THỰC TRẠNG RĂNG KHÔN hàm dưới mọc kẹt, NGẦM và mối LIÊN QUAN CHỈ số DXi ở BỆNH NHÂN TRÊN 25 TUỔI tại VIỆN đào tạo RĂNG hàm mặt hà nội năm 2016 2017

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Thực trạng răng khôn hàm dưới mọc kẹt, ngầm và mối liên quan chỉ số DXi ở bệnh nhân trên 25 tuổi tại Viện đào tạo Răng Hàm Mặt Hà Nộ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

*************

NGÔ ĐỨC MẠNH

THỰC TRẠNG RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI MỌC KẸT, NGẦM VÀ MỐI LIÊN QUAN CHỈ SỐ DXi Ở BỆNH NHÂN TRÊN 25 TUỔI TẠI VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG HÀM MẶT HÀ NỘI

NĂM 2016 - 2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

*************

NGÔ ĐỨC MẠNH

THỰC TRẠNG RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI MỌC KẸT, NGẦM VÀ MỐI LIÊN QUAN CHỈ SỐ DXi Ở BỆNH NHÂN TRÊN 25 TUỔI TẠI VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG HÀM MẶT HÀ NỘI

NĂM 2016 - 2017

Chuyên nghành : Răng Hàm Mặt

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Phú Thắng

HÀ NỘI - 2016

BẢN CAM KẾT

Tên tôi là: Ngô Đức Mạnh

Học viên lớp: Cao học Răng Hàm Mặt - Khóa: 24

Tôi xin cam đoan toàn bộ nội dung trong đề cương luận văn cũng như nộidung luận văn này là của tôi, không hề có sự sao chép của người khác

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Người viết cam đoan

NGÔ ĐỨC MẠNH

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục các sơ đồ, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Các khái niệm, định nghĩa trong nghiên cứu 3

1.1.1 Răng khôn 3

1.1.2 Răng mọc kẹt, ngầm 3

1.1.3 Chỉ số DXi trong phim chụp răng 4

1.2 Đặc điểm hình thái răng khôn hàm dưới 5

1.2.1 Sự hình thành và liên quan của răng khôn hàm dưới 5

1.2.2 Những nguyên nhân làm răng khôn hàm dưới mọc lệch lạc 9

1.2.3 Phân tích lệch lạc răng khôn hàm dưới 10

1.2.4 Tai biến và biến chứng răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm 18

1.2.5 Điều trị 20

1.2.6 Chỉ định nhổ răng khôn hàm dưới 20

1.2.7 Đánh giá mức độ khó nhổ răng khôn hàm dưới 21

1.3 Một số phim chụp để chuẩn đoán và điều trị răng khôn hàm dưới và chỉ số DXi 22

1.3.1 Phim Panorama 22

1.3.2 Phim sọ nghiêng 23

1.4 Một số nghiên cứu về hình thái răng khôn hàm dưới và chỉ số DXi 28

1.4.1 Một số nghiên cứu ở trong và ngoài nước về hình thái RKHD 28

1.4.2 Một số nghiên cứu về chỉ số Dxi 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 32

2.2 Đối tượng nghiên cứu 32

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 32

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.3 Phương pháp nghiên cứu 32

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.3.4 Phương tiện và kỹ thuật tiến hành nghiên cứu 33

2.3.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 39

2.4 Sai số và khống chế sai số trong nghiên cứu 42

2.5 Phân tích và xử lý số liệu 43

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 43

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 44

3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính và nhóm tuổi 44

3.1.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 44

3.1.3 Phân bố tình trạng sưng đau theo tuổi 45

3.2 Hình thái lâm sàng của răng khôn hàm dưới 45

3.2.1 Chiều dài thân răng, chân răng và chiều dài toàn bộ RKHD 45

3.2.2 Khoảng cách gần xa thân R8 46

3.2.3 Số lượng chân răng 46

3.3.4 Bảng phân loại mọc lệch, ngầm của RKHD 47

3.3.5 Khoảng cách từ mặt nhai R7 đến điểm cao nhất R8 47

3.3.6 Khoảng cách từ điểm gần nhất của mặt nhai R8 đến bờ lợi cành lên XHD 48

3.3.7 Khoảng cách vị trí DXi 48

3.3 Mối tương quan giữa cách khoảng cách và phân loại mọc lệch, ngầm của RKHD 49

34 Mối tương quan giữa chỉ số DXi với phân loại mọc lệch, ngầm của RKHD 50

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 51

4.1 Bàn luận mục tiêu 1 51

4.2 Bàn luận mục tiêu 2 51

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 52

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu 39

Bảng 3.1 Phân bố tình trạng sưng đau theo tuổi 45

Bảng 3.2 Chiều dài thân răng, chân răng và chiều dài toàn bộ RKHD 45

Bảng 3.3 Khoảng cách gần xa thân R8 46

Bảng 3.4 Số lượng chân răng trên lâm sàng 46

Bảng 3.5 Phân loại RKHD mọc lệch, ngầm 47

Bảng 3.6 Sự chênh lệch khoảng cách từ mặt nhai R7 đến điểm cao nhất R8 47

Bảng 3.7 Khoảng cách từ điểm gần nhất của mặt nhai R8 đến bờ lợi cành lên XHD 48

Bảng 3.8 Khoảng cách DXi 48

Bảng 3.9 Bảng mối tương quan giưa khoảng cách từ mặt nhai R7 đến điểm cao nhất R8 49

