Nghiên cứu kết quả lâm sàng điều trị nội nha răng hàm lớn thứ nhất hàm trên dưới kính hiển vi

ĐẶT VẤN ĐỀRăng hàm lớn thứ nhất hàm trên là một trong các răng có chỉ định điềutrị nội nha nhiều nhất, đồng thời tỉ lệ thất bại trong điều trị nội nha lần đầu làcao nhất trong số những r

ĐẶT VẤN ĐỀ

Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên là một trong các răng có chỉ định điềutrị nội nha nhiều nhất, đồng thời tỉ lệ thất bại trong điều trị nội nha lần đầu làcao nhất trong số những răng ở phía sau [18] [51] Nguyên nhân thường gặpnhất của sự thất bại này là bỏ sót ống tủy ngoài gần thứ hai Do vậy chânngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên là đối tượng được nghiên cứunhiều hơn bất cứ răng nào trong miệng [18] Trong các nghiên cứu gần đây tỷ

lệ ống tủy ngoài gần thứ 2 được phát hiện và tạo hình đáng kể, chủ yếu là docác nhà lâm sàng nhận thức được sự có mặt của nó, áp dụng phương pháp mởrộng hình thể đường vào buồng tủy về phía gần, sử dụng các dụng cụ, phươngtiện hỗ trợ để loại bỏ lớp ngà thứ phát che phủ miệng ống tuỷ ngoài gần thứ 2,đặc biệt là sử dụng kính hiển vi trong nghiên cứu [27] [35] Mặc dù vậy việcđiều trị răng 6 hàm trên vẫn gặp thất bại rất nhiều Hầu hết ống tủy ngoài gầnthứ 2 đều rất nhỏ và miệng ống tủy có lớp ngà thứ phát phủ lên trên nên rấtkhó phát hiện để tạo hình

Nghiên cứu trên lâm sàng với răng hàm lớn thứ nhất hàm trên, năm

2002, Burhley cho kết quả về tỷ lệ ống tủy ngoài gần thứ hai: Bằng mắtthường 17,2%., với kính lúp nha khoa 62,5%, với kính hiển vi là 71,1% Có86,6% số ống tủy có thể tạo hình được [17] Rất nhiều công trình khoa họccủa nước ngoài đã chỉ ra được ưu điểm vượt trội của kính hiển vi ứng dụngtrong chuyên nghành Răng Hàm Mặt Theo Tauby (2006), nếu bằng mắtthường chỉ phát hiện được 53,7% ống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàm lớnthứ nhất hàm trên, trong khi với kính hiển vi, tỷ lệ này là 87,96% Có nhữngtrường hợp, cách miệng ống tủy 3-5mm thì ống tủy mới chia, hoặc hai ốnggần ngoài và xa ngoài của răng hàm lớn thứ 2 hàm trên rất gần nhau mắtthường không thể phát hiện được Khi đó, việc sử dụng kính hiển vi nội nhagiúp xác định ống tủy dễ dàng hơn [49]

Với những ưu điểm vượt trội của kính hiển vi về độ phóng đại và độtập trung chiếu sáng cao, kính hiển vi thực sự sẽ mở ra một kỷ nguyên mớicho nghành Răng Hàm Mặt nói chung và Điều Trị Nội Nha nói riêng Hiện

nay trong nước chưa có công trình nghiên cứu nào về ứng dụng kính hiển vitrong điều trị nội nha được công bố Do đó chúng tôi chọn đề tài “Nghiên

cứu kết quả lâm sàng điều trị nội nha răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

dưới kính hiển vi” Với mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và XQ các răng hàm lớn thứ nhất hàm trên có chỉ định điều trị nội nha.

2 Nhận xét vị trí giải phẫu của ống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên.

3 Đánh giá kết quả điều trị nội nha răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

có sử dụng kính hiển vi.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

Răng hàm lớn thứ nhất (răng cối lớn 1) mọc lúc khoảng 6 tuổi, nên cònđược gọi là răng 6 tuổi (đây là răng vĩnh viễn đầu tiên trong miệng)

Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên (RHLT1HT) có 3 chân: hai chânngoài( gần ngoài và xa ngoài) và một chân trong Nó là răng lớn nhất có vaitrò lớn trong việc nhai nghiền thức ăn và được xem như neo chặn của hàmrăng trên

Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên còn có điểm đặc biệt nữa là sự hiệndiện của ống tủy thứ 4, ống gần trong Có rất nhiều nghiên cứu về giải phẫutủy răng HLT1HT cho thấy có sự hiện diện của ống tủy thứ 4( đặc biệt lànghiên cứu thực nghiệm) Nhưng trên lâm sàng ít khi định vị rõ ràng đượcmiệng ống tủy thứ 4 cũng như việc đo chiều dài một ống tủy riêng biệt với lỗtủy và lỗ chóp riêng biệt [2]

- Thời gian mọc trung bình: 6-7 tuổi

- Thời gian đóng cuống: 9-10 tuổi

- Chiều dài trung bình: 20,8mm

- Chiều dài của các chân răng được trình bày ở bảng dưới đây:

Bảng 1.1 Chiều dài chân răng của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

