ĐÁNH GIÁ tác DỤNG vô cảm và GIẢM ĐAU SAU mổ của gây tê tủy SỐNG BẰNG BUPIVACAIN kết hợp với các LIỀU MORPHIN KHÁC NHAU TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CHI dưới

DƯƠNG ĐỨC PHÚCĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG VÔ CẢM VÀ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN KẾT HỢP VỚI CÁC LIỀU MORPHIN KHÁC NHAU TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CHI DƯỚI Chuyên ngành :

DƯƠNG ĐỨC PHÚC

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG VÔ CẢM VÀ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN KẾT HỢP VỚI CÁC LIỀU MORPHIN KHÁC NHAU TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CHI DƯỚI

Chuyên ngành : Gây Mê Hồi Sức

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS CÔNG QUYẾT THẮNG

HÀ NỘI – 2019

Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu, tôi đã hoàn thành luậnvăn này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân.

Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới:

GS Nguyễn Thụ, người thầy mẫu mực và tâm huyết đã truyền kiến

thức và tình yêu nghề cho biết bao thế hệ học trò chúng tôi

PGS.TS.Công Quyết Thắng, chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt Nam,

người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợigiúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn đãgóp ý cho tôi để hoàn thiện luận văn

Xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòngĐào tạo sau đại học nơi đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện khóa học này

Xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô giáo, các bạn đồng nghiệp tạikhoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Bệnh viện Đại học Y HàNội, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã giúp đỡ tôi trongsuốt quá trình học tập

Xin cảm ơn Ban giám đốc, tập thể khoa Gây mê hồi sức, các anh chị vàcác bạn đồng nghiệp Bệnh viện Quân Y 105 đã động viên và tạo điều kiệncho tôi học tập và nghiên cứu trong suốt thời gian qua

Tôi cũng xin cám ơn các Bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứugiúp tôi có những tư liệu để hoàn thành đề tài

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và tình yêu thương tới gia đìnhcủa tôi cũng như các anh chị em, bạn bè đã giúp đỡ động viên tôi trong cuộcsống cũng như trong học tập

Xin chân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 24 tháng 9 năm 2019.

DƯƠNG ĐỨC PHÚC

Tôi là Dương Đức Phúc - lớp CK2 - khóa 31 - chuyên ngành Gây mêhồi sức - trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của PGS.TS.Công Quyết Thắng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin được trình bày trong luận văn là trung thực,chính xác, do chính tôi điều tra và và được xác nhận của cơ sở nơi lấy số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời cam đoan này

Hà Nội, ngày 24 tháng 9 năm 2019

Tác giả

Dương Đức Phúc

ASA : Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ

(American society of anesthesiologist)

HATB : Huyết áp trung bình

HATT : Huyết áp tâm thu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử GTTS và sử dụng morphin trong GTTS 3

1.2 Giải phẫu cột sống liên quan đến gây tê tủy sống 6

1.2.1 Cột sống 6

1.2.2 Các dây chằng và các màng 8

1.2.3 Các khoang 8

1.2.4 Tủy sống 8

1.2.5 Dịch não tủy 9

1.2.6 Hệ thần kinh thực vật 9

1.2.7 Phân phối tiết đoạn 10

1.3 Tác dụng sinh lý của gây tê tủy sống 11

1.3.1 Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống 11

1.3.2 Tác dụng của gây tê tủy sống lên huyết động 12

1.3.3 Tác động của gây tê tủy sống lên chức năng hô hấp 12

1.3.4 Tác động của gây tê tủy sống lên chức năng nội tiết 12

1.3.5 Tác động của gây tê tủy sống lên hệ tiêu hóa 12

1.3.6 Tác dụng của gây tê tủy sống trên hệ tiết niệu và sinh dục 12

1.4 Thuốc dùng trong gây tê tủy sống 13

1.4.1 Dược lý học của bupivacain 13

1.4.2 Dược lý thuốc morphin 14

1.5 Đại cương về đau và giảm đau 17

1.5.1 Định nghĩa về đau 17

1.5.2 Cơ chế của sự đau và giảm đau 18

1.5.3 Ngưỡng đau và tác dụng của đau 19

1.5.4 Đau sau mổ những yếu tố ảnh hưởng và tác động lên cơ thể 19

1.5.5 Các phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật 20

1.5.6 Cách phòng và điều trị đau sau phẫu thuật 20

1.6 Đặc điểm GTTS đối với phẫu thuật chi dưới 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Cỡ mẫu 23

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu và chia nhóm nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp tiến hành 24

2.3.1 Chuẩn bị phương tiện nghiên cứu 24

2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân 25

2.3.3 Tiến hành kỹ thuật gây tê 25

2.3.4 Thuốc và liều dùng 26

2.4 Các chỉ tiêu và phương pháp đánh giá 27

2.4.1 Các chỉ tiêu chung 27

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau 27

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng ức chế vận động 29

2.4.4 Đánh giá sự thay đổi tuần hoàn và hô hấp 30

2.4.5 Tiêu chuẩn đánh gía nôn và buồn nôn theo Alfel C 30

2.4.6 Mức độ bí tiểu theo Aubrun F 31

2.4.7 Mức độ ngứa theo Suhattaya 31

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 31

2.6 Các thời điểm theo dõi và đánh giá 31

2.7 Sơ đồ nghiên cứu 32

2.8 Đạo đức nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung của ba nhóm nghiên cứu 34

3.2 Đánh giá tác dụng vô cảm 37

3.2.1 Thời gian khởi phát mất cảm giác đau 37

3.2.2 Thời gian vô cảm 38

3.3.1 Thời gian khởi phát ức chế vận động (phút) 40

3.3.2 Thời gian phục hồi vận động 41

3.4 Đánh giá giảm đau sau mổ 42

3.4.1 Thời gian giảm đau sau mổ 42

3.4.2 Lượng thuốc giảm đau cần dùng sau mổ 43

3.4.3 Điểm VAS trạng thái tĩnh khi bệnh nhân nằm yên sau mổ 44

3.4.4 Điểm VAS trạng thái động sau mổ 45

3.5 Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp 46

3.5.1 Tần số thở theo thời gian 46

3.5.2 Thay đổi bão hòa oxy theo thời gian 47

3.6 Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn 48

3.6.1 Ảnh hưởng lên tần số tim 48

3.6.2 Ảnh hưởng lên huyết áp tối đa 49

3.6.3 Ảnh hưởng lên huyết áp tối thiểu 50

3.6.4 Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình 51

3.7 Các tác dụng không mong muốn 52

3.7.1 Tỷ lệ bệnh nhân bị tụt huyết áp 52

3.7.3 Các tác dụng không mong muốn khác 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung của ba nhóm nghiên cứu 57