Bảng 3.10 Bảng mối tương quan giữa khoảng cách điểm gần nhất của mặt nhai R8 đến bờ lợi cành lên XHD 49

Bảng 3.11 Bảng mối tương quan giữa khoảng cách DXi 49

Bảng 3.12 Bảng mối tương quan giữa chỉ số DXi với loại mọc lệch, ngầm 50

Bảng 3.13 Bảng mối tương quan giữa DXi với số chân răng 50

Bảng 3.14 Bảng mối tương quan giữa DXi với tình trạng sung đau 50

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 44 Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 44

Hình 1.1 Răng khôn mọc ngầm 3

Hình 1.2 Hình ảnh mô phỏng điểm Xi 4

Hình 1.3 Cách xác định điểm Xi trên phim chụp răng 5

Hình 1.4 Xương hàm dưới 7

Hình 1.5 Tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương 10

Hình 1.6 Độ sâu răng 8 so với mặt nhai răng 7 11

Hình 1.7 Tương quan của trục răng 8 so với trục răng 7 11

Hình 1.8 Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, hai chân tách rời nhưng thuôn và thuận chiều bẩy răng 13

Hình 1.9 Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, chân chụm, cong xuôi chiều bẩy .13

Hình 1.10 Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm, thẳng hay cong 14

Hình 1.11 Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân cong hình móc câu 14

Hình 1.12 Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang 14

Hình 1.13 Răng 8 lệch phía lưỡi 15

Hình 1.14 Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau 15

Hình 1.15 Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân choãi ngược chiều nhau 15

Hình 1.16 Răng 8 kẹt, hai chân doãng ngược chiều nhau, chân răng nhỏ 16

Hình 1.17 Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bẩy 16

Hình 1.18 Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6 .16 Hình 1.19 Răng 8 nhiều chân, mảnh, choãi ra theo các hướng khác nhau, khó xác định trên phim X-quang 17

Hình 1.20 Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng .17 Hình 1.21 Răng 8 lệch gần ít, nhưng rất thấp 17

Hình 1.23 Các điểm mốc trên xương ở phim sọ nghiêng 25

Hình 1.24 Các điểm chuẩn trên mô mềm 26

Hình 1.25 Các mặt phẳng tham chiếu 27

Hình 2.1 Máy chụp phim Panorama và hình ảnh phim Panorama 33

Hình 2.2 Máy chụp phim cephalometic và hình ảnh phim Cephalometic.34 Hình 2.3 Cửa sổ thông tin bệnh nhân trên V–Ceph 6.0™ 35

Hình 2.4 Cửa sổ hướng dẫn trên V–Ceph 6.0™ 35

Hình 2.5 Chương trình V–Ceph 6.0™ vẽ nét tự động trên phim sọ nghiêng 36

Hình 2.6 Một số điểm trên phim Cephalometric 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Răng khôn hàm dưới (RKHD) là thuật ngữ mô tả răng số 8 hàm dướihay răng hàm lớn thứ ba hàm dưới Là răng có thời gian hình thành, pháttriển, mọc cuối cùng trên cung hàm ở độ tuổi trưởng thành từ 18 tuổi đến 25tuổi Đây là răng gây nhiều tranh cãi nhất bởi vì chức năng của nó không rõràng nhưng những phiền toái nó mang lại rất phổ biến Phiền toái xảy ra khichúng có những bất thường trong quá trình phát triển hay không đủ chỗ để mọctheo hướng bình thường mà thường tự tìm hướng khác để mọc, hoặc khôngmọc được Do những bất thường đó nên RKHD thường gây ra những biếnchứng tại chỗ và toàn thân như: sâu mặt xa răng số 7 hàm dưới, viêm tủy, viêmquanh thân răng, viêm mô tế bào, khít hàm, tiêu xương bệnh lý Những biếnchứng đó gây ảnh hưởng không nhỏ đến tình trạng sức khỏe và tinh thần củabệnh nhân

Ở Việt Nam, một số nghiên cứu đã nói lên thực trạng mọc lệch, mọcngầm của RKHD Theo Phạm Như Hải ở sinh viên lứa tuổi 20 – 25 tuổi cóRKHD mọc lệch, ngầm khoảng 30 – 40% [1], còn theo Nguyễn Anh Tùng thựchiện nghiên cứu ở Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia, tỷ lệ RKHD mọc lệch, ngầm

là 42,73% [2] Kèm theo đó là những biến chứng, tai biến khá nặng nề, theoPhạm Thái Hà thì một số tai biến tại chỗ do RKHD mọc lệch, ngầm như: viêmquanh thân răng 66%, sâu cổ răng 7 là 51,68%; tiêu xương ổ răng mặt xa răng

7 là 66,29% [3]

Như chúng ta đã biết hình thái và vị trí mọc răng khôn có liên quanchặt chẽ với các biến chứng của nó [4], [5] Những biến chứng thường gặpnhư: viêm mô tế bào, sâu mặt xa và tiêu xương răng 7, sâu răng khôn, ngoài

ra có thể gây đau dây thần kinh vùng đầu lan tỏa hoặc khu trú, nặng hơn nữa

có thể gặp viêm tấy lan tỏa (Phlegmon) gây nguy hiểm tới tính mạng Do đónếu chúng ta có thể dự đoán, tiên lượng sớm được sự phát triển của RKHD thì

sẽ tránh được những khó chịu, tránh được những biến chứng nguy hiểm nóitrên.

