NGHIÊN cứu mô HÌNH và đặc điểm BỆNH máu cơ QUAN tạo máu ở BỆNH NHÂN điều TRỊ tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2016 2017

ALL : Acute lymphoblastic leukemia Lơ xê mi cấp dòng lymphoAML : Acute myeloid leukemia Lơ xê mi cấp dòng tủy BN : Bệnh nhân CFU : Clony forming unit Tế bào gốc DIC : Đông máu rải rác tr

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN

NGHIÊN CỨU MÔ HÌNH VÀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH MÁU

CƠ QUAN TẠO MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016-2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2016

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN

NGHIÊN CỨU MÔ HÌNH VÀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH MÁU

CƠ QUAN TẠO MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016-2017

Chuyên ngành : Huyết học - Truyền máu

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Tuấn Tùng

HÀ NỘI - 2016

ALL : Acute lymphoblastic leukemia

(Lơ xê mi cấp dòng lympho)AML : Acute myeloid leukemia (Lơ xê mi cấp dòng tủy)

BN : Bệnh nhân

CFU : Clony forming unit (Tế bào gốc)

DIC : Đông máu rải rác trong lòng mạch

(Hội chứng rối loạn sinh tủy không xếp loại)

RA : Refractory anemia (Thiếu máu dai dẳng)

RAEB -1 : Refractory anemia with excess blasts – 1

(Thiếu máu dai dẳng tăng quá mức tế bào blasts-1)RAEB -2 : Refractory anemia with excess blasts-2

(Thiếu máu dai dẳng tăng quá mức blasts-2)RARS : Refractory anemia with ringed siderroblast

(Thiếu máu dai dẳng tăng nguyên cầu sắt vòng) RCMD : Refractory cytopenia with multilineage dysplastic

(Thiếu máu dai dẳng có rối loạn nhiều dòng tế bào)

TM : Thiếu máu

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới).CQTM : Cơ quan tạo máu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái niệm về sinh máu 3

1.1.1 Một vài điểm về thuyết sinh máu: 3

1.1.2 Sinh máu trong điều kiện bình thường và bệnh lý 6

1.2 Các nguyên nhân gây bệnh về máu và cơ quan tạo máu 8

1.2.1 Các bệnh máu mắc phải 8

1.2.2 Các bệnh máu liên quan đến dị ứng, miễn dịch 10

1.2.3 Các bệnh máu do di truyền 10

1.3 Xếp loại bệnh máu và cơ quan tạo máu 11

1.3.1 Cơ sở của phương pháp xếp loại bệnh lý tế bào máu 11

1.3.2 Xếp loại bệnh máu và cơ quan tạo máu 11

1.4 Tình hình nghiên cứu bệnh máu, cơ quan tạo máu tại Việt nam và trên thế giới: 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Vật liệu nghiên cứu 21

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 21

2.2.4 Các phương pháp kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 25

2.2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh trong nghiên cứu 27

2.3 Xử lý số liệu nghiên cứu 35

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 35

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

Chương 4: BÀN LUẬN VÀ KẾT LUẬN 44

4.1 Dự kiến bàn luận 44

4.2 Dự kiến kết luận: 44

4.3 Kế hoạch nghiên cứu: 44

4.4 Dự kiến kinh phí 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Bảng xếp loại hội chứng rối loạn sinh tủy theo WHO 2008 12

Bảng 1.2 Bảng xếp loại u lympho Hodgkin theo WHO 2008 15

Bảng 1.3 Bảng xếp loại u lympho không Hodgkin và LXM dòng lympho theo WHO 2008 16

Bảng 2.1 Bảng điểm DIC theo Hiệp hội đông máu và tắc mạch thế giới 32

Bảng 3.1 Số bệnh nhân và số lượt bệnh nhân theo từng nhóm bệnh 36

Bảng 3.2 Phân bố BN trong nhóm bệnh ác tính cơ quan tạo máu 37

Bảng 3.3 Phân bố thể bệnh trong nhóm LXM cấp 37

Bảng 3.4 Phân bố BN trong nhóm tăng sinh tủy mạn tính 38

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân trong nhóm rối loạn sinh tủy 38

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân trong nhóm u lympho ác tính 39

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân trong nhóm suy tủy 39

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân trong nhóm bệnh rối loạn đông máu 39

Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân trong nhóm bệnh về huyết sắc tố 40

Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân theo nhóm bệnh lý về màng, enzyme 40

Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân trong nhóm bệnh lý dòng hồng cầu ngoại vi 40

Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân trong nhóm bệnh lý dòng tiểu cầu ngoại vi 41

Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhân theo vùng dân cư 41

Bảng 3.14 Phân bố bệnh nhân theo dân tộc 42

Bảng 3.15 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 42

Bảng 3.16 Phân bố bệnh nhân theo giới 42

Bảng 3.17 Phân bố bệnh nhân theo nhóm máu 43

Hình 1.1 Sơ đồ sinh sản và biệt hóa tế bào máu 5 Hình 1.2 Sơ đồ sinh máu thời kỳ phôi thai và sau đẻ 7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh máu và cơ quan tạo máu là những bệnh lý phức tạp, đa dạng và phổbiến Gặp ở mọi lứa tuổi Sự phát triển của các ngành công nghiệp, sự thay đổicác yếu tố khí hậu, yếu tố môi trường đã khiến cho tỷ lệ người dân mắc cácbệnh về máu và cơ quan tạo máu ngày càng tăng Theo nghiên cứu tại Bệnhviện Truyền máu - Huyết học thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1990 đến năm

