* Quá trình sinh trưởng của tóc: bình thường sợi tóc phát triển tuần hoàn qua 3 giai đoạn: + Giai đoạn phát triểnanagen: là pha mọc tóc có hoạt động gián phân mạnh, những tế bào nang sẽ
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Rụng tóc là bệnh thường gặp trong số những bệnh nhân đến khám tạibệnh viện da liễu Bệnh không ảnh hưởng đến sức khỏe nhưng ảnh hưởng đếnthẩm mỹ và tinh thần của người bệnh, làm bệnh nhân lo lắng, tự ti, mặc cảmkhi đối diện với mọi người, do đó gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sốngcủa bệnh nhân
Rụng tóc xuất hiện ở cả trẻ em và người lớn, hiện nay ở Việt Nam chưa
có thống kê nào về tỷ lệ rụng tóc Căn sinh bệnh học và các yếu tố thuận lợicủa rụng tóc cũng chưa được rõ ràng mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu về
nó Tuy nhiên qua các nghiên cứu đã thực hiện đã đưa ra được một số giảthuyết: di truyền, nhiễm trùng, tự miễn dịch, sang chấn tâm lý thì thuyết ditruyền và tự miễn dịch được nhiều tác giả đề cập [1]
Do căn nguyên của rụng tóc chưa được rõ ràng nên việc điều trị còngặp nhiều khó khăn Các thuốc thường được sử dụng là: corticoid, tacrolimus,minoxidil, athralin, cylosporin, PUVA, bepanthen, L- cystine… Mỗi phươngpháp đưa ra đều được đánh giá bằng thời gian mọc tóc sớm hay muộn, thờigian tái phát, và tác dụng phụ của từng phương pháp [2]
Phương pháp điều trị RT phổ biến ở nước ta hiện nay chủ yếu sử dụngcorticoid tiêm trong da, uống hoặc bôi [3] Tuy phương pháp này cho hiệuquả điều trị tốt nhưng có nhiều tác dụng phụ và không ngăn được tái phát.Phương pháp điều trị RT bằng Bepanthen kết hợp với L- cystine được coi là
an toàn, hiệu quả tốt nhưng chậm Hiện tại chưa có công trình nghiên cứu nào
về phương pháp điều trị này với RT Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
Trang 2đề tài: “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh rụng tóc bằng Bepanthen kết hợp với L-Cystine ’’ với các mục tiêu:
1 Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh rụng tóc tại bệnh viện da liều trung ương từ 11/2015 - 9/2016
2 Đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc uống hỗn hợp bepanthen ( vitamin B5 ) và L-cystine (Cimacin) ở bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương.
Trang 3Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Một vài đặc điểm về cấu tạo và quá trình sinh trưởng của tóc.
1.1.1 Cấu trúc của sợi tóc trưởng thành: gồm 2 phần
- Phần gốc tóc hay nang tóc: là phần bầu hình túi nằm ở dưới da đầu.Các mao mạch và thần kinh đi vào bầu này, chất dinh dưỡng sẽ theo nhữngmao mạch để đi nuôi tóc giúp tóc dài da Các tế bào ở trung tâm của bầu đượcphân chia, các tế bào mới đẩy các tế bào tóc trước đó dần di chuyển ra phíangoài, các tế bào này chết đi tạo thành phần thân tóc [4]
- Thân tóc được chia làm 3 lớp:
+ Lớp biểu bì (Cuticle): là lớp ngoài cùng của thân tóc, bảo vệ các lớpbên trong Lớp này gồm 5 - 10 lớp keratin trong suốt chồng lên nhau như vảy