Trên thế giới hầu hết các nghiên cứu thấy rằng răng 8 mọc kẹt, ngầm cónhiều cơ chế phức tạp Không có báo cáo có ý nghĩa nào về mối liên quangiữa góc hàm dưới và hiện tượng kẹt ngầm R8 Theo nghiên cứu Richardson-

1997 có thể tiên lượng sự phát triển và trục R8 vào khoảng tuổi 16, theoTweed có thể kết luận răng mọc được hay không ở khoảng 17 tuổi đối vớinam và 15 tuổi đối với nữ và theo Ricketts- 1970 thì khả năng mọc R8 đượcđánh giá dựa trên khoảng DXi trên phim sọ mặt [6], [7]

Ở Việt Nam đã có những nghiên cứu chủ yếu về tỷ lệ, hình thái lâmsang, x-quang và phương thức xử lý R8 kẹt, ngầm nhưng ít có nghiên cứunào nhằm tiên lượng và chỉ định nhổ R8 sớm Đặc biệt là chưa có nghiêncứu nào nói lên được mối liên quan hay có thể tiên lượng được sự pháttriển của RKHD với chỉ số DXi Mà việc chẩn đoán răng khôn hàm dướimọc kẹt, ngầm dựa chủ yếu dựa vào khám lâm sàng, chụp phim X quang để

hỗ trợ và lập kế hoạch điều trị khi có biến chứng Do đó nếu chúng ta tínhđược các chỉ số và đưa ra dự đoán thì sẽ rất tốt cho bệnh nhân

Xét thấy ở người từ trên 25 tuổi đã cơ bản hoàn thiện về cấu trúcxương hàm cũng như hết thời gian mọc răng Để có những đánh giá nhậnxét về chỉ số DXi ở người Việt Nam, góp phần trong việc tiên lượng và chẩnđoán sớm răng khôn mọc kẹt, ngầm Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài : “Thực trạng răng khôn hàm dưới mọc kẹt, ngầm và mối liên

quan chỉ số DXi ở bệnh nhân trên 25 tuổi tại Viện đào tạo Răng Hàm Mặt Hà Nội năm 2016-2017” với mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình thái lâm sàng, X-quang răng khôn hàm dưới mọc kẹt, ngầm ở bệnh nhân trên 25 tuổi tại Viện đào tạo Răng Hàm Mặt Hà Nội năm 2016-2017.

2 Đánh giá chỉ số DXi và một số yếu tố liên quan tới răng khôn hàm dưới mọc kẹt, ngầm ở bệnh nhân trên 25 tuổi tại Viện đào tạo Răng Hàm Mặt Hà Nội năm 2016-2017.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 Các khái niệm, định nghĩa trong nghiên cứu.

1.1.1 Răng khôn.

Răng khôn hay còn gọi là răng số 8 là những chiếc răng được mọc saucùng trong độ tuổi trưởng thành từ 18 – 25 tuổi nằm phía trong của hai hàmrăng khi mà xương hàm đã ngừng tăng trưởng và phát triển [4]

1.1.2 Răng mọc kẹt, ngầm.

Nhìn chung, các răng trên cung răng được sắp xếp theo một trật tựmang tính quy luật khá ổn định Việc thành lập bộ răng vĩnh viễn bắt đầu từkhoảng 5 – 6 tuổi và kéo dài đến khoảng 10 – 12 tuổi Một răng đã phát triểnđầy đủ về mặt hình thái nhưng vẫn nằm sâu trong xương hoặc dưới niêm mạcsau thời gian mọc bình thường gọi là răng ngầm [4]

Hình 1.1 Răng khôn mọc ngầm

Răng khôn mọc ngầm là răng số 8 bị mọc ngầm, khi mà hình thái răng

đã phát triển đầy đủ mà vẫn chưa mọc lên khỏi niêm mạc lợi, bao mầm của nóchưa thông với môi trường miệng [8]

Răng khôn mọc kẹt là răng có bao mầm thông một phần hay hoàn toànvới môi trường miệng tuy nhiên răng mọc không hoàn toàn và không thựchiện được đầy đủ chức năng

1.1.3 Chỉ số DXi trong phim chụp răng.

- R3: là đường thằng vuông góc với R1, đi sát với khuyết Sigma

- R2: là đường vuông góc với R3, đi sát bờ sau quai hàm hay cạnh sau

của ngành cao xương hàm dưới.

- R4: là đối diện với R3 tạo thành 1 hình chữ nhật, đi hơi sát với cạnhdưới ngành ngang xương hàm dưới

Hình 1.3 Cách xác định điểm Xi trên phim chụp răng

Trên phim X-quang chụp răng, chúng ra phải xác định được mốc giảiphẫu của ngành cao và ngành ngang xương hàm dưới, từ đó mới xác địnhđược điểm Xi Sau khi xác định được điểm Xi, ta đo chiều dài từ mặt trongrăng số 7 hàm dưới đến điểm Xi – đó chính là chỉ số DXi

1.2 Đặc điểm hình thái răng khôn hàm dưới.