4.1.1 Tuổi 57

4.1.2 Giới 57

4.1.3 Chiều cao 58

4.1.4 Cân nặng 58

4.1.5 Phân loại phẫu thuật 59

4.1.6 Thời gian phẫu thuật 59

4.2 Tác dụng gây tê của 8mg bupivacain kết hợp với morphin liều 0,1mg, 0,2mg, 0,3mg 60

4.2.1 Kết quả ức chế cảm giác đau 60

4.3.2 Thời gian phục hồi vận động 62

4.4 Tác dụng giảm đau sau mổ 63

4.4.1 Thời gian giảm đau sau mổ 63

4.4.2 Lượng paracetamol dùng sau phẫu thuật 65

4.4.3 Điểm VAS 66

4.5 Ảnh hưởng lên hệ hô hấp 68

4.6 Ảnh hưởng lên tuần hoàn 69

4.6.1 Thay đổi tần số tim 69

4.6.2 Thay đổi HA 69

4.7 Các tác dụng không mong muốn 70

4.7.1 Tỷ lệ bệnh nhân tụt HA 70

4.7.2 Lượng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trong mổ 71

4.7.3 Tác dụng phụ nôn - buồn nôn 72

4.7.4 Tác dụng phụ bí tiểu 73

4.7.5 Tác dụng phụ ngứa 74

4.7.6 Run 75

4.7.7 Đau đầu 75

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng của ba nhóm nghiên cứu 34

Bảng 3.2 Đặc điểm về giới tính của ba nhóm nghiên cứu 35

Bảng 3.3 Phân loại phẫu thuật của bệnh nhân 36

Bảng 3.4 Thời gian thực hiện phẫu thuật (phút) 36

Bảng 3.5 Thời gian khởi phát mất cảm giác đau T12, T10, T6 (phút) 37

Bảng 3.6 Thời gian vô cảm T12, T10, T6 (phút) 38

Bảng 3.7 Mức độ giảm đau cho phẫu thuật 39

Bảng 3.8 Thời gian khởi phát ức chế vận động (phút) 40

Bảng 3.9 Thời gian phục hồi vận động (phút) 41

Bảng 3.10 Thời gian giảm đau sau mổ (giờ) 42

Bảng 3.11 Lượng thuốc giảm đau cần dùng trong 48 giờ sau mổ (g) 43

Bảng 3.12 Điểm VAS trung bình trạng thái tĩnh sau mổ 44

Bảng 3.13 Điểm VAS trung bình trạng thái động sau mổ 45

Bảng 3.14 Tần số thở (lần/ phút) theo thời gian 46

Bảng 3.15 Thay đổi bão hòa oxy (%) theo thời gian 47

Bảng 3.16 Tần số tim (lần/phút) giữa ba nhóm nghiên cứu theo thời gian 48

Bảng 3.17 Thay đổi huyết áp tối đa theo thời gian (mmHg) 49

Bảng 3.18 Thay đổi huyết áp tối thiểu theo thời gian (mmHg) 50

Bảng 3.19 Sự thay đổi huyết áp trung bình theo thời gian (mmHg) 51

Bảng 3.20 Tỷ lệ bệnh nhân bị tụt huyết áp giữa ba nhóm nghiên cứu 52

Bảng 3.21 Lượng ephedrin(mg) và lượng dịch truyền (ml) trong khi mổ 53

Bảng 3.22 Tỷ lệ BN nôn, buồn nôn trong và sau mổ ở ba nhóm nghiên cứu 53

Bảng 3.23 Tỷ lệ bệnh nhân bị ngứa trong và sau mổ ở ba nhóm nghiên cứu 54

Bảng 3.24 Tỷ lệ bệnh nhân rét run trong và sau mổ ở ba nhóm nghiên cứu 55

Bảng 3.25 Tỷ lệ BN bị đau đầu trong và sau mổ ở ba nhóm nghiên cứu 55

Bảng 3.26 Tỷ lệ bệnh nhân bí tiểu trong và sau mổ ở ba nhóm nghiên cứu 56

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của ba nhóm nghiên cứu 35Biểu đồ 3.2 Thời gian khởi phát mất cảm giác đau ở các mức thời gian

(phút) ở ba nhóm nghiên cứu 38Biểu đồ 3.3 Thời gian giảm đau sau mổ giữa 3 nhóm (giờ) 42Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân bị tụt huyết áp giữa 3 nhóm nghiên cứu (%) 52Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân mắc các tác dụng không mong muốn trong và

sau phẫu thuật (%) 56

Hình 1.1 Giải phẫu cột sống 7

Hình 1.2 Sơ đồ cắt dọc cột sống vùng thắt lưng 7

Hình 1.3 Giải phẫu qua các lớp vào KDN 8

Hình 1.4 Chi phối cảm giác theo khoanh tủy 11

Hình 1.5 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003) 18

Hình 2.1 Thước VAS và đánh giá theo thang điểm VAS 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây tê tủy sống (GTTS) là phương pháp vô cảm chủ yếu trong phẫuthuật chi dưới Cùng với gây mê toàn thân, GTTS ngày càng hoàn thiện vàđược sử dụng một cách hiệu quả GTTS có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản, giáthành thấp, hậu phẫu nhẹ nhàng và giảm đau sau mổ tốt GTTS đã có từ đầuthế kỷ XIX nhưng cho mãi đến những thập niên 70 của thế kỷ XX nó mớithực sự phát triển do phát hiện ra thuốc tê bupivacain

Bupivacain là thuốc tê được sử dụng rộng rãi ở các bệnh viện,bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh, tác dụng kéo dài, cường độ mạnh,mềm cơ bụng và chi dưới kéo dài 2-5h nhưng có tác dụng không mong muốn

là tụt huyết áp, mạch chậm…

Các nhà gây mê luôn mong muốn giảm tác dụng phụ của thuốc tê đểđảm bảo an toàn cho bệnh nhân nhưng vẫn đảm bảo vô cảm cho phẩu thuậtdiễn ra thuận lợi đồng thời kéo dài thời gian giảm đau sau mổ cho bệnh nhân

Để đáp ứng yêu cầu này cách tốt nhất là giảm liều thuốc tê và phối hợp vớithuốc giảm đau khác Một trong các thuốc có tác dụng hiệp đồng với thuốc tê

là các thuốc giảm đau nhóm opiat: morphin, fentanyl, pethidin, sufetanyl…

Vì còn tác dụng phụ của mỗi loại thuốc, do đó việc phối hợp các loại thuốcthế nào để mang lại hiệu quả trong từng loại hình phẫu thuật luôn được quantâm