1992 thì tỷ lệ mắc các bệnh về máu ở người lớn là 55,3% trong tổng số cácbệnh [1] Theo nghiên cứu tại Khoa Nội, Bệnh viện Bạch Mai trong 6 năm từ

1969 đến năm 1974 thì tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh về máu và cơ quan tạomáu chiếm 10% trên tổng số bệnh nhân vào Khoa Nội điều trị [2] Theo nghiêncứu của Trần Thị Minh Hương tại Viện Huyết học – Truyền máu Bệnh việnBạch Mai trong thời gian 3 năm từ 1997-1999, tỷ lệ này tăng lên chiếm từ10,9% đến 11,9% bệnh máu, chỉ đứng sau bệnh tim mạch và tiêu hóa [3], đặcbiệt bệnh máu và cơ quan tạo máu xuất hiện ở trẻ em với tỷ lệ ngày càng cao[4] Bệnh máu và cơ quan tạo máu ở người lớn chủ yếu là bệnh mắc phải, mangtính chất cấp tính, hoặc mạn tính, trong một bệnh cũng có giai đoạn cấp và mạntính xen kẽ nhau, làm cho bệnh diễn biến nặng nề dễ dẫn đến tử vong, tỷ lệ tửvong của bệnh nhân mắc bệnh máu chiếm 25% bệnh nhân Khoa Nội nói chung[2] Bệnh máu và cơ quan tạo máu ở người lớn có những bệnh mang tính ditruyền, mạn tính như bệnh huyết sắc tố di truyền liên quan với nguồn gốc dântộc và mang tính chất địa phương [5], chiếm 31,2% các bệnh di truyền theothống kê của Khoa Nội, Bệnh viện Bạch Mai [2]

Ở các cơ sở điều trị khác nhau và ở từng giai đoạn, bệnh tật thay đổi theothời gian nên mô hình bệnh cũng thay đổi theo Đã có nghiên cứu về mô hìnhbệnh máu ở người lớn tại Viện Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai

như nghiên cứu của Trần Thị Minh Hương năm 1999 [3], nghiên cứu củaNguyễn Thế Hải năm 2007 [6] Có một số nghiên cứu về mô hình bệnh máu

và cơ quan tạo máu ở trẻ em như tại Trung tâm Truyền máu - Huyết học thànhphố Hồ Chí Minh của tác giả Trần Văn Bé năm 1992, tác giả Phi Nga năm

1999 tại khoa Huyết học lâm sàng Viện Nhi khoa [4], tác giả Mai Lan nghiêncứu tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương vào năm 2016 [7] Để cóđược tỷ lệ các loại bệnh, đặc điểm các nhóm bệnh là các thông tin cần thiếttrong hoạch định chiến lược quản lý bệnh nhân, xây dựng kế hoạch cho chẩnđoán và điều trị tốt hơn, đồng thời biết được xu hướng mắc bệnh máu và cơquan tạo máu để phát triển chuyên ngành phù hợp với tình hình khám, chữabệnh của Bệnh viện, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của bệnh nhân Từtháng 1/2016, Khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai đã áp dụngquản lý bệnh nhân, quản lý bệnh bằng bệnh án điện tử, có thể cập nhật chínhxác các nhóm bệnh nhân và một số đặc điểm bệnh máu, cơ quan tạo máu Vì

vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mô hình và đặc điểm bệnh máu, cơ quan tạo máu ở bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai năm

2016 - 2017” với mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu sự phân bố các loại bệnh máu và cơ quan tạo máu ở bệnh nhân được điều trị tại Khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai năm 2016-2017.

2 Nghiên cứu đặc điểm một số nhóm bệnh máu và cơ quan tạo máu gặp ở bệnh nhân điều trị tại Khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai năm 2016 – 2017.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm về sinh máu

1.1.1 Một vài điểm về thuyết sinh máu:

Trước đây có nhiều trường phái, quan niệm về sinh máu và mối quan hệbên trong các tế bào máu Chung quy lại người ta đưa ra hai loại thuyết sinhmáu chính là: Thuyết một nguồn và thuyết nhiều nguồn

* Thuyết một nguồn: Theo các tác giả: Maximov, Dantsokakoff,

Weidenreich, Jordan, Bloom và Doway cho rằng bất kỳ tế bào nào cũng đềusinh ra từ một thủy tổ, đó là tế bào gốc vạn năng với những kích thích đặchiệu sinh ra chúng Quá trình sinh máu được kiểm soát chặt chẽ đảm bảo sựcân bằng ổn định các dòng tế bào máu [8]

* Thuyết nhiều nguồn: Còn một số quan niệm khác chủ trương theo

thuyết 2,3 nguồn và nhiều nguồn: như các tác giả Ehrlich, Schridde, Naegeli,Schilling cho rằng mỗi loại tế bào máu đều có một thủy tổ riêng

- Thuyết hai nguồn:

Ehrlich, Schiride, Naegeli cho rằng: Lymphoblast là thủy tổ của dònglympho; myeloblast là thủy tổ của dòng hạt, mono, tiểu cầu và hồng cầu

- Thuyết ba nguồn:

Đại diện là Schilling cho rằng: Lymphoblast là thủy tổ của dòng lympho;myeloblast là thủy tổ của dòng hạt, tiểu cầu, hồng cầu; tế bào liên võng làthủy tổ của dòng mono

- Thuyết nhiều nguồn:

Sabin cho rằng lymphoblast là thủy tổ của dòng lympho; monoblast làthủy tổ của dòng mono; tế bào liên võng nội mạc xoang mao mạch của tủyxương là thủy tổ của dòng hồng cầu

Người ta đã chia sự phát triển của quá trình sinh máu thành 5 giai đoạnnhư sau:

* Tế bào nguồn sinh máu vạn năng (Pluriopotential stem cells): Là tế

bào non nhất, phát triển sớm nhất, là thủy tổ của tất cả các dòng tế bào Cókhả năng sống dài ngày và tái sinh sản tốt, tế bào nguồn sinh máu vạn năng cónhóm quyết định kháng nguyên là CD 34 Tế bào nguồn sinh máu vạn năng

có chủ yếu trong tủy xương nhưng cũng gặp ở lách và máu ngoại vi với tỷ lệnhỏ [8], [9];

* Tế bào nguồn sinh máu đa năng (Multipotential stem cells): Là tế

bào phát triển từ tế bào nguồn vạn năng, có khả năng tạo tế bào gốc cho từngnhóm tế bào, còn gọi là tế bào nguồn sinh máu định hướng dòng tủy (CPU –GEMM), nhóm định hướng lympho (CPU- L) [8], [9];

* Tế bào nguồn có khả năng sinh hai dòng tế bào (Bipotential stem

cells): Tế bào này chỉ sinh được hai dòng tế bào, như CPU- EM chỉ sinh radòng hồng cầu và mẫu tiểu cầu; CPU- GM chỉ sinh ra dòng bạch cầu hạt vàmonocyte, đại thực bào [8], [9];

* Tế bào nguồn chỉ sinh một dòng tế bào và biệt hóa thành tế bào

chín (Unipotential stem cells): Là các tế bào mẹ của dòng hồng cầu (BFU-E,

CFU- E), dòng bạch cầu hạt (CFU-G), bạch cầu ưa acide (CFU- Eo); bạch cầu

ưa Bazơ (CFU- Ba), mẫu tiểu cầu (CFU- Meg) [8], [9];

* Tế bào trưởng thành (Mature cells): là các tế bào cuối cùng của từng

dòng, hầu hết không có khả năng sinh sản, được biệt hóa đầy đủ, chỉ trừ một

số lymphoblast và monoblast khi có điều kiện kích thích [8], [9]

Tóm tắt quá trình sinh sản và biệt hóa các tế bào máu (Hình 1.1):

Hình 1.1 Sơ đồ sinh sản và biệt hóa tế bào máu

Tế bào gốc

Tiền

nguyên

HC

Nguyên tủy bào

Nguyên bào lympho

Nguyên bào mono

Nguyên bào nhân khổng lồ

Tiền tế bào hạt nhân khổng Tế bào

lồ Tủy bào

ưa kiềm Tủy

bào

ưa acid

Tủy bào trung tính Các gđ

ưa kiềm

BCT T

Lym pho

BC mono

Tiể

u cầu

Như vậy là sự phát triển của các tế bào máu là một quá trình phát triểnliên tục từ tế bào gốc vạn năng đến các tế bào trưởng thành và chúng có cácchức năng đặc thù khác nhau Trong quá trình phát triển luôn có sự tăng sinh

tế bào để đảm bảo số lượng và biệt hóa để đảm bảo về chất lượng

Khi có các tác nhân gây rối loạn tăng sinh hoặc biệt hóa sẽ dẫn đến rốiloạn quá trình sinh máu bình thường, gây ra những bệnh lý về máu và cơ quantạo máu [8]

1.1.2 Sinh máu trong điều kiện bình thường và bệnh lý

* Sinh máu trong điều kiện bình thường

Sinh máu phụ thuộc vào các thời kỳ khác nhau của cơ thể, hầu hết các tếbào máu có nguồn gốc từ tủy xương, riêng tế bào lympho T và B thì quá trìnhbiệt hóa và phát triển lại được diễn ra ở các vị trí ngoài tủy xương Dựa trên cơ

sở phát triển cá thể có thể chia quá trình sinh máu thành hai thời kỳ [8], [9]

Sinh máu thời kỳ phôi thai:

Ngay từ ngày thứ tám của thời kỳ phôi thai, sinh máu đã bắt đầu đượchình thành bởi các tiểu đảo Woll Parder và được gọi là sự sinh máu ở trung bìphôi Từ tuần thứ tư trở đi, sinh máu được thực hiện tại trung mô trong phôi

và rõ nhất ở gan và lách Đến tháng thứ ba thì tủy xương, hạch và tuyến ứccũng bắt đầu sinh máu, từ tháng thứ tám sinh máu chủ yếu tại tủy xương Sinhmáu ở thời kỳ bào thai là một quá trình biệt hóa không ngừng và mạnh mẽ.Lúc đầu sinh máu lan tỏa ở đâu có mảnh trung mô là ở đó có sinh máu, về sausinh máu được khu trú dần tại lách, hạch và tủy xương Các dòng tế bào dầnđược hoàn thiện về số lượng, hình thái, chức năng và tính kháng nguyên bềmặt [8]