1.2.1 Sự hình thành và liên quan của răng khôn hàm dưới.

1.2.1.1 Sự hình thành và mọc răng khôn hàm dưới.

Các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực tiếp từ

lá răng như các răng vĩnh viễn khác mà hình thành từ đoạn phát triển kéo dài

về phía xa của nó

Từ bờ tự do đầu xa của các lá răng, xuất hiện một dây biểu bì phát triển vềphía xa, và đây sẽ là đoạn hình thành các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn

Vào lúc phôi được 9cm (tháng thứ 3 hoặc 4) nụ biểu bì mầm răng hàmlớn vĩnh viễn thứ nhất xuất hiện ngay cạnh mặt xa của răng hàm sữa thứ 2.Sau đó dây biểu bì tiếp tục phát triển lan về phía xa và hình thành nụ biểu bìcủa mầm răng hàm lớn vĩnh viễn thứ 2 vào lúc bào thai được khoảng 9 tháng

và cuối cùng cho nụ biểu bì của mầm răng khôn vào khoảng lúc đứa trẻ lên

4-5 tuổi [10]

Như vây, các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn đều lần lượt xuấthiện ở vị trí giữa mặt xa của mầm răng phía gần kế cận và cành lên XHD.Khoảng giữa của cành lên XHD và mầm răng phía gần kế cận thường chỉ đủcho sự mọc răng bình thường của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất và thứ hai,nhưng với răng khôn thì không phải lúc nào cũng đủ chỗ để mọc lên, do vâyrất hay bị ngầm, kẹt và mọc lệch

Sự canxi hóa răng khôn bắt đầu lúc 8-9 tuổi và hoàn tất quá trình nàyqua 2 giai đoạn:

- Hoàn tất sự canxi hóa thân răng lúc 12-15 tuổi.

- Hoàn tất sự canxi hóa chân răng lúc 18-25 tuổi.

Quá trình mọc răng khôn bao gồm 2 chuyển động:

- Chuyển động ở sâu: mầm răng di chuyển theo trục của nó và sự pháttriển của XHD Chuyển động này xảy ra trong giai đoạn hình thành thân răngkhoảng từ 4-13 tuần

- Chuyển động mọc lên: bắt đầu từ khi hình thành chân răng, răng xoayđứng dần, hướng về khoảng hậu hàm trượt theo mặt răng 7 để mọc vào ổmiệng ở độ tuổi 16- 20

Tuy nhiên do dây nang răng bị kéo và xương hàm có xu hướng pháttriển về phía sau, nên mặt nhai răng hàm thường có xu hướng hướng vào cổrăng 7, còn chân răng khôn thường có xu hướng kéo về phía xa [11]

Quá trình hình thành và phát triển của răng khôn hàm dưới cũng trảiqua các giai đoạn giống như các răng vĩnh viễn khác Giai đoạn hoàn thiệnthân răng lúc khoảng 12-15 tuổi và hoàn thiện chân răng khoảng 18-25 tuổi.Quá trình này chịu nhiều yếu tố tác động đến, vì vậy mà răng khôn có thểmọc được ở vị trí bình thường, thẳng đứng như các răng khác, hoặc cũng cóthể mọc lệch, lạc chỗ, thậm chí không mọc lên được Chính vì vậy, nó gây ranhiều rối loạn bệnh lý khác nhau [12].

1.2.1.2 Liên quan của răng khôn hàm dưới với tổ chức lân cận

- Một số đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới [13]

Xương hàm dưới (XHD) là một xương đặc, di động, có nhiều cơ bámtheo hướng khác nhau, ít mạch máu nuôi dưỡng hơn

Thân xương hình móng ngựa, có hai mặt, hai bờ

a Mặt trước: ở giữa có một chỗ lồi (lồi cằm) Hai bên có một đường đi từcằm đến bờ trước cành lên gọi là đường chéo ngoài Ở trên đường đó,dưới răng hàm nhỏ thứ hai, có một lỗ gọi là lỗ cằm, có nhánh tận của dâythần kinh răng dưới và động mạch răng dưới chui ra

b Mặt sau: ở giữa có bốn mấu (hai trên, hai dưới) gọi là mỏm cằm, có cơcằm lưỡi và cằm móng bám; hai bên có hai đường (đường chéo trong) có

cơ hàm móng bám Dưới đường gờ, khoảng răng hàm thứ hai hoặc thứ

ba, có hố dưới hàm

c Bờ trên: là huyệt răng

d Bờ dưới: dày, nhẵn

Hình 1.4 Xương hàm dưới (mặt trong)

1.Lồi cầu; 2 Mỏm vẹt; 3.Khuyết Sigma; 4 Lỗ ống răng dưới; 5 Rãnh hàm móng;

6 Bờ sau quai hàm; 7 Góc hàm; 8 Hố dưới hàm; 9 Mặt xương cắt qua lồi cằm;

10 Đường chéo trong; 11- 12 Mỏm cằm trên và dưới; 13 Hố dưới lưỡi;

