Xử trí UXTC trong khi đẻ phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: số lượng khối u, kích thước khối u, vị tríkhối u, tuổi của bệnh nhân và số con…Trong những năm gần đây, đã có nhiềutiến bộ tr
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THÙY TRANG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
U XƠ TỬ CUNG TRÊN SẢN PHỤ ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS VŨ VĂN DU
HÀ NỘI - 2019
Trang 2LỜI CẢM ƠN !
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của quý Thầy Cô, bạn bè đồng nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt cho tôi trong thời gian qua.
Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Phòng kế hoạch tổng hợp và Phòng nghiên cứu khoa học Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS TS Vũ Văn Du là người Thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, tạo mọi điều
kiện, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành tốt luận văn này.
Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương
và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả người thân trong gia
đình, bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ động viên, chia sẽ khó khăn với tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 1 tháng 9 năm 2019
Tác giả luận văn
Nguyễn Thùy Trang
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thùy Trang, Học viên chuyên khoa II - khóa 31 TrườngĐại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Vũ Văn Du
2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Hà Nội, ngày 1 tháng 19 năm 2019
Tác giả luận văn
Nguyễn Thùy Trang
Trang 5DANH MỤC BẢNG
Trang 6DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
U xơ tử cung (UXTC) là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung, là loại khối
u sinh dục hay gặp nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, chiếm 10 - 20% số bệnhnhân đến khám phụ khoa và chiếm khoảng 18 - 20% trong số phụ nữ trên 35 tuổi[1], [2] Biểu hiện lâm sàng của UXTC rất đa dạng mà phần lớn là không có triệu
chứng Bệnh cũng thường gặp ở những phụ nữ không sinh đẻ hoặc sinh đẻ ít [3]
Tỉ lệ u xơ tử cung trong thai kì gặp từ 0,5 - 3,2% theo các nghiên cứu khácnhau [4], [5], [6] và ngày càng có xu hướng gia tăng UXTC gây ra các biếnchứng cho thai nghén, cuộc đẻ và thời kì hậu sản, ngược lại tình trạng thainghén lại có thể gây ra các biến chứng trong sự tiến triển của u xơ Theo Lopes
P, ở những phụ nữ có UXTC, tỉ lệ thai kém phát triển là 3,5%, thai chết lưu là1,75% [7] Tỉ lệ sảy thai sớm do UXTC dao động từ 4 - 8,5% theo Parker WH[8] Thai nghén ảnh hưởng đến UXTC như gây ra khó khăn trong chẩn đoáncũng như có thể gây hoại tử và xoắn khối u Trong quá trình chuyển dạ, UXTCcũng làm tăng nguy cơ đẻ khó và chảy máu sau sổ rau Xử trí UXTC trong khi
đẻ phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: số lượng khối u, kích thước khối u, vị tríkhối u, tuổi của bệnh nhân và số con…Trong những năm gần đây, đã có nhiềutiến bộ trong chẩn đoán và điều trị các bệnh phụ khoa, trình độ chuyên môn cácbác sĩ cũng được nâng cao do vậy thái độ xử trí UXTC trong chuyển dạ cũng
có nhiều tiến bộ và kết quả tốt Tuy nhiên, phác đồ điều trị cho từng trường hợp
cụ thể vẫn còn nhiều vấn đề đặt ra đối với các thầy thuốc sản phụ khoa Trênthế giới đã có nhiều nghiên cứu về UXTC ở phụ nữ có thai Tại Việt Nam,cũng có một số nghiên cứu về UXTC và thai nghén Các tác giả ngày càngquan tâm đến chẩn đoán và xử trí UXTC cung trong thai kỳ và trong chuyển dạ
để chủ động xử trí và phòng tránh các biến chứng do UXTC cung gây ra vớithai nghén và ngược lại
Trang 8Cũng nhằm mang lại một cái nhìn tổng quát về UXTC trong chuyển dạ đẻ,đưa ra hướng xử trí chung nhất cho các Bác sĩ lâm sàng, chúng tôi tiến hành đề
tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thái độ xử trí u xơ tử
cung trên sản phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các sản phụ có u
xơ tử cung đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2. Nhận xét về thái độ xử trí ở những sản phụ có u xơ tử cung đẻ này.
Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu học tử cung
Trang 91.1.1 Hình thể ngoài
Tử cung hình nón cụt rộng ở trên hẹp ở dưới gồm 3 phần:
- Thân tử cung hình thang kích thước 4 x 4,5 cm
- Eo tử cung là phần thắt nhỏ lại dài 0,5 cm, nối giữa thân tử cung và
cổ tử cung
- Cổ tử cung kích thước 2,5 cm x 2,5 cm
1.1.2 Hình thể trong
Buồng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trước sau và thắt lại ở eo
tử cung chia tử cung thành buồng tử cung và ống cổ tử cung
1.1.3 Cấu tạo
Tử cung được cấu tạo gồm 3 lớp từ ngoài vào trong:
- Lớp thanh mạc: lớp này là lớp phúc mạc bao bọc, lớp thanh mạcdính chặt ở thân tử cung và dễ bóc tách ở eo tử cung
- Lớp cơ: ở phần thân tử cung có 3 lớp: lớp ngoài là lớp cơ dọc, lớpgiữa là lớp cơ đan, trong cùng là lớp cơ vòng, ở eo tử cung cơ mỏnghơn nhiều và không có lớp cơ đan
- Lớp niêm mạc là lớp trong cùng
Hình 1.1: Giải phẫu tử cung cắt dọc [ 9 ]
1.1.4 Động mạch tử cung
Trang 10Tử cung nhận máu từ động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị.