Tên chân răng

1.2.1 Hình thể ngoài [3], [4]

- Nhìn từ mặt nhai

Hình 1.6 Mặt nhai của Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

Đường viền xung quanh thường có hình thoi Mặt nhai có hai thànhphần được phân biệt rõ là Trigon và Talon Trigon ở phía gần, gồm ba múi là:ngoài gần, gần trong và xa ngoài Talon ở phía xa, gồm có một múi duy nhất

là múi xa trong và gờ bên xa

Ba múi lớn xếp thành một mẫu tiêu biểu cho răng hàm lớn hàm trên.Chúng liên kết với nhau thành một hình tam giác mà các gờ múi ngoài là đáy,

gờ bên gần là cạnh của tam giác, gờ chéo băng qua mặt nhai là cạnh xa củatam giác Nếu vẽ các đường thẳng nối các đỉnh múi ngoài gần, xa ngoài vàgần trong ta sẽ được đa số là tam giác cân, đỉnh là đỉnh múi gần trong Phầnnày chính là Trigon Phàn còn lại là của bản nhai là gờ bên xa và múi trong

xa, phần Talon, đây là phần kéo ra phía xa và phía trong từ phần Trigon

Mặt nhai được tạo bởi bốn múi nói trên Kích thước các múi giảm dầntheo thứ tự là gần trong, ngoài gần, xa ngoài, xa trong

Múi gần trong và ngoài gần khá lớn, chiếm khoảng hai phần ba diện tíchmặt nhai Mào gờ bên gần và gờ bên xa là những nhô, giới hạn hai phía gần

và xa của mặt nhai Gờ bên gần dài và lồi hơn Gờ chéo được tạo bởi 2 gờ tamgiác gần trong và xa ngoài có thể được xem như một gờ bên phía xa của phầntam giác Đây là những mốc giải phẫu quan trọng được ứng dụng khi mở tủy

để điều trị nội nha cho răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

- Nhìn từ phía ngoài: Đường viền phía nhai được tạo bởi hai múi làngoài gần và xa ngoài, chúng được phân cách nhau bởi rãnh ngoài, rãnh nàykết thúc ở khoảng giữa chiều cao thân răng.

Hình 1.7 Răng hàm lớn thứ 1 hàm trên nhìn từ phía má

- Nhìn từ phía trong: Đường viền phía mặt nhai được tạo bởi hai múi,kích thước của chúng không bằng nhau Múi gần trong lớn, lồi nhiều, tươngđối tròn, chiếm ba phần năm kích thước gần xa thân răng Múi xa trong thấp,nhỏ tròn Hai múi trong cách nhau bởi rãnh trong, rãnh này kết thúc ở khoảnggiữa chiều cao thân răng Chân trong thường to và dài nhất

Hình 1.8 Răng hàm lớn thứ 1 hàm trên nhìn từ phía lưỡi

- Nhìn từ phía gần: Kích thước ngoài trong lớn tối đa ở vùng cổ của thânrăng Đường viền ngoài và đường viền trong hội tụ về phía mặt nhai Kích thướctối thiểu của thân răng là khoảng cách hai đỉnh múi ngoài gần và gần trong Nhưvậy thân răng có dạng hình thang mà đáy lớn ở phía cổ răng Chân răng ngoàigần rộng theo chiều ngoài trong nhưng lại thu hẹp theo chiều gần xa

Hình 1.9 Răng hàm lớn thứ 1 hàm trên nhìn từ phía gần

- Nhìn từ phía xa: Toàn bộ đường viền ngoài và chóp chân răng gầnngoài đã tạo thành viền cho chân răng xa ngoài Chân xa ngoài ngắn và hẹphơn, chạy thẳng theo chiều dọc, ít khi ra khỏi giới hạn của đường viền ngoàithân răng

Hình 1.10 Răng hàm lớn thứ 1 hàm trên nhìn từ phía xa

1.1.1 Hình thể hệ thống ống tủy chân ngoài gần

Năm 1984, Vertucci đề xuất phương pháp phân loại hình thái OT ở chânngoài gần RHL1HT, dựa trên cơ sở phân chia OT theo chiều dọc trong mộtchân răng và số lỗ cuống răng ở vùng chóp Theo Vertucci, HTOT tủy trongchân ngoài gần RHL1HT được phân loại như sau [53]:

Hình 1.11 Phân loại hình thái hệ thống ống tủy chân ngoài gần

theo Vecrtucci

- Loại I: có một OT duy nhất Ký hiệu: Type I (1)

- Loại II: có hai OT khi đi xuống chập lại thành một OT, có một lỗ cuốngrăng ở vùng chóp Ký hiệu: Type II (2-1)

- Loại III: có một OT ở phía trên, khi đi xuống tách thành hai OT, sau đóhai ống này chập lại thành một OT có một lỗ cuống răng vùng chóp Kýhiệu: Type III (1-2-1)

- Loại IV: có hai OT riêng rẽ hoàn toàn, có hai lỗ cuống răng Ký hiệu:Type IV (2)

- Loại V: có một OT, khi đi xuống tách thành hai OT, với hai lỗ cuốngrăng ở vùng chóp Ký hiệu: Type V (1-2)

- Loại VI: có hai OT ở phía trên, khi đi xuống dưới chập thành một OT.Ống tủy này lại tách thành haiOT với hailoox cuống răng ở chóp chanrăng Ký hiệu: Type VI (2-1-2)

- Loại VII: có một ống tủy, khi đi xuống OT này lại tách thành hai OT.Hai OT này chập lại thành một OT, rồi OT này lại tách thành hai, với hai

lỗ cuống răng ở chóp Ký hiệu: TypeVII: (1-2-1-2)

- Loại VIII: có ba OT riêng rẽ từ BT đến chóp chân răng, với ba lỗ cuốngrăng Ký hiệu: Type VIII (3).