Sinh máu ở thời kỳ sau đẻ:

Sinh máu ở thời kỳ sơ sinh và ở trẻ em được thực hiện ở ba cơ quanchính, đó là tủy xương, hạch và lách Tủy xương có vai trò chính là sản sinh

ra ba dòng tế bào máu: Dòng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu Ở trẻ sơ sinh tất

cả tủy xương của xương dài, xương ngắn và xương dẹt đều có khả năng sinhmáu [Hình 1.2] Trong những năm đầu của cuộc đời, mỗi dòng tế bào máucũng vẫn có những biến đổi quan trọng: Số lượng hồng cầu giảm dần, huyếtsắc tố F được thay thế bởi huyết sắc tố A, số lượng và thành phần khángnguyên bề mặt tế bào cũng có sự thay đổi Có thể coi sinh máu ở giai đoạn sơsinh và trẻ em là một giai đoạn chuyển tiếp quan trọng trong đời sống cá thể,đồng thời cũng tạo ra những yếu tố cần thiết để cơ thể thích nghi được vớingoại cảnh [8], [9]

Hình 1.2 Sơ đồ sinh máu thời kỳ phôi thai và sau đẻ [8]

Ở thời kỳ sau đẻ, cùng với những thay đổi về vị trí còn có những thayđổi về hình thái và cấu trúc của tủy, tủy được phân chia thành hai phần rõ rệt:

- Tủy đỏ: Phần tạo máu, gồm nhiều trung tâm tạo máu có màu đỏ, vùngnày có rất nhiều tế bào nguồn tạo máu và tế bào máu đang biệt hóa hoặc đãtrưởng thành [9]

- Tủy vàng: Vùng chứa các tế bào mỡ, có màu vàng, trong các trườnghợp bệnh lý của tủy hoặc tuổi già, tế bào mỡ thường xâm lấn vùng tạo máu vàhạn chế khả năng sinh máu của tủy

Sinh máu trong điều kiện bệnh lý:

Khi tủy xương bị bệnh thì vị trí sinh máu có thể thay đổi:

- Có thể trở lại sinh máu thời kỳ bào thai (sinh máu tại gan, lách) nhưtrong bệnh lách to sinh tủy [9]

- Các tác nhân rối loạn tăng sinh hoặc biệt hóa sẽ dẫn tới rối loạn hoạt độngsinh máu bình thường, gây nên tình trạng bệnh lý của hệ thống sinh máu [6]

1.2 Các nguyên nhân gây bệnh về máu và cơ quan tạo máu

Mặc dù nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnh máu chưa được

rõ ràng, nhưng người ta đã tìm thấy một số yếu tố nguy cơ có thể gây bệnhmáu và cơ quan tạo máu như: Hóa chất, thuốc, yếu tố ô nhiễm môi trường,một số bệnh do di truyền [9]

1.2.1 Các bệnh máu mắc phải:

Hầu hết các bệnh máu và cơ quan tạo máu là do mắc phải, nguyên nhân

và cơ chế bệnh sinh đến nay hầu hết chưa rõ ràng, tuy nhiên người ta đã xácđịnh một số yếu tố nguy cơ sau:

Quinacrin, thuốc chống ung thư Cyclophosphomid, Vincristin, Methotrexat.Các thuốc chống viêm non steroid, đặc biệt là muối vàng; thuốc chống lao;thuốc điều trị đái tháo đường; thuốc chống động kinh và co giật [8], [9].

1.2.1.2 Do hóa chất

* Benzen: Dẫu biết benzen là chất độc, có thể gây bệnh suy tủy xương,bệnh lơ xê mi …[8], [9] nhưng chất này vẫn dùng làm dung môi, là chấtkhông thể thiếu trong sản xuất hàng da,cao su

* Thuốc trừ sâu, thuốc bảo vệ gỗ [8], [9]

* Chì, thạch tín vô cơ

1.2.1.3 Do phóng xạ

Bị nhiễm xạ liên tục với liều lượng lớn sẽ dẫn đến suy tủy xương, lơ xêmi Tỷ lệ mắc lơ xê mi trong nhóm các nạn nhân sống sót sau vụ nổ bom hạtnhân tại hai thành phố ở Nhật Bản là Hiroshima và Nagasaki cao gấp 20 lần

so với người dân ở các vùng khác [8]

1.2.1.4 Do nhiễm trùng

* Nhiễm vius: Một số bằng chứng xác nhận mối liên quan giữa HumanTcell Leukemia Virus 1 (HTLV1) với bệnh lơ xê mi, u lympho tế bào T;Burkitt HIV tác động trên các lympho bào có thẩm quyền miễn dịch VirusDengue gây giảm tiểu cầu ngoại vi [8], [9];

* Vi khuẩn: nhiễm trùng nặng hoặc nhiễm khuẩn huyết có thể dẫn đếnsuy tủy xương, tan máu [9];

* Nhiễm ký sinh trùng: Nhiễm giun móc gây thiếu máu, nhiễm ký sinhtrùng sốt rét gây tan máu cấp [9]

Còn nhiều nguyên nhân khác có thể gây nên các bệnh lý về máu Các tácnhân này có thể tác động vào quá trình sinh máu gây rối loạn quá trình tăng

sinh và biệt hóa hoặc tác động vào tế bào máu ngoại vi gây nên các bệnh lý vềmáu đa dạng và phức tạp [8].

