ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ gây mê hô hấp có KIỂM SOÁT NỒNG độ ĐÍCH SEVOFLURAN TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT hàm mặt

Sự thay đổi của MAC biểu hiện qua thay đổicủa nồng độ khí mê trong phế nang FA và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như:tính chất thuốc mê độ tan trong mỡ, độ tan trong máu, …, thông k

-*** -NGUYỄN THANH HUYỀN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY MÊ HÔ HẤP

CÓ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH SEVOFLURAN TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT HÀM MẶT

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -NGUYỄN THANH HUYỀN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY MÊ HÔ HẤP

CÓ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH SEVOFLURAN TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT HÀM MẶT

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Lưu Quang Thùy

2 GS.TS Nguyễn Quốc Kính

HÀ NỘI - 2019

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp tôi học tập, rèn luyện và hoàn thành luận văn này.

Trong quá trình học tập cũng như thực hiện luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và động viên từ Thầy Cô giáo, các anh chị em trong Bộ môn, gia đình và bạn bè.

Bằng tất cả sự kính trọng và tình cảm chân thành, tôi xin bày tỏ lòng

biết ơn sâu sắc tới hai thầy GS Nguyễn Quốc Kính và TS Lưu Quang Thùy

đã tận tình chỉ bảo, cho tôi những kiên thức quý báu, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành đề tài luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tập thể các nhân viên Trung tâm Gây mê và hồi sức ngoại khoa- Bệnh viện Việt Đức, Trung tâm Phẫu thuật hàm mặt- Tạo hình- Thẩm mỹ, các Bác sĩ nội trú đã luôn động viên, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình, bạn bè, những người đã luôn ở bên ủng hộ và động viên tôi trong học tập và cuộc sống.

Hà Nội, tháng 10 năm 2019

Học viên

Nguyễn Thanh Huyền

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thanh Huyền, học viên nội trú khóa 42 – Trường Đại

học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

TS Lưu Quang Thùy và GS TS Nguyễn Quốc Kính

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, tháng 10 năm 2019

Học viên

Nguyễn Thanh Huyền

ASA American Society of Anesthesiologist

APL Automatic pressure limit

BIS Bispectral Index

BMI Body Mass Index

EEG Electroencephalography

Et End tidal

ETAC End tidal anesthesia control

FA Fraction of Alveoli

FFGO Fraction of Fresh Gas Outlet

FGF Fresh gas flow

Fi Fraction of inspired anesthetic in the circuitFRC Functional residual capacity

MAC Minimum Alveolar Anesthesia concentrationMCA Manual controlled anesthesia

TCI Target Controlled Infusion

TOF Train of Four

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Gây mê hô hấp 3

1.1.1 Lịch sử gây mê hô hấp 3

1.1.2 Phân loại hệ thống máy mê 4

1.1.3 Các thuốc mê hô hấp và chỉ số MAC 6

1.1.4 Các phương pháp theo dõi độ mê 11

1.1.5 Dược động học thuốc mê và các yếu tố ảnh hưởng đến trao đổi khí mê 16

1.2 Phẫu thuật hàm mặt 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 21

2.1.3 Những bệnh nhân đưa ra khỏi nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Các tiêu chí đánh giá 22

2.2.3 Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 24

2.2.4 Phương tiện kỹ thuật 25

2.2.5 Tiến hành nghiên cứu 27

2.2.6 Thu thập số liệu 33

2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 34

2.2.8 Khía cạnh đạo đức của đề tài 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung 36

3.1.1 Đặc điểm về giới, tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI bệnh nhân nghiên cứu 36

3.1.2 Thời gian gây mê, duy trì mê và phẫu thuật hai nhóm 38

phương pháp gây mê nồng độ đích tự động và phương pháp điều

chỉnh thông thường trong gây mê hô hấp cho phẫu thuật hàm mặt 39

3.2.1 Giai đoạn duy trì mê 39

3.2.2 Giai đoạn thoát mê 45

3.3 Đánh giá ảnh hưởng lên huyết áp, tần số tim của hai phương pháp gây mê hô hấp này 47

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm chung 50

4.1.1 Đặc điểm về giới, tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI bệnh nhân nghiên cứu 50

4.1.2 Thời gian gây mê, duy trì mê và phẫu thuật hai nhóm 52

4.1.3 Đặc điểm thuốc sử dụng kèm theo của hai nhóm 53

4.2 So sánh hiệu quả duy trì mê, thoát mê và lượng thuốc mê tiêu thụ giữa phương pháp gây mê nồng độ đích tự động và phương pháp điều chỉnh thông thường trong gây mê hô hấp cho phẫu thuật hàm mặt 53

4.2.1 Giai đoạn duy trì mê 53

4.2.2 Giai đoạn thoát mê 59

4.3 Đánh giá ảnh hưởng lên huyết áp, tần số tim của hai phương pháp gây mê hô hấp 62

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 64

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại hệ thống máy mê 4

Bảng 1.2 Các thuốc mê bốc hơi 6

Bảng 2.1 Bảng phân loại BMI theo WHO cho người Châu Á 24

Bảng 3.1 Độ tuổi trung bình bệnh nhân ở hai nhóm 37

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo, cân nặng, chiều cao, BMI 38

Bảng 3.3 Thời gian gây mê, duy trì mê và phẫu thuật của hai nhóm 38

Bảng 3.4 Đặc điểm thuốc sử dụng trong mổ của hai nhóm 39

Bảng 3.5 Thời gian trung bình tắt thuốc mê đến Et Sevofluran 0,3%, rút NKQ của hai nhóm 45

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 36

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi của hai nhóm 37

Biểu đồ 3.3 Thời gian đạt đích Et thuốc mê 39

Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi ET Sevofluran trước khi đạt 2% 40

Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi Et Sevofluran trong quá trình duy trì mê 40

Biểu đồ 3.6 Giá trị FGF và Fi Sevofluran từ khi bật thuốc mê đến khi Et Sevofluran 2% 41

Biều đồ 3.7 Giá trị FGF và Fi Sevofluran sau khi đạt Et 2% 42

Biểu đồ 3.8 Giá trị BIS của hai nhóm trước khi đạt Et 2% 42

Biểu đồ 3.9 Giá trị BIS, MAC hai nhóm mỗi 10 phút sau khi đạt Et 2% 43

Biểu đồ 3.10 Mối tương quan giữa BIS và MAC 44

Biểu đồ 3.11 Số thao tác trung bình của hai nhóm 44

Biểu đồ 3.12 Giá trị BIS khi tắt thuốc mê, Et Sevofluran 0,3% và khi rút NKQ 46

Biểu đồ 3.13 Thay đổi tần số tim, huyết áp trung bình giai đoạn đầu của cả hai nhóm 47

Biểu đồ 3.14 Thay đổi tần số tim, huyết áp trung bình giai đoạn sau khi đạt Et 2% và giai đoạn thoát mê của cả hai nhóm 48