Năm 2001, Aung và Alavi [42], bổ xung thêm một số phân loại OT ởchân ngoài gần RHL1HT như sau:

- Type (1-3-1): phía trên chỉ có một OT, khi đi xuống dưới tách thành ba

OT, ba OT này lại chập thành một OT với một lỗ cuống răng ở chóp

- Type (2-1-2-1): phía trên có hai OT, hai OT này chập thành một OT rồilại tách thành hai, hai OT lại chập thành một OT truw khi thoát ra khỏichân răng (có một lỗ cuống răng)

- Type (4-1): có bốn OT, khi đi xuống chập thành một OT trước khi thoát

ra khỏi chân răng (có một lỗ cuống răng)

- Type (3-2): có ba OT ở phía trên, khi đi xuống dưới hai OT chập lạithành một Ot rồi thoát ra chân răng, OT kia đi hết chiều dài chân răng

mà không phân nhánh (có hai lỗ cuống răng)

- Type (2-3): phía trên có hai OT, khi đi xuống dưới một OT tách thànhhai để thoát ra khỏi chân răng, OT kia đi hết chiều dài chân răng màkhông phân nhánh (có ba lỗ cuống răng)

- Type (3-4): có ba OT, khi đi xuống có một OT tách thành hai, hai OT kia đihết chiều dài chân răng mà không phân nhánh (có ba lỗ cuống răng)

- Type (4): có bốn OT đi hết chiều dài chân răng mà không phân nhánh(có bốn lỗ cuống răng)

1.2 Các phương pháp nghiên cứu ống tủy ngoài gần thứ hai

Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên có ống tủy thứ hai ở chân ngoài gần, lầnđầu tiên được mô tả năm 1925 [30] và được xác nhận lại vào năm 1927 [59].Nhưng vấn đề này chưa được nhiều nhà nghiên cứu quan tâm Cho đến khiWeine nhận thấy được nguyên nhân chủ yếu gây thất bại khi điều trị nội nhaRHL1HT là không điều trị ống tủy ngoài gần thứ hai (OTNG2) mới thật sự

thu hút sự chú ý của nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới như Kullid [37],Blaine [13]

1.2.1 Nghiên cứu mô phỏng lâm sàng:

Các răng sau khi nhổ được ngâm trong dung dịch Thymol 1% trong 1tuần trước khi tiến hành nghiên cứu Sau đó các răng được gắn lên mô hìnhmiệng, phát hiện và tạo hình ống tủy dưới mắt thường Còn lại dùng kínhphóng đại để phát hiện và tạo hình

Năm 2007, Leena và cộng sự nghiên cứu trên 100 RHL1HT được nhổ,tất cả các răng được loại bỏ ngà thứ phát bằng đầu siêu âm 56,7% được pháthiện có OTNG2 bằng mắt thường, 62,9% phát hiện được OTNG2 bằng kínhlúp phóng đại 3,5 lần Sau khi làm sạch khử khoáng thì có 77,32% các răngđược phát hiện có OTNG2 và khi có thêm sự hỗ trợ soi bằng kính lúp thì tỷ lệrăng có OTNG2 lên tới 82,7% [38]

1.2.2 Nghiên cứu invitro

Nhuộm màu và làm răng trong suốt: Năm 2001, Aung làm sạch, loại bỏngà bằng siêu âm với 90 RHL1HT và soi dưới kính lúp phóng đại ba lần, sau

đó được khử khoáng và nhuộm để xác định hình thái OT Kết quả 100% cácrăng có ba chân riêng rẽ và tỷ lệ các răng với chân ngoài gần có hai OT là68% [44]

Năm 2006, Gao sử dụng kỹ thuật làm trong, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc

và cắt chân soi bằng kính hiển vi trên 216 răng đã nhổ: có 81,48% các răng đãđược làm trong bằng khử khoáng, 77,7% các răng đã được cắt lớp vi tính;88,89% các răng được cắt lát mô học phát hiện có OTNG2 Nghiên cứu nàycho thấy việc phát hiện OTNG2 bằng cắt lát mô học có tỷ lệ cao nhất [24] Tỷ

lệ phát hiện bằng khử khoáng cũng tương đương với Ameen là 82,7% khi soibằng kính lúp [11]

1.2.3 Nghiên cứu hình ảnh

- Nghiên cứu X-quang rất có ý nghĩa về mặt lâm sàng Kết quả nghiêncứu X-quang giúp cho các nhà lâm sàng biết cách phát hiện và tạo hìnhOTNG2 do nhận biết được chiều hướng OTNG2

Weine và cộng sự sau khi cắt bỏ chân trong và chân xa, chụp X-quangchân ngoài gần theo hai hướng ngoài trong và gần xa Hình ảnh OTNG2 trênphim X-quang chụp theo hướng ngoài trong thường rất nhỏ và chập vớiOTNG1 nên khó phát hiện Nhưng chụp theo hướng gần xa thì thấy đườngkính OTNG2 lớn hơn gấp ba lần so với chụp phim theo hướng ngoài trongnên dễ phát hiện hơn Weine đề nghị nên chụp thêm một phim X-quang từphía xa với góc độ nghiêng là 15 độ để phát hiện OTNG2 trên lâm sàng [54].Năm 2005, Jung và cộng sự sử dụng kính hiển vi phẫu thuật phóng đại