Hiện nay trên thế giới việc nghiên cứu phối hợp thuốc tê với morphin để

vô cảm cho mổ và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ đã mang lại hiệu quả cao.Katsuyuki Terajima và cộng sự cho rằng: phối hợp bupivacain với morphintrong GTTS để kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, đơn giản,dễ thực hiện ở cácbệnh viện và rẻ tiền hơn các kỹ thuật giảm đau khác đang sử dụng [1]

Ở Việt Nam, việc gây tê vùng cho phẫu thuật chấn thương chi dướingày càng phát triển theo xu hướng chung của thế giới Đã có nhiều đề tàinghiên cứu phối hợp bupivacain với morphin để GTTS trong mổ chấn thươngchi dưới mang lại kết quả tốt Tuy nhiên việc sử dụng morphin trong GTTS

để phẫu thuật chấn thương chi dưới với liều bao nhiêu là tối ưu để đạt hiệuquả vô cảm trong phẫu thuật, giảm đau sau mổ kéo dài, hạn chế các tác dụngkhông mong muốn còn ít báo cáo chính thức Chính vì vậy chúng tôi nghiên

cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng vô cảm và giảm đau sau mổ của GTTS bằng bupivacain kết hợp với các liều morphin khác nhau trong phẫu thuật chấn thương chi dưới” nhằm hai mục tiêu sau:

1 So sánh tác dụng vô cảm và giảm đau sau mổ của GTTS bằng 8mg bupivacain 0.5% kết hợp với 100mcg, 200mcg, 300mcg morphin trong phẫu thuật chấn thương chi dưới.

2 So sánh tác dụng không mong muốn của ba phương pháp vô cảm nói trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử GTTS và sử dụng morphin trong GTTS

- Trên thế giới

Năm 1885, John Howard Corning tiêm cocain vào tủy sống của chó vớimục đích điều trị và nhận thấy chó bị mất cảm giác và vận động hai chi dưới, sauphát hiện này ông cho rằng tủy sống có thể là nơi chịu sự tác động của thuốc tê

Từ năm 1921 GTTS đã được sử dụng rộng rãi hơn và kỹ thuật ngày cànghoàn thiện

Năm 1973, Pert phát hiện ra các thụ thể của morphin trên não và sừngsau tủy sống của chuột [2]

Năm 1977, Stientra áp dụng GTTS bằng bupivacain trên 3000 bệnh nhâncho kết quả tốt, và hiện nay thuốc được coi là thuốc GTTS tốt và được dùngrộng rãi trên thế giới

Năm 1979, Wang giới thiệu phương pháp tiêm những chất morphin vàotủy sống để gây sự giảm đau [3],[4]

Song song với những tiến bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới

ra đời, tinh khiết hơn, ít độc hơn

- Novocain (procain) được giới thiệu năm 1905

- Tetracain (pontocain) được giới thiệu năm 1930

- Lidocain (xylocain) được giới thiệu năm 1944

- Bupivacain (marcain, sensorcain) được giới thiệu năm 1957 và sử dụngnăm 1963 do Wildman và Ekbom cho thấy thuốc có tác dụng vô cảm kéo dài,giảm đau tốt, ít gây biến chứng.

Năm 1980, Yaksh là người đầu tiên thực hiện tiêm morphin liều nhỏ vàotủy sống của động vật thực nghiệm Wang và cộng sự áp dụng trên người đểgiảm đau cho bệnh nhân ung thư vào giai đoạn cuối [2]

CJ Chong và cộng sự đã GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong

mổ lấy thai kết quả giảm đau sau mổ là 24 giờ [5]

Uchiyama và cộng sự năm 1994 nghiên cứu phối hợp morphin liều 0,1

mg hoặc 0,2 mg với tetracain GTTS để mổ lấy thai cho kết quả giảm đau sau

mổ kéo dài trên 24 giờ ở cả hai liều morphin trên nhưng tác dụng phụ ở liều0,1 mg morphin ít hơn liều 0,2 mg và ở cả hai liều đều không có trường hợpnào suy hô hấp sau mổ [6]

Năm 2003, Rathmell JP và CS nghiên cứu sử dụng tiêm morphin tủy sốngvới các liều 100 - 300mcg thấy có tác dụng giảm đau sau mổ thay khớp háng vàkhớp gối trong vòng 24 giờ, làm giảm nhu cầu morphin PCA sau mổ ở nhữngbệnh nhân thay khớp háng và không có sự khác biệt về tác dụng phụ [7]

Năm 2005, Bowrey S và CS nghiên cứu so sánh hai liều morphin sửdụng tiêm tủy sống cho bệnh nhân thay khớp gối (200 và 500 mcg) thấy đều

có tác dụng giảm lượng tramadol sử dụng sau mổ nhưng không có sự khácbiệt về tỷ lệ các tác dụng phụ [8]

Năm 2008, Hassett P và CS cũng chỉ ra tác dụng giảm đau sau mổ thaykhớp gối của hai liều 200 và 300 mcg morphin là tốt hơn so với liều 100mcgnhưng giữa hai liều này lại không có sự khác biệt về tác dụng phụ [9]

- Ở Việt Nam:

Bupivacain được Bùi Ích Kim (1984) sử dụng để GTTS cho 46 bệnhnhân cho kết quả tốt [10].

Năm 1995 Nguyễn Tiến Dũng nghiên cứu tác dụng GTTS bằngbupivacain 0.5% trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả tốt [11]

Năm 2001, Hoàng Văn Bách, Nguyễn Trọng Kính kết hợp bupivacainliều 5mg và fentanyl liều 0,025mg trong mổ cắt u xơ tiền liệt tuyến và mổbụng dưới, chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi Các tác giả nhận thấy thời gianxuất hiện giảm đau ngắn hơn so với GTTS bằng bupivacain liều 10mg đơnthuần [12],[13]

Năm 2006, Nguyễn Văn Minh và cộng sự đã báo cáo tại Hội nghị gây

mê toàn quốc nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong mỗlấy thai thấy kết quả giảm đau sau mổ kéo dài 22 giờ Hoàng Xuân Quân kếthợp GTTS bupivacain với morphin trong phẫu thuật bụng dưới và chi dướithời gian giảm đau sau mổ kéo dài 23,39 giờ [14],[15]

Năm 2007, Đỗ Văn Lợi nghiên cứu GTTS phối hợp bupivacain vớimorphin và bupivacain với fentanyl để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ chokết quả tốt, thời gian giảm đau sau mổ kéo dài 20 ÷ 25 giờ [16]

Năm 2008, Phan Anh Tuấn nghiên cứu GTTS bằng bupivacain phối hợpfentanyl và bupivacain phối hợp với morphin trong mổ chi dưới cho thấy hiệuquả vô cảm tốt, thời gian giảm đau sau mổ của nhóm kết hợp với morphin dài

23 giờ [17]

Năm 2010, Nguyễn Hoàng Ngọc nghiên cứu GTTS phối hợp bubivacainvới morphin liều 0,1mg và 0,15mg trong mổ lấy thai cho kết quả giảm đausau mổ ở cả hai nhóm kéo dài 22 đến 32 giờ, không gây ức chế hô hấp trong

và sau mổ.tỷ lệ nôn, buồn nôn, ngứa của nhóm dung 0,2mg morphin cao hơnnhóm dung 0,1mg morphin [18].