cá có tác dụng bảo vệ sợi tóc khỏi hóa chất hoặc ảnh hưởng bên ngoài giúpsợi tóc bong mượt và óng ả Giữa các vảy keratin có một chất kết dính Lớpbiểu bì còn được bao phủ bởi một màng lipid mỏng để tóc không thấm nước
+ Lớp giữa (Cortex): chiếm 80% cấu tạo của sợi tóc, gồm nhiều bó sợinhỏ hợp thành và chứa các hạt sắc tố (melanin) tạo màu cho sợi tóc Lớp giữaquyết định độ chắc khỏe cũng như màu tóc Melanin gồm 2 loại: eumelanin(sắc tố tự nhiên từ màu nâu đến đen), và pheomelanin (sắc tố đỏ), nếu càng cónhiều eumelanin thì tóc càng sẫm màu và ngược lại Tỷ lệ melanin cũng thayđổi theo thời gian nên màu tóc cũng thay đổi theo tuổi Càng về già các hạtsắc tố giảm nên màu tóc nhạt dần Nếu không còn sắc tố nữa tóc sẽ bạc [5]
Trang 4+ Lớp tủy (Medulla): là phần trong cùng của sợi tóc, chứa các chất béo
và không khí Nếu sợi tóc mỏng sẽ không có lớp tủy [6]
* Quá trình sinh trưởng của tóc: bình thường sợi tóc phát triển tuần hoàn qua 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn phát triển(anagen): là pha mọc tóc có hoạt động gián phân
mạnh, những tế bào nang sẽ gia tăng sừng hóa để tạo nên những sợi tóc đangphát triển Có 80 - 90% các sợi tóc ở giai đoạn này Giai đoạn phát triển củatóc kéo dài từ 2 - 6 năm Lông ở các vùng khác có giai đoạn phát triển ngắnhơn và giai đoạn ngừng phát triển kéo dài hơn Trong giai đoạn này tóc mọcdài ra 0,35mm/ ngày, thân sợi tóc mềm, tóc có màu đậm ngay ở hành lông[7]
+ Giai đoạn thoái triển (catagen): là giai đoạn chuyển tiếp từ lúc tăng
trưởng đến giai đoạn nghỉ Ở giai đoạn này sự gián phân đột ngột ngừng lạivới sự hình thành sợi tóc dùi cui (club hair) Có 2 - 3% các sợi tóc ở giai đoạnnày Giai đoạn thoái triển của tóc kéo dài từ 2 - 3 tuần [8]
+ Giai đoạn ngừng phát triển(telogen): là giai đoạn sợi tóc đứng yên.
Có 10 - 15% các sợi tóc ở giai đoạn này Giai đoạn ngừng phát triển kéo dài 2
- 3 tháng Trong giai đoạn này có khoảng 50 - 100 sợi tóc rụng hang ngàyđộng thời cũng từng ấy sợi tóc bắt đầu đi vào giai đoạn phát triển và một chu
kỳ mới lại hình thành [9]
Đời sống trung bình của sợi tóc khoảng 3 - 4 năm, hang ngày tóc mọcdài từ 0,3 - 0,5 mm, mùa xuân và mùa hè mọc nhanh hơn mùa thu và mùađông, ban ngày tóc mọc nhanh hơn ban đêm Trung bình trên da đầu cókhoảng 100.000 - 150.000 sợi tóc
1.1.2 Phân loại rụng tóc:
Trang 5Rụng tóc có thể chia thành 2 nhóm có rối loạn khác nhau
1.1.2.1 Rụng tóc do sẹo.
- Do chấn thương: chấn thương cơ học, bỏng, chất ăn mòn, tia xạ.
- Các bệnh hệ thống: lupus đỏ dạng đĩa, lichen phẳng nang lông….
1.1.3 Căn sinh bệnh học của rụng tóc.
1.1.3.1 Căn sinh bệnh học của rụng tóc từng vùng ( RTTV)
Nguyên nhân của RTTV đến nay còn chưa rõ, có rất nhiều giả thuyếtkhác nhau
1.1.3.2 Tự miễn dịch
Giả thuyết RTTV là bệnh tự miễn dịch lần đầu tiên được đề xuất bởiRothman trong một bài bài báo được phât hành bởi Van Scott Hầu hết cácnhà nghiên cứu đều đồng ý với giả thuyết cho rằng RTTV là một bệnh tựmiễn, mặc dù nó vẫn chưa được chứng minh chắc chắn Tự kháng thể kháng
Trang 6lại tự kháng nguyên nang tóc được tìm thấy trong huyết thanh và da của bệnhnhân bị RTTV Bệnh RTTV có liên quan tới các rối loạn tự miễn khác 16%.