Biểu đồ 3.15 Lượng ephedrin sử dụng ở hai nhóm 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngành Gây mê hồi sức thế giới ngày càng phát triển do nhu cầu pháttriển ngoại khoa để cứu chữa các bệnh nhân nặng Năm 1846, W.T G.Morton đã tìm hiểu những hiệu quả gây mê của ete, đã thực hành trên độngvật và sau đó trên người, đánh dấu bước ngoặt phát triển của ngành Gây mêhồi sức Từ sau năm 1846, ngành Gây mê hồi sức có những phát triển vượtbậc với việc tìm ra các thuốc mê mới cùng sự phát triển, cải tiến hệ thống máymê: từ hệ thống gây mê nhỏ giọt mở, hệ thống đòi hỏi lưu lượng khí cao đến

hệ thống gây mê lưu lượng khí thấp trong đó gây mê lưu lượng thấp là gây mênội khí quản mà dòng khí mới bù vào từ 0,5- 1 lít/phút, cho độ mê ổn định vàtiết kiệm thuốc mê, giảm ô nhiễm môi trường Cho đến nay đã có rất nhiềuphương pháp vô cảm cho bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật, nhưng gây mê

hô hấp vẫn có một vai trò quan trọng không thể thay thế Trong thực hành lâmsàng cho gây mê hô hấp ở người trưởng thành hiện nay, phương thức duy trì

mê bằng thuốc mê hô hấp sau khi khởi mê tĩnh mạch thường được áp dụng

Để đảm bảo độ mê đầy đủ trong quá trình phẫu thuật với duy trì mê bằngthuốc mê bốc hơi, độ mê của bệnh nhân thường được duy trì xung quanh 1MAC (tương ứng với nồng độ 2,05% Sevofluran, 6,0% Desfluran, 1,28%Isofluran…trong phế nang) [1] Sự thay đổi của MAC biểu hiện qua thay đổicủa nồng độ khí mê trong phế nang (FA) và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như:tính chất thuốc mê (độ tan trong mỡ, độ tan trong máu, …), thông khí phút,lưu lượng tim và nồng độ khí mê trong khí thở vào là thành phần mà ngườigây mê có thể dễ dàng điều chỉnh thông qua cài đặt % thể tích thuốc mê ởbình bốc hơi- FFGO và dòng khí mới (FGF) Trong giai đoạn đầu của cuộc mê,

để nhanh đạt được MAC mong muốn, người ta thường tăng FGF và phầntrăm thể tích thuốc ở bình bốc hơi, sau đó sẽ giảm FGF xuống dòng duy trì vàtăng FGF khi thoát mê Tuy nhiên do nhu cầu tiêu thụ thuốc mê của bệnhnhân trong giai đoạn duy trì mê không cố định mà luôn thay đổi phụ thuộc

vào mức độ can thiệp của quá trình phẫu thuật, nên bác sĩ gây mê cần phảitheo dõi sát sao và liên tục điều lưu lượng khí mới và nồng độ thuốc trên bìnhbốc hơi để duy trì được mức độ mê mong muốn, tránh ảnh hưởng đến huyếtđộng hoặc độ mê khi thừa hoặc thiếu thuốc mê.

Gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích TCI đã được sử dụng từ lâu, việckiểm soát nồng độ đích thuốc mê đem lại hiệu quả trong việc duy trì độ mêmong muốn Gần đây, gây mê hô hấp theo nồng độ đích (TCA: TargetControlled Anesthesia) hoặc còn gọi là kiểm soát nồng độ thuốc mê cuối thì thở

ra (End-tidal control anesthesia) dựa vào nguyên lý vòng điều khiển ngược tựđộng khép kín qua bộ vi xử lý tích hợp trên máy mê để thay đổi dòng khí mới(FGF), nồng độ O2 và nồng độ thuốc mê trong khí thở vào (Fi) để đạt được đích

Et thuốc mê và EtO2 người gây mê cài đặt trước Máy gây mê CS2 Aisys của GEHealth Care có chức năng này

Hệ thống gây mê kiểm soát nồng độ đích thuốc mê trong khí thở ra cũngđược coi như một phương thức theo dõi gián tiếp độ mê qua kiểm soát nồng

độ khí mê trong khí thở ra phản ánh gián tiếp nồng độ khí mê trong não, đồngthời phương thức này đã được một số nghiên cứu ngoài nước đánh giá là mộtphương pháp hiệu quả và an toàn trong việc giảm lượng thuốc mê thải ra môitrường, giảm lượng thuốc mê tiêu thụ ở bệnh nhân so với phương pháp thôngthường Gây mê kiểm soát nồng độ đích thuốc mê bốc hơi tự động chưa được

nghiên cứu nhiều trên thế giới và còn mới ở nước ta Do đó, đề tài “Đánh giá

hiệu quả gây mê hô hấp có kiểm soát nồng độ đích Sevofluran trên bệnh nhân phẫu thuật hàm mặt” được tiến hành với 2 mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả duy trì, thoát mê và lượng thuốc mê hô hấp tiêu thụ giữa phương pháp gây mê nồng độ đích tự động và phương pháp điều chỉnh thông thường trong gây mê hô hấp cho phẫu thuật hàm mặt.

2 Đánh giá ảnh hưởng lên huyết áp, tần số tim của hai phương pháp gây

mê hô hấp này.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Gây mê hô hấp:

1.1.1 Lịch sử gây mê hô hấp:

Gây mê hô hấp là phương pháp gây mê toàn thân trong đó có sử dụng

hệ thống thông khí dùng trong gây mê, sử dụng các thuốc mê bốc hơi gây mê,duy trì mê cho bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật

Mặc dù đã có nhiều biện pháp vô cảm cho bệnh nhân trong quá trìnhphẫu thuật: gây mê tĩnh mạch, gây tê tủy sống, tê thần kinh … nhưng gây mê

hô hấp vẫn đóng vai trò không thể thay thế với ưu điểm: giá thành rẻ, sử dụngtrong các phẫu thuật kéo dài hay trong các phẫu thuật đòi hỏi gây mê toànthân có kiểm soát chặt chẽ về huyết động và hô hấp

Lịch sử phát triển của gây mê hô hấp bao gồm sự tìm ra các thuốc mêbốc hơi, thuốc mê hơi tìm ra đầu tiên là ether vào năm 1846 khi William T.GMorton sử dụng ether để khởi mê trong gây mê toàn thân Sau ether, thuốc mêhơi chloroform được khám phá bởi Von Leibig vào năm 1831 nhưng do tácdụng phụ của thuốc trên tim mạch, hô hấp và gan (gây rối loạn nhịp tim, ứcchế hô hấp, nhiễm độc gan trong và sau gây mê) nên ngày nay không cònđược sử dụng

Mặc dù khí N2O (nitrous oxide) được khám phá từ 1772 bởi JosephPriestley nhưng mãi đến 1844 mới được xem như thuốc mê và vì có nhiều taibiến do gây thiếu oxy trong quá trình sử dụng để gây mê, ngày nay khí mênày còn được sử dụng ở một số quốc gia

Vào giữa những năm 1950, sự ra đời của nhóm thuốc mê họ halogen làmột bước ngoặc phát triển của ngành gây mê hồi sức thế giới (halothan tìm ra

1951 và cho phép sử dụng 1956), enfluran (tìm ra 1963 và cho phép sử dụng1973), Isofluran (tìm ra 1965 và cho phép sử dụng 1981).