25 lần, OT trước khi tạo hình xác định bằng trâm K 15 và chụp X-quang, vịtrí xác định OTNG2 bằng lát cắt cách cuống 2,3,4 và 5mm Tỷ lệ các răng cóhai OT chân ngoài gần là 80,8%, trong đó loại I là 19,2%: loại II là 34% vàloại III là 46,8% [34]

* Nghiên cứu thiết đồ cắt ngang chân ngoài gần

Cắt ngang chân răng ngoài gần và quan sát dưới kính hiển vi Nhiều tácgiả dùng kết quả của phương pháp này như là chuẩn vàng để so sánh với kếtquả phát hiện, tạo hình OTNG2 và xác định số răng thật sự có OTNG2 trongmẫu nghiên cứu

- Năm 1969, Weine cắt dọc 208 chân ngoài gần RHL1HT, ghi nhận được

tỷ lệ các răng có OTNG2 là 51% [55]

1.2.4 Nghiên cứu dùng kính phóng đại

Nghiên cứu dùng kính phóng đại để phát hiện OTNG2 thường được cáctác giả áp dụng một trong ba cách sau:

Cách 1: Răng sau nhổ được lưu trữ trong nước cất, mở đường và buồng

tủy rồi dùng kính hiển vi phát hiện và tạo hình OTNG2

Cách 2: Cắt bỏ thân răng ngay phía trên sàn tủy rồi dùng kính hiển vi

phát hiện và tạo hình OTNG2, hoặc dùng kính hiển vi điện tử quét kiểm trasàn tủy để phát hiện miệng OTNG2

Cách 3: Mở đường vào buồng tủy, phát hiện và tạo hình OTNG2 dưới mắt

thường, nếu không thấy tiếp tục tìm và tạo hình dưới kính lúp hay kính hiển.Năm 1994, Fogel và cộng sự nghiên cứu trên 208 răng có sử dụng kínhphóng đại có 148 răng (71,2%) chân ngoài gần có hai OT trong đó 66 răng(31,7%) có hai lỗ cuống riêng biệt (Weine loại III), 82 răng (39,4%) có chung

lỗ cuống (Weine II) và 60 răng (28,9%) chỉ có một OT được xác định [22].Theo nghiên cứu của Lynne và cộng sự năm 2002, trong 39 răng đã đượcnhổ có 29 răng (51,28%) được phát hiện có OTNG2 bằng mắt thường, sau khidùng kính hiển vi phẫu thuật đã phát hiện thêm 12 răng (82%), 3 răng nữađược xác định bằng cắt lát và nhuộm tổng cộng có 35 răng (89,74%) [40]

Do vậy rất rõ để nhận thấy rằng: Tỷ lệ OT được phát hiện trong cácnghiên cứu không dùng kính phóng đại thường thấp vì khả năng quan sátđược miệng OTNG2 bằng mắt thường rất hạn chế Sử dụng các phương tiệnphóng đại như kính hiển vi điện tử làm tăng khả năng phát hiện, tạo hìnhOTNG2, đặc biệt khi dùng kính hiển vi có độ phóng đại từ 4-60 lần cùng vớinguồn ánh sáng mạnh gấp 2-3 lần so với ánh sáng của đèn phẫu thuật [20],[36], [39], [48]

1.2.5 Nghiên cứu lâm sàng

* Nghiên cứu hồi cứu: Dựa vào sự ghi nhận trên bệnh án điều trị tủy, phim

X-quang trước và sau điều trị của RHL1HT đã được thực hiện điều trị nội nhatrước đây để xác định OTNG2 [50]

* Nghiên cứu tiến cứu: Trong quá trình điều trị, ghi nhận tỷ lệ các răng có

OTNG2 được phát hiện trên lâm sàng [25], [36]

Năm 2002, Buhrley và cộng sự nghiên cứu trên 269 RHL1HT trên lâmsàng cho kết quả: tỷ lệ phát hiện OTNG2 là 71,1% với kính hiển vi, 62,5%với kính lúp nha khoa, 17,2% bằng mắt thường Có 86,6% số OT xác định cóthể tạo hình được [17].

Năm 2005, Wolcott nhận thấy tỷ lệ OTNG2 ở RHL1HT được phát hiện,tạo hình trong lần điều trị tủy lại là 66% cao hơn có ý nghĩa so với lần điều trịđầu là 57,9% Ông đưa ra kết luận điều trị tủy RHL1HT sẽ thất bại nều khôngphát hiện và điều trị được OTNG2 [58]

1.2.6 Khả năng phát hiện và tạo hình ống tủy ngoài gần thứ hai với kính hiển vi.

Kính hiển vi với độ phóng đại và khả năng tập trung chiếu sáng cao cho

thấy những hình ảnh rất nhỏ mà mắt thường không thể thấy được

Yoshioka so sánh khả năng phát hiện miệng OT bằng mắt thường, bằngkính lúp và bằng kính hiển vi cho 51 RHL1HT đã nhổ Kết quả cho thấy khảnăng phát hiện miệng OT bằng kính hiển vi là cao hơn so với kính lúp và mắtthường Khả năng phát hiện miệng OTNG2 ở RHL1Ht khi dùng mắt thường,kính lúp, kính hiển vi lần lượt là: 49%, 57% và 82% [60]