1.2.2 Các bệnh máu liên quan đến dị ứng, miễn dịch

Các biểu hiện dị ứng, miễn dịch trong Huyết học - Truyền máu thườnggặp nhất là các bệnh lý tự miễn dịch Sự có mặt của tự kháng thể và lymphoThoạt hóa bởi tự kháng nguyên là nguyên nhân gây nên tổn thương tế bào và tổchức như phản ứng tan máu, giảm bạch cầu, hồng cầu, hoặc gây bệnh ở nhiều

cơ quan [9]

Bên cạnh các bệnh lý tự miễn là các bệnh lý đồng miễn dịch với cáckháng thể miễn dịch như trong những trường hợp truyền nhầm nhóm máu hệABO, bất đồng nhóm máu mẹ con hệ Rh, Kidd [9]

Ngoài ra còn rất nhiều nguyên nhân khác gây ra các bệnh lý về máu nhưthiếu nguyên liệu tạo máu, do mất máu, do tiêu thụ quá mức các yếu tố đôngmáu… [9]

1.2.3 Các bệnh máu do di truyền

Bệnh suy tủy xương bẩm sinh: Bệnh Fanconi, Black Fan Diamon

Bệnh Hemophilia: Là bệnh rối loạn đông máu di truyền, nguyên nhân

là do đột biến gen lặn nằm trên nhiễm sắc thể X

Bệnh Thalassemia: Bệnh thiếu máu tan máu bẩm sinh di truyền gây ra

do giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp một chuỗi Globin

Bệnh lý màng hồng cầu: Hồng cầu nhỏ hình cầu; hồng cầu hình bầudục; bệnh lý về thiếu hụt enzym, thiếu G6PD, pyruvat kinase

Bệnh lý về tiểu cầu: Suy nhược tiểu cầu Glanzmann

1.3 Xếp loại bệnh máu và cơ quan tạo máu

1.3.1 Cơ sở của phương pháp xếp loại bệnh lý tế bào máu

Có nhiều cách phân loại bệnh máu và cơ quan tạo máu:

* Xếp loại dựa vào bệnh lý của cơ quan tạo máu và máu ngoại vi;

* Xếp loại bệnh lý dựa vào phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10;

* Xếp loại theo nguồn gốc tế bào và theo nguyên nhân;

* Xếp loại theo Wintrobe;

* Xếp loại theo Nathan và Oski

Trong các phân loại trên, phân loại theo bệnh lý của cơ quan tạo máu vàmáu ngoại vi được cho là phân loại đầy đủ và dễ hiểu nhất, hiện đang đượcnhiều nơi áp dụng Dựa trên phân loại này, bệnh máu và cơ quan tạo máuthành 8 nhóm chính là:

* Nhóm bệnh máu ác tính cơ quan tạo máu;

* Nhóm suy tủy và giảm sinh tủy;

* Nhóm bệnh rối loạn đông máu;

* Nhóm bệnh về huyết sắc tố;

* Nhóm bệnh lý về màng, enzym;

* Nhóm bệnh dòng hồng cầu ngoại vi;

* Nhóm bệnh dòng tiểu cầu ngoại vi;

* Nhóm các bệnh khác liên quan đến máu [8], [9]

1.3.2 Xếp loại bệnh máu và cơ quan tạo máu

1.3.2.1 Bệnh ác tính cơ quan tạo máu:

Các bệnh ác tính cơ quan tạo máu được chia thành 2 nhóm là bệnh áctính cơ quan tạo máu tại tủy và ngoài tủy

** Bệnh ác tính cơ quan tạo máu tại tủy

* Hội chứng rối loạn sinh tủy: Bao gồm một nhóm bệnh lý có đặc điểm

là tủy xương vẫn hoạt động nhưng hoạt động kém hiệu quả; có bất thường vềchức năng, hình thái và hoặc giảm toàn bộ các tế bào máu Theo xếp loại củaWHO, có 6 thể là: RCUD, RARS, RCMD, RAEB-1, RAEB-2, MDS-U,MDS-Del (5q) được trình bày theo bảng sau:

Bảng 1.1 Bảng xếp loại hội chứng rối loạn sinh tủy theo WHO 2008 [10]

Thiếu máu khó chữa loạn sản đơn dòng

bao gồm: Thiếu máu dai dẳng, giảm

bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu

(Refractory cytopenia with unilineage

dysplasia RCUD)

≥ 10% tế bào một dòng bịrối loạn

< 5% blast

< 15% nguyên HC sắtvòng (RS)

2

Thiếu máu dai dẳng tăng nguyên hồng

cầu sắt vòng (Refractory anemia with

ringed siderroblasts: RARS)

< 5% blast

≥ 15%RS

3

Giảm tế bào dai dẳng có rối loạn nhiều

dòng tế bào (Refractory anemia with

multilineage dysplastic: RCMD)

≥ 10% tế bào bất thường

ở ≥ 2 dòng tế bào

< 5% blastKhông kèm hoặc kèm RS

4

Hội chứng rối loạn sinh tủy có kết hợp

mất nhánh dài nhiễm sắc thể số 5(del

5q)(MDS asociated with isolatsed

del(5q))

< 5% blast del(5q)

5

- Thiếu máu dai dẳng có tăng quá mức

blast-1(Refractory aremia with

excceess blast: RAEB-1)