Năm 2014, Tiêu Tiến Quân nghiên cứu GTTS phối hợp bupivacain vớimorphin liều 0,1mg hoặc liều 0,2mg trong mổ thay khớp háng cho kết quả thờigian giảm đau kéo dài lần lượt là 18,52 ± 3,14 giờ và 23,86 ± 3,40 giờ [19].Năm 2018, Đào Khắc Hùng nghiên cứu morphin tủy sống trước mổ vớiliều 0,4mg hoặc liều 0,2mg trong mổ bụng trên cho kết quả thời gian giảmđau kéo dài lần lượt là 17,42 ± 17,34 giờ và 5,0 ± 5,34 giờ, không gây ức chế

hô hấp, tỷ lệ nôn,buồn nôn, ngứa không có sự khác biệt [20]

1.2 Giải phẫu cột sống liên quan đến gây tê tủy sống

1.2.1 Cột sống

Cột sống cong hình chữ S, được cấu tạo bởi 32 - 35 đốt sống hợp lại từ

lỗ chẩm tới mỏm cụt Bao gồm: 7 đốt sống cổ (C), 12 đốt sống ngực (T), 5 đốtsống thắt lưng (L), 5 đốt sống cùng (S), 4 - 6 đốt sống cùng cụt (SC) Chứcnăng cơ bản của cột sống là bảo vệ tủy sống khỏi sự chèn ép và xô đẩy

Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T4 - T5, đốt sống cao nhất là L2 - L3.Chiều cong của cột sống có ảnh hưởng rất lớn tới sự phân phối và lan truyềnthuốc tê trong dịch não tủy (DNT) [21],[22]

Khe đốt sống là khoảng giữa hai gai sau của hai đốt sống liền kề nhau, đâythường là vị trí chọc kim GTTS, khe này rộng hẹp khác nhau tùy từng vị trí củacột sống Ở đoạn thắt lưng các gai sau gần như nằm ngang, khoang liên đốt rộng,

dễ xác định, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chọc kim GTTS vào khoang dướinhện Càng lên cao việc GTTS càng khó do các gai sau đốt sống càng chếch

Hình 1.1 Giải phẫu cột sống [21]

Hình 1.2 Sơ đồ cắt dọc cột sống vùng thắt lưng [21]

1.2.2 Các dây chằng và các màng

Các dây chằng, dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốtsống Dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau Ngay trong dâychằng liên gai là dây chằng vàng

Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngoàikhoang dưới nhện Màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng

Hình 1.3 Giải phẫu qua các lớp vào KDN [21]

1.2.4 Tủy sống

Tủy sống là phần tiếp theo của hành não bắt đầu từ C1 tới ngang mứcL2 Tủy sống nằm trong ống sống được bao bọc bởi 3 lớp: màng cứng, màngnhện và màng nuôi Phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần kinh thắt lưng,cùng, cụt tạo thành đuôi ngựa

1.2.5 Dịch não tủy

Dịch não tủy được tạo ra từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông vớikhoang dưới nhện qua lỗ magendie và lỗ luschka), một phần nhỏ dịch não tủyđược tạo ra từ tủy sống Dịch não tủy được hấp thu vào máu bởi các búi maomạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni) Tuần hoàn dịch não tủyrất chậm, vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tántrong dịch não tủy là chủ yếu [27] Thể tích dịch não tủy vào khoảng 120-140

ml tức khoảng 2 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml Tốc độ traođổi dịch não tủy khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng 30ml/1giờ

Tỷ trọng và thành phần dịch não tủy, dịch não tủy có tỷ trọng từ

1003-1010 Thành phần: glucose 50-80 mg%, Cl- 120 - 130 mEq/l, nồng độ Na+140-150mEq/l, bicarbonat 25 - 150mEq/l, nitơ không phải protein 20 - 30%,

Mg và protein rất ít, pH từ 7,4 - 7,5

Áp suất và tuần hoàn dịch não tủy: Áp suất dịch não tủy được điều hòarất chặt chẽ thông qua lưu lượng sản xuất dịch não tủy và sự hấp thu dịch nãotủy qua nhung mao của màng nhện cân bằng

Tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: động mạch đập,thay đổi tư thế, thay đổi áp lực trong ổ bụng, trong lồng ngực, v.v… Tuần hoàncủa dịch não tủy chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau GTTSbằng morphin Các chất có bản chất là lipid và các chất tan trong lipid có khảnăng thấm qua hàng rào máu não nhanh nhưng cũng sẽ bị đào thải rất nhanhchóng, morphin ít hòa tan trong mỡ lại gắn vào protein hơn so với fentanyl, dovậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphin có tác dụng kéo dài [27]

1.2.6 Hệ thần kinh thực vật

Bao gồm: hệ giao cảm và hệ phó giao cảm

Hệ thần kinh giao cảm, sợi tiền hạch bắt nguồn từ neuron sừng bên tủysống từ T1 - L2 theo đường đi của rễ sau, tiếp xúc với các neuron của sợi hậu

tại chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống, sợi hậu hạch đi đến chi phối các tạng.

