt ở chu vi mống mắt vị trí 3 - 6 - 9 - 12 giờ với thời gian 0,2 giây, kíchthước 200 đến 500 µm và cường độ dao động từ 200 đến 500 mW tùy theosắc tố của mống mắt nên kết quả thành công không cao do mức năng lượngnày chỉ gây bỏng lớp nhu mô sâu chứ không đủ để tách mống mắt khỏi mạnglưới bè[37],[ 38]

Năm 1979, Kimbrough đã thực hiện kỹ thuật tạo hình góc tiền phòngbằng laser trực tiếp trên 360º trên mống mắt chu biên qua kính soi góc tiềnphòng ở mắt có hội chứng nhãn cầu nhỏ và nhận thấy tác động của laserquang đông gây co rút nhu mô mống mắt làm chân mống mắt dẹt xuống giúp

mở rộng góc tiền phòng và tăng thoát lưu thủy dịch qua vùng bè có hiệu quả

hạ nhãn áp nhiều hơn là chỉ mở mống mắt đơn thuần [39]

Từ đó, dựa trên cơ sở này cùng với những hiểu biết mới về các cơ chếđóng góc cũng như tiến bộ của công nghệ laser nhiều nhà nhãn khoa đã ứngdụng và phát triển phương pháp laser tạo hình góc tiền phòng trong các hìnhthái glôcôm góc đóng thu được kết quả khá tốt, góp phần đáng kể giảm tỷ lệphẫu thuật lỗ rò.

Ritch R và cộng sự trong thời gian từ 1982 - 1991 tiến hành nghiên cứuđánh giá kết quả lâu dài của phương pháp tạo hình góc tiền phòng bằng laserđiều trị glôcôm mống mắt phẳng cho thấy với thời gian theo dõi tối thiểu là 6năm có 20 mắt (87%) nhãn áp điều chỉnh tốt, góc tiền phòng mở rộng (độ 3 -Shaffer) mà không cần dùng bất kỳ loại thuốc hạ nhãn áp nào 3 mắt (13%)góc đóng dần sau 5 đến 9 năm đã được laser nhắc lại lần hai cũng cho kết quảtốt, góc mở trở lại, nhãn áp và chức năng thị giác duy trì ổn định Không cóbiến chứng nào xảy ra trong và sau điều trị [40]

Để so sánh hiệu quả giữa laser tạo hình góc tiền phòng với sử dụng thuốc

hạ nhãn áp trong điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính Lam DS(2002) cũng như Lai JS (2006) đã thực hiện nghiên cứu thử nghiệm ngẫunhiên có đối chứng giữa hai nhóm: nhóm 1 điều trị bằng laser ND: YAG bướcsóng 532 với các thông số: công suất 200mW; thời gian 0,5 giây; kích thướcvết đốt rộng 500µm Nhóm 2 điều trị bằng thuốc hạ nhãn áp đường toàn thân(acetazolamid tiêm và uống) phối hợp với thuốc tra tai mắt (Pilocaprin 4% vàTimolol 0,5%) Kết quả là khả năng hạ nhãn áp ở cả hai nhóm là như nhau.Tuy nhiên, nhóm điều trị laser giúp nhãn áp giảm nhanh hơn trong hai giờđầu, đồng thời hạn chế quá trình dính góc về sau và tránh được các tác dụngkhông mong muốn của thuốc [41],[ 42]

Đối với glôcôm góc đóng mạn tính, đa số các tác giả cho rằng laser tạohình góc tiền phòng ít có hiệu quả nhất là khi quá trình đóng, dính góc đã kéodài Theo nghiên cứu của Agarwal HC (1991) thì tỷ lệ nhãn áp điều chỉnhkhông cần tra thuốc hạ nhãn áp là 30,7%; có thuốc là 61,5% và 7,8% phảichuyển phẫu thuật lỗ rò sau laser với những trường hợp có dính góc dưới nửa

chu vi Còn khi góc tiền phòng đã dính trên nửa chu vi thì dù đã được lasercũng chỉ có 53% nhãn áp có thể điều chỉnh được với thuốc tra bổ sung, số cònlại đều phải can thiệp phẫu thuật [43].

Theo Thomas R, 22% bệnh nhân nghi ngờ góc đóng có thể tiến triểnthành góc đóng nguyên phát và 28,5% nhóm góc đóng nguyên phát sẽ chuyểnsang glôcôm góc đóng nguyên phát sau 5 năm nếu không được điều trị [44].Ngoài ra, sau khi đã cắt mống mắt chu biên vẫn còn một tỷ lệ đáng kể cáctrường hợp nghi ngờ góc đóng có góc tiền phòng đóng dần theo thời gian màmột phần do có sự kết hợp của cả hai cơ chế nghẽn đồng tử và nghẽn góc nêncắt mống mắt đơn thuần không giải quyết triệt để được nguyên sinh bệnh.Trong những năm gần đây, nhiều nhà nhãn khoa đã sử dụng laser tạohình góc tiền phòng như là biện pháp ban đầu cùng với laser mống mắt chubiên điều trị các hình thái glôcôm góc đóng Nhìn chung, các tác giả đều kếtluận rằng đây là một phương pháp an toàn (gần như không có biến chứng),tiện dụng và đặc biệt có kết quả trong những trường hợp glôcôm góc đóngnguyên phát cấp tính (nhất là khi cơn cấp diễn mới xảy ra); glôcôm góc đóngnguyên phát bán cấp, mãn tính chưa có dính góc hoặc dính ít và trong thờigian ngắn, glôcôm mống mắt phẳng, hội chứng nhãn cầu nhỏ…

- Cách thức tiến hành

Để thực hiện laser tạo hình góc tiền phòng có thể sử dụng laser Argon

488, 541 nm hoặc laser YAG 532 nm với mức năng lượng ban đầu thường200µm, 200 ms, 400 mW Sau đó điều chỉnh năng lượng theo đáp ứng tại chỗ,tăng năng lượng khi không có sự co rút nhu mô, ngược lại giảm năng lượngkhi có vết đốt gây giải phóng nhiều sắc tố, hoặc tạo bọt khí Số lượng vết đốt

ở mỗi góc phần tư thường là 6-10 vết đốt Có thể làm 180º hoặc cả 360º ở mộtđợt điều trị

Có thể bắn laser qua kính Goldmann 3 mặt gượng hoặc 1 mặt gương.Khi đó chùm tia sẽ đi chéo góc chứ không vuông góc với bề mặt mống mắt.Vết đốt càng sát chân càng tốt nhưng không được làm tổn thương vùng bè Có