14 Hố cơ nhị thân; 15 Gai Spix

Cành lên hay cành cao hình vuông, rộng hơn cao, hơi chếch từ dưới lêntrên, từ trước ra sau Mặt ngoài có nhiều gờ để cơ cắn bám Mặt trong, ở giữa

có một cái gai xương gọi là gai Spix, ngay cạnh gai Spix có một lỗ: lỗ ốngrăng dưới có thần kinh, động mạch răng dưới đi qua Từ gai Spix đi chếchxuống ngay dưới đường chéo trong có một rãnh (rãnh hàm móng), để dâythần kinh và động mạch hàm móng đi qua, ở sau và dưới rãnh ấy có một diện

gồ ghề để cơ chân bướm bám Bờ trước lõm như bị xẻ rãnh Bờ sau dày vànhẵn, cong chữ S Bờ dưới cùng với bờ sau tạo thành góc hàm Bờ trên ở giữa

có một lõm: khuyết Sigma Trước khuyết là mỏm vẹt, sau khuyết là lồi cầu

- Liên quan đến RKHD [14].

 Liên quan trực tiếp

o Phía sau: liên quan với ngành lên XHD

o Phía trước: liên quan răng số 7

o Mặt trong: qua lớp xương mỏng liên quan đến thần kinh lưỡi

o Mặt ngoài: liên quan với một lớp xương dầy

o Phía trên: tùy từng trường hợp mà có sự liên quan với khoang miệnghay còn một lớp xương, niêm mạc, và răng 8 hàm trên

o Phía dưới: liên quan với ống răng dưới, ống răng dưới có chứa mạchmáu và thần kinh, chân răng có thể nằm sát ống răng dưới Đôi khiống răng dưới đi qua giữa các chân răng nhưng thường nằm lệch phíatiền đình của chân răng

 Liên quan gián tiếp

o Ngoài và trước: liên quan với tế bào tiền đình và má.

o Trong và trước: liên quan với mô tế bào sàn miệng

o Sau và trên: liên quan với mô tế bào trụ trước vòm miệng và hố bướmhàm

o Sau và ngoài: liên quan với khối cơ nhai ở thấp, hố thái dương ở cao.Chính vì cấu trúc răng khôn liên quan với nhiều thành phần giải phẫuquan trọng nên khi có bất thường răng khôn thường dễ gây nên những biếnchứng nguy hiểm

1.2.2 Những nguyên nhân làm răng khôn hàm dưới mọc lệch lạc

1.2.2.1 Nguyên nhân tại chỗ [15]

Trong quá trình hình thành và mọc răng, có các yếu tố tác nhân tại chỗrối loạn hay không thuận lợi như xương ổ răng, niêm mạc lợi, sự phát triển sọmặt sẽ gây ra những ảnh hưởng tới quá trình mọc răng khôn

- Mầm răng không đủ các yếu tố để mọc: [16]

 Không có cơ quan tạo men

 Không có dây chằng Sharpey

 Do giai đoạn hình thành túi răng không đầy đủ

 Tủy răng bị thiểu sản, nuôi dưỡng kém

- Do xương ổ răng:

 Do thân răng không vượt qua được các cản trở như niêm mạc, xương ổ răng

 Tổ chức xương trên đường mọc lên của răng bị xơ hóa do nang haynhiễm trùng…

- Do lợi:

 Lợi vùng phía trên của răng quá dày, sừng hóa có thể cản trở quá trìnhmọc răng

- Do thiếu chỗ để mọc lên:

 Mầm răng khôn hàm dưới có chung thừng liên bào với răng hàm lớn thứnhất và thứ hai mà 2 răng này lại mọc lên trước nên mầm răng khônphần thân thường bị kéo lệch về phía gần.

 Răng 8 mọc muộn nhất trên cung hàm nên thường thiếu chỗ gây mọclệch, kẹt hay ngầm

 Thiếu chỗ trên cung răng, không tương xứng kích thước giữa răng vàxương hàm

1.2.2.2 Nguyên nhân của toàn thân.

- Còi xương suy dinh dưỡng, rối loạn nội tiết, thiếu máu, giang mai

- Do những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt.

- Một số bệnh lý làm rối loạn hoặc kém phát triển sọ mặt, đặc biệt là

xương hàm dưới làm ảnh hưởng tới sự mọc răng khôn

1.2.3 Phân tích lệch lạc răng khôn hàm dưới

Y văn trong và ngoài nước đã đưa ra nhiều cách khác nhau để phân loạilệch lạc răng khôn hàm dưới Có thể tổng quát thành 2 nhóm chính: nhómtheo tư thế, vị trí, hình dáng răng 8 và nhóm theo phương pháp phẫu thuật

1.2.3.1 Theo tư thế, hình dạng, vị trí

* Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn.