Hệ thần kinh giao cảm chi phối các tạng, trong đó có tim, mạch, phổi, nên khi

hệ này bị ức chế, các rối loạn về hô hấp, huyết động sẽ xảy ra

Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ các neuronnằm trong nhân của dây X (phía trên), từ neuron nằm ở sừng bên tủy sống từcùng 2 đến cùng 4 theo rễ trước đến tiếp nối với các neuron của sợi hậu hạchtại các hạch phó giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối

1.2.7 Phân phối tiết đoạn

Để đảm bảo thành công kỹ thuật, một số mốc chính cần ghi nhớ:

- Vùng vai do các nhánh đám rối cổ và đám rối cánh tay chi phối

- Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối

- Các nhánh chi phối cho tim từ T4

- Vùng hõm ức, bụng trên do các nhánh từ T6, T8

- Vùng rốn do các nhánh T10

- Vùng nếp bẹn do các nhánh T12

- Chi dưới do đám rối thắt lưng và thắt lưng cùng chi phối

- Bộ phận sinh dục nữ có nhánh chi phối từ T10, cổ và thân tử cung đượcchi phối từ T11, T12 và một phần L1, thậm chí có thể cao hơn Đôi khi tửcung còn nhận được một số nhánh xuất phát từ buồng trứng

Nếu BN có nhịp tim chậm tức là mức phong bế đã lên tới T4 - T5 Nếu

BN thấy tê và không đếm được bằng ngón tay cái là mức tê đã tới C8 - T1.Thông thường mức khoanh tủy chi phối thường cao hơn vị trí chọc kimnên trong GTTS cần kết hợp với các yếu tố sau: Thể tích thuốc tê, tư thế bệnhnhân, tỷ trọng của thuốc tê, tốc độ tiêm thuốc tê, có trộn hay không trộn thuốcvới DNT…

Hình 1.4 Chi phối cảm giác theo khoanh tủy [21]

1.3 Tác dụng sinh lý của gây tê tủy sống

1.3.1 Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống

Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịchnão tủy và sự hấp thu của tổ chức thần kinh trong tủy sống, các sợi thần kinhkích thước nhỏ, có và không bọc myelin đều bị ức chế rất nhanh Sự ức chếdẫn truyền của các thuốc tê trên các rễ thần kinh, tủy sống chính là cơ chế chủyếu của GTTS bằng các thuốc tê

Như vậy trên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau GTTS xuấthiện nhanh sau trình tự từ cảm giác đau, cảm giác nóng lạnh, thần kinh tựđộng, cảm giác sờ… cuối cùng là ức chế vận động [23],[22],[24],[4]

1.3.2 Tác dụng của gây tê tủy sống lên huyết động

Tác dụng chủ yếu của GTTS bằng các thuốc tê là do ức chế hệ thần kinhgiao cảm, gây giãn mạch máu ngoại vi, giảm lượng máu tĩnh mạch trở về vàgây tụt huyết áp Mức độ ức chế dẫn truyền thần kinh càng cao, tụt huyết ápcàng nặng và khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức ngực T4 gây ức chếdẫn truyền trong tim, nếu không được điều trị kịp thời có thể gây ngừng tim

1.3.3 Tác động của gây tê tủy sống lên chức năng hô hấp

GTTS ít khi gây ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của người bệnh, ức chế

hô hấp chỉ xảy ra khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức tủy cổ Khi đó nómới ức chế vận động cơ hoành và các cơ liên sườn Các tác giả đều cho rằngtác động ức chế tuần hoàn và hô hấp của GTTS không nguy hiểm nếu nhưchúng ta theo dõi phát hiện sớm và xử lý kịp thời

1.3.4 Tác động của gây tê tủy sống lên chức năng nội tiết

Nhiều tác giả đã chứng minh GTTS và NMC giảm đáp ứng stress vớiphẫu thuật Khi so sánh gây mê toàn thân với GTTS thì GTTS ức chế sự tăngcortisol, cathecolamin và đường máu ở mức cao hơn so với gây mê toàn thân

1.3.5 Tác động của gây tê tủy sống lên hệ tiêu hóa

Khi GTTS ức chế các sợi giao cảm tiền hạch từ T5 đến L1, mà khôngảnh hưởng tới hoạt động của dây phế vị, nên hoạt động của ruột non vẫn còn,chỉ có các cơ thắt là giãn ra Tuy nhiên một số tạng nhận các dây thần kinhchi phối từ trên cao nên khi mở vào một số tạng hoặc tầng bụng trên, bệnhnhân vẫn còn cảm giác đau tức của tạng

1.3.6 Tác dụng của gây tê tủy sống trên hệ tiết niệu và sinh dục

GTTS có thể làm giảm lưu lượng máu tưới thận do giảm HA và gâygiảm mức lọc cầu thận (5 - 10% khi gây tê DMN ở mức cao)

Cơ thắt bàng quang không giãn và có thể gây bí đái sau mổ Dương vậtthường bị ứ máu phồng to lên và mềm không còn cảm giác đau do bị liệt dâyphó giao cảm S2-S4, đây là dấu hiệu để nhận biết phong bế đã đạt yêu cầu chưa

1.4 Thuốc dùng trong gây tê tủy sống

1.4.1 Dược lý học của bupivacain

- Trên tim mạch: ngưỡng độc trên tim xuất hiện sớm hơn ngộ độc thầnkinh Trên thực nghiệm độc tính của bupivacain đối với tim mạch mạnh hơnlidocain 10 đến 20 lần, bupivacain làm giảm co bóp cơ tim Khi quá liều gây

hạ huyết áp, trụy tim mạch có thể gây ngừng tim

1.4.1.5 Sử dụng bupivacain trong lâm sàng

- Liều trong gây tê tủy sống: liều thường dùng từ 10 - 12mg dung dịch0,5% (0,18mg/kg thể trọng)

1.4.2 Dược lý thuốc morphin

1.4.2.1 Dược động học

Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, tiêm bắp, tiêm dưới da, niêmmạc mũi, và tủy sống Thuốc qua nhau thai dễ dàng ở dạng tự do, đượcchuyển hóa ở gan 80% thành chất không hoạt động và thải trừ qua nước tiểu

Sơ đồ dược động học của morphin khi tiêm tủy sống

1.4.2.3 Recepter của morphin (và các opiat)

Các recepter (R) này nằm chủ yếu ở não và tủy sống của động vật cóxương sống Ở não, các R tập trung chủ yếu ở hệ viền, vùng dưới đồi, đồi thị,não thất, nhân đuôi, trục thần kinh, thể keo sừng sau tủy sống Ngoài ra, cònthấy có mặt các R này ở sợi thần kinh ngoại vi, mô thần kinh chi phối hồi tràng.Các loại R với những chức phận riêng [29],[30]

* R.muy: có ở phần trên tủy sống, có 2 thành phần là Muy 1 (có tác dụng

giảm đau) và Muy 2 (tác dụng ức chế hô hấp và tiêu hóa) Với liều cao gây cođồng tử, co cứng cơ, chậm nhịp tim, thờ ơ và quen thuốc

* R.kappa: chủ yếu có ở tủy sống, gây rối loạn định hướng và tâm thần,tác dụng giảm đau và ức chế hô hấp kém R.muy, không gây quen thuốc, tácdụng an thần mạnh

* R.delta: gắn chọn lọc với enkephalin và endophin, có thể tham gia vàoquá trình giảm đau của opioid