Năm 2003, Zang và cộng sự kết luận, OTNG2 RHL1HT có thể phát hiệnđược 67,3% các trường hợp và tạo hình được 52,2% các trường hợp Như vậyKính hiển vi làm tăng khả năng phát hiện và tạo hình OTNG2 [61]

Kết quả nghiên cứu của Brhley cho thấy tỷ lệ các răng có OTNG2 đượcphát hiện bằng mắt thường là 18,2%: bằng kính lúp là 55,% và bằng kính hiển

vi là 57,4% Tỷ lệ phát hiện OTNG2 khi không dùng kính phóng đại ít hơn có

ý nghĩa so với dùng kính phóng đại Tỷ lệ tạo hình được OTNG2 ở RHL1HTkhi dùng mắt thường, kính lúp và kính hiển vi là: 17,2%; 60,4%; 69,5% KHảnăng tạo hình OTNG2 trong nghiên cứu này là 86,6% Tác giả kết luận, dùng

kính lúp hay kính hiển vi là một yếu tố quan trọng giúp phát hiện và tạo hìnhthành công OTNG2 [17]

Nhìn chung, các nghiên cứu đều xác nhận khả năng phát hiện miệngOTNG2 cao hơn khả năng tạo hình Khả năng phát hiện và tạo hình OTNG2 dướikính phóng đại đặc biệt là kính hiển vi điện tử cao hơn so với mắt thường

1.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phát hiện và tạo hình ống tủy ngoài gần thứ hai

Năm 1977, Ibarolla xác định các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng pháthiện, tạo hình OTNG2 đó là mùn ngà, hiện tượng vôi hóa và sỏi tủy [33].Năm 1989, Weller và Hartwell nhận thấy tỷ lệ OTNG2 được điều trị tănglên gấp đôi sau khi áp dụng các cách mở rộng buồng tủy theo hình thoi và mởrộng hơn về phía gần so với cách mở theo hình tam giác [56]

Gorduysus và cộng sự (2001) [27], Yoshioka và cộng sự (2005) [59]nhận thấy dùng mũi khoan Muller đầu tròn nhỏ, cổ dài và các đầu siêu âmnhư SPI (Anlytic Technology Orange, CA) hay ST 21 (Osada, Japan) loại bỏlớp ngà có chiều sâu khoảng 2mm dọc theo rãnh sàn tủy có chiều dài khoảng3mm từ miệng OTNG1 đến miệng OT trong làm tăng khả năng phát hiện vàtạo hình OTNG2

Ngoài ra, các tác giả khác đề nghị sử dụng các phương pháp hỗ trợ như:sủi bọt, nhuộm màu, soi quang và tạo rãnh làm tăng khả năng phát hiện và tạohình OTNG2 [17] [18]

Tóm lại: Đa số các tác giả đều công nhận việc phát hiện miệng và tạohình OTNG2 là khó khăn do mùn ngà làm bít miệng OT, hiện tượng vôi hóa

và sỏi tủy [33] Sử dụng phương tiện phóng đại như kính lúp nha khoa, kínhhiển vi phẫu thuật, nguồn ánh sáng mạnh làm tăng khả năng phát hiện vàtạo hình OTNG2 [17] [33] [47] [60]

Sự biến động về số lượng miệng ống tủy hoặc hình thái ống tủy, đặc biệt

là hệ thống ống tủy trong răng là một thách thức để chẩn đoán và điều trị nội

nha thành công Do vậy việc đầu tiên trong việc kiểm soát được hệ thống ốngtủy là phải phát hiện được đầy đủ miệng ống tủy X quang và đặc biệt làphương tiện phóng đại như kính hiển vi là một công cụ quan trọng trong việcchẩn đoán và điều trị những trường hợp phức tạp như vây [43].

Hình 1.15 Hình ảnh OT thứ 4 và thứ 5 được phát hiện qua kính hiển vi 1.2.8 Tiêu chuẩn xác định miệng ống tủy và ống tủy ngoài gần thứ hai

Năm 2002, Yoshioka đưa ra tiêu chuẩn xác định miệng OT là khi đưathám trâm nội nha vào trong miệng OT mà tự nó đúng vững [60]

Theo Sempira, Hartwell và Wolcott thì tiêu chuẩn về xác định miệng

OT là giữa miệng OTNG1 và OTNG2 phải còn vách ngà sau khi tạo hình[47], [58]

Tiêu chuẩn để xác định OTNG2 theo Sempira, Hartwell là OT có thểtạo hình, trám bít đến chóp hoặc cách chóp nhỏ hơn 4mm [47]

Năm 2002, Wolcott xác định OTNG2 khi có thể tạo hình đến chóp rănghoặc tạo hình đến vị trí mà OTNG2 kết hợp với OTNG1, vị trí này phải cáchchóp không quá 5mm [58]

Năm 2006, Guttman xác định miệng OT khi thám trâm nội nha đi vàotrong và bị mút lại [27]