 Theo chiều ngang: tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương giữamặt xa răng số 7 và phần cành cao XHD phủ phía xa răng [14], [17]

Hình 1.5 Tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương

- Loại I: Khoảng a (giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao) bằng hoặc

lớn hơn khoảng b (bề rộng gần - xa của thân răng 8) a  b (hình 1.3)

- Loại II: Khoảng a < b: khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao

nhỏ hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (hình 1.3)

- Loại III: Răng 8 hoàn toàn ngầm trong xương hàm (hình 1.3)

 Theo chiều đứng: độ sâu của răng 8 so với mặt nhai răng 7

Hình 1.6 Độ sâu răng 8 so với mặt nhai răng 7

- Vị trí A: điểm cao nhất (H) của răng 8 nằm ngang hay cao hơn mặt nhai

răng số 7 (hình 1.3)

- Vị trí B: điểm H nằm ở giữa mặt nhai và cổ răng số 7 (hình 1.3)

- Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng 7 (hình 1.3)

 Theo tương quan của trục răng số 8 so với trục răng số 7

Có 7 tư thế lệch của trục răng số 8 so với trục răng số 7 Trong 7 tư thế này

có thể phối hợp với sự xoay [18]

Hình 1.7 Tương quan của trục răng 8 so với trục răng 7

(1) Răng lệch gần – góc (5) Răng lệch má – góc

(2) Răng lệch xa – góc (6) Răng lệch lưỡi - góc

(3) Trục răng thẳng (Ngầm đứng) (7) Trục răng lộn ngược ngầm(4) Trục răng nằm ngang (Ngầm ngang)

Có thể có 3 tư thế xoay phối hợp

- Xoay phía má.

- Xoay phía lưỡi.

- Xoay vặn trên trục chính của răng số 8.

* Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ năm 1971 chia ra làm 3 loại [19]

- Răng mọc ngầm là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn do vướngrăng khác bên cạnh, xương ổ răng hay mô mềm ngăn cản sự mọc lên củarăng đó Tuỳ theo tư thế giải phẫu của răng mà có các kiểu ngầm (chìm).Một răng được chẩn đoán là ngầm chỉ khi nào quá tuổi mọc mà khôngmọc được

- Răng mọc lệch là răng đã mọc nhưng nằm ở tư thế bất thường trên hàm,

do không đủ chỗ trên cung hàm hoặc do di truyền

- Răng không mọc là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng sau khi

đã qua thời kỳ mọc

* Theo Peter Tets và Wifried Wagner có 2 loại [19].

- Răng kẹt là răng không mọc tới được mặt phẳng cắn sau khi đã hoàn tất

sự phát triển của răng

- Răng lạc chỗ là răng không nằm ở vị trí bình thường của nó trên cunghàm

* Theo A Fare có 3 loại

- Răng ngầm trong xương là răng nằm hoàn toàn trong xương

- Răng ngầm dưới niêm mạc phần lớn thân răng đã mọc ra khỏi xương,nhưng vẫn bị niêm mạc bao bọc một phần hay toàn bộ

- Răng kẹt: một phần thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng bị kẹt,không thể mọc thêm được nữa

1.2.3.2 Phân loại phương pháp phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch

Phân loại theo Parant: 4 loại [20]

Loại I: nhổ răng chỉ cần mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho

bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8 Phương pháp này ápdụng cho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùnglực xoay và kéo răng lên Chỉ định cho các trường hợp:

- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, hai chân tách rời nhưng thuôn và thuậnchiều bẩy răng

- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, chân chụm, cong xuôi chiều bẩy

Hình 1.8 Răng 8 dưới lệch gần, kẹt

răng 7, hai chân tách rời nhưng

thuôn và thuận chiều bẩy răng

Hình 1.9 Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, chân chụm, cong xuôi

chiều bẩy

Loại II: nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng:

Kỹ thuật: dùng mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đódùng bẩy để lấy một phần thân răng và chân răng 8 lên Chỉ định:

- Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm, thẳnghay cong

Hình 1.10 Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm,

- Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang

Hình 1.12 Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang

- Răng 8 lệch phía lưỡi

Hình 1.13 Răng 8 lệch phía lưỡi

Loại III: nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân

răng Chỉ định cho các trường hợp sau:

- Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau

Hình 1.14 Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau

- Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân choãi ngược chiều nhau

Hình 1.15 Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân choãi ngược chiều nhau

- Răng 8 kẹt, hai chân doãng ngược chiều nhau, chân răng nhỏ

Hình 1.16 Răng 8 kẹt, hai chân doãng ngược chiều nhau, chân răng nhỏ

- Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bẩy

Hình 1.17 Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bẩy

Loại IV: răng nhổ khó cần mở xương, chia cắt răng tùy từng trường hợp:

- Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6

Hình 1.18 Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6

- Răng 8 nhiều chân, mảnh, choãi ra theo các hướng khác nhau, khó xácđịnh trên phim X-quang

Hình 1.19 Răng 8 nhiều chân, mảnh, choãi ra theo các hướng khác nhau,

khó xác định trên phim X-quang

- Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng

Hình 1.20 Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng

- Răng 8 lệch gần ít, nhưng rất thấp

Hình 1.21 Răng 8 lệch gần ít, nhưng rất thấp

Răng 8 nằm ngay trên ống răng dưới, hay ống răng dưới nằm ở giữa 2chân răng 8, chân răng 8 cong ôm lấy ống răng dưới Chân răng 8 dính vàoxương ổ răng.