- Thiếu máu dai dẳng có tăng quá mức

blast-2(Refractory anemia with excces

blast2: RAEB-2

5-9% blast, thể Auer (-)10-19% blast, thể Auer(±)

6

MDS-U: rối loạn sinh tủy chưa xếp loại < 10% tế bào bất thường

+ <5% blast + gen bấtthường

* Nhóm bệnh diễn biến chậm (mạn tính):

+ Hội chứng tăng sinh tủy mạn tính [9]:

- Đa hồng cầu nguyên phát: Tăng khối hồng cầu tuần hoàn trên giới hạn

30ml/kg cơ thể (trừ khi có cô đặc máu do mất nước) Ở trẻ em ngoài tuổi sơsinh, gọi là tăng hồng cầu khi hemoglobin > 170g/l hay hematocrit > 50%;

- Tăng tế bào xơ non (xơ tủy), lách to sinh tủy;

- Tăng tiểu cầu nguyên phát;

- Lơ xê mi mạn dòng tủy (CML);

- Lơ xê mi mạn dòng bạch cầu hạt (CGL);

+ Hội chứng tăng sinh lympho mạn tính [9]:

- Lơ xê mi mạn dòng lympho (CLL);

- Lơ xê mi tế bào tóc (HCL);

- Đa u tủy xương

* Nhóm bệnh diễn biến cấp tính:

- Lơ xê mi cấp dòng tủy;

- Lơ xê mi cấp dòng lympho;

- Lơ xê mi cấp tế bào lai: Lai tủy và tế bào diệt tự nhiên (NK), lai tủy vàlympho T hoặc lympho B;

- Lơ xê mi tế bào chưa biệt hóa;

- Lơ xê mi cấp ngoài tủy: Myeloid Sarcoma

Xếp loại LXM cấp dòng lympho theo WHO 2008 [10]

- Lơ xê mi dòng lympho tế bào B;

- Lơ xê mi dòng lympho tế bào B với các biến đổi di truyền tái diễn;+ LXM cấp dòng lympho tế bào B với t(9; 22)(q34; q11,2); BCR/ABL1;+ LXM cấp dòng lympho tế bào B với t(v; 11q 23): Biến đổi MLL;+ Lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào B với t(12;21)(p 13; q 22); + Lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào B với biến đổi thêm bội;

+ Lơ xê mi cấp dòng lympho B với biến đổi thiểu bội;

+ Lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào B với t(5;14)(q 31,q 32);

+ LXM cấp dòng lympho tế bào T

Xếp loại LXM cấp dòng tủy (AML) của WHO 2008 [10]

- Lơ xê mi cấp dòng tủy có những bất thường vật chất di truyền tái diễn:

+ LXM cấp dòng tủy với t(8;21)(q22;q22): Gen AML/ETO;

+ LXM cấp dòng tủy với inv(16)(p13.1q22): Gen CBFβ /MYH11;+ LXM cấp tiền tủy bào với t(15;17)(q22;q12): Gen PML/RARα;

+ LXM cấp dòng tủy với t(9;11)(p22;q23): Gen MLLT3/MLL;

+ LXM cấp dòng tủy với t ( 6;9)(p23;q34): Gen DEK/NUP214;

+ LXM cấp dòng tủy với inv(3)(q21;q26): Gen RPN1/EVI1;

+ LXM cấp dòng mẫu tiểu cầu với t(1;22)(p13;q23): Gen RBM15 - MKL1;+ LXM cấp dòng tủy có biến đổi gen NPM1;

+ LXM cấp dòng tủy có biến đổi gen CEBPA;

- LXM dòng tủy có liên quan đến hội chứng MDS hoặc MPD/MDS;

- LXM cấp dòng tủy có liên quan đến điều trị;

- LXM cấp dòng tủy không xếp loại được theo cách khác (xếp loại tương

tự FAB):

+ LXM cấp dòng tủy có sự biệt hóa tối thiểu;

+ LXM cấp dòng tủy không có sự trưởng thành;

+ LXM cấp dòng tủy có sự trưởng thành;

+ LXM cấp dòng tủy mono;

+ LXM cấp dòng mono/nguyên bào mono;

+ LXM cấp dòng hồng cầu;

+ LXM cấp dòng mẫu tiểu cầu;

+ LXM cấp dòng bạch cầu hạt ưa base;

+ Tăng tế bào tủy cấp kèm theo xơ tủy

- Sarcoma tủy:

- Tăng sinh dòng tuỷ có liên quan đến hội chứng Down;

- Tân sản tế bào tua non dạng tương bào

** Nhóm bệnh lý ác tính cơ quan tạo máu ngoài tủy (U lympho):

Hiện nay nhóm u lympho ác tính vẫn được chia làm hai nhóm chính là Ulympho Hodgkin và U lympho không Hodgkin WHO năm 2008 cũng đưa raxếp loại bệnh lý u lympho ác tính như sau:

Bảng 1.2 Bảng xếp loại u lympho Hodgkin theo WHO 2008 [10]

Thể bệnh Đặc điểm

Giàu tế bào lympho Dạng nốt hoặc lan tỏa Trên nền nhiều tế bào lympho

rải rác tế bào Reed- Sternberg

Nghèo tế bào

lympho

Dạng xơ hóa lan tỏa chứa ít tế bào Reed-Sternberg.Hoặc nhiều tế bào Reed-Sternberg và biến thể xenvùng hoại tử, không có vách xơ

Xơ phát triển chia cắt nhu mô hạch thành nhiều nốt,

có nhiều tế bào Reed-Sternberg và biến thể dạng tếbào khuyết

U lympho/LXM tiền B, không xếp loại

U lympho/LXM tiền B với bất thường di

truyền đặc thù.

