ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU và tác DỤNG KHÔNG MONG MUỐN của gây tê NGOÀI MÀNG CỨNG LIÊN tục BẰNG ROPIVACAIN ở các NỒNG độ KHÁC NHAU PHỐI hợp với FENTANYL SAU PHẪU THUẬT nội SOI cắt TOÀN bộ tử CUNG

PHẠM ANH TUẤNĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG LIÊN TỤC BẰNG ROPIVACAIN Ở CÁC NỒNG ĐỘ KHÁC NHAU PHỐI HỢP VỚI FENTANYL SAU PHẪU THUẬT NỘI

PHẠM ANH TUẤN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU VÀ

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG LIÊN TỤC BẰNG ROPIVACAIN

Ở CÁC NỒNG ĐỘ KHÁC NHAU PHỐI HỢP VỚI FENTANYL SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI

CẮT TOÀN BỘ TỬ CUNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2019

PHẠM ANH TUẤN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU VÀ

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG LIÊN TỤC BẰNG ROPIVACAIN

Ở CÁC NỒNG ĐỘ KHÁC NHAU PHỐI HỢP VỚI FENTANYL SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI

CẮT TOÀN BỘ TỬ CUNG

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

Mã số : CK 62.72.33.01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Hữu Tú

HÀ NỘI - 2019

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, anh chị em và các bạn Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cám ơn tới:

Ban Giám hiệu, Phòng Đạo tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội

và Bộ môn Gây mê Hồi sức đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn.

GS.TS Nguyễn Hữu Tú đã giúp đỡ, chỉ bảo tôi tận tình để tôi có thể

hoàn thành luận văn này.

Xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng chấm đề cương đã cho tôi những góp ý quý báu để tôi có thể thực hiện và hoàn thành luận văn.

Xin cám ơn Lãnh đạo Bệnh viện Phụ Sản Trung ương cũng như Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức của Bệnh viện đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học cũng như làm nghiên cứu.

Lời cám ơn sâu sắc nhất xin gửi tới các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đã hợp tác và cung cấp thông tin, giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này.

Xin gửi lời cám ơn tới các bạn lớp Chuyên khoa II khóa 31 đã động viên, giúp đỡ, đồng hành cùng tôi trong hai năm vừa qua.

Xin chân thành cảm ơn các thành viên trong gia đình đã luôn tin tưởng, động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này.

Học viên

Phạm Anh Tuấn

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệutrình bày trong nghiên cứu này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được aicông bố trong bất cứ nghiên cứu nào trước đây.

Hà Nội, ngày 28 tháng 9 năm 2019

Học viên

Phạm Anh Tuấn

ASA Phân loại bệnh nhân theo Hội gây mê Mỹ

(American Society of Anesthesiologist)BMI Chỉ số khối cơ thể

(Body Mass Index)CTC

DD

Cổ tử cungDung dịchHatb

LĐ

Huyết áp trung bìnhLiều đầu

L1-2 Khe đốt sống thắt lưng 1 - thắt lưng 2

NMC Ngoài màng cứng

NKQ Nội khí quản

PCEA Giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển

(Patient Controlled Epidural Analgesia)PTV Phẫu thuật viên

SpO2 Bão hòa oxy trong máu động mạch

(Saturation Arterial Oxygen)

TC Tử cung

TKTW Thần kinh trung ương

VAS Thang điểm đau

(Visual Analogue Scale)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sinh lý đau 31.1.1 Định nghĩa của cảm giác đau 3

1.1.2 Phân loại cảm giác đau 3

1.1.3 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau 5

1.2 Các phương pháp đánh giá đau 91.3 Dược động học của Ropivacain 111.3.1 Dược động học11

1.6.2 Phương pháp nội soi cắt tử cung toàn bộ 18

1.6.3 Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ nội soi cắt tử cung toàn bộ

181.7 Phương pháp giảm đau sau phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn bộ 201.7.1 Phương pháp gây tê ngoài màng cứng 20

1.7.2 Giảm đau ngoài màng cứng truyền liên tục 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.3 Phương pháp nghiên cứu 32

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 32 2.3.3 Cách chọn mẫu 32 2.4 Tiến hành nghiên cứu 32

2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân 32 2.4.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc vật tư tiêu hao 33 2.4.3 Cách thức tiến hành 34 2.4.4 Tiến hành giảm đau sau mổ và theo dõi sau mổ 37 2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 38

2.5.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 38 2.5.2 Biến số và chỉ số đánh giá hiệu quả giảm đau 38 2.5.3 Ảnh hưởng của phương pháp giảm đau trên tuần hoàn và hô hấp 39 2.5.4 Biến số và chỉ số liên quan tới tác dụng không mong muốn 39 2.5.5 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu 39 2.6 Xử lý số liệu 41

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 41

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 44

3.2 Hiệu quả giảm đau của Ropivacain 0,08% và 0,1% phối hợp với Fentanyl 1mcg/ml 47 3.2.1 Mức độ đau (VAS) khi nghỉ và vận động47

3.2.3 Mức độ hài lòng của người bệnh với phương pháp giảm đau 523.3 Tác dụng trên tuần hoàn, hô hấp 533.3.1 Tác dụng trên tuần hoàn 53

4.2.2 Số lần bấm PCEA và số bệnh nhân cần giải cứu đau 65

4.2.3 Mức phong bế cảm giác tối đa 66

4.2.4 Thời gian trung tiện và thời gian nằm viện sau mổ 67

4.2.5 Ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp của người bệnh 68

4.2.6 Mức độ hài lòng của người bệnh 70

4.3 Các tác dụng không mong muốn 714.3.1 Tê bì và liệt hai chân 71

4.3.2 Buồn nôn, nôn 73

4.3.3 Chóng mặt, bí đái 74

4.3.4 Ngứa 75

KẾT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tuổi, cân nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể 44

Bảng 3.2 Phân độ ASA của hai nhóm 45

Bảng 3.3 Thời gian phẫu thuật (phút) 45

Bảng 3.4 Liều lượng Fentanyl dùng trong mổ 46

Bảng 3.5 Điểm VAS khi nghỉ ở các thời điểm 47

Bảng 3.6 Diễn biến mức độ đau khi nghỉ 48

Bảng 3.7 Điểm VAS khi vận động ở các thời điểm 49

Bảng 3.8 Diễn biến mức độ đau khi vận động 50

Bảng 3.9 Tổng lượng thuốc tê, số bệnh nhân - số lần bấm, số phải giải cứu 51

Bảng 3.10 Mức độ thỏa mãn của bệnh nhân với phương pháp giảm đau 52

Bảng 3.11 Tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu (ck/phút) 53

Bảng 3.12 Huyết áp trung bình tại các thời điểm nghiên cứu 54

Bảng 3.13 Tần số thở tại các thời điểm nghiên cứu 55

Bảng 3.14 Độ bão hòa oxy mao mạch tại các thời điểm nghiên cứu 56

Bảng 3.15 Số bệnh nhân bị tê bì và liệt hai chân 57

Bảng 3.16 Mức phong bế cảm giác tối đa 57

Bảng 3.17 Thời gian trung tiện và thời gian nằm viện sau mổ 58

Bảng 3.18 Các tác dụng không mong muốn khác 59

Bảng 3.19 Số bệnh nhân buồn nôn và nôn của 2 nhóm nghiên cứu 60

Hình 1.1 Các đường dẫn truyền đau 5

Hình 1.2 Các mediator đau 7

Hình 1.3 Thước VAS 11

Hình 1.4 Đường dẫn truyền cảm giác hướng tâm từ tử cung-vòi trứng .19

Hình 2.1 Bộ Catheter Perifix 34

Hình 2.2 Máy AutoMed - ACE bệnh nhân tự điều khiển 34

Hình 2.3 Tư thế gây tê ngoài mứng 35

Hình 2.4 Kỹ thuật xác định khoang NMC 36

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Hội nghiên cứu đau quốc tế (IAPS) đãcông bố tại hội nghị Montreal năm 2011 coi việc điều trị đau là quyền conngười, một số trung tâm y khoa lớn trên thế giới còn coi đau như là dấu hiệusinh tồn thứ năm (fifth vital sign) [1], để bệnh nhân phải chịu đau đớn trongquá trình nằm viện là điều không thể chấp nhận được về cả khía cạnh chuyênmôn cũng như đạo đức Chính vì vậy mà việc điều trị đau sau phẫu thuật làmột vấn đề cơ bản và cấp thiết trong các phẫu thuật nhằm giúp người bệnhgiảm sự đau đớn, nỗi ám ảnh về tâm lý, dần phục hồi chức năng bị tổnthương, vận động sớm, giảm các biến chứng và tạo nên sự thoải mái cho bệnhnhân sau phẫu thuật.

Phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn thường gây đau cấp sau phẫu thuật[2-5], mức độ đau khác nhau tùy thuộc vào mức độ can thiệp của phẫu thuật,bệnh nhân mổ lần đầu hay có mổ can thiệp trước đó Ở vùng phẫu thuật này, córất nhiều biện pháp để giảm đau, bên cạnh các biện pháp giảm đau truyềnthống (NSAIDs), các opioid đường tiêm dưới da, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnhmạch ngắt quãng, giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA) Việc áp dụng

các biện pháp giảm đau tiên tiến như đặt catheter phong bế thần kinh ngoại vi,truyền liên tục catheter ngoài màng cứng hay do bệnh nhân tự điều khiển(PCEA)… đã mang lại nhiều lựa chọn hiệu quả hơn cho điều trị đau Gần đây,

có nhiều loại thuốc tê đã được nghiên cứu và ứng dụng đem lại hiệu quả giảmđau tốt cho bệnh nhân khi dùng đường ngoài màng cứng, Ropivacain là mộttrong số đó với rất nhiều ưu điểm, đặc biệt trên thần kinh và tim mạch, tuynhiên giá thành còn cao Theo khuyến cáo Ropivacain nên sử dụng ở nồng độ0,1 - 0,2%, trên thế giới cũng có nhiều nghiên cứu so sánh các nồng độ thuốc

tê khác nhau dùng trong kỹ thuật PCEA để giảm đau trong chuyển dạ [6-9].Tuy nhiên kết quả vẫn còn nhiều tranh luận, liều thấp đôi khi chưa đạt yêucầu giảm đau, còn liều cao lại gây ức chế vận động [6, 9, 10] và tổng lượngthuốc phải dùng nhiều hơn

Nhằm mục đích đạt được hiệu quả giảm đau tốt nhất, giảm thiểu nhữngtác dụng không mong muốn và tiết kiệm thuốc, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ và một số tác dụng không mong muốn của gây tê ngoài màng cứng bằng Ropivacain ở các nồng độ khác nhau phối hợp với Fentanyl trong phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tử cung” với hai mục tiêu:

1 So sánh tác dụng giảm đau sau mổ của gây tê ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) bằng Ropivacain 0,08% so với Ropivacain 0,1% phối hợp Fentanyl 1mcg/ml trong phẫu thuật cắt toàn bộ tử cung qua nội soi.

2 Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm đau với hai nồng độ thuốc trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sinh lý đau

1.1.1 Định nghĩa của cảm giác đau

Theo IASP: “Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm dotổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vàomức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [2] Đây là định nghĩa được chấp nhậnrộng rãi nhất hiện nay, cho thấy bản chất cũng như tính chất phức tạp của quátrình cảm nhận đau

Về mặt lâm sàng, một định nghĩa khác được cho là thực tế hơn khi coi

“Đau là những gì bệnh nhân trải nghiệm, cảm nhận thấy và cho rằng đó làđau” [3] Về bản chất đau là dấu hiệu có tính chất chủ quan do đó khó lượnggiá một cách chính xác và đầy đủ

Hiện nay, có quan niệm cho rằng đau là chức năng tích hợp của cơ thểnhằm động viên các hệ thống chức năng khác nhau, bảo vệ cơ thể tránh tácđộng của các yếu tố gây hại và bao gồm nhiều thành phần khác nhau như ýthức, cảm giác, trí nhớ, động lực, các phản ứng thực vật, phản ứng soma vàtập tính, cảm xúc [11] Như vậy, cảm giác đau có tính chất vô cùng phức tạp

1.1.2 Phân loại cảm giác đau

1.1.2.1 Theo cơ chế gây đau

+ Đau cảm thụ (nociceptive pain): Đau do tổn thương tổ chức (cơ, da,nội tạng,…) gây kích thích vượt ngưỡng đau Đau cảm thụ có hai loại: đauthân thể (somatic pain) là đau do tổn thương mô da, cơ, khớp,…và đau nộitạng (visceral pain) là đau do tổn thương nội tạng [12]

+ Đau thần kinh (neuropatic pain): Là chứng đau do những tổn thươngnguyên phát hoặc những rối loạn do hệ thần kinh gây nên Đau thần kinh chialàm hai loại: Đau thần kinh ngoại vi do tổn thương các dây hoặc rễ thần kinh(đau sau herpes, đau dây V, bệnh thần kinh ngoại vi sau phẫu thuật hoặc sauchấn thương,…) đau thần kinh trung ương (central neuropathic pain) do tổnthương ở não hoạc tủy sống (đau sau đột quỵ não,xơ não tủy rải rác, u não,chèn ép tủy…).

+ Đau hỗn hợp (mixed pain): Gồm cả cơ chế đau cảm thụ và đau thầnkinh Ví dụ: đau thắt lưng với bệnh rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh cổ, đau

do ung thư, hội chứng ống cổ tay…

+ Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain)

1.1.2.2 Theo thời gian đau

+ Cấp tính: Là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, có thể đượccoi là một dấu hiệu báo động hữu ích Thời gian đau dưới 3 tháng

+ Mãn tính là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần [12]

1.1.2.3 Theo khu trú đau

+ Đau cục bộ: Là cảm nhận vị trí đau trùng với vị trí tổn thương

+ Đau xuất chiếu là cảm nhận vị trí đau ở vị trí khác với vị trí tổnthương Tại lớp V sừng sau tủy sống, có những nơ ron đau không đặc hiệu gọi

là nơ ron hội tụ tại đây sẽ hội tự những luồng cảm giác đau hướng tâm xuấtphát từ da, cơ, xương và nội tạng, làm cho não tiếp nhận thông tin từ dưới lên

sẽ không phân biệt được đau có nguồn gốc từ đâu và thường được hiều nhầm

là đau xuất phát từ vùng da tương ứng

+ Đau lan xiên: Là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dâythần kinh này sang một nhánh dây thần kinh khác Ví dụ: khi kích thích đau ởmột trong ba nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V) có thể đau lan sangvùng phân bố của hai nhánh kia [12]

1.1.3 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau

Dẫn truyền đau không phải là quá trình dẫn truyền đơn giản các xungđộng từ ngoại vi đến các trung tâm ở vỏ não, mà là một hiện tượng phức tạpbao gồm nhiều giai đoạn mà kết quả cuối cùng là sự khu trú và cảm nhận vềđau Ở mỗi một giai đoạn, các xung động gây đau có thể bị ức chế bởi các tếbào thần kinh liên kết tại chỗ hoặc bởi các sợi ức chế đi xuống, chịu sự chiphối của rất nhiều các chất dẫn truyền và điều phối thần kinh(neurotransmitters and neuromodulators) Tất cả các bất thường về các đườngdẫn truyền đau ngoại vi và trung tâm bao gồm hiện tượng hoạt hóa bệnh lýhoặc mất cân bằng giữa quá trình hoạt hóa và các đường ức chế đều có thểlàm tăng mức độ đau cấp và góp phần phát triển đau mạn tính, dai dẳng sauphẫu thuật [13]

Hình 1.1 Các đường dẫn truyền đau [14]

1.1.3.1 Ổ nhận cảm đau

Cơ quan nhận cảm (nociceptors) là các thụ thể chịu trách nhiệm về việcphát hiện đau, chúng là tận cùng các dây thần kinh, được phân bố nhiều ở da,diện khớp, màng xương, xung quanh thành các mạch máu và có số lượng íthơn trong các cơ quan nội tạng Ở điều kiện bình thường, cơ quan nhận cảmđau "im lặng" không hoạt động Khi mô tổn thương xảy ra phản ứng viêm bắtđầu với các enzym được tiết ra từ các tế bào bị hư hại Những enzym này hoạtđộng như những chất hóa học gây kích thích các cơ quan nhận cảm đau gây raxung động dẫn truyền cảm giác đau [15]

Các thụ cảm thể nhận cảm đau có tính không thích nghi với đa số cácloại thụ cảm thể, khi bị kích thích tác động liên tục thì có hiện tượng thíchnghi với kích thích đó, khi đó những kích thích sau phải có cường độ lớn hơnthì mới có đáp ứng bằng với kích thích trước đó Ngược lại, khi kích thích đautác động liên tục thì các thụ cảm thể nhận cảm đau ngày càng bị hoạt hóa, do

đó ngưỡng đau ngày càng giảm và làm tăng cảm giác đau Tính không thíchnghi của các thụ cảm thể nhận cảm đau có ý nghĩa quan trọng để duy trì thôngbáo cho trung tâm biết những tổn thương gây đau đang tồn tại [15]

Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được hiểu biết rõ ràng

Có thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng ra cácchất trung gian hóa học như các kinin (Bradykinin, serotonin, histamin), một sốprostaglandin, chất P Các chất trung gian hóa học này tác động lên thụ cảm thểnhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra cảm giác đau

Hình 1.2 Các mediator đau [15]

1.1.3.2 Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống

Dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứnhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giáchướng tâm gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau

Các sợi Aα và Aβ (týp I và II) là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫntruyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (Cảm giác sâu, xúc giác tinh)

Các sợi Aδ (týp III) và sợi C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyềncảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô Sợi Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác đaunhanh, còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm Việc dẫn truyền xungđộng điện theo bước nhảy từ một rãnh Ranvier này tới rãnh Ranvier khác trên

vỏ myelin của các sợi thần kinh Sợi Aδ chịu trách nhiệm về cảm nhận đauđột ngột ngay lập tức theo sau sự tổn thương mô (Myelin làm tăng tốc độ dẫntruyền của các sợi thần kinh) và các sợi C (Có thời gian dẫn truyền chậm hơn

vì không có vỏ myelin) có trách nhiệm dẫn truyền liên tục đau chậm hơn.Những sợi C tiếp tục được kích thích và giữ kích thích trong một thời gian saukhi tác nhân kích thích được loại bỏ.

Sự dẫn truyền thông tin đau dựa trên điện thế hoạt động diễn ra trongcác sợi thần kinh Điện thế hoạt động dẫn truyền trong tế bào thần kinh gây rabởi sự trao đổi của các ion qua màng tế bào thần kinh Bên trong tế bào thầnkinh có điện tích âm so với bên ngoài và màng tế bào thần kinh ở trạng tháikhông bị kích thích, cho phép nhiều ion kali thấm qua hơn các ion natri Khimột kích thích đau gây mở kênh Na của tế bào thần kinh làm các ion natri ồ ạt

từ dịch ngoại bào vào dịch nội bào

Các tín hiệu đau truyền theo con đường hướng tâm theo neuron thứnhất ở các cơ quan nhận cảm ngoại vi tới sừng lưng tủy sống nơi các sợi nhạycảm đau Aδ và sợi C kết thúc ở bề mặt Năm 1965, Melzack và Wall đưa rathuyết cổng "Kiểm soát đau" nằm trong sừng lưng Cổng này có khả năng làmgiảm bớt, thậm chí ức chế dẫn truyền xung động đau lên trên [15]

1.1.3.3 Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não

Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (Sợi Aδ và C) đi

từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neuron thứ nhất hayneuron ngoại vi kết thúc và tiếp xúc với neuron thứ hai trong sừng sau tủysống theo các lớp khác nhau (Lớp rexed) Các sợi Aδ tiếp nối synap đầu tiêntrong lớp I (Viền waldeyer) và lớp V, trong khi sợi C tiếp nối synap đầu tiêntrong lớp II (Chất keo rolando) Có hai nhóm tế bào chính được hoạt hóa bởiviệc kích thích các sợi nhỏ, mảnh:

+ Nhóm các neuron nhận cảm đau tổn thương không chuyên biệt: Cácneuron này đáp ứng cùng một lúc với các kích thích cơ học nhẹ và với những

kích thích nhận cảm đau tổn thương cơ học, nhiệt và đôi khi hóa học Cácneuron này có đặc tính làm tăng kiểu đau như luồng điện giật tùy theo cường

1.2 Các phương pháp đánh giá đau

Để điều trị đau hiệu quả, an toàn thì bước quan trọng đầu tiên làphải đánh giá đúng mức độ và bản chất của đau Do đó, ngoài cảm nhậnchủ quan của bệnh nhân cần xem xét tới yếu tố khác như dấu hiệu sinh tồn(Mạch, huyết áp, kiểu thở), biểu hiện về cảm xúc và hành vi khi lượng giáđau Ngoài ra cũng cần theo dõi, đánh giá tác dụng không mong muốn củagiảm đau, biến chứng của phẫu thuật thường xuyên đều đặn trong suốtquá trình đau [16]

Có rất nhiều phương pháp để đánh giá đau như: Phương pháp đánhgiá khách quan (Đo nồng độ hormone catecholamine,cortisol trong máu

Đo các chỉ số hô hấp FEV1, VEFR, Vt Tính lượng thuốc giảm đau màbệnh nhân đã dùng ) và phương pháp đánh giá chủ quan Nhưng trọng

phạm vi đề tài này chúng tôi chỉ sử dụng phương pháp đánh giá chủ quan

là: Thang điểm nhân hình đồng dạng (Visial Analog Scale - VAS)

Đây là thang điểm được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng ThướcVAS được cấu tạo gồm hai mặt Mặt giành cho bệnh nhân đánh giá ở phía tráighi chữ “không đau” và phía phải ghi chữ “đau không chịu nổi” Để bệnhnhân có thể xác nhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vàomặt này hình ảnh thể hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau.Bệnh nhân tự đánh giá bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứng vớimức độ đau của mình Mặt giành cho người đánh giá được chia thành 11 vạchđánh số từ 0 đến 10 (hoặc chia vạch từ 0 đến 100 mm) Sau khi bệnh nhânchọn vị trí con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của họ người đánhgiá xác nhận điểm đau VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ [3]

Thang điểm này có ưu điểm là đơn giản, dễ hiểu đối với bệnh nhân và

có thể thực hiện nhanh và lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau và hiệuquả điều trị, bệnh nhân chỉ nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể diễn

tả được mức đau của mình Thang điểm này cũng có thể áp dụng được chobệnh nhân còn ống nội khí quản (NKQ), bệnh nhân trong đơn vị chăm sóctăng cường So với các phương pháp khác, cách đánh giá bằng thước này có

độ nhạy, tin cậy cao hơn Tuy nhiên, trong khi đánh giá không được can thiệphoặc giúp bệnh nhân di chuyển con trỏ trên thước Thang điểm này cũng cónhững hạn chế khi áp dụng cho những bệnh nhân an thần sâu ngay sau phẫuthuật, bệnh nhân có khó khăn khi tưởng tượng, khiếm thị, khó hoặc không thểgiao tiếp và trẻ em dưới 4 tuổi [17]

Hình 1.3 Thước VAS [18]

Dựa vào thang điểm VAS cường độ đau được chia làm 3 mức độ:Không đau hoặc đau ít tương ứng với VAS ≤ 3 cm, đau vừa hay đau trungbình khi VAS trong khoảng từ 4 đến 7 cm và đau nặng hay đau nhiều khiVAS > 7 cm Trong giai đoạn hồi tỉnh bệnh nhân diễn đạt bằng lời nói bị hạnchế, lúc này VAS được cho là thang điểm thích hợp để đánh giá đau và đa sốtác giả thống nhất khi VAS từ 4cm trở lên là tương ứng với mức độ đau cầnđiều trị Ngoài ra, khi một phương pháp giảm đau có VAS ≤ 3 cm lúc nằmyên và ≤ 5 cm lúc vận động được coi là giảm đau hiệu quả Giảm trung bình

30 mm trên thang điểm VAS 100 mm thể hiện khác biệt có ý nghĩa lâm sàng

về mức độ đau tương ứng với cảm nhận giảm đau có hiệu quả của bệnh nhân[18, 19]

1.3 Dược động học của Ropivacain

Tên thương mại là Anaropin

1.3.1 Dược động học

Hấp thu: Nồng độ ropivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loạiphong bế và sự phân bố mạch ở vị trí tiêm Ropivacain có dược lực học tuyếntính, ví dụ nồng độ tối đa trong huyết tương tỉ lệ với liều [20-22]

Ropivacain hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màngcứng, với thời gian bán thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ Phahấp thu chậm là yếu tố làm ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ Ropivacain

Phân bố: Trong huyết tương, ropivacain chủ yếu liên kết với anpha1 - acidglycoprotein trong đó dạng tự do chiếm gần 6% Thể tích phân bố ở trạng tháihằng định là 47 lít [20-22]

Chuyển hóa: Ropivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứnghydroxyl hóa nhân thơm tạo thành 3 - hydroxyl - ropivacain (được chuyển hóabởi CYP1A2) và phản ứng khử N - alkyl thành PPX: pipecolyxylidide - 2,6(Được chuyển hóa bởi CYP3A4) PPX là một chất chuyển hóa hoạt động.Ngưỡng gây độc của PPX tự do trong huyết tương trên TKTW chuột cao gấpkhoảng 20 lần so với ropivacain tự do PPX là một chất chuyển hóa ít quan trọngkhi dùng một liều nhưng là một chất chuyển hóa rất quan trọng khi truyền ngoàimàng cứng liên tục [20-22]

Thải trừ: Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận Khoảng 1%ropivacain đơn liều thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa Ropivacain có độthanh thải huyết tương toàn phần trung bình là 440 ml/phút, độ thanh thải củaropivacain không gắn kết là 8 lít/ phút và độ thanh thải qua thận là 1ml/phút.Thời gian bán thải pha cuối là 1,8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch và tỉ lệ chiếtxuất ở mô gan là trung gian khoảng 0,4 [20-22]

Ropivacain có tác dụng gây tê và giảm đau Ở liều cao có tác dụng gây

tê phẫu thuật, còn dùng liều thấp có thể gây ức chế cảm giác (Giảm đau) Việcdùng thêm Adrenalin không cải thiện được thời gian và cường độ của ức chế

do ropivacain tạo ra

Ropivacain có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in vivo hơn sovới levobupivacain và bupivacain

Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu trên động vật cho thấyropivacain có độc tính trên tim thấp hơn, cả về số lượng và chất lượng so vớibupivacain Ropivacain ít kéo giãn phức hợp QRS hơn so với bupivacain và sựthay đổi xảy ra ở liều ropivacain và levobupivacain cao hơn so với bupivacain

Các tác dụng trực tiếp lên tim mạch của thuốc gây tê tại chỗ bao gồmchậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là loạn nhịp tim vàngừng tim Ở chó, sau khi được tiêm tĩnh mạch ropivacain cho đến trụy timmạch dễ hồi tỉnh hơn so với sau khi sử dụng levobupivacain và bupivacain,mặc dù nồng độ thuốc tự do trong huyết thanh cao hơn Điều này cho thấyropivacain có giới hạn an toàn rộng hơn so với levobupivacain và bupivacaintrong trường hợp vô tình tiêm nhầm vào mạch máu hoặc sử dụng quá liều

1.3.3 Chỉ định và liều lượng

1.3.3.1 Chỉ định

- Gây tê ngoài màng cứng (NMC) trong phẫu thuật, bao gồm cả mổ đẻ

- Gây tê tủy sống

- Phong bế thần kinh lớn

- Phong bế thần kinh ngoại biên và gây tê vùng có chọn lọc

- Giảm đau cấp: Truyền liên tục NMC hoặc tiêm liều cao gián đoạn đểgiảm đau sau phẫu thuật hoặc giảm đau trong chuyển dạ…

1.3.3.2 Liều lượng và cách dùng

Ropivacain 0,2% được khuyến cáo sử dụng cho gây tê NMC truyền tốc

độ 6-14ml/h để giảm đau sau mổ Liều bolus để giảm đau cấp 10-20ml Thờigian chờ tác dụng giảm đau 10-20 phút

Gây tê NMC để vô cảm trong phẫu thuật cần dùng nồng độ cao 0,75%(10-20ml)

1.3.4 Chống chỉ định

- Ropivacain tuyệt đối không được dùng để gây tê tĩnh mạch

- Thận trọng khi dùng đối với bệnh nhân trong tình trạng sốc, tụt huyết

áp, thiếu khối lượng tuần hoàn, bệnh lý về tim mạch

- Dị ứng với các chất gây tê nhóm amino amid

ra và kéo dài từ vài giây đến nhiều phút

Độc tính trên tim mạch: Thường bắt đầu bằng các dấu hiệu nhiễmđộc TKTW Nồng độ thuốc trong máu cao có thể dẫn đến hạ huyết áp(HA), chậm nhịp tim, loạn nhịp tim và có thể ngừng tim Trong một sốtrường hợp hiếm gặp ngừng tim có thể xuất hiện mà không có các dấu hiệunhiễm độc TKTW báo trước

Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu trên động vật cho thấyRopivacain có độc tính trên tim thấp hơn cả về số lượng và chất lượng so vớiBupivacain

1.4 Dược động học của Fentanyl

Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphin có tác dụng giảmđau trung ương

1.4.1 Dược động học

- Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: Não,thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn

- Thời gian bán thải khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2 giờ ở trẻ em

- Thuốc chuyển hóa ở gan 70 - 80% và đào thải 90% qua nước tiểu dướidạng chuyển hóa không hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi,một phần qua mật

1.4.2 Dược lực học

Tác dụng trên TKTW: Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đausau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liềunhẹ và duy nhất Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh gấp 50-100 lần morphin,

có tác dụng làm dịu, thờ ơ kín đáo Không gây ngủ gà, tuy nhiên fentanyl làmtăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gâytình trạng quên nhưng không thường xuyên

Tác dụng trên tim mạch: Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết độngngay cả khi dùng liều cao Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lựcthành mạch nên không gây tụt HA lúc khởi mê Fentanyl làm chậm nhịp xoangnhất là lúc khởi mê, thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim

Tác dụng trên hô hấp: Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ứcchế trung tâm hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khidùng liều cao

- Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi

- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần gây co cứng cơ hô hấp, co cứnglồng ngực, điều trị bằng bezodiazepin

1.5 Giải phẫu, sinh lý thần kinh chi phối tử cung và phần phụ

1.5.1 Giải phẫu tử cung

Tử cung có dạng hình nón cụt, đáy rộng ở trên và hẹp ở dưới, chia làm

ba phần: Thân tử cung, eo tử cung, cổ tử cung

1.5.1.1 Thân tử cung

Kích thước bình thường của tử cung là: 4.5 x 2.5 x 1.5 cm

Mặt trước dưới còn gọi là mặt bàng quang, áp vào mặt trên của bàngquang, ở đây phúc mạc tạo nên túi cùng bàng quang tử cung

Mặt sau trên được đặt tên là mặt ruột, vì liên quan với ruột non và đạitràng sigma, ở đây phúc mạc tạo nên túi cùng tử cung trực tràng

Hai mặt của tử cung liên tiếp phía trên bởi đáy tử cung và gặp nhau ở haibên và tạo nên bờ phải và bờ trái, đây là chỗ bám của dây chằng rộng Độngmạch tử cung chạy song song với bờ tử cung trong hai lá của dây chằng rộng

Bờ và đáy tử cung gặp nhau ở góc bên, đây là nơi nối tiếp với vòi tử cung và lànơi bám của dây chằng tròn tử cung và dây chằng riêng buồng trứng

1.5.1.2 Eo tử cung

Kích thước bình thường 0.5 cm

Là phần nối liền cổ và thân, bình thường không rõ, nhưng khi có thaithì eo phát triển nhanh và tạo thành đoạn dưới của tử cung

Âm đạo bám cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo, là một túi bịt gồm 4phần: Trước, sau, phải và trái, trong đó túi bịt sau là sâu nhất liên quan túicùng trực tràng tử cung nên thường được sử dụng để thăm khám.

Phần âm đạo nhìn như một mỏm cá mè Ở đỉnh mỏm là lỗ tử cung, lỗđược giới hạn phía trước, phía sau bằng mép trước và mép sau [23]

1.5.2 Buồng trứng

Là cơ quan vừa ngoại tiết (phóng noãn) vừa là cơ quan nội tiết (tiếtProgesterol và Estrogen) Buồng trứng nằm áp 2 bên hố chậu tương ứng điểmniệu quản giữa có hình hạt, dẹt có 2 mặt trong và ngoài và hai đầu trên vàdưới dài chừng 3,5cm rộng 2cm dầy 1cm [23]

1.5.3 Vòi trứng

Là ống dẫn noãn từ buồng trứng đến tử cung có một đầu thông với ổbụng để đón noãn còn đầu kia thông với tử cung [23]

1.5.4 Thần kinh chi phối tử cung phần phụ

Thần kinh chi phối cho vùng này rất phức tạp, gồm cả sợi thần kinh giao cảm- phó giao cảm, các đám rối hạ vị trên- dưới, thần kinh hạ vị:

- Bộ phận sinh dục nữ có các nhánh từ D10 xuống chi phối, cổ và thân tử cung được chi phối từ L1 và D12

- Các nhánh L1-L2 tủy sống, các nhánh S2-S3-S4 [23] (Hình 1.4)

1.6 Phương pháp nội soi cắt tử cung hoàn toàn và đau sau mổ

1.6.1 Chỉ định phẫu thuật

Tất cả các trường hợp bệnh lý có chỉ định cắt tử cung hoàn toàn qua nộisoi như: U xơ tử cung, quá sản nội mạc tử cung điều trị nội không kết quả,rong kinh rong huyết điều trị nội không kết quả, tổn thương cổ tử cung: CIN

II, CIN III, CIS, ung thư nội mạc tử cung giai đoạn sớm, sau nạo thai trứng cóchỉ định cắt tử cung

1.6.2 Phương pháp nội soi cắt tử cung toàn bộ

Là phương pháp phổ biến đang được triển khai rộng rãi tại các cơ sở y

tế, tại Bệnh viện PSTW hiện nay được tiến hành thường quy như sau:

Bước 1: Đặt cần nâng tử cung

Bước 2: Chọc Trocart trên rốn vào ổ phúc mạc, bơm CO2 rồi chọc 2 Trocart vào 2 bên hố chậu.

Bước 3: Cắt tử cung qua nội soi

Thì 6: Lấy tử cung và khâu mõm cắt âm đạo.

Thì 7: Kiểm tra ổ bụng và đóng bụng ( Khâu vết chọc Trocart)

1.6.3 Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ nội soi cắt tử cung toàn bộ

1.6.3.1 Ảnh hưởng của phẫu thuật

Đau sau mổ có liên quan tới tổn thương trực tiếp đầu dây thần kinh vàphản ứng viêm do mô bị tổn thương [15] Tổn thương do bóc tách tổ chức,

đốt điện và việc tăng tiết các cytokin do phản ứng viêm sẽ kích thích trực tiếp

và dẫn truyền xung động đến các nhánh L1-L2 tủy sống, các nhánh S2-S3-S4

và đi lên vỏ não [16]

Hình 1.4 Đường dẫn truyền cảm giác hướng tâm từ tử cung-vòi trứng [24]

Đau nhiều nhất từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 6 sau mổ và đau nhất là ngàyđầu tiên, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn từ ngày thứ 3 sau mổ

1.6.3.2 Tâm lý, sinh lý, cơ địa của bệnh nhân

Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hoá, trình độ giáo dục và môi trườngbệnh viện là những yếu tố chủ yếu có khả năng làm biến đổi nhận thức đau

Cảm xúc và tinh thần cũng liên quan đến đau Lo âu trước mổ và trầmcảm sau mổ làm tăng nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau sau mổ cắt tử cung

Có ý kiến cho rằng học vấn cao cảm thấy đau ít hơn sau phẫu thuậtbụng, được giáo dục tốt có thể chịu đau tốt hơn [15, 17]

1.7 Phương pháp giảm đau sau phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn bộ

Có rất nhiều phương pháp để giảm đau sau phẫu thuật nội soi cắt tử cungtoàn bộ như: Paracetamol truyền tĩnh mạch, NSAIDs, morphin toàn thân Nhưng trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập tới phương pháp gây têNMC truyền liên tục bệnh nhân tự điều khiển ( PCEA)

1.7.1 Phương pháp gây tê ngoài màng cứng

Gây tê ngoài màng cứng là một kĩ thuật gây tê bằng cách đưa thuốc tê vàokhoang ngoài màng cứng để ức chế dẫn truyền thần kinh ở một vùng nhất định Thuốc có tác dụng từ núm vú xuống rốn và xuống tận tới ngón chân.Bệnh nhân vẫn ý thức được mọi việc chỉ là không còn cảm nhận được cơnđau Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng còn được sử dụng nhiều để kiểm soátcác cơn đau cấp tính sau phẫu thuật lớn ở ngực, bụng và chi dưới

xác định khoang NMC một cách đơn giản và chính xác, cho nên phương phápgây tê NMC được phát triển rộng rãi.

Năm 1971, người ta tìm ra receptor opioid tren cơ thể người, mở ra mộtbước phát tiển mới cho kỹ thuật gây tê NMC Từ đó nó được tiến hành rộng rãiđối với phẫu thuật lồng ngực, bụng, chấn thương chỉnh hình và đặc biệt trongsản phụ khoa Tại Việt Nam, một số tác giả đã nghiên cứu ứng dụng kỹ thuậtgây tê NMC để vô cảm cho các phẫu thuật cũng như dùng trong giảm đau kéodài cho chấn thương sau mổ Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên

áp dụng và phổ biến phương pháp gây tê NMC

Năm 1984, Tôn Đức Lang và cộng sự đã hoàn chỉnh về đặc điểm giảiphẫu khoang NMC và ứng dụng vào gây tê NMC [26] Tại Bệnh viện ViệtĐức, nhiều tác giả nghiên cứu ứng dụng giảm đau sau mổ bằng đặt catheterNMC bơm ngắt quãng, hoặc truyền liên tục cho phẫu thuật bụng, phẫu thuậtchi dưới đạt kết quả giảm đau tốt [27-29]

1.7.1.2 Giải phẫu cột sống liên quan đến gây tê ngoài màng cứng

Cột sống:

Cột sống gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5đốt cùng dính vào nhau và tận cùng bằng xương cụt

Cột sống có 4 đường cong sinh lý; cổ cong ra trước, cong nhất ở C4;ngực cong ra sau, cong nhất ở D6; thắt lưng cong ra trước, cong nhất ở L3

Các chiều cong này nhiều hay ít tuỳ thuộc vào lứa tuổi, giới tính, tìnhtrạng sinh, bệnh lý đặc biệt là khi có thai, béo bệu, dị dạng do thấp khớp cấp vàmãn tính Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ dễ vận động nhất nên dễchọc kim nhất khi gây tê Đốt sống L5 đôi khi cũng bị cùng hoá [30]

Dây chằng vàng là thành phần tạo nên thành sau của khoang NMC.Dây chằng vàng nằm ngay trong các dây chằng liên gai, luôn là dây chằngvững chắc nhất Dây chằng vàng là ranh giới phân biệt tổ chức liên gai vớikhoang NMC và khoang dưới nhện ở bên trong.

ổn định ở mọi tư thế

Màng nhện là một màng cực mỏng lợp phủ thành của hộp sọ và ốngtuỷ sống Màng nhện trượt trên thành bên ngoài của nó đó là màng cứng vữngchắc Như vậy có một khoang ảo giữa hai lớp màng này Do màng cứng đượcgắn ở lỗ chẩm, như vậy khi tiến hành gây tê NMC thuốc tê khó có thể lan tớinão và các trung tâm tuần hoàn hô hấp

Màng nuôi là màng não trong cùng nằm sát với tổ chức thần kinh Dịchnão tuỷ được chứa ở giữa màng nuôi và màng nhện Màng nhện sẽ bao bọccác rễ thần kinh khi chúng từ tuỷ sống chạy ra ngoài.

Khoang ngoài màng cứng:

Là một khoang ảo, kín chạy từ lỗ chẩm tới khe cùng được giới hạn:phía trên là lỗ chẩm, phía dưới là túi cùng nằm ở khoảng đốt sống cùng 2 (S2),phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng [30]

Chạy trong khoang NMC này chủ yếu là các rễ thần kinh, tổ chức mỡ,

tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệ mạch bạch huyết, động mạch sống và các đám rốitĩnh mạch Batson Trong khoang NMC có 58 lỗ chia, kích thước của các lỗchia thay đổi theo tuổi, giới và bệnh lý của người bệnh Các lỗ chia này có thểthông với khoang cạnh sống (Hình 1.4)

Các đám rối tĩnh mạch dày đặc trong khoang NMC là thành phần đóngvai trò quan trọng trong hấp thu và phân bố thuốc tê Các tĩnh mạch này chạydọc 2 bên của khoang NMC nhưng chúng lại có vòng nối với nhau, chúngkhông có van và đổ về các tĩnh mạch Azygos và tĩnh mạch chủ dưới Do vậykhi có chèn ép các tĩnh mạch này sẽ dẫn đến ứ máu các đám rối màng mạchtrong khoang NMC, vừa làm giảm khoảng trống của khoang NMC vừa làmtăng diện tiếp xúc với các mạch máu của thuốc, do đó tăng hấp thu thuốc,tăng khả năng độc của thuốc Mặt khác có thể tiêm trực tiếp vào các tĩnhmạch này rất nguy hiểm, nên cần tiêm liều test để thử trước khi gây tê

Rễ trước và rễ sau chạy ra từ tuỷ sống đều qua khoang NMC ra ngoài quacác lỗ chia, sau đó lại tách thành các nhánh trước và nhánh sau nguyên thuỷ,nhánh sau nguyên thuỷ sẽ chi phối cho vùng da và cơ của lưng Các nhánh trướcchi phối cho vùng thân và chi tương ứng tạo nên "Các khoanh chi phối da" màdựa vào đó ta có thể đánh giá được tác dụng vô cảm của kỹ thuật gây tê

Áp lực trong khoang NMC thường âm, nhờ đó ta có thể thử nghiệm testgiọt nước hoặc test bóng khí để xác định kim chọc đã vào đến khoang NMC.

S2-S4 chi phối cho vùng tiểu khung Hệ động mạch chi phối cho tuỷ sống đềunằm ở mặt trước tuỷ nên ít khi gặp biến chứng tổn thương động mạch tronggây tê tuỷ sống và NMC

Dịch não tuỷ ở người lớn khoảng 120-140ml Các chất có khả năng thấmqua hàng rào máu não đều bị đào thải rất nhanh chóng, đó chính là các chất có

độ hoà tan trong mỡ cao Chính vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn, còn morphin

có tác dụng kéo dài vì morphin ít hoà tan trong mỡ lại ít gắn với protein

Chi phối thần kinh theo khoanh tuỷ:

Người gây mê cần nắm vững mức chi phối vận động, cảm giác, thầnkinh thực vật tới các tạng, các vùng da của cơ thể để đảm bảo vô cảm đủ, hiệuquả và an toàn Điều này có ý nghĩa quan trọng trong gây tê NMC, vì điểmchọc kim gây tê thường khác với khoanh tuỷ cần vô cảm Khi đó đòi hỏi cácyếu tố kết hợp của thể tích thuốc tê, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc, tốc

độ tiêm thuốc để đảm bảo tác dụng của kỹ thuật

Về cơ bản việc chi phối cho các vùng được phân bố như sau:

- Vùng vai tay do đám rối cánh tay chi phối

- Vùng cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối

- Các nhánh chi phối cho tim từ D4

- Vùng bụng trên do các nhánh từ D6-D10

- Vùng rốn do các nhánh từ D10 chi phối

- Vùng nếp bẹn do các nhánh từ D12 chi phối

- Bộ phận sinh dục nữ có các nhánh từ D10 xuống chi phối, cổ và thân

tử cung được chi phối từ L1 và D12

- Chi dưới do đám rối thắt lưng và thắt lưng cùng chi phối

Đám rối dương là nơi tiếp nối của nhiều rễ thần kinh chi phối tạng.ảnh hưởng của tê tuỷ sống và tê NMC trên hệ giao cảm là tụt huyết áp vàmạch chậm

1.7.1.3 Sinh lý và cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng

Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng bằng thuốc tê:

Thuốc tiêm vào khoang NMC dễ dàng đi vào khoang cạnh cột sống bởicác lỗ liên hợp, làm phong bế các dây thần kinh tuỷ sống chi phối khu vựctương ứng Thuốc tê lan rộng lên trên và xuống dưới vị trí chọc kim từ 3-4 đốt

sống, qua các lỗ liên hợp thuốc lan toả đến khoang cạnh cột sống, tác dụnglên các dây thần kinh tuỷ sống hỗn hợp trong khoang cạnh cột sống, các hạchthần kinh, các rễ thần kinh tủy sống, tủy sống [30] Thuốc tê ức chế dẫntruyền xung động thần kinh bằng cách ức chế sự di chuyển qua màng của cácion natri gây ức chế quá trình tạo điện thế hoạt động Khoảng 30% thuốc têđược tiêm vào khoang NMC khuyếch tán vào máu và dịch não tủy, 70%thuốc tê nằm tại vùng tiêm và khuyếch tán từ từ vào máu

* Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC [30, 31].

- Yếu tố kỹ thuật tiêm: Vị trí tiêm, tốc độ tiêm và tư thế bệnh nhân

- Yếu tố thuốc tê:

• Thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phân đốt bị ứcchế Theo nghiên cứu của Tôn Đức Lang và cộng sự, ở người ViệtNam là cứ mỗi 1,5ml thuốc tê có thể lan toả được 1 đốt sống

• Đậm độ thuốc tê: Mức độ ức chế thần kinh hoàn toàn phụ thuộc vàođậm độ của thuốc tê Chỉ có đậm độ của thuốc tê đủ cao mới ức chếhoàn toàn thần kinh

• Sự kiềm hoá dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạngkhông ion hoá của thuốc tê, làm tăng tốc độ ức chế thần kinh

• Thêm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tê (Adrenalin), làm chậmquá trình hấp thu thuốc tê vào mạch máu do đó làm tăng độ mạnh vàthời gian tê Tuy nhiên trong gây tê NMC bằng marcain, nếu có trộnvới Adrenalin tỷ lệ 1/200.000 làm tăng độ mạnh và thời gian tê rõ

- Yếu tố bệnh nhân:

• Chiều cao: Chỉ ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của gây tê, làyếu tố quan trọng trong việc tính số lượng thuốc đưa vào khoangNMC sao cho phù hợp với các khoang đốt cần ức chế [32]

• Tuổi: Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi(Cao nhất là 1,6ml/phân đốt), sau đó giảm dần cho tới tuổi 80 (thấpnhất là 0,8ml/phân đốt) [28, 31]

Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng bằng thuốc họ morphin

Cơ chế tác dụng của thuốc tê NMC bằng các thuốc họ morphin là chọnlọc thông qua các thụ thể đặc hiệu của opioid nằm ở cả trung ương và ngoại

vi Sau khi tiêm vào khoang NMC thuốc được phân bố tới các rễ thần kinh,ngấm qua màng não vào tuỷ sống, đồng thời ngấm ra ngoài cột sống qua các

lỗ chia và ngấm vào hệ tuần hoàn chung, các thuốc họ morphin sẽ tới ngaycác vị trí mà nó có ái tính cao đó là các thụ thể của opioid Các thụ thể nàynằm ở vùng chất keo ở sừng sau tuỷ sống trên đường dẫn truyền đau, ở cácsợi thần kinh ngoại vi, đặc biệt là sợi C dẫn truyền cảm giác đau, đó là các thụthể 2 và K1 Lượng thuốc họ morphin được dùng để gây tê NMC giảm đau làquá nhỏ so với dùng đường toàn thân, nhưng tác dụng giảm đau là rất đáng

kể Đây chính là một ưu điểm của thuốc họ morphin được ứng dụng trong gây

tê để giảm đau sau mổ [33]

1.7.1.4 Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng lên các cơ quan

Hô hấp: Gây tê NMC bằng các thuốc tê hiếm khi gây ức chế hô hấp

ngay cả ở các bệnh nhân có bệnh phổi nặng Đây chính là một ưu điểm củathuốc tê NMC Hoạt động của cơ hoành là do các nhánh thần kinh ở mức cổ

C3-C5 chi phối (Dây thần kinh hoành), còn ngay cả khi gây tê NMC ở mứcngực với nồng độ thuốc tê thấp đủ để giảm đau cũng không thấy hạn chế vậnđộng của các cơ liên sườn [30, 34]

Huyết động: Gây tê NMC bằng các thuốc họ morphin hầu như không

có ảnh hưởng lên huyết động, đó là một lợi ích khi sử dụng kỹ thuật này chocác bệnh nhân giảm đau sau mổ kéo dài Gây tê NMC bằng các thuốc tê gây

ức chế giao cảm cạnh sống, đây chính là ảnh hưởng lớn nhất khi gây tê NMCbằng các thuốc tê ở vùng ngực gây ức chế hoạt tính của hệ giao cảm gây giảmcung lượng tim, hạ huyết áp Gây tê NMC vùng thắt lưng ít bị ảnh hưởng tới

hệ giao cảm hơn Cho thêm thuốc truyền kích thích giao cảm (Ephedrin,Epinephrin), có thể hạn chế tác dụng gây hạ huyết áp

Tiêu hoá: Gây tê NMC bằng các thuốc tê làm giảm hoạt tính giao cảm

ở ruột, tăng nhu động ruột và lưu thông của ruột Điều này trái ngược với gây

tê NMC bằng thuốc họ morphin vì chúng làm giảm nhu động ruột và gây táobón, nhưng lại gây nôn và buồn nôn

Nội tiết: Người ta đã chứng minh rằng gây tê NMC ức chế đáp ứng

stress với mổ xẻ Khi so sánh với gây mê toàn thân, gây tê NMC ức chế sựtăng của cortison, cathécholamin và đường máu do tác dụng của mổ xẻ Đó làkết quả của sự ức chế các xung động hướng tâm từ vùng mổ

Tác dụng khác của gây tê NMC: Gây tê NMC còn giúp bệnh nhân giảmcác biến chứng về phổi sau mổ lồng ngực như xẹp phổi, viêm phổi do bệnhnhân đỡ đau, tăng thông khí chủ động, ho và đi lại sớm Gây tê NMC còn làmgiảm lượng máu mất trong mổ ở các phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, cắttiền liệt tuyến, mổ đẻ Gây tê NMC bằng các thuốc họ morphin có thể gây bíđái do co thắt cơ vòng bàng quang, gây ngứa do kích thích trung tâm nhậncảm hoá học Gây tê NMC cũng làm tăng lượng máu tới cho thai nhi trongtrường hợp giảm đau cho sản phụ [28]

1.7.2 Giảm đau ngoài màng cứng truyền liên tục

Là phương pháp giảm đau NMC được nối vào bơm tiêm điện hoặc máytruyền dịch, truyền liên tục theo một tốc độ nhất định phù hợp đã được cài sẵntrong suốt quá trình làm giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật

1.7.3 Giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển PCEA

PCA là phương pháp bệnh nhân tự điều chỉnh những liều nhỏ thuốcgiảm đau khi họ cảm thấy đau Thuốc giảm đau là những thuốc có tác dụngnhanh (morphin, dolagan) dùng theo đường tĩnh mạch các liều nhỏ opioid đãđược xác định thời gian thích hợp nhất cùng với sự can thiệp ít nhất Ưu điểm

là tiết kiệm thuốc, đem lại thoải mái cho bệnh nhân và có vai trò tích cựctrong sự kiểm soát đau của bệnh nhân [35]

Máy PCA tĩnh mạch được phát minh và đưa ra sử dụng từ giữa nhữngnăm 1970, năm 1984 hội nghị quốc tế đầu tiên về PCA được tổ chức ở LeedsCastle Anh Đến cuối những năm 1990 ra đời hình thức bệnh nhân tự điềukhiển mới qua catheter NMC (PCEA) PCEA thể hiện rõ sự ưu việt hơn PCAtĩnh mạch, thường được sử dụng cho việc kiểm soát đau cấp tính, hiệu quảgiảm đau tối ưu nhờ phối hợp thuốc tê nồng độ thấp với một thuốc họmorphin Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tính ưu việt của nó như bệnh nhânhài lòng hơn, lượng thuốc giảm đau tiêu thụ ít hơn, ít ức chế giao cảm, vậnđộng so với gây tê NMC truyền liên tục [36] Hiện nay phương pháp nàyđược sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới, ở Việt Nam nhiều bệnh viện lớn ápdụng phương pháp này để giảm đau sau các phẫu thuật lớn vùng bụng, chidưới [27-29, 37]

Thiết bị PCEA có hai cách sử dụng phổ biến là sử dụng liều theo yêucầu (Cài đặt cố định một liều, bệnh nhân tự bấm cách quãng) và sử dụng liềunền truyền liên tục cộng với liều bấm theo yêu cầu (sử dụng liều nền cố địnhkhông đổi truyền liên tục, được bổ sung liều theo yêu cầu của bệnh nhân).PCEA thường được dùng theo cách thứ 2

- Liều yêu cầu: Là lượng thuốc giảm đau được đưa vào bệnh nhân khi họ

bấm nút yêu cầu

- Thời gian khóa: Đó là khoảng thời gian sau khi bệnh nhân bấm một

yêu cầu thành công trong khi thiết bị sẽ không đáp ứng một liều yêucầu khác (Thậm chí cả khi bệnh nhân bấm nút yêu cầu) Thời gian khóađược thiết kế để ngăn ngừa quá liều

- Tốc độ truyền nền: Là liều truyền liên tục, không đổi cho dù bệnh nhân

có bấm nút điều khiển hay không

- Liều giới hạn trong 1 giờ hoặc 4 giờ: Với mục đích hạn chế tổng liều

tích lũy của bệnh nhân sau mỗi khoảng thời gian 1 giờ hoặc 4 giờ íthơn so với khi họ kích hoạt thành công nút yêu cầu vào cuối mỗikhoảng thời gian khóa [38]