* R Sigma

Động mạch

Sừng sau tủy sống

Gắn không đặc hiệu

* R.epsilon

Có 70% R.muy và R.delta ở cấu trúc tiền sinap, còn R.kappa tìm thấy ởhậu sinap Tác dụng giảm đau của morphin thông qua R.muy với cơ chế làmorphin gắn với recepter thông qua protein G để ức chế sợi C tiết chất P ở tủysống, nhờ vậy mà làm giảm và triệt để các dẫn truyền kích thích đau từ ngoại

vi về trung tâm

1.4.2.4 Gây tê tủy sống bằng các thuốc thuộc dòng họ morphin

Khi tiêm opiat tủy sống sẽ tạo ra ức chế tất cả các kích thích nhiệt ở da,kích thích đau, cảm giác tạng của vùng da theo khoang tủy chi phối, ức chếphản xạ đi tiểu qua ổ cảm thụ vùng cùng cụt, trong khi các xung động thầnkinh tự động của mạch máu không bị ảnh hưởng

morphin có khả năng tan trong mỡ rất ít nên thời gian bắt đầu có tácdụng của thuốc chậm và thuốc có khả năng lên não hơn

Cơ chế tác dụng của các opiat là ức chế chọn lọc thông qua các recepter ởtiền và hậu sinap ở chất keo sừng sau tủy sống khi bơm thuốc vào tủy sống nênkhông gây ức chế vận động, cảm giác sờ và cảm giác bản thể, trong khi đó cácthuốc tê lại ức chế màng của các thân thần kinh chủ yếu ở các rễ thần kinh tủysống và hệ thần kinh thực vật Đây là cơ sở cho việc phối hợp thuốc tê và thuốc

họ opiat hoặc sử dụng morphin trong tê tủy sống để giảm đau sau mổ

Như vậy, lợi ích của gây tê tủy sống bằng morphin là giảm đau chọnlọc, không gây ức chế giao cảm không gây tụt huyết áp, không gây trụy mạch

và co giật như thuốc tê Nhưng lại có thể gây ức chế hô hấp sớm hoặc muộn

là biến chứng đáng sợ nhất, ngoài ra là gây ngứa, buồn nôn, bí tiểu, [31] Dược động học: Sau khi bơm thuốc tê vào tủy sống thuốc được hấp thụ

và phân bố theo 5 hướng chính [32]

- Hấp thụ thẳng vào các recepter ở sừng sau tủy sống: các thuốc tannhiều trong mỡ như fentanyl hấp thụ theo đường này nên thuốc có tác dụngnhanh, thuốc ít tan trong mỡ như morphin ít ngấm theo con đường này nênthời gian bắt đầu tác dụng của thuốc chậm.

- Thuốc giữ lại ở dịch não tủy và lan dần lên não đặc biệt là các thuốc dễtan trong nước như morphin ngấm chậm vào tổ chức thần kinh, được giữ lạilâu trong dịch não tủy nên có tác dụng khởi phát từ 1-2h, tác dụng tối đa 4-7h,thời gian kéo dài tác dụng 12-14h, và cũng giải thích tác dụng gây suy hô hấpmuộn của thuốc

- Thuốc ngấm vào hệ thống tĩnh mạch thân đốt sống và đám rối tĩnhmạch ngoài màng cứng rồi đổ thẳng lên xoang tĩnh mạch não, giải thích biếnchứng suy hô hấp sớm ở bệnh nhân khi được gây tê đặc biệt là gây tê ngoàimàng cứng

- Thuốc ngấm vào hệ thống tĩnh mạch ở ngoài màng cứng, đổ vào tuầnhoàn chung, gây ra những tác dụng toàn thân của gây tê tủy sống: ngứa, buồnnôn, nôn, ức chế hô hấp,

- Thuốc ngấm qua màng cứng

=> Liều sử dụng morphin tiêm tủy sống: 1,5 -10mcg/kg + thuốc tê tại chỗ

1.5 Đại cương về đau và giảm đau

1.5.1 Định nghĩa về đau

- Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu về đau (International Association for theStudy of Pain) vào năm 1979 đã cho định nghĩa như sau: “Đau là một trảinghiệm khó chịu về mặt cảm giác (sensory) và cảm xúc (emotional) liên quanđến tổn thương có thật trong cơ thể hoặc tổn thương tiềm tàng hoặc được mô

tả như tổn thương” [33]

1.5.2 Cơ chế của sự đau và giảm đau

* Kích thích đau

Các kích thích đau rất đa dạng: cơ học, nhiệt học, điện, hóa học Cáckích thích này sẽ dẫn đến tổn thương, viêm… các chất hóa học trung gian gâyđau như histamin, bradykinin, prostaglandin được phóng thích

* Thụ cảm đau

Khi thụ cảm đau bị kích thích sẽ truyền cảm giác đau theo dây thần kinhvào sừng sau của tủy sống

* Đường dẫn truyền cảm nhận đau hướng tâm (nocieptive afferents)

Các dây thần kinh dẫn truyền cảm giác đau từ thụ cảm đau vào sừng sau củatủy sống sau đó theo bó tủy - đồi thị sau đến vùng đồi thị và rãnh sau của vỏ não

* Đường dẫn truyền xuống làm giảm cơn đau (Descending analgelsic

* Cơ chế

Có hai lý thuyết giải thích cho cơ chế này:

+ Lý thuyết “kiểm soát cổng” (Gate control theory of pain, Melzack and

Wall, 1965): Cho rằng cơ chế thần kinh của sừng sau tủy sống hoạt động nhưmột cánh cổng có thể đóng hoặc mở để dẫn truyền những xung động đau từngoại biên lên đến não hay không

+ Lý thuyết “Thụ thể opioid” (opioid receptors) và “opioid nội sinh”

1.5.3 Ngưỡng đau và tác dụng của đau

Ngưỡng đau ở mỗi người là khác nhau Khi có một cường độ kích thíchnhỏ nhất gây ra cảm giác đau thì được gọi là ngưỡng đau

Những yếu tố làm thay đổi ngưỡng đau: Yếu tố tâm lý, thể chất, tuổi,giới, thần kinh giao cảm…

Cảm giác đau có tác dụng bảo vệ cơ thể cảm giác đau cấp gây ra cácphản ứng tức thời để tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thôngbáo tính chất của cảm giác đau

1.5.4 Đau sau mổ những yếu tố ảnh hưởng và tác động lên cơ thể

- Đau nhiều nhất từ giờ thứ ba đến giờ thứ sáu sau mổ, đặc biệt trong 24giờ sau mổ, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn ngày thứ ba sau mổ [35]

- Đau gây ảnh hưởng xấu tới tâm lý người bệnh, đặc biệt mỗi khi phảichấp nhận phẫu thuật, làm cho bệnh nhân lo lắng hồi hộp, có khi là sợ hãi.