Sau đó những thuốc mê bốc hơi mới tiếp tục phát triển: như Desfluran(1972), có nhiều tính chất dược lý giống Isofluran, cũng như có tính chất hấpthu nhanh và đào thải nhanh giống N2O đã đưa vào sử dụng Sevofluran làmột thuốc mê có tỉ lệ hoà tan trong máu thấp được cho phép sử dụng 1995.Với sự phát triển các phương tiện và máy gây mê, máy theo dõi trong gây mêhiện đại tạo điều kiện tốt phát triển những kỹ thuật gây mê hiện đại như gây

mê hệ thống kín, gây mê dòng thấp đã thúc đẩy Ngành gây mê hồi sức pháttriển nhanh chóng đáp ứng được nhu cầu phát triển như vũ bão của lĩnh vựcNgoại khoa

1.1.2 Phân loại hệ thống máy mê

Phân loại hệ thống máy gây mê dựa trên cơ sở dòng khí mới bù vào hệthống hô hấp của máy thở

Bảng 1.1 Phân loại hệ thống máy mê

Loại vòng gây mê Lượng khí mới bù vào

Dòng chuyển hóa cơ bản 250 mL/phút

là khi lưu lượng khí mới nhỏ hơn thông khí phút của bệnh nhân và lớn hơnlượng bệnh nhân hấp thu (MV> FGF > Vuptake) [2]

Khi sử dụng gây mê lưu lượng cao hoặc trung bình cùng với cài đặt %thể tích bình bốc hơi thấp, lượng thuốc mê hơi được giải phóng nhiều hơnlượng thuốc được hấp thu Ví dụ: khi sử dụng lưu lượng khí 6 lít/phút, lượngIsofluran giải phóng ra từ bình bốc hơi có thể gấp 4,5 lần lượng khí thực sựđược hấp thu, và Sevofluran giải phóng gấp 7,2 lần lượng khí thực sự đượchấp thu Do đó có thể trên 80% lượng khí mê giải phóng từ bình hơi bị lãngphí [1] Sử dụng hệ thống gây mê kín cho phép sử dụng lưu lượng khí dướithông khí phút, sẽ làm giảm lượng thuốc mê thải ra môi trường, kết quả giảmcả chi phí và ảnh hưởng của khí mê lên tác động hiệu ứng nhà kính, đồng thờigiữ ổn định nhiệt độ và độ ẩm khí đường thở [3], [5], [4] Tuy nhiên khi sửdụng gây mê lưu lượng thấp đòi hỏi hệ thống phải kín, có thể loại bỏ hoàntoàn CO2 và theo dõi liên tục giá trị O2 và khí mê trong khí thở vào Khi đảmbảo những điều kiện này, gây mê hệ thống kín chỉ cần FGF 200ml/phút ởbệnh nhân 70kg (do sự tiêu thụ O2 chỉ ở mức chuyển hóa cơ bản khi gây mê,xấp xỉ 3ml/kg/phút) Hạn chế của phương pháp gây mê hệ thống kín này là sựtích lũy CO2, các sản phẩm chuyển hóa của khí mê, CO, nguy cơ thiếu O2 (dosự giảm O2 ở khí thở lại trong đường dây hoặc do nồng độ O2 thấp trong khítrộn) và sự thay đổi chậm của nồng độ khí mê khi cần điều chỉnh [5] Do đóthực hành lâm sàng, giai đoạn khởi mê thường sử dụng dòng trung bình hoặcdòng cao để đạt nhanh đích thuốc mê, sau đó sẽ giảm FGF xuống khi nồng độkhí mê trong phế nang (theo dõi qua Endtidal) và trong khí thở vào (Fi) gầnbằng nhau Tuy nhiên, chuyển hóa của bệnh nhân thay đổi do thay đổi nhiệt

độ, mức độ giãn cơ và kích thích phẫu thuật nên liên tục phải điều chỉnh lưulượng và nồng độ khí mê khiến gây mê hệ thống kín trở nên không ổn định vàkhó thực hiện Sử dụng gây mê dòng thấp khi duy trì mê có thể khắc phụcđược cả nhược điểm của sử dụng lưu lượng cao và gây mê hệ thống kín, sựlãng phí khí mê và các chất thải khác ra môi trường khi sử dụng dòng cao có

thể tránh được đồng thời sự ổn định kiểm soát chặt trong gây mê hệ thống kíncũng giữ được mức trung bình.

Máy gây mê CS2 Aisys của GE Health Care có chức năng kiểm soátnồng độ đích thuốc mê và oxy trong khí thở ra nên làm giảm thao tác điềuchỉnh trên máy mà vẫn đảm bảo độ mê và lượng oxy cung cấp cho ngườibệnh Do đó trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng máy mê CS2 Aisys vàgây mê lưu lượng thấp cho bệnh nhân nhóm I

1.1.3 Các thuốc mê hô hấp và chỉ số MAC

Có nhiều loại thuốc mê hô hấp như N2O, Halothan, Isofluran,Desfluran, Sevofluran Mỗi thuốc đều có những ưu, nhược điểm, tác dụng phụkhi gây mê

Bảng 1.2 Các thuốc mê bốc hơi

- Ít ảnh hưởng đến huyết động

- Ít chuyển hóa

- Chi phí thấp

- Hiệu lực rất thấp với MAC cao

- Tăng tỉ lệ xẹp phổi sau PT

- Tỉ lệ nôn, buồn nôn cao sauphẫu thuật

- Có khả năng gây thiếu oxy

- Gây quái thai trên động vậtthực nghiệm, chưa có nghiêncứu trên người

Halothan - Mùi dễ chịu

- Chi phí thấp

- Hiệu lực cao với MAC thấp

- Hòa tan trong máu, mô, mỡ cao,hấp thu chậm, thải trừ chậm

- Nồng độ cao gây nhịp timchậm, ngoại tâm thu, tỉ lệ loạnnhịp cao

- Chuyển hóa qua gan nhiều,gây ngộ độc tế bào gan, viêmgan Halothan

Isofluran

- Hiệu lực cao với MAC thấp

- Ít ảnh hưởng tới khả năng tự

điều hòa của não với MAC < 1

- Chi phí thấp

- Mùi hăng

- Hấp thu chậm hơnSevofluran và Desfluran

- Hòa tan trong chất béo cao, tích

tụ trong mô mỡ, hồi tỉnh chậm

- Nhịp tim nhanh

- Chuyển hóa thấp

- Mùi rất hăng, kích thíchđường hô hấp, đặc biệt vớiMAC > 1,5 gây ho, không lýtưởng cho bệnh nhân hen phếquản, bệnh lý đường hô hấp

- Nhịp tim nhanh, tăng huyết

áp, không phù hợp với bệnhnhân có bệnh lý tim mạch

- Chi phí cao, cần thiết bịchuyên dụng

- Hiệu quả thấp với MAC cao

Sevofluran

- Mùi thơm dễ chịu, ít kích thíchđường hô hấp

- Tác dụng nhanh, thải trừ nhanh

- Hiệu lực cao với MAC vừa phải

- Ít ảnh hưởng đến khả năng điềuchỉnh của não ở nồng độ khác nhau

- Chi phí cao

- Tăng nguy cơ mê sảng ở trẻ em

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng Sevofluran với ưu điểm giáthành thấp, hiệu lực cao với MAC vừa phải, đồng thời không gây kích thíchđường hô hấp ở các bệnh nhân phẫu thuật hàm mặt

Khi sử dụng gây mê hô hấp với Sevofluran lưu lượng thấp đưa đếnnhững lo ngại về sự tăng hình thành hợp chất A (fluoromethyl-2,2-Difluoro-1- [trifluoromethyl] vinyl ether) do sự Sevofluran tương tác với các bazơmạnh (NaOH, KOH) trong chất hấp thụ CO2 Một số nghiên cứu nhận thấyrằng hợp chất A gây độc trên thận chuột Bệnh nhân gây mê bằng Sevofluran

sẽ tiếp xúc với hợp chất A khi thở lại khí trong đường dây, và nồng độ phụthuộc vào FGF và loại chất sử dụng hấp thụ CO2 [6] Tăng FGF có thể giảmsự tích lũy hợp chất A trong khí thở lại Tuy nhiên, không có nghiên cứu nàochứng minh độc tính trên thận có ý nghĩa lâm sàng ở người ngay cả sau khi sửdụng Sevofluran với dòng khí tươi thấp [7], [8], [9], [10], [11] Do lo ngạinày, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) khuyến nghị

sử dụng Sevofluran với lưu lượng khí tươi ≥ 1 L/phút khi gây mê dưới mộtgiờ và lưu lượng ≥ 2 L/phút khi gây mê hơn một giờ