1.2.4 Tai biến và biến chứng răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm [14], [17], [21], [3], [22].

- Biến chứng do mọc răng khôn hàm dưới lệch, ngầm, thường xảy ratrước 25 tuổi Khi cuống răng khôn chưa đóng kín, biến chứng là do quá trìnhmọc không bình thường

Trên lâm sàng thường biểu hiện bệnh cảnh sau:

1.2.4.1 Túi viêm quanh thân răng [23],[24].

- Túi viêm có mủ là khởi đầu của các biến chứng viêm nhiễm khác

- Túi viêm có thể đau vài ngày rồi dịu đau và trở lại bình thường, saumột khoảng thời gian lại đau lại

- Túi viêm chỉ có thể hết hẳn khi cắt lợi chùm hay nhổ răng số 8

- Túi viêm có thể trở thành mãn tính và là nguồn gốc của mọi biến chứngkhác, viêm lợi miệng, viêm họng, viêm mô tế bào, áp xe cơ cắn, nhiễm trùnghuyết

1.2.4.2 Tai biến niêm mạc

Tổn thương có thể khu trú viêm lợi miệng loét Nhưng có thể lan rộngnửa hàm dưới bên răng khôn mọc

Có thể chỉ viêm mô liên kết khu trú, có thể mạn tính.

1.2.4.5 Tai biến phản xạ

- Đau vùng dây thần kinh răng dưới

- Đau tê vùng cằm thậm chí gây liệt mặt

1.2.4.6 Một số tai biến khác [3], [26]

- Tai biến sâu răng: đặc biệt sâu phía xa răng 7 kế cận rất hay gặp, có thể tiêu chân răng, tiêu xương, viêm quanh răng 7 cấp và mãn

- Quá trình viêm nhiễm, có thể gây u hạt hay u nang

- Gây sai lệch khớp cắn do răng khôn xô đẩy các răng khác

- Có thể gây loét lưỡi hay niêm mạc má

- Viêm màn hầu, amydal

- Biến chứng nhiễm trùng xa: thấp khớp, nhiễm khuẩn huyết

- Tai biến xương: sau khi viêm mô liên kết để lại viêm dày màng xương, gây dò xương hàm

1.2.4.7 Tai biến, biến chứng phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch, ngầm [17], [20].

- Tai biến trong khi phẫu thuật

o Gãy tấm xương ổ phía trong: tấm xương trong mỏng, bẩy làm thô bạo

o Chảy máu: do rạch làm tổn thương dập nát phần mềm

o Tổn thương mô mềm: do miệng hẹp, sử dụng dụng cụ không đúngtrong khi nhổ răng, vùng hay gặp là môi, má

o Vỡ thân răng và lung lay răng bên cạnh: do thân răng bên cạnh có lỗsâu hoặc mảnh hàn lớn hoặc lực bẩy mạnh tựa vào răng bên cạnh

o Gãy góc hàm: do chân răng nằm quá sâu, xương hàm bệnh lý, bẩy dùng lực quá mạnh

o Tổn thương bó mạch thần kinh răng dưới: do lực bẩy mạnh không kiểm soát được.

o Gãy dụng cụ trong tổ chức: có thể đầu bẩy, kim tiêm tê, đầu mũi khoan

- Diễn biến sau phẫu thuật

o Đau có thể sau vài ngày ở vùng răng nhổ

o Có thể tê môi dưới cùng bên nhổ răng vài ngày

o Ăn đau: khi ăn thức ăn vào vết nhổ gây đau

o Sốt nhẹ: có thể sốt nhẹ

o ó thể tụ máu vùng góc hàm, sàn miệng, má: xuất hiện sau ngàythứ 2 và mất dần sau khoảng ngoài 1 tuần

o Có thể có khít hàm nhẹ

- Biến chứng sau phẫu thuật [27]

o Chảy máu: có thể xuất hiện sau vài giờ hay ngày sau Do phẫu

thuật tổn thương rộng, khâu không đúng, do lợi, cuống răng viêm,

do bệnh toàn thân, bệnh máu, cao huyết áp, đái đường, cần xác

định nguyên nhân để điều trị

o Nhiễm trùng: Viêm huyệt ổ răng, viêm mô tế bào, viêm xương

tuỷ hàm

1.2.5 Điều trị.

Răng số 8 là răng mọc cuối cùng của hàm răng, thường không đủ chỗ đểmọc, vì vậy răng mọc hay bị lệch lạc và gây nhiểu biến chứng phức tạp tạichỗ, toàn thân

Thái độ điều trị tùy thuộc cụ thể vào từng trường hợp để có chỉ địnhphẫu thuật nhổ răng hay bảo tồn răng khôn tạm thời, tùy vào giai đoạn viêm,

vị trí khu trú viêm, tình trạng toàn thân

1.2.6 Chỉ định nhổ răng khôn hàm dưới

- Những răng khôn hàm dưới mọc lệch gây biến chứng, hay chưa có biếnchứng sưng đau nhưng là chỗ để thức ăn dắt vào cũng nên có chỉ định nhổ vìlâu ngày sẽ làm sâu cổ răng 7 phía xa và gây tiêu xương nâng đỡ phía xa củarăng 7

- Những răng khôn hàm dưới mọc ngầm gây biến chứng tại chỗ hoặctoàn thân

- Những răng khôn hàm dưới mọc thẳng có túi viêm quanh thân răngkhôn, điều trị túi viêm không kết quả

- Những răng khôn hàm dưới mọc thẳng nhưng không có răng đối diện,răng mọc cao lên gây dắt thức ăn ở giữa răng 7 và 8 hoặc làm tổn thương loétniêm mạc lợi do răng dài quá cắn vào niêm mạc

- Những răng khôn hàm dưới mọc thẳng đứng trên hàm nhưng răng nhỏnhọn hay gây dắt thức ăn cũng nên có chỉ định nhổ để tránh làm sâu răng 7phía xa

- Răng mọc thẳng nhưng lệch trong hay lệch ngoài

- Răng khôn hàm dưới ngầm tạo nang thân răng

1.2.7 Đánh giá mức độ khó nhổ răng khôn hàm dưới [20].