- Kích thích giao cảm, tăng tiết cathecholamins làm tăng nhịp tim, tănghuyết áp, tăng tiêu thụ oxy cơ tim

- Đau làm cho người bệnh thở nhanh nông không dám thở mạnh và sâu

sẽ làm giảm thông khí

- Giảm nhu động ruột, nguy cơ nôn sau phẫu thuật cao Những yếu tố gópphần làm đau sau mổ có thể là các loại phẫu thuật, cơ địa người bệnh, tuổi,giới, kiến thức về bệnh, đặc biệt là sự tư vấn giải thích của nhân viên y tế

1.5.5 Các phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật.

- Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng: VAS (Visual Analog Scale)

- Thang điểm đau theo sự lượng giá và trả lời bằng số VNRS (VerbalNumerical Rating Scale)

- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại: CRS(Categorical Rating Scale)

1.5.6 Cách phòng và điều trị đau sau phẫu thuật [35], [36].

- Trước phẫu thuật: Thăm khám, giải thích, lựa chọn biện pháp giảm đauhợp lý

- Dự phòng đau sau mổ bằng can thiệp trước, trong mổ

- Thường xuyên đánh giá đau sau mổ để can thiệp sớm

- Điều trị đau sau mổ nên phối hợp nhiều phương pháp:

+ Giảm đau sau mổ bằng gây tê vùng

+ Giảm đau toàn thân bằng các thuốc opioid

+ Giảm đau bằng các thuốc NSAIDS hoặc paracetamol

+ Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA)

1.6 Đặc điểm GTTS đối với phẫu thuật chi dưới

Trong phẫu thuật chi dưới, để đạt hiệu quả vô cảm tốt, an toàn cho bệnhnhân và hạn chế tác dụng không mong muốn thường GTTS ở vị trí khe liênđốt sống L3-L4 hoặc L4-L5 là đảm bảo, mức ức chế cảm giác đau ít nhất làphải đạt mức ức chế khoanh tủy L12 [22],[37]

Tư thế bệnh nhân trong GTTS có thể ngồi duỗi chân trên bàn mổ hoặcnằm nghiêng cong lưng tôm Trong GTTS ở bệnh nhân có chấn thương chidưới, gây tê tư thế ngồi thường thuận lợi hơn vì với tư thế này bệnh nhânđược hỗ trợ đỡ ngồi dậy kèm theo phối hợp kéo chi bị gãy ra, trục chi vẫnthẳng, không xoắn vặn chi, do đó bệnh nhân sẽ đỡ đau hơn Còn gây tê tư thếnằm nghiêng chi gãy của bệnh nhân sẽ bị lệch trục, xoắn vặn nên bệnh nhân

sẽ rất rất đau khi điều chỉnh tư thế

Tùy theo vị trí phẫu thuật, tư thế bệnh nhân trong mổ có thể nằm ngửa,nằm nghiêng hay nằm sấp Ở mỗi tư thế, có thể gây ra những ảnh hưởng đếnhuyết động và hô hấp với các mức độ khác nhau, nhất là khi phối hợp với cácphẫu thuật tổn thương chi phức tạp, nhiều vị trí, phẫu thuật kết xương đùi,thời gian phẫu thuật kéo dài thường gây mất máu nhiều

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN có tinh thần tỉnh táo, đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tuổi từ 16 - 65 tuổi

- Tình trạng sức khỏe ASA I, II

- Cân nặng trên 40 kg

- Không có chống chỉ định với GTTS

- Không có dị ứng với bupivacain và morphin

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN có khó khăn trong giao tiếp, mắc bệnh động kinh hay tâm thần

- Tiền sử hay hiện tại nghiện ma túy

- BN từ chối tham gia nghiên cứu

- Các trường hợp có tai biến, biến chứng về phẫu thuật và gây mê trong

và sau mổ: chảy máu nhiều, tụt huyết áp nặng, suy hô hấp…

- Dự kiến mổ kéo dài > 150 phút

- BN không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu.

- Địa điểm: Đề tài được thực hiện tại khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện

Quân y 105

-Thời gian: tiến hành từ T11/2018 đến T4/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, có nhóm so sánh

- δ là độ lệch chuẩn chung của nghiên cứu trước.

- Z1 - α/2 + Z1 - β là biểu thị độ tin cậy Với α= 0,05 => Z1 - α/2= 1,96 1-= 80% => Z1 - β= 0,84

- µ1 số trung bình thời gian giảm đau sau mổ của nghiên cứu trước

- µ2 số trung bình thời gian giảm đau sau mổ dự kiến của nghiên cứu này

- Theo Nguyễn Văn Minh (2007) nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổcủa morphin tủy sống trong mổ lấy thai cho kết quả thời gian giảm đau sau

Như vậy số đối tượng nghiên cứu mối nhóm tối thiểu là 37 bệnh nhân,trong đề tài nghiên cứu này số đối tượng nghiên cứu mỗi nhóm là 40 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu và chia nhóm nghiên cứu.

Chọn ngẫu nhiên theo phương pháp bốc thăm, thăm gồm 3 nhóm bằngnhau Mỗi bệnh nhân sẽ tương ứng với một lần bắt thăm, bắt được thăm nàothì xếp vào nhóm đó và thực hiện đúng theo phương pháp đó Mỗi nhóm đượctiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu như nhau

- Nhóm I gồm 40 bệnh nhân được GTTS bằng bupivacain liều 8mg kếthợp với morphin 0,10mg.

- Nhóm II gồm 40 bệnh nhân được GTTS bằng bupivacain liều 8mg kếthợp với morphin 0,20mg

- Nhóm III gồm 40 bệnh nhân được GTTS bằng bupivacain liều 8mg kếthợp với morphin 0,3mg

2.3 Phương pháp tiến hành.

2.3.1 Chuẩn bị phương tiện nghiên cứu

* Thuốc và phương tiện cho gây tê tuỷ sống

+ Thuốc gây tê: một ống marcain 0,5% heavy của hãng ASTRA ZENECA(Thụy Sỹ) ống 20mg/4ml, một ống morphin spinal 2mg (balan)

* Phương tiện theo dõi và đánh giá

+ Máy theo dõi trong GMHS: đo nhịp tim, huyết áp động mạch khôngxâm lấn, ECG, SpO2, tần số thở

+ Kim 20G đầu tù để thử cảm giác đau theo phương pháp Pin - Prick.+ Thước đo độ đau VAS (Visual Analogue Scale) của hãng B.Braun

* Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu

+ Thuốc hồi sức:

Thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp: ephedrin ống 30 mg/ml (công tyAuguettant - Pháp), atropin sulfat ống 0,25 mg/ml (XNDP Nam Hà) và cácthuốc cấp cứu cần thiết khác

Các thuốc giảm đau, an thần, thuốc gây mê

Dịch truyền các loại: natri clorua 0,9%, ringer lactat, ringer fuldin, voluven 6% + Phương tiện cấp cứu:

Mask, bóng Ambu, đèn và ống NKQ, máy thở, máy hút

+ Đo chiều cao, cân nặng

+ Kiểm tra và bổ sung các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết

- Trước khi gây tê:

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dung dịch tinhthể liều 10ml/kg trong 15 - 20 phút trước khi chọc kim gây tê tuỷ sống, đây làlượng dung dịch sinh lý cần bù để hạn chế tụt huyết áp khi gây tê tuỷ sống

+ Cho bệnh nhân thở oxy qua mask 3l/ phút, 15-20 phút trước GTTS + Bệnh nhân được theo dõi các thông số: mạch, huyết áp, điện tim,nhịp thở, độ bão hòa oxy mao mạch

2.3.3 Tiến hành kỹ thuật gây tê

- Thầy thuốc đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn

- Chuẩn bị thuốc tê

- Đặt tư thế BN ngồi, duỗi hai chân trên bàn mổ, lưng cong gập người vềphía trước, đầu cúi, có người giữ tư thế

- Sát khuẩn vùng gây tê bằng dung dịch betadine và cồn

- Trải săng lỗ vô khuẩn vào vị trí định gây tê

- Xác định vị trí gây tê: Gây tê đường giữa, khe liên đốt sống L3 - L4

- Kỹ thuật chọc kim: Đầu kim vuông góc với lưng và chiều vát của kimsong song với cột sống, khi có DNT chảy ra xoay chiều vát của kim 90°xuống phía mông BN, cố định kim, sau đó bơm hỗn hợp thuốc tê (đã lấy sẵn)vào KDN trong vòng 40-50 giây, không pha thuốc với DNT trước khi tiêm.sau đó rút kim, dán băng vô khuẩn điểm chọc kim, đặt bệnh nhân về tư thếnằm ngửa Cho bệnh nhân thở oxy qua mũi lưu lượng 4 lít/phút, tiếp tụctruyền dịch tinh thể và theo dõi các biến động hô hấp, tuần hoàn trên máy vàcác biểu hiện lâm sàng.

- Theo dõi liên tục về ECG, nhịp tim, huyết áp động mạch, bão hoà oxymáu động mạch, tần số thở sau gây tê và trong quá trình phẫu thuật

- Theo dõi các tác dụng phụ khác trong và sau khi mổ

- Trong khi mổ: + Buồn nôn - nôn

+ Run - rét run

+ Ngứa

+ Rối loạn tâm thần

- Sau mổ (theo dõi 48 giờ sau khi mổ):

+ Nhức đầu

+ Đau lưng

+ Buồn nôn và nôn

+ Bí đái và các triệu chứng bất thường khác đặc biệt là các triệuchứng suy hô hấp muộn

2.3.4 Thuốc và liều dùng

- Nhóm I: dùng phối hợp bupivacain 0,5% heavy 8mg phối hợp morphin 0,1mg

- Nhóm II: dùng phối hợp bupivacain 0,5% heavy 8mg phối hợp với0,2mg morphin

- Nhóm III: dùng phối hợp bupivacain 0,5% heavy 8mg phối hợp với0,3mg morphin

2.4 Các chỉ tiêu và phương pháp đánh giá

Các thông số, tiêu chuẩn đánh giá theo dõi dùng cho cả ba nhóm

2.4.1 Các chỉ tiêu chung

- Tuổi, chiều cao, cân nặng của bệnh nhân

- Đặc điểm giới tính

- Phân loại theo vùng phẫu thuật

- Đánh giá thời gian phẫu thuật: Tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch

da cho đến khi khâu da mũi da cuối cùng

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau

Bằng phương pháp châm kim (Pin Prick), sử dụng kim 22G đầu tù châmvào da bệnh nhân và hỏi về cảm giác nhận biết đau để đánh giá tác dụng ứcchế cảm giác đau

- Tiêu chuẩn đánh giá thời gian tiềm tàng:

Là thời gian tính từ thời điểm tiêm thuốc vào khoang dưới nhện chođến khi bệnh nhân mất cảm giác đau ở các mức độ theo sơ đồ phân phối cảmgiác của Scott-DB dựa vào 3 mức chính:

+ T12 mất cảm giác từ nếp bẹn trở xuống

+ T10 mất cảm giác từ rốn trở xuống

+ T6 mất cảm giác từ mũi ức trở xuống

- Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng vô cảm cho cuộc mổ:

Dựa vào thang điểm Abouleizh và được chia ra làm 3 mức:

+ Tốt: bệnh nhân hoàn toàn không đau, không cần thêm thuốc giảm đau.+ Trung bình: bệnh nhân đau nhẹ, chịu được nhưng phải thêm thuốcgiảm đau, an thần

+ Kém: bệnh nhân không chịu được, phải chuyển phương pháp gây mê

- Tiêu chuẩn đánh giá mức độ giảm đau sau mổ:

Dựa vào thang điểm VAS

Hình 2.1 Thước VAS và đánh giá theo thang điểm VAS

Hình tượng thứ 1 : E (tương ứng từ 0 - 1): không đau

2 : D 1 - 3 : đau nhẹ

3 : C 4 - 6 : đau vừa

4 : B 6 - 8 : rất đau

5 : A 8-10 : đau không chịu được

- Dựa vào thang điểm VAS đánh giá tác dụng giảm đau các mức theo Oates:

+ Tốt : Điểm đau từ 0 đến < 2,5 điểm

- Thời điểm dùng: khi VAS ≥ 4

- Liều 20mg/kg, cách nhau 4-6h mới dung liều tiếp theo

- Đánh giá: đánh giá mức độ đau bằng thước đo VAS các thời điểm đau(lúc BN nằm yên và lúc BN vận động) tại thời điểm nghiên cứu theo qui ước,theo dõi liên tục 48h sau mổ:

1 giờ /lần trong 6 giờ đầu

- Ngoài ra đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ thông qua tổng lượng thuốcgiảm đau cần dùng sau mổ

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng ức chế vận động

- Thời gian xuất hiện và mức độ liệt vận động, sử dụng thang điểm 0 - 3