Dược lực học của một thuốc dựa trên liều lượng của thuốc đó, vớithuốc mê hơi, được biểu hiện bằng chỉ số MAC - là nồng độ của một khí mêtại phế nang ở 1atm làm mất đáp ứng của 50% bệnh nhân khi kích thích phẫuthuật sau khi đủ thời gian để hấp thu và phân phối thuốc đó để đạt trạng thái

ổn định [12] MAC tương đương với ED50 của các thuốc tĩnh mạch và được

sử dụng để so sánh hiệu lực của thuốc mê hơi, MAC của một thuốc càng thấp,thuốc đó càng mạnh

Giá trị MAC khác nhau đối với từng thuốc mê và bị ảnh hưởng bởinhiều yếu tố Nhận thức về sự ảnh hưởng của các yếu tố đến MAC là quantrọng để tránh gây mê không đầy đủ hoặc ngược lại, quá liều thuốc mê Cácyếu tố ảnh hưởng đến MAC gồm: tương tác giữa các thuốc khác và các yếu tốliên quan đến bệnh nhân Về sự tương tác thuốc, MAC của các thuốc mê hôhấp đều bị giảm khi sử dụng đồng thời bất kỳ thuốc gây mê tiêm tĩnh mạch,thuốc an thần, thuốc giảm đau (như: thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc

benzodiazepin, opioids, lidocaine) hoặc đồng tác dụng khi sử dụng với thuốc

mê hơi khác (ví dụ: nếu N2O sử dụng ở mức 0,5 MAC (nồng độ khoảng 50%N2O) cùng với Isofluran sử dụng ở mức 0,5 MAC (khoảng 0,6% nồng độIsofluran) thì tác dụng gây mê lúc này sẽ xấp xỉ 1,0 MAC [13]

Hình 1.1 Ảnh hưởng của tuổi và MAC [14]

MAC bị ảnh hưởng bởi các yếu tố liên quan đến bệnh nhân bao gồmtuổi và các bệnh phối hợp [12] Về tuổi, hầu hết MAC giảm dần theo tuổi, trừtrẻ < 1 tuổi, MAC thường giảm khoảng 6% mỗi 10 năm tuổi [1], [15] MACgiảm rõ rệt ở những bệnh nhân mắc các bệnh cấp tính, bao gồm thiếu máunặng với huyết sắc tố < 5 g/dL, hạ thân nhiệt, ưu thán, thiếu oxy, toan chuyểnhóa, sốc hoặc rối loạn điện giải, mang thai, suy giáp lâm sàng Ngược lại, tăngthân nhiệt, cường giáp, lo lắng và các tình trạng khác liên quan đến tăng cáchoạt động tâm thần làm tăng MAC

Do có mối liên quan giữa MAC và nồng độ khí mê trong phế nang, nênviệc theo dõi liên tục nồng độ thuốc gây mê trong khí thở ra (ETAC) thườngđược sử dụng để chuẩn độ thuốc mê hơi để tránh nồng độ quá cao Nồng độETAC gần với giá trị MAC của thuốc mê hơi được chọn làm đích, để duy trì

độ sâu gây mê đầy đủ và tránh sự thức tỉnh trong phẫu thuật Ngoài ra, điệnnão đồ thô hoặc điện não đồ số hóa (BIS, entropy, ) thường được sử dụng để

hỗ trợ kiểm soát độ mê ở người cao tuổi và những bệnh nhân có nguy cơ, do

đó tránh được quá liều thuốc mê hoặc không đủ mê cho bệnh nhân [16]

Hình 1.2 MAC của Sevofluran [17]

1.1.4 Các phương pháp theo dõi độ mê

Mặc dù các thông số sinh lý như hô hấp, trương lực cơ và đáp ứng vớikích thích đau cũng được sử dụng để theo dõi, nhưng các thông số này không

đáng tin cậy để xác định trạng thái vô thức hoặc độ sâu gây mê Ngoài ra, việc

sử dụng các thuốc giãn cơ sẽ loại bỏ sự cử động của bệnh nhân là dấu hiệu rõcủa sự thức tỉnh

Đồng thời, các thông số huyết động cũng không đáng tin cậy [18] Nhịptim nhanh và hoặc tăng huyết áp cũng có thể phản ánh độ sâu không đủ của

độ mê, tuy nhiên ở những bệnh nhân bị giảm thể tích máu hoặc bệnh nhân có

sử dụng thuốc phong tỏa beta-adrenergic sự đáp ứng tăng nhịp tim, tăng huyết

áp khi độ mê không đủ cũng không hoàn toàn được phản ánh chính xác haynhững kích hoạt giao cảm làm tăng nhịp tim và huyết áp vẫn có thể xảy rangay cả khi độ sâu gây mê đã đủ

Các phương thức theo dõi độ mê có thể dựa trên sự theo dõi thần kinhvới các thông số điện não đồ, điện não đồ số hóa: BIS, Entropy, Narcotrend,PSI hoặc theo dõi nồng độ thuốc mê hơi trong khí thở ra (ETAC)

1.1.4.1 Các phương thức theo dõi thần kinh

- Điện não đồ:

Quan sát EEG cung cấp thêm thông tin hữu ích về độ sâu gây mê tốthơn so với các chỉ số EEG đã được xử lý và cung cấp cả một số thông tin vềtrạng thái gây mê ngay cả sau khi dùng các thuốc giãn cơ [19], [20], [21] Khibệnh nhân tỉnh táo, EEG thường có hoạt động beta tần số cao, biên độ thấp(20-30 Hz), và không có sóng θ liên tục (4-8 Hz) hoặc α (8-12 Hz) Dạngsóng EEG trong quá trình gây mê toàn thân thay đổi tùy thuộc vào mức độ vàsự sử dụng thuốc mê Với việc sử dụng Propofol hoặc thuốc mê dễ bay hơi (ví

dụ Desfluran, Sevofluran, Isofluran) ở nồng độ gây mê thông thường, sóngEEG thường có dạng tần số chậm (0 đến 4 Hz) thường giống với sóng ở tầnsố θ hoặc α

Tuy nhiên, quan sát EEG mang tính chủ quan, đồng thời EEG không cósẵn trong tất cả các phòng mổ, và không quen thuộc với nhiều bác sĩ gây mê,

vì vậy thường sử dụng các chỉ số EEG đã được phân tích như BIS, Entropy,…[20], [22].