RTTV thường phối hợp với các bệnh tuyến giáp 8 - 28% Muller vàWilkenmann đã thong báo những rối loạn tuyến giáp gặp ở 8% trong số 736bệnh nhân RTTV so với 2% ở nhóm chứng Milgraum và cộng sự tìm thấy24% trong số 45% trẻ em dưới 16 tuổi bị RTTV được xét nghiệm thấy có sựbất thường về chức năng tuyến giáp hoặc có kháng thể kháng tuyến giáp ởmức độ cao Kern đã tìm thấy có sự phối hợp giữa RTTV với bệnhHashimoto, nhược cơ nặng, bệnh Addison Mối liên quan giữa RTTV vớibệnh bạch biến được hầu hết các tác giả đề cập, theo Muller và Wikenmannthì tỉ lệ RTTV bị bạch biến chiếm 4% [10]
Ngoài ra còn có các bệnh liên quan tới RTTV như: lupus đỏ hệ thống ,viêm khớp dạng thấp, nhược cơ nặng, lichen phẳng, bệnh nội tiết, bệnh thiếumáu ác tính…
1.1.3.3 Miễn dịch dịch thể:
Một số nghiên cứu ủng hộ RTTV là một bệnh lý miễn dịch dịch thể.Galbraith và cộng sự cho thấy có sự gia tăng tự kháng thể tuyến giáp,Friedmann nghiên cứu 299 trường hợp thấy nồng độ kháng thể tuyến giáptăng 30% ở nữ giới và tăng 10% ở nam giới Trong một nghiên cứu khác củaFriedmann, khảo sát người dân địa phương thấy có kháng thể kháng tuyếngiáp ở 42% nữ, 20% nam trong số các bệnh nhân RTTV, có 30 - 44% bệnhnhân nữ ở độ tuổi 11 - 17 tuổi Kháng thể IgG ở những bệnh nhân RTTV cóphản ứng với nhiều thành phần của nang tóc giai đoạn phát triển [2], [11]
1.1.3.4 Miễn dịch qua trung gian tế bào:
Rối loạn qua trung gian tế bào ở bệnh nhân RTTV còn đang được bàncãi Khi sinh thiêt tổn thương ở bệnh nhân RTTV thấy có sự tăng số lượng tế
Trang 7bào lympho thâm nhiễm ở nang tóc trong giai đoạn phát triển Tế bào T giúp
đỡ (CD4) chiếm ưu thế trong thâm nhiễm quanh nang tóc, nhưng tế bào T ứcchế (CD8) giảm Sự giảm này tỷ lệ bởi mức độ của bệnh Trong khi đó T giúp
đỡ (CD4) tăng Sự tăng của TCD4 và sự giảm của TCD8 dẫn đến gia tăng tỷ
lệ CD4/CD8 có liên quan đến số lượng tóc bị rụng Việc tìm thấy sự xâmnhập của tế bào lympho ở xung quanh nang tóc trong RTTV và việc điều trịthành công bằng thuốc điều hòa miễn dịch như uống cyclosporine, corticoidtoàn thân đã ủng hộ cho giả thuyết cơ chế bệnh sinh có liên quan đến rối loạnmiễn dịch trung gian tế bào
1.1.3.5 Các Cytokin.
Các Cytokin dường như có một vai trò quan trọng trong RTTV CácCytokin là tác nhân điều biến miễn dịch quá trình viêm và điều hòa sự tăngsinh tế bào Nghiên cứu trong ống nghiệm cho thấy Interneukin - 1 alpha,Interneukin - 1 beta và các yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF - α) ngăn cản sự) ngăn cản sựphát triển của nang tóc bằng cách làm thay đổi hình thái nang tóc HLA - RDgián tiếp sản xuất INF - γ, INF - γ kích thích MHC lớp I, II ở phần biểu mônang tóc Trong thực tế, liều thấp INF - γ của người bình thường được thửnghiệm trong ống nghiệm đã làm mất đặc quyền miễn dịch của nang tóc giaiđoạn phát triển Sinh thiết da đầu của bệnh nhân RTTV có các Cytokin và thụthể Cytokin Các Cytokin tiền viêm tấn công các nang tóc ở giai đoạn pháttriển, làm giai đoạn phát triển kết thúc sớm chuyển sang giai đoạn ngừng pháttriển gây loạn dưỡng nang tóc, liên kết giữa các lớp sừng không chặt chẽ dẫnđến rụng tóc Các nang tóc không bị phá hủy tiếp tục vào giai đoạn phát triển
IL - 1 được chứng minh là một chất ức chế mạnh sự phát triển tóc của ngườitrong ống nghiệm [3], [5], [12]
1.1.3.6 Yếu tố di truyền.
Trang 8có tiên lượng kém, tiến triển nhanh, hay tái phát và kháng điều trị hơn.
* Hệ thống HLA (Human leukocyte antigen ).
Hiện nay có rất nhiều nghiên cứu về hệ thống HLA trong RTTV Cácnghiên cứu đã cho thấy sự xuất hiện của HLA - DQ3 ở trên 80% bệnh nhânRTTV ở Hoa Kỳ, và HLA - DQB1*03 cũng được tìm thấy ở bệnh nhân ThổNhĩ Kỳ Theo Duvic M, 60% bệnh nhân RT có DR4 và hoặc DRW11 Trong
RT toàn bộ ngoài sự liên quan với DQ3 còn thấy sự tăng nồng độ các khángnguyên DR4, DR5, DR11 và DQ7 Trong nghiên cứu HLA - DRB1 ở Bỉ vàĐức, nhóm bệnh 161 bệnh nhân bị RT , nhóm chứng gồm 165 bệnh nhân Sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê về kiểu gen HLA - DRB1 ở nhóm bệnh nhân vànhóm chứng ( 6,8 % so với 11,2%, p= 0,048 ) DRB1*04 được công nhận làyếu tố nguy cơ tăng bệnh RT ( 20,8% so với 13,3%, p=0,012), trong đó cóalen DRB1 *0401 chiếm tỷ lệ cao nhất (13,4% so với 7,3%, p=0,014) [13]
* Hệ thống men HLA.
Du Vivier và Munro đã phát hiện 60 trương hợp bị RT trong 1000 bệnhnhân có hội chứng Down so với một trường hợp trong số 1000 bệnh nhânnhóm chứng, trong đó có 25 trong số 60 trường hợp là RT toàn bộ Nhữngbệnh nhân có hội chứng Down được biết là dễ mắc các bệnh tự miễn Tỷ lệ
Trang 9bệnh RTTV ở bệnh nhân có hội chứng Down tăng lên 9%, bệnh khởi phátsớm hơn Điều này gợi ý có sự liên quan của gen nằm trên NST 21 trong sựmẫn cảm với RTTV Do đó người ta đã tìm thấy gen MX1 mã hóa interferon
- protein cảm ứng p78( MxA) liên quan tới bệnh RT Trong một nghiên cứuMX1 của Tazi - Ahnini và cộng sự, 165 bệnh nhân bị RT và 510 bệnh nhânđối chứng, tìm thấy mối liên quan giữa cơ này với bệnh RTTV [14]
1.1.3.7 Yếu tố cơ địa.
Nhiều nghiên cứu đã thừa nhận mối liên quan giữa bệnh RTTV với cơ địa
dị ứng RT ở những người có cơ địa dị ứng thường khởi phát sớm ở tuổi trẻ,hơn nữa bệnh thường có xu hướng lan tỏa và kháng điều trị Ước tính có từ 10
- 60 % bệnh nhân vừa mắc RTTV vừa mắc viêm (viêm da cơ địa, hen phếquản, tiền viêm kết mạc dị ứng) Tác giả Huang KP và cộng sự nhận thấy ởHoa Kỳ có 38,2% bệnh nhân bị RTTV có cơ địa dị ứng (viêm mũi dị ứng, henphế quản, và/ hoặc eczema) [5]
1.1.3.8 Yếu tố nhiễm trùng.
Những nghiên cứu gần đây cho thấy có sự tác động của nhiễmCytomegalovirus ( CMV ) trong RTTV Trong nghiên cứu 24 cặp sinh đôi bịRTTV có 5 cặp sinh đôi xét nghiệm CMV dương tính Tuy nhiên người tacũng chưa thể kết luận được virus này có phải là căn nguyên gây bệnh haykhông
1.1.3.9 Sang chấn tâm lý.
Sang chấn tâm lý được gợi ý là yếu tố liên quan làm thúc đẩy nhanhbệnh RTTV Sang chấn tâm lý ức chế sự phát triển của tóc làm sợi tóc sớmvào giai đoạn ngừng phát triển, gây loạn dưỡng nang tóc, tóc bị gẫy rụng Thửnghiệm ở những co chuột bị sang chấn tâm lý, sự điều chỉnh của yếu tố tăngtrưởng thần kinh (NGF) kích thích tổng hợp chất P - trong rễ lưng, và nang
Trang 10long sớm vào giai đoạn ngừng phát triển Một số ngiên cứu cho thấy trên 90%bệnh nhân RTTV có tâm lý không bình thường và trên 29% có yếu tố tâm lý
và hoàn cảnh gia đình ảnh hưởng đến sự khởi phát bệnh hoặc diễn biến củabệnh, RTTV có thể xẩy ra đột ngột sau các sốc tâm thần lớn [15]
1.1.3.10 Tuổi và giới.
Các thống kê về tuổi và giới tính chỉ mang tính ước tượng trưng vì nódựa vào số bệnh nhân đến khám nên không phản anh chính xác tỷ lệ củaRTTV
- Tuổi: RTTV gặp ở mọi lứa tuổi từ trẻ đến già Có 70 - 80 % trườnghợp bệnh khởi phát ở lứa tuổi từ 5 - 40, trong một số các thống kê khác hầuhết các trường hợp bệnh nhân tương đối trẻ, bệnh có thể gặp ở trẻ sơ sinh và ởngười cao tuổi [6]
- Giới: giới tính trong RTTV được nhiều tác giả đề cập đến Nhữngthông báo về tỷ lệ giới tính ở các nơi là khác nhau, theo Bastos Araujo tỷ lệnam và nữ là 3/1, theo Muller và Winkenmann tỷ lệ giữa nam và nữ ngangnhau, theo Amos Gilhar và cộng sự tỷ lệ nam và nữ là 1,4/1 [16]
1.1.3.11 Căn sinh bệnh học của rụng tóc androgen
Bệnh do bẩm sinh di truyền đa gen ( di truyền trội ở nam, di truyền lặn
ở nữ), và tác động của androgen lên nang tóc ở đầu làm nang tóc giảm kíchthước , dần dần teo và rụng
Trang 11hoặc nhiều đám trụi tóc kết hợp lại tạo thành một mảng lớn Tổn thương giớihạn rõ, nhẵn và không ngứa, không sẹo, không có dấu hiệu viêm tại chỗ, cóthể thấy sợi tóc thanh mảnh, bạc màu như lông tơ, ở rìa đám có sợi tóc dấuchấm than Tổn thương thường được xác định nhờ bố mẹ, người cắt tóc hoặcbạn bè [17].
- Sợi tóc “dấu chấm than” (exclamation mark hairs ) là dấu hiệu đặctrưng của RTTV, thường có ở rìa của đám rụng tóc nơi có các sợi tóc bìnhthường và có thể nhổ ra dễ dàng Đó là các sợi tóc bị gãy, chiều dài không quá
10 - 15 mm, mảnh, nhạt màu ở đầu dưới và phình thành hình chùy, màu sắc ởđầu trên bình thường Dấu hiệu này có thể không thấy trong trường hợpRTTV tiến triển nhanh thành rụng tóc toàn phần hoặc rụng tóc toàn bộ
- Các tổn thương phối hợp trong RTTV:
+ Tổn thương mỏng trong RTTV được thông báo bởi Barran và Dawberthì tỷ lệ loạn dưỡng móng trong RTTV từ 7 - 66% Tổn thương có thể ở toàn
bộ móng hoặc ở vài móng và cũng có khi chỉ xuất hiện đơn độc ở 1 móng.Toàn bộ móng bị tổn thương có sự tương quan với mức độ rụng tóc Loạndưỡng móng có thể có trước, hoặc xuất hiện đồng thời hoặc xuất hiện sau khilui bệnh Các hình thái khác gặp trong RTTV như móng gãy mủn, bong móngtừng lớp [18]
+ Có nhiều báo cáo về mối liên quan giữa đục thủy tinh thể với rụng tóctoàn bộ Ngoài ra còn có thể gặp teo mống mắt, lạc vị trí đồng tử ở họcsinh…
* Các thể lâm sàng của RTTV.
- RTTV thể từng đám (alopecia areata): rụng tóc từ một đến nhiều đám
trụi tóc to nhỏ khác nhau Đây là thể hay gặp nhất
Trang 12- RTTV thể thành dải (ophiasis) : kết quả của sự hợp lưu nhiều đám vùng
chấm và lan rộng thành một dải trên da đầu Thể này hay gặp ở trẻ nhỏ
- Rụng tóc toàn phần (alopecia totalis) : rụng tóc toàn bộ da đầu hoặc gần
hết diện tích da đầu
- Rụng tóc toàn bộ ( alopecia universalis): rụng tóc ở da đầu kết hợp rụng
long ở các vùng khác như lông mày, lông mi, râu, lông nách, lông sinhdục
1.2.2 Rụng tóc Androgen: ( chứng hói tiến triển )
Bệnh do bẩm sinh di truyền đa gen (di truyền trội ở nam, di truyền lặn
ở nữ ) và tác động của Androgen lên nang tóc ở đầu làm nang tóc giảm kíchthước dần dần teo và rụng
+ Ở nam giới: đầu tiên tóc rụng thưa dần ở phía trước trán, tạo thànhhình lượn song chữ M, sau rụng đến phần giữa đỉnh đầu và dần dần hói hoàntoàn phía trên ( trán, đỉnh chẩm), riêng vùng thái dương hai bên và gáy vẫncòn tóc [19]
+ Ở nữ giới: tóc rụng lan tỏa, mỏng và thưa đi
1.2.3 Rụng tóc kiểu telogen:
- Là loại rụng tóc xuất hiện sau khi ốm nặng (sốt rét, lỵ, thương hàn, sốt
xuất huyết…), sau sảy thai, sinh đẻ, sau chấn thương lớn, sau mổ, mấtmáu…
- Biểu hiện : tóc rụng nhiều trong thời gian ngắn, tóc mỏng thưa đi, lan
tỏa trên da đầu Bệnh nhân thường vuốt tóc thấy nhiều sợi hay vài sợi
bị rụng Các sợi tóc mới mọc lại ngắn, mỏng hơn tóc cũ và đuôi thonnhọn hơn
- Móng ngón tay/chân có những đường hằn ngang hoặc rãnh, khía ở bản
móng
Trang 131.2.4 Rụng tóc do nấm:
- Do Trichophyton: trên da đầu có đámtròn to nhỏ không đều, ranh giớikhông rõ phủ vẩy da màu trắng đục, xen kẽ giữa các sợi tóc lành có các sợitóc bị xén ngắn chỉ còn 1 - 2 mm, hay bị xén cụt sát chân còn lại điểm đennhư một cục than “khảm” vào da đầu
- Do Microporum: từng đám róc vẩy ở nhỏ da đầu, giới hạn không rõrệt, có xu hướng liên kết lại với nhau có khi thành đám lớn hình nhiều vòngcung (Microporum có nguồn gốc từ người ) Nếu Microporum có nguồn gốc
từ động vật ( ở da đầu thường có từ 1 - 2 đám vẩy da trắng mốc như rắc tro,lớn, hình tròn hay bầu dục, ranh giới rõ Đôi khi bên cạnh đám lớn có 1 - 2đám nhỏ hơn, toàn bộ tóc trong đám bị xén cụt chỉ còn cách da đầu 3 - 4 mm.Đặc biệt chân tóc có chất bột trắng bám chặt như đi “bít tất” hay sợi tóc bị
“nhúng chân vào bột” Chất bột trắng đó thực chất là các bào tử nấm bámquanh chân tóc [20]
1.2.5 Rụng tóc do các bệnh có tổn thương trên da đầu:
Rụng tóc còn là hậu quả của bệnh da và các bệnh toàn thân khác cóđám tổn thương ở da đầu Các tổn thương này có quá trình viêm, tạo mủ, tạosẹo, teo da Các bệnh thường gặp như lupus ban đỏ mạn dạng đĩa, lupus ban
đỏ hệ thống, viêm nang lông trụi tóc, nấm tóc loại kerion, xơ cúng bì khu trú,bệnh muxin nang lông, nevi biểu bì, ung thư tế bào đáy, ung thư tế bào gai, uphần phụ, lichen phẳng, chấn thương cơ học ( tật nhổ tóc), tác nhân lý hóahọc( bỏng, chiếu xạ, chất ăn mòn da )
1.2.6 Mô bệnh học.
Có sự bất bình thường của chu trình tóc ở giai đoạn sớm của RT, ởvùng tổn thương các nang long nhanh chóng đi vào giai đoạn ngừng phát triểnhoặc ở khoảng cuối của giai đoạn phát triển Tỷ lệ anagen/telegen thay đổi
Trang 14theo từng thời kỳ và thời gian của quá trình bệnh, phần lớn các nang lông ởgiai đoạn ngừng phát triển hoặc ở khoảng cuối của giai đoạn phát triển Trong
RT các nang tóc bị chẹn lại ở giai đoạn phát triển, lớp bao rễ trong được hìnhthành nhưng chỉ có sự biệt hóa sớm chứ không có sừng hóa lớp vỏ
Có sự xâm nhập viêm của tế bào lympho ở xung quanh nang tóc vàquanh nang lông, trong những tổn thương mới sự xâm nhập viêm thường dầyđặc Các tế bào xâm nhập viêm chủ yếu là tế bào lympho T cùng với tế bàoLangerhan Xâm nhập viêm sẽ hết sau khi tóc mọc trở lại
1.3 Chẩn đoán xác định:
1.4 Điều trị:
1.4.1 Cách điều trị RT theo phân loại:
* Rụng tóc từng vùng
- Không có thuốc đặc trị, khó đánh giá tiên lượng vid nhiều khi ngẫu
nhiên tóc mọc lại ( gần 60% bệnh nhân khỏi tự nhiên sau 6 tháng )
- Có thể bôi bằng mỡ có corticoid hoặc tiêm nội tổn thương bằng
kenacort hay triamcinolon acetonic, bôi anthraline cream 0,5 - 3 % hoặcMinoxidil 5% [5]
- Ngoài ra có thể uống bepanthen, biotin, vitamin C, 3B, an thần, chiếu
tia cực tím
* Rụng tóc do Androgen
- Không có phương pháp điều trị có hiệu lực cao để ngăn cản sự tiến triển
của AGA Dung dịch Minoxidil 2% bôi tại chỗ làm giảm rụng tóc vàmọc lại tóc, sau 4 - 12 tháng 40% tóc mọc lại Kháng androgen:spironolactone, cyproteron acetate, flutamid, cimetidin Thuốc có tácdụng cho phụ nữ bị AGA, không có tác dụng chon am giới
Trang 15- Tóc giả (wig) Phương pháp này được coi là khả quan nhất hiện nay là
cấy tóc Chuyển các miếng ghép mô nang lông từ vùng ghờ viền xungquanh ( vùng tóc không mẫn cảm androgen tới vùng hói ở đầu mẫncảm Androgen
- Tại chỗ: bôi cồn BSI 1%, dung dịch castenalli hoặc mỡ clotrimazol 1%,
kem nizoral, kem lamisil Trường hợp Trichophyton thâm nhiễm vàmung mủ, ổ abces bùng nhùng mủ thì phải trích rạch làm sạch tổnthương, sau đó chấm các dung dịch sát khuẩn
- Toàn thân: dung kháng sinh chống nấm nhóm griseofulvine hoặc
itraconazol, trong đó griseofulvine thích hợp cho trẻ em vì ít độc
1.4.2 Các thuốc điều trị:
Các thuốc điều trị bao gồm: corticoid, midoxinil, anthralin, bepanten,L-cystine
- Corticoid: có tác dụng kháng viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch.
+ Bôi corticoid: bôi 2 lần/ngày Thường dùng loại corticoid có hoạt tínhvừa Có thể kết hợp bôi corticoid tại chỗ với các phương pháp điều trị khácnhư bôi minoxidil, anthralin
+ Uống corticoid: có hiệu quả trong điều trị rụng tóc từng vùng, thường
ít sử dụng do có nhiều tác dụng phụ Trong trường hợp rụng tóc lan rộng
Trang 16nhanh, hoạt tính, liều khuyến cáo đối với người lớn > 60kg là prednisolone40mg/ngày x 7 ngày, sau đó giảm 5mg mỗi ngày trong 6 tuần Có thể kết hợpcorticoid uống với bôi tại chỗ hoặc tiêm tại chỗ hoặc bôi midoxidil.
+ Tiêm tại tổn thương: phương pháp tiêm corticoid tại tổn thương, cụthể là tiêm triamcinolone acctonid là phương pháp đưa lại kết quả nhanhchóng và hiệu quả trong điều trị RTTV
- Minoxidil: bôi hoặc xịt tổn thương RT ngày 2 lần, thuốc tác dụng
- Anthralin: là thuốc điều hòa miễn dịch không đặc hiệu, có hiệu quả
trong kháng tế bào langerhan Thuốc thường được lựa chọn sử dụng cho trẻ
em và người lớn với mảng rụng tóc lớn
- Phương pháp tế bào gốc: là phương pháp mới được ứng dụng trong
điều trị RT kết hợp sản phẩm tế bào gốc với biện pháp lăn kim Phương phápcho kết quả tốt nhưng giá thành còn cao
- Ngoài các thuốc trên người ta còn sử dụng một số thuốc như: squaric
acid dibutyl ester, diphenylclopropenone, cyclosporine, PUVA…
1.4.3 Phương pháp điều trị RT bằng uống Bepanthen.
* Giới thiệu về thuốc Bepanthen:
- Thành phần của Bepanthen là dexpanthenol ( Vitamin B5 - 100mg).
- Các đặc tính dược lực học: dexpanthenol được chuyển hóa trong cơ
thể thành Pantothenic, một thành phần cấu tạo của coenzym A, là yếu tố chủyếu trong chu trình Krebs Dexpanthenol tham gia vào quá trình chuyển hóa
Trang 17chất béo, đạm, đường trong cơ thể Dexpanthenol là yếu tố cần thiết cho sựphát triển và tái sinh của biểu bì, sự tăng trưởng của móng tay, móng chân,nâng cao sức đề kháng cho cơ thể [7].
- Đặc tính dược động học: sau khi uống dexpanthenol dễ được hấp thu
qua đường tiêu hóa, nồng độ pantothenat bình thường trong huyết thanh là
100 mcg/ml Depanthenol dễ chuyển hóa thành acid pantothenic, chất nàyphân bố rộng rãi trong mô cơ thể, chủ yếu dưới dạng coenzyme A Nồng độcao nhất thấy trong tuyến thượng thận, gan, tim, thận
- Chỉ định:
+ Dùng trong trường hợp chuột rút khi mang thai
+ Dùng trong những bệnh về đường hô hấp ( nhiễm trùng ), bệnhđường tiêu hóa
+ Bệnh ngoài da dạng rụng lông, rụng tóc, râu từng phần hay toànphần
- Chống chỉ định: với những trương hợp dị ứng với dexpanthenol,
dùng được cho phụ nữ có thai và cho con bú ( nên có sự tư vấn của bác sỹtrước khi sử dụng )
- Tác dụng không mong muốn: rất hiếm gặp các biểu hiện dị ứng ở da
- Thận trọng: dexpanthenol kéo dài khả năng chảy máu nên phải sử dụng
rất thận trọng với những người ưa chảy máu hay có nguy cơ chảy máu khác
- Tương tác với các thuốc khác:
+ Không dùng dexpanthenol cùng với hoặc trong vòng 12 giờ sau khidùng neostigmin hoặc các thuốc giống thần kinh đối giao cảm khác
+ Không dùng dexpanthenol trong vòng 1 giờ sau khi dùng Sucinylcholin
vì dexpanthenol có thể kéo dài tác dụng gây giãn cơ của sucinylcholin
- Liều lượng và cách dùng:
Trang 18Ngày uống 2 viên chia 2 lần sau ăn, dùng trong 2 tháng sau đó khám lại.
Trang 191.4.4 Phương pháp điều trị rụng tóc bằng uống L- cystine.
* Đại cương về L - cystine.
- Dược lực: L - cystine là một amino acid tự nhiên, có chứa gốc - SH,
được tinh chế từ nhung hươu, có tác dụng tăng chuyển hóa ở da, khử độc cácgốc tự do
- Dược động học:
+ Hấp thu: L - cystine được hấp thu tích cực qua đường tiêu hóa, nồng
độ đỉnh huyết tương đạt được từ 1 - 6 giờ sau khi uống
+ Phân bố: L - cystine được phân bố chủ yếu ở gan và ở bề mặt cơ thểsau 5 giờ
+ Chuyển hóa: L - cystine được chuyển hóa qua gan
+ Thải trừ: thuốc được thải trừ chủ yếu qua mật , 21% liều L - cystineđược thải trừ trong vòng 24 giờ sau khi sử dụng
+ Rụng, gãy tóc, rối loạn dinh dưỡng móng
+ Viêm giác mạc chấm nông, loét và tổn thương biểu mô giác mạc
- Chống chỉ định: hôn mê gan, suy thận nặng.
- Thận trọng khi dùng: thuốc có tác dụng chậm nhưng bền lâu, không
nên dùng cho bệnh nhân bị chứng systin niệu, trẻ em dưới 6 tuổi
- Tác dụng phụ: vài trường hợp có thể gặp tăng mụn trứng cá nhẹ ở
giai đoạn đầu dùng thuốc, đây là tác dụng loại bỏ chất cặn bã ở da của thuốc
và sẽ hết khi tiếp tục dùng thuốc [9]
Trang 20- Bảo quản: trong bao bì kín, tránh để ở nơi ẩm ướt, bảo quản ở nhiệt
độ dưới 30 độ
- Liều lượng và cách sử dụng:
Uống 2 viên 500mg L - cystine mỗi ngày chia làm 2 lần, liên tục trong
30 ngày
* Tác dụng của L - cystine với rụng tóc.
Khi L - cystine có đủ trong hắc tố bào sẽ tác dụng với dopaquinone đểtạo ra cystinydopa tăng chuyển hóa ở da, tăng cường tạo keratin, làm vữngchân tóc, cứng móng, ngăn ngừa rụng tóc
1.5 Tình hình nghiên cứu rụng tóc ở Việt Nam:
Còn ít nghiên cứu về rụng tóc, chủ yếu là rụng tóc từng vùng.
- Bùi Thị Vân đã nhận xét về dịch tễ học lâm sàng và cận lâm sàng bệnh
rụng tóc Pelade
- Lê Đức Minh đã tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh
RTTV và đánh giá hiệu quả điều trị bằng tiêm corticoid tại tổn thương
- Trịnh Thị Phượng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị
RTTV bằng uống corticoid liều xung nhỏ
- Đào Minh Châu nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh RTTV bằng
Tacrolimus 0,1% kết hợp với Minoxidil 2%
Hiện tại chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu điều trị RT bằng phươngpháp uống Bepanthen kết hợp với L - cystine
Trang 21Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
- Bệnh nhân được chẩn đoán là rụng tóc
- Không có chống chỉ định dùng Bepanthen và L - cystine
- Đồng ý tham gia nghiên cứu và tuân thủ điều trị
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Mắc đồng thời các bệnh về da khác như lao da, nấm tóc ( xét nghiệmnấm dương tính)
- Các bệnh rụng tóc do sẹo như: bỏng, chấn thương, lupus đỏ dạng đĩa,lichen xơ teo
- Phụ nữ có thai và cho con bú
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia, không hợp tác điều trị
2.2 Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng
Trang 222 2 2
1 1 2
/ 1
)(
)1()1()
1(2
P P
P P
P P Z P P Z
+ n1: cỡ mẫu của nhóm nghiên cứu
+ n2: cỡ mẫu của nhóm đối chứng
+ Z1-α) ngăn cản sự/2 : hệ số tin cậy 95% = 1,96 ( khi α) ngăn cản sự = 0,05 )
+ Zβ : lực mẫu (80% = 1,645)
+ P1 : tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu đạt tốt: ước lượng 85%
+ P2 : tỷ lệ bệnh nhân nhóm đối chứng đạt tốt: ước lượng 50%
- Nghiên cứu viên chuẩn bị các lá thăm đánh theo số thứ tự trong đó số
chẵn là thuộc nhóm nghiên cứu, số lẻ là thuộc nhóm đối chứng Nhóm