1.2 Thay đổi giải phẫu của tử cung trong thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ đẻ
Trong thời kì có thai và khi đẻ, tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhấtcủa cơ thể Trứng làm tổ tại niêm mạc tử cung, hình thành bánh rau, màng rau
và làm nên buồng ối chứa thai nhi Trong khi chuyển dạ, cổ tử cung - âm đạobiến thành ống đẻ để dẫn thai ra Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển
dạ Những thay đổi cụ thể ở tử cung:
Thay đổi về trọng lượng: khi chưa có thai, tử cung nặng 50 - 60 g, vàocuối thời kì thai nghén, tử cung nặng 1000 g
Thay đổi về chiều cao: khi chưa có thai, tử cung cao 6 - 8 cm, vào cuốithời kì thai nghén, tử cung cao khoảng 32 cm
Thân tử cung phát triển mạnh và tăng trọng lượng chủ yếu vào nửa đầuthời kì thai nghén
Thay đổi về mật độ: khi có thai, tử cung mềm và giảm trương lực hơn sovới khi không có thai
Thay đổi về khả năng co bóp và co rút: khi có thai, tử cung tăng khảnăng co bóp và co rút, dễ bị kích thích hơn so với tử cung không có thai
Thay đổi ở đoạn eo tử cung: khi có thai và trong quá trình chuyển dạ, eo tửcung biến thành đoạn dưới tử cung, đoạn dưới tử cung không có lớp cơ đan.Thay đổi ở cổ tử cung: trong chuyển dạ, cổ tử cung xóa mở làm cho tửcung thông với âm đạo
Vai trò của cơn co tử cung: cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ,làm xóa mở cổ tử cung và thành lập đầu ối Sự co lại của tử cung sau đẻ là yếu tốquan trọng nhất giúp cầm máu ở diện rau bám và đẩy sản dịch ra ngoài [1]
1.3 U xơ tử cung
Trang 111.3.1 Định nghĩa
U xơ tử cung là khối u lành tính xuất phát từ cơ tử cung, thường gặp ởphụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ [1], [4] UXTC còn được gọi là u xơ và cơ tửcung hay u cơ tử cung vì cấu tạo từ tổ chức liên kết và cơ trơn của tử cung
1.3.2 Dịch tễ học
Một số yếu tố được đề cập có liên quan đến dịch tễ của UXTC: tuổi,chủng tộc, sử dụng rượu bia thuốc lá, môi trường sống, các bệnh lý kèm theonhư tăng huyết áp, béo phì… [10], [11], [12]
UXTC chiếm 20% phụ nữ trên 35 tuổi Đối với phụ nữ da màu (nhất là phụ
nữ da đen) tỷ lệ này tăng từ 3 - 4 lần [14] Nhìn chung, bệnh UXTC thường gặp
ở lứa tuổi 35 - 50 tuổi, còn phụ nữ ở tuổi 20 gặp khoảng 3% [8]
Tại Cộng hòa Pháp, hơn 25% phụ nữ ngoài 30 tuổi mắc một hay nhiềuUXTC Tuy nhiên tỷ lệ này còn cao hơn nhiều nếu tiến hành phát hiện bằng siêu
- Thuyết về di truyền: người ta tìm thấy có các rối loạn ở nhiễm sắc thể
6, 7, 10, 11, 14 trong tế bào khối u [13]
1.3.4 Phân loại u xơ tử cung
- Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u xơ
với cơ tử cung chia làm ba loại [ 3 ]:
Trang 12+ U xơ dưới thanh mạc: phát triển từ cơ tử cung ra phía thanh mạc tử cung,thường có nhân to, có thể thành một khối u có cuống gây xoắn và hoại tử.
+ U xơ kẽ (u cơ tử cung): phát sinh từ lớp cơ tử cung, thường nhiều nhân
và làm cho tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt,hay gây sảy thai, đẻ non
+ U xơ dưới niêm mạc: là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưngphát triển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm toàn
bộ buồng tử cung U xơ dưới niêm mạc đôi khi có cuống, có thể thò ra ngoài
cổ tử cung gây nhiễm khuẩn và chảy máu
Hình 1.2: Các loại u xơ tử cung [ 9 ].
- So với vị trí giải phẫu của tử cung, UXTC được chia làm 3 loại:
+ U xơ ở thân tử cung
+ U xơ ở eo tử cung
+ U xơ ở cổ tử cung
1.3.5 Vị trí, số lượng, kích thước của khối u xơ
Vị trí u xơ tử cung thay đổi tùy theo các phần khác nhau của tử cung Vịtrí thường gặp nhất là ở thân tử cung chiếm 96%, ở eo tử cung 3%, còn u xơ ở
cổ tử cung rất hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 1% [14]
Về số lượng: Devivo A và cộng sự thấy một u xơ đơn độc được phát hiện
là 88% các trường hợp và nhiều u xơ được phát hiện trong 12% các trườnghợp [15] Vitale SG và cộng sự thấy tần số gặp u xơ đơn độc cao gấp 2,8 lầnloại nhiều u xơ [16]
Trang 13Về kích thước của khối u: thay đổi từ bé như hạt đậu cho đến rất to hàngchục cm đường kính [17], [18] nhưng thường dưới 15 cm.
1.4 U xơ tử cung và thai nghén
1.4.1 Dịch tễ học u xơ tử cung và thai nghén
1.4.1.1 Tần suất của u xơ tử cung
Trong thai kì, tần suất UXTC thay đổi từ khoảng 0,5 - 3,2% [4], [5], [6].Trên thực tế, tỉ lệ này còn cao hơn vì phần lớn UXTC không có triệu chứng nênkhông được phát hiện ở những phụ nữ không quản lý thai nghén Theo VươngTiến Hòa, tỷ lệ UXTC trong thai kỳ là 0,5 - 2% [19], Hồ Văn Thu là 0,51% tổng
số bệnh nhân vào đẻ tại BVPSTW trong 5 năm từ 1996 – 2000 [20]
Theo kết quả nghiên cứu của Stout MJ năm 2010 trên 64047 phụ nữ cóthai từ quý 2 của thai kì, có 2058 trường hợp được chẩn đoán có UXTC,chiếm tỷ lệ 3,2% [21]
Rosati P đã siêu âm hàng loạt cho 12708 phụ nữ có thai phát hiện 491trường hợp bị UXTC tương đương 3,87% [22]
Monnier J.C thấy tần suất gặp UXTC đơn độc cao gấp 3 lần nhiềuloại UXTC, mặt trước gặp nhiều hơn mặt sau [23]
Tần suất UXTC theo thời gian theo Hå V¨n Thu: n¨m 1996 lµ0,41%, n¨m 2000 t¨ng lªn 0,51% [20]
Theo Qidwai GI nghiên cứu trên 15104 phụ nữ trong thai kì, 2,7% có ítnhất một khối UXTC [24]
Tỷ lệ UXTC và thai nghén cũng tăng theo tuổi bệnh nhân: theo Lopes P,tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 33,6 tuổi trong đó 77,75% gặp ởnhóm trên 31 tuổi [7] Theo Hồ Văn Thu, nhóm dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ 25%,nhóm trên 30 tuổi chiếm 75% [20]
Trang 14Tần suất UXTC theo chủng tộc: hầu hết cỏc tỏc giả đều cho rằng UXTCtrong thời kỡ thai nghộn cú tần suất thay đổi theo chủng tộc Theo Day Baird
D tỷ lệ này ở người da đen cao gấp 3 - 4 lần ở người da trắng [25]
Ngày nay với tiến bộ trong y học, siêu âm đã giúp pháthiện sớm những UXTC không triệu chứng góp phần làm tăng
tỷ lệ UXTC với thai nghén
1.4.1.2 U xơ tử cung và số lần cú thai, sinh đẻ
- Nguy cơ có UXTC giảm đi khi số lần đẻ tăng lên
Lumbiganon thấy sự giảm nguy cơ bị UXTC sau 5 lần đẻ[26] Những phụ nữ có thai lần cuối muộn cũng ít bị UXTC[27] Nguy cơ tái phát của UXTC sau mổ bóc UXTC là 15 -30% nếu bệnh nhân không có thai trong vòng 10 năm sau
mổ [28]
Monnier J.C thấy bệnh nhân đẻ càng nhiều thì tỷ lệUXTC càng thấp 26/51 bệnh nhân có thai lần đầu kèm theovới UXTC Trong đó 14/51 bệnh nhân là con so lớn tuổi (>
35 tuổi) chiếm 27%, phụ nữ ngày nay có thai lần đầumuộn hơn do đó làm tăng tỷ lệ UXTC với thai nghén [23 ].Hasan F cũng thấy một tỷ lệ cao của UXTC gặp ở ngời con
so 60% với tuổi trung bình của bệnh nhân là 33,4 tuổi [29]
- Tóm lại thai nghén là yếu tố bảo vệ chống lại nguy cơmắc UXTC
1.4.1.3 Siờu õm chẩn đoỏn u xơ tử cung trong thai kỳ
Chẩn đoỏn UXTC trong thai kỳ tương đối khú khăn với cỏc thăm khỏmthụng thường vỡ phần lớn UXTC khụng cú triệu chứng Theo nghiờn cứu của
Trang 15Hee joong Lee, có khoảng 42% khối u xơ trong thai kì được phát hiện quathăm khám lâm sàng [30].
Ngày nay với sự tiến bộ của y học, trình độ các Bác sĩ được nâng cao,siêu âm là phương tiện quan trọng nhất để chẩn đoán và theo dõi UXTC trongthai kì, đặc biệt trong chuyển dạ vì trong chuyển dạ tử cung có cơn co nênviệc thăm khám lâm sàng để chẩn đoán UXTC càng gặp nhiều khó khăn.Phương pháp thăm dò siêu âm được thực hiện bằng hai đường: siêu âm quađường bụng và siêu âm đầu dò âm đạo
Trong 3 tháng đầu, phát hiện UXTC bằng siêu âm là dễ dàng nhất vớihình ảnh lệch trung tâm của túi thai trong buồng tử cung và một hoặc nhiềukhối âm vang khác cơ tử cung Siêu âm giúp cho việc theo dõi sự thay đổicấu trúc, kích thước, mật độ, sự thoái hóa khối u trong thai kỳ [31 ]
Theo nghiên cứu của Phạm Trọng Thuật, 18,9% UXTC được phát hiệntrước khi có thai, 46,1% được phát hiện trong thai kỳ, 16,5% phát hiện trongchuyển dạ và 5,3% trong thời kỳ sau đẻ [12]
1.4.2 Ảnh hưởng của u xơ tử cung đến thai nghén
1.4.2.1 Trước khi có thai:
U xơ tử cung có thể gây khó có thai hay vô sinh do một số yếu tố:
- Tình trạng cường estrogen không thuận lợi cho việc phóng noãn
- Khối nhân xơ to ở góc tử cung chèn ép vào vòi tử cung, làm giãn căng
và chèn ép vào vòi tử cung gây nên hiện tượng tắc cơ năng không cho tinhtrùng gặp noãn
Ngoài ra, UXTC gây bít tắc vòi tử cung, làm xoắn vặn, biến dạng buồng
tử cung làm cho tinh trùng phải di chuyển trên một đoạn đường xa hơn để gặp
Trang 16trứng Khối UXTC cũng làm thay đổi sự tưới máu của nội mạc tử cung dẫnđến khó có thai.
Theo nghiên cứu của Parker WH thì 24% bệnh nhân mổ UXTC cótiền sử vô sinh [8 ]
Theo nghiên cứu của Klatsky PC thì tỉ lệ này dao động từ 12 - 25% [31]
1.4.2.2 Trong thời kì có thai:
- Phần lớn các khối UXTC không gây triệu chứng, khoảng 10 - 30% khối u gâynên biến chứng ảnh hưởng lên thai nghén Hay gặp nhất là những cơn đaubụng, thường xảy ra với những khối u > 5 cm trong quý 2 và quý 3 của thai
kỳ [32]
-Sảy thai tự nhiên sớm hoặc muộn
+ Tần số sảy thai tự nhiên thay đổi từ 4 - 8% theo Glavind K
+ Sảy thai sớm: khi khối UXTC chưa chiếm toàn bộ buồng tử cungphôi thai vẫn làm tổ và phát triển được một thời gian, khi thai đãlớn tử cung bị kích thích gây sảy thai, thường sảy 3 tháng đầu
+ Sảy thai muộn (3 tháng giữa) khối UXTC chỉ chiếm một phầnbuồng tử cung, khi thai to sẽ kích thích gây sảy thai
-Thai chết lưu trong tử cung: P Lopes thấy 1,75% các trường hợp [7]
-Dọa đẻ non và đẻ non
+ Xảy ra từ tháng thứ 7, lúc này thai quá to làm căng tử cung kíchthích gây cơn co tử cung, hoặc khối UXTC quá to chèn ép gây đẻnon Tỷ lệ dọa đẻ non thay đổi từ 17,2% Monnier J.C [23], đến24,6% Lopes P [7] Tỷ lệ đẻ non thay đổi từ 8,5% - 17% theonghiên cứu của Ahronia [33]
+ Phương pháp điều trị dọa đẻ non chủ yếu là:
Nghỉ ngơi tuyệt đối
Trang 17Dùng thuốc giảm co.
1.4.2.3.Khi chuyển dạ và thời kì hậu sản
- Gây rối loạn cơn co có thể dẫn đến chuyển dạ kéo dài hoặc suy thai
- Đẻ khó: những khối UXTC lớn, nhiều khối UXTC hay khối UXTC ở thấpbiến thành u tiền đạo trong chuyển dạ [24], [35]
Theo Hee Joong Lee và cộng sự thì 13% phụ nữ có u xơ tử cung đẻ khótrong khi tỉ lệ này là 4,5% ở nhóm không có UXTC [30]
Tỷ lệ đẻ đường dưới phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí, kích thước khối
u, ngôi thai, tuổi mẹ, tình trạng thai và phần phụ của thai…
Theo Monnier và cộng sự [23], tỷ lệ đẻ đường dưới là 34%, trong khitheo Vitale SG là 77% [16]
Tỷ lệ đẻ đường dưới trong nghiên cứu của Hồ Văn Thu chỉ chiếm 15%[20], nghiên cứu của Phạm Trọng Thuật chiếm 16% [12]
- Làm tăng nguy cơ phải mổ lấy thai
- Rau cầm tù: theo Casini ML, tình trạng rau cầm tù thường xảy ra vớinhững khối u xơ nằm ở đoạn dưới tử cung [36]
Trang 18- Chảy máu trong thời kỳ sổ rau: trong cơ chế cầm máu sau đẻ, sự co cơ tửcung đóng vai trò quan trọng nhất Sau khi sổ rau, lớp cơ đan tử cung sẽ co bóplại làm thắt nghẹt các mạch máu và tạo thành khối cầu an toàn sau đẻ Sự có mặtcủa UXTC làm cho cơ tử cung không còn cấu trúc bình thường, nhất là khi có sựthay đổi ở lớp cơ đan UXTC không thể co lại để cầm máu giống như vùng cơ tửcung bình thường, UXTC còn cản trở xung động dẫn truyền từ 2 sừng tử cung,dẫn đến đờ tử cung, gây chảy máu UXTC to hay nhỏ đều có thể gây đờ tử cungsau đẻ Tỷ lệ chảy máu sau đẻ tăng gấp 2 lần theo Laughlin SK [37] Theo HeeJong Lee, tỉ lệ chảy máu sau đẻ chiếm khoảng 2,5% ở những người có UXTC,trong khi tỉ lệ này ở những người không có UXTC chỉ là 1,4% [30] TheoVương Tiến Hòa, nên bóc rau kiểm soát tử cung và dùng thuốc tăng co để làmgiảm tỷ lệ chảy máu trong và sau đẻ ở nhóm sản phụ có UXTC [19].
Tiên lượng biến chứng chảy máu xuất hiện hay không là rất khó Có thểdựa vào một số yếu tố như: tuổi sản phụ, số lần đẻ, vị trí, số lượng, kích thướcUXTC… Người thầy thuốc phải chủ động để theo dõi, xử trí kịp thời để phòngtránh biến chứng chảy máu
1.4.3 Ảnh hưởng của thai nghén lên u xơ tử cung.
1.4.3.1 Làm tăng kích thước
Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, có sự thay đổi kích thước của UXTCtrong thai kỳ Khối UXTC thường tăng kích thước vào quý 1 và quý 2, giảmkích thước vào quý 3 và thời kỳ hậu sản [15]
Theo nghiên cứu của Hee Jong Lee và cộng sự năm 2010, 60 - 78%UXTC không thay đổi kích thước đáng kể trong suốt thai kì 22 - 32% khối u
có tăng kích thước, chủ yếu là trong quý 1 Rất ít khối u tăng kích thước trong
Trang 19quý 2 và quý 3 Nghiên cứu này cũng cho thấy, các khối u tăng kích thướckhoảng 12% ± 6% và nhiều nhất là 25% so với kích thước ban đầu [30].
1.4.3.2 Khối UXTC bị thoái hóa hoặc bị xoắn
- U xơ có thể bị thoái hóa như: thoái hoá phù, thoái hóa mỡ, thoái hóa kínhhoặc vôi hóa hoại tử
- U xơ dưới thanh mạc có cuống có thể bị chèn ép và xoắn gây nên hiện tượng
mà Ozturk E và Tarnawa E gọi là “thoái hóa đỏ” Biểu hiện bằng những cơnđau bụng khu trú dữ dội trên lâm sàng và hình ảnh khối tăng âm không đồngnhất hay chảy máu trong khối u trên siêu âm Ba giả thuyết chính được đềxuất giải thích cho các cơn đau liên quan đến thoái hóa: đầu tiên, u xơ pháttriển trong các mô nhanh chóng hơn so với nguồn cung cấp máu của nó dẫnđến thiếu oxy mô, gây ra hoại tử và nhồi máu mô Thứ hai, kích thước tử cungtăng dần đã dẫn đến thay đổi hệ thống tưới máu của khối u dẫn đến khối u bịthiếu máu và hoại tử Thứ ba, những cơn đau là kết quả của sự giải phóngprostaglandin từ tổn thương tế bào trong khối u Giả thuyết này cũng gópphần giải thích cho việc sử dụng hiệu quả các thuốc ức chế prostaglandinsynthetase trong việc giảm đau do u xơ [38]
1.4.3.3 Khối UXTC bị hoại tử
- Hoại tử nhiễm khuẩn khối u: xảy ra ở thời kì hậu sản, thường gặp ở những nhân
xơ dưới niêm mạc
- Khối u bị tụt kẹt vào túi cùng Douglas dẫn đến hoại tử khối u, chèn ép vàobàng quang, trực tràng
1.5 Thái độ xử trí u xơ tử cung
1.5.1 Trước khi có thai
1.5.1.1 Điều trị nội khoa:
Trang 20Căn nguyên của UXTC vẫn chưa rõ ràng nên không có điều trị nguyênnhân trong bệnh UXTC Tuy nhiên, nhiều giả thuyết về vai trò của estrogen đãđược đưa ra nên một số tác giả đề xuất dùng thuốc có tác dụng kháng estrogen
để điều trị u xơ tử cung
Thuốc đông y điều trị UXTC: cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu khoahọc về một số loại thảo dược có tác dụng điều trị UXTC, một trong số đó là câyTrinh Nữ Hoàng Cung Nguyễn Đức Vy và cộng sự năm 2005 đã thử nghiệmđiều trị UXTC cho 42 bệnh nhân bằng thuốc viên chế từ cao khô Trinh NữHoàng Cung và bước đầu thu được kết quả khả quan: 64,28% bệnh nhân có kíchthước khối u nhỏ đi sau 2 đợt điều trị [39]
Điều trị nội khoa chủ yếu là điều trị triệu chứng ra máu, dành cho các u xơ:+ Gây ra máu
+ Chẩn đoán chắc chắn
+ U có kích thước nhỏ hay vừa
+ Ngoài biến chứng ra máu, không gây biến chứng nào khác
+ Điều tri có thể làm u không to lên hay thậm chí bé đi
+ Phải ngừng điều trị thuốc khi bệnh nhân đã mãn kinh từ 4 - 6 tháng.Nếu vẫn hành kinh đều, điều trị kéo dài 2 - 3 năm cho đến khi mãn kinhnếu dung nạp điều trị tốt Khi bị ra máu trở lại mặc dù vẫn đang điều trị, thậmchí đã tăng liều, buộc phải mổ
1.5.1.2 Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa hiện nay vẫn là hướng điều trị chính cho những bệnhnhân bị UXTC Đây là phương pháp điều trị tích cực và mang lại kết quả tốt
Trang 21nhất Việc điều trị nội khoa hiện nay hầu hết đóng vai trò hỗ trợ trước khi điều trịphẫu thuật Chỉ định điều trị ngoại khoa phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, vị trí,kích thước UXTC, số con, bệnh kèm theo của bệnh nhân.
- Bóc nhân xơ có thể được xem xét ở những phụ nữ u xơ tử cung vô sinh không rõnguyên nhân hoặc có tiền sử sảy thai liên tiếp Gambacorti đã tiến hành bócUXTC cho 152 phụ nữ có u xơ tử cung được chẩn đoán vô sinh không rõnguyên nhân, 38 trường hợp có thai tự nhiên trong vòng 2 năm sau khi được bóc
u xơ [40]
- Nút động mạch tử cung:
Nút động mạch tử cung là một phương pháp mới để điều trị khối UXTC vì
nó làm giảm lượng máu đến khối u, gây hoại tử và làm khối u bé đi Đây là thủthuật X-quang can thiệp qua da tiến hành dưới tác dụng của thuốc giảm đau vàphong bế thần kinh hạ vị, giúp bệnh nhân có thể ra viện trong ngày Theo Pron
G và cộng sự (2003), phương pháp làm tắc mạch u xơ tử cung làm giảm đáng
kể triệu chứng cường kinh ở phụ nữ 75 - 90% trường hợp Những nghiên cứukhác chỉ ra rằng triệu chứng cường kinh giảm đi sau 3 tháng làm tắc mạchkhối u và giảm rõ rệt sau một năm Theo Pron G, phương pháp làm tắc mạchkhông ảnh hưởng đến chức năng sinh lý bình thường của buồng trứng và làphương pháp an toàn trong điều trị UXTC ở bệnh nhân trẻ tuổi [41]
- Cắt u xơ tử cung qua soi buồng tử cung được thực hiện với u xơ tử cung dướiniêm mạc, u nằm hoàn toàn trong buồng tử cung hoặc đường kính lớn nhấtcủa UXTC nằm trong buồng tử cung, khi đó góc nối giữa nhân xơ với thành
tử cung phải là góc nhọn, đường kính nhân xơ dưới 4 cm [19]
1.5.2 Trong thai kì
Thái độ xử trí chung là quản lý thai chặt chẽ, thăm khám định kì và theo dõitình trạng của UXTC trên siêu âm [8]
Trang 22Bóc u xơ trong thai kì: cho phép bảo tồn được tử cung và giữ được chứcnăng sinh sản, đồng thời loại bỏ được tổn thương bệnh lý và điều trị được nhữngtriệu chứng UXTC gây ra Phẫu thuật này được chỉ định cho những bệnh nhân trẻtuổi, chưa đủ con Cùng với những ưu điểm thì phương pháp này cũng có nhữngtai biến:
+ Có thể gây vỡ tử cung trong thời kỳ thai nghén
+ Biến chứng viêm tắc mạch
+ Chảy máu trong và sau mổ
+ Sảy thai, đẻ non
Loại bỏ UXTC trong thai kì chỉ được đặt ra khi khối u có biến chứng thoáihóa hoại tử gây đau bụng dữ dội và có thể dẫn đến sảy thai hay đẻ non [42]
1.5.3 Khi thai đủ tháng và trong quá trình chuyển dạ
- Có thể theo dõi đẻ đường dưới trong những trường hợp khối u nhỏ vàkhông cản trở đường ra của thai
- Mổ lấy thai: u xơ tử cung ở phụ nữ có thai là một yếu tố nguy cơ gây đẻkhó, làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai Một số chỉ định mổ lấy do u xơ tử cung hoặc u
xơ tử cung kết hợp với một hay nhiều yếu tố đẻ khó:
+ U xơ tử cung trở thành u tiền đạo
+ U xơ tử cung to
+ Đa u xơ tử cung
+ U xơ tử cung + ngôi bất thường
+ U xơ tử cung + rau tiền đạo…
1.6 Thái độ xử trí u xơ tử cung trong khi mổ lấy thai
Trang 23Trước khi mổ cần thông báo cho thai phụ về khả năng phải cắt tử cungtrong trường hợp tử cung co kém gây chảy máu, hoặc số lượng và kích thướcUXTC có thể gây ra các biến chứng trong thời kỳ hậu sản
1.6.1 Bóc tách UXTC
- Hầu hết các tác giả chống lại việc cắt bỏ UXTC trong khi mổ lấy thai
vì tỷ lệ biến chứng sau mổ cao nhất là biến chứng chảy máu Vì vậy việc bóctách UXTC chỉ làm khi cần thiết, các yếu tố thuận lợi cho phẫu thuật (u xơ tửcung trở thành u tiền đạo, u xơ tử cung nằm trên vết rạch tử cung, u xơ tử cung
có cuống) vì có tới 75% các UXTC giảm kích thước trong thời kỳ hậu sản Phẫuthuật bóc UXTC làm ở những điều kiện thuận lợi: phẫu thuật viên có kinhnghiệm, cơ sở có điều kiện hồi sức truyền máu, u xơ tử cung dưới thanh mạc…Không nên làm trong trường hợp khó khăn (u ở gần cuống mạch tử cung)
Trong nghiên cứu của mình Burton công bố 13 trường hợp cắt bỏ UXTCkết hợp khi mổ lấy thai chỉ có một trường hợp chảy máu sau phẫu thuật, theo
Hồ Văn Thu chảy máu sau bóc UXTC phải mổ cắt tử cung 2,3% [20]
Các biến chứng sau phẫu thuật hay gặp là: chảy máu, nhiễm khuẩn,viêm tắc mạch, tắc ruột sớm hoặc muộn sau mổ
Phẫu thuật bóc UXTC cho phép bảo tồn tử cung, giữ được chức năngsinh sản đồng thời loại bỏ được tổn thương bệnh lý vì những lý do trên màphẫu thuật bóc tách UXTC được chỉ định cho những thai phụ trẻ tuổi, cònnhu cầu sinh đẻ Đồng thời việc chỉ định còn phụ thuộc vào kích thước, vịtrí, số lượng của u xơ tử cung
Monnier J.C thực hiện bóc UXTC khi mổ lấy thai 75% các trường hợp[23], Hồ Văn Thu 45% [20]
1.6.2 Cắt tử cung
Trang 24Ngày càng ít được thực hiện, chỉ định phụ thuộc vào tuổi, số con hiện
có, thể tích, vị trí, số lượng Có 2 loại phẫu thuật chính là cắt tử cung hoàn toàn
và cắt tử cung bán phần:
- Phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn: là cắt thân tử cung để lại cổ
tử cung phẫu thuật này được J.L.Faure thực hiện lần đầu năm 1897,H.A.Kelly đã áp dụng năm 1900 trên tử cung có UXTC Phẫu thuật này có ưuđiểm là đơn giản, dễ làm và giữ được cổ tử cung cho bệnh nhân, tuy nhiênvẫn có những nguy cơ tái phát u xơ tử cung và ung thư cổ tử cung do đó sauphẫu thuật vẫn phải theo dõi tế bào cổ tử cung [16], [43]
- Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn: là phẫu thuật cắt cả thân tử cung và
cổ tử cung, phẫu thuật đòi hỏi kỹ thuật cao, việc thực hiện phẫu thuật này khókhăn hơn rất nhiều trong khi mổ lấy thai vì tử cung to, mềm, tổ chức phù nềchảy máu các tai biến như: cặp, cắt phải niệu quản, bàng quang, trực tràng
Vì vậy phẫu thuật rất ít được áp dụng, chỉ áp dụng khi u xơ tử cung kèm theoung thư cổ tử cung, UXTC kèm theo rau cài răng lược hoặc rau tiền đạo chảymáu không cầm máu được
1.7 Tình hình nghiên cứu trong nước và quốc tế
1.7.1 Một số nghiên cứu quốc tế
Nghiên cứu của Qidwai GI năm 2006 trên 15104 phụ nữ trong thai kỳcho thấy 2,7% có u xơ tử cung, tỷ lệ đẻ non là 18% [24 ]
Nghiên cứu của Hee Joong Lee 2010 trên 4322 phụ nữ u xơ tử cung cóthai thì tỷ lệ mổ lấy thai là 48,8% và tỷ lệ ngôi bất thường là 13% [30 ].Nghiên cứu của Lam SJ năm 2014 trên 179 phụ nữ u xơ tử cung trongthai kỳ thì tỷ lệ mổ lấy thai là 63,5%, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 2,2% [42 ]
Trang 251.7.2 Một số nghiên cứu trong nước
Nghiên cứu của Hồ Văn Thu trên các thai phụ UXTC tại bệnh việnPhụ sản Trung ương từ năm 1996 đến năm 2000 cho thấy tỷ lệ u xơ tử cung
ở phụ nữ có thai là 0,51% Trong số những đối tượng nghiên cứu này, tỷ lệthai phụ có ngôi thai bất thường là 17,7%, tỷ lệ mổ lấy thai là 85,6% [20 ] Nghiên cứu của Phạm Trọng Thuật năm 2008 về xử trí trong chuyển
dạ ở các thai phụ đủ tháng có UXTC cho thấy tần suất UXTC ở phụ nữ cóthai là 0,44%, UXTC đơn độc chiếm 72,8%, tỷ lệ mổ lấy thai là 84% [12 ].Nghiên cứu của Lê Thị Thu Hà năm 2015 tại bệnh viện Từ Dũ chothấy tuổi trung bình của sản phụ UXTC là 27,3 năm, 67,7% sản phụ có con
so, tỷ lệ ngôi bất thường là 25% [44 ]
Theo nghiên cứu của Nhữ Thu Hòa năm 2016, độ tuổi hay gặp nhấtcủa sản phụ UXTC 30 - 39 tuổi (63,6%); sản phụ có UXTC đơn độc hay gặpnhất chiếm 78,7%,tỷ lệ mổ lấy thai tương đối cao 95,2% [6]
Trang 26Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án của các sản phụ có UXTC đẻ tạiBVPSTW từ 1/1/2016 - 31/12/2017
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
Những sản phụ được chẩn đoán là UXTC đã đẻ tại BVPSTW, bao gồm:
- Các sản phụ có UXTC: + Được phát hiện từ trước có thai
+ Trong thời kì mang thai
+ Hoặc khi mổ lấy thai hay kiểm soát tử cung
- Có tuổi thai từ 22 tuần trở lên:
- Đã đẻ: + Đường âm đạo
+ Hoặc mổ lấy thai (mổ chủ động, mổ cấp cứu)
- Khám lâm sàng:
+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng, ra máu âm đạo
+ Triệu chứng thực thể: sờ thấy 1 hoặc nhiều khối không đau di độngcùng tử cung
- Siêu âm: thấy 1 hoặc nhiều khối âm vang khác cơ tử cung
- Giải phẫu bệnh: u cơ trơn lành tính
- Chẩn đoán khi mổ lấy thai: sờ thấy 1 hoặc nhiều khối mật độ chắc vị trídưới thanh mạc, trong cơ hoặc dưới niêm mạc
- Chẩn đoán khi kiểm soát tử cung: có thể thấy khối u xơ đẩy lồi vàobuồng tử cung thường kết hợp cùng siêu âm
Hồ sơ ghi đầy đủ thông tin đáp ứng với tiêu chuẩn nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ không đầy đủ thông tin
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Là nghiên cứu hồi cứu mô tả
Trang 272.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện không xác suất
- Trong thời gian từ 01/01/2016 - 31/12/2017 có 296 hồ sơ bệnh án cácsản phụ u xơ tử cung đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương đủ tiêu chuẩn lựachọn được lấy vào mẫu nghiên cứu
2.2.3 Các biến số nghiên cứu
- Tuổi sản phụ: chia làm 4 nhóm tuổi:
+ Tiền sử mổ lấy thai
+ Tiền sử mổ chửa ngoài tử cung
- Thời điểm phát hiện u xơ tử cung
+ Trước khi có thai
+ Trong thai kì
+ Khi mổ lấy thai hoặc kiểm soát tử cung
- Đặc điểm của UXTC:
+ Vị trí UXTC
+ Kích thước UXTC: < 5 cm
Trang 28+ Ngôi bất thường (ngôi vai, ngôi mông…)
- Cơn co tử cung: phù hợp hay rối loạn
- Trọng lượng trẻ sơ sinh:
+ Rau tiền đạo
+ Rau bong non
+ Cắt tử cung hoàn toàn
+ Không can thiệp
- Các biến chứng trong và sau mổ:
+ Chảy máu
Trang 29+ Nhiễm trùng.
- Tai biến trong và sau đẻ
- Truyền máu
- Sử dụng thuốc tăng co:
- Kết quả giải phẫu bệnh
2.3 Phương pháp xử lý số liệu
- Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên máy vi tính theo phần mềmSPSS 18.0
- Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê y học:
+ Tính tần suất các biến nghiên cứu
+ Kiểm định so sánh bằng test χ2 để xác định sự khác biệt có ý nghĩathống kê giữa hai tỷ lệ (p < 0,05) với độ tin cậy 95%
+ Kiểm định T - Test cho các biến định lượng
+ So sánh 2 trung bình
+ Tính tỷ suất chênh OR để xác định sự khác biệt về tỷ lệ giữa 2 biến
2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu hồi cứu mô tả, chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơbệnh án Nghiên cứu không can thiệp trực tiếp vào đối tượng vì vậy khôngảnh hưởng đến sức khoẻ bệnh nhân, không vi phạm đạo đức nghiên cứu
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các sản phụ có u xơ tử cung đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của sản phụ
Nhóm tuổi Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Trang 30- Đa số các sản phụ nằm trong độ tuổi sinh đẻ, trong đó nhóm tuổi từ
30 - 34 chiếm tỉ lệ cao nhất với 34,12%
- Tuổi trung bình là 33,51 ± 5,5; thấp nhất là 22 tuổi, cao nhất là 48tuổi
Trang 31Chưa phẫu thuật 202 68,24
Đã phẫu
thuật
Nhận xét:
- 68,24% sản phụ không có tiền sử can thiệp phẫu thuật
- Nghiên cứu ghi nhận được 23,65 % các sản phụ có tiền sử mổ lấy thai
- Có 4 trường hợp đã mổ bóc u xơ tử cung chiếm 1,35%
- 10 trường hợp mổ chửa ngoài tử cung chiếm 3,38%
- 10 trường hợp can thiệp ngoại khoa khác vào vùng tiểu khung chiếm3,38%
Bảng 3.4 Tiền sử sảy thai, đẻ non, thai lưu, vô sinh
- Có 37 trường hợp sản phụ có tiền sử vô sinh, chiếm 12,5%
- Có 35 trường hợp sản phụ có tiền sử thai lưu, chiếm 11,82%
Trang 32- 16 trường hợp sảy thai chiếm 5,41% và có 2 trường hợp đẻ nonchiếm 0,68%.
Bảng 3.5 Thời điểm phát hiện u xơ tử cung
Thời điểm phát hiện UXTC Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Trang 33Ối vỡ non, ối vỡ sớm 26 8,78
- Triệu chứng thường gặp thứ 2 là ra máu âm đạo với tỉ lệ 25,00%
- Đứng thứ 3 là triệu chứng đau bụng với tỉ lệ 21,28%
Bảng 3.8 Vị trí bánh rau trên siêu âm
- Nghiên cứu ghi nhận có 5 trường hợp rau tiền đạo chiếm 1,69%
Biểu đồ 3.1 Ngôi thai trên siêu âm Nhận xét:
- Ngôi chỏm chiếm tỉ lệ đa số 92,56%
- Các ngôi khác chiếm tỉ lệ 7,44%
Trang 34Bảng 3.9 Số lượng u xơ tử cung
Số lượng UXTC Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Trang 35Bảng 3.11 Liên quan giữa kích thước khối u trên siêu âm và ngôi thai
- Ở các kích thước u khác nhau thì tỉ lệ ngôi chỏm vẫn chiếm đa số
Bảng 3.12 Trọng lượng sơ sinh
Trọng lượng trẻ sơ sinh Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 3.13 Liên quan kích thước khối u và trọng lượng sơ sinh
Trọng lượng Kích thước khối u trên siêu âm p
Trang 36nghĩa thống kê với p>0,05
- Đối với các sản phụ có u > 10cm, không có sản phụ nào sinh con > 3500g
Bảng 3.14 Phân loại thiếu máu
Phân loại thiếu máu Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
- Sản phụ u xơ tử cung không có biểu hiện thiếu máu chiếm tỉ lệ 67,91%
- Mức độ thiếu máu vừa chiếm tỉ lệ 2,36%
Trang 37Các chỉ định mổ lấy thai Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 3.17 Liên quan giữa số lượng u xơ trên siêu âm và phương pháp đẻ
Phương pháp đẻ Đẻ đường âm đạo Mổ lấy thai p