- BIS (Bispectral Index): hệ thống BIS sử dụng 1 cảm biến gồm 4 điệncực gắn trên trán của bệnh nhân để đo hoạt động điện trong não, sau đó sẽ sửdụng thuật toán độc quyền để phân tích và xử lý dữ liệu EEG, đưa ra kết quả

là số từ 0-100 Điều này cho phép cung cấp một đo lường trực tiếp phản ứngcủa bệnh nhân đối với thuốc gây mê Các mức độ của BIS: 80-100: tỉnh táohoàn toàn, 60-80: an thần nhẹ (đáp ứng với lời nói to hoặc vỗ nhẹ), 40-60: mêtoàn thân (ít có khả năng tỉnh, không phản ứng với kích thích lời nói), 20-40:trạng thái mê sâu, < 20: phá vỡ ức chế não bộ, 0: điện não đồ phẳng Tronggây mê toàn thân nên duy trì trị số BIS 40–60

- Entropy: Entropy ghi lại hoạt động điện não và cơ mặt bằng cảm biếnvới 3 điện cực gắn vào trán của bệnh nhân, sau đó sử dụng thuật toán độcquyền để tạo ra 2 chỉ số Entropy đáp ứng (RE) và Entropy trạng thái (SE) chobiết độ sâu của gây mê RE theo dõi các thay đổi EEG trong dải tần số cao hơn

từ 0,8 - 47 Hz, trong khi SE theo dõi các thay đổi trong EEG trong dải tần sốthấp hơn từ 0,8 - 32 Hz Hoạt động điện cơ nằm trong dải tần số cao hơn đượctheo dõi bởi RE Do vậy, những thay đổi tương đối trong RE và SE giúp ta cóthể để phân biệt giữa thay đổi trạng thái não thực sự hay hoạt động cơ trên điện

cơ đồ Khi một bệnh nhân trở nên mê sâu hơn, RE giảm nhanh hơn SE, biểuhiện là các sóng nhỏ giảm về biên độ và thời gian tạo ra giá trị Entropy thấphoặc bằng 0 Khi xuất hiện các tín hiệu sóng cao với biến thiên lớn và biên độlớn, tạo ra các giá trị Entropy cao và có thể chỉ ra rằng bệnh nhân đang tỉnh.Thang đo RE dao động từ 0 (không có hoạt động não bộ) đến 100 (hoàn toàntỉnh táo) và thang đo SE dao động từ 0 (không có hoạt động não) đến 91 (hoàntoàn tỉnh táo) Mục tiêu duy trì cho các giá trị Entropy là 40 - 60

- Narcotrend: Giống như BIS, Narcotrend sử dụng thuật toán độc quyềnchuyển đổi EEG thành các trạng thái khác nhau được biểu thị từ A đến F Giai

1.1.4.2 Theo dõi nồng độ thuốc mê hơi trong khí thở

ra (ETAC)

Theo dõi liên tục ETAC có thể làm giảm nguy cơ thức tỉnh trong mê do

có sự liên quan giữa nồng độ khí mê thở ra và MAC Điều này cho phép đánhgiá nồng độ của thuốc mê bốc hơi có gần với giá trị nồng độ tối thiểu (MAC).Lựa chọn ETAC < 0,7 MAC cho thuốc gây mê được đã được đề xuất là mứcngưỡng báo động thích hợp, tuy nhiên người ta không biết liệu độ mê và giảmtrí nhớ sẽ đạt được một cách nhất quán ở nồng độ ≥ 0,7 MAC hay không [23], [24] Một hạn chế khác nữa là ETAC có liên quan đến MAC và MAC cửđộng bị giảm hoặc không có nếu có sử dụng thuốc giãn cơ, mặt khác MACkhác nhau giữa các cá nhân, phụ thuộc vào tuổi tác, dược động học, nhiệt độ

và các yếu tố khác [17], [25], [26], [27]

Tuy nhiên qua ETAC ta có thể biết được nồng độ khí mê trong khí thở

ra, phản ánh gián tiếp nồng độ khí mê trong não qua đó có thể điều chỉnh để đạt

độ mê mong muốn Đặc biệt khi sử dụng chế độ TCA các thuốc mê bốc hơi có

độ hòa tan trong máu thấp (như Sevofluran và Desfluran) cho phép điều chỉnhtương đối nhanh chóng nồng độ gây mê và độ sâu gây mê tương ứng

Trong gây mê thông thường bác sỹ gây mê hoặc kĩ thuật viên có thể điềuchỉnh nồng độ khí mê thở ra theo đích mong muốn dựa vào điều chỉnh nồng độkhí mê và dòng khí mới, tuy nhiên việc điều chỉnh này cần thời gian lâu hơn và

dễ gây tụt huyết áp nếu điều chỉnh nồng độ khí mê cao và dòng khí mới tốc độlớn đồng thời cần sự theo dõi và điều chỉnh liên tục.

Gây mê có sử dụng kiểm soát theo nồng độ đích thuốc mê tự động(TCA: Target Controlled Anesthesia) nhờ phần mềm cài trên máy mê dựa vàovòng điều khiển ngược tự động khép kín (negative control loop) mà máy mêthay đổi dòng khí mới (FGF), nồng độ O2 và nồng độ thuốc mê cài đặt để đạtđược đích Et thuốc mê và EtO2 người gây mê cài đặt trước Tuy nhiên khảnăng này chỉ có ở một số máy mê thế hệ mới có tích hợp bộ vi xử lý, không

có ở các thế hệ máy mê cũ

Việc sử dụng máy mê có chế độ TCA ngoài các lợi ích về giảm lượngkhí mê tiêu thụ, khởi mê, thoát mê nhanh, còn được chứng minh là giảm cácthao tác điều chỉnh của kĩ thuật viên gây mê và bác sĩ gây mê trong quá trìnhduy trì mê

Hình 1.1 Cấu tạo máy mê có chế độ TCA

Hình 1.2 Cấu tạo máy mê chế độ thường

- So sánh hiệu quả giữa theo dõi BIS và ETAC:

Phân tích so sánh cộng gộp năm 2014, theo dõi BIS để đạt được phạm

vi mục tiêu từ 40 đến 60 cùng với 23theo dõi lâm sàng các thông số sinh lý đểduy trì độ sâu gây mê đầy đủ (ví dụ: nhịp tim, huyết áp, chảy nước mắt).Giám sát BIS giảm tỷ lệ thức tỉnh ở 75% ở bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơcao (tỷ lệ chênh [OR] 0,24, khoảng tin cậy 95% là 0,12 - 0,48; bốn thửnghiệm, n = 7761) nhưng không làm giảm đáng kể về mặt lâm sàng trongtổng số thuốc mê tiêu thụ hoặc thời gian hồi tỉnh Trong khi một số nghiêncứu nước ngoài cho thấy, việc sử dụng ETAC làm giảm lượng thuốc mê sửdụng đồng thời giảm thời gian hồi tỉnh [22]

Bốn thử nghiệm trong phân tích gộp bao gồm 26.530 bệnh nhân sosánh BIS theo dõi độ sâu gây mê với giám sát ETAC, và thấy rằng tỷ lệ thứctỉnh trong mê tương tự giữa hai phương pháp (OR 1.13, 95% CI 0.56 - 2.26) [22] Những kết quả này bao gồm thử nghiệm dùng BIS hoặc gây mê vớithuốc mê bốc hơi nhằm giảm thức tỉnh trong mê (thử nghiệm BAG-RECALL,

n = 6041 bệnh nhân), một nghiên cứu chứng minh rằng các cảnh báo dựa trên

giá trị BIS được đặt ở < 40 hoặc > 60 không vượt trội so với cảnh báo dựatrên giá trị ETAC đặt ở < 0,7 hoặc > 1,3 MAC [28].