U lympho/LXM lympho blast tiền T

Tế bào B trưởng thành

LXMK dòng lympho/u lympho tế bào nhỏ.

U lympho vùng rìa ngoài hạch của tổ chức

lympho niêm mạc (MALT)

U lympho vùng rìa tại hạch.

U lympho vùng rìa tại lách.

LXM/U lympho tại lách, không xếp loại.

Tế bào T/NK trưởng thành

U lympho dạng vaccine Hydrea LXM/U lympho tế bào T người lớn.

U lympho tế bào T/NK ngoài hạch, thể mũi.

U lympho tế bào T liên quan

U lympho tế bào áo nang.

U lympho thể nang.

U lympho dạng lymphoplasmatic.

U lympho trung tâm nang ở da tiên phát.

U lympho tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL),

không đặc hiệu.

U lympho tế bào B lớn giàu tế bào T/mô bào.

DLBCL tiên phát ở thần kinh trung ương.

DLBCL tiên phát ở da, thể chân.

DLBCL EBV dương tính ở người già.

DLBCL liên quan đến viêm mãn tính.

U lympho tế bào B lớn ở trung thất tiên phát.

U lympho tế bào B lớn nội mạch.

U lympho tế bào B lớn ALK (+).

U lympho tế bào B lớn tăng sinh trong bệnh

Casleman đa ổ liên quan HHV8.

U lympho lan tỏa tiên phát.

U lympho nguyên tương bào.

U lympho thể Burkitt.

U lympho tế bào B không xếp loại, với đặc

trưng trung gian DLBCL và bệnh Hodgkin

kinh điển.

đến bệnh lý đường ruột.

U lympho tế bào T thể gan lách.

U lympho tế bào T dạng panniculitis dưới da.

U lympho tế bào T gamma/delta

ở da tiên phát.

U lympho tế bào T độc hướng biểu mô xâm lấn CD8 (+) ở da tiên phát.

U lympho tế bào T ngoại vi, không đặc hiệu.

U lympho T nguyên bào miễn dịch mạch.

U lympho tế bào lớn kém biệt hóa, ALK (-).

U lympho tế bào lớn kém biệt hóa, ALK (+).

U lympho tế bào T gamma/delta

ở da tiên phát.

1.3.2.2 Suy tủy và giảm sinh tủy:

Có nhiều phương pháp phân loại

Theo lâm sàng: có thể chia thành 2 thể cấp và mạn

Theo dòng tế bào: Có thể giảm sinh 1, 2 hoặc cả 3 dòng tế bào

Theo nguyên nhân: Có suy tủy bẩm sinh hoặc mắc phải Trong suy tủymắc phải thì suy tủy không rõ nguyên nhân chiếm tới 65% [8], [9]

1.3.2.3 Bệnh huyết sắc tố

* Anpha thalassemia;

* Beta thalassemia;

1.3.2.5 Bệnh rối loạn đông cầm máu

Bệnh lý rối loạn đông máu được chia làm 4 loại:

Rối loạn sinh thromboplastin nội sinh;

Rối loạn sinh thromboplastin ngoại sinh;

Rối loạn sinh sợi huyết ;

Xuất huyết do nguyên nhân phối hợp [9]

* Rối loạn sinh thromboplastin nội sinh: Hemophillia A (thiếu yếu tốVIII), Hemophillia B (thiếu yếu tố IX), Rosenthal (thiếu yếu tố XI), Hageman(thiếu yếu tố XII);

* Rối loạn sinh thromboplastin ngoại sinh: Thiếu yếu tố II; thiếu yếu ốV; thiếu yếu tố VII; thiếu yếu tố X; bệnh bẩm sinh giảm II, V, VII, X (yếu tốphụ thuộc vitamin K), suy gan;

* Rối loạn sinh sợi huyết;

* Bất thường về tổng hợp dẫn đến không có Fibrinogen máu bẩm sinhhoặc mắc phải:

- Tiêu hủy quá mức các yếu tố đông máu: Đông máu rải rác nội mạch;

- Tiêu Fibrin

* Xuất huyết do nguyên nhân phối hợp

1.3.2.6 Bệnh lý dòng hồng cầu ngoại vi [9]

* Thiếu máu do nguyên nhân tạo máu: Thiếu protein, thiếu vitamin B12,vitaminC, acidfolic, thiếu sắt, thiếu các yếu tố vi lượng khác;

* Thiếu máu do chảy máu: Thiếu máu do chảy máu cấp, mạn;

* Thiếu máu do tan máu tự miễn:

+ Nguyên nhân ngoài hồng cầu (hầu hết là bệnh mắc phải);

+ Nguyên nhân miễn dịch: Đồng miễn dịch với các kháng thể tự nhiêntrong truyền nhầm nhóm máu hệ ABO, bất đồng nhóm máu mẹ con Rh; tựmiễn dịch với các kháng thể tự miễn loại IgA, IgG, IgM;

+ Nguyên nhân nhiễm khuẩn: Sốt rét, nhiễm khuẩn máu;