Theo chỉ số khó Pederson để đánh giá và tiên lượng mức độ nhổ khó răngkhôn hàm dưới, Pederson dựa vào 4 tiêu chí sau [20], [28]

- Tương quan khoảng rộng xương hàm từ mặt xa răng số 7 đến cành caoXHD phía xa răng khôn và bề rộng của răng khôn

 Loại I: Khoảng rộng xương > bề rộng thân răng khôn: 1 điểm

 Loại II: Khoảng rộng xương < bề rộng thân răng khôn: 2 điểm

 Loại III: răng khôn chìm hoàn toàn trong cành cao xương hàm: 3 điểm

- Vị trí độ sâu

 Điểm cao nhất của răng khôn nằm ngang hay cao hơn mặt nhai răng 7,nhưng không bị kẹt (A1): 1 điểm.

 Điểm cao nhất của răng khôn nằm giống A1 nhưng răng số 8 bị kẹt(A1): 2 điểm

 Điểm cao nhất của răng khôn nằm dưới mặt nhai và trên cổ răng số 7(B): 3 điểm

Điểm cao nhất của răng khôn nằm dưới cổ răng số 7 (C): 4 điểm

- Trục răng

 Lệch gần góc hay thẳng ở vị trí A: 1 điểm

 Răng nằm ngang hay lệch má, lưỡi hay xa góc ở vị trí A: 2 điểm

 Răng đứng ở vị trí B hoặc C: 3 điểm

 Răng lệch xa góc vị trí B hoặc C: 4 điểm

Hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau

→ Đánh giá mức độ khó nhổ của răng khôn hàm dưới:

 Ít khó: Những răng có điểm từ 1-5 điểm

 Khó trung bình: Những răng có điểm từ 6-10 điểm

 Rất khó: Những răng có điểm số từ 10-15 điểm

1.3 Một số phim chụp để chuẩn đoán và điều trị răng khôn hàm dưới và

chỉ số DXi

1.3.1 Phim Panorama [29]

 Một số tính chất đặc biệt của phim Panorama

- Các cấu trúc bị phẳng ra và trải rộng

- Các cấu trúc đường giữa có thể chiếu như hình ảnh đơn hoặc hình ảnhđôi trùng hình với bóng của đốt sống cổ.

+ Sử dụng giấy can phim và đèn đọc phim, hình ảnh phim sẽ được vẽ lạitrên giấy bằng bút chì và thước kẻ chuyên dụng.

+ Xác định các điểm mốc, kẻ các mặt phẳng tham chiếu, đo đạc các gócbằng thước đo chuyên dụng

+ Đòi hỏi bác sĩ có nhiều kinh nghiệm

+ Bảo quản phim và giữ thông tin cho bệnh nhân không tối ưu bằng phương pháp kỹ thuật số

1.3.2.2 Các mốc trên phim sọ nghiêng:

Trên mô xương:

 Ở xương sọ:

- Nasion (Na): điểm trước nhất trên đường khớp trán-mũi theo mặtphẳng dọc giữa.

- Sella turcica (S): điểm giữa hố yên xương bướm

- Basion (Ba): điểm dưới nhất của bờ trước lỗ chẩm

- Porion (Po): điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài [30]

Hình 1.23 Các điểm mốc trên xương ở phim sọ nghiêng.

 Ở xương hàm trên:.

- Orbital (Or): điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt

- Anterior Nasal spine (ANS): điểm gai mũi trước

- Posterior Nasal spine (PNS): điểm gai mũi sau

- Subspinale (Ss hoặc điểm A): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên

- Prosthion (Pr): Điểm trước nhất và thấp nhất của xương ổ răng hàmtrên giữa các răng cửa

- Incision superius (Is): Điểm răng cửa trên là điểm trước nhất của thânrăng cửa giữa hàm trên

- Pterygomaxillare (Ptm): khe chân bướm hàm có hình giọt nước, giớihạn phía trước là bờ sau của xương hàm trên, giới hạn phía sau là phần trước

mỏm chân bướm của xương bướm Điểm thấp nhất của khe chân bướm hàm

là Ptm [30]

 Ở xương hàm dưới:

Incision inferius (If): Điểm rìa cắn răng của cửa dưới

- Submental (Sm hoặc điểm B): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới

- Pogonion (Pg hoặc Pog): điểm trước nhất của cằm

- Gnathion (Gn): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm

- Menton (Me): điểm thấp nhất của cằm

- Gonion (Go): điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới

- Articulare (Ar): giao điểm giữa bờ sau nhánh đứng xương hàm dưới và

bờ dưới của nền sọ sau (phần xương chẩm)

- Điểm condylion (Co): Điểm lồi cầu là điểm trên nhất và sau nhất củalồi cầu xương hàm dưới

- Điểm Xi: tâm cành lên xương hàm dưới, là tâm hình chữ nhật được tạo

ra bởi tiếp tuyến của cành lên song song với mặt phẳng FH và mặt phẳngchân bướm [30], [31], [32]