Mặc dù mối quan hệ chung giữa ETAC và BIS bắt nguồn từ dữ liệu thuđược từ một thử nghiệm lâm sàng lớn,nhưng BIS thường tương quan kém vớiETAC, thường không nhạy cảm với những thay đổi ETAC, và thể hiện sựbiến thiên liên tục lớn [29] Do đó, giám sát BIS không phải lúc nào cũng hữuích để hướng dẫn chuẩn độ gây mê, và chỉ cải thiện cận biên trong phòngngừa thức tỉnh trong mê, đánh giá độ an toàn của độ sâu gây mê và hướng dẫnđiều chỉnh thuốc mê phù hợp với độ mê [18]

1.1.5 Dược động học thuốc mê và các yếu tố ảnh hưởng đến trao đổi khí mê [1], [30]

Không giống các thuốc gây mê tĩnh mạch, cách duy nhất đưa thuốc mêhơi vào cơ thể thông qua phổi ở dạng phần trăm thể tích trong khí thở vàođược vận chuyển thông qua hệ thống khí đặc biệt Do đó sự hấp thu, phânphối thuốc mê, thay đổi độ sâu của mê và thải trừ phụ thuộc vào trao đổi khí ởphổi và nồng độ khí mê trong phế nang

Về hấp thu, các thuốc mê bốc hơi từ khí thở vào đi vào máu của hệmao mạch phế nang, sau đó tuần hoàn trong máu, đi đến hệ thần kinh trungương để gây ra tác dụng mê

Sự hấp thụ của thuốc mê tuân theo tỉ lệ giữa nồng độ phế nang và nồng

độ trong khí thở vào (FA/Fi) theo thời gian FA tăng càng nhanh tốc độ khởi mêcàng nhanh (do nồng độ thuốc mê trong máu và não tỉ lệ thuận với FA) Khítươi (FGF) mang theo thuốc mê vào trong hệ thống đường dây máy thở, nồng

độ Fi tuân theo công thức: Fi = FFGO( 1- e−Tτ ) Trong đó: FFGO là phần trăm khí

mê ra khỏi bình chứa; T là thời gian; 𝝉 là hằng số thời gian, bằng thể tích củađường dây (VC) chia cho FGF (𝝉= VC/FGF) Như vậy Fi tăng khi FFGO tănghoặc FGF tăng Ở dòng cao (FGF> 4L/phút), sự trộn lẫn giữa khí mới và khí

cũ hầu như không xảy ra do khí cũ bị đẩy ra khỏi đường dây, làm Fi tăngnhanh hơn

Tương tự, khi không có sự hấp thu khí mê vào máu ở phế nang, nồng

độ khí mê trong phế nang tăng tỉ lệ với nồng độ khí mê trong khí thở vào theocông thức: FA= Fi(1- e−Tτ ) Trong đó Fi là nồng độ khí mê trong khí thở vào, T

là thời gian, 𝝉 là hằng số thời gian ở phế nang, bằng thể tích cặn chức năngchia cho thông khí phút của bệnh nhân (FRC/MV) Do đó FA tăng khi Fi tănghoặc giảm 𝝉 bằng cách giảm FRC hoặc tăng MV Trên lâm sàng, để tăng tốc

độ khởi mê bằng thuốc mê hơi, có thể yêu cầu bệnh nhân thở ra mạnh trướckhi úp mask (giảm FRC), và thở nhanh, sâu sau khi úp mask (tăng MV) hay ởtrẻ em, tỉ lệ FRC thấp nên tốc độ khởi mê thuốc mê hơi nhanh hơn người lớn

Tuy nhiên luôn có sự trao đổi giữa phế nang và máu, sự hấp thu này thểhiện theo phương trình: VB = δb/g* Q(PA- Pv) Trong đó VB là thể tích máu hấpthu, δb/g là phân số khí máu của khí mê, Q là cung lượng tim, PA là áp suất khí

mê trong phế nang, Pv là áp suất khí mê trong máu tĩnh mạch trộn Do đó có

thể thấy rằng PA= δ b /g∗Q VB + Pv Do Fa= Pa

Pb, trong đó Fa là phân số thể tích của

1 khí mê, Pa là áp suất riêng phần khí đó, Pb là áp suất khí quyển, nên F sẽ tỉ lệthuận với P Như vậy cung lượng tim Q và phân số khí máu δb/g tỉ lệ nghịchvới sự tăng của PA cũng như FA

Như vậy, sự hấp thu khí mê vào máu phụ thuộc vào chênh lệch nồng độkhí mê trong phế nang với máu tĩnh mạch, tỉ lệ thuận với yếu tố nồng độ khí

mê cài đặt, FGF, thông khí phút của bệnh nhân, tỉ lệ nghịch với FRC, phân sốkhí máu của khí mê, cung lượng tim

Ngoài ra, sự hấp thu khí mê còn bị ảnh hưởng bởi hiệu ứng khí thứ hai.Một thuốc gây mê bay hơi thường được sử dụng cùng với N2O để tăng tốc độgây mê bằng cách tăng nồng độ của nó trong phế nang, gọi là hiệu ứng "khí

thứ hai" Do phân số khí: máu thấp, nên N2O dễ dàng hấp thu vào máu làmgiảm nhanh nồng độ N2O trong phế nang, làm tăng nồng độ của các khí phếnang khác bao gồm cả thuốc gây mê bay hơi Hiệu ứng này làm tăng chênhlệch nồng độ giữa khí phế nang và máu mao mạch phổi, thúc đẩy sự hấp thu

và do đó tăng tốc độ gây mê

Sự phân phối của thuốc mê bốc hơi phụ thuộc một phần vào phân sốmô: máu (tỉ lệ giữa độ tan trong mô so với độ tan trong máu) và lưu lượngmáu tới các mô Sau khi đạt cân bằng, máu đưa khí mê tới các cơ quan, sựbão hòa xảy ra trước ở các mô tưới máu nhiều (não- nơi tác dụng đích, và các

cơ quan khác như: tim, thận, gan, tuyến nội tiết… - nơi gây ra các tác dụngphụ), sau đó tới các mô tưới máu trung bình (hệ cơ xương) và cuối cùng bãohòa ở mô tưới máu ít (mô mỡ), gây nên sự tích lũy thuốc mê trong cơ thể Sựbão hòa tại các mô tưới máu ít và trung bình xảy ra chậm do đó ít có vai tròtrong khởi mê, tuy nhiên do sự tích lũy thuốc tại các mô theo thời gian nên tỉ

lệ mô cơ, mỡ và thời gian gây mê đóng vai trò quan trọng trong quá trình thảitrừ thuốc và thoát mê Sự dự trữ thuốc mê trong cơ thể phụ thuộc vào độ tancủa thuốc mê, thời gian tiếp xúc và liều lượng Thuốc mê có độ tan nhiềutrong mô (Isofluran và Halothane), thời gian và liều lượng tiếp xúc càng nhiềuthì lượng tích tụ trong mô càng lớn, do đó thời gian thải trừ càng kéo dài Tuynhiên ở các thuốc tan ít trong mô (N2O, Desfluran và Sevofluran), việc tiếpxúc lâu với các thuốc gây mê cũng ít ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ do thuốcbị tích lũy ít trong cơ thể hơn so với các thuốc khác

Về chuyển hóa, các thuốc Sevofluran, Desfluran, Isofluran, N2O gầnnhư không chuyển hóa trong khi Halothane có thể bị chuyển hóa tới 50% tạigan và có thể gây độc cho gan

Sự thải trừ của thuốc mê bay hơi cùng với kết thúc tác dụng mê phụthuộc vào các yếu tố tương tự như hấp thu Cụ thể, thải trừ thuốc ra khỏi hệ

thần kinh trung ương phụ thuộc vào chênh lệch nồng độ giữa não và máu, sau

đó từ máu vào phế nang Với mỗi thuốc mê, tốc độ thải trừ phụ thuộc vàophân số não: máu, máu: khí Thải trừ cũng phụ thuộc vào thông khí phút vàlưu lượng máu lên phổi Hầu hết các thuốc mê (trừ Halothane) được thải trừqua khí thở ở dạng không thay đổi do được chuyển hóa rất ít qua gan, thận.Khi thời gian gây mê kéo dài và các thuốc tan nhiều trong mỡ, lượng tích lũythuốc trong cơ thể lớn làm kéo dài thời gian hồi tỉnh

1.2 Phẫu thuật hàm mặt

Phẫu thuật hàm mặt là một phần của phẫu thuật đầu mặt cổ, các bệnhnhân phẫu thuật được coi là có thông khí khó khi gây mê Do đó việc đánh giáđường thở trước khi gây mê cần được xem xét kĩ, đồng thời phương thứckiểm soát đường thở cũng nên được thảo luận với phẫu thuật viên do vùngkiểm soát thông khí cũng là phẫu trường, và đường thở cần được bảo vệ khỏicác chất: máu, mảnh vụn lợi, xương, hoặc các chất khác trong phẫu trường.Đặt nội khí quản đường mũi thường được lựa chọn để đảm bảo thuận lợi chophẫu trường vùng hàm mặt

Trong các phẫu thuật hàm mặt, phương thức vô cảm được lựa chọn làphương thức gây mê toàn thân đề bảo vệ đường thở của bệnh nhân, đảm bảotrao đổi khí, loại bỏ các cử động của bệnh nhân

Trong phẫu thuật hàm mặt, việc sử dụng thuốc duy trì mê cần đảm bảo:duy trì sự ổn định độ mê với các kích thích khác nhau, tránh cử động củabệnh nhân gây chảy máu vùng phẫu thuật, kiểm soát huyết áp tránh chảy máuđảm bảo phẫu trường khô ráo, ít gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật, phụchồi nhanh, tỉnh nhanh Có thể sử dụng thuốc mê tĩnh mạch hoặc hô hấp đểduy trì mê Việc sử dụng thuốc mê tĩnh mạch Propofol làm giảm tỉ lệ nôn vàbuồn nôn sau phẫu thuật Đặc biệt khi sử dụng kết hợp duy trì mê PropofolTCI và opioid truyền liên tục cho phép chuẩn độ nhanh độ mê đạt được hiệu

quả lâm sàng mong muốn, tạo điều kiện kiểm soát huyết động tốt hơn trong

mổ, phục hồi nhanh, tỉnh nhanh hơn so với gây mê hô hấp, giảm nôn buồnnôn sau mổ [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thuốc mê bốc hơi đểduy trì mê sau khởi mê bằng thuốc mê tĩnh mạch Khi sử dụng thuốc mê bốchơi duy trì mê cho các phẫu thuật hàm mặt, Sevofluran là thuốc mê được ưutiên hơn so với Isofluran và Desfluran, do Sevofluran ít gây kích thích đường

hô hấp hơn và ít gây ho sau phẫu thuật hơn [38], [39]

Trong quá trình mổ nên tránh các cử động của bệnh nhân bằng cách sửdụng các thuốc giãn cơ Tuy nhiên việc sử dụng nhiều thuốc giãn cơ làm choquá trình hồi tỉnh kéo dài hơn do sự tồn dư dãn cơ Gây mê sâu có thể ngănchặn những cử động của bệnh nhân mà không cần sử dụng giãn cơ Do đóviệc theo dõi mức độ mê của não nên được thực hiện để tránh việc sử dụngquá nhiều thuốc giãn cơ Việc theo dõi độ mê có thể bằng theo dõi dựa trênphương tiện theo dõi chỉ số điện não đồ như BIS hoặc theo dõi đồng thời cảđiện cơ mặt (như Entropy) Trong đó một số nghiên cứ chỉ ra rằng theo dõiđiện cơ mặt cho phép dự đoán chuyển động của bệnh nhân tốt hơn so vớinhững thay đổi trong chỉ số BIS [40]

Tuy nhiên do điều kiện thực hành, trong nghiên cứu này chúng tôi sửdụng BIS để theo dõi độ mê của bệnh nhân

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

‒ Tuổi 18- 70, ASA I - II

‒ Phẫu thuật mổ phiên hàm mặt

‒ Gây mê NKQ

‒ Kết quả xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, Xquang trong giớihạn bình thường

‒ Thời gian phẫu thuật từ dưới 2 giờ

‒ Duy trì mê bằng Sevofluran

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

‒ Không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

‒ Không thỏa mãn các tiêu chuẩn trên

‒ Bệnh nhân có chấn thương sọ não kết hợp, hoặc phẫu thuật hàm mặtkết hợp với các phẫu thuật khác

‒ Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hô hấp

‒ Bệnh nhân đặt NKQ khó

‒ Bệnh nhân có dị ứng với opioid, thuốc giãn cơ, thuốc gây mê

2.1.3 Những bệnh nhân đưa ra khỏi nghiên cứu

‒ Bệnh nhân dị ứng thuốc, sốc phản vệ khi tiêm các thuốc gây mê

‒ Bệnh nhân tai biến phẫu thuật

‒ Có diễn biến nặng sau mổ buộc phải chuyển về phòng hồi sức tích cựcthở máy > 24 h

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.2.1.1 Loại nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên mù đơn có đối chứng

Bệnh nhân được chia thành hai nhóm:

‒ Nhóm I: bệnh nhân được gây mê hô hấp sử dụng máy mê CS2 Aisys cóchế độ kiểm soát nồng độ đích khí mê trong khí thở ra

‒ Nhóm II: bệnh nhân được gây mê hô hấp, sử dụng máy mê Ohmeda s/5, bác sĩ gây mê hoặc kĩ thuật viên tự điều chỉnh nồng độthuốc mê và FGF để đạt được đích nồng độ thuốc mê trong khí thở ra

Datex-2.2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu được thực hiện tại: Trung tâm Gây mê và hồi sứcngoại khoa, Bệnh viện Việt Đức từ tháng 08 năm 2018 đến tháng 01 năm 2019

2.2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện, nhóm I n= 33 bệnh nhân, nhóm II n= 31 bệnh nhân

2.2.2 Các tiêu chí đánh giá

2.2.2.1 Các tiêu chí đánh giá chung

- Tuổi trung bình (tính theo năm), giới, chiều cao trung bình (tính theo cm),

cân nặng trung bình (tính theo kg), BMI trung bình, ASA (I hoặc II)

- Giá trị trung bình tổng thời gian gây mê, thời gian duy trì mê và phẫu

thuật của hai nhóm

- Tổng lượng Sufentanil sử dụng kèm theo của hai nhóm.

2.2.2.2 Các tiêu chí đánh giá mục tiêu 1: So sánh hiệu

quả duy trì, thoát mê và lượng thuốc mê hô hấp tiêu thụgiữa phương pháp phương pháp gây mê nồng độ đíchtự động và phương pháp điều chỉnh thông thường tronggây mê hô hấp cho phẫu thuật hàm mặt

 Giai đoạn duy trì mê:

- Giá trị trung bình thời gian đạt Et Sevofluran 2%.

- Giá trị trung bình Et Sevofluran từ khi bật thuốc mê đến khi Et Sevofluran

2% và mỗi 10 phút sau khi đạt Et Sevofluran 2% của hai nhóm

- Giá trị trung bình Fi Sevofluran, FGF từ khi bật thuốc mê đến khi Et

Sevofluran 2% và mỗi 10 phút sau khi đạt Et Sevofluran 2% của hai nhóm

- Giá trị trung bình của BIS trước mổ, khi đặt NKQ và đến khi đạt Et

Sevofluran 2% của hai nhóm

- Giá trị trung bình BIS, MAC mỗi 10 phút sau khi đạt Et Sevofluran 2%

của hai nhóm và mối tương quan giữa hai chỉ số

- Số thao tác trung bình cần thực hiện trên máy mê để đạt Et Sevofluran 2% và

duy trì Et Sevofluran 1,8- 2,2% trong quá trình phẫu thuật của hai nhóm

 Giai đoạn thoát mê:

- Thời gian trung bình từ khi tắt thuốc mê đến khi Et Sevofluran còn

0,3% và khi rút NKQ của cả hai nhóm

- Giá trị trung bình BIS khi tắt thuốc mê, khi Et Sevofluran 0,3% và khi

rút ống NKQ của hai nhóm

- Lượng thuốc mê trung bình (mL) tiêu thụ trong quá trình mê của hai nhóm.

2.2.2.3 Các tiêu chí đánh giá mục tiêu 2: Đánh giá ảnh

hưởng lên huyết áp, tần số tim và lượng thuốc mê hôhấp tiêu thụ của hai phương pháp

- Sự thay đổi mạch trung bình, huyết áp trung bình trước mổ, khi đặt NKQ,khi bật thuốc mê, sau 2 phút và khi Et Sevofluran đạt 2% của hai nhóm.

- Sự thay đổi mạch trung bình, huyết áp trung bình mỗi 10 phút sau khiđạt Et Sevofluran 2%, khi tắt thuốc mê, ET Sevofuran 0.3% và khi rútNKQ của hai nhóm

- Lượng thuốc Ephedrin trung bình cần sử dụng của hai nhóm

2.2.3 Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

 BMI: là chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

chiềucao∗chiềucao (mét )

Bảng 2.1 Bảng phân loại BMI theo WHO cho người Châu Á

Phân loại BMI (kg/m2)Thiếu cân < 18,5Bình thường 18,5 - 22,99Thừa cân 23 – 24

Béo phì độ I 25 - 29,99Béo phì độ II 30 - 39,99Béo phì độ III ≥ 40

 Độ mê theo BIS:

- BIS 80 – 100: bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn

- BIS 60 – 80: bệnh nhân an thần nhẹ, đáp ứng với lời nói, vỗ nhẹ

- BIS 40 – 60: bệnh nhân mê toàn thân

- BIS 20 – 40: bệnh nhân mê sâu

- BIS < 20: Phá vỡ ức chế não bộ

+ Mạch < 120, huyết áp tối đa > 90 mmHg

+ Nhịp thở 10-20 lần/phút, Vt > 6 ml/kg với FiO2 < 50%, 30 <EtCO2 < 45, SpO2 >95%

 Tụt huyết áp trong mổ: khi huyết áp giảm hơn 20% so với giá trị

huyết áp bình thường của bệnh nhân

2.2.4 Phương tiện kỹ thuật

‒ Neostigmin 0.5 mg/1ml.

‒ Atropine 0,25 mg/ml

Thuốc hồi sức hô hấp, tuần hoàn: ephedrin, atropin, adrenalin, ventolin.Dịch truyền: Natriclorid 0,9% chai 500ml

 Phương tiện gây mê hồi sức

- Máy mê CS2 Aisys và máy mê Datex- Ohmeda s/5 của hãng GEHealthcare

- Mornitoring: Theo dõi nhịp tim, theo dõi huyết áp không xâm lấn,ECG, SpO2, EtCO2

- Máy TOF scan theo dõi độ giãn cơ, monitoring theo dõi BIS và sensor

- Kim luồn số 18G, 20G; khoá chạc 3; dây truyền; bơm tiêm nhựa 5ml,10ml, 20ml; điện cực tim; băng dính

- Bóng Ambu, Mask, đèn đặt NKQ, ống NKQ các số, sonde hút, máy hút

Hình 2.1 Máy mê CS 2 Aisys [A] và máy mê Datex- Ohmeda s/5[B]

Hình 2.2 Máy theo dõi BIS và TOF scan

2.2.5 Tiến hành nghiên cứu

Giải thích kỹ cho bệnh nhân về quy trình sẽ làm để bệnh nhân hợp tácthực hiện

2.2.5.2 Tại phòng mổ

Cho bệnh nhân nằm trên bàn mổ, đặt tư thế đầu bằng

Lắp monitor theo dõi huyết áp, ECG, SpO2, EtCO2

Bệnh nhân ở cả hai nhóm được thở oxy 100% với lưu lượng 6 L/phúttrong 3 phút

Đặt đường truyền ở cẳng tay bằng kim luồn số 18G hoặc 20G Truyềndịch Nacl 0,9% trước khởi mê

Lắp máy theo dõi độ giãn cơ (TOF-scan), BIS

Kiểm ra máy mê và nhập dữ liệu cân nặng, tuổi của bệnh nhân

2.2.5.3 Tiến hành gây mê

 Khởi mê:

‒ Sufentanil 0,1 µg/kg tiêm tĩnh mạch

‒ Propofol 1,5- 2 mg/kg

‒ Rocuronium 0,6 mg/kg ngay khi bệnh nhân bị mất tri giác (mất phản xạ

mi mắt) Theo dõi độ giãn cơ bằng TOF ‒ scan mỗi 15 giây Khi TOFkhông có đáp ứng với kích thích 4 chuỗi thì bắt đầu đặt NKQ

‒ Sau đặt NKQ, kiểm soát thông khí chế độ kiểm soát thể tích 6-8ml/kg,tần số 10-12 lần/phút, duy trì EtCO2 từ 35-40 mmHg

Hình 2.4 Bình bốc hơi điện tử và bình bốc hơi thông thường

[A]

[B]

Hình 2.3 Chế độ gây mê Et control và chế độ gây mê thông thường

[A] chế độ Et control; [B] chế độ thông thường

 Duy trì mê:

- Nhóm I: sử dụng chế độ kiểm soát tự động trên máy mê CS2 Aisys,được cài đặt nồng độ đích Sevofluran trong khí thở ra 2%, nồng độ O2

trong khí thở ra, lưu lượng khí mới tối thiểu 1 L/phút

- Nhóm II: sử dụng máy mê thông thường Datex- Ohmeda s/5, sau khi đặtNKQ, lưu lượng khí giảm xuống 2 L/phút, nồng độ oxy 50% Bắt đầu vớiSevofluran 2% và tăng dần mỗi 2 phút 0,5% đến khi đạt được nồng độ khí

mê trong khí thở ra là 2% Sau đó mỗi 5 phút trong quá trình duy trì mê cóthể điều chỉnh tăng hoặc giảm 0,5% để duy trì nồng độ khí mê trong khíthở ra là 1,8 – 2,2 % trong suốt quá trình phẫu thuật

- Có nhắc lại Sufentanil 0,1 mcg/kg trước khi rạch da, và trong mổ nếu cần

- Thu thập số liệu mỗi 2 phút trước khi đạt Et 2% và mỗi 10 phút sau đạt

Et 2%

 Thoát mê:

- Giai đoạn thoát mê: ngay sau khi bắt đầu khâu mũi da cuối cùng, nhóm

I cài đặt chế độ Purge, nhóm II điều chỉnh Sevofluran trên bình về 0,được thở oxy 50%, lưu lượng 6 L/phút

- Tất cả bệnh nhân được giải giãn cơ bằng neostigmin và atropin liều tùyvào chỉ số TOF lúc kết thúc phẫu thuật, được rút ống NKQ tại phòngngay khi bệnh nhân tỉnh

[A]

[B]

Hình 2.5 Chế độ xả purge và chế độ thông thường

[A] Chế độ xả “purge”; [B] chế độ thông thường