1.3 Kính Hiển Vi [7]

1.3.1 Giới thiệu chung

Kính hiển vi (microscope) là thiết bị để quan sát các vật thể có kíchthước rất nhỏ mà mắt thường không nhìn thấy được Khoa học nhằm khám

phá và kiểm tra những vật thể nhỏ nhờ một thiết bị như vậy được gọi là khoahọc hiển vi (microscopy) Hình ảnh hiển vi của vật thể được phóng đại thôngqua một hoặc nhiều thấu kính, hình ảnh này nằm trong mặt phẳng vuông gócvới trục của thấu kính (hoặc các thấu kính) Khả năng quan sát của kính hiển

vi được quyết định bởi độ phân giải

Trong những thập kỷ gần đây, nhờ sự phát triển nhanh chóng của khoahọc và công nghệ, các thế hệ kính hiển vi hiện đại liên tục được giới thiệu vàtung ra thị trường với nhiều tính năng ưu việt Với những ưu điểm đó KínhHiển vi đã được sử dụng rộng rãi trong y học Gần đây hơn năm 1950, kínhhiển vi xuất hiện trong chuyên nghành Tai Mũi Họng, đầu những năm 60 làchuyên nghành Thần Kinh và cuối cùng là chuyên nghành Răng Hàm Mặt,lĩnh vục nội nha từ năm 1990

1.3.2.Ưu điểm, ứng dụng của Kính Hiển Vi Nội nha [24]

- Trong chẩn đoán: Với độ phóng đại 16 lần, 24 lần … và độ tập trungchiếu sáng cao, kính hiển vi cho thấy những hình ảnh nứt vỡ rất nhỏ mà bằngmắt thường và kính lúp đều không thể nhận biết được

- Xác định ống tủy mà mắt thường hay kính lúp không thấy được: Theonghiên cứu của đại học Pennsylvania 1992, 50% răng hàm có 4 ống tủy, hơn30% răng tiền hàm có 3 ống tủy, gần 25% răng cửa có 2 ống tủy Có nhữngtrường hợp xuống cách miệng ống tủy 3-5mm thì ống tủy mới chia, hoặc haigần ngoài và xa ngoài của răng hàm lớn thứ hai hàm trên rất gần nhau, mắtthường không thể phân biệt được Khi đó, việc sử dụng kính hiển vi nội nhagiúp xác định ống tủy dễ dàng hơn

- Xác định và tạo hình ống tủy bị canxi hóa: Dựa vào sự thay đổi màusắc và hình dạng miệng ống tủy hay lớp ngà trên cùng quan sát được dướikính hiển vi Bác sĩ sẽ định vị được miệng ống tủy Sau đó kết hợp sử dụng

đầu nội nha siêu âm (CPR, BUC típ) giúp nong rửa ống tủy bị canxi hóa dễdàng hơn.

- Sửa chữa thủng chân răng, thủng sàn: Kính hiển vi giúp xác định rõ vịtrí thủng, quan sát tổn thương rõ rang, thao tác chính xác Kết hợp với vật liệuMTA mang lại kết quả tốt

- Lấy bỏ dụng cụ gẫy: Áp dụng cho trường hợp gẫy ở ½ trên ống tủy

- Kiểm tra kết thúc công đoạn làm sạch và tạo hình ống tủy: Bơm rửasodium hypochlỏite, nếu thấy bong bóng nghĩa là vẫn còn mô tủy

- Điều trị tủy lại: giúp nhìn rõ ràng, thao tác chính xác

- Trong phẫu thuật nội nha: Dùng kết hợp với dụng cụ phẫu thuật kíchthước nhỏ(microsurgical scalpel blade, micro mirrors, microsurgical suturing,surgical ultrasonic multi-angular típ ) mang lại kết quả thành công cao, chiếm

tỉ lệ 96,*% so với phẫu thuật thong thường là 60%

1.3.3 Cấu tạo

Bao gồm 3 bộ phận: 2 thị kính, thấu kính trung gian, vật kính

Hình 1.16 Sơ đồ cấu tạo Kính hiển vi

Tiêu cự của thị kính nằm trong khoảng 100 tới 160mm với độ phóngđại từ 10 đến 12,5 lần Thị kính có một ốc điều chỉnh để có hình ảnh rõ nét.Khoảng cách của hai thị kính có thể điều chỉnh sao cho phù hợp với khoảngcách của hai đồng tử.

Thấu kính trung gian nằm giữa thị kính và vật kính có độ phóng đại từ

5 đến 25 lần Nó có một ốc điều chỉnh để có độ phóng đại thích hợp với yêucầu điều trị

Vật kính là thấu kính gần vật quan sát nhất, nó có tiêu cự trong khoảng

2 Ống tủy tắc, không tìm thấy

3 Ống tủy bị canxi hóa

4 Thủng sàn

5 Kiểm soát dụng cụ gẫy

6 Kiểm tra sau tạo hình và làm sạch ống tủy

7 Điều trị tủy lại

8 Phẫu thuật nội nha

1.3.5 Các qui trình

1.3.5.1 Dụng cụ

- Kính hiển vi nội nha

- Bộ khám (micro mirrors, micro probes, micro cotton piers)

- Bộ kit đặt đê cao su

- Tay khoan nhanh, mũi khoan endo access, endo Z

- Máy siêu âm nội nha, BUC endodontic access tips (Obtura/Sparta),CPR retreatment tips

- Micro openers and debrider (Maillefer)

- Gates-Gliddens

- Trâm gai, file tay, file máy, cây lèn

- Glide, sodium hypochlỏite, Canxi hydroixide, Guttapercha, AH26Ngoài ra có thể chuẩn bị xanh methylen trong chẩn đoán nứt vỡ

1.3.5.2 Chuẩn bị bệnh nhân

1.3.5.3 Cách sử dụng kính hiển vi

- Bác sỹ ngồi vào vị trí: Nếu thuận tay phải thì góc ngồi khoảng 7-12

giờ Đa phần thường chọn vị trí 11 hoặc 12giờ Lưng thẳng, thoải mái

- Bệnh nhân vào vị trí, nằm ngang sao cho hàm dưới tạo với góc sàn

nhà là 450, hàm trên vuông góc với sàn nhà Đặt kính vào vị trí

- Điều chỉnh khoảng cách giữa hai đồng tử.

- Điều chỉnh bệnh nhân sao cho ánh sang từ kính vuông góc với trục

thân răng và vuông góc với sàn nhà Ánh sáng đồng thời chiếu thẳngđến gương

- Chỉnh tiêu điểm.

- Chỉnh mục tiêu rõ nét

- Điều chỉnh ống kính của trợ thủ.

1.3.5.4 Qui trình cụ thể tùy thuộc vào từng loại thủ thuật được sử dụng

Tổng quát qui trình điều trị nội nha thông thường bao gồm:

- Mở tủy

- Xác định ống tủy và chiều dài ống tủy.

- Tạo hình và làm sạch ống tủy

- Trám bít hệ thống ống tủy.

- Phục hồi thân răng

Đối với phẫu thuật nội nha:

- Xác định vị trí vạt và rạch vat.

- Bộc lộ chóp răng

1.4.1 Phân loại bệnh lý tủy răng theo Baume (1962)[12]

Đây là cách phân loại bệnh lý tuỷ dựa trên các triệu chứng lâm sàng vàchỉ định điều trị thích hợp cho từng loại

Loại I: Tủy viêm còn sống, không có triệu chứng chức năng: thương tổn

do sứt mẻ răng hay sâu răng sát tủy

Thử lạnh âm tính

Gõ không đau

X-quang: hình ảnh hiển thị mức vôi hóa bình thường hoặc khác nhau,nhưng có sâu răng hoặc sâu không tới tủy

Điều trị: Có khả năng điều trị bảo tồn bằng chụp tủy

Loại II: Thể viêm tủy hồi phục Tủy viêm còn sống có triệu chứng chức

năng nhẹ

Nguyên nhân: Do sâu răng, lộ ngà chủ yếu là ngà vùng cổ răng, donhững kích thích cơ học bởi những sang chấn do hàn răng cao (điều trị nhakhoa), lỗi trong phục hồi răng

Kích thích nóng hoặc lạnh gây khó chịu, hết kích thích hết khó chịu saukhi kích thích, cơn đau rõ nhưng nhanh chóng giảm.

Không đau về đêm

Mô tủy: gây xung huyết tủy

Có đáp ứng với thuốc giảm đau

Lỗ sâu đơn giản hoặc sát tủy

Điều trị: Có khả năng điều trị bảo tồn hoặc chụp tủy hay lấy tủy từng phần

Loại III: Viêm tủy không hồi phục, Tủy viêm còn sống, có triệu chứng

chức năng vừa và nặng hoặc hoại tử tủy

Không đáp ứng với thuốc giảm đau

Gõ đau vì mạch trong tủy răng và mạch ở cuống răng phù nề

Đau thành cơn Cơn đau đột ngột, đặc biệt là khi nằm ngửa, đau cả khikhông có kích thích

Đau nhiều về đêm

Điều trị: Lấy tủy toàn bộ và có thể điều trị tủy 1 lần

Loại IV: Tủy hoại tử và hoại tử có nhiễm khuẩn, có hay chưa kèm theo

tổn thương cuống răng

Tủy không được nuôi dưỡng bởi hệ mạch máu Thần kinh của tủy mất chứcnăng Đó là kết quả từ viêm tủy không hồi phục, có hoặc không có triệu chứng Sauk hi tủy hoại tử hoàn toàn, răng sẽ không có triệu chứng cho đến khilây nhiễm những vùng mô quanh răng

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân có chỉ định điều trị nội nhatại khoa Chữa răng và Nội nha Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương HàNội Thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2013 đến tháng 7/2015

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

Các răng hàm lớn thứ nhất hàm trên có tổn thương tủy loại III và IVtheo phân loại Baume

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Răng chưa đóng kín cuống do sang chấn

- Răng có chân răng dị dạng và vôi hóa

- Vùng quanh răng tiêu xương quá ½ chiều dài chân răng

- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng: tim mạch, huyết áp, bệnh tiểuđường, bệnh tâm thần

- Bệnh nhân không hợp tác

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Là phương pháp tiến cứu can thiệp lâm sàng

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

* Cỡ mẫu: Số lượng bệnh nhân được tính theo công thức mô tả tiến cứu can

thiệp lâm sàng:

* Công thức tính cỡ mẫu [6]

z −α : hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (Chọn α = 0,05 thì z1−α/2= 1,96)

P : tỷ lệ phát hiện ống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàm lớn thứ nhất

hàm trên là 71% [16]

d : độ chính xác mong muốn ( 10%)

Thay vào công thức tính được n = 50 răng

2.2.3 Vật liệu và phương tiện nghiên cứu

- Bộ khay khám: gương, gắp, thám trâm nội nha

- Bộ đam cao su cách ly

- Bộ tay khoan chung và tay khoan nội nha

- Máy siêu âm P5 và đầu siêu âm nội nha

- Kính hiển vi nha khoa, ghế của nha sỹ, hãng Global

- Máy ảnh, máy quay phim gắn liền với kính hiển vi

- Máy ảnh Sony Dsc-Ư320

- Kính lúp nha khoa

- Máy Xquang kỹ thuật số

- Mũi khoan mở tủy Endo access, Endo Z, mũi Gate Glidden Bộ trâmK,H Bộ trâm tay Protaper

- Glyde, Dung dịch NaOCl 2,5%

- Gương chụp trong miệng

- Thước đo nội nha

- Máy đo chiều dài ống tủy nhãn hiệu Densply

- Gutta percha độ thuôn 2%, 4%, 6%

2.2.4 Các bước tiến hành

2.2.4.1 Ghi nhận thông tin trước điều trị:

* Phần hành chính:

- Họ, tên, số điện thoại liên lạc

- Tuổi- Giới

* Phần triệu chứng:

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau hay không đau

+ Tính chất đau: Đau tự nhiên, đau có kích thích, đau có cảm giác chồirăng, thời gian của cơn đau, mức độ đau

- Triệu chứng thực thể- Thăm khám:

+ Vị trí tổn thương tổ chức cứng do bệnh lý sâu răng, gẫy vỡ hoặc nứtthân răng do sang chấn cấp tính, liên quan tổn thương tổ chức cứng với tủyrăng, có hở tủy hay không hở tủy có mòn cổ răng hoặc không

+ Độ sâu và độ rộng của lỗ sâu Răng có thiểu sản men răng hay không.+ Tình trạng tủy răng

+ Xquang đánh giá dây chằng vùng quanh răng

* Phần Chẩn đoán: Theo phân loại Baume.

2.2.4.2 Lập kế hoạch điều trị

- Điều trị tủy một lần:

+ Chỉ định: Theo phân loại Baume loại III

+ Kỹ thuật: Gây tê lấy tủy răng, tìm OTNG2 theo đúng các bước, làmsạch và tạo hình OT, Hàn kín hệ thống OT trong một lần điều trị

- Điều trị tủy nhiều lần:

+ Chỉ định: Theo phân loại của Baume loại IV.

+ Kỹ thuật:

Lấy sạch mô tủy viêm hoặc tủy hoại tử và có thể để trống nếu cần như sau:

Mở tủy: Dùng mũi khoan Endo acces đi vào buồng tủy, hướng thẳng

về sừng tủy trong Mở rộng hình thể ngoài đường vào buồng tủy ở mặt nhai

có dạng hình thoi Phía gần mở đến đỉnh múi ngoài gần và gần về bờ bên gần,phía xa hơi qua rãnh ngoài nhưng không qua gờ chéo và phía trong mở đếnđỉnh múi gần trong Sau đó dùng mũi Endo Z để loại bỏ hoàn toàn trần buồngtủy Sàn buồng tủy phải được tôn trọng tuyệt đối

Phát hiện và tạo hình OTNG2, tiến trình được thực hiện qua 2 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Dùng thám trâm nội nha và mắt thường phát hiện miệng

OTNG2 Chụp ảnh sàn buồng tủy bằng máy ảnh Sony Dsc-Ư320

Giai đoạn 2: Dùng thám trâm nội nha qua kính hiển vi phát hiện miệng OT.

Bệnh nhân nằm ở vị trí sao cho hàm dưới tạo với sàn nhà góc 450,hàm trên vuông góc với sàn nhà Đặt kính vào vị trí

Bác sỹ ngồi vào vị trí 11 hoặc 12 giờ Lưng thẳng, thoải mái

Điều chỉnh khoảng cách giữa hai đồng tử

Điều chỉnh bệnh nhân sao cho ánh sáng từ kính vuông góc với trục thânrăng và vuông góc với sàn nhà Ánh sáng đồng thời chiếu thẳng đến gương

Chỉnh tiêu điểm

Chỉnh mục tiêu rõ nét

Điều chỉnh ống kính của trợ thủ

Phát hiện miệng ống tủy và chụp hình sàn tủy qua kính hiển vi, hìnhảnh được chiếu lên màn hình lớn.

Tiếp tục qua kính hiển vi sử dụng mũi khoan đầu tròn cổ dài tốc độchậm, hoặc đầu siêu âm tạo một rãnh dài khoảng 3mm từ miệng OTNG1hướng đến miệng OT trong Rãnh này có chiều sâu khoảng 3mm Sau đódùng thám trâm nội nha chọc thăm dò rãnh để làm rõ hơn miệng OTNG2

Khi đã phát hiện được miệng OT thứ 4 trở nên, tiếp tục:

- Làm loe rộng miệng ống tủy: Dùng các mũi GateGlidden 1, 2, 3

- Xác định chiều dài OT

- Tạo hình các OT và OTNG1 và OTNG2 bằng hệ thống trâm tayProtaper

- Thử cone chính

- Trám bít hệ thống OT với kỹ thuật lèn ngang phối hợp lèn dọc

- Kiểm tra kết quả bằng Xquang kỹ thuật số

- Theo dõi và đành giá kết quả điều trị

* Ghi nhận trong quá trình điều trị:

- Cách phát hiện OT: Bằng kỹ thuật thông thường, bằng kính hiển vi

- Vị trí của OTNG2 và các OT khác

- Khả năng tạo hình OTNG2 và các OT khác:

+ Xác định OTNG2 qua 2 giai đoạn, trâm tạo hình cuối cùng