+ Nguyên nhân nhiễm độc: Thuốc, hóa chất, độc tố vi khuẩn, nấm, bỏng,nọc rắn;

+ Cường lách

1.3.2.7 Bệnh lý dòng tiểu cầu ngoại vi [9]

* Giảm số lượng:

+ Tiên phát: Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn;

+ Thứ phát: Do nhiễm độc, dị ứng, tiêu thụ yếu tố đông máu, vius

* Giảm chất lượng: Suy nhược tiểu cầu Glanzmann; loạn dưỡng tiểu cầuJean Bernard Soulier; bệnh tiểu cầu mắc phải; hội chứng moschchowiz

1.3.2.8 Các bệnh liên quan đến sinh máu

Các bệnh có biểu hiện liên quan đến giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầumáu ngoại vi: Nhiễm vius HIV, dengue xuất huyết, lupus ban đỏ hệ thống, sốtrét, suy thận, bệnh gan mạn tính, hội chứng thực bào máu liên quan đếnnhiễm trùng [9]

1.4 Tình hình nghiên cứu bệnh máu, cơ quan tạo máu tại Việt nam và trên thế giới:

Tại Việt Nam, tác giả Đặng Ngọc Tiêu qua nghiên cứu đã nhận xét:

Bệnh máu chiếm 10% số bệnh nhân vào khoa nội bệnh viện Bạch Mai trong 6năm (1969 - 1974) [2]

Theo tác giả Trần Văn Ân, bệnh nhân bệnh máu chiếm 10% số bệnhnhân vào khoa nội nói chung trong 6 năm (1979-1984) [12]

Tác giả Trần Văn Bé đã nghiên cứu về mô hình bệnh máu tại bệnh việnTruyền máu - Huyết học thành phố Hồ Chí Minh trong 3 năm (1990- 1992) đãđưa ra nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh về máu ở người lớn là 55,3% trong tổng sốcác bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện, trong đó Lơ xê mi cấp làbệnh đứng hàng đầu trong số các bệnh máu [1]

Tác giả Hữu Thị Chung, nghiên cứu tại viện Huyết học – Truyền máuBệnh viện Bạch Mai năm 1997 - 1998 cho thấy tỷ lệ mắc đa u tủy xương ởnam và nữ là như nhau [13]

Tác giả Nguyễn Tấn Bỉnh có nhận xét qua nghiên cứu trong 2 năm(1988- 1990): Trong Lơ xê mi cấp dòng tủy thể M2 gặp nhiều nhất với tỷ lệ79,1%, sau đó đến M1, M6, còn M4, M5 thấp hơn

Tác giả Nguyễn Thị Lan và cộng sự trong những năm 1991-1995 chonhận xét: Suy tuỷ xương gặp ở viện Huyết học - Truyền máu chủ yếu thấy tậptrung ở những vùng quanh Hà Nội

Năm 1999, tác giả Trần Thị Minh Hương, qua nghiên cứu mô hình bệnhmáu tại viện Huyết học - Truyền máu bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (1997-1999) cho thấy: Bệnh máu và CQTM là bệnh thường gặp và có xu hướngngày càng tăng, chiếm 11,5% tổng số các bệnh nội nói chung, đứng hàng thứ

3 sau các bệnh tim mạch và tiêu hóa

Nghiên cứu trong 3 năm (2005- 2007), tác giả Nguyễn Thế Hải, nêunhận xét: Bệnh lý tế bào nguồn hay gặp nhất trong số các bệnh máu vàCQTM, chiếm 58,76%, bệnh lý tế bào máu ngoại vi chiếm 39,26%, các bệnhchiếm tỷ lệ nhỏ là bệnh lý đông cầm máu và các bệnh khác liên quan đến máuđều chiếm 0,99% tổng số bệnh máu và CQTM

Trên thế giới, theo nghiên cứu ở châu Âu và châu Mỹ thì hàng năm có

khoảng 3,7 người mắc LXM cấp dòng tủy/100.000 dân [14] Người ta thấynguy cơ mắc bệnh tăng theo tuổi, ở người dưới 30 tuổi thì tỷ lệ mắc hàng nămlà/100.000 người, nhưng tỷ lệ này là 17/100.000 người trên 75 tuổi, nam và

nữ đều có thể mắc bệnh Tỷ lệ này cao hơn ở các nước công nghiệp đang pháttriển [14]

Để có được bức tranh tổng thể về mô hình, đặc điểm bệnh máu và cơquan tạo máu ở khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch mai từ tháng 1năm 2016 đến tháng 6 năm 2017 là sự cần thiết, nhằm thấy rõ chất lượng chẩnđoán, điều trị nhờ được tiếp cận những thành tựu Y học của ngành Huyết học

- Truyền máu của các nước trong khu vực và trên thế giới, cũng như nâng caochất lượng quản lý bệnh nhân, có kế hoạch dự phòng ở những nhóm bệnh lýhay gặp tại khoa

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Là những bệnh nhân vào điều trị lần đầu tại Khoa Huyết học - Truyềnmáu tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2017 được xác định

bị bệnh máu và CQTM

Loại trừ những bệnh nhân vào từ lần thứ hai trở đi (bệnh tái phát)

Những bệnh nhân vào viện nhiều lần được tính là 1 bệnh nhân Nhữnglần vào sau được ghi lại để tính số lượt bệnh nhân và số lần vào điều trị cũngnhư chi phí cho quá trình điều trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu: