TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và KHẨU PHẦN ăn THỰC tế của TRẺ bị rối LOẠN tự kỷ tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Một số các nghiên cứu đã tiến hành đánh giá mối liên quan giữa vi chất dinh dưỡng và bệnh rối loạn tự kỷ...17 1.4... ĐẶT VẤN ĐỀRối loạn tự kỷ Autism Spectrum Disorders – ASD là một rối l

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH TỈNH

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN ĂN

THỰC TẾ CỦA TRẺ BỊ RỐI LOẠN TỰ KỶ

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH TỈNH

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN ĂN

THỰC TẾ CỦA TRẺ BỊ RỐI LOẠN TỰ KỶ

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Nhi khoa

Sau thời gian học tập, nghiên cứu Để hoàn thành Luận văn của mình tôixin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, cùng toàn thể cácthầy, cô giáo Bộ môn Nhi, Trường đại học Y Hà nội đã tạo mọi điều kiện tốtnhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu vừa qua

Tôi xin được bày tỏ sự biết ơn đặc biệt tới TS Lưu Thị Mỹ Thục, Trưởngkhoa Dinh dưỡng – Tiết chế, bệnh viện Nhi Trung ương là người thầy trựctiếp hướng dẫn và đóng góp ý kiến quý báu, giúp đỡ tôi trong suốt quá trìnhnghiên cứu hoàn thành Luận văn

Tôi xin được cảm ơn các thầy, cô, các bạn đồng nghiệp khoa Tâm thần,khoa Dinh dưỡng bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ, động viên và tạo mọiđiều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành Luận văn này

Điều vô cùng quan trọng, tôi xin được gửi lời cảm ơn đầy yêu thương tớigia đình, bạn bè và người thân đã luôn ủng hộ và tạo điều kiện tốt nhất để tôi

có thể tập trung vào nghiên cứu và hoàn thành Luận văn này

Mặc dù đã có nhiều cố gắng trong suốt quá trình thực hiện Đề tài, song

có thể còn có những mặt thiếu sót, hạn chế Tôi rất mong nhận được ý kiếnđóng góp và sự chỉ dẫn của các thầy, cô và các bạn đồng nghiệp

Một lần nữa xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 4 tháng 10 năm 2019

Tác giả Nguyễn Đình Tỉnh

Tôi là Nguyễn Đình Tỉnh, học viên cao học khoá 26 Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi cùng các bạn đồngnghiệp tại Khoa Tâm thần, khoa Dinh dưỡng – Bệnh viện Nhi TrungƯơng thực hiện dưới sự hướng dẫn của Tiến sĩ Lưu Thị Mỹ Thục

2 Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 4 tháng 10 năm 2019

Học viên

Nguyễn Đình Tỉnh

ASD: Autism Spectrum Disorders

Rối loạn phổ tự kỷCC/T: Chiều cao/tuổi

CN/CC: Cân nặng/chiều cao

SDD: Suy dinh dưỡng

TTDD: Tình trạng dinh dưỡng

UNICEF: United Nations Children’s Fund

(Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc)

WHO: World Health Organization

(Tổ chức Y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về rối loạn tự kỷ 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Các yếu tố mắc tự kỷ 4

1.1.4 Điều trị rối loạn tự kỷ 10

1.2 Ảnh hưởng của thiếu hụt chất dinh dưỡng lên sự phát triển não bộ, hành vi, nhận thức 12

1.2.1 Suy dinh dưỡng protein – năng lượng 12

1.3 Một số các nghiên cứu đã tiến hành đánh giá mối liên quan giữa vi chất dinh dưỡng và bệnh rối loạn tự kỷ 17

1.4 Rối loạn hành vi ăn uống ở trẻ tự kỷ 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Địa điểm nghiên cứu – thời gian nghiên cứu 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.3.2 Cỡ mẫu – Cách chọn mẫu 20

2.3.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu 21

2.3.4 Mô tả các bước tiến hành nghiên cứu 22

2.3.5 Các tiêu chí đánh giá 24

2.3.6 Phương pháp thu thập thông tin về khẩu phần 27

2.3.7 Sai số và các biện pháp khống chế sai số 30

2.3.8 Nhập và xử lý số liệu 30

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1.2 Một số đặc điểm về tiền sử sản khoa của trẻ tự kỷ 34

3.1.3 Đặc điểm về bệnh lý tự kỷ của đối tượng nghiên cứu 36

3.1.4 Đặc điểm về tình trạng dinh dưỡng đối tượng nghiên cứu 37

3.1.5 Đặc điểm về tình trạng ăn uống của đối tượng nghiên cứu 45

3.2 Đánh giá khẩu phần ăn thực tế của trẻ bị rối loạn tự kỷ 49

3.2.1 Tần suất sử dụng các nhóm dinh dưỡng của trẻ tự kỷ 49

3.2.2 Đánh giá thành phần dinh dưỡng qua khẩu phần ăn 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Tình trạng dinh dưỡng trẻ 2 – 5 tuổi mắc rối loạn tự kỷ tại Bệnh viện Nhi Trung ương 57

4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 57

4.1.2 Tình trạng dinh dưỡng 64

4.2 Đánh giá khẩu phần ăn của trẻ tự kỷ 73

4.2.1 Tấn suất sử dụng các nhóm dinh dưỡng của trẻ tự kỷ 73

4.2.2 Đánh giá thành phần dinh dưỡng qua khẩu ăn 76

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Bảng tóm tắt vai trò của một số chất DD với sự phát triển não bộ 16

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 31

Bảng 3.2 Thứ tự và số con trong gia đình đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.3 Trình độ học vấn của người mẹ hoặc chăm sóc 33

Bảng 3.4 Tình trạng kinh tế theo mức thu nhập bình quân đầu người 34

Bảng 3.5 Đặc điểm về tuổi thai 34

Bảng 3.6 Một số đặc điểm phương pháp lấy thai, tình trạng ngạt sau sinh 35

Bảng 3.7 Cân nặng sau sinh của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.8 Thời điểm đối tượng nghiên cứu được chẩn đoán tự kỷ 36

Bảng 3.9 Mức độ tự kỷ theo thang điểm CARS 36

Bảng 3.10 Đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng chung của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.11 Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo giới 38

Bảng 3.12 Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo nhóm tuổi 38

Bảng 3.13 Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo mức độ tự kỷ 39

Bảng 3.14 Một số triệu chứng biểu hiện thiếu vi chất 40

Bảng 3.15 Tình trạng thiếu máu đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.16 Tình trạng thiếu máu theo mức độ tự kỷ 41

Bảng 3.17 Đánh giá tình trạng sắt và kẽm của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.18 Xét nghiệm sắt và kẽm theo mức độ tự kỷ 43

Bảng 3.19 Đánh giá tình trạng Canxi TP và Canxi ion hóa 44

Bảng 3.20 Tình trạng Canxi TP và Canxi ion hóa theo mức độ tự kỷ 44

Bảng 3.21 Tiền sử chăm sóc dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.22 Một số rối loạn hành vi ăn uống của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.23 Một số rối loạn hành vi ăn uống theo mức độ tự kỷ 46

Bảng 3.24 Một số đặc điểm lựa chọn thức ăn đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.26 Tần suất sử dụng các nhóm dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 49

Bảng 3.27 Tần suất sử dụng dinh dưỡng nhóm 2 theo mức độ tự kỷ 51

Bảng 3.28 Tần suất sử dụng dinh dưỡng nhóm 3 theo mức độ tự kỷ 51

Bảng 3.29 Tần suất sử dụng dinh dưỡng nhóm 4 theo mức độ tự kỷ 52

Bảng 3.30 Tần suất sử dụng dinh dưỡng nhóm 5 theo mức độ tự kỷ 53

Bảng 3.31 Tần suất sử dụng dinh dưỡng nhóm 6 và 7 theo mức độ tự kỷ 53

Bảng 3.32 Tần suất sử dụng dinh dưỡng nhóm 8 theo mức độ tự kỷ 54

Bảng 3.33 Giá trị dinh dưỡng trong khẩu phần ăn của trẻ 55

Bảng 3.34 Tính cân đối trong khẩu phần ăn của trẻ 56

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 31

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi cư trú 32

Biểu đồ 3.3 Thứ tự con trong gia đình của đối tượng nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.4 Mức độ tự kỷ theo thang điểm CARS 37

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ SDD các thể theo mức độ tự kỷ 39

Biểu đồ 3.6 Một số triệu chứng biểu hiện thiếu vi chất 40

Biểu đồ 3.7 Một số biểu hiện rối loạn hành vi ăn uống 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn tự kỷ (Autism Spectrum Disorders – ASD) là một rối loạnphức tạp về phát triển tâm thần, thần kinh (neurodevelopmental disorder) ởmức độ từ nhẹ đến nặng, khởi phát sớm từ khi trẻ còn nhỏ (thường trước 3tuổi) và diễn biến kéo dài Biểu hiện chung của rối loạn tự kỷ là khiếm khuyết

về tương tác xã hội, ngôn ngữ, giao tiếp và những hành vi định hình cùng với

ý thích bị thu hẹp [1],[2],[3] Ngoài ra, trẻ còn biểu hiện phối hợp thêm cácrốiloạn khác, đặc biệt là rối loạn cảm giác và tăng động [2],[4] Trên thế giới,

tỉ lệ trẻ em được phát hiện và chẩn đoán tự kỷ gia tăng một cách đáng kể theothời gian

Theo khảo sát các nghiên cứu gần đây đã cho thấy một thực tế đáng longại; trên toàn cầu, bệnh tự kỷ được ước tính sẽ ảnh hưởng đến 24,8 triệungười vào năm 2015 [5] Trong khi đó, những năm 2000 của thế kỷ XXI, sốngười bị ảnh hưởng ước tính là 1222 trên 1.000 người trên toàn thế giới [6] Ởcác nước phát triển, khoảng 1,5% trẻ em được chẩn đoán mắc tự kỷ vào năm

2017, tăng gấp 2 lần so với 0,7% vào năm 2000 tại Hoa Kỳ [7] Bắt đầu từnăm 2007, Liên Hiệp Quốc đã phát động lấy ngày 2/4 hàng năm là ngày thếgiới nhận thức về chứng tự kỉ nhằm nâng cao nhận thức về tự kỉ trên toàn cầu.Như vậy, tự kỉ hiện tại đã và đang trở thành vấn đề thời sự trên thế giới

Ở Việt Nam, tuy chưa có số liệu công bố chính thức, nhưng từ năm

2000 đến nay số trẻ được chẩn đoán và điều trị chứng tự kỷ tại các cơ sở y tếcông lập ngày càng tăng, năm sau cao hơn năm trước Theo số liệu của KhoaPhục hồi chức năng (Bệnh viện Nhi Trung ương), năm 2000 số trẻ tự kỷ đếnkhám tăng 122% so với năm trước và năm 2007 số trẻ tự kỷ đến khám tănglên đến 268% Tại Tp Hồ Chí Minh, năm 2000 chỉ có 2 trẻ đến Bệnh việnNhi đồng 1 khám và điều trị chứng tự kỷ, thì năm 2008 số trẻ đến khám là

324, tăng hơn 160 lần Trong những năm gần đây, số lượt trẻ đến khám tạiKhoa Tâm thần (Bệnh viện Nhi Trung ương) được chẩn đoán rối loạn phổ tự

kỷ hay có dấu hiệu tự kỷ ngày càng gia tăng [8]

Các nghiên cứu trong nước đa số đề cập đến các rối loạn về phát triểntâm thần kinh của trẻ tự kỷ, tuy nhiên rất ít nghiên cứu đề cập đến một khíacạnh rất quan trọng trong quá trình phát triển não bộ của trẻ, đó là các rối loạn

về hành vi anh uống và vấn đề dinh dưỡng Một số chất dinh dưỡng có ảnhhưởng lớn hơn đến sự phát triển của não so với các chất khác đó là protein,năng lượng, chất béo (DHA), sắt, kẽm, đồng, iốt, selen, vitamin A, cholin,folate, lactoferrin và MFGM- Milk Fat Globule Membrane (phát hiện mớinhất trong khoa học nghiên cứu về sữa mẹ đó là MFGM) Chính các rối loạn

về hành vi ăn uống đó gây nên thiếu hụt dinh dưỡng, hay thiếu hụt dinhdưỡng kéo dài và chính sự thiếu hụt làm thay đổi hành vi, chậm phát triển não

bộ, hạn chế kết quả điều trị

Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tình trạng dinh dưỡng và

khẩu phần ăn thực tế của trẻ bị rối loạn tự kỷ tại bệnh viện Nhi Trung Ương”, nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ 2 – 5 tuổi bị rối loạn tự kỷ tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Mô tả khẩu phần ăn thực tế của trẻ 2-5 tuổi bị rối loạn tự kỷ tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về rối loạn tự kỷ

1.1.1 Định nghĩa

Rối loạn tự kỷ là một khuyết tật phát triển, khởi phát từ khi trẻ còn nhỏ

và được đặc trưng bởi những bất thường về: tương tác xã hội; giao tiếp vàhành vi, sở thích, hoạt động giới hạn, lặp đi lặp lại [2] Tự kỷ là một rối loạnmạn tính, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển trí tuệ và hành vi cũngnhư khả năng học tập, sinh hoạt và khả năng thích ứng của trẻ sau này

1.1.2 Dịch tễ học

1.1.2.1 Tỷ lệ hiện mắc rối loạn tự kỷ

Theo các nghiên cứu trên thế giới, ước tính tỷ lệ mắc bệnh tự kỷ trẻ em trêntoàn thế giới 1 -2 / 1000 trẻ, rối loạn tự kỷ (ASD) là 6/1000 trẻ [6] và 11/1000 trẻmắc ASD tại Hoa Kỳ vào năm 2008 [9] Tỷ lệ mắc ngày càng có xu hướng tăngnhanh trên khắp các quốc gia, ước tính năm 2015, trên toàn cầu, bệnh tự kỷ ảnhhưởng đến khoảng 24,8 triệu người, trong khi hội chứng Asperger ảnh hưởng đếnhơn 37,2 triệu người [5] Năm 2012, NHS ước tính rằng tỷ lệ mắc tự kỷ nói chung

ở người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên ở Anh là 1,1%

Mạng lưới theo dõi phát triển tự kỷ và khuyết tật (ADDM) của CDC báocáo rằng vào năm 2014, khoảng 1/59 trẻ em ở Hoa Kỳ (1/37 bé trai và 1/151 bégái) đã được xác định mắc chứng rối loạn phổ tự kỷ [10] Ước tính này tăng 15%

so với tỷ lệ 1/68 trong năm 2010, tăng 86% so với tỷ lệ 1/110 năm 2006 và tăng154% so với tỷ lệ 1/ 150 vào năm 2000

Ở Việt Nam, tuy chưa có số liệu công bố chính thức, nhưng từ năm

2000 đến nay số trẻ được chẩn đoán và điều trị chứng tự kỷ tại các cơ sở y tếcông lập ngày càng tăng, năm sau cao hơn năm trước Theo số liệu của Khoa

Phục hồi chức năng (Bệnh viện Nhi Trung ương), năm 2000 số trẻ tự kỷ đếnkhám tăng 122% so với năm trước và năm 2007 số trẻ tự kỷ đến khám tănglên đến 268% Tại Tp Hồ Chí Minh, năm 2000 chỉ có 2 trẻ đến Bệnh việnNhi đồng 1 khám và điều trị chứng tự kỷ, thì năm 2008 số trẻ đến khám là

324, tăng hơn 160 lần Trong những năm gần đây, số lượt trẻ đến khám tạiKhoa Tâm thần (Bệnh viện Nhi Trung ương) được chẩn đoán rối loạn phổ tự

kỷ hay có dấu hiệu tự kỷ ngày càng gia tăng [8]

1.1.2.2 Tỷ lệ mắc theo giới tính

Theo các số liệu nghiên cứu trên thế giới, tự kỷ gặp nhiều ở trẻ trai hơntrẻ gái Năm 2003, Fombonne đã tiến hành một nghiên cứu tổng hợp từ 32nghiên cứu được công bố trong thời kỳ 1966 và 2001 cho thấy: tỷ lệ hiện mắc

tự kỷ theo giới tính nam/nữ là từ 1,3/1 đến 16/1 (giá trị trung bình của tỷ lệnày là 4,3/1) Nghiên cứu của Shattuck (2009) cho tỷ lệ nam/nữ là 4/1 [11];chưa có một nghiên cứu dịch tễ nào cho thấy tự kỷ gặp nhiều ở nữ hơn nam;

tỷ lệ hiện mắc tự kỷ không chậm phát triển trí tuệ theo giới nam/nữ là 5,75/1(trong 12 nghiên cứu); tỷ lệ hiện mắc tự kỷ kèm chậm phát triển trí tuệ trungbình và nặng theo giới nam/nữ là 1,9/1 (trong 11 nghiên cứu)

Năm 2007, tại Mỹ tổng kết với tiêu chí chẩn đoán mở rộng phổ tự kỷ, tỷ

lệ hiện mắc tự kỷ theo giới nam/nữ là 2,7/1 theo Bertrand (2001) [12]; là 7,3/1theo Baird (2000); là 3,8/1 theo Fombonne (2001); là 4,3/1 theo nghiên cứu củaMạng lưới quản lý tự kỷ và các khuyết tật phát triển tâm thần Tại Việt Nam,theo một nghiên cứu năm 2008 thấy trong số 506 trẻ tự kỷ vào điều trị tại Bệnhviện Nhi Trung ương có 449 trẻ nam và 57 trẻ nữ, tỷ lệ nam/nữ là 8/1

1.1.3 Các yếu tố mắc tự kỷ

Có ba nhóm yếu tố nguy cơ gây tự kỷ: (1) Tổn thương não; (2) Yếu tố

di truyền ; (3) Yếu tố môi trường

1.1.3.1 Tổn thương não

Các tế bào đệm của hệ thống mô thần kinh ở trẻ tự kỷ không có sự kếtnối với các phần riêng biệt của não, do đó các vùng này sẽ hoạt động độc lập.Hoạt động bất thường của tế bào thần kinh trong và xung quanh các vùng nãoriêng (vùng viền, vùng cá ngựa và hạch nhân tiểu não) gây ảnh hưởng đếnhành vi xã hội và cảm xúc

Bất thường thể chai, thân não và thùy trán có liên quan đến tự kỷ

Tiểu não, vùng viền, hồi hải mã và hạch nhân tiểu não của trẻ tự kỷ nhỏhơn và có nhiều tế bào tập trung dày đặc với đặc điểm không bình thường

Sự khác biệt trong dẫn truyền thần kinh, thông tin hóa học của hệ thầnkinh: Nồng độ chất dẫn truyền thần kinh Serotonin cao hơn ở một số người tự

kỷ gây ảnh hưởng đến hệ thống não và thần kinh

Các tổn thương não xảy ra vào các giai đoạn trước, trong và sau sinh cóthể gây tự kỷ đã được chứng minh:

* Các yếu tố nguy cơ trước sinh

Khi mang thai mẹ bị các bệnh/ tình trạng sau có nguy cơ có con tự kỷ[13],[14]:

Nhiễm virus như cúm, sởi, rubella, Cytomegalovirut

Mắc các bệnh: đái tháo đường, tiền sản giật, bị suy giáp lúc mang thai,suy giáp bẩm sinh

Dùng thuốc Thalidomide, acid Valproic…

Nghiện cocain, rượu, thuốc lá

Sang chấn tâm lý

* Các yếu tố nguy cơ trong sinh:

Đẻ non: Trẻ đẻ non có nguy cơ mắc tự kỷ cao gấp 2,2 lần [15]

Can thiệp sản khoa (mổ đẻ, kẹp lấy thai…) có thể gây tổn thương nãonhưng cũng có thể là hậu quả thứ phát do tổn thương não thai nhi nên phảican thiệp Trẻ đẻ mổ có nguy cơ mắc tự kỷ cao gấp 1,6 lần

Ngạt sau sinh:Trẻ đẻ ngạt có nguy cơ mắc tự kỷ cao hơn 3,2 lần; 1,89 lần Cân nặng khi sinh thấp (dưới 2.500g)

* Các yếu tố sau sinh

Vàng da sơ sinh bất thường: Nguy cơ mắc tự kỷ ở những trẻ vàng dasau sinh cao gấp 3,7 lần [16]

Chảy máu não: trẻ bị chảy máu não, phù não, co giật trong thời kỳ sơsinh sẽ có nguy cơ mắc tự kỷ cao hơn các trẻ bình thường khác

Thiếu ô xy não; chấn thương sọ não; viêm não, viêm màng não

Sốt cao co giật: 8-14% trẻ tự kỷ có liên quan đến rối loạn co giật

1.1.3.2 Yếu tố di truyền

Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu xác định tự kỷ có liên quan đến gien

và tỷ lệ tự kỷ do gien chiếm khoảng 10% Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa xácđịnh được chính xác gien nào gây tự kỷ Có thể các phức hợp bất thường củanhiều gien là nguyên nhân gây tự kỷ [17],[18],[19]

* Các bằng chứng rõ ràng rằng tự kỷ có liên quan đến gien

Anh chị em ruột: Tỷ lệ mắc tự kỷ ở cùng anh chị em là 2% Từ 4% đến6% anh chị em ruột của trẻ tự kỷ có nguy cơ mắc tự kỷ hoặc có vấn đề liênquan đến tự kỷ Mặt khác, tỷ lệ mắc tự kỷ ở em trai hoặc anh trai của trẻ tự kỷcao hơn chị em gái (khoảng 14%)

Nhiễm sắc thể giới tính: Sự vượt trội về tỷ lệ mắc tự kỷ ở nam giới chothấy rằng nhiễm sắc thể giới tính có liên quan đến rối loạn phổ tự kỷ Nhiễmsắc thể giới tính X, gien Neuroligin ở vị trí Xq13 liên quan đến tự kỷ

Sinh đôi cùng trứng: 60% trẻ sinh đôi cùng trứng cùng mắc tự kỷ, 90%các cặp sinh đôi cùng trứng nếu một trẻ mắc tự kỷ thì trẻ kia cũng sẽ có cácbất thường về nhận thức, rối loạn phát triển hoặc tự kỷ

Gien gây tự kỷ: có năm hoặc sáu gien chính và khoảng ba mươi gienphụ có liên quan đến phát triển rối loạn tự kỷ (theo kết quả nghiên cứu sựgiống nhau về gien của 1.200 gia đình có người mắc tự kỷ)

Bất thường về gien: Trong các nghiên cứu trong hơn 20 năm qua thì có10-15% các trường hợp bị rối loạn phổ tự kỷ có liên quan đến những bấtthường về gien Các bất thường về gien gồm:

- Thay đổi thứ tự sắp xếp của nhiễm sắc thể: 3% liên quan đến chậmphát triển trí tuệ và/hoặc tự kỷ không xác định được nguyên nhân

- Bất thường về nhiễm sắc thể nói chung chiếm 3-9%, trong đó 2-5% làcác cá thể mắc tự kỷ Các bất thường nhiễm sắc thể hay gặp là:

+ Mất nhiễm sắc thể số 7, bất thường nhiễm sắc thể số 7q [20]

+ Lặp lại một phần nhiễm sắc thể số 15

+ Bất thường về nhiễm sắc thể 2q qua nghiên cứu di truyền phân tử + Nhiễm sắc thể X dễ gẫy (Fragile X): 10% trẻ trai mắc tự kỷ liên quanđến nhiễm sắc thể X dễ gẫy Gien không hoạt động trong nhiễm sắc thể X dễgẫy là FMR-1 gây chậm phát triển trí tuệ ở trẻ Một số trẻ có nhiễm sắc thể X

dễ gẫy có biểu hiện các dấu hiệu của tự kỷ Ngược lại, các nghiên cứu trướcđây cho thấy khoảng 10% trẻ được chẩn đoán tự kỷ sau này đã tìm thấy cónhiễm sắc thể X dễ gẫy bất thường [21]

Phối hợp nhiều gien cùng với sự tác động của môi trường: Các nghiêncứu đã xác định hơn 10 gien nằm trên các nhiễm sắc thể 1, 2, 3, 5p, 5q, 6, 7,13q, 15, 16, 17, 19q, X cùng liên quan đến rối loạn tự kỷ Ngày nay cácnghiên cứu trên thế giới đã tìm thấy trên 145 loại gien có liên quan đến tự kỷ

1.3.3.3 Yếu tố môi trường

* Cả môi trường và gien đều có liên quan đến sự phát triển của tự kỷ

- Sang chấn tâm lý và gien: Bản chất gien tự kỷ cùng với các tác nhânmôi trường (bị phơi nhiễm môi trường độc hại, phơi nhiễm với virus, nhiễmđộc hoặc bị chấn thương trong khi mang thai) dễ dẫn đến tự kỷ

- Tự kỷ thứ phát: Các nguyên nhân đã biết gây tự kỷ thứ phát như phơinhiễm rubella và thuốc an thần trong lúc mang thai Có thể trẻ mắc tự kỷ thứ

phát đã có tố chất gien tự kỷ nhưng chưa bộc lộ ra thành rối loạn tự kỷ chođến khi có tác động môi trường.

- Ô nhiễm môi trường: Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đưa ra

bằng chứng ô nhiễm môi trường có thể liên quan đến tự kỷ [22]

+ Kim loại trong nước, máu, tóc và răng

+ Thủy ngân trong nước: Nghiên cứu ở California (Mỹ) gần đây chothấy mức độ thủy ngân trung bình ở phụ nữ cao gấp 10 lần so với nghiên cứutrước đó; tỷ lệ mắc tự kỷ tăng nhanh lên do phơi nhiễm với các kim loại độc(Thủy ngân và thạch tín nổi tiếng về độc tố, đặc biệt là rất độc cho não)

+ Phơi nhiễm chì và rối loạn phổ tự kỷ/ rối loạn phát triển tế bào thầnkinh ở trẻ có liên quan với nhau: mức độ chì cao trong máu ở 44% trẻ tự kỷ sovới trẻ bình thường

+ Tăng nồng độ Lithi, nhưng giảm nồng độ các kim loại khác trong tócbao gồm magiê và măng gan ở trẻ tự kỷ

+ Nồng độ kim loại nặng trên tóc của trẻ tự kỷ tăng hơn nhóm chứng(nồng độ chì tăng lên hai lần, uranium tăng ba lần, thủy ngân tăng hơn mườilăm lần) trong nghiên cứu của Cô-Oet năm 2006

+ Nồng độ thủy ngân tăng trong hồng cầu của trẻ tự kỷ gấp ba lần (Nồng

độ tích lũy nằm trong khoảng 26-103 ng/ml ở trẻ tự kỷ so với 11-34 ng/ml ở trẻnhóm chứng)

+ Nồng độ trung bình của chì trong máu trẻ tự kỷ cao hơn so với trẻnhóm chứng

+ Mức độ phơi nhiễm quá mức đối với chì, asen và cadmium ở trẻ tự kỷ + Sự phơi nhiễm thủy ngân ở mẫu răng của trẻ tự kỷ tăng hơn ba lần sovới trẻ nhóm chứng

* Tiêm chủng

Trong các nghiên cứu về các nguyên nhân gây tự kỷ do môi trường thìvắc xin ở trẻ nhỏ là một chủ đề được quan tâm Bố mẹ và thầy thuốc đã longại về việc một số trẻ sau khi tiêm chủng đều đặn vắc xin đã phát triển dấuhiệu tự kỷ Theo họ có thể do trẻ bị nhiễm độc kim loại nặng là thủy ngân cótrong vắc xin, đặc biệt là vắc xin Sởi-Quai bị-Rubella [6]

- Vắc xin Sởi-Quai bị-Rubella tăng nguy cơ gây tự kỷ nhưng không phải

là nguyên nhân gây tự kỷ vì nó chứa một hàm lượng thủy ngân không đủ đểgây ngộ độc

- Không có sự liên quan giữa vắc xin và tự kỷ là kết luận của Fombone(2004) khi nghiên cứu 1.294 trẻ tự kỷ trong đó 78,1% được tiêm vắc xin Sởi-Quai bị-Rubella và 4.469 trẻ nhóm chứng trong đó 82,1% được tiêm vắc xin.Sau này nhiều nghiên cứu được tiến hành đã khẳng định thủy ngân chứa trongvắc xin ở trẻ em không có liên quan đến tự kỷ [23],[24]

Thiếu giao tiếp xã hội: Trẻ em sống tại các thành phố lớn thườngsống trong một không gian bó hẹp, các mối quan hệ xã hội xung quanh từnơi ở cho đến trường học đều rất hạn chế dẫn đến trẻ e ngại, không thích vàkhông biết cách làm quen cũng như chơi, chia sẻ với bạn bè Điều này ảnhhưởng đến sự phát triển của một trẻ nói chung và trẻ tự kỷ nói riêng.

* Tuổi của bố và mẹ trẻ

Mẹ trên 30 tuổi và bố trên 35 tuổi nguy cơ có con mắc tự kỷ cao gấp1,3-1,4 lần so với nhóm chứng Đặc biệt các bà mẹ trên 39 tuổi thì nguy cơnày là 2,19 lần Tuổi của cha mẹ lúc mang thai trên 30 tuổi thì nguy có conmắc tự kỷ cao gấp 1,7 đến 2,6 lần so với nhóm chứng

Bố trên 39 tuổi và mẹ trên 34 tuổi nguy cơ có con tự kỷ cao gấp 1,28đến 1,67 lần

* Tình trạng kinh tế xã hội

Tự kỷ được tìm thấy ở tất cả các mức độ kinh tế xã hội khác nhau [25].Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho rằng tự kỷ hay gặp ở những giađình có mức độ kinh tế khá hơn Có thể trẻ em ở các gia đình trung lưu vàthượng lưu thường được chăm sóc sức khỏe đều đặn hơn và được đi họctrường mẫu giáo hoặc nhà trẻ nơi được tiếp xúc với các chuyên gia được đàotạo về phát hiện các dấu hiệu sớm nhiều hơn

1.1.4 Điều trị rối loạn tự kỷ

Các nghiên cứu chỉ ra can thiệp sớm mang lại hiệu quả rõ rệt trong cảithiện các triệu chứng tự kỷ, giúp trẻ học các kỹ năng quan trọng, nâng cao họctập và khả năng hòa nhập xã hội Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giangthấy sau một năm can thiệp tất cả các khiếm khuyết theo CARS đều thay đổi

có ý nghĩa, sau 12 tháng can thiệp 100% trẻ có cải thiện giao tiếp, ngôn ngữ,vận động

1.1.4.1 Các chiến lược can thiệp giáo dục

Các hoạt động tâm lý giáo dục đóng vai trò trung tâm trong can thiệp trẻmắc rối loạn tự kỷ Các phương pháp can thiệp tác động vào các lĩnh vực sau:

- Hỗ trợ khả năng giao tiếp: sử dụng các công cụ giao tiếp bổ sung vàthay thế như phương pháp PECS (Pictures Exchange Communication System)bằng trao đổi tranh, các tranh ảnh, hoạt động thiết kế dựa trên kích thích thịgiác, thời gian biểu Nghiên cứu của Quách Thúy Minh và cộng sự tại Bệnhviện Nhi Trung ương cho thấy can thiệp tự kỷ qua giao tiếp bằng tranh sau 6tháng thấy trẻ có tiến bộ rõ rệt về giao tiếp mắt, tương tác xã hội Quách ThúyMinh và cộng sự can thiệp cho 130 trẻ tự kỷ tại Bệnh viện Nhi cũng thấy sau

3 tháng trẻ có cải thiện tương tác xã hội và ngôn ngữ, sau 9 tháng điểm CARSgiảm có ý nghĩa

- Trị liệu ngôn ngữ, các bài trị liệu ngôn ngữ chú trọng trên 4 lĩnh vựcchính mà các em tự kỷ thường có khó khăn

- Các liệu pháp huấn luyện dựa trên học thuyết nhận thức hành vi:phương pháp ABA (Applied Behavior Analysis)

- Điều hòa cảm giác và hoạt động trị liệu

- Trị liệu dựa trên sự phát triển, khác biệt cá nhân và các mối quan hệ

xã hội: phương pháp DIR (Developmental, Individual Differences,Relationship-based Approach), phương pháp Floortime

Mỗi trẻ tự kỷ là một tập hợp các đặc điểm riêng, có nhu cầu riêng vì thếtrước khi điều trị cần tìm hiểu và đánh giá toàn diện, sau đó lựa chọn biện phápphù hợp Đồng thời, ở mỗi giai đoạn phát triển trẻ có thể có các nhu cầu khácnhau, vì vậy cũng không có duy nhất một biện pháp cố định, kéo dài Sự kết hợpchặt chẽ giữa các nhà chuyên môn và gia đình, các nguồn lực xã hội là yếu tốtiên quyết đảm bảo sự thành công của quá trình can thiệp

1.1.4.2 Điều trị thuốc

Không có thuốc nào có thể chữa khỏi tự kỷ hoặc điều trị các triệuchứng chính của tự kỷ Tuy nhiên, một số thuốc có thể có hiệu quả trong việcquản lý các rối loạn/triệu chứng đi kèm tự kỷ như tăng động, rối loạn hành vi(tự làm đau, gây hấn, hành vi định hình quá mức), rối loạn giấc ngủ, độngkinh, lo âu trầm cảm khi các vấn đề này gây ảnh hưởng rõ rệt đến chức năng

và hiệu quả của can thiệp

1.1.4.3 Các can thiệp bổ sung

Một số trường phái can thiệp tự kỷ dựa trên chế độ ăn, các trị liệu âmnhạc, nghệ thuật, động vật Hiện nay trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu vềcan thiệp dinh dưỡng trên trẻ tự kỷ giúp cải thiện đáng kể triệu chứng của bệnh

1.2 Ảnh hưởng của thiếu hụt chất dinh dưỡng lên sự phát triển não bộ, hành vi, nhận thức

Tất cả các chất dinh dưỡng đều quan trọng cho sự phát triển trí não,nhưng một số dường như có hiệu ứng đặc biệt lớn với sự phát triển của cácmạch máu não trong ba tháng cuối và trẻ sơ sinh non tháng Tầm quan trọngcủa các chất dinh dưỡng này có được nhận định chủ yếu thông qua nghiêncứu thiếu hụt dinh dưỡng và thông qua kiến thức về vai trò của chúng trongcác con đường sinh hóa cụ thể

1.2.1 Suy dinh dưỡng protein – năng lượng

Suy dinh dưỡng protein – năng lượng ở bào thai và động vật sơ sinhnon tháng làm giảm DNA và RNA của tế bào thần kinh và làm thay đổi cấutrúc acid béo [26] Kết quả này trong số lượng tế bào thần kinh thấp hơn, tổnghợp protein giảm và thoái hóa Kích thước não giảm qua tất cả các cơ chế này

là kết quả của những thay đổi về protein cấu trúc, yếu tố tăng trưởng, nồng độ

và sản xuất chất dẫn truyền thần kinh Siêu cấu trúc thay đổi bao gồm giảm sốlượng khớp thần kinh và độ phức tạp của trục đuôi gai Sự hình thành vỏ não

và hồi hải mã có thể bị ảnh hưởng bởi suy dinh dưỡng protien – năng lượng

* Sắt

Sắt được sản xuất nhanh chóng ở bào thai 3 tháng cuối thai kì và rất cầnthiết cho các quá trình hoàn thiện hệ thần kinh cơ bản bao gồm sự myelin hóa,sản xuất chất dẫn truyền thần kinh và chuyển hóa năng lượng Thiếu sắt thời kìbào thai và sơ sinh dẫn đến giảm chuyển hóa oxy hóa vùng hồi hải mã và vỏ nãothùy trán [27],[28]

Sắt đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển nhận thức, hành vi vàvận động Trong thiếu máu thiếu sắt, học tập, sự chú ý, bộ nhớ, và các chứcnăng tâm lý có thể bị ảnh hưởng do thâm hụt chức năng trong các quá trìnhsinh học này Ngoài ra, trẻ em bị thiếu máu có thể khám phá môi trường ít hơn

và vận động ít hơn trẻ em khỏe mạnh và thiếu máu có thể ngăn cản chúng nhậnđược kích thích đầy đủ và phát triển các kỹ năng mới

* Kẽm

Một yếu tố quan trọng của tín hiệu tế bào là kẽm, đóng vai trò quantrọng trong chức năng enzyme, chuyển hóa acid nucleic, tăng trưởng và cuốicùng là sửa chữa tế bào, quan trọng nhất ở phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh.Các ion kẽm có vai trò thiết yếu trong vị trí hoạt động của hơn 300 loạienzyme, các chuỗi tín hiệu tế bào tồn tại trong khoảng 10% tổng số protein

mã hóa gen

Thiếu kẽm có thể là một yếu tố chính trong nguyên nhân của rối loạnhành vi và tâm trạng ở người Khi đo nồng độ kẽm trong huyết tương, tóc vàmóng tay của bệnh nhân mắc rối loạn tự kỷ, nồng độ của nguyên tố vi lượngnày không bình thường [29]

Nồng độ kẽm và Cu (đồng) / Zn trong huyết tương, cũng như nồng độcủa tóc và răng có mối liên hệ với mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng ởbệnh nhân mắc chứng tự kỷ Vì chưa có cách điều trị rõ ràng cho căn bệnhnày nên liệu pháp dinh dưỡng y tế và sử dụng chất bổ sung chế độ ăn uống cóchứa kẽm có thể là một giải pháp tốt.

* Magie(Mg) – Vitamin B6

Mg là co-factor của hơn 300 phản ứng enzym tham gia vào chức nănghoạt động của tim mạch, sản xuất và tổng hợp năng lượng của tế bào Mg liênquan đến cathecholamin và hormon gây stress Nó giúp sản xuất năng lượng

tế bào cần thiết cho sự dẫn truyền thần kinh, do đó liên quan đến tốc độ dẫntruyền thần kinh Ngoài ra, giúp chuyến hóa Vitamin nhóm B và acid béo cầnthiết 95% trẻ tăng động giảm chú ý có giảm Mg và bổ sung Mg thì tình trạngnày được cải thiện

Thiếu Mg gây tăng nhạy cảm với tiếng động, căng thẳng, lo lắng hồihộp, trầm cảm, nhầm lẫn, mất ngủ Khi cung cấp đủ Mg: ngủ ngon, trạng tháitâm lý ổn định, không rối loạn hành vi

Vitamin B6 là một cofactor cần thiết quá trình trao chuyển hóa của cácaxit amin, bao gồm cách thức decarboxylation tạo thành dopamine,adrenaline, và serotonin [30]

Việc sử dụng can thiệp vitamin bắt đầu vào đầu những năm 1950 vớiviệc điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt Vitamin B6 lần đầu tiên được sửdụng với trẻ em được chẩn đoán mắc hội chứng tự kỷ khi cải thiện khả năngnói và ngôn ngữ ở một số trẻ em với liều B6 lớn Một số nghiên cứu đượccông bố đã đánh giá tác động của vitamin B6-Mg (Mg được tìm thấy để giảmtác dụng phụ không mong muốn từ B6) trên nhiều đặc điểm khác nhau nhưgiao tiếp bằng lời nói, giao tiếp phi ngôn ngữ, kỹ năng giao tiếp và chức năng

sinh lý, những người bị chứng tự kỷ [31],[32].

* Vitamin D

Vitamin D từ lâu đã được biết đến để thúc đẩy xương khỏe mạnh bằngcách điều chỉnh lượng canxi trong cơ thể Thiếu vitamin D ở trẻ rất nhỏ dẫnđến còi xương Gần đây, cộng đồng khoa học đã nhận thức được vai trò rộnghơn đối với vitamin D Ví dụ, chúng ta biết rằng, ngoài vai trò của nó trongviệc duy trì sức khỏe của xương, vitamin D có liên quan đến sự khác biệt củacác mô trong quá trình phát triển và hoạt động đúng đắn hệ thống miễn dịch

Vitamin D được chuyển hóa thành một hormon seco-steroid điều hòakhoảng 3% trong số 26.000 gen trong hệ gen mã hóa của con người Nó cũng

có vai trò trong hoạt động phát triển trí não, có tác dụng lên sự tăng sinh tếbào, sự khác biệt, tín hiệu canxi, các hoạt động bảo vệ thần kinh và thần kinh;

nó cũng dường như có ảnh hưởng đến sự dẫn truyền thần kinh và dẻo daikhớp thần kinh [33]

Trong thực tế, hơn 900 gen khác nhau hiện nay được biết là có khả năngliên kết với thụ thể vitamin D, qua đó vitamin D làm trung gian tác dụng của nó

Thiếu hụt Vitamin D ở chuột trong thời kỳ mang thai khiến cho chuộtcon khi sinh ra có kích thước não tăng lên và não thất giãn (bất thường giảiphẫu tương tự như ở trẻ rối loạn tự kỷ) [34] Đủ vitamin D trong bào thai vàgiai đoạn sớm của cuộc đời, để đáp ứng đủ cho thụ thể vitamin D hoạt độngphiên mã trong não (sự phát triển của não và duy trì chức năng tâm thần saunày trong cuộc đời)

Bảng 1.1 Bảng tóm tắt vai trò của một số chất DD với sự phát triển não bộ

Toàn bộ cơ thể

và não bộ

Vỏ nãoVùng dưới đối

Sắt

MyelinTham gia quá trình chuyển hóa và tạonăng lượng cho hoạt động của não

Chất trắngNão trướcVùng dưới đồiThể vân- đồi thị

Kẽm

Tổng hợp DNAGiải phóng chất dẫn truyền thần kinh

Hệ thần kinh tựđộng

Vùng dưới đồiTiểu não

Đồng

Tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinhChống oxy hóa

Tham gia vào chuyển hóa, tổng hợpnăng lượng cho tế bào thần kinh

Tiểu não

DHA/ARA

Tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinhTạo synap

Tạo myelin

Toàn bộ nãoMắt

Vỏ vãoCholin

Tổng hợp myelinMethyl hóa DNATổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh

Toàn bộ nãoVùng dưới đòiChất trắngMFGM gồm

Hoạt động tại các synap

Toàn bộ não

1.3 Một số các nghiên cứu đã tiến hành đánh giá mối liên quan giữa vi

chất dinh dưỡng và bệnh rối loạn tự kỷ

Các yếu tô vi lượng và vi chất dinh dưỡng rất cần thiết cho sự tạo thành

tế bào thần kinh và thành lập kết nối thần kinh cũng như hệ thần kinh, tạosynap và dẫn truyền synap [35]

Người ta đã thấy nồng độ thấp của Mg, kẽm, vitamin D, vitamin E vàcarnitine trong máu và tóc cũng như các mô khác của trẻ tự kỷ Ngoài ra thiếuhụt chất dinh dưỡng trong thời kỳ mang thai như acid folic và vitamin D đã làmtăng nguy cơ tự kỷ

Dựa trên các bằng chứng thiếu hụt, thì có thể mở ra phương hướngdùng yếu tố vi lượng để điều trị cho bệnh nhân Một vài nghiên cứu ghi nhậnthấy can thiệp dinh dưỡng đã có xu hướng cải thiện ở bệnh nhân ASD Trong

1 nghiên cứu mù đôi trên 20 trẻ ASD (3-8 tuổi) được bổ sung đa vi chất vàmuối khoáng thấy đem lại lợi ích cải thiện hành vi, ngôn ngữ mặc dù chưa có

sự khác biệt rõ rệt [36] Một nghiên cứu khác đã thấy uống Mg và B6 có cảithiện rõ rệt tương tác xã hội, giao tiếp, hành vi rập khuôn đã được hạn chế,chức năng bất thường hay chậm chức năng được cải thiện ở trẻ ASD từ 1-10tuổi [37] Một số nghiên cứu khác lại thấy có mối liên quan giữa giới và vichất dinh dưỡng ghi nhận trẻ trai ASD có hàm lượng Vitamin D thấp hơn, mộtnghiên cứu khác cũng ghi nhận có sự khác biệt về ảnh hưởng của estrogen vàtestosterol lên chuyển hóa Vitamin D nên có thể giải thích sự khác biệt về giớicủa trẻ ASD

Năm 1979, Coleman và cộng sự báo cáo rằng vitamin B làm cải thiệnhành vi của một số trẻ bị ADHD Trẻ tăng động có nồng độ serotonin trongmáu thấp và khi bổ sung liều cao B6 (22,5mg/kg/ngày) trong 21 tuần thì làmtăng serotonin về giá trị bình thường và tình trạng tăng động của bệnh nhânđược cải thiện

Sắt:

Một cuộc nghiên cứu Israel trên trẻ trai mắc tăng động giảm chú ý thấycải thiện 30% thang điểm Conners Rating Scale khi được bổ sung sắt [38]

Một số nghiên cứu được thực hiện tại các quốc gia khác nhau thấy nồng

độ kẽm thấp ở bệnh nhân bị ADHD (có thể do lượng kẽm ăn vào và / hoặc sựhấp thụ kẽm kém) [40],[41] Các phát hiện từ một thử nghiệm đối chứng giảdược cho thấy tình trạng kẽm thấp thì đáp ứng kém với điều trị triệu chứngbằng amphetamine

1.4 Rối loạn hành vi ăn uống ở trẻ tự kỷ

Bệnh nhân rối loạn tự kỷ thường có những khó khăn trong vấn đề ănuống Trẻ có thể có các yêu cầu ăn uống có tính chọn lọc cao hoặc đặc biệtnhạy cảm với kết cấu, nhìn, mùi hoặc âm thanh của thực phẩm

Theo một nghiên cứu tại khoa Tâm bệnh, bệnh viện Nhi trung ương năm

2015 thiết kế theo nghiên cứu bệnh chứng so sánh 130 trẻ tự kỷ với 130 trẻkhông tự kỷ kết quả cho thấy tỷ lệ có bất thường về hành vi ăn uống ở nhóm trẻ

tự kỷ (53,1%) cao hơn so với nhóm chứng (10%) Trẻ tự kỷ ăn uống kén chọn:loại thức ăn (58,8%), những thức ăn cấu trúc thấp (72,3%), mùi vị thức ăn(11,5%), ăn hạn chế món (22,3%) Rối loạn hành vi trong bữa ăn ở trẻ tự kỷ là

ăn quá chậm (20,8%), ăn miếng thức ăn kích thước lớn (20,8%), nuốt chửnghầu như không nhai (20,8%) Các biểu hiện trên ở nhóm trẻ tự kỷ đều cao hơnnhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Do đó có thể thấy rốiloạn hành vi ăn uống là rối loạn đi kèm thường gặp ở trẻ tự kỷ [42]

Các khía cạnh xã hội của việc ăn uống (chẳng hạn như ngồi ở bàn với

người khác, chờ đợi cho đến khi những người khác kết thúc) cũng có thể là mộtthách thức.

Cũng có thể có những khó khăn về thể chất như các vấn đề về răngmiệng (khó khăn khi nhai hoặc nuốt) hoặc các vấn đề về đường tiêu hóa,khiến cho việc ăn uống không làm cho trẻ hứng thú

Một số mô hình hành vi và đặc điểm tính cách dường như là phổ biếnđối với những người bị chán ăn và ASD Một nghiên cứu năm 2013 của Giáo

sư Simon Baron-Cohen nhận thấy rằng các trẻ nữ với ASD có sự đồng cảmthấp hơn và khuynh hướng hệ thống hóa (tạo ra và tuân theo luật lệ) nhiều hơnnhững người khác, cũng như các trẻ nữ chán ăn Cả hai nhóm đều cho thấy:

- Sự quan tâm mạnh mẽ về chi tiết và hệ thống

- Một xu hướng tập trung vào chính họ

- Hành vi và thái độ không linh hoạt

Chính những rối loạn về hành vi cũng như các khó khăn trong vấn đề

ăn uống trên bệnh nhân rối loạn tự kỷ là một nguyên nhân quan trọng khiếncho trẻ rối loạn tự kỷ thường xuyên gặp phải các vấn đề dinh dưỡng, đặc biệt

có nguy cơ cao thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Trẻ được chẩn đoán tự kỷ bằng DSM-IV

- Tuổi: ≤ 5 tuổi

- Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Người đưa trẻ đến khám không phải là người chăm sóc trẻ trực tiếphàng ngày

- Người nuôi dưỡng và chăm sóc trẻ trực tiếp hàng ngày có vấn đề vềtâm thần kinh, tâm lý, xã hội, và các câu trả lời phỏng vấn có mâu thuẫn

- Gia đình của trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm nghiên cứu – thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại phòng khám Dinh dưỡng và Tâm bệnh,bệnh viện Nhi Trung ương

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 12 năm 2018 đến tháng 7 năm 2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu.

2.3.2 Cỡ mẫu – Cách chọn mẫu

2.3.2.1 Cỡ mẫu được tính toán cho nghiên cứu mô tả cắt ngang cho một tỷ lệ theo công thức sau:

n = Z2

(1-α/2)

Trong đó:

n = cỡ mẫu cần thiết

p = tỷ lệ suy dinh dưỡng hoặc thiếu máu ước tính

Z1-α/2 = 1,96 là giá trị giới hạn của độ tin cậy với α =0,05 với độ tin cậycủa ước lượng khoảng là 95%

d = 0,05 là khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu (p)

và tỷ lệ của quần thể (P)

- Cỡ mẫu cho xác định tình trạng dinh dưỡng của trẻ rối loạn tự kỷ.Ước tính tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt của trẻ tự kỷ là 8% dựa trên kết quảnghiên cứu của Ann Reynold (2012) [43]

n = 92 trẻ

Tỷ lệ bỏ cuộc ước tính = 10%, n= 13 trẻ

Cỡ mẫu cần thiết để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, tình trạng thiếu vichất của trẻ rối loạn tự kỷ đến khám tại phòng khám Tâm bệnh – phòng khámDinh dưỡng, bệnh viện Nhi trung ương là tối thiểu 90 trẻ

2.3.2.2 Cách chọn mẫu vào nghiên cứu

Chọn liên tục 96 trẻ được chẩn đoán là rối loạn tự kỷ đến khám tạiphòng khám Tâm bệnh, phòng khám Dinh dưỡng, bệnh viện Nhi trung ươngnăm 2018 - 2019, đủ tiêu chuẩn và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu

A Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Trẻ em: tuổi, giới, nơi cu trú, con thứ mấy, tuổi thai, cân nặng sơ sinh,cách thức sinh, thời điểm được chẩn đoán tự kỷ, mức độ tự kỷ, đặc điểm hành

vi ăn uống

Người trực tiếp nuôi dưỡng: Tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp, chămsóc phụ nữ lúc mang thai.

B Thông tin về tình trạng dinh dưỡng

Chỉ số nhân trắc: Cân nặng/tuổi, chiều cao/tuổi, cân nặng/chiều caoChỉ số xét nghiệm huyết học và sinh hoá: Số lượng hồng cầu (HC),Hemoglobin Hb, Sắt, Kẽm, Canxi toàn phần, Canxi ion, Protein toàn phần,Albumin

C Thông tin về khẩu phần ăn thực tế của trẻ

Giá trị năng lượng khẩu phần, hàm lượng Protein, Lipid, Glucid,

vitamin, chất khoáng Tính cân đối giữa các chất sinh năng lượng khẩu phần Tần suất tiêu thụ thực phẩm

2.3.4 Mô tả các bước tiến hành nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị rối loạn tự kỷ đếnkhám và được quản lý tại phòng khám Tâm thần – bệnh viện Nhi trung ương

sẽ được:

Bước 1: Sàng lọc và chọn lựa đối tượng

Tất cả trẻ em từ 24 tháng đến 60 tháng tuổi đến khám tại phòng khámTâm thần Bệnh Viện Nhi Trưng Ương được chẩn đoán rối loạn tự kỷ

Bước 2: Điều tra, thu thập các thông tin cơ bản ban đầu

- Phỏng vấn cha mẹ/người chăm sóc theo mẫu đã lập sẵn

- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ trên lâm sàng (cân nặng, cao)

và cận lâm sàng (chỉ số sinh hóa, huyết học)

- Điều tra khẩu phần 24 giờ qua, tần suất tiêu thụ thực phẩm

Bước 3: Thu thập và phân tích số liệu

Toàn bộ quá trình nghiên cứu được trình bày tóm tắt trong sơ đồ dưới đây

Trẻ 24 - 60 tháng tuổi chẩn đoán rối loạn tự kỷ

- Lựa chọn 96 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

vi chất khác…

Z – Score = Kích thước đo được – Số trung bình của quần thể tham chiếu

Độ lệch chuẩn của quần thể tham chiếu

< - 2 SD Thấp còi vừa Nhẹ cân vừa Gầy còm vừa

< - 3 SD Thấp còi nặng Nhẹ cân nặng Gầy còm nặng

- Cân trẻ

+ Sử dụng cân SECA với độ chính xác 0,1kg

+ Vị trí đặt cân ổn định, bằng phẳng, thuận tiện để cân

+ Chỉnh cân về số 0 trước khi cân, kiểm tra độ nhạy của cân Thườngxuyên kiểm tra độ chính xác của cân sau 10 lượt cân

+ Trọng lượng cơ thể được ghi theo kg với 1 số lẻ

+ Khi cân, trẻ chỉ mặc quần áo tối thiểu, bỏ giày dép, mũ nón và các

vật nặng trên người Trẻ đứng, ngồi hoặc nằm giữa cân, đọc kết quả ở thờiđiểm trẻ nằm yên không cử động Khi đọc ngồi chính giữa mặt cân, đơn vị kgvới một số thập phân

- Đo chiều dài nằm: áp dụng cho trẻ từ 6-24 tháng tuổi

+ Sử dụng thước đo chiều dài nằm cho trẻ dưới 2 tuổi bằng gỗ, có độchia chính xác tới milimét

+ Chiều dài được ghi theo cm và 1 số lẻ

+ Kỹ thuật đo cần hai người, một người đo chính và một người trợgiúp: Thước được đặt trên mặt phẳng nằm ngang, ổn định, bằng phẳng (trênmặt bàn hoặc dưới sàn) Trẻ bỏ giày dép, mũ , đặt trẻ nằm ngửa trên thước.Trục của thân trùng với trục cơ thể Một người giữ đầu trẻ sao cho mắt trẻhướng thẳng lên trần nhà, đỉnh đầu trẻ chạm vào đầu thước chỉ số 0 Người thứ

2 giữ thẳng 2 đầu gối của trẻ thẳng sao cho 2 gót chân chạm nhau, tay kia đẩyđầu chặn của thước di động áp sát vào 2 bàn chân thẳng đứng, vuông góc vớimặt thước, nhìn vào thước và đọc kết quả

- Đo chiều cao đứng: áp dụng cho trẻ từ 25-<60 tháng tuổi

+ Sử dụng thước đứng bằng gỗ, có độ chia chính xác tới milimét

+ Chiều cao được ghi theo cm và 1 số lẻ

+ Thước được đặt theo chiều thẳng đứng, vuông góc với mặt đất nằmngang Trẻ bỏ giày dép, đi chân không, đứng quay lưng vào thước đo Gótchân, mông, vai, đầu theo một đường thẳng áp sát vào thước đo đứng, mắtnhìn thẳng theo một đường thẳng nằm ngang, hai tay bỏ thõng Kéo cái chặnđầu của thước từ trên xuống dưới, khi áp sát đến đỉnh đầu và vuông góc vớithước đo, nhìn vào thước và đọc kết quả

* Rối loạn về ăn uống

Dựa vào phỏng vấn tiền sử và thói quen ăn uống để xác định mức độrối loạn hành vi ăn uống ảnh hưởng đến TTDD:

- Đặc điểm lựa chọn thu hẹp về thức ăn: Lựa chọn thu hẹp 1 loại thức ăn

+ Cấu trúc thức ăn

+ Màu sắc thức ăn

+ Mùi vị

- Đặc điểm rối loạn hành vi ăn uống trong bữa ăn

+ Nuốt chửng hầu như không nhai

+ Ngậm thức ăn rất lâu và không nhai

+ Ngậm và phun thức ăn ra ngoài

+ La hét và đẩy, hất, ném đồ ăn

+ Nôn trong bữa ăn

* Các triệu chứng thiếu hụt dinh dưỡng trên lâm sàng

- Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt, tóc thưa khô

- Thiếu vitamin A: Sợ ánh sáng, khô kết giác mạc, loét, sẹo giác mạc

- Thiếu vitamin nhóm B: Viêm loét, nhiệt miệng, chảy máu chân răng

+ Nhiễm trùng tái phát nhiều lần

+ Rối loạn tiêu hóa

+ Chán ăn

+ Rụng tóc

+ Rối loạn giấc ngủ

2.3.5.2 Nhóm thông tin đánh giá tình trạng bệnh tật trên lâm sàng:

* Theo thang cho điểm tự kỷ ở trẻ em (CARS)

Thang cho điểm tự kỷ ở trẻ em gồm mười lăm lĩnh vực: Quan hệ vớimọi người; bắt chước; đáp ứng tình cảm; động tác cơ thể; sử dụng đồ vật;thích nghi với sự thay đổi; phản ứng thị giác; phản ứng thính giác; phản ứng

qua vị giác và khứu giác; sự sợ hãi hoặc hồi hộp; giao tiếp bằng lời; giao tiếpkhông lời; mức độ hoạt động; chức năng trí tuệ; và ấn tượng chung của ngườiđánh giá.

Mỗi lĩnh vực được cho điểm từ 1 đến 4 điểm theo mức độ đánh giá từnhẹ đến nặng Mức độ tự kỷ được tính theo tổng số điểm của mười lăm lĩnhvực nói trên:

- Từ 15 đến 30 điểm: Không tự kỷ

- Từ 31 đến 36 điểm: Tự kỷ nhẹ và vừa

- Từ 37 đến 60 điểm: Tự kỷ nặng

2.3.5.3 Các chỉ số cận lâm sàng

- Bệnh phẩm là mẫu máu được thu thập bằng cách lấy máu xét nghiệm

và ghi vào mẫu xét nghiệm sinh hóa, huyết học riêng cho từng trẻ

- Ngày làm xét nghiệm bệnh nhân nhịn ăn sáng.

- Địa điểm làm xét nghiệm: Khoa Huyết học truyền máu và khoa Sinh

hóa Bệnh viện Nhi Trung Ương

* Đánh giá tình trạng thiếu máu

Tình trạng thiếu máu được đánh giá bằng nồng độ Hb và tỷ lệ thiếumáu Đối với trẻ dưới 5 tuổi, nồng độ Hb < 110 g/l được coi là thiếu máu

+ Thiếu máu nặng khi nồng độ Hb < 70 g/l

+ Thiếu máu vừa khi nồng độ Hb từ 70 g/l đến 99,9 g/l

+ Thiếu máu nhẹ khi nồng độ Hb từ 100 g/l đến 109,9 g/l

* Đánh giá tình trạng thiếu kẽm

Đánh giá tình trạng thiếu kẽm dựa vào hướng dẫn của WHO và tổ chức

tư vấn kẽm quốc tế WHO/IZiNCG: bình thường (10,71 – 20 µmol/l), giảmnhẹ (9,19 – 10,7 µmol/l), giảm vừa (6,2 – 9,18 µmol/l), giảm nặng (< 6,2µmol/l)

2.3.6 Phương pháp thu thập thông tin về khẩu phần

(Đối tượng được hỏi là cha mẹ hay người nuôi dưỡng trục tiếp trẻ.)

Sử dụng phương pháp hỏi ghi khẩu phần ăn 24h:

- Điều tra khẩu phần cần thu thập đầy đủ các thông tin về đối tượng: Họtên, tuổi, số bữa ăn trong ngày, cơ cấu bữa ăn trong ngày bao gồm số lượngcác thực phẩm, lương thực được đối tượng tiêu thụ trong ngày qua

- Nội dung phỏng vấn là những thực phẩm mà đối tượng đã sử dụngtrong ngày hôm trước

- Thời gian hỏi ghi: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống đượcbệnh nhân ăn uống trong một ngày hôm trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng chođến lúc đi ngủ buổi tối.Không hỏi những ngày có sự kiện đặc biệt: giỗ, tết,liên hoan, cuối tuần…

- Bắt đầu từ bữa ăn gần nhất rồi hỏi ngược theo thời gian Và chia chínhxác theo 6 khoảng thời gian cụ thể trong ngày:

+ Bữa sáng (bữa 1): Từ khi ngủ dậy đến khi ăn sáng xong;

+ Bữa phụ sáng (bữa 2): Từ sau bữa sáng đến trước bữa trưưa;

+ Bữa trưa (bữa 3): Bữa ăn chính, giữa ngày;

+ Bữa thêm (bữa 4): Sau bữa trưa đến trước khi ăn tối;

+ Bữa tối (bữa 5): Bữa ăn chính vào buổi tối;

+ Bữa thêm (bữa 6): Sau bữa tối đến trước khi thức dậy vào hôm sau

- Dụng cụ hỗ trợ: Các dụng cụ hỗ trợ cho việc gợi trí nhớ của đốitượngvà giúp quy đổi các đơ vị đo lường của đối tượng ra các đơn vị đo lườngchung là gam theo “Album thành phần dinh dưỡng một số món ăn thôngdụng” (album do VDD phát hành năm 2013) Một số dụng cụ đo lường cókích thước khác nhau như: Cốc, chén, thìa thuộc các kích thứớc thích hợp

để các đối tượng có thể trả lời số lượng một cách gần đúng nhất

- Mô tả chi tiết tất cả thức ăn, đồ uống đã được đối tượng tiêu thụ, kể cả

cách chế biến, tên thực phẩm, tên hãng thực phẩm nếu là những thực phẩmchế biến sẵn như đồ hộp, đồ gói…

- Tránh những câu gợi ý hoặc điều chỉnh câu trả lời của đối tượng

- Điều tra viên phải có thái độ thông cảm, ân cần, cởi mở… nhằm tạocho đối tượng có cảm giác yên tâm, gần gũi để có thể trả lời một cách thoảimái, chính xác

Kết quả thu được sẽ được nhập và xử lý bằng phầm mềm KB.mb đểđánh giá mức tiêu thụ lương thực thực phẩm trung bình của trẻ/ ngày Lượngthức ăn đánh giá bao gồm (năng lượng, sự phân bố thành phần đa lượng trongchế độ ăn, thành phần vitamin và khoáng chất) thực tế mà trẻ đã được ăn và

so sánh với nhu cầu khuyến nghị cho trẻ bình thường và bệnh lý đặc biệt

Đo lường mức độ đa dạng trong chế độ ăn của trẻ: dựa trên số số

nhóm thực phẩm mà trẻ tiêu thụ trong 24 giờ qua và tần suất tiêu thụ trongtháng Tám nhóm thực phẩm do FAO (FAO, 2008) và Viện dinh dưỡng Quốcgia khuyến cáo để đánh giá sự đa dạng trong khẩu phần ăn được sử dụng đó là:

- Nhóm 1 Lương thực: gạo, ngô, khoai, sắn đây là nguồn cung cấp glucid/chất bột, đường cung cấp đại bộ phận năng lượng cho cơ thể.

- Nhóm 6 Nhóm củ quả có màu vàng, màu da cam, màu đỏ như cà rốt,

bí ngô, gấc, cà chua hoặc rau tươi có màu xanh thẫm

- Nhóm 7 Nhóm rau củ quả khác như su hào, củ cải

Các thực phẩm trong nhóm 6 và nhóm 7 là nguồn cung cấp vitamin,

chất khoáng và chất xơ.

- Nhóm 8 Nhóm dầu ăn, mỡ các loại: Là nguồn cung cấp lipid/chất béo.

2.3.7 Sai số và các biện pháp khống chế sai số

Các số liệu nhân trắc: được các điều tra viên cố định cân, đo với việc sửdụng cùng loại cân, cùng loại thước Sử dụng các loại cân, thước đo với kỹthuật chuẩn, tuân theo phương thức thường quy và thống nhất phương phápđiều tra đã được tập huấn cho điều tra viên nhằm loại trừ khả năng sai số dođiều tra viên hoặc do dụng cụ cân, đo

Thống nhất dụng cụ chuẩn cân đo trẻ và kiểm tra bằng vật chuẩn hàng ngày

Số liệu được làm sạch trước khi nhập vào máy tính

2.3.8 Nhập và xử lý số liệu

Kết quả nghiên cứu được nhập bằng Exel

Xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0

Sử dụng các test thống kê y học

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

- Người được phỏng vấn được thông báo, giải thích rõ ràng về mục đích

và nội dung sẽ tiến hành trong nghiên cứu

- Các nội dung điều tra được tiến hành khi được sự đồng ý hoàn toàn tựnguyện của người được phỏng vấn Trong quá trình điều tra, người đượcphỏng vấn có thể từ chối không tham gia, có quyền không trả lời, có thể yêucầu dừng và hủy kết quả phỏng vấn bất kỳ lúc nào nếu muốn

- Các dụng cụ cân đo, phương pháp đo lường nhân trắc đảm bảo an toàntuyệt đối, không gây tổn thương và nguy hiểm cho trẻ

- Các dụng cụ lấy máu xét nghiệm đảm bảo vô trùng, sử dụng 1 lần

- Nghiên cứu được thông qua tại Hội đồng bảo vệ đề cương trường Đại